Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей iv степени
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертационный совет Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Малахова Юрия Станиславовича
Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор
Цициашвили Михаил Шалвович
На правах рукописи
Малахов Юрий Станиславович
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ IV СТЕПЕНИ
14.00.27 – хирургия
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации
Научный консультант:
Лауреат Государственной премии СССР, КОХАН
доктор медицинских наук, профессор Евгений Павлович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН ГАВРИЛЕНКО
Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич
РНЦХ РАМН им.Б.В.Петровского
Доктор медицинских наук, профессор КУНГУРЦЕВ
Вадим Владимирович
медицинский центр Банка России
Доктор медицинских наук, профессор ЧУПИН
Андрей Валерьевич
КБ №83 ФМБА РФ
Ведущая организация:
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава
Защита диссертации состоится « » 2009 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете
Адрес: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор: М.Ш.Цициашвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70% осложняет течение облитерирующих заболеваний периферических артерий (Белов Ю.В. и соавт, 1997; Selvin E., Erlinger T.P., 2004). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что КИНК встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год (TASC II, 2007).
У 42-67% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontein-Покровскому), которые всегда приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу (Чупин А.В., 1999; Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000; Покровский А.В. и соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Beard J.D., Ouriel K., 2001; Denzel C, Lang W., 2008).
Независимые исследования из Швеции, Дании и Финляндии показали, что частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров варьирует от 120 до 500 на 1 миллион жителей в год (Tunis S.R. et al., 1991). В России среднее ежегодное число «больших» ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн. населения в год (Бурлева Е.П., 2002). Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6%, при ампутациях голени 5-10%, а при ампутациях бедра 15-20%. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39%, в течение 2-х лет – 25-56%, а через 5 лет 50-84% (Гавриленко А.В. и соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 2004; Melillo E. et al., 2004).
Ампутация на уровне бедра приводит больного к глубокой инвалидности, только 30,3% больных после подобной операции успешно пользуются протезом, после ампутации на уровне голени это число составляет 69,4% (Степанов Н.Г., 2004). Luther M., Lepantalo M. (1998), проведя пятилетнее исследование в трех госпиталях Финляндии, пришли к выводу, что всего 10% пациентов могли самостоятельно ходить, а 25% - жить за пределами лечебного учреждения после высокой ампутации конечности.
Физиологические изменения в организме инвалида приводят к тому, что пациенты зачастую навсегда выпадают из повседневного ритма жизни, теряют работу, круг общения, что, наряду с физическим страданием, дополняется моральным аспектом потери связи с их прежним полноценным миром и жизнью (Dick F., еt al., 2007). Высокая частота заболеваний сосудов с их тяжелыми осложнениями, огромная стоимость проводимого лечения определяют значительную медико-социальную значимость данной проблемы (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Desmond D. et al., 2008).
В настоящее время большинство авторов высказываются о полной бесперспективности консервативных мероприятий для лечения критической ишемии как самостоятельной терапии, так как в настоящее время они не могут решить проблему терминальной ишемии конечности при окклюзии ее артериального русла (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Золкин В.Н. и соатв., 1999; Шор Н.А., 2001; Чур Н.Н. и соавт., 2003; Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005; Marston W.A. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007). Вышеуказанные методики позволяют стабилизировать ремиссию процесса в начальных стадиях облитерирующих заболеваний, а при язвенно-некротических поражениях должны использоваться на подготовительном к операции этапе лечения больного и в послеоперационном периоде.
Для снижения количества ампутаций и улучшения качества жизни все шире используются традиционные и эндоваскулярные сосудистые операции, непрямые методы реваскуляризации, современные ангиотропные препараты, а при невозможности сохранения конечности – комплекс мероприятий для снижения числа осложнений и летальных исходов (Кунгурцев В.В. и соавт., 1997; Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2006; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2007; Лисин С.В., 2007; Дюжиков А.А. и соавт., 2007; Bashir E.A., 2005; Brosi P. et al., 2007).
Однако, сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к восстановлению кровотока, в 6-15% случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показаниям (Покровский А.В., 2005). Крупные исследования показывают, что лишь половина больных с КИНК подвергается различным видам реваскуляризации, тогда как в наиболее активных центрах эта цифра достигает 90%. В связи с этим достаточно печальна судьба пациентов с КИНК: при первичном лечении реваскуляризация выполняется у 50% больных, у 25% - первичная ампутация конечности и 25% проводится консервативное лечение. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, умерли 25% больных, живы с ампутированной конечностью 30% и сохраняющиеся явления КИНК у 20% пациентов (TASC II, 2007).
Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные со своевременной диагностикой и методами лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий, по-прежнему, зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области. Наиболее эффективным методом решения данных проблем и повышения качества диагностики, лечения и последующей жизни пациентов является создание алгоритма, определяющего последовательность действий врачей при появлении в стационаре такого больного.
Цель исследования
Создание лечебно-диагностического протокола и прогностической модели эффективности хирургического лечения для больных с гангренозно-некротической стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей для улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования
- Выработать алгоритм сроков и последовательности методов хирургического лечения при поступлении больного в стационар в зависимости от характера деструктивных изменений на стопе.
- Определить объем консервативных лечебных мероприятий в качестве предоперационной подготовки применительно к нозологическим формам облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
- Выявить зависимость степени тяжести поражения стопы от состояния путей оттока и количества пораженных артериальных сегментов.
- Сформулировать критерии для определения показаний, противопоказаний к хирургическому методу лечения на основании анализа путей оттока по R.Rutherford и выработать принципы интраоперационной профилактики осложнений при проведении реконструктивной операции.
- Выявить факторы, влияющие на сроки проведения сосудистого и санирующего этапов хирургического лечения и разработать временные критерии между реваскуляризирующей операцией и пластическим закрытием раневых дефектов стоп.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группах больных.
- Создать математическую модель для прогнозирования результатов выполнения реконструктивных оперативных вмешательств и повышения их эффективности при ишемических поражениях нижних конечностей IV степени.
