Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях в субъекте российской федерации

На правах рукописи

ПЕЛЕГАНЧУК

Владимир Алексеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович
	доктор медицинских наук, профессор Садовой Михаил Анатольевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна
	доктор медицинских наук, профессор Агаджанян Ваграм Ваганович
	доктор медицинских наук Канунникова Людмила Владимировна
Ведущая организация:	ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится «___»____________2010 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___»_____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Для обозначения множественных и сочетанных повреждений в настоящее время используется термин «политравма» (ПТ) - это повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни (В.А. Соколов, 2006). При ПТ наиболее часто встречаются множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) (А. С. Ермолов и др., 1999; Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро, 2002). При этом под термином «множественные повреждения» подразумевается наличие нескольких повреждений в пределах ОДС, под термином «сочетанные повреждения» – несколько повреждений в различных системах организма (Г.Д. Никитин, 1998). Как наиболее тяжелый вид повреждений ПТ характеризуется высокой летальностью - от 23,3 до 85,0% (С.М. Журавлев, 1997; В.М. Ивойлов, 1999; Р.Ф. Капустин и др., 2001; В.В. Захаренков, 2007; В.К. Павлов, С.Н. Тихоненков, 2008; M. Maghsudi, M. Nerlich, 1998; H.J. Oestern et al., 2001), длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности, от 20,0 до 80,0% (А.В. Рожков и др., 1998; Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова, 2008; S.K. Benirschke et al., 1993).

Проблема оказания эффективной помощи при ПТ стоит на одном из первых мест в современной травматологии (В.А. Соколов, 2006; А.В. Бондаренко, 2008). Для оказания эффективной помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре (В.В. Агаджанян и др., 1998; Л.Н. Анкин, 2004; В.А. Соколов, 2006).

Несмотря на ряд исследований (Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин, 1983; В.Ф. Пожарисский, 1989; В.В. Агаджанян и др., 1998; А.А. Пронских, 2001), появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи пострадавшим с ПТ (В.А. Соколов, 2005). Особенно это касается небольших городов и сельских районов (А.В. Бондаренко, 2008; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).

В настоящее время достаточно полно решены вопросы организации оказания помощи и дальнейшего лечения пациентов с ПТ в крупных городах и промышленных центрах (В.В. Агаджанян, 2003; А.В. Бондаренко, 2005). Однако результаты лечения пациентов с ПТ, которые пострадали на трассах, в сельской местности или в отдаленных районах неудовлетворительны (Х.Д. Баксанов, А.К. Жигунов, 1999; Н.В. Корнилов, 1999; Л.А. Мыльникова, 2003; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).

Отсутствие в большинстве центральных районных больниц (ЦРБ) ресурсов для эффективного оказания помощи ведет к росту летальности, числа осложнений и инвалидности в этой тяжелой группе пострадавших (Г.А. Блынский и др., 2008; Г.В. Бондарчук, М.И. Покидько, 2008; О.Ю. Боско, А.С. Харютин, 2008; Е.Б. Лапшинов и др., 2008).

Рациональная организация оказания специализированной медицинской помощи возможна лишь в рамках системы, связывающей в единое целое все необходимые подразделения лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) региона и службы занятые в этом процессе (О.П. Щепин, Б.Л. Винокуров, 1995; Р.А. Хальфин, 1999; Ю.П. Лисицин, 2002; Л.А. Мыльникова, 2003; В.О. Щепин, 2005; А.М. Валеев и др., 2008; Х.Н. Назаров, Ф.Н. Назаров, 2008).

Нередко, проходя лечение в хирургическом отделении ЦРБ, пациенты с тяжелой ПТ лишаются возможности полноценного наблюдения всех необходимых специалистов (Р.Ф. Капустин и др., 2001; С.З. Бекчанов и др., 2002). Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе лечения. В большинстве случаев, указанные пациенты не могут посещать поликлинику и находятся под наблюдением участкового терапевта на дому, со всеми вытекающими из этого последствиями (Д.В. Скворцов, 2004; Н.В. Тишков, 2004).

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации медицинской помощи при ПТ и подходов к лечению этой сложной категории больных (В.А. Соколов и др., 1994; В.В. Агаджанян и др., 1998; В.П. Охотский, 1998; А.А. Пронских, 2001; А.В. Бондаренко, 2008). В 2009 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ №991н утвержден порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Вместе с тем, работ, посвященных вопросам организации оказания помощи пострадавшим с ПТ в субъектах РФ, недостаточно.

В 90-е годы практически прекратила свою деятельность санитарная авиация. Доставку пострадавших с первого этапа звена на региональное возложили на отправляющее ЛПУ, что исключило возможность быстрой транспортировки пациентов, особенно необходимой для оказания помощи пострадавшим с тяжелой ПТ, позвоночно-спинальной травмой, ранениями сосудов и пр. на этапах оказания медицинской помощи.

В 1994 г. в РФ была создана единая Всероссийская служба медицины катастроф, функционально объединяющая службы медицины катастроф министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), которая может взять на себя транспортировку пострадавших с ПТ.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексного исследования, позволяющего разработать систему организации специализированной помощи пациентам с ПТ на уровне субъекта, направленную на снижение летальности, числа осложнений, неудовлетворительных исходов и инвалидности в этой тяжелой группе больных.

Цель исследования

Научное обоснование модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации на примере Алтайского края.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы оказания медицинской помощи при политравме.
2. Провести анализ распространенности и определить наиболее значимые варианты политравм для определения этапности оказания специализированной медицинской помощи.
3. Разработать, обосновать и внедрить инновационные клинические технологии оказания помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника на этапах лечения и оценить их эффективность.
4. Разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи больным с политравмой в субъекте Российской Федерации.
5. Обосновать организационное взаимодействие учреждений здравоохранения и региональной службы «Медицины катастроф» при этапном оказании медицинской помощи пострадавшим в субъекте Российской Федерации.
6. Дать оценку эффективности внедренной модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- получены новые данные об уровне и закономерностях распространенности травматизма, определен уровень первичной инвалидности при политравме в субъекте Российской Федерации;

- научно обоснована модель регионального специализированного центра политравмы, нормативы мощности и финансирования, структура, штатное расписание и функциональные обязанности медицинского персонала;

- обосновано применение инновационных клинических технологий: малоинвазивного остеосинтеза при полисегментарных переломах, повреждениях таза и позвоночника на этапах оказания специализированной медицинской помощи пациентам с политравмой;

- определены роль и место службы «Медицины катастроф» в системе организации этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации;

- научно обоснована модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации и доказана ее высокая клиническая и социальная эффективность.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи при политравме в Алтайском крае, которая доказала свою эффективность за счет управления процессом лечения пациентов на этапах оказания медицинской помощи.

Разработанная тактика этапного оказания специализированной медицинской помощи при политравме позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанная модель специализированной помощи пострадавшим с политравмой, элементы модели, алгоритмы оказания помощи используются в работе: Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, комитета по делам здравоохранения г. Барнаула, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, многопрофильных больницах Алтайского и Хабаровского краев, Камчатской области, Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области.

По результатам исследования разработаны приказы: комитета по здравоохранению Алтайского края от 28 июня 2002 г. № 243 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 04 июня 2009 г. №214 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае».

Разработана и принята Краевая целевая подпрограмма «Высокотехнологические операции в травматологии, ортопедии и эндопротезировании» на 2007–2011 годы, утвержденная Законом Алтайского края №153-ЗФ от 29.12.2006 г. «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения на 2007 – 2011 гг.

Предложенные схемы оказания специализированной медицинской помощи при политравме используются в работе ЛПУ Алтайского края.

Получен патент на изобретение №2117455 от 29 июня 1996 г. на фиксатор позвоночника, позволяющий стабилизировать задний комплекс и осуществлять раннюю активную мобилизацию пациентов.

Основные результаты диссертационного исследования используются в учебно-методическом процессе ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация результатов работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002);

- Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005);

- X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005);

- 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);

- XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006);

- Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006);

- Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Чита – Маньчжурия, 2008);

- I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2009);

- межрегиональном семинаре «Современные технологии оказания помощи пострадавшим в ДТП» (Хабаровск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, 11 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 монографии и 3 методических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Алтайском крае включает: хирургические отделения центральных районных больниц, межрайонные специализированные травматолого-ортопедические отделения, организованные на основе медико-географического зонирования, краевой специализированный центр, также оказывающий специализированную помощь жителям краевого центра. Оказание помощи пострадавшим с политравмой в сельских муниципальных районах осуществляется поэтапно: хирургическое отделение центральной районной больницы - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение - краевой специализированный центр; доставку пациентов в лечебные учреждения осуществляет региональная служба «Медицины катастроф».
2. Инновационные медицинские технологии оказания помощи пострадавшимпри политравме с ведущими патологическими состояниями, такими как полисегментарные переломы, повреждения таза и позвоночника, имеют высокую клиническую эффективность, существенно снижают количество осложнений, сокращают длительность стационарного лечения и сроки нетрудоспособности, улучшают анатомические и функциональные результаты лечения.

3. Реализованная модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации показала свою эффективность и существенно влияет на снижение уровней летальности в стационаре и первичного выхода на инвалидность.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (НИР № 0120.0412901).

Личный вклад автора

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены сбор, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработана комплексная методика социально-гигиенического и клинико-статистического исследования. Автором лично выкопированы данные из первичной медицинской документации. Разработана и научно обоснована модель специализированной помощи при политравме в субъекте Российской Федерации, проведен анализ ее эффективности. Разработан новый фиксатор позвоночника. На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала – 100%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 451 странице машинописного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 11 приложений, содержит 40 таблиц, иллюстрирована 82 рисунками. Указатель литературы содержит 428 источников, из них 322 отечественных и 106 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ на уровне субъекта РФ.

Первая глава посвящена обзору литературы.

Анализ источников отечественной и зарубежной литературы показал высокую актуальность проблемы организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях.

Во второй главе представлены программа, материал и методы, которые применялись в ходе проведения исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования разработана программа изучения травматизма и частоты случаев ПТ в субъекте РФ. Информационная карта исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Программа социально-гигиенического исследования организации специализированной помощи больным с политравмой

В программу исследования включены три этапа: сбор информации, ее обработка и анализ, разработка модели с оценкой эффективности.

На I этапе исследования проведена ретроспективная оценка распространенности травматизма в Алтайском крае.

На II этапе исследования в зависимости от частоты случаев ПТ в Алтайском крае определена потребность в специализированном коечном фонде для лечения больных в ЛПУ различных уровней. Обоснованы штаты, оснащение и структура этих подразделений. Выделены основные подразделения, осуществляющие патронаж оказания помощи при тяжелых ПТ, определены их назначение и функции. Создан краевой специализированный центр ПТ, оказывающий медицинскую помощь также жителям г. Барнаула. В трех наиболее крупных городах Алтайского края созданы центры оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ, выделены медико-географические зоны, объединяющие несколько районов с наличием в них межрайонных травматолого-ортопедических отделений (МРТО), играющих роль центров специализированной помощи при ПТ. Разработана модель оказания помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае, основанная на этапном оказании помощи во взаимодействии со службой медицины катастроф.

На III этапе исследования проведена оценка эффективности внедренной в Алтайском крае модели специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ.

