Течение беременности и перинатальные исходы при диффузном токсическом зобе
На правах рукописи
Шидловская Наталья Викторовна
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ
ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009 г.
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Логутова Лидия Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловка
доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».
Защита диссертации состоится «___» _________ 2009 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22а)
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «___»______________ 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Тиреотоксикоз – это синдром, при котором отмечаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в крови вне зависимости от его причины (Петунина Н.А., 2006).
Наиболее частой причиной тиреотоксикоза при беременности является диффузный токсический зоб (ДТЗ) (в 80 – 90% наблюдениях) (Bartalena L. и соавт., 2000).
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – органспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой (Балаболкин М.И. и др., 2002). Большинство авторов считают, что частота ДТЗ во время беременности не превышает 0,2% (Bartalena L. и соавт., 2000; Lind P. и соавт., 1998; Luton D. и соавт., 2005; Masiukiewicz U.S. и соавт., 1999; Mestman J.H., 1997; Polak M., 1998).
Несмотря на сравнительно невысокую заболеваемость беременных данной патологией, тяжелые осложнения беременности и родов, а также высокая частота младенческой заболеваемости у данной категории пациенток – серьезная акушерская проблема. Нелеченный ДТЗ приводит к высокой частоте осложнений для матери и плода (Мельниченко Г.А. и др., 1999; Caldwell J., 1996; Mestman J.H., 1998).
Известно, что заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, оказывают выраженное отрицательное действие на процессы эмбриогенеза, плацентации и течение беременности, ухудшая перинатальные исходы (Оsorio M., 1993). Осложнения беременности при ДТЗ у матери достигают 55% (Павлова Т.В., 2004). При неадекватном лечении ДТЗ возрастает частота самопроизвольного выкидыша (Мельниченко Г.А. и др., 1999; Павлова Т.В., 2004; Bishnoi A. И соавт., 1996; Burrow G.N. и соавт., 2002; Davis L.E., 1988) и преждевременных родов (Мельниченко Г.А. и др., 1999; Bishnoi A. и соавт., 1996; Burrow G.N. и соавт., 2002; Davis L.E. и соавт., 1988; Mestman J.H., 1997).
Многие исследователи указывают, что беременность на фоне нелеченного ДТЗ нередко заканчивается рождением маловесного плода (Павлова Т.В., 2004; Bishnoi A. и соавт., 1996; Davis L.E. и соавт., 1988; Mestman J.H., 1997; Mitsuda N., 1992; Phoojaroenchanachai M. и соавт., 2001).
По современным данным, частота гестоза у беременных с ДТЗ достигает 54,5% (Мельниченко Г.А. и др., 1999; Павлова Т.В., 2004). На высокую вероятность отслойки плаценты указывают многие авторы (Павлова Т.В., 2004; Burrow G.N. и соавт., 2002; Mestman J.H., 1997).
При неадекватном лечении ДТЗ возрастает частота тиреотоксического криза (Burrow G.N. и соавт., 2002), при этом известно, что тиреотоксический криз, развившийся во время родов, приводит к гибели матери и плода. Нелеченный ДТЗ приводит к возрастанию материнской и перинатальной смертности (Mayer D.C. и соавт; 1995; Bishnoi A. и соавт., 1996). По данным зарубежных авторов, в случае декомпенсированного ДТЗ, 50% детей рождается мертвыми (Davis L.E., 1988).
Нарушения функции ЩЖ у детей, родившихся от матерей с ДТЗ, достигают 12% (Friedland D.R., 2000), частота аномалий развития плода – 6% (Wing D.A. и соавт., 1994) (в т.ч. пороки сердца, дефекты лицевого черепа, грыжи передней брюшной стенки, а также полидактилия и трахео-пищеводные свищи). Описаны также атрезия ануса, аплазия кожи, атрезия хоан и т.н. синдром Поттера – аплазия почек (Rodriguez-Garcia R., 1999). Роды у данной категории пациенток также характеризуются высокой частотой осложнений – до 46% (Бархатова Т.П., 1978; Павлова Т.В., 2004).
Данные литературы о морфологии и функции плаценты при заболеваниях ЩЖ крайне скудны. В отдельных работах, касающихся морфологии плаценты при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, подчеркивается значительная частота изменений материнского кровотока, а также виллузита (Labarrere C.A. и соавт; 1986).