Научная новизна
- Доказано, что каждый больной с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов нижних конечностей, в первую очередь, должен рассматриваться как кандидат на реконструктивную операцию. При отсутствии необратимой ишемии конечности первичной ампутации обязательно должна предшествовать попытка реваскуляризации.
- Сформулированы ключевые критерии выбора метода реконструкции, доминирующим из которых является состояния путей оттока по R.Rutherford. При балле оттока менее 8,5 проводится шунтирующая операция, при баллах оттока 8,5-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы.
- Установлено, что риск инфекционных осложнений после восстановительных операций на магистральных сосудах при наличии очагов деструкции тканей на стопе минимален и не должен являться основанием для отказа от реваскуляризации. Этому способствует максимально быстрое устранение очага влажного некроза, рациональная антибиотикотерапия и использование защитных операционных пленок.
- Обоснованы временные критерии выбора сроков проведения санирующих оперативных вмешательств на стопе после сосудистого этапа в зависимости от состояния дистального артериального русла.
- Получены новые данные о значительном преимуществе реконструктивных операций над непрямыми методами восстановления кровотока при декомпенсации артериального кровообращения.
- Создана прогностическая модель выбора метода реваскуляризации, сроков проведения санирующих вмешательств, а также сохранности конечностей после реваскуляризирующих оперативных вмешательств при язвенно-некротических поражениях стоп ишемического генеза.
Практическая значимость работы
- Показана высокая эффективность дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике уровня поражения сосудистых бассейнов и адекватной оценке путей оттока. Установлено, что тяжесть деструктивных изменений на стопе зависит от количества окклюзированных артериальных сегментов, а выбор метода реваскуляризации (прямая реконструкция или создание реверсивного кровотока) зависит от количества баллов по шкале R.Rutherford.
- Разработана и внедрена схема предоперационной подготовки, при которой все больные, поступающие в стационар с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, должны в обязательном порядке осмотрены ангиохирургом, выполнено ультразвуковое и, при необходимости, ангиографическое исследование магистрального сосудистого русла с целью определения показаний для реконструктивной операции.
- Установлено, что преимущественное значение в лечении ишемии IV степени имеет хирургический метод, у больного должны быть использованы все возможные методы прямой или альтернативной реваскуляризации. Анализ результатов показал крайне низкую эффективность изолированного консервативного лечения и непрямых методов восстановления кровотока у больных с гангренозной стадией артериальной ишемии.
- Внедрена методика определения сроков выполнения санирующих операций с целью ликвидации язвенных дефектов и очагов некроза в зависимости от степени деструкции стопы, баллов путей оттока и степени прироста ТсРО2. Чем выше степень деструктивных изменений тканей и баллы оттока, а также чем ниже прирост ТсРО2, тем более продолжительным должен быть период между сосудистым и гнойным этапами оперативного лечения.
- Разработан алгоритм последовательных лечебно-диагностических мероприятий, позволивший повысить эффективность хирургического лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
- Реваскуляризирующие операции являются основным методом лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.
- Современные методы диагностики позволяют значительно расширить спектр реконструктивных вмешательств с целью сохранения конечности.
- Выбор сроков проведения санирующих операций на стопе основан на объективных критериях и определяется у каждого конкретного больного.
- Методы консервативного лечения используются как вспомогательные, последовательно распределенные по времени лечения больного.
- Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с ишемической гангреной позволяет рационально использовать лечебно-диагностический потенциал лечебного учреждения, увеличить число пациентов, оперированных на магистральных артериях, улучшить качество жизни достаточно тяжелой категории больных.
Апробация и реализация работы
Материалы исследования в виде докладов были представлены на 11, 12, 13 и 14-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005, 2006, 2007 и 2008 г.г.), на 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г.Петрозаводск, 2004), научно-практической конференции (г.Новокузнецк, 2006), 19-й международной конференции (г.Краснодар, 2008), на научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ (Купавна 2003, 2007, 2008), на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (г.Москва, 1994), научно-практической конференции 1 ВМОЛГ (г.Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (г. Красногорск, 2002).
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений сосудистой хирургии ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», центра сосудистой хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА РФ, а также используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ.
По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 8 в центральных печатных изданиях.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 193 отечественных и 187 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 66 рисунками, 43 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящая работа основа на изучении результатов лечения 150 больных с язвенно-некротической стадией хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзионно-стенотического поражения магистральных артерий нижних конечностей различного генеза. Абсолютное большинство больных были мужского пола – 134 (89,3%), женщин - 16 (10,7%), средний возраст составил 57,9±7,3 года.
Среди нозологических форм, приведших к декомпенсации кровообращения, облитерирующий атеросклероз (ОАС) диагностирован у 77 (51,3%) больных, атеросклероз и сахарный диабет (СД) в 48 (32%) случаях, облитерирующий тромбангиит (ОТ) диагностирован у 25 больных (16,7%). У 66 (78,5%) больных основной группы имелись сопутствующие заболевания, среди которых доминировали ИБС (64%) и ГБ (64,6%).
Продолжительность заболевания от появления признаков перемежающейся хромоты до возникновения очагов деструкции стоп варьировало от 2 месяцев до 25 лет, в среднем составило 3 года 8 месяцев. Длительность существования трофических изменений от 1 месяца до 3-х лет, в среднем составила 7 месяцев. Продолжительность заболевания сахарным диабетом в среднем составила 6 лет. На предыдущих госпитальных этапах 8 (9,5%) больных перенесли различные оперативные вмешательства по поводу окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий нижних конечностей.
Больным в до- и послеоперационном периодах проводили следующие исследования: радиоизотопное исследование тканевого кровотока, ультразвуковую допплерографию, допплеросфигмоманометрию, измерение транскутанного напряжения кислорода в тканях, дигитальную субтракционную ангиография, интраоперационную рентгенотелевизионную ангиоскопию. При анализе результатов лечения использовали следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ, логистическую регрессию для двоичных откликов, многомерный регрессионный анализ.