Для изучения медико-социальных и медико-организационных аспектов ПТ, а также организации оказания помощи пострадавшим с ПТ разработана методика социально-гигиенического исследования. В работе использованы статистические, экспертные методы, организационное моделирование.

Объектом исследования являлась система организации оказания помощи пациентам с ПТ в Алтайском крае. Единицами наблюдения являлись больные с ПТ (множественными, сочетанными или комбинированными повреждениями).

Основными источниками информации являлись: специально разработанная форма учета ПТ в Алтайском крае; годовые статистические отчеты МУЗ «Городская больница №1» с 1988 по 2008 гг. и ЛПУ Алтайского края (формы № 14, 30); медицинские карты стационарного больного с ПТ в МУЗ «Городская больница №1» с 1988 по 2008 гг.; годовые статистические отчеты (форма №57) по Алтайскому краю; данные Алтайкрайстата.

Основной клинический материал получен сплошным методом исследования - 6131 пациент, прошедший лечение в специализированном центре ПТ МУЗ «Городская больница №1» за период с 2000 по 2008 гг. Возраст пострадавших составлял от 16 до 88 лет. При построении полигона частот медиана составила 37 лет, интерквартильный размах - от 25 до 52 лет.

Большая часть пострадавших мужчины – 4175 (68,1%), женщин – 1956 (31,9%), что связано с социально-бытовыми установками, характером трудовой деятельности. Большинство пострадавших - неработающие лица трудоспособного возраста – 1882 (30,7%), учащиеся, студенты и пенсионеры – 1821 (29,7%), лица рабочих профессий – 1441 (23,5%), служащие – 987 (16,1%). В большинстве случаев причинами ПТ служили ДТП, реже - падения с высоты.

Для характеристики тяжести ПТ у наблюдаемых больных использовали шкалу ISS (S.P. Baker, 1974). Травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 2109 (34,4%), от 17 до 25 – у 1644 (26,8%), от 26 до 40 – у 1342 (21,9%), свыше 41 – у 1036 (16,9%). Таким образом, большинство пострадавших (65,6%) имели тяжелую ПТ.

У 4923 (80,3 случая на 100 пациентов) были отмечены ЧМТ различной степени тяжести. Сотрясения или ушибы головного мозга легкой степени имели место у 1796 (29,3%) пациентов, ушибы средней и тяжелой степени с переломами костей свода и основания черепа, внутричерепными кровоизлияниями – 3120 (50,9%). У 221 (3,6%) пострадавших были переломы костей лицевого скелета, у 108 (1,8%) - травматические экстракции зубов.

Переломы ребер отмечены у 1709 (27,9%) пациентов, из них у 838 (13,7%) – двухсторонние. У 1275 (20,8%) переломы ребер осложнены пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом. Ушибы сердца отмечены у 76 (1,2%) пациентов. Переломы грудины – у 79 (1,3%). Повреждения внутренних органов брюшной полости отмечены у 1796 (29,3%) пациентов, из них у 109 (1,8%) - были повреждения двух органов.

Обширные раны кожных покровов имели место у 1701 (27,7%) пациента, травматические отрывы конечностей – у 61 (1,0%), повреждения магистральных сосудов конечностей – у 34 (0,5%), травмы периферических нервов – у 94 (1,5%), термические ожоги кожных покровов – у 39 (0,6%), отморожения – у 28 (0,4%), повреждения связочного аппарата коленных суставов – у 97 (1,6%), травматические вывихи конечностей – у 128 (2,1%).

Всего у пациентов было 8324 перелома костей конечностей (в среднем 1,4 на одного пострадавшего), в том числе 2432 (0,4 перелома костей верхних конечностей) и 5892 (0,9 перелома нижних конечностей). Переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма по сравнению с переломами конечностей встречались относительно реже.

Переломы тел и дужек позвонков отмечены у 223 (3,6%) пациентов, из них у 68 (1,2%) – они сопровождались травмой спинного мозга и корешков конского хвоста.

Стабильные повреждения таза – изолированные переломы отдельных костей, а также бифокальные переломы переднего полукольца отмечены у 314 (5,1%) пациентов. Частично стабильные повреждения таза с неполным разрывом заднего полукольца и горизонтальной нестабильностью - у 422 (6,8%).

Нестабильные повреждения с полным разрывом тазового кольца – у 385 (6,3%). Изолированные переломы заднего края вертлужной впадины - у 34 (0,5%), неполные внутрисуставные переломы одной колонны - у 28 (0,4%), переломы обеих колонн – у 43 (0,6%). Одновременные переломы вертлужной впадины с одной стороны и повреждения тазового кольца различной степени тяжести с другой - у 79 (1,3%). Открытые переломы костей таза отмечены у 56 (0,9%) пострадавших. Заканчивая характеристику клинического материала можно заключить, что состав исследуемых пациентов, характер и степень тяжести зарегистрированных у них ПТ является типичным.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена анализу распространенности ПТ в Алтайском крае.

Как показало исследование, на протяжении последних 10 лет абсолютное число травм, отравлений и других последствий внешних воздействий выросло более чем на 9 тыс. случаев, а их относительные показатели – на 7,8 случаев на 1000 человек населения. Необходимо отметить, что рост травматизма произошел на фоне убыли численности населения Алтайского края.

Несмотря на то, что в общей структуре травматизма транспортные травмы и случаи падения с высоты по частоте занимали одно из последних мест, среди причин смерти они являлись ведущими. За последние годы смертность от ДТП и падений с высоты оставалась на высоком уровне. Подавляющее большинство пострадавших, умерших в результате ДТП, падений с высоты, тяжелых производственных и криминальных травм, по данным КГУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», имели ПТ.

В табл. 1. приведены показатели частоты и структуры ПТ на уровне за 2006 г., на протяжении которого не отмечалось массовых травм, катастроф, стихийных бедствий и пр.

Таблица 1

Распределение пострадавших по видам политравм и показатели летальности
в Алтайском крае в 2006г.

Вид ПТ	Возрастные группы	Число пациентов	Из них умерших	Летальность (%)
Сочетанная травма	Взрослые	1684	207	12,3
	Дети до 14 лет	100	2	2
Множественная травма ОДС	Взрослые	806	11	1,4
	Дети до 14 лет	29	1	3,4
Комбинированные поражения	Взрослые	94	6	6,3
	Дети до 14 лет	9	1	11,1
Всего		2722	228	8,4

Как следует из табл. 1, наиболее часто встречались сочетанные травмы, несколько реже множественные повреждения ОДС, комбинированные травмы - еще реже. Наиболее высокая летальность отмечена при сочетанных повреждениях у взрослых.

При множественных травмах ОДС летальность была ниже. Напротив, при комбинированных поражениях, особенно у детей, отмечался рост летальности, что связано с тяжелыми ожогами.

На протяжении 9 лет установлено, что при численности населения края в среднем 2,6 млн человек, ежегодно в ЛПУ края госпитализируется
2,6–2,7 тысячи пациентов с ПТ, что составляет 1 пострадавший на 1000 человек населения. Ранее подобное соотношение нами было выявлено при изучении ПТ в г. Барнауле, где на протяжении 15 лет ежегодно в стационары доставлялось около 600 пациентов с ПТ, при численности населения в среднем 600 тыс. человек. Указанное соотношение характерно для большинства городов и регионов РФ.

За период с 2000 по 2008 гг. при изучении структуры ПТ выявлено, что в 69,4% случаев отмечались сочетанные травмы, в 26,9% - множественные травмы опорно-двигательной системы, в 3,7% - комбинированные повреждения.

Таким образом, социально-гигиеническая оценка распространенности ПТ показала, что состав исследуемых пациентов, характер и степень тяжести зарегистрированных у них ПТ является типичным для большинства субъектов РФ, как по характеру, так и по тяжести повреждений у отдельных пострадавших (полученные данные сопоставимы с аналогичными показателями в других субъектах РФ).

В четвертой главе рассмотрены вопросы, касающиеся разработки и совершенствования организационно-клинических технологий оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ.

Осуществить оказание медицинской помощи при ПТ в полном объеме возможно только в специализированном центре ПТ. Создание таких структур возможно лишь в крупных городах с населением более 100 тысяч жителей, которыми являются Барнаул, Бийск и Рубцовск. В небольших городах и сельских муниципальных районах организация подобных структур не представляется возможным из-за отсутствия ресурсов для их работы, а также достаточного количества пациентов с ПТ.

Тем не менее, любой пациент с ПТ, житель Алтайского края должен иметь возможность получить необходимый объем помощи на самом современном уровне.

Для этого необходимо выделить этапы в оказании помощи, и определить, какие объемы медицинской помощи могут быть выполнены на уровне ЦРБ, а какие должны быть осуществлены в МРТО и краевом специализированном центре ПТ.

Весь процесс оказания помощи пострадавшим при ПТ можно разделить на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается.

Нами проведен анализ организации оказания медицинской помощи на этапах, и согласно этому разработаны алгоритмы оказания помощи пострадавшим с ПТ. За период с 2000 по 2008 гг. в отделение тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» был доставлен и госпитализирован 6131 пациент с ПТ. Структура ПТ у пострадавших приведена в табл. 2.

Таблица 2

Структура политравм и летальность у пациентов, госпитализированных
в отделение с 2000 по 2008 гг.

Вид политравмы	Поступило		Умерло
	Абс. число	Структура (%)	Абс. число	Летальность (%)
ЧМТ+ВО+ПСП	1009	16,5	168	16,7
ЧМТ+ВО	1156	18,9	106	9,2
ЧМТ+ВО+перелом	1799	29,3	401	22,3
ПСП	2167	35,3	21	0,9
Всего	6131	100,0	696	11,4

Как следует из табл. 2, у более чем 1/3 поступивших в стационар отмечались полисегментарные переломы (ПСП) костей конечностей и туловища, это были пациенты с множественной травмой ОДС. 29,3% пострадавших имели сочетанную травму: ЧМТ, повреждения внутренних органов (ВО) и перелом крупных костей скелета. Сочетанная травма: ЧМТ, повреждения ВО и переломы нескольких костей конечностей была отмечена у 16,5% пострадавших. Таким образом, травма ОДС той или иной степени тяжести всего отмечена у 81,1%. Только 18,9% пострадавших с ПТ не имели в ее составе повреждения ОДС.

Наиболее высокая летальность была отмечена у пациентов с повреждениями сразу нескольких систем организма (ЧМТ+ВО+ОДС) – 22,3%, наименьшая при множественной травме ОДС или так называемых полисегментарных переломах (ПСП) – 0,9%.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой. Среди пациентов, поступивших в краевой центр ПТ за период с 2000 по 2008 гг., сочетанная ЧМТ констатирована в 80,3% случаев. Сочетанная травма с ведущим повреждением головного мозга была отмечена у половины из них. Исходя из этого, на реанимационном этапе главной задачей было спасение жизни пострадавшего.

Опасность для жизни представляли внутричерепные гематомы, ушибы головного мозга III степени, внутримозговые гематомы, в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. На долю пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга приходилось 8,8%. Нарушение деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяло клиническую картину у данных пациентов. Кроме того, во всех случаях, у пострадавших с ведущим повреждением головного мозга отмечались явления шока в виде умеренной гипотензии (САД до 90 мм рт. ст.).

