Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения и реабилитации
На правах рукописи
КОНДУСОВА Юлия Викторовна
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
14.00.09. – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Почивалов Александр Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ
Ситникова Валентина Пантелеевна
доктор медицинских наук
Стахурлова Лилия Ивановна
Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится « 29 » октября 2009г. в _________ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.
Автореферат разослан «____»___________________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета А.В. Будневский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (Чучалин А.Г., 2002, 2007; Балаболкин И.И., 2003; Мизерницкий Ю.Л., 2005, 2007; Геппе Н.А., 2005, 2006, 2008; Ulrik C.S., 1999). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой (БА) приближается к 7 млн. человек (Княжеская Н.П., 2002; Чучалин А.Г., 2002,). Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Неретина А.Ф.; 2007; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008).
Дополнительные трудности для диагностики и разработки комплексной терапии бронхиальной астмы создают функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Дисплазия соединительной ткани представляет собой генетически обусловленный проградиентный процесс, который служит основой для формирования разнообразных клинико-функциональных нарушений. Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствуют о системности поражения (Клеменов А.В., 2003; Маколкин В.И. и соавторы, 2000). Патологические состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, приводят к ограничению профессионального выбора, ранней и тяжелой инвалидизации (Земцовский Э.В., 2007).
Большинство исследований направлено на изучение особенностей течения бронхиальной астмы на фоне дисплазии соединительной ткани в популяции взрослых (Нечаева Г.И., 2004; Клеменов А.В., 2003; Друк И.В., 2004; Яковлев В.М., 2005). При этом работы, посвященные этой проблеме в педиатрии, не многочисленны (Зеленская В.В., 1997, Шанова О.В., 2005). До настоящего времени не достаточно изучены клинические и психологические особенности у детей с ассоциированной патологией, нет сведений о частоте распространенности признаков дисплазии соединительной ткани у таких детей, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны. Изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, позволит определить новые перспективы диагностики и реабилитации пациентов.
Выше отмеченные малоизученные аспекты бронхиальной астмы у детей с дисплазией соединительной ткани определили цель и задачи исследования.
Цель исследования – определить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, у детей и разработать принципы реабилитации.
Задачи исследования
- Выявить клинико-анамнестические особенности у детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.
- Оценить фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей, страдающих бронхиальной астмой.
- Определить особенности вегетативного статуса и психологические особенности детей, больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.
- Разработать принципы реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.
Научная новизна
Выявлены анамнестические, клинико-лабораторные и психологические особенности, а также особенности исходного вегетативного тонуса у детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани. Установлена частота встречаемости стигм дисплазии соединительной ткани у детей, страдающих бронхиальной астмой; апробирован тест по контролю над астмой, дополнительно представлены особенности клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани; оптимизированы и оценены методы реабилитации детей сочетанной патологией. Путем сравнительного исследования показана высокая клиническая эффективность применения препарата Магне В6 в комплексном лечении детей страдающих бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани.
Практическая значимость
Проводимые исследования позволили установить значимость влияния ДСТ на течение БА, выявить уровень контролируемости БА, психологические особенности и особенности исходного вегетативного тонуса у детей с БА на фоне ДСТ, разработать рекомендации по комплексной диагностике, диспансерному наблюдению и лечению больных бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани. Результаты исследования могут быть использованы в широкой клинической практике не только в области педиатрии, но и в области терапии и семейной медицины, а также при обучении студентов в медицинских учебных заведениях России.
Основные положения, выносимые на защиту
- Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, у детей имеет ряд клинико-анамнестических особенностей: более ранний дебют заболевания, более высокую встречаемость сопутствующих заболеваний, вегетативную окраску приступа, меньшую устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период, более тяжелое течение.
- Вегетативный статус больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, характеризуется наличием смешанного типа исходного вегетативного тонуса. Психологический статус этих пациентов отличается высоким уровнем личностной тревожности и низким уровнем реактивной тревожности, что создает трудности в поддержании адекватного контроля бронхиальная астма.
- Реабилитационные мероприятия должны включать кроме базисной противовоспалительной терапии, психологическую коррекцию, применение препаратов магния.
Внедрение
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу пульмонологического отделения ФГУ Воронежской детской клинической больницы «Росздрава», отделения №1 МУЗ г. Воронежа ДГКБ № 1; в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Белгородской области (Белгород, 2004), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2008), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Смоленск, 2009).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, неонатологии, педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко от 22 апреля 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ в региональных и центральных изданиях, из них 2 – в издании, рекомендованном перечнем ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы, трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического списка, включающего 235 источника; приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на результатах клинико-инструментального и лабораторного обследования 160 детей и подростков (119 мальчиков и 41 девочки) в возрасте от 7 до 18 лет, проживающих в г. Воронеже и Воронежской области. Медиана возраста детей составила 13 (11,15) лет. В исследование были включены дети, страдающие бронхиальной астмой, находящиеся на обследовании и лечении в пульмонологических отделениях ФГУ ВДКБ «Росздрава», ГУЗ ВОДКБ №1, МУЗ ДГКБ №1.
У всех родителей или официальных опекунов обследованных детей было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и гарантировано лечение выявленной патологии с доказанной эффективностью.