Оценка результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения производили на основании классификации, предложенной R. Rutherford в 1997 году. Для оценки степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию R.Fontain – А.В. Покровского (1972), все больные соответствовали ІV степени по данной классификации.
Все пациенты распределены на группы с целью облегчения систематизации и изучения результатов лечения. В основную группу вошли 84 пациента, которым были выполнены реваскуляризирующие операции с целью купирования артериальной ишемии. В контрольную группу включены 66 больных, которым проводилось изолированное консервативное лечение, либо в сочетании с поясничной симпатэктомией. Из исследования исключены 34 больных с гнойно-некротическими поражениями, которым выполнена первичная ампутация конечности, показаниями к которой мы считали наличие нарастающей ишемии и невозможность ее коррекции хирургическим путем, прогрессирующая гангрена с мышечной контрактурой и язвенно-некротическими изменениями тканей, выходящими за пределы стопы. Такую ишемию мы расценивали как необратимую, а реваскуляризацию бесперспективной.
По характеру деструктивных изменений установлено, что в основной группе влажная гангрена отмечена у 13 (15,5%), сухая гангрена у 34 (40,5%) пациентов, а в 37 (44%) случаях имели место язвенные дефекты стоп различной локализации. В контрольной группе ишемические трофические язвы различной локализации были в 30 (45,4%), сухая гангрена - в 27 (40,9%), а влажная в 9(13,7%) случаях.
Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе больных основной группы смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена в 83,3% наблюдений, аэробная – в 11,7%, а у 5% больных роста микрофлоры не выявлено.
Основным методом лечения контрольной группы (66 больных) являлась комплексная ангиотропная терапия, направленная на стимуляцию коллатерального кровообращения. Параллельно проводили местное лечение язв, выполнялись этапные некрэктомии, санирующие операции. У 31 (48,4%) больного выполнена поясничная симпатэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Предоперационная подготовка
В последнее время стало совершенно очевидным, что без радикальной коррекции артериального кровотока спасение конечности у больных с декомпенсацией кровообращения практически бесперспективно. Дальнейший анализ данной работы посвящен 84 больным, которым проведена реваскуляризирующая операция с целью восстановления магистрального кровотока по поводу ишемии нижних конечностей IV степени.
Основными задачами подготовки больных с гангренозно-некротической стадией ишемии к реконструктивным операциям мы считали:
- Оценка локализации, характера, степени поражения магистрального артериального русла и состояния путей оттока.
- Определение тяжести деструктивных изменений на стопе.
- Оценка состояния и резервных возможностей органов и систем.
- Комплексное консервативное лечение.
- Лечение ран и язвенных дефектов.
На основании ангиографических данных 84 больных основной группы, которым в дальнейшем выполнена сосудистая реконструкция, разделены на две подгруппы: с изолированными и многоуровневыми поражениями магистральных артерий нижних конечностей. По локализации окклюзированных сегментов пациентов распределили следующим образом. Изолированные поражения: аортобедренного сегмента – 2 (2,5%), бедренно-подколенного сегмента – 16 (19%), берцового сегмента - 10 (11,9%) больных. Многоэтажные поражения: аортобедренного + бедренно-подколенно + берцового сегмента - 20 (23,8%), бедренно-подколенно + берцового сегмента - 36 (42,8%) пациентов.
Наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики облитерирующих заболеваний до настоящего времени является ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Исходные данные ПЛИ у больных с изолированным поражением были следующие: при поражении аорто-бедренного сегмента 0,28±0,03 (р=0,06), бедренно-подколенного сегмента 0,26±0,04 (р=0,003), берцового сегмента 0,12±0,08 (р=0,001). У пациентов с многоуровневыми поражениями показатели ПЛИ зафиксированы: при поражение аорто-бедренного сегмента в сочетании с поражениями артерий ниже паховой складки 0,3±0,02 (р=0,2); при сочетанном поражении бедренно-подколенного и берцового сегментов 0,26±0,03 (р=0,05).
Виды поражений стоп были следующие: трофическая язва с поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки у 21,4% (18) больных; гнойно-некротическая /гранулирующая рана с распространением процесса на сухожилие и костные структуры у 36,9% (31); сухая гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 23,8% (20); влажная гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 5,9% (5); сухая гангрена дистальной части стопы или пяточной области у 4,8% (4) и влажная гангрена дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени отмечены у 7,1% (6) пациентов.
По этиологическому фактору, как причине развития деструктивных изменений дистальных отделов конечностей, преобладал атеросклероз и составил 50% (42) случаев, синдром диабетической стопы выявлен в 39,3% (33), а облитерирующий тромбангиит – в 10,7% (9) наблюдений.
Учитывая изолированный характер поражения подвздошной или бедренной артерии, у всех больных данной группы балл путей оттока по R.Rutherford (1997) был равен от 1 до 3-х. Сохраненное дистальное русло позволяло провести максимальную реваскуляризацию. Характеристика больных основной группы по состоянию «путей оттока» представлена в табл.1.
Таблица 1
Ангиографические данные «путей оттока» по R.Rutherford (1997)
у больных с многоэтажными поражениями
| Балл «путей оттока» по R.Rutherford (1997) | Количество больных | % |
| Балл оттока 1 - 4 балла (две и более условно проходимых артерий голени) | 11 | 19,6 |
| Балл оттока 4,5 – 7 баллов (одна и более условно проходимые артерии голени) | 25 | 44,6 |
| Балл оттока 7,5 – 8,5 баллов (окклюзия двух и стеноз одной артерии голени) | 11 | 19,6 |
| Балл оттока более 8,5 (окклюзия всех артерий голени) | 9 | 16,2 |
| Всего | 56 | 100 |
Нами прослежена зависимость тяжести деструктивных поражений стоп от состояния путей оттока (табл.2). Абсолютное большинство больных - 60 (71,4%) имели баллы оттока до 7, что свидетельствовало о сохранении проходимости берцовых артерий, резервных коллатеральных связей и условий для реконструкции.