К сожалению, в отечественной литературе имеется лишь небольшое число работ, посвященных течению беременности и родов при ДТЗ, а также изучению гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) и морфологии плаценты при данной патологии. Не нашли должного отражения в литературе данные об особенностях гестационных осложнений у этой категории пациенток.
Не разработан комплексный подход к прогнозированию акушерских осложнений, дисфункции ФПК, состояния плода и новорожденного. Известно, что ДТЗ часто рецидивирует в послеродовом периоде, однако до сих пор существуют рекомендации отмены тиреостатической терапии после родов.
Это побудило нас к более углубленному изучению данного заболевания у беременных.
Целью исследования явилось улучшение перинатальных исходов у беременных с ДТЗ путем разработки методов профилактики гестационных осложнений, ранней диагностики и коррекции нарушений функции ФПК.
Задачи исследования:
- Изучить течение беременности, родов и состояние новорожденных у пациенток с ДТЗ.
- Выявить особенности формирования, развития и функционирования ФПК, а также морфологические изменения в плаценте у беременных с ДТЗ.
- Изучить особенности развития плода при ДТЗ у матери.
- Разработать дополнительные критерии диагностики и методы профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при ДТЗ.
- Оптимизировать систему прегравидарной подготовки и разработать систему мониторинга беременных при ДТЗ.
Научная новизна исследования
Впервые на основании комплексного, многофакторного исследования выявлены особенности формирования, развития и функционирования ФПК у беременных с ДТЗ, предложены новые, наиболее информативные прогностические критерии состояния плода и новорожденного у беременных с ДТЗ. Усовершенствованы методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов у пациенток с ДТЗ. Оптимизирована система прегравидарной подготовки и мониторинга беременных с ДТЗ.
Практическая значимость работы
Профилактика и ранняя диагностика акушерских осложнений у беременных с ДТЗ способствовали пролонгированию беременности до доношенного срока и рождению здорового потомства. Проведенное исследование позволило выявить взаимосвязь между степенью компенсации ДТЗ при беременности, частотой развития и степенью тяжести гестационных осложнений, в том числе фето-плацентарной недостаточности (ФПН).
Раннее прогнозирование и выявление нарушений ФПК и состояния плода, их своевременная и адекватная коррекция привели к уменьшению количества тяжелых акушерских осложнений, что позволило снизить перинатальную заболеваемость в два раза и смертность – в 4 раза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Течение беременности и родов при ДТЗ сопровождается высокой частотой осложнений, основное место среди которых занимают угроза прерывания беременности, ФПН и гестоз, который характеризуется ранним началом и тяжелым течением. Наиболее негативное влияние на течение беременности оказывает рецидив ДТЗ.
- Частота осложнений беременности и родов при ДТЗ находится в прямой зависимости от продолжительности компенсации основного заболевания: при компенсации ДТЗ не менее 20 недель частота осложнений минимальна, а перинатальные исходы – оптимальны.
- Женщинам репродуктивного возраста с ДТЗ, планирующим беременность, необходима прегравидарная подготовка, а тиреостатическая терапия, начатая до беременности, должна быть перманентной на протяжении всего периода гестации и после родов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ 13 ноября 2008 года.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику поликлинического отделения и акушерских клиник МОНИИАГ. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ (из них 10 в центральной печати, 3 пособия для врачей, 2 медицинские технологии и получен 1 патент на изобретение).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста. Содержит 24 таблицы и 39 рисунков. Библиография включает 174 источника, в том числе 34 отечественных и 140 зарубежных автора.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы обследования
В процессе выполнения работы были обследованы 92 беременные, страдающие ДТЗ, и их новорожденные.
В зависимости от степени компенсации ДТЗ до беременности все пациентки ретроспективно были разделены на 3 группы.
1-ю группу составили 24 пациентки, у которых беременность наступила на фоне ремиссии или медикаментозной компенсации заболевания, 2-ю группу – 29 больных, у которых беременность наступила на фоне декомпенсации ДТЗ, в т.ч. у 11 больных заболевание было впервые диагностировано только во время беременности, в 3-ю группу были включены 39 пациенток, у которых ДТЗ во время беременности имел рецидивирующее течение. Все беременные (кроме пациенток с ремиссией заболевания) получали тиреостатическую терапию метимазолом (мерказолилом) или пропицилом.