Постановка диагноза «бронхиальная астма» производилась в соответствии с принципами, изложенными в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006г.). Дети были разделены на 2 группы в зависимости от наличия признаков соединительнотканной дисплазии.
I группа - 113 детей страдающих БА, ассоциированной с ДСТ.
II группа - 47 детей страдающих БА без признаков ДСТ.
В обеих группах отмечалось преобладание мальчиков. Достоверных различий в возрастных показателях детей I и II групп не наблюдалось.
Исследование состояло из двух этапов: на первом этапе изучалось влияние ДСТ на течение БА у детей; на втором этапе оценивали клиническую эффективность использования препарата Магне В6 в комплексной реабилитации у детей с БА, ассоциированной с ДСТ.
В процессе проведения исследования были использованы следующие методы: клинико-анамнестический метод, общеклинические методы обследования, физикальное исследование, оценка исходного вегетативного тонуса, психологическое тестирование, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям), осмотр специалистов (медицинского генетика, невролога, эндокринолога, офтальмолога, ЛОР-врача, хирурга) по показаниям. Функциональные методы исследования включали: стандартную электрокардиографию (ЭКГ) покоя, компьютерную флоуметрию, по показаниям: реоэнцефалограмму, ультразфуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца, щитовидной железы, ФЭГДС. Аллергологическое обследование детей состояло из определения уровня общего IgE в сыворотке крови, кожных аллергопроб (прик-тест). Диагноз пищевой и медикаментозной аллергии ставился на основании анализа данных аллергологического анамнеза, оценки клинических проявлений.
Для выявления недифференцированной ДСТ применялись критерии Земцовского Э.В. (наличие 6 и более внешних фенов дисплазии, сочетающихся с хотя бы одним феном дисплазии систем внутренних органов). Также использовалась балльная таблица скрининг-диагностики ДСТ у детей, разработанная Герасимовой О.В. с соавторами (2005 г.). В диагностическую таблицу входят 45 признаков, для каждого из которых определен балл. Согласно диагностической таблице подсчитывается итоговое количество баллов. Так, сумма баллов 13 и более свидетельствует о возможности наличия у пациента диагноза ДСТ.
Для оценки состояния обмена соединительной ткани и суждения об эффективности реабилитационной терапии определялась экскреция метаболита соединительной ткани – гидроксипролина в суточной пробе мочи, с помощью автоматического аминокислотного анализатора «ААА – 339» (Чехия). Метод разделения аминокислот основан на ионообменной хроматографии. Результаты исследования оценивались по таблице, разработанной для «ААА – 339» с учетом справочника «Энциклопедия клинических лабораторных тестов» (1997 г.).
Для оценки функции внешнего дыхания больным с БА проводилась компьютерная флоуметрия (спирограф «Этон – 1») по общепринятой методике. Практическая оценка степени снижения показателей производилась на основании градаций нормальных значений и отклонений от нормы основных показателей кривой «Петля поток – объем» (Клемент Р.Ф., Зильбер Л.А., 1994 г.)
Регистрация ЭКГ проводилась на многоканальном электрокардиографе «Shiller» (Австрия) в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных однополюсных отведений) с синхронной записью 3-х отведений, со скоростью движения ленты 50 и 25 мм/сек, при стандартном калибровочном напряжении 1 mV. Запись ЭКГ осуществлялась при спокойном дыхании, в каждом отведении записывалось не менее 4-х сердечных циклов PQRST при скорости движения ленты 50 мм/сек и проводилась более длительная запись ЭКГ для диагностики нарушений ритма при скорости 25 мм/сек.
Витамин С активно участвует в биосинтезе белков соединительной ткани: коллагена и эластина, в связи с чем при наследственных коллагенопатиях потребность в аскорбиновой кислоте увеличивается. Оценка содержания витамина С в сыворотке крови у детей с ДСТ и без ДСТ определялась с помощью реактива Тильманса.
Характер вегетативных изменений оценивался с помощью определения исходного вегетативного статуса по результатам анкетирования согласно методическим рекомендациям, разработанным НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Н.А. Белоконь с соавт., 1986), и анализа вариабельности сердечного ритма по данным ЭКГ, что позволило совместить оценку субъективной и объективной составляющей вегетативных расстройств.
Для исследования психологического статуса нами была использована шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга адаптированная Ю.Л. Ханиным. При интерпретации ответов результаты оценивались так: до 30 баллов – низкая тревожность; 31-45 баллов – умеренная тревожность; 46 баллов и более – высокая тревожность.
Для оценки уровня контроля БА были использованы «Тест по контролю за астмой у детей» для детей от 4 до 11 лет и «Тест по контролю за астмой» для детей старше 12 лет.
Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. Так как не все полученные данные имели нормальное распределение, то полученные результаты (центральные значения выборки) представлены в виде медианы Me, нижнего и верхнего квартиля lq, uq для каждого признака – Me (lq, uq). Анализ качественных данных включал подсчет абсолютных и относительных частот для каждого признака. По результатам подсчета проводилось сравнение контрольной и основной групп путем проверки нулевой гипотезы о равенстве относительных частот с помощью "Вероятностного калькулятора" пакета прикладных программ STATISTICA с использованием двустороннего критерия статистической значимости, когда неизвестно какая из групп преобладает по частоте. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Также применялись непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых групп и критерий Вилкоксона для зависимых групп.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе результатов клинико-анамнестических методов обследования детей и подростков с БА на фоне ДСТ были выявлены некоторые особенности по сравнению с лицами без диспластических проявлений.
