Способ формирования инвагин а ционного арефлюксного гастродуоденоан а стомоза (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
АБИЛОВ
Чахангирбай Карипович
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО
АРЕФЛЮКСНОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА
(экспериментальное исследование)
14.01.17– хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирском государственном медицинском университете» Росздрава
Научный руководитель:
| д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН | Дамбаев Георгий Цыренович |
Официальные оппоненты:
| д-р мед. наук, профессор | Альперович Борис Ильич |
| канд. мед. наук | Митасов Валерий Яковлевич |
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава
Защита состоится «___» ____________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при ГОУ ВПО «Сибирском государственном медицинском университете» Росздрава (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «___» ______________ 2010 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.096.01 | Петрова И.В. |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время, как и прежде, резекция желудка является широко распространенной и наиболее радикальной операцией при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также доброкачественных и злокачественных новообразований желудка [Яицкий Н.А., 2002; Оноприев В.И., 2005; Красильников Д.М., 2005; Моргошия Т.Ш., 2006; Вячев А.Н., 2010; Schein M., 2009]. Удаление большой части органа с пилорическим жомом зачастую подвергает больного к развитию в отдаленные сроки после операции различного рода функциональных и органических пострезекционных расстройств.
В последние годы особое внимание хирургов уделено разработке и внедрению в клиническую практику органосохраняющих операций и сегментарных резекций желудка [Кузин М.И., 2001; Саенко В.Ф., 2002; Панцырев Ю.М., 2003; Еременко П.В., 2003; Гостищев В.К., 2009]. В то же время, большое количество неудовлетворенных результатов, таких как возникновение пептических и рецидивных язв, постваготомических синдромов, вынуждает искать новые, наиболее оптимальные варианты оперативных вмешательств.
Несмотря на совершенствование хирургической техники, частота осложнений после дистальной резекции желудка на сегодняшний день составляет 7-32% [Черноусов А.Ф., 2001; Михайлов А.П., 2002; Ширинов З.Т., 2005; Акимов В.П., 2008; Афендулов С.А., 2008; Vecht J., 1997; Chang T.M. et al., 2001]. Среди них наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными осложнениями считаются демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит, которые в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов, снижают работоспособность и нередко приводят к инвалидности [Велиев Н.А., 2003; Лобанков В.М., 2005].
Согласно литературным данным, наименьший процент постгастрорезекционных расстройств отмечается при трубчатой резекции желудка с сохранением дуоденального пассажа и созданием клапанного механизма в области сформированного соустья [Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., 1993; Сумин В.В., 1997; Гибадулин Н.В., 1998; Кошель А.П., 1999; Баранов И.А., 2001; Власов А.П., 2008; Калиш Ю.И., 2009]. Учитывая всё вышеизложенное, понятно стремление хирургов уменьшить ряд осложнений в послеоперационном периоде путем применения операций, сохраняющих привратник или моделирующих его функцию.
Таким образом, проблема профилактики постгастрорезекционных осложнений требует дальнейшего изучения и делает весьма актуальной разработку новых арефлюксных свисающих гастродуоденоанастомозов.
Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ формирования арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза.
Задачи исследования:
1. Разработать в эксперименте методику создания арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза.
2. Изучить морфологическую картину мышечной манжеты, свисающего клапана, свободно погруженного в просвет двенадцатиперстной кишки, в различные сроки после операции.
3. Доказать надёжность арефлюксных свойств свисающего гастродуоденоанастомоза, основываясь на данные функциональных методов исследования.
4. Исследовать моторику желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью оптико-электронного прибора до и после дистальной трубчатой резекции желудка.
Новизна исследования. В эксперименте разработан способ формирования арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза, позволяющий моделировать пилороподобный сфинктер в области сформированного соустья из собственных тканей желудка. Разработана методика создания инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоя культи желудка, свободно погруженного в просвет двенадцатиперстной кишки в виде свисающего клапана. Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение РФ № 2364351.
В эксперименте изучена моторика желудка и двенадцатиперстной кишки до и после выполнения дистальной трубчатой резекции желудка с помощью нового оптико-электронного прибора, разработанный совместно с инженерами НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск).