Таблица 2
Зависимость формы гнойно-некротических поражений от состояния дистального артериального русла
| Тяжесть язвенно-некротических изменений | Балл оттока по R.Rutherford | |||
| 1 – 4 | 4,5 – 7 | 7,5 – 8,5 | 9 - 10 | |
| Трофическая язва с поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки (n=18) | 6 | 11 | 1 | 0 |
| Гнойно-некротическая рана с распространением процесса на сухожилие, костные структуры (n=31) | 6 | 15 | 5 | 5 |
| Сухая гангрена одного или нескольких пальцев стопы (n=13) | 3 | 5 | 3 | 2 |
| Влажная гангрена одного или нескольких пальцев стопы (n=11) | 4 | 3 | 2 | 2 |
| Сухая гангрена дистальной части стопы (n=4) | 1 | 1 | 2 | 0 |
| Влажная гангрена дистальной части стопы (n=7) | 2 | 3 | 2 | 0 |
| Всего: | 22 | 38 | 15 | 9 |
С баллами оттока более 7,5 оперировано 24 (28,6%) пациента, это соотношение обусловлено, по-видимому, тем, что большая часть больных с тяжелыми поражениями дистального артериального русла подвергается первичной ампутации ввиду необратимости ишемических повреждений.
В предоперационном периоде консервативное лечение обязательно включало адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, коррекцию ишемических нарушений, основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунокоррекцию, сеансы ГБО, детоксикационные методы лечения. У 33 (39,2%) больных с СД использовали диетотерапию, инсулинотерапию с последующим переводом на базис-болюсный метод. У 24 из 29 больных (больные с суточными цифрами сахара крови выше 7 ммоль/л) уровень глюкозы удалось снизить до 5,6±0,6 ммоль/л. Курс пульс-терапии с целью купирования неспецифических воспалительных явлений проведен 9 (10,8%) пациентам с облитерирующим тромбангиитом.
В протокол обследования больных, которым планировалась реконструктивная операция с прогнозируемым введением антикоагулянтов, включали фиброгастроскопию, которую выполняли всем больным. В 17 (20,2%) случаях обнаружили язвенные дефекты (в 2-х случаях в антральном отделе желудка, а в 15 – в луковице 12 перстной кишки), которые потребовали противоязвенного лечения с контрольной ФГДС. Эксфузия аутокрови в количестве 300-400 мл. применена у 31 пациента (36,9%) за 1-2 суток до реконструктивной операции.
Лечение ран и язв заключалось в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей. Необходимо отметить, что при отсутствии тенденции к отграничению "сухого" некроза дальнейшее ведение таких ран считалось бесперспективным. По экстренным показаниям после детоксикации, компенсации гемодинамики и показателей углеводного обмена выполняли паллиативные операции — вскрытие и дренирование флегмон стопы.
Режимы ГБО перед проведением реконструктивных операций у больных с ишемией нижних конечностей IV степени применили у 69 больных (82,1%), из них у 28 (33,3%) с сопутствующим сахарным диабетом, у 9 был (10,7%) облитерирующий тромбангиит.
В результате проведения предоперационной подготовки мы получили: улучшение коронарного кровотока у 78,8% больных; купирование ангинозных приступов, стабилизацию АД и углеводного обмена, рубцевание язв желудка и 12 перстной кишки – у 100% пациентов; прирост ТсРО2 у 27,4%; переход влажного некроза в сухой у 18,2% больных. Все это свидетельствовало о крайней необходимости и высокой эффективности подготовительных мероприятий.
Реконструктивные хирургические вмешательства
Показания к реваскуляризирующим операциям на сосудах нижних конечностей были следующие: а) изолированные и "многоэтажные" окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного, бедренно-подколенного и берцового сегментов; б) проходимость одной и более артерий голени; в) окклюзия всех артерий голени, но при сохраненной проходимости подколенной артерии.
Противопоказаниями к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах мы считали: возраст больных старше 75 лет; наличие выраженных сопутствующих заболеваний или тяжелых осложнений основного заболевания (диабетическая нефропатия, кардиопатия, энцефалопатия); сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом.
Нами выполнены следующие виды реваскуляризирующих операций с целью купирования критической ишемии (табл.3).
Таблица 3
Виды реконструктивных операций у больных основной группы
| Аорто – бедренное шунтирование | 5 (5,9%) |
| Подвзошно – бедренное шунтирование | 9 (10,7%) |
| Бедренно – подколенное шунтирование выше щели коленного сустава | 34 (40,6%) |
| Бедренно – подколенное шунтирование ниже щели Коленного сустава | 10 (11,9%) |
| Профундопластика | 8 (9,6%) |
| Бедренно тибиальное шунтирование | 3 (3,5%) |
| РЭД + РЭП | 6 (7,1%) |
| Артериализация венозного кровотока стопы | 9 (10,7%) |
| Итого | 84 (100%) |
С изолированными поражениями магистральных артерий оперированы 33,3% (28) больных. При этом следует отметить, что проксимальные поражения подвздошных сосудов лишь в 6,6% случаев приводили к развитию IV степени ишемии. Абсолютное большинство язвенно-некротических осложнений на стопе (93,4%) обусловлено вовлечением в патологический процесс бедренных и берцовых артерий.
При окклюзии аорто-бедренного сегмента основным хирургическим вмешательством остается аорто-бедренное (подвздошно-бедренное) шунтирование с созданием дистального анастомоза с ОБА, а при окклюзии ПБА – со стволом ГБА. Операции, при необходимости, дополняли эндартерэктомией с различными видами пластики. У 2-х больных с изолированными окклюзиями подзвдошных артерий выполнено подвздошно-бедренное и аорто-бедренное линейное шунтирование синтетическим протезом.
У 19% (16) пациентов с изолированными поражениями бедренно-подколенного сегмента выбор способа реваскуляризации с инфраингвинальной окклюзией диктовалось состоянием подколенной и берцовых артерий. Прямое включение в кровоток подколенной или хотя бы одной берцовой артерии обеспечивало кровоснабжение конечности и быстро устраняло ишемию.
Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава мы выполнили в 8 (50%) случаях. Показаниями к данному вмешательству были: отсутствие гемодинамически - значимых поражений аорто-подвздошного сегмента, окклюзию ПБА и отсутствие или наличие гемодинамически значимого стеноза ГБА (более 50%) и наличие проходимой подколенной артерии выше щели коленного сустава с проходимой и функционирующей на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерией.
Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава произведено у 3 (18,7%) больных. Показаниями к ним служили: отсутствие гемодинамически - значимых поражений аорто-подвздошного сегмента, при окклюзии ПБА и ПА выше и на уровне щели коленного сустава, а также наличие проходимой ПА ниже щели коленного сустава, но проходимой на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерии.
Бедренно-подколенное протезирование при окклюзии ПА на уровне щели коленного сустава с наложением дистального анастомоза протеза с ПА по типу «конец в конец» выполнено в 4 (25%) случаях. Пластика устья ГБА, ПБА, дистального отдела ОБА произведена у 1 (6,3%) больного.
При изолированных поражениях берцового сегмента с баллами оттока от 9 до 10, выполнение прямых реконструктивных вмешательств из-за полного отсутствия дистального русла, не представлялось возможным. В данной ситуации операцией выбора была артериализация венозного кровотока стопы. Показаниями для создания реверсивного кровотока мы считали окклюзию всех артерий голени при сохраненной проходимости подколенной артерии и «путей притока». Артериализацию поверхностной венозной системы «in situ» выполнили у 7 (77,7%), а глубокой венозной системы - у 2 (22,3%) больных. Одним из самых важных условий функционирования аутовены являлось устранение препятствий для кровотока путем тщательного разрушения клапанного аппарата большой подкожной вены при помощи вальвулотома Le Maitre. Одному больному при балле оттока 7,5 с проходимой ЗББА в нижней трети голени произведено подколенно-заднеберцовое шунтирование реверсированной аутовеной.
С многоуровневыми окклюзиями оперированы 56 (66,6%) больных, из них с 3-х этажным поражением аорто-бедренного + бедренно-подколенного + берцового сегментов 20 (35,7%), а с поражением бедренно-подколенного + берцового сегментов 36 (64,3%) пациентов. Первым этапом проводили реконструкцию проксимального блока, а затем нижележащего пораженного артериального сегмента.
Оперативные вмешательства, выполненные у больных с многоуровневыми поражениями основной группы распределились следующим образом: аорто-глубокобедренное шунтирование – в 4 (7,2%) случаях, подвздошно-бедренное шунтирование – в 8 (14,2%), РЭД+РЭП общей подвздошной артерии – в 1 (1,8%), подвздошно-общебедренное + протезо-дистально-глубокобедренное шунтирование – в 2 (3,5%), бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава – в 22 (39,4%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава – в 9 (16%), бедренно-тибиальное шунтирование - в 3 (5,4%), профундопластика – в 7 (12,5%) наблюдениях.
Одномоментную реконструкцию аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента произвели у 3-х (20%) больных. Показаниями к выполнению одномоментной двухуровневой реконструкции мы считали: окклюзия ствола ГБА + окклюзия ПБА (балл путей оттока более 8,5); диаметр ствола ГБА менее 3 мм и отсутствие адекватных перетоков между системой ГБА и подколенной артерией. При ГПИ равном или более 0,4 требует проведения дистальной реконструкции. В нашем исследовании у 14 (93,3%) больных ГПИ был менее 0,4.
Аорто-бедренные реконструкции выполняли из лапаротомного доступа. При подвздошно-бедренном шунтировании использовали параректальный внебрюшинный доступ, а также доступ с пересечением прямой мышцы живота по Робу. При шунтирующих операциях в качестве пластического материала использовали дакроновые протезы «Васкутек», «Интерваскуляр», а также протезы из ПТФЕ фирмы «Gorе Tex» и «Экофлон».
Учитывая высокий риск инфицирования зон реконструкций, нами применена стандартная схема мероприятий, направленная на профилактику гнойных осложнений, которая заключалась в быстрой санации гнойно-некротического очага, в профилактическом применении как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде цефалоспоринов 3-го поколения, в использовании операционные пленок с целью исключения контаминации кожи и операционной раны, а также минимальной травматизации тканей и активным дренированием ран не менее, чем на сутки. В результате нагноение послеоперационной раны в верхней трети голени отмечено на 10-е сутки лишь у одного больного (1,2%) после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной «in situ». Рана санирована, ушита через 7 суток вторичными швами без осложнений.
Таким образом, наличие язвенно-некротических поражений на стопе ишемического генеза не должно являться основанием для отказа больному в планировании и осуществлении сосудистой реконструкции, так как только восстановление артериального кровотока при ишемии IV степени дает реальный шанс на спасение конечности.
Санирующие и пластические операции на стопе
Необходимость ликвидации очагов некроза и закрытия раневых дефектов с целью сохранения опорной функции стопы является одной из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями ишемического генеза. Но само по себе проведение реконструктивной операции не может гарантировать успех по ликвидации язвенно-некротических дефектов в дистальных отделах конечностей.
Радикальная некрэктомия на стопе с формированием макроскопически жизнеспособных лоскутов для последующего закрытия раны, проводимая симультанно с реваскуляризацией, несмотря на значительное увеличение притока артериальной крови, в отдельных случаях приводила к расширению зоны некроза. Попытки проведения повторных широких некрэктомий также терпели неудачу. Таким образом, перед нами стояла задача: провести анализ и ответить на основной вопрос - в какие сроки после сосудистой реконструкции можно проводить некрэктомии и пластические операции на стопе, а также каковы критерии, определяющие эти сроки?
В основной группе 51 больному после сосудистой реконструкции выполнены оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию язвенно-некротических дефектов стоп, отнесенные к «малым ампутациям». Характеристика оперативных вмешательств отражена в табл.4.