Осложненный антенатальный и ранний перинатальный анамнез чаще обнаруживался у детей основной группы. Так у матерей пациентов первой группы во время беременности чаще выявлялась угроза прерывания (р=0,0013). Во второй же группе, наоборот, чаще наблюдалось нормальное течение беременности (р=0,0093). Не выявлено достоверных различий между группами по критерию «преждевременные роды». Поражение ЦНС в период новорожденности вследствие родовой травмы и асфиксии чаще выявлялось в анамнезе у детей с сочетанной патологией (р=0,0172). Аллергологический семейный анамнез в большинстве случаев был отягощен и в I и во II группах (71,84% и 61,36%), что типично для БА. При этом отягощенный соматический анамнез (наличие ХГД, ГЭРБ, ДЖВП, ВСД, патологии опорно-двигательного аппарата, патологии со стороны почек и других внутренних органов) достоверно чаще выявлялся у родителей в основной группе (p<0,05).
Анализ структуры сопутствующих заболеваний показал, что у детей с БА, ассоциированной с ДСТ первое место занимала патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз – 46,9%, нарушение осанки – 73,5%, плоскостопие – 31,9%, деформация грудной клетки 22,1%), второе место – патология нервной системы (ВСД – 31,9%, астено-невротический синдром – 9,8%), третье место – патология ЖКТ (ХГД – 19,5%, ДЖВП – 12,4%, ГЭРБ – 9,8%).
Как видно из таблицы 1, у детей I группы достоверно чаще (p<0,05), чем у детей II группы выявлялась сопутствующая соматическая патология (ВСД, ХГД, ДЖВП, астено-невротический синдром), патология опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки). Только у детей с признаками дисплазии впервые нами были выявлены такие аномалии строения сердца, как ООО, ПМК, ДМПП, аномалии хордального аппарата левого желудочка. Возможно, что увеличение частоты заболеваний внутренних органов связано с различными изменениями их строения из-за ДСТ, что является благоприятным фоном для развития патологического процесса.
Таблица 1
Сопутствующая патология у детей I и II групп
| Сопутствующая патология | I группа, n=113 | II группа, n=47 | p | ||
| % | абс. | % | абс. | ||
| Нарушение осанки | 73,5% | 83 | 51,1% | 24 | 0,0713 |
| Сколиоз | 46,9% | 53 | 17,0% | 8 | 0,0005* |
| ВСД | 31,9% | 36 | 10,6% | 5 | 0,0057* |
| Плоскостопие | 31,9% | 36 | 14,9% | 7 | 0,0287* |
| Деформация грудной клетки | 22,1% | 25 | 2,1% | 1 | 0,021* |
| Нарушение зрения | 21,2% | 24 | 23,4% | 11 | 0,7638 |
| ХГД | 19,5% | 22 | 6,4% | 3 | 0,0393* |
| ДЖВП | 12,4% | 14 | 4,3% | 2 | 0,1202 |
| Астено-невротический синдром | 9,7% | 11 | 2,1% | 1 | 0,0992 |
| ГЭРБ | 9,7% | 11 | 4,3% | 2 | 0,2501 |
| Гипоталамическая дизрегуляция | 5,3% | 6 | 2,1% | 1 | 0,3715 |
| Нефроптоз | 5,3% | 6 | 2,1% | 1 | 0,3715 |
| Функциональная гастропатия | 5,3% | 6 | 2,1% | 1 | 0,3715 |
| Хронический тонзиллит | 5,3% | 6 | 10,6% | 5 | 0,2258 |
| Ожирение | 4,4% | 5 | 6,4% | 3 | 0,6049 |
| Нетоксический зоб | 1,8% | 2 | - | - | - |
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) также чаше наблюдались у детей I группы. Такие проявления, как аллергический конъюнктивит, отек Квинке, крапивница, нами были обнаружены только у детей первой группы (таблица 2).
Таблица 2
Сопутствующие аллергические заболевания у детей I и II групп
| Аллергическое заболевание | I группа, n=113 | II группа, n=47 | p | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Крапивница | 2 | 1,77% | - | - | - |
| Отек Квинке | 2 | 1,77% | - | - | - |
| Аллергический конъюнктивит | 8 | 7,08% | - | - | - |
| Медикаментозная аллергия | 21 | 18,58% | 4 | 8,51% | 0,1117 |
| Дерматит* | 30 | 26,55% | 5 | 10,64% | 0,0279 |
| Пищевая аллергия | 30 | 26,55% | 9 | 19,15% | 0,3217 |
| Аллергический ринит* | 58 | 51,33% | 15 | 31,91% | 0,0259 |
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Полученные результаты согласуются с исследованиями, проведенными Яковлевым В.М. и соавторами (2005): у пациентов с ДСТ с большей частотой, чем в популяции, выявлялись аутоиммунные и аллергические заболевания.