Весь комплекс неотложных мероприятий при сочетанной ЧМТ был максимально приближен к больному. Первая квалифицированная врачебная помощь таким пациентам оказывалась в хирургическом отделении ЦРБ, либо в МРТО. Объем помощи включал весь спектр экстренных нейрохирургических операций: декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутричерепных гематом, операции по поводу вдавленных переломов свода черепа. В дальнейшем, при стабилизации состояния, в случае, если возникала необходимость в дополнительном обследовании (компьютерная томография, ЯМР-томография и др.) или лечении травм ОДС, осуществлялся перевод пациента в ЛПУ, где существовала возможность выполнения указанных видов обследования, проведения современного остеосинтеза и специализированного лечения всех имеющихся повреждений ОДС (МРТО, краевой специализированный центр). В остальных случаях лечение ЧМТ до выписки из стационара проводилось в ЛПУ, куда поступал пострадавший с ПТ изначально.

Таким образом, тактика лечения пациентов с сочетанной ЧМТ на реанимационном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой внутренних органов груди и живота. У пациентов, проходивших лечение в центре ПТ за период с 2000 по 2008 гг., повреждения внутренних органов груди и живота отмечались в 51,3% случаев. При этом травма внутренних органов грудной клетки отмечена в 22,0%, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства в 29,3%.

При сочетанной травме груди ведущим повреждением чаще всего являлся большой гемоторакс (одно- или двухсторонний) – 7,2%, напряженный пневмоторакс (одно- или двухсторонний) – 3,0%, флотирующая грудная клетка – 1,4%.

Редко (менее 0,3%) отмечались разрывы левого купала диафрагмы с пролапсом внутренних органов брюшной полости, разрывы пищевода, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением. В большинстве случаев главным патофизиологическим нарушением являлась острая дыхательная недостаточность. При наличии кровотечения в плевральную полость одновременно с дыхательной недостаточностью была выражена гипотензия и явления травматического шока.

При сочетанной травме живота ведущим повреждением чаще всего служили травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, в результате которых развивался гемоперитонеум, далее следовала тупая травма полых органов живота, главным образом тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря, с выходом их содержимого в полость брюшины. Ведущие повреждения, для которых было характерным кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляли 24,4%, травмы полых органов – 4,9%. В первом случае у пострадавших отмечалась классическая картина гиповолемического (геморрагического шока), во втором случае в основном были выражены перитонеальные симптомы в различной степени, в зависимости от локализации и размера поврежденного органа.

Квалифицированная помощь пациентам с сочетанной травмой груди и живота оказывалась в хирургических отделениях тех ЛПУ, куда пострадавшие доставлялись в экстренном порядке. Чаще это были хирургические отделения ЦРБ, либо МРТО. Все вопросы, связанные с повреждением внутренних органов при ПТ в подавляющем большинстве решались на уровне квалифицированной хирургической помощи указанных ЛПУ. В дальнейшем, по стабилизации состояния, если возникала необходимость в дополнительном обследовании (компьютерная томография, ЯМР-томография и др.) или реконструктивных операциях, пострадавшие переводились на следующий этап. Следует отметить, что в 89,2% случаев, перевод пациентов с ведущей травмой внутренних органов был связан не с ее тяжестью и осложнениями, а в первую очередь с дальнейшим лечением травм ОДС, несколько реже с нейрохирургической. Если в высокоспециализированной травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи пациент не нуждался, то лечение повреждений груди и живота осуществлялось до выписки из стационара в ЛПУ, куда пострадавший поступил в экстренном порядке.

Таким образом, тактика лечения пациентов с сочетанной травмой груди и живота на реанимационном этапе, заключалась в экстренном проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений при травмах внутренних органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства по месту первичной госпитализации пострадавшего – хирургические отделения ЦРБ и ЛПУ медико-географических зон.

В дальнейшем, после решения вопросов связанных с травмой внутренних органов, пострадавших готовили к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе в специализированных отделениях МРТО и/или краевого центра.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим при сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы представляли наибольшую проблему. Это связано как с их частотой, так и продолжительностью лечения. При ПТ в лечении переломов выделяют следующие виды остеосинтеза: ранний, проводимый в течение 3 суток после травмы; ранний отсроченный – до 3 недель; поздний, в сроки свыше 3-х недель.

Из первичного контингента пострадавших - 3411 человек с ПТ лечившихся в МУЗ «Городская больница №1» за период с 1997 по 2002 гг., отобраны 554 (мужчин – 301, женщин - 253). Критериями включения в исследование служили: возраст от 20 до 50 лет; наличие переломов костей таза и повреждений связочного аппарата тазового кольца; наличие переломов длинных трубчатых костей конечностей (бедренных, большеберцовых и плечевых костей); наличие ЧМТ в виде ушиба головного мозга (легкой или средней степени) без сдавления с уровнем сознания не ниже 7 баллов по шкале ком Глазго; тяжесть ПТ при оценке по шкале ISS не выше 40 баллов; применение малоинвазивных способов остеосинтеза при лечении повреждений тазового кольца и переломов длинных трубчатых костей (АНФ и интрамедуллярных гвоздей с блокированием).

У включенных в исследование пациентов было 1108 переломов костей таза и длинных трубчатых костей конечностей (в среднем 2,0 на одного пациента). Согласно классификации AO/ASIF стабильные повреждения тазового кольца отмечались в 198 (35,7%) случаях, частично нестабильные – в 205 (37,0), нестабильные в 151 (27,3%). Открытых повреждений таза было 52 (9,4%).

Закрытых переломов длинных трубчатых костей конечностей зарегистрировано 329 (59,4 случая на 100 пациентов). Из них переломов бедра – 112 (20,8%), переломов костей голени 178 (32,1%), переломов плечевой кости 39 (7,0%). Открытые переломы длинных трубчатых костей конечностей были выявлены в 225 (40,6%) случаях. Из них переломы бедра – в 47 (8,4%), переломы костей голени – в 173 (31,2%), переломы плечевой кости – в 5 (0,9%). Согласно классификации AO/ASIF переломы типа А отмечены в 195 (35,2%) случаях, типа В – в 172 (31,0%), типа С – в 187 (33,8%).

Всего было выполнено 766 операций остеосинтеза (140,0 операций на 100 пациентов). Для стабилизации повреждений тазового кольца в 197 (35,6%) случаях использовалась фиксация АНФ. При переломах бедра, костей голени и плеча остеосинтез АНФ выполнен в 406 (73,2%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием – в 163 (29,4%).

В зависимости от сроков оперативного лечения все больные были разделены на три подгруппы. В I-ю - включены пациенты, которым был выполнен ранний остеосинтез до 3-х суток с момента поступления (182 человека, 32,8%), во II-ю – пострадавшие, которым остеосинтез переломов выполнен в сроки от 3-х суток до 3-х недель (268 человек, 48,4%), в III-ю – пациенты, остеосинтез которым был проведен в сроки свыше 3-х недель (104 человека, 18,8%). Статистически значимых различий по степени тяжести ПТ, типам переломов, методам остеосинтеза, частоте использования оперативного лечения между подгруппами не было (p>0,5). Все указанные пациенты составили основную группу.

Группой сравнения послужили 117 пациентов с ПТ, проходивших в этот же период времени консервативное лечение. В группе сравнения у пациентов диагностировано 230 переломов таза и длинных трубчатых костей (1,97 переломов на одного пациента). Стабильные повреждения тазового кольца были у 42 (35,9%) пациентов, частично нестабильные – у 39 (33,3%), нестабильные – у 36 (30,8%).

Открытые переломы таза отмечались у 9 (8,0%) пациентов. Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей отмечены в 71 (60,7%) случае, открытые – в 42 (35,9%). Статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по основным параметрам (полу, возрасту, механизмам травмы, тяжести ПТ и состояния при поступлении, типам переломов и др.) не было (p>0,5).

В группах оценивали число умерших, количество соматических (пневмонии и трахеобронхиты, посттравматические психозы, пролежни, ТЭЛА) и локальных (некрозы мягких тканей в области ран и переломов, нагноение, развитие остеомиелита, посттравматические невриты периферических нервов, тромбофлебиты) осложнений, первичный выход на инвалидность.

Выполненное исследование показало: а) остеосинтез переломов у пострадавших с ПТ статистически значимо снижал летальность в позднем периоде ПТ, число осложнений и первичный выход на инвалидность; б) количество осложнений у пациентов с ПТ после раннего и раннего отсроченного остеосинтеза ниже, чем при позднем остеосинтезе и у больных, лечившихся консервативно; в) остеосинтез переломов при ПТ позволял рано активизировать больных, тем самым предупреждал гиподинамические осложнения позднего периода ПТ; г) чем позже проведен остеосинтез переломов при ПТ, тем выше уровень первичной инвалидности; д) оптимальными сроками остеосинтеза переломов при ПТ являлись первые 3 недели с момента травмы.

Различий в частоте осложнений при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе не выявлено. Учитывая это, нет необходимости проведения остеосинтеза в экстренном порядке при закрытых переломах.

Следовательно, весь комплекс неотложных мероприятий при ПТ должен быть максимально приближен к пациенту. Квалифицированная помощь должна быть оказана в хирургическом отделении ЦРБ. Затем по стабилизации состояния, если возникнет необходимость, он переводится в такое ЛПУ, где существует возможность выполнения современного остеосинтеза и специализированного лечения всех имеющихся повреждений ОДС (МРТО, краевой специализированный центр).

Тактика лечения пострадавших на реанимационном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

Специализированное лечение повреждений ОДС при ПТ необходимо проводить в МРТО, а в сложных случаях в краевом центре, где имеются все необходимые ресурсы. Особенно это касалось таких тяжелых повреждений у пациентов с ПТ как полисегментарные перелома (ПСП), повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины, переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма.

Полисегментарные переломы. На реанимационном этапе выполнялись мероприятия, целью которых были стабилизация состояния пациентов и предупреждение развития осложнений связанных с травмой ОДС.

Целью мероприятий на профильном клиническом этапе был окончательный остеосинтез переломов, обучение пациентов самообслуживанию и самостоятельному передвижению, подготовке их к реабилитационному этапу лечения, который проводился амбулаторно.

Выбор способа и времени остеосинтеза осуществлялся дифференцированно, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, типа, вида и локализации переломов с учетом профилактики и лечения локальных и соматических осложнений. Основным моментом, определяющим тактику лечения ПСП у пациентов, являлся характер перелома – открытый или закрытый. В зависимости от этого выполняли тот или иной комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

С 2001 по 2006 гг. в МУЗ «Городская больница №1» находились на лечении 361 пациент с ПСП. Из 361 пациента с ПСП, включенных в исследование сплошным методом, открытые переломы длинных костей конечностей были отмечены у 168 (46,5%).

Для разработки тактики оказания помощи пациентам с ПСП при ПТ на этапах медицинской эвакуации все пострадавшие с ПСП были разделены на группы: I – пациенты с открытыми ПСП нижних конечностей (n=46), II – с закрытыми ПСП (n=193), III – как с открытыми, так и закрытыми ПСП (n=122).

