Роль неспецифических опухолевых маркеров и клинико-морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани

На правах рукописи

ОСИПОВ

ВИКТОР ДМИТРИЕВИЧ

РОЛЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРЕДРАКА И РАННЕГО РАКА ГОРТАНИ

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Томск -2006 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Мингалёв

доктор медицинских наук

В.А. Новиков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.В. Удут

доктор медицинских наук, профессор

В.И. Тихонов

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дворниченко

Ведущее учреждение: ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

г. Москва

Защита состоится «____»___________ 20 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.001.34.01 Научно-исследовательского института онкологии Томского научного Центра СО РАМН по адресу: 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института онкологии Томского Научного Центра СО РАМН.

Автореферат разослан «___»________________ 200 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Г. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность рака гортани составляет 4,0-7,0 % от всех злокачественных опухолей человека (Бойков В.П., 1989; Пачес А.И., 1997; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Аксель Е.М., 2004; Мухамедов Р.М., 2005; Resta L. et al., 1995; Martinez B.R. et al., 2000). За последние десять лет количество больных, страдающих раком гортани, неуклонно увеличивается вследствие принадлежности его к числу так называемых «индустриальных» опухолей, развитие которых связано с воздействием загрязняющих факторов среды (Вержбицкий Г.В., 1982; Бойков В.П., 1989; Свешникова Е.Л., 2003; Atkins J.Р. et al., 1984). При этом необходимо отметить, что более 70% больных поступает на лечение с III и IV стадией заболевания, что сказывается на результатах лечения этой патологии.

Частота доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, составляет 1-2 % от всех заболеваний этого органа (Барадулина М.Г. с соавт., 1980; Кузнецов В.С. с соавт., 1982; Дайняк Л.Б. с соавт., 1986; Журба А.И. с соавт., 1988; Барсук В.П. с соавт., 1989; Василенко Ю.С. с соавт., 1999; Демченко Е.В., 2003). Согласно классификации Комитета по изучению опухолей головы и шеи (1976 г.) предраковые заболевания гортани подразделяют на две группы: облигатные – с высокой частотой озлокачествления (папиллома у взрослых, пахидермия, лейкоплакия, лейкокератоз); факультативные – с малой частотой озлокачествления (контактная фиброма, рубцовый процесс после ожогов и хронических специфических инфекций, в том числе: туберкулёз, сифилис, склерома).

К облигатному предраку относят и хронический гиперпластический ларингит (Шенталь В.В., Пачес А.И. с соавт., 1997, Чумаков Ф.И. с соавт., 2002; Демченко Е.В., 2003). Процент озлокачествления предраковых процессов гортани, по мнению различных авторов, составляет от 5 % до 30 % случаев (Мирошникова Е.З., 1982; Триантафилиди И.Г., 1982; Барсук В.П. с соавт., 1989; Чумаков Ф.И. с соавт., 2002). В этой связи особенно актуальным представляется разработка новых подходов к профилактике, своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний гортани, а также ранней диагностике злокачественных новообразований, что, несомненно, позволит повысить эффективность лечения таких больных.

Вопросы диагностики, клиники, лечения и прогнозирования течения заболевания у больных III и IV стадией рака гортани широко представлены в отечественной и зарубежной литературе (Матякин Е.Г., 1988; Чойнзонов Е.Л., 1995; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Мингалев Н.В., 1998; Пачес А.П., 2000; Мухамедов М.Р., 2005; Reulbach T.R. 2001; Yilmaz T. et al., 2000; Edwards B.K. et al., 2002). Что касается предраковых заболеваний гортани и раннего рака гортани, то в этой проблеме остается много спорных и нерешенных вопросов. Возникновение предраковых заболеваний в гортани тесно связано с развитием хронических воспалительных процессов, индуцированных и поддерживаемых комплексным воздействием патогенной микрофлоры и повреждающих факторов внешней среды. Важным является установление взаимосвязей между иммунологической реактивностью организма и развитием воспалительного процесса в гортани, исход которого зависит от состояния клеточных и гуморальных факторов резистентности. Как известно, рак гортани является «индустриальной» патологией, и рост заболеваемости связан с влиянием агрессивных факторов внешней среды, в том числе и профессиональных вредностей, однако, в настоящее время не разработаны эффективные подходы к снижению уровня предраковых заболеваний, а также методы вторичной профилактики рака гортани. Признанные методы лечения рака гортани – лучевой, хирургический и их комбинация в различной последовательности, в основном направлены на ликвидацию местного очага в гортани и не позволяют достичь полного излечения всех больных даже при раннем раке гортани стадии Т1-2N0М0 (Огольцова Е.С. с соавт., 1990; Пачес А.И., 2000; Dittz A. et al., 2002; Hinerman R.W. et al., 2002; Hyrayama M. et al., 2002; Malzahn K. et al., 2002).

Рост злокачественной опухоли сопровождается глубокими изменениями углеводного и белкового обмена, приводящих к нарушению гомеостаза, однако в литературе недостаточно освещена взаимосвязь местных и общих реакций организма при раннем раке гортани. Не исследованы в полной мере диагностические и прогностические возможности (лабораторных) показателей гомеостаза и морфофункциональных особенностей опухоли при указанных заболеваниях гортани. В этой связи, в последние годы предлагается использовать в качестве неспецифических маркёров определение ферментов щелочной фосфатазы, пероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах и сыворотке крови, регуляторная и бактерицидная активность которых имеет важное значение для поддержания структурно-функциональ-ного гомеостаза при опухолевых заболеваниях (Коваленко И.Г. с соавт., 1997; Рожинская Л.Я. с соавт., 1998; Васильев Д.А. с соавт., 2001; Любимова Н.В. с соавт., 2001; Шейко Е.Н. с соавт., 2006; Blomgvist C. et al., 1996; Perez M.C. et al., 1996; Baiza – Gutman L.A. et al., 2000).

Согласно данным ряда авторов, у онкологических больных нарушается водно-солевой баланс (Пашинский В.Г., 1981; Балицкий К.П. с соавт., 1988; Киселев А.Б. с соавт., 2000; Назаренко Г.И с соавт., 2002). В некоторых исследованиях отмечено возрастание содержания ионов калия и натрия в опухолевой ткани по мере увеличения степени злокачественности опухоли (Пашинский В.Г., 1981; Баликий К.П. с соавт., 1987; Назаренко Г.И. с соавт., 2002). Однако в литературе отсутствуют сведения об оценке состояния водно-солевого баланса при предраковых заболеваниях и ранних формах рака гортани.

Одним из перспективных путей диагностики, прогнозирования рецидива опухоли и регионарных метастазов, оценки эффективности проведенного лечения и его коррекции в настоящее время признано определение сывороточных маркёров опухолевого роста (Блинов Н.Н., 2001; Миль Е.М. с соавт., 2006; Teknos T.N. et al., 2002). К числу таких маркёров можно отнести два макроглобулина: ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин (АБГ) и альфа-2-макроглобулин (МГ) (Жабин С.Г. с соавт., 1999; Зорина Р.М., 2002; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Petersen C.M. et al., 1993). Эти белки по своей природе и функциям являются ингибиторами протеиназ в организме человека и вовлекаются в патогенез злокачественных новообразований на всех его стадиях, начиная с ранних и заканчивая процессом диссеминации (Веремеенко К.Н. с соавт., 1988, Зорина Р.М., 2002). Макроглобулины принимают участие в регуляции иммунных процессов (Жабин С.Г. с соавт., 1999; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Stimson W.H., 1976; Horn C.H.W., 1980, Stonans I.J. et. al., 1992). Концентрация АБГ в сыворотке крови повышается у больных с различными локализациями опухоли, в том числе и при раке гортани (Мингалёв Н.В. с соавт. 2001). Продолженный рост опухолей и развитие метастазов у больных раком молочной железы и легких сопровождается повышением содержания АБГ и снижением МГ в сыворотке крови в 80-90% случаев, а при ремиссии уровень белков нормализуется (Зорина Р.М., 2002; Зорин Н.А. с соавт., 2004; Bohn H. et al., 1981; Schimizu Y. et al., 1981; Sarcione E.J. et al., 1983; Wiking N. et al., 1984; Akbasheva A. et al., 2000; Ludwig T. еt al., 2002).

Неспецифические маркёры рака способны проявлять себя на ранней стадии дисплазии клеток, значительно опережая морфологические изменения в них, и могут служить ранними диагностическими признаками предраковых изменений. Кроме того, их прогностическое значение распространяется на наличие скрытого онкологического процесса и определяет необходимость применения дополнительного лечения, а также в назначении адекватного, эффективного лечения уже в начале развития предраковых заболеваний, так как концентрация неспецифических маркёров является чутким индикатором тяжести течения заболевания. Опухолевые маркёры могут служить в качестве дополнительных информативных критериев при формировании групп лиц, имеющих повышенный риск развития рака (Блинов Н.Н., 2001; Коган Е.А., 2002; Godin D.A. et. al., 2000; Condon L.T. et al., 2002).

В исследованиях последних лет рядом авторов показана достаточно высокая информативность результатов реовазографии в различных областях клинической медицины для получения дополнительной объективной информации, которая может быть использована в целях диагностики и прогноза (Благовещенская Н.С., 1983; Плепис О.Я., 1988; Шидловская Т.В. с соавт., 2002). При предраковых заболеваниях и раке гортани отсутствуют сведения о нарушении кровотока в гортани.

Таким образом, несмотря на предлагаемый некоторыми авторами (Вержбицкий Г.В., 1982; Матякин Е.К., 1988; Огольцова Е.С. с соавт., 1990; Чойнзонов Е.Л., 1995; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Свешникова Е.Л., 2003; Мухамедов М.Р., 2005) дифференцированный подход к выбору метода лечения, который базируется на анализе целого ряда клинико-мор-фологических показателей опухолевого процесса у каждого конкретного больного, результаты лечения раннего рака гортани остаются неудовлетворительными, т.к. не исключается развитие продолженного роста опухоли и регионарных метастазов. До сих пор нет общепринятого мнения о последовательности назначения комбинированного лечения. Все это свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в практику новых, дополнительных критериев, позволяющих более объективно оценить состояние организма при предраке и на ранних этапах развития рака гортани и, в конечном счете, способствующих правильному выбору схемы лечения.

Цель работы:

Определить роль неспецифических опухолевых маркеров, клинико-лабораторных и морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани

Задачи исследования:

1. Установить диагностическую значимость определения концентрации ионов калия и натрия в тканях гортани на ранних стадиях опухолевого процесса, при лейкоплакиях и в здоровой слизистой оболочке гортани.
2. Выяснить возможность использования динамики показателей иммунитета и цитохимических параметров зрелых нейтрофилов у больных с предраком и ранней стадией рака гортани в качестве прогностического критерия.
3. Определить прогностическую значимость, диагностическую чувствительность и специфичность ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови у больных предраком и ранними формами рака гортани.
4. Оценить эффективность реогортанографии для уточняющей диагностики рака гортани и предрака.
5. Провести сравнительный анализ отдалённых результатов различных методов лечения раннего рака гортани в зависимости от морфофункциональных особенностей опухоли.