Нельзя недооценить отрицательное влияние отягощенного наследственного и перинатального анамнеза, характерного для детей с ДСТ на течение БА. При анализе тяжести течения БА, обнаружено преобладание легкой бронхиальной астмы в обеих группах. Достоверных различий по тяжести течения между группами не выявлено, однако дети, имевшие инвалидность по БА, достоверно чаще (p<0,05) встречались в основной группе (17,7%), чем в группе сравнения (6,4%). Также в группе детей с БА на фоне ДСТ астматический статус в анамнезе был зафиксирован в 16,81% случаев, в то время как в группе сравнения этот процент был значительно ниже (8,5%). Из этого следует, что наличие ДСТ может являться фактором, утяжеляющим течение БА.
При анализе жалоб (рис. 1) выявлено, что жалобы «вегетативного» характера (чувство сдавления в грудной клетке, чувство тревоги, сердцебиение, кардиалгии, боли в животе, головные боли, головокружение) достоверно чаще (p<0,02) предъявляли дети I группы.
Обращает на себя внимание то, что дети основной группы чаще жаловались на усиление кашля во время сна (р=0,0019). Возможно, это связано с наличием ГЭРБ, заболеваний ЛОР органов (ринит, риносинусит), которые также чаще выявлялись в этой группе.
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Рис. 1 Характер жалоб у обследуемых детей
В качестве провоцирующих факторов у детей 1 группы достоверно чаще выявлялись эмоциональные факторы (81,7%) и физическая нагрузка (81,7%), по сравнению с детьми 2 группы (рис. 2). По другим факторам достоверных различий по группам не имелось.
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Рис. 2 Особенности провоцирующих факторов в исследуемых группах
Особое внимание уделялось анамнезу заболевания, клиническим проявлениям обострения БА. Из анамнеза обращает на себя внимание более ранний дебют заболевания в основной группе (медиана возраста 5.0 (3.0,7.0) лет, в группе сравнения – 6.5 (4.0,10.0) лет). Достоверно чаще (р=0,026) отмечалась продолжительная ремиссия (6 и более месяцев) в группе сравнения (46,8%), чем в основной группе (28,3%). Напротив, отсутствие полной клинико-лабораторной ремиссии чаще встречалось в 1 группе детей (7,1%).
Подбор базисной (противовоспалительной) терапии осуществлялся индивидуально с учетом частоты и тяжести приступов, продолжительности ремиссии с целью достижения максимального контроля над заболеванием. В результате у детей 1 группы выявлен лучший ответ на терапию комбинированными препаратами (Серетид, Симбикорт) по сравнению с препаратами, содержащими только ингаляционные гормоны или кромоны. Это объясняется тем, что комбинированные препараты (Серетид, Симбикорт), действуют одновременно на несколько звеньев патогенеза заболевания, что необходимо при ДСТ из-за наличия воспалительной инфильтрации и нестабильности просвета бронхов.
Оценивались клинические проявления обострения: наличие свистящего дыхания, ночных симптомов, вегетативных жалоб, кашля и его продолжительности, длительность госпитализации, тяжесть приступа. Выявлено, что у детей 1 группы достоверно чаще отмечались ночные симптомы (р<0,0001), вегетативные жалобы (р<0,0001), кашель более 10 дней (р<0,0001). Медиана продолжительности «свистящего дыхания» у детей основной группы составила 7.0 (6.5,10.0) дней, в группе сравнения 4.0 (3.0,5.0) дней. Медиана длительности госпитализации детей в основной группе составила 12.0 (10.0,14.0) дней, в группе сравнения 10.0 (10.0,13.0) дней, что говорит о более продолжительном приступном периоде БА, сочетающейся с ДСТ. В первой группе чаще отмечались приступы средней степени тяжести (56,0%), во второй – легкой (73,7%). Полученные анамнестические данные позволили сделать вывод о том, что детям с БА на фоне ДСТ необходима более длительная базисная терапия с использованием комбинированных препаратов.
При анализе выраженности фенотипических проявлений синдрома ДСТ мы использовали бальную скрининговую таблицу, включающую 45 наиболее распространенных и, вместе с тем, информативных признаков. Установлено, что дети I группы имели гораздо большую степень стигматизации, чем дети II группы. Так большинство стигм ДСТ (плоскостопие, сколиоз, ГМС, арахнодактилия, деформация грудной клетки, аномалии строения ушной раковины, аномалии прикуса, неправильный рост зубов, голубые склеры, бледность и гиперрастяжимость кожи, слабость мышц живота, грыжи) достоверно чаще (р<0,03) встречались у детей основной группы, чем у детей из группы сравнения. Кроме того, выявленные признаки: носовые кровотечения (46,9%), легкое возникновение экхимозов (25,66%) достоверно чаще встречаются у детей основной группы (р<0,0001). Необходимо отметить зависимость частоты встречаемости фенотипических признаков ДСТ от пола пациентов. Так, миопия, гиперрастяжимость кожи, тонкая морщинистая кожа, низко расположенные уши чаще встречались у девочек. Такие внешние фены, как голубые склеры, неправильный рост зубов, оттопыренные уши, бледность кожных покровов, нарушение осанки, деформация грудной клетки, грыжи, слабость мышц живота – у мальчиков (р<0,05). Высокая степень стигматизации, возможно, создает предпосылки для возникновения заболеваний в диспластикозависимых органах. Это объясняет высокий процент сопутствующих заболеваний у детей с БА на фоне ДСТ.