В I гр. было 117 открытых переломов (бедра - 48, костей голени - 69). Во II гр. было 412 закрытых переломов (бедра - 210, костей голени - 202). В III гр. был 131 открытый перелом (бедра - 42, костей голени - 89) и 142 – закрытых (бедра - 70, костей голени – 72). Пациенты I гр. составили 12,8% от общего числа, II – 53,4%, III – 33,8%.

Учитывая то, что основными задачами реанимационного этапа у пациентов с ПСП являлись сохранение жизни, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовка к оперативному лечению на профильном клиническом этапе, тактика лечебных мероприятий при открытых и закрытых повреждениях различна. Главным при оказании помощи больным при открытых переломах являлось предупреждение угрожающих жизни осложнений. Для этого применялась активная хирургическая тактика. Всем пациентам сразу после поступления выполняли ПХО открытого перелома с последующей иммобилизацией. При закрытых переломах на реанимационном этапе наоборот использовали консервативные методы лечения, как наиболее щадящие и не утяжеляющие состояние пациентов. Это связано с тем, что при изучении частоты локальных и соматических осложнений у пациентов при использовании раннего до 3-х суток и раннего отсроченного до 3-х недель остеосинтеза мы не выявили статистически значимых различий (p>0,5).

Учитывая это, нами разработана тактика оказания помощи:

1. Всем пациентам с открытыми переломами на реанимационном этапе – в хирургическом отделении ЦРБ необходимо выполнить ПХО с последующей гипсовой иммобилизацией при I степени открытого перелома.
2. При II и III степени открытого перелома на реанимационном этапе после проведения ПХО необходимо выполнить иммобилизацию отломков модулем АНФ из двух опор, а по стабилизации состояния осуществить перевод пострадавшего на следующий этап лечения ПТ – в МРТО.
3. После перевода пациента в МРТО, ему должна быть выполнена окончательная стабилизация отломков, исключающая какую бы то ни было подвижность. За тем осуществлять последующее лечение пострадавшего.
4. При закрытых ПСП пациенту на реанимационном этапе показана гипсовая иммобилизация и консервативные методы лечения переломов.
5. Пациентам, с закрытыми ПСП, которые нуждаются в интенсивном уходе, а также с признаками психомоторного возбуждения, следует проводить остеосинтез переломов в экстренном порядке.

Основными задачами профильного клинического этапа были проведение остеосинтеза всех имеющихся переломов и ранняя активизация пациентов с обучением самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Учитывая это, нами разработаны особенности тактики лечения ПСП переломов на профильном клиническом этапе.

Задача лечения пациентов с ПСП на профильном клиническом этапе состояла из двух частей. Первая – выполнение стабильного, прочного, способного выдержать нагрузки веса тела, остеосинтеза, который бы не препятствовал активным движениям в суставах, и обеспечивал комфортное состояние с высоким уровнем качества жизни у пациентов. Вторая – лечение, профилактика возможных осложнений ПТ и начало проведения реабилитационных мероприятий.

Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволило во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, позволяющую избежать гиподинамических осложнений, обеспечивающую оптимальные условия процессам сращения и подготовку пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.

Таким образом, тактика лечения повреждений конечностей при ПТ заключалась в следующем. При поступлении пострадавшего с ПТ и изолированным закрытым переломом на первый этап лечения в хирургическое отделение ЦРБ прибегали к консервативным методам лечения, при изолированных открытых выполнялось ПХО с последующим наложением модуля АНФ. В первом случае пациенты продолжали лечиться в хирургическом отделении ЦРБ и на профильном клиническом этапе, во втором они подлежали переводу по стабилизации состояния в МРТО, для окончательного лечения перелома на профильном клиническом этапе.

При ПСП тактика была схожей, однако часть больных, с особо сложными ПСП, подлежала переводу в краевой центр ПТ, так как только там пострадавшие имели возможность осуществления им современных видов остеосинтеза: интрамедуллярного тонкими гвоздями с блокированием или пластинами LCP с угловой стабильностью.

Сочетанные повреждения таза. На втором месте из травм ОДС по частоте встречаемости при ПТ после ПСП следовали переломы тазового кольца и повреждения связочного аппарата таза.

На реанимационном этапе выполнялись мероприятия, целью которых были стабилизация состояния пациентов и предупреждение развития осложнений связанных с травмой таза. Главным из них в остром периоде было массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов. В позднем периоде, на профильном клиническом этапе, на первое место по значимости выходили гиподинамические расстройства (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы, обострения сопутствующих хронических заболеваний). Целью мероприятий у пациентов с ведущей травмой таза на профильном клиническом этапе был остеосинтез переломов, обучение пациентов самообслуживанию и самостоятельному передвижению, подготовке их к реабилитационному этапу лечения, который проводился амбулаторно.

За 6 лет, с 2003 по 2008 гг. в МУЗ «Городская больница №1» пролечено 748 пациентов с переломами костей и повреждениями связочного аппарата таза. Переломы таза и вертлужной впадины в составе ПТ были у 665(89,0%) из них. Изолированные повреждения таза и вертлужной впадины – только у 83(11,0%) пациентов.

Стабильные повреждения тазового кольца (переломы типа 61-А по классификации AO/ASIF) в специальном ортопедическом лечении на реанимационном этапе не нуждались. При лечении стабильных и частично стабильных повреждений тазового кольца на реанимационном этапе применялись консервативные методы – положение по Волковичу и скелетное вытяжение. При оказании помощи пациентам с тяжелыми нестабильными повреждениями (61-В2, 61-В3, 61-С) - проводили временную стабилизацию таза с помощью щипцов Ганца или стержневых АНФ. Остеосинтез повреждений тазового кольца по неотложным показаниям на реанимационном этапе выполнен у 29 (3,9%) пациентов, в 21 (2,8%) случае использовались противошоковые щипцы Ганца, в 8 (1,1%) – АНФ на основе 4-х 6,5 мм стержней-шурупов введенных в тазовые кости по два с каждой стороны. Основной задачей лечения на указанном этапе являлась стабилизация состояния пациента, остановка внутритазового кровотечения, профилактика гиподинамических осложнений, подготовка пациента к остеосинтезу таза на профильном клиническом этапе.

На профильном клиническом этапе тактика лечения стабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины без смещения отломков была в большинстве случаев консервативной. При нестабильных повреждениях тазового кольца и переломах вертлужной впадины со смещением выполняли репозицию перелома и остеосинтез. Учитывая то, что основой лечения пациентов с переломами таза и вертлужной впадины на профильном клиническом этапе являлся прочный остеосинтез, позволяющий выдерживать нагрузки веса тела при ходьбе, не препятствующий движениям в суставах, самостоятельному передвижению и самообслуживанию, тактика лечебных мероприятий при открытых и закрытых повреждениях имела свои особенности, но уже так резко не отличалась, как на реанимационном этапе.

Так, и при закрытых и открытых переломах в случаях заживления послеоперационных ран первичным натяжением проводили погружной остеосинтез, а при развитии гнойно-септических осложнений методом выбора служил остеосинтез АНФ.

Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволило во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, снизить число гиподинамических осложнений, обеспечить оптимальные условия процессам сращения и подготовить пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.

При лечении на профильном клиническом этапе применяли консервативные методы (положение по Волковичу, скелетное вытяжение) и остеосинтез (чрескостный АНФ, внутренний пластинами и винтами, комбинации различных методов). Всего на профильном клиническом этапе лечения остеосинтез переломов таза и вертлужной впадины выполнен у 434(58,0%) пациентов, из них чрескостный остеосинтез АНФ использован у 238(54,8%), погружной остеосинтез винтами и пластинами - у 83(19,1%), комбинированные методы остеосинтеза – у 113(26,1%).

Из оперированных пациентов умерло двое. Причиной смерти в одном случае послужило кровотечение из стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, во втором – сепсис и полиорганная недостаточность. Вторичное смещение отломков отмечено у 2-х пациентов с повышенной массой тела (более 80 кг). В дальнейшем, это послужило показанием к использованию в подобных случаях дополнительной наружной фиксации аппаратом. Неврологические нарушения отмечены у 3-х пациентов. После консервативного лечения указанные осложнения купировались. Во всех остальных случаях получены хорошие результаты.

Таким образом, оказание помощи пациентам с ПТ и ведущей травмой таза на реанимационном этапе проводиться следующим образом: при доставке пострадавшего в специализированное отделение, краевой центр ПТ, либо МРТО, при травмах с нарушением целостности тазового кольца (61-С1, 2, 3) ему накладываются противошоковые щипцы Ганца с одновременным проведением противошоковой терапии, если же больной доставлен в хирургическое отделение ЦРБ, то он получает противошоковую терапию там, а уже затем, по стабилизации состояния переводится в специализированное отделение.

Лечение пациентов с ПТ и ведущим повреждением таза на профильном клиническом этапе при повреждениях типа 61-А1-3, 61-В1–3 должно проводиться в условиях специализированного МРТО. Пациенты с переломами таза 61-С1-3 и всеми видами переломов вертлужной впадины должны переводиться на лечение в краевой центр ПТ.

Сочетанные повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника при ПТ встречаются гораздо реже повреждений конечностей и тазового кольца. Однако по своей значимости эти повреждения являются наиболее важными, так как пострадавшие с позвоночно-спинальной травмой имеют самый неопределенный прогноз из всех пациентов с ПТ. Многие вопросы, касающиеся лечения и реабилитации данной категории больных, до настоящего времени не решены.

Повреждения спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глубоких парезов является определяющим и требует безотлагательных мероприятий. Значительная доля тяжелых повреждений позвоночника в основном приходится на ПТ.

При позвоночно-спинальной травме, как ни при какой другой, важен фактор времени. Если необходимые лечебные мероприятия не будут оказаны пациенту в первые 6 часов после травмы, то неврологические функции ниже места повреждения спинного мозга будут утрачены окончательно. В связи с этим, важна четкая организация помощи пострадавшим с ПТ при позвоночно-спинальной травме.

Повреждения позвоночника у пострадавших при ПТ встречались реже, чем ПСП и травмы таза. Тем не менее, абсолютное количество таких пострадавших было большим. Из 766 человек, поступивших в экстренном порядке в отделение тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» в 2008 г., травма позвоночника отмечена у 71(9,3%). Неосложненные повреждения позвоночника (переломы тел, дужек, остистых отростков и пр.) наблюдались у 63 (88,7%) пациентов, позвоночно-спинальная травма – у 8 (11,3%). Травмы шейного отдела позвоночника отмечены – у 6 (8,4%) человек, грудного отдела позвоночника – у 20 (28,2%), поясничного отдела – у 42 (59,2%). Одновременные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника – у 2-х пациентов (2,8%), шейного и грудного – у одного (1,4%).

На реанимационном этапе пациентов с неосложненными переломами позвоночника лечили консервативно - положением. У части из них, в плановом порядке, на профильном клиническом этапе проведено оперативное лечение.

Пациентов с осложненными переломами оперировали сразу. При этом требовалось решение трех задач: декомпремировать нервно-сосудистые образования, восстановить правильную форму позвоночного канала и выполнить стабильную фиксацию перелома позвоночника - спондилодез. Всего на реанимационном этапе было прооперировано в экстренном порядке 11 пациентов. Оперативное лечение, проведенное в экстренном порядке при позвоночно-спинальной травме, часто позволяло избежать развития тяжелых осложнений неизбежных при консервативных методах лечения.