Научная новизна

Впервые выявлена зависимость между степенью злокачественности опухоли и содержанием в ее ткани ионов калия и натрия. Установлено, что при предраке и раннем раке гортани содержание ионов калия и натрия в тканях опухоли возрастает по сравнению с нормальной слизистой оболочкой.

Определена информативность цитохимических показателей в зрелых нейтрофилах: ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровня гликогена для оценки эффективности лечения при предраке и ранних формах рака гортани.

Установлено диагностическое значение реографического исследования кровотока гортани для уточнения предраковых заболеваний и стадии злокачественного процесса (патент на изобретение №2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани»).

Впервые изучена диагностическая чувствительность и специфичность содержания МГ и АБГ в сыворотке крови у больных с облигатным предраком и ранним раком гортани. Установлено, что повышение концентрации АБГ и снижение МГ в сыворотке крови является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на высокую вероятность озлокачествления (патент на изобретение №2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин»).

Отмечена прогностическая значимость определения содержания АБГ и МГ в сыворотке крови больных ранним раком гортани для выявления рецидива опухоли и регионарных метастазов, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

Установлено, что совокупность прогностически значимых клинико-морфологических и иммунологических признаков у больных ранними формами рака гортани позволяет улучшить диагностику, прогнозировать продолженный рост опухоли и регионарных метастазов и способствует улучшению результатов лечения.

Практическая значимость

Динамическое исследование содержания ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови может быть использовано в клинической практике для определения распространенности опухолевого процесса, ранней диагностики продолженного роста опухоли и регионарных метастазов, а также оценки эффективности проведённого лечения у больных ранним раком гортани.

Определение содержания АБГ, МГ и ЛФ в сыворотке крови у больных с предраковыми заболеваниями можно использовать как информативные показатели для контроля эффективности проведённого лечения в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения. Динамическое определение АБГ и МГ в сыворотке крови у больных с предраковыми заболеваниями гортани может способствовать раннему выявлению озлокачествления процесса гортани.

Лабораторные показатели (фагоцитарная и цитохимическая активность нейтрофилов) в совокупности с данными иммунологических тестов, выявленное насыщение тканей ионами калия и натрия при предраке и раннем раке гортани, коррелирующие со степенью злокачественности опухоли по сравнению со «здоровой» слизистой оболочкой гортани, могут быть использованы для своевременного устранения нарушений гомеостаза и коррекции лечения.

Отмеченные изменения кровотока в гортани в зависимости от реографических отклонений можно рекомендовать для уточнения диагноза предраковых заболеваний и объективизации стадии опухолевого процесса.

Применение спелеотерапии в пылеопасных цехах промышленных предприятий дает возможность уменьшить рецидивы предраковых заболеваний в гортани, что сократит группу «риска» по возникновению заболеваний злокачественными новообразованиями гортани. В дополнение к существующим методам лечения целесообразно применять иглорефлексотерпию (ИРТ) при предраковых заболеваниях гортани, что позволит сократить сроки лечения этого контингента больных в стационаре на 4-5 дней.

Клинико-морфо-иммунологические особенности опухолевого процесса могут использоваться для диагностики, прогнозирования и выбора метода лечения у больных с ранними формами рака гортани.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании комплекса патогенетически значимых критериев, характеризующих реакцию организма (система иммунитета, функциональная активность нейтрофилов, уровень сывороточных макроглобулинов - АБГ и МГ) и изменений, проявляющихся на местном уровне в процессе развития предрака (водно-электролитный баланс, состояние регионарного кровотока гортани), разработан подход для уточнения диагноза и прогнозирования развития предраковых заболеваний гортани и оценки эффективности их лечения.
2. Определение показателей водно-электролитного обмена в ткани раннего рака гортани, уровня сывороточных макроглобулинов - АБГ и МГ, оценка регионарного кровотока гортани являются дополнительными диагностическими критериями для уточнения стадии рака гортани, позволяющими выбрать адекватную тактику лечения.
3. Совокупность клинико-морфологических данных (локализация опухоли, анатомическая форма роста, степень злокачественности опухоли) и уровня сывороточных макроглобулинов (АБГ и МГ) являются прогностическими критериями возникновения продолженного роста и регионарных метастазов опухоли, а также показателями эффективности проведенного лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на VI съезде оториноларингологов РСФСР (Оренбург, 1990 г.), на Всероссийской конференции «Опухолей головы и шеи » (Томск, 1994 г.), на XXVIII интернациональном обществе развития онкологии, биологии и медицины (Мюнхен, Германия,2000 г.), на XIV съезде отоларингологов России (Сочи, 2001 г.), на заседании Учёного Совета института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2002 г.), на региональном научно-практическом семинаре «Современные методы лечения и реабилитации больных раком гортани» (Томск, 2003), на заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области г. Новокузнецка (1989-2005 г.г.),

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 55 печатных работах, отражающих основные положения диссертации из них 15 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение (№2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани») и патент на изобретение (№2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин»). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 03.05.2006г. «Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах, включая 14 рисунков и 59 таблиц в тексте, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы. Библиографический указатель включает 317 источников, в том числе 192 отечественных и 125 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения за 244 больными с предраковыми заболеваниями и 76 пациентов с ранними формами рака гортани стадии Т1–2N0М0, лечившихся в клинике болезней уха, горла и носа им. проф. А.Н. Зимина Новокузнецкого ГИДУВ в период 1989-1999 г.г.

Из 244 больных предраковыми заболеваниями 171 (70 %) составили больные с хроническим гиперпластическим ларингитом (ХГЛ), 38 (15,7 %) – пациенты с лейкоплакией и 35 (14,3 %) больных с пахидермией. Среди обследованных было 56 женщин и 188 мужчин. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 3,4:1. В возрастном отношении превалировали больные от 31 до 60 лет – 74,2 %, т.е. лица трудоспособного возраста.

Значительную часть пациентов составили рабочие заводов, работающие в неблагоприятных условиях: контакт с горячим металлом, со щелочами, кислотами, наличие производственного шума, загазованность воздуха, воздействие металлической и угольной пыли. Эта группа оказалась наиболее многочисленной – 109 пациентов (44,6 %). Длительный, профессиональный контакт с нефтью и продуктами ее переработки был у 26 больных (10,6 %). Именно у представителей этих двух групп чаще констатировалось наличие ХГЛ, лейкоплакий и пахидермий. Следующую значительную группу пациентов – 57 (23,6 %) представляли руководители и бригадиры металлургических, строительных комбинатов и шахт. В этой группе имел место не только профессиональный контакт с загазованностью, металлической и строительной пылью, но и повышенная голосовая нагрузка. Представители голосоречевых профессий – учителя, преподаватели вузов, воспитатели детских учреждений составили 42 (17,2 %).

Наиболее часто у наших пациентов выявлялись болезни сердечно-сосудистой системы, бронхов и лёгких – 14,8 %, болезни пищеварительного тракта и печени (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит) – 5,7 %, болезни ЛОР органов (синуситы, отиты, невриты VIII нерва) – 5,3 %.

Среди 76 обследованных ранним раком гортани (Т1–2) больных мужчин было 71 и 5 женщин. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 14,2:1. Средний возраст больных раком гортани составил 55,6 года. Количество лиц трудоспособного возраста составило 76,4 %. Многие больные (90,7 %) имели неблагоприятные условия труда.

Степень распространённости злокачественного новообразования учитывали по системе TNM, разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза. Со стадией Т1N0M0 было 32 (42,1%) пациента и 44 (57,9 %) больных со стадией Т2N0М0. По нашим данным исходная локализация опухоли у больных ранним раком гортани чаще располагалась в складочном отделе гортани – 51 случай (67,1 %) из 76 пациентов. При поражении вестибулярного отдела гортани наиболее часто опухоль исходила из желудочковой складки 15 (19,6 %) случаев.

У всех больных находившихся под наблюдением, был выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

Лабораторные методы исследования:

Кроме общего анализа крови и общего анализа мочи проводились дополнительные исследования.

Иммунологические методы исследования:

1. Общие Т–лимфоциты – метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Gondal М. et al., 1972).
2. Теофиллин-резистентные и теофиллин-чувствительные Т-лимфо-циты (Limatibul S. et al., 1978).
3. «Активные» Т–лимфоциты – по методу C. Wybran (1973).
4. В–лимфоциты – методом комплементарного розеткообразования с эритроцитами барана.

Вышеописанными методами были проведены динамические исследования у 50 больных с предраковыми заболеваниями гортани и у 35 пациентов раком гортани стадии Т1–2N0М0. Контролем служили показатели 60 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).

Фагоцитарная и цитохимическая активность нейрофильных лейкоцитов

Фагоцитарная функция лейкоцитов определялась по А.И. Иванову с соавт. (1967) у 47 больных раком гортани Т1–2N0М0, а также при предраковых заболеваниях гортани у 50 больных с ХГЛ и у 30 больных с лейкоплакиями гортани. Контролем служили показатели 25 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Подсчёт проводили в отношении взвеси односуточной агаровой культуры стандартного штамма золотистого стафилококка № 209 плотностью два миллиарда микробных тел по оптическому стандарту мутности. При этом вычислялись следующие показатели: фагоцитарное число (ФЧ), которое выражается процентом активных лейкоцитов, фагоцитарный индекс (ФИ) – среднее число микробов, фагоцитированных одним активным лейкоцитом, индекс завершенности фагоцитов (ИЗФ), суммарный эффект поглощения (СЭП) – показательная активность лейкоцитов к поглощению микробов в 1 мм крови (исследовался только при раке гортани стадии T1–2N0M0).

Исследование содержания ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровень гликогена в зрелых нейтрофилах у 50 больных с предраком гортани до лечения и через 10-12 дней после консервативного лечения. У 25 пациентов из 50, как дополнительное лечение, назначалась ИРТ. У 35 больных раком гортани стадии Т1–2N0М0 исследовано содержание активных внутрилейкоцитарных ферментов (щелочная фосфатаза, пероксидаза) и уровень гликогена в зрелых нейтрофильных лейкоцитах до лечения, через 10-12 дней после операции, в СОД 20-25 Гр и в СОД 40-45 Гр.

Активность щелочной фосфатазы определяли методом азосочетания по Хейхо в модификации А.Г. Михеева (1970) с нафтол – ASMX фосфатом в качестве субстрата. Исследование пероксидазы проводили по методу Graham-Knoll (1963) с добавлением в инкубационную среду перекиси водорода и основного бензидина. Определение гликогена в клетках проводили по методу А.Л. Шабадаша (1949). Количественную оценку активности внутрилейкоцитарных ферментов и гликогена проводили по методу L. Kaplow (1955), основанному на определении степени интенсивности реакции по количеству окрашенного вещества в цитоплазме клеток. Ранжировка клеток по активности ферментов и содержанию гликогена проводилась по четырёхбальной системе с вычислением показателя по L. Kaplow (1955). Контролем служили показатели 50 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).