Таблица 4
Виды санирующих и пластических операций у больных основной группы
| Некрэктомии | 4 (7,8%) |
| Некрэктомия + кожная пластика | 5 (9,8%) |
| Ампутация одного пальца | 20 (39,2%) |
| Ампутация 2-х пальцев | 8 (15,8%) |
| Ампутация 3-х и более пальцев | 3 (5,8%) |
| Дренирование флегмоны | 3 (5,8%) |
| Резекция пяточной кости | 1 (2%) |
| Резекция стопы на уровне сустава Лисфранка | 1 (2%) |
| Резекция стопы на уровне сустава Шопара | 1 (2%) |
| Итого | 51 (100%) |
В зависимости от характера и распространенности деструктивного процесса на стопе все больные были разделены на 3 подгруппы: с трофическими язвами, с сухими некрозами и с влажной гангреной стоп.
Тактика лечения 49 (58,3%) больных с трофическими язвами заключалась в использовании антибактериальной терапии в сочетании с местным лечением язвы антисептическими растворами. После реваскуляризации у 33 (67,3%) отмечена положительная динамика в виде очищения язвы, усиления репаративных процессов, что позволило в дальнейшем консервативными мероприятиями ликвидировать язвенные дефекты. У остальных 16 (32,7%) больных на фоне улучшения кровоснабжения конечности отмечено отграничение и увеличение зоны поражения с формированием некрозов, что потребовало в последующем проведения санирующих операций. Данные пациенты в дальнейшем рассматривались как больные с сухим некрозом.
В подгруппу больных с влажной гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени вошли 13 (15,4%) пациентов. Учитывая наличие эндотоксикоза и риск инфицирования сосудистых трансплантатов, санация гнойно-некротических очагов в дистальных отделах конечностей проводилась до сосудистой реконструкции или симультанно с ней. Выполнены следующие виды операций: вскрытие и дренирование флегмоны – у 3 (23,1%); трансметатарзальная резекция стопы – у 2 (15,4%); ампутация пальцев – у 5 (38,4%); некрэктомии – у 3 (23,1%) пациентов. Закрытие дефектов происходило после купирования явлений ишемии в более поздние сроки. После гильотинных ампутаций стопы и пальцев накладывались вторичные швы.
Сборную подгруппу больных с сухой гангреной стоп составили 40 пациентов, куда включили 22 (44%) больных с первичной сухой гангреной, 16 (32%) пациентов - из подруппы с трофическими язвами, у которых после реваскуляризации конечности отмечено увеличение зоны поражения в виде сухого некроза, а также 12 (24%) больных после проведения санирующей операции по поводу влажной гангрены конечности. Сосудистая реконструкция у всех больных привела к быстрому и стойкому увеличению кровотока. Так, уже через сутки ПЛИ возрастал с исходным 0,25±0,03 до 0,71±0,2 и сохранялся в послеоперационном периоде без существенных колебаний, а прирост показателей ТсРО2 отмечен с 29 до 45 мм.рт.ст., что позволяло в дальнейшем выполнять пластические вмешательства на стопе.
Технически правильное выполнение санации гнойного очага, ампутации пальцев или сегментов стопы крайне важно в целях исключения дополнительной травмы и распространения инфекции. Наибольшую сложность представляли реконструктивные операции на стопе после предшествующих неоднократных и нерациональных локальных оперативных вмешательств без учета анатомических структур стопы, формы поражения, возможности последующего протезировании, возраста и массы больного. Данные ситуации требовали более взвешенного подхода к выбору хирургической тактики во избежание нивелирования результатов реваскуляризирующей процедуры по восстановлению магистрального кровотока.
По мере накопления практического опыта, нами установлено, что основными факторами, влияющим на регресс ишемии, восстановление микроциркуляторного русла и, как следствие, срока выполнения санирующих операций на стопе после реваскуляризации, является состояние путей «оттока» по R.Rutherford и прирост ТсРО2. Наряду с обязательной предоперационной оценкой «путей оттока» анализировался послеоперационный прирост ЛПИ и ТсРО2. Последний измеряли через каждые 5 дней после операции.
Больным с трофическими язвами менее 2 х 2 см проводилось консервативное лечение, продолжали антибактериальную препаратами широкого спектра действия, ежедневно выполнялись перевязки с повидон-йодом. У 50 больных (59,5%) с обширными трофическими язвами, гангренами пальцев, дистальной части стопы при бесперспективности самостоятельного заживления осуществляли различные виды санирующих и пластических операций на стопе при условии роста ТсРО2 в зоне предполагаемой операции более 40 мм рт. ст. Показатели динамики увеличения ТсРО2 представлены в табл.5.
Таблица 5
Динамика прироста ТсРО2 после сосудистой реконструкции в
зависимости от состояния «путей оттока»
| Балл оттока по Rutherford | ТсРО2 1-е сут | ТсРО2 5-е сут | ТсРО2 10-е сут | ТсРО2 15-е сут | ТсРО2 20-е сут | ТсРО2 25-е сут |
| 1 – 4 балла | 44 ± 5 | 48 ± 4 | - | - | - | - |
| 4,5 – 7 баллов | 35 ± 4 | 36 ± 3 | 40 ± 2 | 42 ± 3 | 43 ± 2 | - |
| 7,5 – 8,5 баллов | 29 ± 4 | 31 ± 3 | 34 ± 4 | 36 ± 5 | 39 ± 4 | 42 ± 6 |
| 9 – 10 баллов | 37 ± 3 | 39 ± 4 | 40 ± 3 | 41 ± 4 | 43 ± 2 | 44 ± 3 |
В группе больных с изолированным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов (балл оттока по R.Rutherford менее 4-х) в течение первых суток отмечен значительный прирост показателей ТсРО2, что свидетельствовало о быстром восстановлении системы микроциркуляции и позволяло нам выполнять санирующие операции на стопе у этих больных симультанно с сосудистой реконструкцией или в течение нескольких суток после нее.
У пациентов с удовлетворительными путями оттока (сумма баллов от 4,5 до 7) ТсРО2 достигал уровня более 40 мм.рт.ст. лишь к 15-м суткам, а при плохих путях оттока – к 25-м суткам после реваскуляризации, что указывало на блок капилляров и прослеживалась прямая зависимость сроков восстановления системы микроциркуляции в тканях стопы от состояния дистального русла конечности.