Практическая значимость. Применение разработанного арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза позволяет предупредить развитие постгастрорезекционных осложнений. Сформированный мышечный жом на культе желудка обеспечивает порционную эвакуацию содержимого из желудка, при повышении внутрипросветного давления препятствует растяжению зоны анастомоза. Кроме того, создание свисающего клапана в области гастродуоденального соустья в сочетании с мышечным жомом позволяет в определенной степени, упростить технику создания арефлюксного гастродуоденоанастомоза.
Применение нового дополнительного оптико-электронного метода исследования моторики верхних отделов пищеварительного тракта позволяет оценить степень функциональных нарушений исследуемого органа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный арефлюксный гастродуоденоанастомоз с формированием мышечной манжеты и свисающего клапана из собственных тканей желудка обеспечивает функциональную полноценность культи желудка.
2. Целесообразность применения разработанного арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза подтверждается результатами морфологического исследования, которые свидетельствуют о сохранении тканевой структуры в различные сроки экспериментального наблюдения.
3. Свободно погруженный в просвет двенадцатиперстной кишки участок слизисто-подслизистой культи желудка (хоботок) на 6-10-е сутки после операции выворачивается кнаружи и срастается по линии анастомоза со слизистой двенадцатиперстной кишки, действуя по принципу «чернильницы-непроливайки».
4. применение оптико-электронного метода регистрации моторики верхних отделов пищеварительного тракта позволяет выявить функциональные нарушения моторики желудка.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); на научной конференции с международным участием, посвященной 120-летию кафедры физиологии Сибирского государственного медицинского университета «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии» (Томск, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2009); на заседании Томского областного научно-практического общества хирургов (Томск, 2009); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко «Новые технологии в хирургии язвенной болезни желудка» (Улан-Удэ, 2009); на семинаре по проблемам экспериментальной хирургии ЦНИЛ Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2010).
Внедрение результатов в практику. Разработанный способ формирования свисающего гастродуоденоанастомоза внедрен в лечебную работу клиники госпитальной хирургии им. А.Г. Савиных ГОУ ВПО «Сибирского государственного медицинского университета» Росздрава. Результаты работы используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Сибирского государственного медицинского университета» Росздрава.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 работа – в периодическом издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание диссертаций. Получен 1 патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 4 таблицами. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список использованной литературы содержит 202 источника, в том числе 145 отечественных и 57 иностранных авторов.
Личный вклад автора. Проведен анализ литературных данных по теме диссертации, планирование и выполнение экспериментального исследования, овладение методикой создание гастродуоденоанастомоза, а так же анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены самим автором.
СОДЕРЖАНИЕ
ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Объем исследования. Материал и методы исследования. Экспериментальный раздел работы на животных выполнен в отделе нормальной физиологии и экспериментальной хирургии Центральной научно-исследовательской лаборатории при ГОУ ВПО «Сибирском государственном медицинском университете» (СибГМУ) Росздрава (руководитель – д-р мед. наук, профессор А.Н. Байков, зав. отделом – Е.В. Семичев).
Все эксперименты на животных проводились согласно этическим принципам, изложенным в «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей». Кроме того, в соответствии с указаниями, регламентированными «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г., а также основываясь на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг.
Хронические эксперименты и выведение животных из опытов осуществляли под общей анестезией с использованием препаратов, не входящих в список «А». Исследование было одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
В качестве экспериментальных животных были выбраны беспородные собаки. По анатомическому строению, функции и физиологии пищеварительный тракт собаки наиболее подобен таковому у человека. Использовались 26 беспородных собак обоих полов, массой 12-18 кг. Возраст собак определялся по таблице, предложенной И.П. Западнюком (1983). Выбраковывались животные моложе 1 года и старше 6 лет.
Из 26 беспородных собак на 2-х собаках была отработана техника формирования арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза, а также наложение анастомоза с однорядным непрерывным швом. Эти животные в группы сравнения включены не были. Экспериментальное обоснование выбранного способа проведено на 24 беспородных собаках, разделенных на три группы.