Определение содержания АБГ, МГ, ЛФ, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови

Проведены динамические исследования по определению концентрации белков семейства макроглобулинов: АБГ и МГ у 75 больных с предраковыми заболеваниями гортани. Исследовался уровень АБГ у 42 пациентов, а МГ – у 25 больных раком гортани стадии T1–2N0M0. Контролем служили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Концентрацию АБГ и МГ в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки против данного белка (Вееке Б., 1977; Зорин Н.А. с соавт., 1980).

Проведено исследование ЛФ в сыворотке крови у 48 больных с предраком гортани. Контролем служили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12). Определение концентрации ЛФ в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах "Лактоферрин-стрип" (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя.

Содержание ЦИК в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации 4 % полиэтиленгликолем (ПЭГ – 6000) (Haskova V. еt аl., 1978). Результаты выражали в условных единицах (оптическая плотность). Исследованы ЦИК у 50 больных с предраком гортани и у 35 пациентов раком гортани стадии T1-2N0M0. Контролем служили 25 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50±12).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов в исследуемых образцах определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G. еt аl., 1964). Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G – определёно у 50 больных с предраковыми заболеваниями и у 35 пациентов раком гортани стадии T1–2N0M0. Контролем служили показатели 60 здоровых мужчин сопоставимого возраста (50 ±12).

Содержание ионов К+, Na+ в ранней раковой опухоли гортани стадии T1–2N0M0 и лейкоплакиях

Проведено количественное определение ионов калия, натрия и процентное содержание воды у 30 больных при раке гортани стадии T1–2N0M0 и у 20 больных с лейкоплакиями гортани, а также у 23 трупов, погибших в результате травмы.

Забор ткани из опухоли у 30 больных производился сразу после операции из трех участков: из центра опухоли, периферической ее части и соседних "здоровых", не пораженных опухолью тканей. Забор слизистой оболочки гортани у трупов (23) производился через несколько часов после констатации смерти совместно с судмедэкспертом.

Определение ионов K+, Na+ мы проводили по модифицированной нами методике, зарегистрированной как рационализаторское предложение в ВОИР Новокузнецкого ГИДУВа №1802 от 28. 12. 92 г. В отличие от классического метода (Степанов А.В., 1905), в котором используются серная и азотная кислоты в значительных количествах, мы брали 30-50 мг исследуемой ткани во взвешенный заранее бюкс, а затем заливали ткань азотной кислотой из расчета 1 мл азотной кислоты на 10 мг ткани. После полного растворения ткани из полученного экстракта готовится раствор из расчета: 1 мл экстракта и 9 мл дистиллированной воды, который сжигается на пламенном фотометре ФПЛ–1. Расчёт количества калия и натрия в ммоль/кг и процентное содержание воды проводился по соответствующим формулам.

Определение состояния регионарного кровотока при предраке и раке гортани

Для оценки пульсового кровотока гортани разработана принципиально новая методика реогортанографии (РГГ) с расположением электродов на уровне боковых отделов щитовидного хряща. Запись реографической кривой проводили на отечественном четырёхканальном реографе типа – 4 РГ–1А с использованием прямоугольных электродов 2х4 см, накладываемых на боковые отделы гортани в проекции ее основных сосудов. Патент № 2067416 от 10 октября 1996 г. "Способ диагностики стадии рака гортани". Обследовано 25 больных с предраковым заболеванием гортани – ХГЛ и 47 больных раком гортани. Из них ранняя стадия рака гортани у 20 больных соответствовала Т1–2N0M0, стадия Т3–4N0M0 была у 15 и в 12 случаях (Т3–4N1–3M0) определялись метастазы в регионарные лимфоузлы шеи. По локализации преобладали опухоли верхнего этажа гортани – 20 пациентов, в 17 случаях опухоль занимала голосовые складки, а у 10 больных были поражены все три этажа гортани. Все больные, лечившиеся в ЛОР–клинике Новокузнецкого ГИДУВа, были мужчинами в возрасте 40-60 лет. Реография гортани регистрировалась до лечения больных. Полученные данные сопоставлены с показателями 20 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет (50±12).

Методы статистического анализа

Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, проверка гомогенности (однородности) дисперсии – с использованием критерия Левена. Попарное межгрупповое сравнение показателей производилась по U–критерию Манна-Уитни. Для уточнения практической значимости использования показателей строились четырёхпольные таблицы и рассчитывались соответствующие статистические показатели. Оценка общей пятилетней выживаемости больных раком гортани стадии Т1–2N0M0 при различных методах лечения – хирургическом, комбинированном ("операция + облучение") и лучевом, а также эффективность профилактического лечения больных с предраком гортани с применением спелеотерапии осуществлялась по методу расчёта кривых выживаемости моментным методом, или методом Каплана-Мейера.

Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями гортани и ранним раком гортани стадии Т1–2N0М0

Клинические диагнозы были подтверждены гистологическими диагнозами, у всех 244 больных выполнялась прицельная биопсия, в двух случаях наблюдалась тяжелая очаговая дисплазия покровного эпителия. Больные с ХГЛ получали комплексное консервативное лечение, назначались обильные лаважи гортани, антибактериальная терапия, фонопедические упражнения, индукторы интерферона. Кроме вышеуказанного лечения 25 больным с ХГЛ назначалась иглорефлексотерапия (ИРТ). При проведении ИРТ больной находился в положении лежа на правом боку. Чаще применялась гармонизирующая методика ИРТ – экспозиция игл составила от 25 до 30 минут. Проводилась ИРТ в сочетании корпоральных и аурикулярных точек.

Всем больным с лейкоплакиями проведены операции на гортани, в 34 (89,5 %) случаях выполнено эндоларингеальное удаление образований щипцами типа «Кордес» под местной анастезией. У четырех (10,5 %) больных ввиду обширного распространения процесса на слизистой оболочке гортани под общим обезболиванием проведена тиреофиссура с демукозацией слизистой оболочки гортани с последующей криоаппликацией "ложа" и окружающей слизистой оболочки.

В 15 (43 %) случаях из 35 больных, когда пахидермии располагались на голосовых складках, проведено их эндоларингеальное удаление. В остальных случаях больным проведено консервативное лечение.

Больным ранним раком гортани в зависимости от индивидуальных клинико-морфо-иммунологических особенностей опухолевого процесса были проведены оперативные вмешательства на первичном очаге по общепринятым методикам, описанным в монографиях А.И. Пачеса (2000) и других руководствах. Результаты при комбинированном методе лечения ("операция + облучение") – 25 (32,9 %) пациентам и хирургическом, как самостоятельном методе, – 23 (30,3 %) больным были идентичны.

При возникновении продолженного роста опухоли 11 больным из 76 проведено радикальное хирургическое вмешательство, 10 пациентам – полное удаление гортани и одному – субтотальная резекция гортани, трём больным при развитии регионарных метастазов выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Лучевой метод лечения в самостоятельном варианте назначался 28 (36,8 %) больным. Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтичес-ких установках «Луч–1», «Агат–С», «Рокус–М». При комбинированном лечении ("операция + облучение") проводилась с разовой очаговой дозой – 2 Гр, 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы 40 – 45 Гр на основной очаг и область регионарного метастазирования. Облучали одним или двумя противолежащими полями размером 68 см до 1010см. Лучевая терапия в плане самостоятельного метода назначалась в суммарной очаговой дозе 60-65 Гр и проводилась сотрудниками отделения радиологии городского онкодиспансера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для адекватной оценки степени тяжести и прогнозирования течения ХГЛ представляется целесообразным и перспективным исследование показателей, характеризующих функциональное состояние факторов неспецифической защиты организма.

В таблице №1 представлены данные, полученные при исследовании взаимосвязи цитохимических показателей, характеризующих активность ферментов (щелочной фосфатазы, пероксидазы) и гликогена в зрелых нейтрофилах периферической крови здоровых людей, при хроническом гиперпластическом ларингите.

Таблица 1

Щелочная фосфатаза, пероксидаза и гликоген зрелых нейтрофилов

периферической крови у больных с хроническим гиперпластическим

ларингитом до и после консервативного лечения (М±m)

Обследуемые группы	Число обследуемых	Цитохимические показатели зрелых нейтрофилов в ед. Kaplow
		щелочная фосфатаза	перо-ксидаза	гликоген
Здоровые лица	50	58,4±3,3	260,2±2,69	239,1±3,5
Больные с обострением ХГЛ до лечения	50	100,2±12,3 *p< 0,001	283±3,4 *p< 0,001	268±4,5 *p< 0,001
Больные с ХГЛ, получившие стандартное лечение, через 10-12 дней.	25	82,3±5,2 **p< 0,05	270±4,2 **p< 0,024	250±3,5 **p< 0,05
Больные с ХГЛ, получившие ИРТ, через 10-12 дней	25	60,2±3,7 **p< 0,05	262±2,7 **p< 0,001	241±4,1 **p< 0,001

Примечания:

*р – статистически значимые отличия от показателей здоровых лиц,

** р – статистически значимые отличия от показателей больных до лечения.

У больных с обострением ХГЛ до лечения определялось статистически значимое увеличение ферментов (щелочной фосфатазы, пероксидазы) и уровня гликогена в зрелых нейтрофилах на 41%, 8% и 11% соответственно относительно нормы. Через 10-12 дней после проведённого стандартного лечения воспалительная реакция в тканях гортани продолжалась, что сопровождалось увеличением данных показателей в нейтрофилах, в то время как у больных, которые получали комплексное лечение с дополнительным назначением ИРТ, цитохимические показатели снижались, достигая уровня здоровых лиц.

У больных ранним раком гортани до лечения ферменты зрелых нейтрофилов и уровень гликогена практически не отличались от данных здоровых лиц. Через 10-12 дней после операции при комбинированном лечении больных ранним раком гортани активность щелочной фосфатазы повышалась на 37%. На втором этапе лечения – лучевом, при суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр, активность щелочной фосфатазы и пероксидазы оставались практически неизменёнными, а уровень гликогена статистически значимо увеличивался (на 10%) относительно параметров исходных данных. При СОД 40 Гр вновь возрастала (на 47%) активность щелочной фосфатазы, а содержание гликогена статистически значимо уменьшалось (на 12%). Эти изменения отражают реакцию организма на агрессивные терапевтические воздействия, связанные с повреждением тканей и развитием воспалительной реакции.