После проведения остеосинтеза переломов конечностей и спондилодеза на реанимационном этапе, по стабилизации состояния, пациенты, переводились на профильный клинический этап. Как уже говорилось, не все пострадавшие с ведущей травмой позвоночника оперировались во время реанимационного этапа лечения, часть из них, доставляемая из отдаленных районов на поздних сроках была компенсирована. Эти пациенты поступали не в отделение реанимации, а сразу в профильное специализированное отделение, где осуществлялась оперативное лечение уже на профильном клиническом этапе.

Основной задачей лечения пациентов с позвоночно-спинальной травмой на профильном клиническом этапе, являлось восстановление возможности самостоятельного передвижения больных.

Пациенты также обучались самообслуживанию, управлению рефлекторной функцией мочевого пузыря, контролю опорожнения кишечника, пользованию инвалидной коляской, костылями, но главная задача оставалась прежней – обучению самостоятельному передвижению пострадавшего, без помощи персонала больницы и родственников. С повреждениями позвоночника на профильном клиническом этапе остеосинтез выполнен у 26 (36,6%) пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника. Во всех случаях получены хорошие результаты лечения, осложнений не отмечено.

Оказание специализированной помощи пострадавшим с ПТ и ведущей травмой позвоночника возможно только в специализированном центре. Необходимых ресурсов для этого нет ни в хирургических отделениях ЦРБ, ни в МРТО. В связи с этим все пострадавшие с указанной патологией должны доставляться в краевой центр ПТ на базе МУЗ «Городская больница №1» в составе которой существует краевой вертебрологический центр, для оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинальной травмой. Для стабилизации позвоночника при позвоночно-спинальной травме после декомпрессионной ламинэктомии на уровне хирургических отделений ЦРБ и МРТО использовали предложенный нами фиксатор позвоночника (патент на изобретение №2117455), позволяющий прочно фиксировать задний комплекс, предупреждая смещения.

Использование современного малоинвазивного остеосинтеза в работе краевого центра политравмы позволило в 2008 г. по сравнению с 2000 г. добиться снижения летальности с 10,3% до 6,2%, числа соматических осложнений с 27,9% до 11,2%, снижения локальных инфекционных осложнений ран при открытых переломах с 9,8% до 3,8%, развития остеомиелита с 4,3% до 1,1%, уменьшения средней длительности пребывания больного на койке при ПСП до 22,4 (на 19,4 дней), снижения длительности временной утраты трудоспособности при ПСП в 2,7 раза (с 433 дней до 161).

Таким образом, современная ПТ характеризуется тяжелыми повреждениями в пределах сразу нескольких систем органов. Наибольшую проблему из которых, представляют повреждения ОДС, отличающиеся длительностью лечения, имеющие самый неопределенный прогноз, требующие применения специального высокотехнологического оснащения, оборудования и современных металлоконструкций для проведения остеосинтеза. Большинство операций при повреждениях ОДС могут быть выполнены только в МРТО, либо в краевом специализированном центре. В этих случаях большую роль играет временной фактор: больного необходимо как можно быстрее доставить в то ЛПУ, где имеются в наличие все ресурсы для проведения необходимых оперативных вмешательств. В связи с этим возникает вопрос об организации своевременной транспортировки пострадавших по назначению, что во многом определяет успех дальнейшего лечения пострадавших с ПТ.

Пятая глава посвящена описанию модели специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ в субъекте РФ.

Нами проведен расчет потребности в ресурсах для оказания помощи пострадавшим с ПТ на современном уровне.

Разработана модель краевого центра ПТ, МРТО, их структура и штаты, организационные технологии оказания помощи пострадавшим и алгоритмы действий врачебных бригад; этапность оказания помощи при ПТ в сельских муниципальных районах.

Разработка модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ осуществлялась в несколько этапов. На первом была создана система специализированной помощи пострадавшим с ПТ в административном центре Алтайского края г. Барнауле. До 1988 года в г. Барнауле оказание помощи больным с ПТ регламентировалось приказом городского комитета по здравоохранению № 5–КП от 20 февраля 1980 г., согласно которому пострадавший с ПТ доставлялся в ближайшее ЛПУ. Аналогичным образом оказание помощи больным с ПТ было организовано и в других городах РФ.

Доставка пациентов в ЛПУ, не подготовленное для приема пострадавших с ПТ, не позволяла оказать как специализированную медицинскую помощь в необходимом объеме на реанимационном этапе, так и требовало в дальнейшем на профильном клиническом этапе их перевода в другие специализированные медицинские учреждения. Пострадавшие с ПТ службой скорой медицинской помощи (СМП) или попутным транспортом доставлялись в ближайшее ЛПУ, куда прибывали необходимые специалисты с лечебно-диагностическим оборудованием (рис. 2).

Рис. 2. Схема организации помощи пострадавшим с ПТ
в первой половине 80-х годов

Это приводило к задержке в оказании помощи, и как следствие, к высокому уровню летальности - более 50,0%.

Организационные мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим с ПТ в г. Барнауле была начаты со следующего: согласно разработанному нами регламенту все пациенты с ПТ круглосуточно стали доставляться в МУЗ «Городская больница №1». На ее базе был создан специализированный центр оказания медицинской помощи пострадавшим с ПТ для жителей г. Барнаула. На начальном этапе нами проведена координация работы всех подразделений больницы по оказанию помощи пострадавшим с ПТ.

Разработаны и научно обоснованы единые подходы в оказании помощи пациентам, независимо от того, в какое отделение СМП был доставлен пациент, и какой специалист осматривал его при поступлении. Необходимо было, не меняя структуру и схемы организации оказания экстренной хирургической, нейрохирургической и травматологической помощи по г. Барнаулу, организовать специализированную медицинскую помощь пострадавшим с ПТ имеющимися ресурсами. На рис. 3 представлена схема оказания помощи в специализированном центре ПТ для жителей г. Барнаула, организованном на базе МУЗ «Городская больница №1».

Рис. 3. Схема организации специализированной медицинской помощи
пострадавшим с ПТ в г. Барнауле

Пострадавший с ПТ доставлялся в центр, имеющий круглосуточно дежурную бригаду специалистов, способных оказать экстренную специализированную медицинскую помощь пострадавшему с ПТ в полном объеме. Работа специалистов центра была организована следующим образом: пострадавшие через приемное отделение, после санитарной обработки, не превышающей
3–5 минут, поступали сразу в операционную, где начинались реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, выполнялись необходимые диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям. Данная схема сокращала время с момента доставки пострадавшего в стационар до оказания ему специализированной помощи, так как она не включала дополнительные этапы (реанимационный зал, палата интенсивной терапии профильного отделения, диагностические палаты приемного покоя).

В целях дальнейшего совершенствования оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ определен регламент работы центра.

Первый раздел регламента определял порядок госпитализации пострадавших с ПТ. Пострадавшие с ПТ доставляются в центр бригадами СМП круглосуточно. Информация о доставке пострадавших с ПТ и при массовом поступлении передается в приемное отделение старшим врачом станции СМП или работниками МВД и ГО ЧС с места происшествия.

Второй раздел определял технологии оказания экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ. Пострадавшие через приемное отделение поступали в операционную, где на операционном столе (в одном месте) осуществлялись реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, обработка, диагностика и оперативное лечение. Экстренная специализированная медицинская помощь максимально приближена к больному и осуществлялась в течение «золотого часа». Обследование пострадавших проводилось бригадой специалистов: анестезиологом-реаниматологом, травматологом-ортопедом, нейрохирургом, хирургом, одновременно. При этом определено, что каждый специалист несет персональную ответственность за соблюдение технологий оказания экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшему в пределах сферы своей компетенции.

Третий раздел касался организации работы врачей специалистов. Экстренную специализированную медицинскую помощь при ПТ должны оказывать самые опытные и подготовленные специалисты. В дневное время это – заведующие отделениями или старшие ординаторы, в дежурное время – старшие дежурные врачи специализированных бригад. Объем необходимых лечебно-диагностических мероприятий и оперативных пособий каждый специалист согласовывает с врачом анестезиологом-реаниматологом.

Четвертый раздел определял объем обязательных и по показаниям методов диагностики и лечения пострадавших с ПТ, отличающихся наибольшей чувствительностью и специфичностью требующихся для диагностики всех имеющихся повреждений.

За 5 лет работы в рамках данной модели летальность от ПТ по г. Барнаулу снизилась с 22,8% в 1994 году до 14,8% в 1998 году.

В целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи при ПТ был организован в 2000 году на базе МУЗ «Городская больница №1» краевой специализированный центр с ПТ. Это первая структура, развернутая в регионах Сибири и Дальнего Востока. При составлении штатного расписания центра ПТ, включающего в себя специализированное отделение для лечения ПТ, учтен опыт предыдущей работы по оказанию помощи таким пострадавшим в МУЗ «Городская больница №1».

Так как больных с повреждениями ОДС при ПТ было большинство и они требовали длительных сроков стационарного лечения, ключевым специалистом в отделении был определен врач травматолог-ортопед, а профиль отделения, соответственно, травматолого-ортопедический. В штатное расписание отделения дополнительно введены ставки травматологов-ортопедов, хирурга, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, офтальмолога, невролога, оториноларинголога, уролога, психиатра, терапевта. Были организованы 2 палаты интенсивной терапии по 5 коек каждая.

В специализированном отделении лечения ПТ стали широко использовать концепцию «ортопедической реанимации», разработанную A.R. Burgess (1985), которая позволяла избежать многих гиподинамических и гнойно-септических осложнений. Активная хирургическая тактика, при лечении травм ОДС, привела к снижению числа как соматических, так и локальных осложнений, летальность при этом снизилась до 8,8%.

Анализ основных показателей деятельности центра ПТ показал, что концентрация всех пострадавших с ПТ в стационар, специально подготовленный для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам, позволяет более широко и эффективно использовать ресурсные возможности ЛПУ, использовать лечебно-диагностическую аппаратуру, улучшить результаты лечения. При этом происходит снижение летальности, числа соматических и локальных осложнений, неудовлетворительных исходов. Организация подобных центров оказания помощи пострадавшим с ПТ в крупных городах позволяет не только улучшить качество лечения, но и разработать стандарты оказания медицинской помощи.

Внедрение системы специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ в г. Барнауле позволило за 15 лет снизить летальность с 51,0% в начале 80-х годов, до 34,3% в 1988 году, до 22,4% в 1993 году, до 14,9% в 1999 году и до 8,8% в 2002 году.

На следующем этапе была разработана модель специализированной помощи пострадавшим с ПТ в субъекте РФ. Существовавшая в начале 2000-х годов система организации специализированной помощи пострадавшим с ПТ в большинстве городов Алтайского края была далека от успешного осуществления указанных задач. В сельских же районах уровень оказания помощи при ПТ был еще ниже: отсутствовала преемственность в лечении и наблюдении больных, не было необходимых ресурсов, для оказания специализированной помощи.

По модели организации оказания помощи пациентам с ПТ в г. Барнауле, была перестроена система в двух наиболее крупных городах Алтайского края – Бийске и Рубцовске, численность населения которых составляла более 150 тысяч жителей. В городах с меньшей численностью населения и районах края из-за относительно небольшого числа пострадавших с ПТ применение данной схемы оказания помощи было нерационально.В связи с этим, было принято решение: для сельских районов разработать схему оказания помощи пострадавшим с ПТ, отличную от таковой в крупных городах, но не по объему и качеству, а по этапной организации медицинской помощи.