Длительность заболевания до наступления беременности составила от 6 месяцев до 17 лет. Рецидив ДТЗ до наступления беременности отмечен у 6 (15,4%) пациенток, в I триместре зафиксирован рецидив ДТЗ в 22 (56,4%) наблюдениях, во II триместре в 9 (23,1%) наблюдениях, в III триместре – у 2 (5,1%) беременных (на фоне самовольной отмены тиреостатических препаратов).
Беременность наступила на фоне приема мерказолила у 23 беременных, в последующем 8 из них получали препарат в течение всей беременности в начальной суточной дозе 10 – 20 мг с последующим снижением дозы до 5 мг, у 12 произведена смена мерказолила на пропицил (8 беременным в I триместре и 4 во II триместре). В трех наблюдениях мерказолил был отменен: в I триместре беременности в связи с ремиссией ДТЗ в одном наблюдении и в послеоперационном периоде (тиреоидэктомия в связи с ДТЗ) у двух пациенток (в I и III триместрах беременности). В различные сроки беременности мерказолил был назначен 18 беременным: 4 в I триместре, 12 во II триместре. 2 в III триместре. В дальнейшем 14 беременных принимали препарат до родоразрешения, в 4 наблюдениях произведена смена препарата на пропицил. Таким образом, мерказолил в различные сроки гестации назначен 41 беременной, из них у 22 проводилась монотерапия до родоразрешения, у 16 беременных произведена смена препарата на пропицил.
Пропицил с различных сроков беременности до родоразрешения получала 51 беременная (у 2 беременность наступила и протекала на фоне приема препарата, 18 беременным пропицил назначен в I триместре беременности, 13 во II триместре беременности, 2 в III триместре беременности) и 16 пациенткам в различные сроки гестации произведена замена мерказолила на пропицил. Все эти беременные получали пропицил в дозе 150 мг с последующим снижением дозы до 25 мг в сутки.
К моменту родов 86 беременных были в состоянии клинического и биохимического эутиреоза: у 16 женщин ремиссия ДТЗ была на протяжении всей беременности без медикаментозной поддержки; у 19 компенсация наступила на фоне приема мерказолила, у 51 на фоне приема пропицила. Побочных эффектов терапии не было. Не удалось достигнуть компенсации заболевания в связи с ограниченным временем лечения у 6 больных. Эти беременные поступили в отделение интенсивной терапии, четверо из них не получали тиреостатическую терапию до госпитализации (т.е. до III триместра), в двух наблюдениях тиреостатическая терапия была назначена в конце II триместра до поступления в стационар.
При анализе течения беременности у больных 2-й и 3-й групп обнаружено, что частота и тяжесть гестационных осложнений, а также перинатальные исходы значительно отличались и зависели от продолжительности компенсации ДТЗ. При ретроспективном математическом анализе была выявлена минимальная продолжительность компенсации ДТЗ, при которой течение беременности и перинатальные исходы были оптимальными. В связи с этим пациентки из данных групп были разделены на подгруппы:
– в подгруппах А продолжительность компенсации ДТЗ во время данной беременности была в течение 20 недель и более.
– в подгруппах В продолжительность компенсации ДТЗ во время данной беременности была менее 20 недель.
Для решения поставленных задач применялись:
1) общеклинические методы исследования: клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови: определение креатинина, мочевины, остаточного азота, холестерина, общего белка, глюкозы; бактериологическое исследование мочи и посевов из цервикального канала;
2) радиоиммунологические и иммуноферментные методы комплексного исследования гормонов ФПК и гипофизарно-тиреоидной системы (тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) и к тиреоглобулину (АТ к ТГ), общие и свободные фракции трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), плацентарный лактоген (ПЛ), -фетопротеин (АФП), эстриол, прогестерон и кортизол);
3) ультразвуковые методы исследования:
- фетометрия;
- допплерометрическое исследование кровотока в сосудах ФПК (спиральные артерии, артерии пуповины, аорта и среднемозговая артерия плода);
4) статистические методы обработки полученных результатов.