У пациентов с ХГЛ выявлено статистически значимое уменьшение фагоцитарного числа (ФЧ) лейкоцитов (на 12%) по сравнению с показателями здоровых лиц с 80±2,1 до 70,2±1,6, (p <0,005), однако поглотительная активность нейтрофилов - фагоцитарный индекс (ФИ) статистически значимо увеличивается (на 30%) относительно данных здоровых лиц с 9,22±0,08 до 13,2±0,09 (p <0,001).

У больных с ХГЛ, получавших дополнительно к стандартному лечению ИРТ, через 10-12 дней, показатели ФЧ увеличивались на 10 % в сравнении с группой больных до лечения, а ФИ напротив снижались на 23 % и не отличались от показателей здоровых лиц.

У больных ранним раком гортани прослеживалось статистически значимое снижение (p <0,001) показателей фагоцитарной функции лейкоцитов (ФЧ – 53,8±1,7; СЭП – 4937±136 и ФИ – 7,2±0,07), относительно данных здоровых лиц соответственно (ФЧ – 80±2,1; СЭП – 5450±150 и ФИ – 9,2±0,08). При комбинированном методе лечения ("операция + облучение") после первого этапа лечения – хирургического вмешательства, вышеназванные показатели (ФИ, ФЧ и СЭП) не отличались от данных больных до лечения. На втором этапе лечения – лучевом, прослеживалось статистически значимое снижение (p <0,001) фагоцитарной функции лейкоцитов с увеличением СОД 20 Гр (ФЧ – 48,5±1,6; СЭП – 3602±117; ФИ – 7,5±0,07) и, особенно, 40 Гр (ФЧ – 43,5±1,5; СЭП – 3422±123; ФИ – 7,0±0,05) по сравнению со здоровыми.

Существенная роль иммунной системы в развитии онкологических заболеваний сегодня считается общепризнанной. Выше уже отмечалась важная контролирующая функция различных неспецифических факторов иммунитета при воспалительных процессах. Мы сочли необходимым оценить клеточные и гуморальные показатели иммунной системы, обеспечивающее формирование иммунного ответа, при предраковых заболеваниях и ранних формах рака гортани.

Как видно из таблицы 2, у больных с обострением ХГЛ до лечения отмечалось статистически значимое уменьшение относительного числа Т– лимфоцитов на 7 % в периферической крови по сравнению с данными здоровых лиц. Относительное содержание Т– хелперов до лечения было ниже в сравнении со здоровыми лицами на 20 %. Отмечалось статистически значимое снижение Т– активных лимфоцитов, как абсолютного числа на 17 %, так и относительного – на 34 %. Через 10-12 дней в группе больных получавших только стандартное лечение, не происходило нормализации параметров основных звеньев клеточного иммунитета, а при введении в комплекс лечебных мероприятий ИРТ, количество Т– общих лимфоцитов, Т – хелперов, Т– активных лимфоцитов увеличивалось и достигало уровня здоровых лиц. Показатели гуморального иммунитета увеличивались. Отмечено статистически значимое увеличение ЦИК - 72±7 о.п. (p <0,001), относительно здоровых лиц (55±5 о.п.), а также содержание иммуноглобулинов - A – 3,5±0,16 г/л (p <0,001); M – 1,81±0,06 г/л (p<0,001); G – 13,0±0,4 г/л (p <0,002) до лечения у больных с предраком гортани по сравнению с показателями здоровых лиц соответственно иммуноглобулинов (А – 2,66± 0,13 г/л, М – 1,66±0,02 г/л, G – 12,2±0,3 г/л). После проведенного комплексного лечения данные показатели не отличались от контроля.

Таблица 2

Субпопуляционный состав лимфоцитов в крови у больных с обострением ХГЛ, получавших стандартное лечение в сочетании с ИРТ (М±m)

Субпопуляции лимфоцитов		Здоровые лица (n = 60)	Стандартное лечение с ИРТ (n =25)		Стандартное лечение (n =25)
			до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Т- общие	абс, 1мм	1200±57	1112±43,4	1181±48,3	1109±40,2	1130±41,2
	%	58,2±1,6	54±0,9 *p <0,02	56,2±1,4	52±0,8 *p< 0,01	53±1,4 **p< 0,02
Т- хелперы	абс, 1мм	514±39	462±31	490±33	459±29	470±31
	%	25,2±1,6	20,2±1,2 *p <0,05	23,2±1,3	19,9±1,1 *p <0,04	21,3±1,3
Т- супрессоры	абс, 1мм	538±49	481±39	540±46	479±38	490±45
	%	26,6±2,3	23,2±2,2	28,4±2,8	23,2±2,3	27,3±2,9
Т- активные	абс, 1мм	212±13	175±10 *p <0,02	207±11,2 **p< 0,038	176±12,3 *p <0,05	181±12,8
	%	14,8±1,7	9,8±1,2 *p <0,05	12,9±0,8 **p <0,04	9,8±1,1 *p <0,05	10±1,5
В- лимфоциты	абс, 1мм	450±28	480±32	448±27	478±31	440±26
	%	21,8±1,1	23±1,2	20,2±1,3	23,2±1,3	23±1,2

Примечания:

*р – статистически значимые различия с показателями здоровых лиц,

**p – статистически значимые различия с данными больных до лечения,

n – число больных.

У больных раком гортани стадии Т1–2N0М0 наблюдались выраженные изменения в состоянии клеточного иммунитета, что проявлялось в статистически значимом снижении абсолютного (p <0,01) и относительного (p <0,001) количества Т– общих лимфоцитов на 46 % и 40 % соответственно абсолютного числа, Т– активных и Т– хелперов на 34 %. При этом статистически значимо уменьшалось и абсолютное количество В– лимфоцитов на 16 % в сравнении с данными здоровых лиц. Концентрации иммуноглобулинов A, G и ЦИК в крови статистически значимо увеличивались относительно здоровых лиц: Ig А - на 27%, Ig G - на 17% и ЦИК – на 33%. Однако, концентрация иммуноглобулина M - статистически значимо снижалась относительно здоровых лиц – на 10%. При комбинированном лечении в раннем послеоперационном периоде через (10-12 дней) оставалось статистически значимо сниженным число Т–общих лимфоцитов, как процентное и абсолютное число, относительно показателей здоровых лиц - 42±2,5 и 58,2±1,6; (p <0,04) 815±58 и 1200±57 (p<0,04). В то же время концентрации ЦИК, Ig A и Ig G не отличались от показателей исходных данных соответственно (ЦИК: 72,5±6 о.п. – 73,1±6 о.п., Ig А: 3,65±0,14 г/л – 3,37±0,14 г/л и IgG: 14,4±0,5 г/л – 14,3±0,5 г/л).

При назначении лучевой терапии, на втором этапе лечения, при увеличении лучевой нагрузки до СОД 40 Гр вновь наблюдалось статистически значимое снижение как относительного, так и абсолютного числа - Т–общих лимфоцитов, 32±1,8 (p <0,001)и 590±49 (p <0,001) Т– хелперов как относительного, так абсолютного числа - 17±2,2 (p <0,003) и 320±36 (p <0,001), Т– активных лимфоцитов как относительного, так абсолютного числа - 8±1,1 (p <0,003) и 130±11,2 (p <0,001) и, напротив, статистически значимо повышались концентрации иммуноглобулинов А, G и ЦИК в крови больных ранними формами рака гортани - 4,2±0,17 г/л (p <0,001), 15,3± 0,42 г/л (p <0,001) и 74,3±7 о.п. (p <0,001), а Ig М снижалась ещё значительней - 1,28±0,03 г/л (p <0,001) относительно контрольных данных.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что наблюдаемые до лечения у больных ранним раком гортани нарушения изучаемых показателей в определённой мере связаны с влиянием опухоли, а её удаление приводит к частичной их нормализации. На лучевом этапе лечения выявленные изменения связаны, во-первых, с угнетающим влиянием ионизирующего облучения на клеточные факторы иммунитета, во-вторых, активацией гуморального иммунитета, о которой можно судить по повышению уровня иммуноглобулинов и ЦИК, что свидетельствует о реакции организма на накопление антигенного материала, образующегося в результате повреждающего действия облучения на ткани.

Известно, что у онкологических больных нарушаются обменные процессы, в частности, белковый, углеводный, липидный метаболизм, а также водно-солевой баланс. Согласно данным ряда авторов, содержание ионов калия и натрия в опухолевой ткани возрастает по мере увеличения степени злокачественности и ассоциировано с прогрессией опухоли. Поэтому оценка состояния ионного содержания в тканях ранней раковой опухоли гортани или при предраковых заболеваниях – лейкоплакиях является информативным показателем. В наших исследованиях показано, что в тканях лейкоплакии отмечалось статистически значимое увеличение содержания ионов калия и натрия относительно "здоровой" слизистой оболочки гортани - 45±0,4 ммоль/кг (p<0,004) и 23,9±0,5 ммоль/кг; 110±1,7 ммоль/кг (p<0,001) и 64,2±1,3 ммоль/кг). Еще более выраженные изменения наблюдались в тканях злокачественной опухоли гортани, где отмечалось статистически значимое процентное увеличение содержания воды относительно "здоровой" слизистой оболочке гортани - 78,9±0,6 (p <0,025) – 76,9±0,6, однако в соседних тканях, не пораженных опухолью, процентное содержание воды было меньше (74,0±0,7), чем в "здоровой" слизистой оболочке гортани. Это снижение содержания воды, вероятно, свидетельствует о захвате опухолью воды из соседних, прилегающих тканей. Количество ионов калия и натрия в раковой опухоли гортани и соседних тканях, не пораженных опухолью, увеличивалось в два раза. Более заметное статистически значимое комплексное увеличение содержания воды - 79,6±0,5 (p <0,001), ионов калия и натрия отмечалось в периферической части опухоли - 57,8±1,2 ммоль/кг (p <0,001) и 126,3±1,9 ммоль/кг (p<0,001), что по всей вероятности, связано с наиболее интенсивным периферическим ростом опухоли и отражает формирование отёка на границе зоны инвазии опухоли.

Нами установлена значимая связь насыщения ионов калия и натрия по мере увеличения степени злокачественности опухоли (чем выше степень злокачественности опухоли, тем больше ионов калия и натрия обнаруживается в её тканях). Так, при первой степени злокачественности опухоли содержание ионов калия увеличивалось в 1,9 раза, натрия – в 1,7 раза, при второй степени злокачественности калий увеличивался в 2, 6 раза, натрий – в 2 раза, а при третьей степени злокачественности иолны калия возрастали в 2,8 раза и натрия – в 2,2 раза в сравнении с неизмененной слизистой оболочкой. Результаты этих исследований позволяют улучшить диагностику предрака и раннего рака гортани, своевременно применить соответствующее лечение и прогнозировать исход заболевания.

Отсутствие в литературе сведений о сывороточных макроглобулинах АБГ и МГ при предраковых процессах и раннем раке гортани послужило основанием для наших исследований.