В ходе обследования с целью определения тактики лечения проводилось не только лабораторно-инструментальное исследование, но и изучение исходного вегетативного тонуса и психологическое тестирование.
Для БА характерно повышение Ig Е в силу аллергической природы данного заболевания. Однако в нашем исследовании выявлено, что более высокие показатели Ig Е (более 500 МЕ/мл), достоверно чаще встречаются у пациентов основной группы, что совпадает с данными Яковлева В.М. и соавторов (2005 г.). При этом медиана Ig Е в 1 группе составила 483.5 (162.0,650.0) МЕ/мл, а во 2 группе – 309.0 (163.0,500.0) МЕ/мл.
Было проведено исследование содержания витамина С в сыворотке крови у детей с ДСТ и без ДСТ, так как при наследственных коллагенопатиях расход аскорбиновой кислоты увеличен. Достоверных различий по количеству детей с гиповитаминозом аскорбиновой кислоты не выявлено, однако в основной группе таких детей было больше. Также нами выявлено, что в основной группе снижение содержания витамина С достоверно (р=0,05) чаще встречалось у детей старше 14 лет. Интересно, что в группе сравнения случаи гиповитаминоза были зафиксированы только у детей старше 14 лет.
Изучение обструктивных нарушений по данным компьютерной флоуметрии показало, что у детей с БА на фоне ДСТ при обострении астмы достоверно чаще (p<0,0001) встречался проксимальный тип обструкции (45,13%), у детей контрольной группы достоверно чаще (p<0,0001) выявлялся тотальный тип обструкции (36,2%), что согласуется с результатами исследований ряда авторов (Зеленская В.В., 1998; Шанова О.В., 2005). В целом показатели спирографии были ниже в основной группе, чем в контрольной, что говорит о более выраженной обструкции при БА на фоне ДСТ. При проведении пробы с бронхолитиком (сальбутамолом или беродуалом) у детей из группы сравнения чаще наблюдался положительный ответ на пробу (75%), в отличие от детей основной группы (50%), что говорит о вероятной трахеобронхиальной дискинезии. 2-агонисты при БА на фоне ДСТ, снижая мышечный тонус бронхов и уменьшая сопротивление стенок бронхов, могут способствовать их коллапсу и ухудшать спирографические и другие функциональные показатели.
При анализе данных ЭКГ замечено, что особенности ЭКГ (в том числе возрастные) в виде нарушений ритма, проводимости, процессов реполяризации достоверно чаще (р<0,001) наблюдались у детей I группы, в то время как у детей II группы в большей степени выявлялся нормальный тип ЭКГ. При этом достоверно чаще (р<0,01) изменения на ЭКГ выявлялись у мальчиков. Обнаружено, что большая часть изменений ЭКГ приходится на подростковый возраст (13 – 16 лет). Наиболее распространенными особенностями ЭКГ являются: миграция водителя ритма (12,0%), нарушение внутрижелудочковой проводимости (12,0%), синусовая аритмия (10,2%). Это согласуется с исследованиями последних лет (Яковлев В.М., 2003г., Ягода А.В., 2005г., Земцовский Э.В.,2007г.). По-видимому, развитию нарушений ритма способствует наличие ложных хорд и аномальных трабекул часто выявляемых при ДСТ, а также дизрегуляция ВНС.
С целью изучения состояния обмена веществ в соединительной ткани, проводилось определение спектра свободных аминокислот в моче (с применением автоматического аминокислотного анализатора). У пациентов с ДСТ наблюдается повышение уровня гидроксипролина, дисбаланс свободных аминокислот в суточной моче. Результаты анализов суточной мочи, выполненных у пациентов I группы, свидетельствовали о достоверном повышении содержания гидроксипролина - 140.7 (122.3,159.8) мг/сут., что считается косвенным маркером гиперкатаболизма коллагена. Также было выявлено повышение уровней глютаминовой аминокислоты, треонина, метионина и снижение уровней цистина, тирозина, 3-метилгистидина, что связано с избыточной деградацией коллагена.
По результатам анкетирования при изучении состояния вегетативного гомеостаза (табл. 3) у детей I группы в большинстве случаев (р<0,0001) наблюдался смешанный тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ) – 87 пациентов (77,0%). Ваготоническая направленность вегетативного тонуса достоверно чаще (р<0,0001) выявлялась во II группе пациентов (63,8%). Статистически значимой разницы в частоте регистрации симпатикотонического типа ИВТ у пациентов I и II групп получено не было. Замечено, что эйтония достоверно чаще (р=0,0104) выявлялась во II группе (21,3%), чем в первой (7,1%).
Таблица 3
Исходный вегетативный тонус детей исследуемых групп
| Тип ИВТ | I группа, n=113 | II группа, n=47 | р | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Эйтония* | 8 | 7,1% | 10 | 21,3% | 0,0104* |
| Ваготония* | 12 | 10,6% | 30 | 63,8% | <0,0001* |
| Симпатикотония | 6 | 5,3% | 2 | 4,3% | 0,7917 |
| Смешанный тип ИВТ* | 87 | 77,0% | 5 | 10,6% | <0,0001* |
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Наблюдалась зависимость ИВТ от степени тяжести БА. Так ваготонический и симпатикотонический тип ИВТ в I группе чаще выявлялись при среднетяжелой БА. Во II группе симпатикотония чаще встречалась у детей с легким течением БА, а смешанный тип ИВТ у детей со среднетяжелым течением БА. Эйтония была присуща только детям с легкой или среднетяжелой астмой. Прослеживались особенности ИВТ по полу, так ваготония чаще выявлялась у девочек, а эйтония - у мальчиков. Таким образом, вегетативный статус пациентов с БА на фоне ДСТ характеризуется наличием смешанного типа исходного вегетативного тонуса (77,0%), что может быть благоприятным фоном для развития дизрегуляции ВНС по смешанному типу.