При самых тяжелых поражениях (баллы 9-10), несмотря на практически полный артериальный блок на голени и стопе, на фоне созданного реверсивного кровотока в 1-е сутки наблюдался активный прирост ТсРО2, а уровень в 40 мм.рт.ст. достигался в более ранние сроки, чем у больных с баллами оттока 7,5-8,5. Поэтому средние сроки вмешательств на стопе у этих больных сопоставимы с вмешательствами с группой больных с удовлетворительными путями оттока, так как после создания реверсивного кровотока морфологически пути оттока на голени представлены одним сосудом (артерия голени и артериализованная вена). Всвязи с этим, несмотря на ретроградный механизм заполнения капиллярного русла, артериализованную мы расценивали как одну артерию голени.
Таким образом, все 50 пациентов, которым первым этапом были выполнены различные виды реваскуляризирующих процедур с целью восстановления кровотока и купирования критической ишемии, были разделены на подгруппы в зависимости от состояния путей «оттока». В последующем, на основании клинических (потепление конечности, появление демаркационной линии и грануляционной ткани) и инструментальных данных (прирост ЛПИ и показателей ТсРО2), им проведены пластические операции на стопе для ликвидации раневых и язвенных дефектов. Сроки выполнения санирующих операций в зависимости от состояния путей «оттока» представлены в табл.6.
Таблица 6
Сроки выполнения санирующих операций в зависимости от
состояния «путей оттока»
| Балл оттока по R.Rutherford | 1 – 4 (хорошие) | 4,5 – 7 (удовлетвори-тельные) | 7,5 – 8,5 (плохие) | 9 – 10 (тяжелые) |
| Сроки выполнения хирургической обработки стопы (min и max)/сутки | 1 - 9 | 8 - 19 | 5 - 44 | 6 - 27 |
| Средние сроки выполнения хирургической обработки стопы/сутки | 3,7 | 14,5 | 25,3 | 19,8 |
| Количество больных | 15(30%) | 14(28%) | 13(26%) | 8(16%) |
Несмотря на то, что временной диапазон проведения пластического этапа на стопе в каждой подгруппе варьировал от 8 до 44 суток, по нашему мнению, наиболее полно отражают временные параметры выполнения санирующих вмешательств именно средние цифры. Сокращение сроков между сосудистым и гнойным этапами может нивелировать эффективность реваскуляризации. Так, в двух случаях после выполненной реконструктивной операции (ПЛИ после операции в среднем составлял более 0,7) с баллами оттока 7 и 8,5 хирургические манипуляции на стопе выполнялись в более ранние сроки (5 и 7 дней соответственно), что привело к прогрессированию гангрены и послужило причиной выполнения высокой ампутации конечности на фоне функционирующего сосудистого трансплантата. В остальных 48 (96%) случаях удалось добиться заживления стоп, что позволило сохранить опорную функцию нижних конечностей.
Результаты лечения
Оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения оценивали по показателям сохранности конечности, проходимости зоны реконструкции, купированию критической ишемии и летальности.
В подгруппе с изолированными поражениями летальных случаев на госпитальном этапе не отмечено. Во всех случаях проведенная реваскуляризация позволила купировать ишемические боли покоя в пораженной конечности. В раннем послеоперационном периоде тромбоз реконструированного сегмента (у 3-х больных) отмечен после выполнения артериализации венозного кровотока стопы в течение 1-х суток после операции, причиной осложнения явились не полностью разрушенные клапаны большой подкожной вены (БПВ). Повторная вальвулотомия ствола БПВ позволила восстановить артериальный кровоток по вене к стопе.
Таким образом, в результате проведенных хирургических вмешательств у всех 28 (100%) больных с изолированным поражением получены положительные результаты. На момент выписки из стационара все артериальные реконструкции функционировали, что позволило сохранить конечности и купировать явления критической ишемии.
В подгруппе из 56 человек с поражением нескольких артериальных сегментов на госпитальном этапе умерло двое (3,5%) больных, в обоих случаях причиной летального исхода явился остро развившийся инфаркт миокарда. Купировать явления критической ишемии и сохранить конечность удалось у 53 (94,6%) больных. Лишь в одном случае на фоне функционирующего бедренно-подколенного шунта выполнена высокая ампутация конечности. Ретроспективный анализ позволил предположить, что причиной неудачи на фоне адекватно проведенной реконструкции у больного с баллом оттока 7 явилось раннее санирующее вмешательство на стопе (через 8 суток), микроциркуляторное русло еще не было готово к хирургической агрессии.
Сравнительная оценка эффективности различных видов лечения показала, что в группе реконструктивных операций сохранность конечностей и проходимость шунтов составила 96,4% с летальностью 2,3%. В то же время в контрольной группе конечность удалось сохранить только у 42,4% больных с летальностью 4,5%, что свидетельствует о значительно большей эффективности реваскуляризирующих оперативных вмешательств.
В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат (восстановление магистрального кровотока, сохранность конечности, купирование критической ишемии) достигнут в 96,4% (81) наблюдений, а неудовлетворительный в 3,6% (3) случаях. Два пациента умерли, причиной летального исхода был инфаркт миокарда, одному больному произведена ампутация конечности. В отдаленном периоде в сроки до 24 месяцев результаты прослежены у 62 (73,8%) больных. Положительные результаты получены у 85,7% пациентов, проходимость шунтов сохранена у 74%, неудовлетворительные - у 14,3% больных.