Применяя современные высокоинформативные методы определения макроглобулинов в сыворотке крови, мы изучили диагностическую чувствительность и специфичность АБГ и МГ для выявления продолженного роста опухоли и регионарных метастазов, а также для оценки качества лечения при ранних стадиях рака гортани. Диагностическая чувствительность макроглобулина АБГ при ранних формах рака гортани составила 83,3 %.

Установлено увеличение концентрации АБГ в 3 раза и статистически значимое снижение МГ 1,940±0,115 (p <0,01) в 1,35 раза у больных ранними формами рака гортани до лечения относительно данных здоровых лиц - 2,620±0,202 г/л. Через 10-12 дней после абластичной операции содержание данных белков нормализовывалось до уровня здоровых лиц (соответственно - 0,009±0,003 г/л, 2,420±0,204 г/л). При продолженном росте опухоли или возникновении метастазов после лечения наблюдалось повышение концентрации АБГ в 5 раз относительно данных здоровых лиц. Самый низкий уровень МГ наблюдался при продолженном росте опухоли и возникновении метастазов после лечения – 1,210±0,09 г/л (p=0,008). Математическими расчетами установлено, что диагностическая чувствительность МГ при раннем раке гортани составила – 81%, специфичность – 60%. При благоприятном исходе лечения и длительной ремиссии концентрация белков находилась на уровне контрольных данных в течение пяти лет наблюдения.

Таблица 3

Концентрация АБГ в сыворотке крови у больных раком гортани

стадии Т1–2N0М0 (M±m)

№ п.п.	Исследуемые группы и сроки определения	Число наблюдений	АБГ, г/л
1	Контроль (здоровые лица)	30	0,009±0,003
2	Больные до операции стадии T1-2N0M0	42	0,024±0,004 * р=0,007
3	Абластичная операция (через 10-12 дней)	40	0,008±0,003 ** р=0,002
4	Продолженный рост опухоли (R3-4N0M0) и метастазы после лечения	5	0,046±0,006 * р<0,0001
5	Начало лучевой терапии	21	0,008±0,002 **р=0,008
6	Середина лучевой терапии СОД 20-22 Гр	21	0,012±0,003 **р=0,05
7	Окончание лучевой терапии при комбинированном лечении СОД 40-46Гр	20	0,018±0,003 *р=0,05
8	Отсутствие рецидива опухоли и метастазов (в течение 5 лет)	34	0,009±0,003 ** р=0,005

Примечания:

* р – статистически значимые отличия от показателей здоровых лиц,

** р – статистически значимые отличия от показателей больных до лечения.

Итак, растущая опухоль вызывает разрушение клеток окружения и выделение протеолитических ферментов. Связывая ферменты, МГ трансформируется и быстро выводится из циркуляции крови (в течение 30 минут), вследствие чего его концентрация в крови больных снижается. В виду невозможности быстрого адекватного биосинтеза МГ в организме больного, активизируется биосинтез его структурного и функционального аналога – АБГ. Кроме того, увеличение концентрации АБГ в крови может быть связано с синтезом белка клетками опухоли. Как отмечается рядом авторов, АБГ является одним из значительных иммуносупрессоров, увеличение его содержания в крови направлено на защиту опухоли. Механизм иммуносупрессии может заключаться в блокировании антигенов главного комплекса гистосовместимости иммунокомпетентных клеток, к которым АБГ присоединяется. В результате чего лимфоциты и фагоциты лишаются возможности к распознаванию опухолевых клеток. Наши данные свидетельствуют, что с помощью детекции уровня белков – макроглобулинов в сыворотке крови можно прогнозировать исход заболевания, оценивать эффективность лечения и распознавать озлокачествление процесса в гортани на уровне предраковых заболеваний. Макроглобулины АБГ и МГ способны изменяться уже при предраковых заболеваниях.

Таблица 4

Концентрация АБГ в сыворотке крови у больных с ХГЛ (М±m)

Исследуемые группы и сроки определения	Число наблюдений	АБГ, г/л
Контроль (здоровые лица)	30	0,008±0,002
Больные до лечения	50	0,017±0,003* р<0,05
Больные после консервативного лечения (через 10-12 дней)	50	0,008±0,002
Больные через год после лечения	50	0,009±0,003

Примечания:

*р – статистически значимые отличия от показателей здоровых лиц.

Как видно из таблицы 4, у больных с обострением ХГЛ до лечения уровень АБГ увеличен в 2 раза по сравнению со здоровыми. Спустя 10-12 дней после консервативного лечения содержание АБГ не отличалось от уровня здоровых лиц. При обследовании через год при отсутствии у пациента обострения процесса, концентрация АБГ оставалась на уровне показателей здоровых лиц.

При анализе содержания МГ в крови больных с хроническим гиперпластическим ларингитом до лечения отмечалось статистически значимое уменьшение его концентрации по сравнению с показателями здоровых лиц с 2,610±0,201 г/л до 2,142±0,121 г/л (p <0,04). После консервативного лечения (через 10-12 дней) концентрация МГ повышалась, достигая уровня здоровых лиц. При контрольном исследовании больных через год, вне обострения заболевания, показатели МГ не отличались от уровня данного белка у здоровых лиц.

Таким образом, концентрация АБГ у больных с облигатным предраком увеличивалось в 2 раза до лечения, а содержание МГ статистически значимо снижалось в 1,25 раза. После эффективно проведённого консервативного лечения при ХГЛ или хирургического при лейкоплакии концентрация белков не отличалась от показателей здоровых лиц. При обострении ХГЛ или рецидиве лейкоплакии содержание белков изменялось: АБГ статистически значимо увеличивалось в 2,2 раза, а МГ статистически значимо уменьшалось.

Таким образом, изученные макроглобулины – АБГ, МГ могут служить показателями эффективно проведённого консервативного лечения у больных ХГЛ или хирургического лечения у больных с лейкоплакией гортани. Учет концентрации вышеуказанных неспецифических онкомаркеров в сыворотке крови позволяет обоснованно сформировать группу риска.

Впервые проведенные исследования содержания лактоферрина (ЛФ) у больных с облигатным предраком – ХГЛ до лечения, выявили статистически значимое увеличение концентрации ЛФ - 2,37±18 (p <0,01) в 3,8 раза относительно уровня здоровых лиц (0,62±0,1 мкг/л). После проведённого лечения концентрация белка уменьшалась в 1,4 раза относительно исходных данных, но превышала значения в группе здоровых лиц. Лактоферрин обладает иммунорегуляторными функциями в отношении процессов фагоцитоза, клеточной адгезии, синтеза «воспалительных» цитокинов, таких как IL– 1, IL– 6, TNF– альфа, Т– и В– лимфоцитов, цитостатическим действием на опухолевые клетки и антимикробной активностью. Это подтверждает его возможное значение в регуляции роста опухоли и реактивности организма при воспалительных заболеваниях, а также свидетельствует о его информативности в качестве дополнительного теста для оценки хронизации воспаления при предраковых заболеваниях гортани.

С целью уточнения диагностики предрака и стадии рака гортани мы адаптировали методику реографии для определения кровотока гортани. Нами установлено, что данный метод позволяет оценить нарушения кровообращения при предраке и раке гортани, в зависимости от выраженности реографических отклонений у больных по сравнению с группой здоровых лиц, уточнить распространённость опухолевого процесса по изменению реографических сдвигов и количественных показателей по мере утяжеления стадии рака гортани.

Оценивая показатели лечения больных раком гортани стадии Т1–2 различными методами – хирургическим, лучевым и комбинированным, отмечено, что общая пятилетняя выживаемость при хирургическом методе лечения составила - 95,7 % (22 из 23 пациентов) (Т1– 100 %, Т2– 92,9 %). Продолженный рост опухоли наблюдался в 13 % (3 случая), а метастазы –8,7 % (2 пациента). При комбинированном методе лечения (операция + облучение) общая пятилетняя выживаемость составила - 96% (24 из 25 больных) (при Т1 – 100 %, при Т2 – 94,7 %), однако, продолженный рост опухоли наблюдался реже, чем при хирургическом лечении – только в 8 % (2 случая), а метастазы в 4 % (1 случай). К этому следует особо добавить, что в этой группе было самое большое число больных в стадии Т2 – 19 человек.

Менее благоприятные исходы лечения общей пятилетней выживаемости отмечены у больных при лучевом, как основном методе лечения, у 78,6 % (6 больных из 28) (при Т1 – 87,5 %, при Т2 – 66,7 %). Случаи продолженного роста опухоли отмечены у 25 % (у 7 больных) (при Т1 – 12,5%, при Т2 – 41,7 %), метастазы при лучевом методе не наблюдались.

Данные об общей пятилетней выживаемости больных при хирургическом, комбинированном и лучевом лечении представлены на рисунке 1 в виде графика (метод Каплана – Мейера) кумулятивного показателя общей пятилетней выживаемости у больных раком гортани стадии Т1–2N0М0.

Рис.1. Данные об общей пятилетней выживаемости больных

при хирургическом, комбинированном и лучевом лечении

При комбинированном лечении кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости составил 96±3,9%. При хирургическом методе лечения кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости составил 95,7±4,2%. Кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости при лучевом лечении составил 78±7,7%. При анализе полученных данных с помощью логрангового критерия показано, что результаты комбинированного ("операция + облучение") и хирургического и методов лечения статистически значимо (p<0,001) отличаются от результатов лучевого метода лечения.

На основе клинико-морфологического анализа больных ранним раком гортани, нами установлено, что прогноз лечённого раннего рака гортани определяется комплексом клинико-морфологических факторов, главными из которых являются: исходная локализация раннего рака гортани, анатомическая форма роста опухоли, степень дифференцировки, парабластоматозная диссеминация, лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей ткани, митотическая активность опухоли и применённый метод лечения. В результате чего построена прогностическая модель с применением математических формул для предсказания развития осложнения опухоли (продолженный рост или возникновение метастазов). В нее вошли пять основных показателей; эндофитная или смешанная анатомическая форма роста опухоли, которая увеличивает шансы развития осложнений в 7,82 раза по сравнению с экзофитной анатомической формой роста; степень дифференцировки плоскоклеточного рака, умеренно- или низкодифференцированный увеличивает шансы развития осложнений в 3,65 раза в сравнении с высокодифференцированным раком; умеренная или сильная парабластоматозная диссеминация увеличивает шансы осложнений в 5,41 раза по сравнению со слабой диссеминацией или ее отсутствием; слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли или ее отсутствие увеличивает шансы осложнений в 4,36 раза в сравнении с сильной или умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией; выраженная/умеренная митотическая активность опухоли увеличивает шансы развития осложнений в 3,45 раза по сравнению со слабой активностью или ее отсутствием.

Данная математическая модель позволяет сделать выбор возможного оптимального рационального метода лечения раннего рака гортани критерии которых, приведены в таблице 5.

После определения исходных критериев по двум соответствующим графам (первичная локализация и степень распространения) с учетом формы роста и степени дифференцировки плоскоклеточного рака, парабластоматозной опухолевой диссеминации и интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли и окружающей соединительной ткани, выбирается самый приемлемый оптимальный метод лечения ранней опухоли в гортани.