Учитывая значимость влияния психологических факторов на течение БА, было проведено психологическое тестирование, для выявления уровня тревожности. В ходе исследования оценивались реактивная (ситуативная) и личностная тревожности. В результате выявлены значительные отличия между сравниваемыми группами. Так для I группы характерно снижение реактивной тревожности (81,8%), а на долю нормальной и повышенной тревожности приходится лишь 10,1% и 8,1% соответственно. Также повышенный уровень реактивной тревожности достоверно чаще встречается в основной группе (p<0,0001). Во II группе в большинстве случаев выявлен нормальный уровень реактивной тревожности (71,7%).
Таблица 4
| Тревожность | I группа, n=99 | II группа, n=46 | p | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Реактивная | |||||
| снижена | 81 | 81,8% | 11 | 23,9% | <0,0001* |
| нормальная | 10 | 10,1% | 33 | 71,7% | <0,0001* |
| повышена | 8 | 8,1% | 2 | 4,3% | 0,3831 |
| Личностная | |||||
| снижена | 4 | 4,0% | - | - | - |
| нормальная | 43 | 43,4% | 38 | 82,6% | <0,0001* |
| повышена | 52 | 52,5% | 8 | 17,4% | 0,0001* |
Результаты исследования уровня тревожности детей
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Выявлены достоверные различия (p<0,0001) уровней личностной тревожности между группами. В I группе отмечено повышение уровня личностной тревожности в большей мере (52,5%) по сравнению со II группой (17,4%). На долю детей с нормальным уровнем тревожности приходится 43,4% в основной группе и 82,6% в группе сравнения (р=0,0001). В обеих группах высокий уровень личностной и реактивной тревожностей чаще выявлялся у девочек.
Отмечалась связь между уровнем тревожности и тяжестью течения БА в I и II группах. Так достоверно чаще (p<0,05) обнаруживался повышенный уровень реактивной тревожности при тяжелой БА, а сниженный - при легкой. Такая же закономерность прослеживается и в отношении личностной тревожности: нормальный её уровень чаще отмечается при легком и среднетяжелом течении, а повышение - при тяжелом течении. Возможно это связано с наличием хронического заболевания (БА), так как необходимость длительного лечения, периодические госпитализации, страх перед удушьем формируют у ребенка состояние хронического эмоционального перенапряжения, тревожности. Эмоциональные расстройства могут не только ухудшать клиническое течение основного заболевания, но и создавать серьезные препятствия для лечения и реабилитации, формируя негативное отношение к терапии.
В стационаре выбор терапии осуществлялся индивидуально, с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы, согласно рекомендациям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). В случаях обострения основу терапии БА у детей составляла противовоспалительная терапия, бронхоспазмолитические средства, муколитики. Дети обеих групп в период обострения получали ИГКС (пульмикорт), В2-агонисты короткого действия (беротек, вентолин, беродуал), муколитики (амброксол) примерно с одинаковой частотой. Причем все эти препараты вводились преимущественно в виде аэрозолей. Однако дети основной группы достоверно чаще (p<0,05) получали в/в инфузии с глюкокортикостероидами (1-2 мг/кг по преднизолону) при отсутствии положительной динамики на проводимую ингаляционную терапию. Средняя продолжительность нахождения в стационаре для детей основной группы составила 12.0 (13.0,15.0) дней, для группы сравнения 10.0 (10.0,13.0) дней, различия статистически значимы. Все это говорит в пользу более затяжных и тяжелых обострений БА на фоне ДСТ.
В настоящее время целью лечения БА является достижение контроля заболевания. Поэтому в рамках исследования было проведено сравнение групп по данному критерию. По результатам анкетирования выявлено, что эффективно контролировать астму детям от 7 до 12 лет в обеих группах удается далеко не всем (28,6% и 50,0% соответственно), однако в контрольной группе таких детей гораздо больше (р=0,0106). Аналогичные результаты были получены для детей от 12 до 18 лет. Почти у половины детей в обеих группах наблюдалось отсутствие полного контроля. Достоверно чаще (р=0,0011) полный контроль выявлялся в группе сравнения (16,7%), в основной же группе этот процент был низким (2,4%). Более низкий уровень контроля над симптомами БА у детей основной группы, вероятно, обусловлен наличием ДСТ.