В основной первой (I) группе (n=10) – формировали свисающий гастродуоденоанастомоз «конец в конец» с применением двухрядного шва.
Во второй (II) группе (n=8) – накладывали свисающий гастродуоденоанастомоз «конец в конец» с применением однорядного шва. В данной группе применялась техника наложения серозно-мышечно-подслизистого шва по Н.И. Пирогову – В.П. Матешуку (1945).
В контрольной третьей (III) группе (n=6) – выполняли резекцию желудка созданием прямого гастродуоденоанастомоза «конец в конец» по традиционному способу (Бильрот-I).
Во всех группах использовался рассасывающийся шовный материал ПГА 3/0-5/0 («Линтекс», Санкт-Петербург), Maxon 3/0-5/0 (Devis&Geck) на атравматической игле.
Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех животных были одинаковыми. Всем животным выполняли дистальную трубчатую резекцию желудка с формированием анастомоза по одному из изучаемых способов. Объем экспериментального исследования представлен в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика эксперимента
| Серия эксперимента | К-во животных | Сроки эксперимента | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||
| Сутки | Месяцы | |||||||||||||
| 1-3-и | 7-е | 15-е | 30-е | 3-й | 6-й | 12-й | ||||||||
| Группа I | 10 | 1 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 10 | 8 | 8 | 10 | 10 | 10 |
| Группа II | 8 | 1 | 2 | 2 | 2 | - | 1 | - | 8 | 6 | 6 | 8 | 8 | 8 |
| Группа III | 6 | 1 | 1(1)* | 2 | 1 | - | - | - | 5 | 4 | 4 | 2 | 5 | 5 |
| Всего | 24 | 3 | 5 | 6 | 5 | 1 | 2 | 1 | 23 | 18 | 18 | 20 | 23 | 23 |
Примечание. 1 – моторика желудка, 2 – фиброгастроскопия, 3 – Rg-исследование, 4 – ретроградная дуоденография, 5 – пневмопрессия, 6 – морфология.
* - в скобках указано количество погибших животных.
В ходе эксперимента проводили исследование моторики желудка, осуществляли эндоскопический и рентгенологический контроль. Животных выводили из эксперимента в стандартные сроки на 1-3-и, 7-е, 15-е, 30-е сутки и в 3-й, 6-й, 12-й месяцы после операции.
Для изучения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки всем животным проводили исследование до и после дистальной резекции желудка. Полученные в послеоперационном периоде результаты подвергались сравнению с нормальной моторикой желудка. Регистрацию моторики осуществляли оптико-электронным прибором, разработанный совместно с инженерами НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск). В основе данного метода лежит зондирование с применением инфракрасного (ИК) излучения. Данный прибор состоит из зонда диаметром 5 мм, оснащенного пятью оптическими датчиками (оптопары) и электронным блоком, подключенным к портативному компьютеру для обработки сигнала. Перед исследованием за 12-14 часов животных прекращали кормить. Исследование проводили следующим образом: зонд вводили в желудок, при этом 1-2 оптопары находились в кардиальном отделе; 3-4 оптопар – в пилорическом отделе; 5 – в проекции двенадцатиперстной кишки. Положение зонда определяли рентгеноскопически.
Эндоскопическое исследование выполнялось при содействии коллектива эндоскопического отделения госпитальных клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (зав. отделением – В.Ю. Шихов). Фиброгастроскопию выполняли фиброскопом фирмы «Olympus» Q-20, диаметром 9,8 мм.
Лучевые методы исследования были выполнены сотрудниками рентгенологического кабинета Госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных г. Томска (зав. кабинетом – Л.И. Окунева). Рентгенографические исследования выполняли на аппарате «DUR D800-3» (Германия). Для оценки антирефлюксных свойств анастомоза проводили ретроградную дуоденографию. После препаровки органокомплекс промывался водой, описывался, затем проводилось исследование герметичности сформированного соустья.