Основой данной схемы послужил принцип медико-географического зонирования. Учитывая то, что в крае существует 7 медико-географических округов, и в каждом из них организованы МРТО, укомплектованные всем необходимым для оказания специализированной помощи, было решено данные отделения сделать центральным звеном оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ на всей территории Алтайского края.

Тем не менее, всех пострадавших с ПТ на территории округа доставить в МРТО в течение «золотого часа», как правило, невозможно. Большинство из них, все равно окажется в хирургических отделениях ближайших ЦРБ, где нет условий для оказания таких видов специализированной помощи, как нейрохирургическая, вертебрологическая и ортопедо-травматологическая.

Модель специализированной медицинской помощи в субъекте РФ включает структуры, ответственные за организацию помощи в сельских муниципальных районах, городских округах и административном центре Алтайского края г. Барнауле с указанием четкого регламента действий специалистов. Определена трехэтапная система оказания медицинской помощи при ПТ (рис. 4).

Первый этап – хирургическое отделение ЦРБ, второй – МРТО, третий – краевой специализированный центр. Как следует из рис. 4, доставка пострадавших с ПТ могла осуществляться с места происшествия в хирургические отделения ЦРБ, также в МРТО, а часть непосредственно в краевой центр ПТ. В дальнейшем все пациенты с наиболее тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов, открытыми и полисегментарными переломами, тяжелой травмой позвоночника, направляются в краевой центр ПТ, для оказания специализированной помощи таким пострадавшим.

Рис. 4. Схема организации этапного оказания специализированной помощи при политравме в Алтайском крае

В шестой главе рассмотрены вопросы оказания специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов с участием региональной службы «Медицины катастроф».

Нами проведен анализ существовавшей ранее двухэтапной системы оказания помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов Алатайского края (ЦРБ - травматологическое отделение краевой клинической больницы) выявлены ее недостатки.

С учетом этого была разработана трехэтапная система оказания специализированной помощи. Это позволило более эффективно осуществлять отбор и транспортировку пациентов, нуждающихся в высокотехнологических оперативных вмешательствах в краевом специализированном центре, а остальным пациентам проводить лечение в ЛПУ, расположенных в пределах медико-географической зоны.

Функционирование трехэтапной системы оказания специализированной медицинской помощи регламентировано следующими положениями:

- определены МРТО в соответствии с медико-географическими округами, центрами которых являются Барнаул, Алейск, Бийск, Заринск, Камне-но-Оби, Рубцовск, Славгород;

- закреплены районы Алтайского края за МРТО; наибольшее число прикрепленных районов – у МРТО Центральной городской больницы г. Бийска (12), наименьшее – у МРТО городской больницы г. Заринска (4). В среднем к каждому МРТО прикреплено от 7 до 10 районов;

- разработана методика буквенно-цифрового кодирования диагноза повреждений опорно-двигательного аппарата.

На основании методики буквенно-цифрового кодирования разработаны алгоритмы действий: а) дежурного хирурга (травматолога) хирургического отделения ЦРБ при поступлении больных с травмами опорно-двигательного аппарата или сочетанными повреждениями; б) дежурного травматолога МРТО при поступлении больного с тяжелой скелетной или сочетанной травмой в одно из хирургических отделений ЛПУ на прикрепленной территории.

Региональная модель специализированной медицинской помощи пациентам с ПТ предполагает постоянное взаимодействие нескольких специалистов различных структур. Это хирург (травматолог) хирургического отделения ЦРБ, травматолог-ортопед МРТО соответствующей медико-географической зоны, специалист краевого специализированного центра ПТ, врач службы краевого центра медицины катастроф (КЦМК) Алтайского края.

В результате накопленного опыта в решении проблемы оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае, как в крупных городах, так и в сельских муниципальных районах, определены ее основные этапы. Разработана организационная система оказания помощи пострадавшим при ПТ, обеспечивающая доступность всем жителям Алтайского края специализированной травматолого-ортопедической помощи, современных технологий диагностики и лечения, включающих малоинвазивные методы остеосинтеза при ПСП.

Учитывая особенности Алтайского края как региона с низкой плотностью населения при оказании специализированной помощи пострадавшим с ПТ существуют определенные проблемы. Довольно обширная территория исключает быструю доставку пострадавших в специализированные центры, в которых возможно оказание всех видов специализированной медицинской помощи при ПТ (хирургической, нейрохирургической, ортопедо-травматологической и др.) в полном объеме.

Краевой центр медицины катастроф (КЦМК) создан 24.08.2000 г. Постановлением главы администрации Алтайского края №646 путем реорганизации медицинского учреждения «Краевая клиническая больница» с выделением из его структуры отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и территориального центра экстренной медицинской помощи в ЧС. Существуют разработанные и утвержденные службой медицины катастроф (СМК) Минздравсоцразвития критерии ЧС, включающие в себя число пострадавших и погибших (2 и более), угрозу поражения населения и неспособность справиться собственными ресурсами с ЧС в данный момент времени. При ПТ, произошедших в районах Алтайского края, в большинстве случаев, указанные критерии присутствуют.

Большинство ЧС в Алтайском крае имели техногенный характер
(20002004 гг.). Из 385 случаев ЧС, техногенных было 342, что составило 88,8%. Из них преобладали транспортные аварии происшедшие на автодорогах - 269, что составило 69,9% от числа всех ЧС. В результате ЧС, связанных с ДТП за этот период пострадали 1414 человек, из них погибли 317 (22,4%), ранены – 1097 (77,6%). Ежегодно на дорогах Алтайского края происходит более 4 тысяч случаев ДТП, в них погибает более 500 человек, а количество пострадавших достигает 5,5 тысяч человек. За последние 5 лет в ДТП пострадало 2533 ребенка, 108 из которых погибли.

Анализ летальных случаев при ЧС показывает, что наиболее часто причинами смерти является ПТ, сопровождающиеся массивными кровотечениями, травмой грудной клетки и черепа с нарушением функции дыхания и сердечной деятельности. Указанная ситуация диктует необходимость как можно более раннего оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Обращает на себя внимание, что уровень транспортного травматизма со смертельным исходом в районах края мало чем отличается от такового в городе, несмотря на колоссальную разницу в развитии сети дорог, количества транспорта и плотности населения. Это свидетельствует о более позднем оказании медицинской помощи в сельской местности и на трассах. Большинство погибших – 76,5% - люди трудоспособного возраста, причем в селе погибшие в трудоспособном возрасте превышают на 23,0% погибших в городе. Транспортные травмы из всех внешних причин смерти являются истинными несчастными случаями и на данный момент времени – это один из наиболее регулируемых и управляемых видов внешних причин смерти. Особую роль в снижении их числа занимает СМП. Своевременность и умение оказать первую медицинскую помощь в первые минуты играет решающую роль в сохранении жизни пострадавших.

Следует отметить, что СМП ЦРБ и городских больниц Алтайского края не имеет достаточно ресурсов для оказания помощи пострадавшим в ДТП, особенно на федеральных и крупных автотрассах.

Это связано с тем, что в РФ используется норматив: одна машина на 10 тыс. населения, который не учитывает все возрастающий поток автотранспорта и специфику оказания СМП в Алтайском крае – регионе с низкой плотностью населения. Поэтому роль СМК при оказании помощи пострадавшим при ПТ чрезвычайно высока.

Нами совместно с КЦМК проведен анализ работы СМП районов и городов Алтайского края. По данным анализа все отделения разделены на три категории: несоответствующие установленным требованиям – 11 районов (19,3%); ограниченно соответствующие – 15 районов (26,3%); соответствующие – 31 район (54,4%).

После реорганизации службы санитарной авиации и отделения экстренной консультативной медицинской помощи Алтайской краевой клинической больницы, СМК является единственной структурой, способной оказывать специализированную СМП при ПТ жителям Алтайского края.

В функции СМК при оказании помощи пострадавшим с ПТ на территории Алтайского края входит:

- организация мероприятий по оказанию квалифицированной СМП на месте происшествия (федеральных трассах и главных автомагистралях края);

- доставка с места происшествия при ЧС пострадавших в хирургические отделения ЦРБ, МРТО, краевой специализированный центр;

- межбольничная транспортировка пострадавших, согласно схемы: клиника – клиника, из хирургических отделений ЦРБ, МРТО в краевой специализированный центр;

- консультативная и лечебно-диагностическая помощь врачами КЦМК и его филиалов на местах всех случаев ПТ при ЧС.

Более чем пятилетний опыт работы КЦМК при лечении пострадавших с ПТ, показал эффективность предложенных схем оказания помощи.

С целью повышения качества медицинской помощи и эффективности деятельности в краевом специализированном центре ПТ с 2007 года начата работа по созданию, внедрению и совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи, основанной на процессном подходе, принципах ориентации на потребителя и непрерывного улучшения.

Становление системы управления качеством медицинской помощи проводилось поэтапно и представляло собой проект, охватывающий всех ее участников – от первого руководителя до обслуживающего персонала. В процессе создания системы управления качеством была разработана политика в области качества, цели в области качества привнесены во все аспекты административной, лечебно-диагностической, научной и финансовой деятельности.

Руководители и персонал структурных подразделений центра прошли обучение по основам управления качеством, были подготовлены менеджеры и внутренние аудиторы - специалисты по разработке и внедрению систем менеджмента.

Для реализации поставленных целей была реорганизована структура управления, перераспределены полномочия и ответственность персонала за все виды выполняемых работ.

Положительная динамика по всем процессам системы управления качеством достигнута нами в результате применения процессного подхода. Ко всем процессам системы нами применялась методология «PDCA»

Таким образом, в процессе работы по созданию, внедрению и улучшению системы управления качеством медицинской помощи получены следующие результаты: определены области коррекции и улучшения; разработан стратегический комплексный план по качеству медицинской помощи; политика и цели в области качества трансформированы в измеряемые показатели; доработана организационная структура центра, проведена модернизация структуры управления; проведено обучение персонала в области разработки и внедрения систем управления качеством; разработана и внедрена необходимая документация, определены и описаны все ключевые и вспомогательные процессы, их последовательность, взаимодействие и критерии оценки; разработана и внедрена процедура анализа системы управления качеством, представляющая собой замкнутый цикл, позволяющий целенаправленно определять области для улучшения, проводить мероприятия по коррекции и совершенствованию на постоянной основе и планомерно активизировать деятельность руководителей структурных подразделений и персонал.

Положительные результаты внедрения и функционирования системы управления качеством медицинской помощи подтверждены повышением удовлетворенности потребителей (количество пациентов, неудовлетворенных результатами лечения, по результатам анкетирования больных уменьшилось на 30,0%),снижением количества несоответствий по результатам экспертизы медицинской документации (доля историй болезней с выявленными дефектами уменьшился на 65,2%, количество штрафных санкций на одну историю болезни с выявленными дефектами уменьшилось на 40,7%), а также увеличением заинтересованности персонала в качестве работы.