Для объективной оценки роста и развития плода, гормональной функции ФПК использовалась перцентильная оценка полученных показателей, что позволило четко определить степень их отклонения от характерных для популяции. Кроме того, перцентильный подход дал возможность сравнить между собой параметры различной природы (например, гормональные и фетометрические), учитывать асимметричность отклонений, оценивать эффект лечения. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью непараметрических критериев (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат). Они основаны на попарном сравнении всех измерений двух групп и дают ответ о достоверности различий сравниваемых групп в форме вероятности. Перекрытие квартильных интервалов сравниваемых групп не противоречит их достоверному различию. Степень достоверности определяется конкретными распределениями измерений в группах, что автоматически учитывают непараметрические критерии. Вычисления проводились с использованием персонального компьютера IBM PC и пакета стандартных программ.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлено, что по возрасту, соматическому анамнезу, гинекологическим заболеваниям и паритету группы были репрезентативны. Течение данной беременности было осложненным практически у всех беременных, страдающих ДТЗ, причем во всех случаях осложнения были сочетанными. Самыми частыми гестационными осложнениями были угроза прерывания в различные сроки беременности 49,0% наблюдений, гестоз 60,9% и ФПН 64,5%, особенно в группах с декомпенсированным течением заболевания. Значительно чаще, чем в популяции, беременность протекала на фоне анемии 60,9%.
При анализе осложнений беременности в подгруппах выявлено, что угроза преждевременных родов осложняла течение беременности чаще в подгруппах 2В и 3В (с недостаточной продолжительностью компенсации ДТЗ), достоверно чаще развивался гестоз (50% и 64,7% соответственно), а в 3В подгруппе и ФПН, которая диагностирована у всех беременных (рис.1).
Рис.1. Частота гестационных осложнений у беременных с ДТЗ (примечание – *р<0,05 разница достоверна при сравнении пациенток 2В и 3В подгрупп с беременными 1группы и 2А, 3А подгруппы).
Изучив особенности течения гестоза у беременных с ДТЗ, мы констатировали, что при высокой частоте этого осложнения во всех группах, гестоз средней и тяжелой степени был зарегистрирован только при декомпенсированном и рецидивирующем течении основного заболевания. В 89% основным симптомом гестоза была артериальная гипертензия, а в 24% данный симптом был единственным. Протеинурия, даже при тяжелом гестозе, не являлась постоянным и доминирующим симптомом, причем высокая степень протеинурии зарегистрирована только у 5,9% беременных. Отеки различной степени выраженности отмечены у 68% беременных, и их локализация, в основном, была ограничена нижними конечностями.
При анализе времени манифестации гестоза в подгруппах выявлено, что при продолжительности компенсации ДТЗ более 20 недель (подгруппы 2А и 3А) симптомы гестоза отмечены в сроке беременности, максимально приближенном к доношенному или доношенном.
Напротив, при компенсации основного заболевания меньше 20 недель (подгруппы 2В и 3В) гестоз манифестировал до 31 недели гестации. Выявлена корреляционная зависимость между продолжительностью компенсации ДТЗ у беременных и тяжестью гестоза. Так, при продолжительности компенсации ДТЗ меньше 20 недель, течение беременности осложнилось гестозом средней и тяжелой степени (рис. 2).
Рис 2. Тяжесть гестоза в зависимости от продолжительности компенсации ДТЗ (примечание – *р<0,01 разница показателей достоверна при сравнении пациенток без гестоза и с гестозом средней и тяжелой степени).
При оценке состояния ФПК у беременных с ДТЗ выявлена гипофункция плаценты во всех группах. Наиболее информативными были показатели ПЛ, АФП и прогестерона. Так, продукция ПЛ у беременных 3-й группы в течение беременности была достоверно ниже по сравнению с 1-й и 2-й группами. Значительное снижение ПЛ в 3-й группе зарегистрировано с 30 недель беременности, а к концу гестации зафиксирована экстремально низкая продукция этого гормона, что, с нашей точки зрения, связано с присоединением гестоза средней и тяжелой степени. Показатели АФП отражали ту же закономерность с такой же достоверной разницей, как и показатели ПЛ. Аналогичная динамика выявлена и в концентрации прогестерона, однако достоверных различий по группам не получено.