Исследование механической прочности анастомоза проводили in situ методом пневмопрессии по методике В.П. Матешука (1957) с применением ртутного медицинского манометра, позволяющего измерять давление в пределах от 10 до 260±3 мм рт. ст. Полученные данные переводили в единицы СИ (Па) согласно ГОСТ 8.417-2002 (1 мм рт. ст. равен 133,3 Па, или равен 0,1333 кПа). [Единицы величин (от 01.09.2003)].
Гистологические исследования проводились на базе кафедры общей патологии и морфологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (зав. кафедрой – д-р мед. наук, профессор И.В. Суходоло) и отдела патоморфологии ЦНИЛ ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава при содействии доцента кафедры Е.А. Геринг. Кусочки материала фиксировались в 10% нейтральном формалине (pH 7,2–7,4). После фиксации и последующей промывки, обезвоживания и заливки в парафиновые блоки готовились срезы толщиной 5–7 мкм. Окраска выполнялась гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Препарат изучали под микроскопом «Carl Zeiss» («Axiostar plus») с последующей цифровой съемкой. Подсчет клеточных элементов проводился в 5 полях зрения при увеличении 40х10x1,5 с перерасчетом на площадь в 1 мм2.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась в программе «SPSS Statistics 17,0 for Windows». Нормальность распределения определялась тестом Колмагорова–Смирнова. Центральные тенденции и рассеяние признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, выражались в виде M±m, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней. Статистическую значимость показателей сравниваемых выборок оценивали с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок. В случае ненормального распределения применялся непараметрический критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования
и их обсуждение
В эксперименте была разработана методика арефлюксного гастродуоденоанастомоза при дистальной трубчатой резекции желудка. Разработано два способа формирования свисающего анастомоза с применением двухрядного и однорядного швов, было изучено морфологическое строение свисающего клапана и мышечной манжеты в области соустья.
Техника операции заключается в следующем. Выполняли пристеночную мобилизацию дистального отдела желудка. При этом на малой кривизне желудка мобилизация производилась по типу селективной проксимальной ваготомии (рис. 1).
После выполнения дистальной резекции желудка, представляющей конусовидную форму в виде трубки за счет большой кривизны, длиной 8-12 см и шириной 2,5-3,0 см. На культе желудка формируется мышечная манжета из дубликатуры серозно-мышечной оболочки, шириной 10-12 мм. При этом обнажается слизисто-подслизистый слой культи желудка, представляющий форму «хоботка» длиной до 15 мм. После чего формируется гастродуоденальное соустье.
 |  |
| А | Б |
Рис. 1. Первый этап резекции желудка: А – указаны линии
резекции; Б – пристеночная мобилизация малой кривизны
желудка по типу селективной проксимальной ваготомии
В I группе операция заключается в следующем. Накладывается первый ряд швов, сшиваются задние полуокружности желудка и культи двенадцатиперстной кишки 5-6 узловыми швами. На желудке в шов берется передняя часть сформированной манжеты, на двенадцатиперстной кишке – серозно-мышечный слой у края рассеченной стенки.
Формируется второй ряд швов. Задняя губа анастомоза сшивается непрерывным швом за подслизистые слои желудка и двенадцатиперстной кишки без захвата слизистой (рис. 2). На желудке в шов захватывается передний край мышечной манжеты и подслизистый слой.
 |  |
| А | Б |
Рис. 2. Этапы операции: А – трубчатая резекция
желудка; Б – сформирована задняя стенка
анастомоза, швы держалки срезаются
После формирования задней стенки анастомоза, в просвет двенадцатиперстной кишки свободно погружается участок слизисто-подслизистой оболочки культи желудка (хоботок), образуя «свисающий клапан». Далее накладывается непрерывный шов на переднюю губу анастомоза, на желудке в шов берется передний край мышечной манжеты с захватом подслизистого слоя, на двенадцатиперстной кишке – только подслизистый слой (рис. 3). На завершающем этапе формирования гастродуоденального соустья на переднюю стенку анастомоза накладываются швы аналогичным способом.