Эффективность лучевого метода лечения раннего рака гортани, применяемого в качестве самостоятельного, зависит от глубины проникновения опухоли в подлежащие ткани. Кроме того, имеет значение локализация опухоли. Наиболее радиочувствительными являются экзофитные опухоли желудочковой и голосовой складок. Наиболее радиорезистентные ранние опухоли гортани: фиксированная часть надгортанника, гортанный желудочек, передняя комиссура.

Таблица 5

Клинико-морфологические сопоставления выбора рационального лечения раннего рака гортани Tl-2 N0M0

Исходная локализация опухоли

Анатомическая форма роста опухоли

T1-2 N0 M0

T1-2 N0 M0

T1-2 N0 M0

Степень дифференцировки

Степень парабластоматознои диссеминации

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

I

II

III

I

II

III

IV

I

II

III

IV

Голосовая складка

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ХЛ XЛ

Л Л КЛX

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Желудочковая складка

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ЛХ XЛ

ЛХ ЛХ КЛX

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Передняя комиссура

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

Х Х X

Л Л КЛX

Х Х X

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

Х Х X

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

Надгортанник свободная часть

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ЛХ XЛ

Л Л КЛX

ХЛ ХЛ ХЛ

ХЛ ХЛ ХЛ

ЛХ ЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

ЛХ ЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Надгортанник фиксированная часть

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

ХЛ Х X

Л КЛХ КЛX

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Гортанный желудочек

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

ЛХ Х X

Л ЛХ КЛX

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Примечание:

Х – хирургический метод, Л – лучевой метод, КЛХ – комбинированный метод, начинающийся с лучевой терапии,

КХЛ – комбинированный метод, начинающийся с операции, ЛХ и ХЛ – обозначают, что методом выбора может быть и операция и облучение, но метод, обозначенный первым, предпочтительнее.

Степень дифференцировки рака: I – высокодифференцированный рак (С1), II – умереннодифференцированный рак (С2), III – низкодифференцированный рак (С3).

Степень парабластоматозной диссеминации опухоли: I – отсутствует, II – слабая, III – умеренная, IV – выраженная.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы и периферии опухоли: I – выраженная, II – умеренная, III – слабая, IV – отсутствует.

При высокодифференцированном раннем раке гортани с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы, при отсутствии парабластоматозной диссеминации и митотической активности возможно применение одного хирургического вмешательства.

При высоко– и умереннодифференцированном или умереннодифференцированном раке, со слабой или умеренной парабластоматозной диссеминацией опухоли, а также с умеренной или слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы опухоли, со слабой или умеренной митотической активностью показано комбинированное лечение. Предоперационное облучение предпочтительнее проводить при низкодифференцированном раке, при сильной степени парабластоматозной диссеминации, отсутствии лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли и сильной митотической активности опухоли.

Лучевое лечение, как самостоятельный метод, обоснован для умеренно– и низкодифференцированных экзофитных ранних раках гортани голосовых и желудочковых складок, а также свободной части надгортанника.

Полученные результаты клинических и совокупность гистологических исследований опухоли должны учитываться при дифференцированном выборе метода лечения.

Индивидуальное динамическое исследование неспецифических опухолевых маркёров – АБГ и МГ в сыворотке крови, иммунологический статус, показатели фагоцитоза, реографические методы исследования и клинико-морфологические особенности опухоли способствуют улучшению диагностики и прогнозирования лечения. При постоянном контроле больных раннего рака гортани в случаях возникновения операбельных метастазов или продолженного роста опухоли показано комбинированное лечение основного очага и метастазов с выполнением первым этапом хирургического лечения и последующей лучевой терапией. На основании наиболее значимых клинических, морфологических и иммунологических признаков опухолевого процесса у больных ранним раком гортани мы предложили использовать дополнительные факторы при оценке злокачественности опухолевого процесса в стадии (Т1–2).

Первая степень злокачественности – прогноз благоприятный.

Опухоль экзофитной формы. Высокодифференцированной или сочетание с умеренной степенью дифференцировки. Парабластоматозная опухолевая диссеминация отсутствует. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей соединительной ткани выраженная, митотическая активность опухоли отсутствует или слабая. Содержание неспецифических опухолевых маркёров (АБГ и МГ) в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде нормальное. В нашем исследовании в данной группе из 34 больных продолженный рост опухоли наблюдался в двух случаях – 5,9 %.

Вторая степень злокачественности – прогноз менее благоприятный.

Опухоль эндофитной или смешанной формы. Различной степени дифференцировки. Парабластоматозная опухолевая диссеминация слабая или умеренная. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей соединительной ткани, а также митотическая активность опухоли умеренная или слабая. Содержание АБГ и МГ в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде статистически значимо не приходит к норме: АБГ остаётся высоким, а МГ – сниженным. В данной группе наблюдалось 5 (16,1 %) случаев продолженного роста опухоли из 31 пациента, что статистически значимо (p< 0,001) отличается от показателей первой степени злокачественности опухоли.

Третья степень злокачественности – прогноз неблагоприятный.

Эндофитной формы опухоль. Различной степени дифференцировки, с преобладанием менее дифференцированных и их сочетаний. Парабластоматозная опухолевая диссеминация сильная. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей соединительной ткани отсутствует или слабая. Митотическая активность опухоли умеренная или выраженная. Концентрация неспецифических опухолевых маркёров в крови – АБГ в раннем послеоперационном периоде остаётся высокой и продолжает увеличиваться, концентрация МГ в раннем послеоперационном периоде остаётся статистически значимо сниженной и продолжает уменьшаться в сравнении с концентрацией здоровых лиц. В данной группе наблюдалось 8 (72,7 %) случаев продолженного роста опухоли и возникших метастазов из 11 пациентов, что статистически значимо (p< 0,0001) отличается от показателей первой степени злокачественности опухоли.

Одной из основных причин, способствующих возникновению предраковых заболеваний, является воздействие пыли – прежде всего, вдыхание металлической, угольной пыли в сочетании с неблагоприятными условиями микроклимата, с загрязнением атмосферного воздуха, голосовой нагрузкой и злоупотребление курением.

Наиболее часто профессиональным вредностям подвергаются промышленные рабочие, работающие в пылеопасных цехах металлургической, угольной и нефтяной промышленности. Целенаправленное проведение профилактических осмотров рабочих пылеопасных цехов промышленных предприятий позволяет выявить предраковые заболевания и установить постоянный контроль над этой сформированной группой «риска» больных с предраковыми заболеваниями. Для этого на периодических осмотрах в пылеопасных цехах КМК нами было осмотрено 2025 рабочих. Хронический гиперпластический ларингит, лейкоплакии, пахидермии выявлены у 142 (7%) обследованных рабочих. Данные пациенты находились под нашим наблюдением в течение 5– летнего срока (1998-2003 г.г.). Этой группе рабочих назначались курсы спелеотерапии 2 раза в год с осмотром оториноларинголога 2-3 раза в год. При обострении процесса в гортани больные госпитализировались в ЛОР отделение. Число обострений с ХГЛ, лейкоплакиями и пахидермиями за этот период сократилось на 15 % (p < 0,0001). Применён метод подсчета кумулятивного показателя в виде графика Каплана-Мейера по годам, начиная с 1998 года и до 2003 года.

При строгом контроле в течение 6 лет за группой пациентов с предраковыми заболеваниями гортани (профилактические и лечебные мероприятия) мы не наблюдали перехода предраковых заболеваний в ранний рак гортани. Результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать более широкое применение профилактических мероприятий, в частности, спелеотерапию и ингаляции у рабочих промышленных предприятий с целью снижения уровня обострений предраковых заболеваний гортани и возникновения раннего рака гортани.