В седьмой главе дана оценка эффективности разработанной и внедренной модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае. Оценка выполнена в два этапа. На первом этапе проведена оценка эффективности работы системы на уровне административного центра субъекта РФ г. Барнаула. На втором – оценка эффективности системы на уровне - субъекта РФ (административный центр субъекта РФ, сельские муниципальные районы и городские округа).

При оценке эффективности работы системы в г. Барнауле, мы предположили, что летальность, ассоциированная с ПТ, не зависит от региональных особенностей городов, а определяется, прежде всего, организацией помощи пострадавшим. Было предположено, что в административных центрах субъектов РФ, в которых пострадавшим с ПТ оказывается квалифицированная помощь, летальность существенно различаться не будет. В отличие от этого, в субъектах РФ, оказывающих специализированную помощь, летальность при ПТ должна быть значительно ниже.

В этой связи нами решено исследовать гипотезу о том, что организация в крупном городе центра специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ, как это сделано в г. Барнауле, существенно улучшит результаты лечения этой категории больных. В качестве модели выбрано сравнение эпидемиологических характеристик ПТ и результатов лечения пострадавших с ПТ в Барнауле, где функционирует центр ПТ, аналог травматологического центра I уровня, оказывающего специализированную помощь, и двух других городов Сибирского федерального округа – Иркутска и Улан-Удэ, в которых лечение ПТ проводится по принципу доминирующей по тяжести травмы или ведущего повреждения.

Критериям включения в исследование соответствовали в Барнауле 679 (5%) медицинских карт стационарного больного, в Иркутске – 618 (4,8%), в Улан-Удэ 332 (3,7%). Актов судебно-медицинского исследования, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения, выявлено в Барнауле 291 (10,3%), в Иркутске – 339 (8,2%), в Улан-Удэ – 202 (3,4%).

Данные по летальности на догоспитальном и госпитальных этапах при ПТ в городах исследуемых территорий приведены в табл. 3.

Таблица 3

Структура пострадавших с политравмой в зависимости от исхода, в процентах

Исход травмы	Улан-Удэ	Иркутск	Барнаул
Смерть на догоспитальном этапе	28,6	23,3	21,9
Смерть на госпитальном этапе	9,1	12,1	8,3
Общая летальность	37,7	35,4	30,2
Выписаны из стационара	62,3	64,6	69,8

Как следует из табл. 3, общая летальность в Улан-Удэ оказалась статистически значимо выше (37,7%), чем в Иркутске (35,4%) и Барнауле (30,2%), а в Иркутске существенно выше, чем в Барнауле (p<0,01). Догоспитальная летальность также была выше в Улан-Удэ – 28,6% против 23,3% в Иркутске (p<0,1) и 21,9% в Барнауле (p<0,05).

Статистически значимых различий в догоспитальной летальности между Иркутском и Барнаулом не выявлено (p<0,5), но госпитальная летальность имела высоко значимые различия: в Иркутске – 12,1%, в Барнауле – 8,3% (p<0,01). При анализе тяжести повреждений в зависимости от исхода травмы установлено, что у погибших на догоспитальном этапе тяжесть повреждений в сравниваемых городах значительно не различалась (p<0,1). У погибших на госпитальном этапе тяжесть повреждений была существенно выше в Иркутске (p<0,05), а у выписанных пострадавших – значимо выше в Барнауле (p<0,01). При крайне тяжелых повреждениях (ВПХ>12 баллов) летальность в Барнауле была статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ (p<0,05); при тяжелых повреждениях (ВПХ 1–12 баллов) этот показатель был значимо выше в Улан-Удэ (p<0,01).

При повреждениях легкой степени (ВПХ<0,5 балла) значимых различий между городами не выявлено. При повреждениях средней тяжести (ВПХ
0,5–1,0 балл) летальность в Улан-Удэ была статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Барнауле (p<0,01).

Как следует из табл. 4, наибольшая заболеваемость по ПТ в 2006 г. была отмечена в Иркутске – 165 на 100000 населения, наибольшая смертность (58,6 на 100000 населения) – также в Иркутске, несколько ниже (53,0 на 100000 населения) – в Улан-Удэ, наименьшая – в Барнауле (44,7 на 100000 населения).

Таблица 4

Эпидемиологические показатели по политравме, на 100000 населения (2006 г.)

Показатель	Улан-Удэ	Иркутск	Барнаул
Заболеваемость	141,0	165,0	148,0
Смертность	53,0	58,6	44,7
Мужчины	77,9	99,0	73,9
Женщины	31,0	26,0	21,3

Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что для улучшения качества медицинской помощи при ПТ представляется целесообразной организация регионального (городского) специализированного центра ПТ. Анализ основных показателей деятельности центра показал, что концентрация всех пострадавших с ПТ в одном стационаре, специально подготовленном для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам позволила более эффективно использовать ресурсные возможности ЛПУ, лечебно-диагностическую аппаратуру, что существенно улучшило результаты лечения. При этом удалось снизить летальность, число осложнений и др.

Организация подобных центров оказания помощи при ПТ, имеющих в своем составе специализированное отделение множественной и сочетанной травмы в крупных городах более чем целесообразна. Это позволяет не только улучшить качество лечения, но и разработать единые стандарты оказания помощи пострадавшим с ПТ.

Перед разработкой модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае оценен существующий уровень оказания помощи. Изучены уровни и структура первичной инвалидности взрослого населения Алтайского края от ПТ с 1996 по 1998 гг. (табл.5).

Таблица 5

Уровни и структура первичной инвалидности
взрослого населения Алтайского края от политравм в 1996-1998 гг
(Р на 100 000 населения старше 16 лет и %)

Группа инвалидности	Последствия травм ОДС		Последствия ЧМТ		Общее заболевание		Всего
	Р	%	Р	%	Р	%	Р	%
I группа	0,18	2,3	0,34	4,5	0,11	1,5	0,62	8,3
II группа	0,70	9,3	1,02	13,6	0,69	9,2	2,41	32,1
III группа	1,37	18,3	2,03	26,9	1,09	14,4	4,49	59,6
Всего	2,25	29,9	3,38	45,0	1,88	25,1	7,52	100,0

Наиболее часто устанавливалась III группа инвалидности (4,490/0000), реже – II и I группы. Основной причиной инвалидности являлись последствия ЧМТ (3,380/0000). Из повреждений ОДС наиболее часто (1,710/0000 и 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия полисегментарных переломов. Для оценки эффективности реализованной модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае проанализированы те же показатели, за период 2004–2006 годов.

Согласно разработанной модели упорядочено оказание специализированной помощи. Применен этапный принцип лечения ПТ (хирургическое отделение ЦРБ - МРТО - краевой специализированный центр ия ПТ).

Существенно изменились уровни и структура инвалидности (табл. 6).

Таблица 6

Уровни и структура первичной инвалидности
взрослого населения Алтайского края от политравм в 2004-2006 гг
(Р на 100 000 населения старше 16 лет и %)

Группа инвалидности	Последствия травм ОДС		Последствия ЧМТ		Общее заболевание		Всего
	Р	%	Р	%	Р	%	Р	%
I группа	0,05	1,2	0,19	4,9	0,09	2,5	0,33	8,6
II группа	0,25	6,6	0,75	19,8	0,50	13,1	1,50	39,5
III группа	0,36	9,5	0,87	23,0	0,73	19,4	1,97	51,9
Всего	0,65	17,3	1,81	47,7	1,33	35,0	3,79	100,0

Показатель первичного выхода на инвалидность в течение первого года после травмы уменьшился в 2,0 раза по сравнению с периодом 1996–1998 годов (р<0,001). Существенно снижен (в 3,5 раза, до 0,650/0000) уровень первичного выхода на инвалидность от последствий травм ОДС (р<0,001), последствий ЧМТ (в 1,9 раза, до 1,810/0000) и общего заболевания (до 1,330/0000, р<0,05).

Изменилась и структура инвалидности. Последствия травм ОДС, как причины первичного выхода на инвалидность, снизились на 12,6%. Из них ПСП явились причиной инвалидности в 45,2% от числа последствий травм ОДС (0,300/0000), т.е. в результате внедрения новой модели организации помощи пострадавшим с ПТ, существенно снизилось (на 30,7%) количество инвалидов с последствиями ПСП при множественной и сочетанной травме (р<0,01).

Таким образом, внедренная в Алтайском крае региональная модель специализированной медицинской помощи больным с ПТ показала свою высокую эффективность и может быть рекомендована для внедрения в других субъектах РФ.

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Сущестововавшая до настоящего времени система оказания специализированной медицинской помощи при политравме на уровне субъектов РФ имела существенные недостатки, следствием которых являлась высокая летальность и большое число осложнений, неудовлетворительные исходы лечения и высокий процент инвалидности среди пострадавших. Это послужило основанием для создания модели специализированной помощи при политравме, основанной на внедрении инновационных методов лечения, этапном принципе и четком регламентировании объемов медицинской помощи на каждом этапе.

2. Изучение закономерностей распространенности политравмы показало, что число пострадавших с политравмой, поступивших на стационарное лечение за год в ЛПУ Алтайского края, составило 1 на 1000 человек населения. Наиболее часто политравма отмечалась в городах с развитой промышленностью и сельских муниципальных районах, расположенных на федеральных автомобильных трассах. При политравме в 69,4% случаев отмечались сочетанные травмы, в 26,9% - множественные травмы опорно-двигательной системы, в 3,7% - комбинированные повреждения.

3. Инновационные клинические технологии оказания помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника имеют высокую клиническую эффективность, они позволяют снизить число соматических осложнений на 16,7%, локальных осложнений на 6,0%, сокращают длительность стационарного лечения на 19,4 дня, сроки временной нетрудоспособности в 2,7 раза, улучшают анатомические и функциональные результаты лечения.

4. Разработанная модель этапного оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации включает: хирургические отделения центральных районных больниц, межрайонные специализированные травматолого-ортопедические отделения, организованные на основе медико-географического зонирования, региональный специализированный центр, оказывающий специализированную помощь также жителям административного центра субъекта Российской Федерации.

5. Служба «Медицины катастроф» при организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой имеет важное значение на догоспитальном этапе и в межэтапном лечении. Только в этом случае можно обеспечить наиболее оптимальный уровень оказания специализированной медицинской помощи, ее доступность и высокое качество.