 |  |
| А | Б |
Рис. 3. Этапы операции: А – в просвет двенадцати-
перстной кишки свободно погружен хоботок;
Б – окончательный вид анастомоза
Во II группе техника операции заключается в том, что при создании гастродуоденального соустья однорядным швом, на желудке в шов берется передний край мышечной манжеты с захватом подслизистого слоя. На двенадцатиперстной кишке в шов захватывается серозно-мышечно-подслизистый слой. Сформированный свисающий гастродуоденоанастомоз схематично представлен на фронтальном разрезе (рис. 4).
 |  |
| А | Б |
Рис. 4. Свисающий гастродуоденоанастомоз: А – группа I,
свисающий клапан (1) и мышечная манжета (2);
Б – однорядный анастомоз (группа II)
Непосредственные результаты операций. Случаев гибели животных в I и II группах не наблюдалось. В серии экспериментов с традиционным способом несостоятельность соустья была выявлена в одном случае на 3-и сутки после операции. Клинически это проявлялось беспокойством животного, отказом от воды и пищи. На секции были выявлены большое количество гнойного выпота в брюшной полости, налеты фибрина и выраженный спаечный процесс вокруг анастомоза. При разъединении конгломерата обнаружен дефект анастомоза с прорезанными краями стенки двенадцатиперстной кишки, из которого поступало желудочное содержимое. Всего в раннем послеоперационном периоде осложнения в I и II группах были зафиксированы у 3-х собак. Развившиеся осложнения были успешно купированы с помощью консервативной терапии в ранние сроки.
В целом результаты эксперимента на животных позволили убедиться в возможности создания арефлюксных свисающих анастомозов предложенными способами.
Современная медицинская техника при помощи оптико-диагностических методов исследования позволяет регистрировать функциональные нарушения полых органов на высоком уровне метрологических характеристик, оказывая неоценимую помощь в установке точного диагноза заболевания. При сокращении стенок желудка происходит амплитудный всплеск, который объясняется перистальтикой желудка. Чем более выраженным и продолжительным будет сокращение стенок желудка, тем более резким и продолжительным будет амплитудная характеристика на данном участке органа. Каждый участок желудка имеет свою перистальтическую волну, объясняемую тем, что структура желудка неоднородная и на каждом его участке разница толщины стенок, внутреннего диаметра и направления изгибов, различны.
В связи с этим, исходя из анализа диаграмм, мы наблюдаем сигнал, с каждой оптопары с временным сдвигом по оси X и степени сжатия стенок желудка по оси Y. На всем протяжении желудка перистальтика значительно изменяется. Это связано с тем, что толщина стенок на участках желудка по всей длине различная и составляет от 3 до 5 мм. Внутренний просвет, также имеет различные характеристики и, соответственно, в утолщенных областях перистальтика более плавная и регистрируется более сглаженным изменением амплитудой волны. В результате исследования моторной функции на 7-е, 15-е сутки после операции у всех животных отмечались явления гипокинезии культи желудка (рис. 5).
 |  |
| А | Б |
Рис. 5. Диаграмма моторики оперированного желудка:
А – в ранние сроки отмечается гипокинезия снижение амплитуды сокращения (указаны стрелками); Б – в отдаленные сроки
регистрируется нормальная перистальтика (нормокинезия)
Исходя из диагностических исследований желудка, представленных на рисунке 5, можно увидеть, что две верхние оптопары регистрируют довольно чёткую перистальтическую работу. Однако на нижних трех оптопарах отмечаются снижение и удлинение перистальтической волны.
Следует отметить, что на 30-е сутки у большинства животных после операции отмечается восстановление моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, где отчетливо регистрируется перистальтическая волна.
Таким образом, исследование моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью оптико-электронного прибора показало, что в раннем послеоперационном периоде у всех животных развивается гипокинезия. Снижение перистальтической волны во всех исследуемых группах обусловлено пересечением нервных волокон при резекции с последующим развитием пареза культи желудка. К 30-м суткам сократительная способность культи желудка постепенно восстанавливается, сопровождаясь последующей нормализацией амплитуды сокращения.