Таким образом, результаты проведённых нами исследований имеют теоретическое и практическое значение. Показано, что определение комплекса клинических, параклинических, лабораторных, иммунологических и иммунохимических показателей, характеризующих состояние организма больного и клинико-морфофункциональные особенности опухоли у больных предраковыми заболеваниями и ранним раком гортани позволяет повысить точность диагностики, прогноза заболевания, оптимизировать выбор тактики терапии и мониторинг больных после проведенного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В тканях облигатного предрака - лейкоплакии гортани статистически значимо увеличено количество ионов калия и натрия относительно нормы (в 1,4 и 1,5 раз соответственно). В тканях ранней раковой опухоли количество ионов калия и натрия увеличивалось еще больше по сравнению с нормой (в 2,4 и 1,9 раз) при одновременном увеличении содержания воды (р<0,001). Использование данных критериев улучшает эффективность диагностики предрака и раннего рака гортани.
2. У больных с хроническим гиперпластическим ларингитом выявлено угнетение клеточного и активация гуморального иммунитета в сравнении с контрольными значениями, проявившиеся в снижении процентного числа Т–общих лимфоцитов (р<0,02), Т-хелперов (р<0,05), Т–активных лимфоцитов абсолютного и относительного числа (р<0,02; р<0,05). Содержание циркулирующих иммунных комплексов и сывороточных иммуно-глобулинов (G, A, M) при этом возрастало (р< 0,001; р< 0,002). Проведённое лечение способствовало нормализации вышеуказанных показателей, что позволяет использовать их для оценки его эффективности.
3. При ранних формах рака гортани выявлено более выраженное угнетение клеточного иммунитета: снижение количества Т–общих лимфоцитов (абсолютное и процентное их число, р<0,0001); Т–активных лимфоцитов (абсолютное и процентное количество, р<0,001; р<0,01); Т-хелперов (абсолютное и процентное, р<0,01; р<0,03) и абсолютное количество В– лимфоцитов (р< 0,04) относительно контроля. При этом увеличивалось содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А и G (р<0,001), а уровень иммуноглобулина М снижался (р<0,001). Через 10-12 дней после хирургического лечения показатели клеточного иммунитета повышались по сравнению с исходными данными, а показатели гуморального иммунитета оставались неизменными. На втором - лучевом этапе комбинированного лечения отмечено повторное угнетение показателей клеточного иммунитета (р<0,001) пропорциональное полученной СОД (20 Гр. и 40 Гр.), а вышеперечисленные показатели гуморального иммунитета не менялись относительно данных до лечения.
4. Показатели уровня гликогена и ферментов (щелочной фосфатазы и пероксидазы) в периферических зрелых нейтрофилах при хроническом гиперпластическом ларингите изменялись однотипно: увеличиваясь статистически значимо в период обострения (на 11%, 41% и 8% соответственно) и снижаясь при эффективном лечении до нормы. При раннем раке гортани данные показатели не отличались от контрольных значений. После хирургического лечения повышался только уровень щелочной фосфатазы (на 37%). Лучевое лечение – СОД 20Гр. сопровождалось повышением уровня гликогена на 10%, а при СОД - 40Гр. увеличением щелочной фосфатазы на 47% и снижением гликогена на 12% по сравнению с данными до лечения.
5. Предраковые заболевания гортани хронический гиперпластический ларингит и лейкоплакии сопровождаются двухкратным повышением уровня ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина (АБГ) и снижением в 1,25 раза 2 -макроглобулина (МГ) в сыворотке крови по сравнению с нормой, а эффективное лечение этих заболеваний нормализует уровень обоих белков, что в совокупности указывает на них как на маркеры предраковых процессов в этом органе.
6. Ранний рак гортани сопровождается повышением концентрации АБГ в сыворотке крови в 3 раза по сравнению с нормой, а продолженный рост опухоли после неабластичной операции или возникновение метастазов повышает ее в 5 раз. Напротив, по сравнению с нормой концентрация МГ статически значимо снижается в 1,35 раз. Эффективное лечение заболевания нормализует сывороточную концентрацию обоих белков. Диагностическая чувствительность количественных показателей обоих макроглобулинов в крови, составляющая 83-80-%, способствует дополнительному уточнению диагноза и прогноза развития раннего рака гортани.
7. Количественный показатель сывороточного лактоферрина при ХГЛ и лейкоплакиях отражает степень тяжести воспалительного процесса, повышаясь в 3,8 раза и в 2 раза соответственно в сравнении с контролем и снижаясь после проведённого лечения в 1,4 раза. Повышенный уровень данного белка через год после консервативного лечения этих заболеваний указывает на хронизацию воспалительного процесса в гортани.
8. Определение кровотока в сосудах гортани с помощью реовазографии (качественных и количественных показателей) является дополнительным критерием для уточнения дифференциальной диагностики облигатного предрака и рака гортани.
9. Общая пятилетняя выживаемость при хирургическом методе лечения составила – 95,7 % (Т1 - 100 %, Т2 - 92,9 %). При комбинированном методе лечения (операция + облучение) - 96 % (Т1 - 100 %, Т2 - 94,7 %). При лучевом методе лечения, как основном, общая пятилетняя выживаемость не превышала 78,6 % (Т1 - 87,5 %, Т2 - 66,6 %).
10. Выявленные иммунологические особенности опухолевого процесса и клинико-морфологические критерии подтверждают высокую эффективность тактики дифференцированного подхода к лечению и могут быть использованы для диагностики прогнозирования осложнений и выбора метода лечения у больных ранним раком гортани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-морфо-иммунологические критерии опухолевого процесса могут использоваться для диагностики, прогнозирования и выбора метода лечения у больных ранним раком гортани.
2. Показатели ассоциированного с беременностью альфа-2-глико-протеина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови могут применяться в клинической практике для дифференциальной диагностики предрака, раннего опухолевого процесса, рецидива опухоли и регионарных метастазов, оценки эффективности проведенного лечения у больных.
3. Динамическое определение содержания белка ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина в сыворотке крови является информативным тестом у больных с предраковыми заболеваниями гортани и может способствовать раннему выявлению озлокачествления процесса в гортани (патент на изобретение №2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин»).
4. Изменения регионарного кровотока гортани в зависимости от реографических отклонений качественных и количественных показателей позволяет рекомендовать метод реогортанографии для уточнения диагноза стадии рака гортани и предраковых заболеваний (патент на изобретение №2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани»).
5. Для профилактики обострений предраковых заболеваний гортани обосновано внедрение спелеотерапии, что позволит сократить число рецидивов предрака и, тем самым, уменьшить озлокачествление процесса в гортани.

Применение иглорефлексотерапии у больных с предраковыми заболеваниями гортани позволяет уменьшить сроки лечения в стационаре на 4-6 дней.

Целенаправленное проведение профилактических осмотров рабочих в пылеопасных цехах на промышленных предприятиях на выявление предраковых заболеваний позволяет взять на диспансерный учет этот контингент больных и установить строгий контроль над этой сформированной группой «риска».

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Осипов В.Д. Диагностическое значение определения белка альфа–2–гликопротеина, ассоциированного с беременностью, у больных раком гортани при комбинированном лечении /В.Д. Осипов, В.А. Спокойная // Мед. реферат. журнал – 1986. – № 4 – Разд. XIII, Публ.448. – С. 61.
2. Осипов В.Д. Диагностическое значение определения белка альфа–2–гликопротеина, ассоциированного с беременностью, у больных раком гортани при комбинированном лечении / В.Д. Осипов, В.А. Спокойная // Рукопись деп. во Всесоюзном научно- исследовательском институте медицинской и медико-технической информации МЗ СССР. – М., 1986. – С. 46–50.
3. Осипов В.Д. Функциональное состояние зрелых нейтрофилов при раке гортани (цитохимическое исследование) /В.Д. Осипов, Г.С. Сур-жикова // Научно- технический прогресс и здравоохранение Кузбасса.: С. науч. тр.: Тез. докл. к XI съезду врачей Кузбасса – Кемерово, 1986, – Том II, Часть II – С.169– 171.
4. Осипов В.Д. Цитохимические показатели зрелых нейтрофилов в оценке комбинированного метода лечения у больных раком гортани / В.Д. Осипов, Г.С. Суржикова //Зональной науч. практ. конф. оторинолар. и выездной научной сессии МНИИ уха, горла, носа: С. науч. тр. – М., 1987.– Ч. I.– С.261–263.
5. Осипов В.Д. Повышение эффективности и снижение токсичности лучевой терапии больных раком гортани с помощью диуретиков / В.Д. Осипов, В.Г. Пашинский, Э.А. Губерт // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл. V обл. науч. практ. конф. Онкологов: С. науч. тр. – Оренбург, 1987. – С. 18–20.
6. Осипов В.Д. Клинико- лабораторные показатели при комбинированном методе лечения рака гортани / В.Д. Осипов // Новокузнецкому институту усовершенствования врачей 60 лет: Мат. к юбилейной науч. сессии: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1987. – С. 120–126.
7. Осипов В.Д. Реогортанография в оценке регионарного кровотока у больных раком гортани / В.Д. Осипов, Н.Н. Соловьёва // Медицинская наука- практике: Тез. докл. науч.- практ. конф.: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1988. – С.162–163.
8. Осипов В.Д. Реографический анализ тонуса сосудов гортани у больных с гиперпластическими процессами в гортани / В.Д. Осипов, Р.Р. Мандрова, Н.Н. Соловьёва, В.А. Тибекин // Тез. докл. VI съезда оториноларингологов РСФСР (19-21 сентября 1990г., г. Оренбург): С. науч. тр. – Оренбург,1990. – С.222–224.

9. Осипов В.Д. Сравнительная оценка реографической картины при доброкачественных образованиях гортани / В.Д. Осипов, Р.Р. Мандрова, Н.Н. Соловьёва, В.А. Тибекин // Медицинская наука- практике: Тез. докл. науч.- практ. конф. (29-31 октября 1990г.): С. науч. тр. – Новокузнецк, 1990. – Т.2. – С.189–192.
10. Осипов В.Д. Об отклонениях со стороны популяций Т– и В– лимфоцитов при предраковых заболеваниях гортани и при различных стадиях рака той же локализации /В.Д. Осипов // Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза: Тез. докл. VI Республ. Конф. онкологов, посвящ. 40-летию организации онкологической службы в Якутии: С. науч. тр. – Якутск, 1990. – С.209–210.
11. Осипов В.Д. Зональная реография при раке гортани // В.Д. Осипов, Р.Р. Мандрова, Н.Н. Соловьёва, В.А. Тибекин // Мат. региональной науч.-практ. конф. оториноларингологов и расширенного Пленума РНОЛО (Иркутск, 20 – 21 июня 1991г.): С. науч. тр. – М., 1990. – С.209–210.
12. Осипов В.Д. Лечение хронических гиперпластических ларингитов методом иглорефлексотерапии /В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной региональной конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока, посвящённой 50–летию Красноярского Государственного мед. института и рабочего совещания Московского и Санкт-Петербургского НИИ оториноларингологов "Взаимосвязь между наукой и практикой изучений патологии уха и в.д.п. " (23 – 25 июня 1992 г.): С. научн. тр. – М., Санкт – Петербург, Красноярск, 1992. – С. 62–63.
13. Осипов В.Д. Диагностическое значение электролитов калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче у больных раком полости носа при комбинированном методе лечения / В.Д. Осипов // Российская ринология. – М., 1994. – Приложение 2. – С. 93–94.
14. Осипов В.Д. Некоторые цитохимические показатели нейтрофилов у больных раком гортани при комбинированном методе лечения / В.Д. Осипов // Мат. Всероссийской конф.: С. научн. тр. – Томск, 1994. – С. 105–106.
15. Осипов В.Д. Изменение Т– и В– лимфоцитов при предраковых заболеваниях гортани и при различных стадиях рака той же локализации / В.Д. Осипов // Новости оторинолар. и логопат. – 1997. –- № 4. – С. 61.
16. Осипов В.Д. Лечение хронических невритов слуховых нервов с применением иглорефлексотерапии и электрофореза с даларгином // В.Д. Осипов, З.Н. Калганова // Мат. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70–летнему юбилею городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1999. – С. 216.
17. Осипов В.Д. Цитохимические показатели предраковых заболеваний гортани и комбинированного лечения у больных раком гортани / В.Д. Осипов, Г.С. Суржикова // Мат. Всероссийской юбилейной науч. – практ. конф., посвящ. 70– летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1999. – С. 222–223.
18. Осипов В.Д. Исследование регионарного кровотока в гортани у больных с заболеваниями щитовидной железы / В.Д. Осипов, Р.Р. Майорова, И.Ю. Герасимова, Н.И. Шумейко // Мат. Всероссийской юбилейной науч. – практ. конф., посвящ. 70– летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1999. – С. 224–226.
19. Осипов В.Д. Соотношения иммуноглобулинов А, М, G при предраковых заболеваниях гортани и при раке гортани / В.Д. Осипов, Л.Г. Сырнева // Мат. Всероссийской юбилейной науч. – практ. конф., посвящ. 70– летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка: С. науч. тр. – Новокузнецк, 1999. – С. 226–227.
20. Осипов В.Д. Оценка регионарного кровотока с применением реогортанографии у больных с предраковыми заболеваниями гортани и раком гортани / В.Д. Осипов // С. науч. тр., посвящ. 70– летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 2 г. Новокузнецка.– Новокузнецк, 1999. – С.87–89.
21. Осипов В.Д. Иглорефлексотерапия при заболеваниях ЛОР органов / В.Д. Осипов // Метод. рекомендации для врачей – курсантов. – Новокузнецк, 1999. –20 с.
22. Осипов В.Д. Регионарный кровоток у больных раком гортани и с предраковыми заболеваниями гортани / В.Д. Осипов // Сб. тр., посвящ. 70– летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 г. Новокузнецка.– Новокузнецк, 2000. – С.130–132.
23. Осипов В.Д. Оценка содержания воды, электролитов калия и натрия в раковой опухоли гортани и в предраковых заболевниях гортани / В.Д. Осипов // Сб. тр., посвящ. 70– летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 г. Новокузнецка.– Новокузнецк, 2000. – С.124–126.
24. Осипов В.Д. Применение иглорефлексотерапии при лечении хронических невритов слуховых нервов / В.Д. Осипов // Тез. докл. науч. – практ. конф., Курск (7 – 8 июля 2000 г.) – М., 2000. – С. 247–248.
25. Осипов В.Д. Параметры воды, электролитов калия и натрия в раковой опухоли гортани и в предраковых заболеваниях гортани – фибромах / В.Д. Осипов // Социум, экология и здоровье, поиски и решения на пороге XXI века: Сб. науч. тр.: РАМН Сибирское отделение РАМН НИИ Комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний: НФ НЦ КЭМ. – Новокузнецк, 2000. – С. 162–163.
26. Оsipov V.D. Lactoferrin in chronic hiperplastic laryrgitis /V.D. Оsipov, T.V. Konysheva // Tumor Biology. – 2000. – № 115. – Р. 49.
27. Осипов В.Д. Содержание воды, электролитов калия и натрия в раковой опухоли гортани и в предраковых заболеваниях гортани – фибромах / В.Д. Осипов // Новости оторинолар. и логопат. – 2001. – № 2. – С. 162–163.