6. Реализованная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации доказала высокую медицинскую и социальную эффективность: летальность от политравм снизилась с 14,8% до 8,3%, в 2,0 раза уменьшился первичный выход на инвалидность в течение первого года и в 3,5 раза от последствий травм опорно-двигательной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества лечения пострадавших с политравмой в субъектах Российской Федерации предлагается внедрение модели специализированной медицинской помощи, основанной на принципах медико-географического зонирования и этапности.
2. Для эффективного использования имеющихся ресурсов, а также в целях обеспечения населения специализированной помощью и ее доступности, в субъектах Российской Федерации предлагается определить области расселения, выделить медико-географические зоны для организации в них межрайонных травматологических отделений с целью создания единой системы оказания помощи при политравме на этапах: хирургическое отделение центральной районной больницы - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение - краевой специализированный центр политравмы.
3. В крупных городах с численностью населения от 100 тысяч предлагается организовать на базе многопрофильных больниц специализированные центры по лечению пострадавших с политравмой.
4. Пострадавшие с политравмой, госпитализированные в специализированные центры, должны лечиться в отделениях сочетанных и множественных повреждений, имеющих травматологический профиль и весь необходимый штат специалистов.
5. Для оказания специализированной медицинской помощи при транспортировке пострадавших с политравмой на этапах оказания медицинской помощи необходимо использовать возможности службы медицины катастроф.
6. Рекомендуется широкое применение современных малоинвазивных методов остеосинтеза при оказании помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника.
7. Тактика лечения пациентов с политравмой предполагает следующую этапность: на реанимационном этапе необходимо выполнять только жизнеспасающие операции на внутренних органах груди, живота, черепа и позвоночника при позвоночно-спинальной травме, а также ПХО при открытых переломах и фиксацию нестабильных переломов таза, все остальные операции следует выполнять на профильном клиническом этапе.
8. Региональную модель специализированной помощи пострадавшим с политравмой предлагается внедрять в других субъектах Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т., Мезенов Н.К. Возможности диагностики и лечения, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в условиях городской больницы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы», Прокопьевск, 1996. С. 31–32.
2. Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В.А. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. №2. С. 58–61.
3. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т. Возможности снижения экономических затрат при централизации оказания помощи в лечении больных с политравмами / Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 33.
4. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Деев И.Т., Коломиец А.А. Этапный чрескостный остеосинтез как фактор снижения экономических затрат при лечении больных с политравмами / Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997. С. 368.
5. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т. Организация оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмами в условиях крупного города / Сборник научных работ «Актуальные вопросы медицины», Барнаул, 1997. С. 10–11.
6. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Деев И.Т. Организация специализированной травматологической помощи больным с политравмой в крупном городе. Перспективы дальнейшего развития / Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 110.
7. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А. Лечение множественных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных с сочетанной травмой / Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 1998. С. 108–109.
8. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А. Специализированная помощь пострадавшим в крупном городе. Организация и перспективы дальнейшего развития / Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», СПб, 1998, С. 77.
9. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Дрягин В.Ю., Распопова Е.А. Организация и структура центра помощи пострадавшим с политравмами / Материалы конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», Ярославль, 1999. С. 14–15.
10. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А.. Отделение тяжелых множественных и сочетанных травм: первый опыт работы / Сборник научных трудов «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». Москва–Омск, 2000. С. 315–317.
11. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Печенин С.А. Организация специализированной помощи больным с политравмами в городах с населением от 500 тысяч до 1 миллиона жителей / Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и рещения». - Ленинск-Кузнецкий, 2001. С. 10.
12. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Печенин С.А., Орлова О.В. Вопросы организации специализированной помощи больным с политравмами / Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». СПб, 2001. С. 119–120.
13. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организационные аспекты оказания специализированной помощи при политравмах / Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России: в 2 томах / Под ред. Н. Г. Фомичева. Томск: STT, 2002. Том 1. С. 45.
14. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмами в условиях крупного сельскохозяйственного региона с низкой плотностью населения / Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России: в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. Томск: STT, 2002. Том 1. С. 45–46.
15. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организационные аспекты специализированной помощи при политравмах в сельскохозяйственном регионе / Материалы всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» – Ленинск-Кузнецкий, 2002. С. 11–12.
16. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация оказания специализированной помощи при множественных и сочетанных повреждениях в Алтайском крае / Материалы республиканской конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия». Издание РНЦЭМП. Ташкент, 2002 г. С. 51–52.
17. Цеймах Е.А., Кузнецов С.Ю., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организация оказания помощи пострадавшим при политравме с доминирующей травмой груди в условиях городской многопрофильной больницы / «Многопрофильная больница: проблемы и решения» / Матер. Всеросс. конференц. посвященой 10-летию «НКЦОЗШ». Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2003. С. 61–62.
18. Цеймах Е.А., Пелеганчук В.А., Толстихина Т.А., Бондаренко А.В. Организация оказания помощи больным с доминирующей травмой груди (ДТГ) при тяжелой сочетанной травме / Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания» // Приложение к журналу Пульмонология. СПб, 2003. С. 163.
19. Колядо В.Б., Трибунский С.И., Пелеганчук В.А. Преждевременная смертность как ключевая проблема депопуляции начала XXI века в Российской Федерации (на примере крупного агропромышленного региона) / Препринт №29. Барнаул-Новокузнецк, 2003. 81 с.
20. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Печенин С.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при тяжелых сочетанных травмах // Скорая медицинская помощь. №4. 2003. С. 8–9.
21. Цеймах Е.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Кузнецов С.Ю. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме // Скорая медицинская помощь. №4. 2003. С. 109–110.
22. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме / Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD)
    3-й Конгресс Европейского Региона. Российское Респираторное Общество
    14-й Национальный Конгресс. Москва, 22–26 июня 2004 г.: Материалы. Москва, 2004. С. 360.
23. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А., Печенин С.А. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. №. 2. С. 41– 44.
24. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Печенин С.А. Проблемы организации специализированной медицинской помощи при политравмах в крупном городе // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 28-30 сентября 2004 г. Том 1. Кемерово, «Кузбасс», 2004. С. 32–35.
25. Трибунский С.И., Яковлев В.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б. Отраслевые стандарты медицинской помощи в Алтайском крае на этапах ее оказания. Хирургия / Методические рекомендации. Издательство комитета администрации Алтайского края по здравоохранению. Барнаул, 2004. 256 с.
26. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Скорая медицинская помощь, №3. 2004. С. 149.
27. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. №6. С. 89–92.
28. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А. Ранняя активная мобилизация пострадавших с сочетанной травмой в профилактике осложнений II периода травматической болезни // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2005. №3. С. 152.
29. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б., Садовой М.А., Печенин С.А. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе. - Барнаул, «Аз Бука», 2005. 118 с.
30. Герасимова О.А., Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А. Особенности амбулаторного лечения и реабилитации пациентов с политравмой в специализированном центре / Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. С. 79–80.
31. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В.Совершенствование специализированной помощи при политравмах в крупном городе // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Выпуск 5. Москва, 2005. С. 79–82.
32. Колядо В.Б., Дорофеев Ю.Ю., Пелеганчук В.А. Современные информационные технологии проведения сплошного медико-демографического наблюдения.- Барнаул: Азбука, 2005. 114 с.
33. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Актуальные проблемы организации специализированной помощи при политравмах в крупном городе / Общественное здоровье: мониторинг, организация медицинской помощи». Матер. XL Межрегиональной науч. –практ. конф. с междунар. уч. «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». Новокузнецк, 2005. С. 133–135.
34. Гончаренко А.Г., Пелеганчук В.А., Меркулов С.А., Коломиец А.А. Медико-социальная экспертиза при последствиях травм костно-мышечной системы / Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том I. Самара: ООО «Офорт», 2006. С. 64.
35. Коломиец А.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Остеосинтез переломов плечевой кости гвоздем с блокированием. Социально-экономический аспект / Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том I. Самара: ООО «Офорт», 2006. С. 144–145.
36. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза при политравме / Материалы доповiдей xiv з’iзду ортопедiв-травматологiв украiни. – 21–23 вересня. 2006. С. 463.
37. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе / Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. СПб, 2006. С. 18–19.
38. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация специализированной помощи пострадавшим в Алтайском крае / Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. СПб, 2006. С. 339–340.
39. Колядо В.Б., Дорофеев Ю.Ю., Пелеганчук В.А., Трибунский С.И. Оценка потерь здоровья населения вследствие транспортных несчастных случаев в Алтайском крае / Актуальные вопросы службы медицины катастроф Сибирского федерального округа. Барнаул, 2006. С. 10–15.
40. Бондаренко А.В., Смазнев К.В., Пелеганчук В.А. Ранняя реабилитация пациентов с повреждениями таза при политравме / 3-й Международный Конгресс: Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы: В 2-х ч. М., 2006. Ч. 1. С. 74.
41. Бондаренко А.В., Соколов В.А., Пелеганчук В.А. Лечение полисегментарных переломов нижних конечностей и таза / Методические рекомендации. Барнаул: ООО «Полиграфист», 2007. 22 с.
42. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Коломиец А.А. Организация и оказание медицинской помощи больным с политравмой в Алтайском крае. - Барнаул, ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, 2008. 120 с.
43. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация специализированной помощи пациентам с политравмами в регионе с низкой плотностью населения // Травматология и ортопедия России. №3. 2008. С. 21–22.
44. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Основы организации специализированной ортопедо-травматологической помощи в регионе с низкой плотностью населения / Материалы Междунар. конф. «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия». Россия (Чита) – Китай (Маньчжурия), 2008. С. 154–156.
45. Бондаренко А.В., Соколов В.А., Пелеганчук В.А. Комбинированные методы остеосинтеза в лечении больных с полисегментарными переломами // Политравма. №2. 2008. С. 5–11.
46. Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Бондаренко А.В. Организация специализированной ортопедо-травматологической помощи в регионе с низкой плотностью населения / Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Матер. XLIII науч. –практ. конф. с Междунар. участ. «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». Новокузнецк, 2008. С.90–92.
47. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Пелеганчук В.А. Внедрение системы управления качеством медицинской помощи в федеральном учреждении здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. №5. 2008. С. 10–12.
48. Пелеганчук В.А. Организация специализированной медицинской помощи больным с политравмами в крупном по величине городе / Организация здравоохранения и общественное здоровье на Алтае: Сб. труд. АГМУ / Под ред. проф. В.Б. Колядо. Барнаул, 2009. С. 270–284.
49. Апарцин К.А., Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Пелеганчук В.А. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. №3. С. 92–97.
50. Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.А. Лечебная реабилитация пациентов с полисегментарными переломами нижних конечностей при использовании современных погружных средств остеосинтеза // Политравма. №2. 2009. С. 54–60.
51. Цеймах Е.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Кузнецов С.Ю. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме / Сборник материалов Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торокальной хирургии». 2009. С.97–98.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Патент на изобретение №2117455 Фиксатор позвоночника / В.А. Пелеганчук, И.Т. Деев, А.А. Коломиец (ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ). №96115704; Заявл. 29.06.96. Опубл. 29.08.98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД	артериальное давление
АНФ	аппарат наружной фиксации
ВО	внутренние органы
ГБ	городская больница
ГЦ ТСТ	городской центр тяжелой сочетанной травмы
ДТП	дорожно транспортное происшествие
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ЛПУ	лечебно профилактическое учреждение
МРТО	межрайонное травматологическое отделение
МСЭ	медико социальная экспертиза
МУЗ	муниципальное учреждение здравоохранения
ОДС	опорно двигательная система
ПОН	полиорганная недостаточность
ПСП	полисегментарные переломы
ПТ	Политравма
ПХО	первичная хирургическая обработка
СГМ	сотрясение головного мозга
СМК	служба медицины катастроф
СМП	скорая медицинская помощь
ТСТ	тяжелая сочетанная травма
ТЭЛА	тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ	ультразвуковые исследования
ЦРБ	центральная районная больница
ЧДД	частота дыхательных движений
ЧМТ	черепно мозговая травма
ЧС	чрезвычайные ситуации

Соискатель Пелеганчук В.А.

Подписано в печать 09.07.2010 г.

Формат 60х90. Объем 3,0 п.л.

Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman

Заказ 3208. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом

в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97

E-mail: [email protected]