Данные эндоскопического исследования, выполненные в различные сроки после операции, свидетельствует о том, что гастродуоденальное соустье находится в сомкнутом состоянии благодаря мышечному жому, и раскрывается при инсуфляции воздухом. Признаков рефлюкс-гастрита не наблюдалось. В просвете лигатурных швов не было обнаружено, за исключением контрольной группы, так как линия шва у свисающих анастомозов прикрыта (хоботком), т. е. свисающим клапаном.
Проведенное рентгенологическое исследование выявило, что в ранние сроки у всех животных отмечались признаки гипотонии желудка. Эвакуация контрастного вещества у животных в I и II группах начиналась на 4-5-й минуте после заполнения культи желудка и протекала в течение 2-3 часов. После полного раскрытия соустья контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку. Ни в одном случае при нормальном исходном тонусе и перистальтической активности культи желудка, задержки первичной эвакуации бария из-за препятствия в области свисающего клапана не было выявлено. У всех животных имелся порционно ритмичный тип эвакуации, зависящий от тонуса и перистальтики культи желудка.
Арефлюксные свойства анастомозов изучали методом ретроградной дуоденографии. Перед проведением исследования накладывали дуоденостому для введения контрастного вещества. Известно что, пилорический сфинктер по функциональности является «относительным клапаном», который в состоянии противодействовать рефлюксу только до определенного уровня внутриполостного давления. В норме давление в двенадцатиперстной кишке составляет 80-100 мм вод. ст. При этом аварийный уровень давления в двенадцатиперстной кишке для пилорического клапана составляет 180 мм вод. ст. Изучение арефлюксных свойств свисающих анастомозов показало, что при ретроградной дуоденографии стенки клапана смыкаются, предотвращая развитие регургитации контрастного вещества в просвет культи желудка. Однако по мере повышения внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке более 170 мм вод. ст. происходит частичный заброс контраста в желудок. Отсутствие рефлюкса при столь значительном избыточном давлении в ранние сроки после операции было связано с сохранением отека погруженного клапана и мышечной манжеты. В III группе во всех случаях отмечалось 100-процентное поступление бариевой взвеси в желудок при выполнении ретроградной дуоденографии, что объясняется тем, что в традиционном способе анастомозирования отсутствуют клапанные свойства.
Рентгенологическое исследование желудка в отдаленные сроки после операции. В I и II группах у большинства животных первичная эвакуация наступала на 2-3-й минуте, после заполнения культи желудка бариевой взвесью. При этом наблюдался хороший тонус и сохранение моторно-эвакуаторной функции желудка. По мере возникновения и распространения перистальтической волны в желудке контрастное вещество поступало в двенадцатиперстную кишку, а затем в тощую кишку.
При исследовании ретроградной дуоденографии свисающих анастомозов через 3, 6 месяца и 1 год после операции, у 3-х животных контрастное вещество преодолевало сформированное соустье при давлении 130-140 мм вод. ст. Незначительное снижение функции клапанного механизма в отдаленные сроки после операции обусловлено тем, что в этот период воспалительные явления купируются, уменьшается длина погруженного клапана (8-10 мм).
Таким образом, проведенные рентгенологические исследования с ретроградной дуоденографией показали, что арефлюксный свисающий гастродуоденоанастомоз по своим функциональным свойствам близок к привратнику, у 90% случаев обеспечивает порционную эвакуацию из желудка, а также препятствует ретроградному забросу дуоденального содержимого, действуя по принципу «чернильницы-непроливайки».
При проведении пневмопрессии по методу В.П. Матешука (1957) во всех исследованиях при достижении критического уровня внутрипросветного давления несостоятельной оказалась зона анастомоза у места соединения трех линий швов – «коварный угол». Особенность формирования свисающих анастомозов заключается в том, что сохраняется принцип соединения однородных тканей. В ранние сроки после операции края погруженного клапана выворачиваются кнаружи и срастаются по линии анастомоза со слизистой двенадцатиперстной кишки, тем самым повышается герметичность соустья. Данные пневмопрессии в целом подтверждали проведенные ранее эксперименты: умеренное снижение механической прочности на 3-5-е сутки с неуклонным возрастанием в последующие сроки (рис. 6). Сформированная мышечная манжета в 1-е сутки после операции препятствует насильственному разрушению зоны анастомоза.