28. Осипов В.Д. Реогортанография в оценке регионарного кровотока у больных раком гортани и с предраковыми заболеваниями гортани / В.Д. Осипов // Новости оторинолар. и логопат. – 2001. – № 2. – С. 162.
29. Осипов В.Д. Содержание воды, электролитов калия и натрия в раковой опухоли гортани и в предраковых заболеваниях гортани – фибромах / В.Д. Осипов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ – Сочи, 2001. – С. 717–720.
30. Осипов В.Д. Реогортанография в оценке регионарного кровотока у больных раком гортани и с предраковыми заболеваниями гортани / В.Д. Осипов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ – Сочи, 2001. – С. 714–717.
31. Осипов В.Д. Значение электролитов калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче у больных раком полости носа при комбинированном методе лечения / В.Д. Осипов // Российская ринология. – 2001. – №2. – С. 34–36.
32. Осипов В.Д. Содержание воды, электролитов калия и натрия в раковой опухоли гортани и фибромах гортани / В.Д. Осипов // Мат. науч. – практ. конф.: Актуальные проблемы стоматологии и смежных областей. – Новосибирск, 2001. – С. 59–63.
33. Осипов В.Д. Диагностическое значение содержания белков альфа–2–гликопротеина и альфа–2–макроглобулина в сыворотке крови у больных с хроническим ларингитом, лейкоплакией и фибромами гортани / В.Д. Осипов // Мат. Всероссийской конф.: Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии.– Белокуриха, 2002. –С.289–292.
34. Осипов В.Д. Диагностическое значение содержания белков лактоферрина при предраковых заболеваниях гортани - гиперпластических ларингитах и фибромах гортани / В.Д. Осипов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Мат. IX конф. С участием регионов России. – Пенза, 2002. – С.421–422.
35. Осипов В.Д. Содержание белка лактоферрина при предраковых заболеваниях гортани / В.Д. Осипов // Вестн. Оториноларингологии. – 2003. – №5. – с. 8 – 9.
36. Осипов В.Д. Диагностическое значение белков макроглобулинов в сыворотке крови у больных с предраком гортани / В.Д. Осипов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 1. – С. 149-151.
37. Осипов В.Д. Регионарный кровоток гортани у больных предраком и раком гортани / В.Д. Осипов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 1. – С. 151 – 154.
38. Осипов В.Д. Диагностическое значение белка макроглобулина в сыворотке крови у больных с ранними формами рака гортани / В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 4. – С. 116 – 118.

39. Осипов В.Д. Концентрация белка лактоферрина при предраковых заболеваниях гортани /В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 5. – С. 74 – 76.
40. Осипов В.Д. Применение аэрозольных ингаляций и спелеотерапии в профилактике и лечении воспалительных заболеваний гортани у рабочих металлургических предприятий / В.Д. Осипов, А.П. Ильин, Н.В. Мингалёв // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 5. – С. 76 – 78.
41. Осипов В.Д. Значение клинических и параклинических показателей при оценке эффективности лечения предрака и ранних стадий рака гортани / В.Д. Осипов // Сибирский онкологический журнал. – Томск, 2003. – №2. – с. 47 – 49.
42. Осипов В.Д. Ионы калия и натрия в диагностике предрака и рака гортани / В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвящённой 75-летию кафедры оториноларингологии им. проф. Зимина Новокузнецкого ГИДУВа (окт. 2003 г.), под ред. проф. Н.В. Мигалёва: науч. –практ. издание. – Новосибирск, 2003. – с. 27 – 31.
43. Осипов В.Д. Кровоток гортани у пациентов с предраком и раком гортани / В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвящённой 75– летию кафедры оториноларингологии им. проф. Зимина Новокузнецкого ГИДУВа (окт. 2003 г.), под ред. проф. Н.В. Мигалёва: Науч. – практ. издание. – Новосибирск, 2003. – с. 31 – 36.
44. Осипов В.Д. Содержание белка лактоферрина у больных с предраком гортани / В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвящённой 75– летию кафедры оториноларингологии им. проф. Зимина Новокузнецкого ГИДУВа (окт. 2003 г.), под ред. проф. Н.В. Мигалёва: Науч.-практ. издание. – Новосибирск, 2003. – с. 36 – 39.
45. Осипов В.Д. Содержание белков макроглобулинов у пациентов с предраком гортани / В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной науч. – практ. конф., посвящённой 75– летию кафедры оториноларингологии им. проф. Зимина Новокузнецкого ГИДУВа (окт. 2003 г.), под ред. проф. Н.В. Мигалёва: Науч. – практ. издание. – Новосибирск, 2003. – с. 40 – 43.
46. Осипов В.Д. Лечение больных с предраком гортани / В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2004. – Т.1, Ч. 1. – с. 53–55.
47. Осипов В.Д. Лечение больных раком гортани стадии Т1–2N0M0/ В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2004. – Т.1, Ч. 1. – с. 55 – 58.
48. Осипов В.Д. Диагностическое значение белка лактоферрина при предраковых заболеваниях гортани / В.Д. Осипов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №6. – С. 27 – 28.
49. Осипов В.Д. Доброкачественные опухоли гортани / В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв // Уч. – метод. пособие для врачей оториноларингологов. – Новокузнецк, ГИДУВ, 2004. – 18 с.
50. Осипов В.Д. Эпидемиология рака гортани в крупном промышленном городе / В.Д. Осипов, Д.В. Суржиков // Мат. Российской науч. – практ. конф., посвящённой 25– летию НИИ онкологии: Кн.: Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. – Томск, 2004. – С. 166 – 168.
51. Осипов В.Д. К проблемам рака гортани / В.Д. Осипов, Н.В. Мингалёв, А.В. Шелковников, В.А. Махов // Мат. Юбилейной науч.-практ. конф., посвящённой 75– летию городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (28 – 30 сентября 2004 г.): С. науч. тр. – Кемерово, 2004.– Т.1 – С. 413 – 416.
52. Осипов В.Д. Предрак гортани и его лечение / В.Д. Осипов // Мат. Юбилейной науч. – практ. конф., посвящённой 75– летию городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (28 – 30 сентября 2004 г.): С. науч. тр. – Кемерово, 2004.– Т.1 – С. 417 – 419.
53. Осипов В.Д. Влияние загрязнения атмосферного воздуха в крупном промышленном городе на эпидемиологию рака гортани / В.Д.Осипов// Российская оториноларингология. – 2005. – № 5 – С.78 – 80.
54. Осипов В.Д., Мингалев Н.В., Ильин А.П. Применение ингаляций и спелеотерапии в профилактике и лечении воспалительных заболеваний гортани у рабочих металлургических предприятий / В.Д.Осипов, Н.В Мингалев., А.П.Ильин // Российская оториноларингология. – 2005. – № 5 – С.80 - 82.
55. Осипов В.Д., Суржиков Д.В. Оценка воздействия канцерогенных загрязнителей окружающей среды на население промышленного города/ В.Д.Осипов, Д.В.Суржиков// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - № 1 С.140 – 142.
56. Патент на изобретение №2067416 от 10.10.96 г. «Способ диагностики стадии рака гортани».
57. Патент на изобретение №2260807 от 20.09.2005 г «Способ прогнозирования перехода облигатного предрака в ранний рак гортани у мужчин».
58. Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 03.05.2006г. «Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса»

Список сокращений

ХГЛ – хронический гиперпластический ларингит

АБГ – ассоциированный с беременностью альфа-2-

гликопротеин

МГ – альфа-2-макроглобулин

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЛФ – лактоферрин

РГГ – реогортанограмма

ИРТ – иглорефлексотерапия

комбинированное

лечение – «операция + облучение»

Подписано в печать 08.09.2006г. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 2,5.

Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785.

Отпечатано в типографии

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Таблица 56

Клинико-морфологические сопоставления выбора рационального лечения раннего рака гортани T1-2 N0M0

Исходная локализация опухоли

Анатомическая форма роста опухоли

T1-2 N0 M0

T1-2 N0 M0

T1-2 N0 M0

Степень дифференцировки

Степень парабластоматознои диссеминации

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

I

II

III

I

II

III

IV

I

II

III

IV

Голосовая складка

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ХЛ XЛ

Л Л КЛX

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Желудочковая складка

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ЛХ XЛ

ЛХ ЛХ КЛX

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Передняя комиссура

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

Х Х X

Л Л КЛX

Х Х X

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

Х Х X

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

Надгортанник свободная часть

экзофитная смешанная эндофитная

ХЛ ХЛ X

ЛХ ЛХ XЛ

Л Л КЛX

ХЛ ХЛ ХЛ

ХЛ ХЛ ХЛ

ЛХ ЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

ХЛ ХЛ X

ХЛ ХЛ ХЛ

ЛХ ЛХ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Надгортанник фиксированная часть

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

ХЛ Х X

Л КЛХ КЛX

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Гортанный желудочек

экзофитная смешанная эндофитная

Х Х X

ЛХ Х X

Л ЛХ КЛX

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

КЛХ КЛХ КЛХ

Х Х X

КХЛ КХЛ КХЛ

КХЛ КХЛ КХЛ

КЛХ КЛХ КЛХ

Примечание:

Х – хирургический метод, Л – лучевой метод, КЛХ – комбинированный метод, начинающийся с лучевой терапии,

КХЛ – комбинированный метод, начинающийся с операции,

ЛХ и ХЛ – обозначают, что методом выбора может быть и операция и облучение, но метод, обозначенный первым, предпочтительнее.