При анализе показателей гормонов в подгруппах при различной продолжительности компенсации основного заболевания наиболее критическое состояние ФПК выявлено в подгруппе 2В, а также в обеих подгруппах у беременных с рецидивирующим течением ДТЗ (3А и 3В). Показатели основных гормонов зарегистрированы на уровне меньше 10-го перцентиля. Во всех подгруппах имелись нарушения функции ФПК по типу нестабильности и напряжения, однако нарушение функции ФПК по типу «истощения» встречалось только во 2В подгруппе и в обеих подгруппах 3-й группы (рис.3).
Рис. 3 Тип адаптации ФПК в зависимости от продолжительности компенсации ДТЗ.
Функциональная недостаточность плаценты была обусловлена ее структурными изменениями. Характерными признаками ФПН при ДТЗ были незрелость ворсинчатого дерева, фиброз стромы и дефицит массы плаценты, во 2-й и 3-й группах эти изменения достигали 50%, в 3-й группе у 28,3% беременных были обнаружены инфаркты.
У 92 беременных с ДТЗ родилось 94 новорожденных (две двойни), из них доношенными 88 (93,6%) детей. В 1-й группе недоношенных детей не было. Наибольшее число недоношенных новорожденных было в 3-й группе 4 (10,0%) (одна двойня), во 2-й группе их было двое (6,7%), также при многоплодной беременности. В связи с нарушением функции ФПК в каждой группе имелись новорожденные с задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР), однако наиболее часто это осложнение встречалось во 2В и 3В подгруппах, причем разница по количеству таких детей у беременных с рецидивирующим течением заболевания и недостаточной продолжительностью компенсации ДТЗ (подгруппа 3В) была достоверна по сравнению со всеми остальными группами (рис.4).
Рис. 4. Частота ЗВУР плода в зависимости от продолжительности компенсации ДТЗ во время беременности (примечание * р < 0,05 разница показателей достоверна по сравнению с 1 группой, 2А, 2В и 3А подгруппами).
Получена корреляционная зависимость ЗВУР от продолжительности компенсации ДТЗ во время беременности. Чем меньше продолжительность компенсации ДТЗ в течение гестации, тем выше риск рождения маловесного плода.
Так, при продолжительности компенсации ДТЗ менее 20 недель рождение детей с ЗВУР было достоверно чаще (рис.5).
Рис. 5 Зависимость тяжести ЗВУР от продолжительности компенсации ДТЗ (примечание *р < 0,05 разница показателей достоверна по сравнению с нормой).
Состояние детей при рождении также зависело от продолжительности компенсации ДТЗ во время беременности.
Только во 2В подгруппе и в группе с рецидивом ДТЗ родились дети с оценкой по шкале Апгар меньше 6 баллов на 1-й минуте (рис.6).
Два случая антенатальной гибели плодов были зарегистрированы во 2В подгруппе.
Рис. 6 Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте в зависимости от продолжительности компенсации ДТЗ во время беременности.
На 5-й минуте исключительно в подгруппе 3В остались новорожденные в состоянии тяжелой гипоксии, что потребовало проведения им длительной ИВЛ. В дальнейшем они были переведены на 2-й этап выхаживания.
У новорожденных в раннем неонатальном периоде повышенный уровень ТТГ более 20,0 МЕ/мл выявлен у 8 (8,7%) детей: у 2 (8,3%) из 1 группы, у 4 (16,7%) из 2 группы и у 2 (8,3%) из 3 группы. К первому месяцу жизни уровень ТТГ нормализовался без лечения, что позволило считать эти изменения транзиторными. Повышенный уровень тироксина (Т4) более 190,0 нмол/л (или более 40,0 пмол/л для свободного Т4) отмечен у 11 (12%) детей, он также нормализовался без лечения, клиники тиреотоксикоза у этих новорожденных не было. Только у одного ребенка из 3В подгруппы имелись гормональные и клинические проявления транзиторного неонатального тиреотоксикоза (умеренная тахикардия, возбудимость), купировавшиеся к двум месяцам без назначения тиреостатической терапии.