Таким образом, проведенное экспериментальное исследование арефлюксных гастродуоденоанастомозов показало их высокую физическую герметичность.
Рис. 6. Динамика механической прочности свисающих
и традиционных гастродуоденоанастомозов
Изучение макропрепаратов созданных анастомозов показало, что визуально к 15-м суткам у свисающих анастомозов воспалительные явления отсутствовали. Особое внимание обращали на состояние слизисто-подслизистого слоя культи желудка, погруженного в просвет двенадцатиперстной кишки в виде свисающего клапана. Со стороны слизистой ни в одном исследовании спаечного процесса выявлено не было. Свободно погруженный слизисто-подслизистый слой культи желудка (хоботок) в просвет двенадцатиперстной кишки на 6-10-е сутки выворачивается кнаружи и плотно срастался по линии анастомоза со слизистой двенадцатиперстной кишки, что так же возможно за счет наслаивания эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки. К этому времени длина «свисающего клапана» составляет 10-12 мм. Деструктивных изменений свисающего клапана не выявлено.
Макроскопически явления отека со стороны слизистой вокруг анастомоза исчезали к 30-м суткам после операции. Сформированное соустье имеет округлую форму, постоянно находилась в сомкнутом состоянии за счет эластичности гладкомышечного жома. Рубцового сужения и деформации соустья не наблюдалось. Отличие традиционных способов формирования анастомозов от арефлюксных заключалось в том, что постоянно происходит регургитацию дуоденального содержимого в желудок с последующим развитием рефлюкс-гастрита, пептической язвы и рака культи желудка.
При микроскопическом исследовании общая динамика морфологических изменений соустий всех трех групп была примерно однотипной. Отличие заключалось в продолжительности воспалительных изменений и во времени начала регенераторных процессов. Морфометрический анализ свисающих анастомозов представлен в таблице 2.
Таблица 2
Морфометрическое исследование
| К-во клеток (в мм3) | Группы | Сроки исследования | ||||
| Сутки | Месяцы | |||||
| 7-е | 15-е | 30-е | 3-й | 6-й | ||
| Плотность эпителия | I | 0,27±0,05 | 0,14±0,01 | 0,06±0,01 | 0,05±0,01 | 0,14±0,02 |
| II | 0,29±0,06 | 0,14±0,01 | 0,05±0,01 | 0,05±0,009 | 0,14±0,007 | |
| p | p<0,01 | p>0,05 | p<0,05 | p<0,05 | p>0,05 | |
| Плотность соединительной ткани | I | 0,12±0,02 | 0,09±0,007 | 0,21±0,01 | 0,40±0,03 | 0,29±0,01 |
| II | 0,05±0,02 | 0,09±0,01 | 0,22±0,04 | 0,44±0,03 | 0,30±0,007 | |
| p | p<0,05 | p<0,05 | p>0,05 | p>0,05 | p>0,05 | |
Восстановительный период при заживлении свисающих и традиционных гастродуоденоанастомозов имел определенную стадийность. Купирование воспаления инициирует развитие репаративных процессов (рис. 7).
Рис. 7. Динамика плотности клеточного инфильтрата
в различные сроки после операции
Удлинение сроков смены данных периодов в III группе было обусловлено травмой тканей, сохранением распадающихся лигатур в стенке, развитием грануляционной ткани через нагноение. При формировании свисающих анастомозов с применением прецизионной техники предложенными методами регенерация происходила быстрее за счет погруженного клапана, хотя добиться идеального заживления по типу первичного натяжения было невозможно. На наш взгляд, корректней было бы говорить о максимальном приближении процессов восстановления тканей к заживлению по типу первичного натяжения, даже, несмотря на наличие грануляционной ткани в свисающих анастомозах.
Таким образом, формирование арефлюксного свисающего гастродуоденоанастомоза позволит снизить вероятность развития дуоденогастрального рефлюкса, несостоятельность соустий, тем самым улучшить функциональные качества оперированного желудка. Обнадёживающие результаты, в первую очередь, в плане уменьшения вероятности развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, позволяют внедрить исследование в клиническую практику.