Комплексная терапия при сочетанной патологии должна быть направлена на стабилизацию БА, улучшение контроля над симптомами заболевания, коррекцию метаболических нарушений, связанных с ДСТ. Многочисленные исследования (О.В. Шанова, 2005; Л.С. Пак, 2007) показали, что препараты магния эффективны при ДСТ и являются патогенетически обоснованными при данной патологии. В тоже время, ряд авторов (Алексеева О.В., 2003; Шилов А.М., 2002; Шейбак М.П., 2003) склоняются к наличию дефицита магния при БА, а также говорят о благоприятном влиянии магния на гладкую мускулатуру бронхов и препятствии дегрануляции тучных клеток. Таким образом, назначение препаратов магния дополнительно к базисной терапии БА является оправданным при лечении сочетанной патологии. Из препаратов магния на сегодняшний день наиболее популярным и разрешенным в педиатрической практике является препарат Магне В6, который и был включен в комплекс реабилитационных мероприятий. Прием препарата осуществлялся под контролем самочувствия и ЭКГ на протяжении 2 месяцев.
Для оценки эффективности применения магния в комплексной реабилитации из I группы нами были выделены 2 подгруппы (их составили пациенты с легкой персистирующей и среднетяжелой астмой). Группа Iа получала стандартную терапию БА и Магне В6, группа Iб получала только стандартную терапию БА. По истечении 2-х месячного курса прохождения реабилитационных мероприятий пациенты групп Iа и Iб вновь были обследованы.
Выявлено, что такие жалобы как «боль в животе», «кардиалгии», «головные боли», «головокружение» значительно регрессировали после применения Магне В6 (р <0,05).
Таблица 5
Динамика жалоб
| Параметры сравнения | Магне В6+станд терапия, n=20 | Стандартная терапия, n=20 | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Чувство нехватки воздуха* | 18 | 90,0% | 12 | 60,0% | 16 | 80,0% | 16 | 80,0% |
| Свистящее дыхание | 18 | 90,0% | 18 | 90,0% | 16 | 80,0% | 16 | 80,0% |
| Усиление кашля во сне | 11 | 55,0% | 10 | 50,0% | 11 | 55,0% | 11 | 55,0% |
| Чувство тревоги | 7 | 35,0% | 4 | 20,0% | 7 | 35,0% | 7 | 35,0% |
| Боль в животе* | 7 | 35,0% | 2 | 10,0% | 6 | 30,0% | 5 | 25,0% |
| Приступ удушья | 17 | 85,0% | 15 | 75,0% | 16 | 80,0% | 16 | 80,0% |
| Кашель, спровоцирован-ный эмоциями* | 16 | 80,0% | 10 | 50,0% | 14 | 70,0% | 12 | 60,0% |
| Чувство сдав-ления в грудной клетке | 10 | 50,0% | 7 | 35,0% | 9 | 45,0% | 9 | 45,0% |
| Кардиалгии* | 6 | 30,0% | 2 | 10,0% | 6 | 30,0% | 6 | 30,0% |
| Сердцебиение* | 15 | 75,0% | 7 | 35,0% | 14 | 70,0% | 13 | 65,0% |
| Головные боли* | 10 | 50,0% | 4 | 20,0% | 12 | 60,0% | 10 | 50,0% |
| Головокружение | 6 | 30,0% | 1 | 5,0% | 7 | 35,0% | 6 | 30,0% |
* - различия статистически значимы (p<0,05)
Также отмечалась видимая положительная динамика по критериям: чувство нехватки воздуха, чувство тревоги, чувство «сдавления в грудной клетке». Продолжительность «свистящего дыхания» сократилась с 6,5 до 5 дней.
При динамическом исследовании ЭКГ в основной группе была выявлена отчетливая положительная динамика в виде нормализации ритма, уменьшении дисметаболических нарушений (р <0,05). При исследовании показателей аминокислот в суточной моче после курса реабилитационной терапии с добавлением Магне В6 было выявлено, что большинство показателей нормализовались. Содержание гидроксипролина значительно уменьшилось (р <0,05), что говорит о положительных сдвигах в процессе коллагенообразования. Также в группе Iа нормализовались показатели треонина, глютаминовой кислоты, метионина, тирозина, цистина, 3-метилгистидина (р <0,05). В группе сравнения практически отсутствовала динамика исследуемых показателей. При катамнестическом наблюдении (12 месяцев) было отмечено сокращение частоты приступов у детей, получавших магний в 1,5 раза.
Таким образом, проведение комплексной диагностики детей с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани, позволяет уточнить прогноз заболевания, разработать индивидуальную программу реабилитации с целью предупреждения возможного дальнейшего клинического ухудшения, осложнений в более старшем возрасте. Применение комбинированного препарата магния – Магне-В6 целесообразно в комплексной терапии больных с БА на фоне ДСТ, что подтверждается положительной динамикой со стороны клинических, электрокардиографических и лабораторных показателей.
ВЫВОДЫ
- Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, у детей имеет ряд клинико-анамнестических особенностей: более ранний дебют заболевания, вегетативная окраска приступа, меньшая устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период, нетипичное и более тяжелое течение, более частая инвалидизация.
- Дети с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани имеют более высокую степень стигматизации, что создает предпосылки для возникновения заболеваний в диспластикозависимых органах. Это объясняет высокий процент сопутствующих заболеваний у детей с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани.
- В группе детей с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани достоверно чаще отмечается более высокая встречаемость аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит), более высокие значения Ig Е (483.5 (162.0,650.0) МЕ/мл), чем в группе детей с бронхиальной астмой без дисплазии соединительной ткани.