Было зарегистрировано 6 (7,9%) случаев рождения детей с врожденными аномалиями. У всех пациенток, родивших детей с врожденной аномалией развития, ДТЗ был декомпенсирован в I триместре, причем у четырех из них имелся рецидив заболевания, совпавший с началом беременности. Все беременные получали монотерапию пропицилом с 5 23 недель гестации до родоразрешения. Все наблюдения относились к разряду изолированных аномалий развития, четыре из них (дисплазия тазобедренных суставов и вальгусная установка стоп) представляли собой нарушения формы и положения частей тела, так называемую деформацию, и вместе с одним случаем синдактилии относились к патологии опорно-двигательной системы (табл.1). По тяжести проявления и прогнозу жизнеспособности все 6 случаев врожденной патологии у детей не ограничивали их жизненных функций.
Таблица 1.
Формирование врожденных аномалий развития
и тиреостатическая терапия
| Врожденная патология развития | N | Гестационный срок формирования аномалии развития | Начало тиреостатической терапии пропицилом |
| Дисплазия тазобедрен-ных суставов | 2 | До 4 недель | С 5 нед. до родов (1-е наблюдение) С 11 нед. до родов (2-е наблюдение) |
| Вальгусная установка стоп | 2 | До 4 недель | С 8 нед. до родов (1-е наблюдение) С 23 нед. до родов (2-е наблюдение) |
| Синдактилия | 1 | До 5 недель | С 7 нед. до родов |
| Гемангиома | 1 | До 3 недель | С 10 нед. до родов |
Таким образом, частота врожденных аномалий у детей от матерей с ДТЗ, получавших тиреостатическую терапию во время беременности, незначительно превышает популяционную (по данным МОНИИАГ 4,3 5,3%), в то же время не установлено достоверных различий в тератогенном влиянии антитиреоидных препаратов. Возможно, на возникновение аномалий развития у плода может оказывать влияние декомпенсация ДТЗ, особенно при несвоевременном начале терапии и, соответственно, более поздних сроках наступления компенсации ДТЗ.
У новорожденных на грудном вскармливании не выявлено патологических клинических и лабораторных изменений, связанных с приемом кормящей матерью тиреостатических препаратов в средних терапевтических дозировках (пропицил 50 100 мг/сут, мерказолил 5 15мг/сут).
Состояние новорожденных не зависело от способа родоразрешения, так как частота самопроизвольных родов и кесарева сечения в группах были практически одинаковыми. Анализируя осложнения родового процесса, нами отмечена высокая частота аномалий сократительной деятельности матки, особенно при декомпенсированном течении заболевания, в структуре аномалий превалировала слабость родовой деятельности, причем в 3-й группе с рецидивом ДТЗ зафиксирована исключительно первичная слабость родовой деятельности (табл.2).
Таблица 2.
Осложнения родов у больных с ДТЗ
| Осложнения родов | 1 группа n (%) =21 | 2 группа N (%)=24 | 3 группа n (%)=29 | Всего N (%)=74 |
| Преждевременное излитие околоплод. вод | 9 (42,9) | 9 (37,5) | 11 (37,9) | 29 (39,2) |
| Слабость родовой деятельности, всего: Первичная Вторичная | 3 (14,3) 1 (4,8) 2(9,5) | 3(12,5) 2(8,3) 1(4,2) | 7(24,2) * 7(24,2) * - | 13(17,6) 10(13,5) 3(4,1) |
| Бурная родовая деятельность | – | 1 (4,2) | 3 (10,3)* | 4 (5,4) |
| Острая гипоксия плода | – | 1(4,2) | 1(3,4) | 2(2,7) |
Примечания – *р<0,05 – различия показателей достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами.
Показания к кесареву сечению были различны. Так, в 3-й группе основным показанием к абдоминальному родоразрешению было нарастание тяжести гестоза и прогрессирующая ФПН, что обусловило и более высокую частоту досрочного родоразрешения (табл.3).
Таблица 3
Показания к кесареву сечению у беременных с ДТЗ
| Показания | 1 группа N (%) | 2 группа n (%) | 3 группа n (%) | Всего N (%) |
| Нарастание тяжести гестоза и прогрессирующая ФПН | – | 2 (25,0) | 8 (66,7)* | 10 (40,0) |
| Острая гипоксия плода на фоне ФПН | – | 1 (12,5) | 1 (8,3) | 2 (8,0) |
| Рубец на матке после КС | – | – | 1(8,3) | 1(4,0) |
| Слабость родовой деятельности | 2 (40,0) | 2 (25,0) | 1 (8,3) | 5 (20,0) |
| Отягощенный анамнез и отсутствие готовности организма к родам | 2 (40,0) | – | – | 2 (8,0) |
| Необходимость исключения потуг в связи с тяжелой экстрагенитальной патологией | 1 (20,0) | – | 1 (8,3) | 2 (8,0) |
| Полное предлежание плаценты | – | 1 (12,5) | – | 1 (4,0) |
| Преждевременная отслойка плаценты | – | 2 (25,0) | – | 2 (8,0) |
| Всего | 5(20,0) | 8(32,0) | 12(48,0) | 25(100,0) |
Примечание – *р<0,05 различия показателей достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами.