ВЫВОДЫ
- Разработанный в эксперименте арефлюксный свисающий гастродуоденоанастомоз обеспечивает функциональную полноценность культи желудка, отличается простотой выполнения от ранее предложенных арефлюксных жомно-клапанных гастродуоденоанастомозов.
- Проведенное морфологическое исследование убедительно показало, что сформированный в области анастомоза инвагинационный клапан из собственных тканей желудка, свободно погруженный в просвет двенадцатиперстной кишки, на 6-10-е сутки после операции выворачивается кнаружи и срастается по линии анастомоза со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Образующий при этом полноценный «свисающий клапан» сохраняет свою форму и тканевую структуру во все сроки экспериментального наблюдения.
- Результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что свисающий гастродуоденоанастомоз с применением как однорядного, так и двухрядного швов обладают достаточной физической прочностью, в 90% случаев обеспечивает порционную эвакуацию контрастного вещества из культи желудка, а так же предотвращает развитие дуоденогастрального рефлюкса.
- Исследование моторики желудка с помощью оптико-электронного прибора показало, что в ранние сроки после операции у всех животных развивается гипокинезия культи желудка, обусловленное этим снижение амплитуды сокращения и удлинение перистальтической волны с последующим восстановлением моторной функции желудка в отдаленные сроки после операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При выполнении дистальной резекции желудка целесообразно формировать арефлюксный гастродуоденоанастомоз с инвагинационным клапаном.
- Оптимальным для формирования клапанного гастродуоденального соустья является создание мышечной манжеты и погруженного клапана из собственных тканей желудка.
- При создании анастомоза с применением однорядного шва предпочтительнее использовать серозно-мышечно-подслизистый шов, без захвата слизистой оболочки, так как свободно погруженный свисающий клапан в 1-е сутки после операции выворачивается кнаружи и срастается по линии анастомоза со слизистой двенадцатиперстной кишки, повышая надежность сформированного соустья.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
- Способ формирования свисающего арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов, Е.Б. Топольницкий // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда. – Томск: Издательство «Иван Федоров», 2009. – С. 78.
- Исследование моторики пищевода при кардиоэзофагеальном раке / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов, С.В. Гюнтер, Е.Б. Топольницкий, А.М. Попов // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда. – Томск: Издательство «Иван Федоров», 2009. – С. 146-147.
- Свисающий арефлюксный гастродуоденоанастомоз в эксперименте / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов // Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения. Медицина в Кузбассе: материалы II межрегион. научно-практ. конф. – Новокузнецк, 2009. – № 8. – С. 30-31.
- Сравнительная оценка функциональных нарушений пищевода и желудка после пилоромоделирующих операций / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии: материалы науч. конф., посвящ. 120-лет. каф. физиологии СибГМУ и ТГУ / под ред. М.А. Медведева. – Томск, 2009. – С. 158-159.
- Трубчатая резекция желудка с формированием свисающего арефлюксного гастродуоденоанастомоза / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов // Достижения современной гастроэнтерологии: материалы Всерос. 17-й научно-практ. конф. – Томск, 2009. – № 23. – С. 93-96.
- Свисающий арефлюксный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвенной болезни / Ч.К. Абилов, Г.Ц. Дамбаев, В.В. Скиданенко, М.М. Соловьев, А.М. Попов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – № 1. – С. 92-95.
Патенты на изобретение
7. Способ формирования инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза: патент РФ № 2364351 МПК A61B 17/00 / Г.Ц. Дамбаев, С.В. Марьин, Ч.К. Абилов, В.В. Скиданенко, Е.Б. Топольницкий, М.А. Шараевский. – № 2008126802; Заявлено 01.07.2008. Опубл. 20.08.2009.; Бюл. № 23, Приоритет 01.06.2008 (Россия). – 15 с.
Подписано к печати 20.07.2010 г.
Формат 60х841/16. Печать офсетная.
Бумага офсетная № 1.
Гарнитура «Arial».
Тираж 100 экз. Заказ № 538.
Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»
634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1
Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20
E-mail: [email protected]