- Бронхообструктивные нарушения при бронхиальной астме на фоне дисплазии соединительной ткани носят преимущественно проксимальный характер бронхоспазма (45,13%), при этом не всегда удается добиться положительного ответа на пробу с бронхолитиком (50%). Это объясняется нестабильностью просвета бронхов из-за трахеобронхиальной дискинезии, свойственной дисплазии соединительной ткани. В связи с чем при положительной пробе с бронхолитиками более целесообразно назначение в качестве базисной терапии комбинированных препаратов (серетид, симбикорт).
- Вегетативный статус больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани характеризуется наличием смешанного типа исходного вегетативного тонуса (77,0%), что может быть благоприятным фоном для развития дизрегуляции вегетативной нервной системы по смешанному типу. Психологический статус этих пациентов отличается высоким уровнем личностной тревожности (52,5%) и низким уровнем реактивной тревожности (81,8%), что создает трудности в поддержании адекватного контроля бронхиальная астма.
- Реабилитационные мероприятия должны включать кроме базисной противовоспалительной терапии, психологическую коррекцию, применение препаратов магния. Использование препарата Магне В6 в комплексном лечении детей и подростков с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани показало в катамнестическом наблюдении уменьшение клинических проявлений (сокращение частоты приступов в 1,5 раза, уменьшение «вегетативных» жалоб, повышение эмоциональной устойчивости) и стабилизацию аминокислотного состава суточной мочи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Дети с бронхиальной астмой, имеющие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, нуждаются в проведении допплер-эхокардиографического исследования для исключения малых аномалий сердца, ультразвукового исследования для исключения патологии органов брюшной полости и мочевыделительной системы, а также в углубленном изучении вегетативного гомеостаза и психологического статуса. Учитывая полиорганный характер патологии у данных пациентов, необходимо диспансерное наблюдение с участием специалистов (кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, аллерголога, хирурга, медицинского генетика, ЛОР-врача и др.) с целью ранней диагностики и лечения сопутствующей патологии.
- Детям с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани в качестве противовоспалительной (базисной) терапии при положительной пробе с бронхолитиком целесообразно назначение комбинированных препаратов (серетид, симбикорт) в сочетании с препаратами магния.
- Индивидуальные планы терапии больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, должны включать психокорректирующие и/или психотерапевтические процедуры с целью повышения комплайнса и улучшения контроля над симптомами заболевания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Особенности психосоциальной адаптации детей с хронической патологией / Ю.В. Кондусова, М.Н. Жихарева, Е.Д. Черток, О.А. Назарова // Основные направления развития детского здравоохранения в Белгородской области. Клинико-диагностические и организационные проблемы : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию образования Белгород. обл. - Белгород, 2004. – С. 188-190.
- Изучение психосоциального статуса детей в системе комплексной реабилитации бронхиальной астмы / О.А. Назарова, Ю.В. Романова (Кондусова), М.Н. Жихарева, Т.А. Аристова // Вопросы педиатрии : сб. науч. тр., посвящ. 70-летию педиатр. фак-та ВГМА. - Воронеж, 2003. - С. 75-76.
- Романова (Кондусова) Ю.В. Психосоциальная адаптация детей с хронической патологией / Ю.В. Романова (Кондусова), М.Н. Жихарева // Вестник РГМУ (Спец. вып. : Материалы Пироговской студенческой научной конференции, 2002). - М., 2002. - С. 103.
- Романова (Кондусова) Ю.В. Нарушение психосоциальной адаптации у детей школьного возраста / Ю.В. Романова (Кондусова), М.Н. Жихарева // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2001. - С. 32.
- Кондусова Ю.В. Особенности течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей / Ю.В. Кондусова, А.В. Почивалов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : тез. докл. VII Рос. конгресса. - М., 2008. - С. 273-274.
- Кондусова Ю.В. Нарушение психосоциальной адаптации у детей с различной соматической патологией / Ю.В. Кондусова, Е.Д. Черток // Материалы II международ. науч. конф. молодых ученых–медиков. - Курск, 2008. - Т. 3. - С. 46-47.
- Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани у детей / Ю.В. Кондусова, А.В. Почивалов, Л.Б. Крюкова, Г.Н. Брежнев // Научно-медицинский вестник Черноземья. – 2008. - № 33. - С. 115-118.
- Кондусова Ю.В. Комплексная терапия больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Ю.В. Кондусова, А.В. Почивалов // Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию ГУЗ «Воронежский областной специализированный дом ребенка. - Воронеж, 2008. - С. 55-58.
- Кондусова Ю.В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения и реабилитации / Ю.В. Кондусова, А.В. Почивалов, С.В. Домбровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 230-235.
- Домбровский. С.В. Диагностика и частота хеликобактерного гастрита у детей с бронхиальной астмой / С.В. Домбровский, А.В. Почивалов, Ю.В. Кондусова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т. 8, № 2. – С. 406-410.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
ВСД – вегетососудистая дизрегуляция
ВНС – вегетативная нервная система
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ДСТ– соединительнотканная дисплазия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВТ – исходный вегетативный тонус
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ООО – открытое овальное окно
ПМК – пролапс митрального клапана
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГД – хронический гастро-дуоденит
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
Ig Е – иммуноглобулин Е