Таким образом, проведенная нами работа подтвердила данные, полученные другими исследователями, о высокой частоте гестационных осложнений у беременных с ДТЗ, но при этом было доказано, что тяжесть этих осложнений находится в прямой корреляционной зависимости от длительности компенсации основного заболевания.
ВЫВОДЫ:
- Течение беременности при ДТЗ осложняется высокой частотой угрозы прерывания беременности, ФПН, гестоза, младенческой заболеваемости, а роды – высокой частотой аномалий родовой деятельности.
- При наступлении беременности на фоне декомпенсации ДТЗ высока частота первичной плацентарной недостаточности, морфологически выражающейся в глубоких метаболических изменениях (фиброз стромы, незрелость ворсинчатого дерева, а также дефицит массы плаценты), а функционально – в снижении концентрации ПЛ, прогестерона, АФП.
- Морфологические и функциональные нарушения плаценты коррелируют с продолжительностью компенсации ДТЗ и обусловливают высокую частоту ЗВУР.
- Особенностью гестоза у беременных с декомпенсированным ДТЗ является раннее начало и тяжелое течение.
- Дополнительным критерием прогноза течения беременности и перинатальных исходов является продолжительность компенсации ДТЗ во время гестации: при компенсации заболевания не менее 20 недель частота гестационных осложнений минимальна, а перинатальные исходы оптимальны.
- Женщинам репродуктивного возраста с ДТЗ, планирующим беременность, необходима прегравидарная подготовка, целью которой является достижение эутиреоидного состояния, а тиреостатическая терапия у беременных с ДТЗ должна быть перманентной на протяжении всего периода гестации и после родов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Пациентки с ДТЗ нуждаются в прегравидарной подготовке с целью достижения эутиреоидного состояния.
- Беременные с ДТЗ должны быть взяты на учет максимально рано (с момента констатации беременности) для своевременной диагностики возможного рецидива заболевания, адекватной коррекции тиреостатической терапии и профилактики гестационных осложнений.
- Ведение беременности у пациенток с ДТЗ является сложной задачей для акушера-гинеколога и эндокринолога, поэтому данная категория беременных должна наблюдаться в специализированных центрах с ежемесячным контролем тиреоидной функции и состояния ФПК.
- В связи с высоким риском развития гестоза у беременных с ДТЗ, ведущим симптомом которого является гипертензия, беременные должны быть госпитализированы для обследования и проведения суточного мониторирования АД в I триместре беременности.
- Ввиду высокого риска развития ФПН у беременных с ДТЗ целесообразно неоднократное проведение курсов неспецифической терапии.
- В связи с высоким риском развития тиреотоксического криза, аномалий родовой деятельности, перинатальной патологии в процессе родов, родоразрешение беременных с ДТЗ должно проводиться в крупных родовспомогательных учреждениях.
- Высокий риск нарушения функции щитовидной железы у потомства матерей с ДТЗ требует тщательного обследования детей сразу после родов и скринингового обследования в течение первого года жизни.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф., Витушко С.А., Пырсикова Ж.Ю. Динамическое наблюдение за беременными с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом //Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. Т. 2. №4. С. 62 – 67.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Новикова С.В., Будыкина Т.С., Витушко C. А., Пырсикова Ж.Ю., Башакин Н.Ф., Нечаева О.А., Шидловская Н.В., Шестакова Т.П. Мониторинг беременных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом // Пособие для врачей. – М., 2002. – 24 с.
- Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Логутова Л.С., Башакин Н.Ф., Витушко С.А., Пырсикова Ж.Ю. Течение беременности и исходы родов у женщин с диффузным токсическим зобом //Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. Т. 3. №3. С.35 – 38.
- Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Витушко С.А., Пырсикова Ж.Ю.Заболевания щитовидной железы и беременность (акушерские и перинатальные аспекты)// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы». – Белгород, 2004. – С. 51 – 53.
- Краснопольский В.И.; Логутова Л.С.; Петрухин В.А.; Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Витушко С.А., Шидловская Н.В., Нестеренко О.С., Котов Ю.Б. Мониторинг детей, родившихся у матерей с различной эндокринной патологией // Пособие для врачей. – М., 2004. – 24 с.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Витушко С.А., Гурьева В.М., Башакин Н.Ф.Частота гестозов и перинатальный исход у беременных с гипертиреозом // 36 international annual congress of the society for the study of pathophysiology of pregnancy organization gestosis.– М., 2004. – С.123.
- Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Витушко С.А., Склянкина И.В. Распространенность тиреоидной патологии среди беременных, проживающих на территории Московской области //Клиническая тиреоидология. 2004. Т. 2. № 2. С.30 – 32.
- Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Витушко С.А., Склянкина И.В., Асанов А.Ю. Распространенность тиреоидной патологии среди беременных, проживающих на территории Московской области. // Российский вестник акушера – гинеколога. 2004. Т.4. №5. С. 67 –70.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гридчик А.Л., Петрухин В.А., Древаль А.В., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф. Гурьева В.М., Аксенов А.Н., Пырсикова Ж.Ю., Витушко С.А., Башакин Н.Ф., Мазурская Н.М., Жученко Л.А., Шидловская Н.В., Цивцивадзе Е.Б. Беременность и заболевания щитовидной железы: эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты // Пособие для врачей МЗ МО – М., 2005. – 47 с.
- Титченко Л.И., Витушко С.А., Ефимушкина О.А., Мельников А.П., Петрухин В.А., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф. Патент на изобретение № 2263919 «Способ определения фетоплацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями щитовидной железы».// Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 ноября 2005 г.
- Баринова И.В., Логутова Л.С., Барыкина О.П., Аксенова А.А., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф. Особенности течения беременности и морфологические изменения плаценты при диффузном токсическом зобе// Российский вестник акушера-гинеколога.– 2006. –Т.6.–№ 6.– С.23 –25.
- Башакин Н.Ф., Аксенов А.Н., Троицкая М.В., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф. Особенности неонатального периода у детей, родившихся у матерей с диффузным токсическим зобом различной степени компенсации.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. Т. 6. № 6. С.30 – 33.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Аксенов А.Н., Троицкая М.В., Башакин Н.Ф., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М, Шидловская Н.В., Нестеренко О.С., Котов Ю.Б., Куликов И.А.и др. Прогноз развития нервно-психических заболеваний у детей, родившихся от матерей с эндокринной патологией // Медицинская технология – М., 2006. – 24 с.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Кузьменко Л.Э., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В. Витушко С.А., Лебедева Е.А., Ефимушкина О.А. Тактика ведения новорожденных, родившихся у матерей с эндокринной патологией) // Медицинская технология – М., 2006. 44 с.
- Логутова Л.С., Баринова И.В., Аксенова А.А., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф. Морфологические изменения в плаценте при диффузном токсическом зобе (клинико-анатомические сопоставления) // Материалы 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий».– М., 2006 – С. 42-43.
- Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Гурьева В.М., Башакин Н.Ф., Пырсикова Ж.Ю. Тактика ведения и родоразрешения пациенток с тиреотоксикозом // Российский вестник акушера-гинеколога.– 2006. –Т.6.–№ 6.– С.37 – 43.
- Логутова Л.С., Шидловская Н.В., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф., Новикова С.В., Котов Ю.Б. Функция фето-плацентарного комплекса у беременных с диффузным токсическим зобом. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. Т.6. № 6. С.26 – 29.
- Шидловская Н.В., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф. Особенности течения беременности, лекарственной терапии и перинатальных исходов при диффузном токсическом зобе // Российский вестник акушера-гинеколога.– 2008. – Т.8.– №4. – С. 9 – 16.
- Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Троицкая М.В., Жученко Л.А. Врожденная патология у новорожденных, родившихся у матерей с диффузным токсическим зобом //Российский вестник акушера-гинеколога.– 2008. –Т.8.– №6. С.40 – 44.