Прогнозирование результатов хирургического лечения
Основой обучающей информации для создания математической модели с целью прогнозирования сохранности конечности стали клинико-лабораторные данные из общей базы наблюдений (n = 150). Для определения степени влияния проанализированных факторов на сохранность конечности применен метод логистической регрессии. В качестве признаков, включаемых в модель, как независимые факторы причины, определена совокупность клинико-лабораторных признаков и методов лечения, имеющих статистически значимую, достоверную корреляционную связь с сохранностью конечности. После логического анализа и оценки статистических связей исходных данных, с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающую матрицу включено 5 признаков из 70, которые имели умеренную (0,3<r<0,7) или слабую (r<0,3) статистически значимую (p<0,05) корреляционную связь с сохранностью конечности: степень деструктивных изменений на стопе (rs = - 0,3); наличие болей в покое ( = - 0,3); реконструктивная операция ( = 0,6); транскутанное напряжение кислорода в тканях (r = 0,7); сроки гнойного этапа (r = - 0,4).
Основной задачей моделирования являлась оценка степени влияния различных «входных» факторов на сохранность конечности и выделение из них наиболее весомых. Выделение наиболее значимых факторов дает возможность оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании. Второй задачей моделирования являлся прогноз сохранности конечности по данным врачебного осмотра и обязательного лабораторного и инструментального исследования. По сути, такая модель является экспресс-прогнозом, так как строится на основании минимально достаточного числа признаков. В качестве прогнозируемого «фактора-отклика» оценивались:
- благоприятный исход – конечность сохранена – код 1;
- неблагоприятный исход – конечность ампутирована – код 0.
Расчеты произведены с помощью модуля Logistic Regression из пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,5. В логистическую регрессионную модель включены 5 признаков, перечень которых, коэффициенты модели и уровень их значимости приведены в табл.7.
Таблица 7
Признаки прогноза сохранности конечности
| № | Наименование и градации признаков | Коды | Коэффи- циенты модели | Уровень значи- мости, р |
| 1 | Степень деструктивных изменений на стопе по F.Wagner | Х1 | - 1,3 | 0,14 |
| 2 | Наличие болей в покое | Х2 | - 0,8 | 0,57 |
| 3 | Реконструктивная операция | Х3 | 8,0 | 0,001 |
| 4 | Транскутанное напряжение кислорода в покровных тканях (Тк РО2) | Х4 | 5,0 | 0,04 |
| 5 | Сроки гнойного этапа | Х5 | - 2,6 | 0,0005 |
| 6 | Константа | В0 | - 6,4 | 0,34 |
Полученная логистическая регрессионная модель имеет вид:
СК = EXP(- 6,4–1,3Х1–0,8 Х2+8,0 Х3+5,0 Х4–2,6 Х5),
(1+ EXP(- 6,4–1,3 Х1–0,8 Х2+8,0 Х3+5,0 Х4–2,6 Х5)
где СК – вероятность сохранности конечности (сохранность конечности ожидается при СК>0,5; ампутация конечности ожидается при СК0,5).
Х1 – степень деструктивных изменений на стопе:
0- язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная
деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей,
другие костные и суставные аномалии
1- поверхностная язва без признаков инфицирования
2- глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани
3- глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных структур
4- ограниченная гангрена (пальца или части стопы)
5- гангрена всей стопы.
Х2 – наличие болей в покое:
- отсутствие болей в покое – 0 баллов
- боли в покое – 1 балл.
Х3 – реконструктивная сосудистая операция:
- не выполнялась – 0 баллов
- выполнялась – 1 балл.
Х4 – транскутанное напряжение кислорода в покровных тканях (Тс РО2):
- 10 – 20 мм рт. ст. – 1 балл
- 21– 30 мм рт. ст. – 2 балла
- 31 – 40 мм рт. ст. – 3 балла
- больше 40 мм рт. ст. – 4 балла.
Х5 – сроки гнойного этапа после реконструктивной операции:
- не выполнялся – 0 баллов
- 1 – 5 сутки – 1 балл
- 6 – 10 сутки – 2 балла
- 11 – 15 сутки – 3 балла
- позже 16 суток – 4 балла.
Далее с помощью вычисленных коэффициентов логистической регрессионной модели мы рассчитали прогностическую вероятность сохранности конечности по каждому случаю и полученные результаты сравнили с реальными данными. В результате определена информационная способность модели (точность прогноза) по совокупности признаков. В результате в группе больных с ампутациями исследуемая модель обеспечивала совпадение прогнозируемого исхода с реальным в 94,7% случаев, в группе больных с сохраненными конечностями - в 99,1% случаев. Общая информационная способность составила 96,9%.
По знаку коэффициентов модели (k) и величине отношения шансов (OR) можно судить о степени влияния каждого изучаемого фактора на сохранность конечности (табл.8).
Таблица 8
Отношение шансов и доверительные интервалы
| № п/п | Наименование и градации признаков | Отношение шансов (OR) | Доверительный интервал (Сl) |
| 1 | Степень деструктивных изменений на стопе по F.Wagner | 0,26 | 0,04 – 1,56 |
| 2 | Наличие болей в покое | 0,46 | 0,03 – 6,8 |
| 3 | Реконструктивная операция | 2905,5 | 23,6 – 357409,9 |
| 4 | Транскутанное напряжение кислорода в покровных тканях (Тс РО2) | 127,0 | 1,3 – 12309,1 |
| 5 | Сроки гнойного этапа | 0,07 | 0,02 – 0,31 |
В результате анализа базы данных установлено, что увеличивают риск ампутации конечности следующие факторы: степень деструктивных изменений на стопе по F.Wagner – в 0,3 раза; наличие болей в покое – в 0,5 раза; сроки выполнения гнойного этапа – в 0,07 раза. Снижают риск ампутации конечности: реконструктивная операция на артериях конечностей – в 2905,5 раза; повышенный уровень транскутанного напряжения кислорода в тканях конечности (ТсРО2) после реконструктивной операции на артериях – в 127,0 раз.
Для выбора метода оперативного лечения – прямой реваскуляризации конечности или артериализации венозного кровотока стопы мы использовали метод дискриминантного анализа из пакета прикладных программ Statistica for Windows c построением линейных классификационных функций (ЛКФ) для каждого вида оперативного вмешательства. Обучающая информация была представлена в виде матрицы наблюдений включающей 3 признака, определенных у 84 больных и представляющих собой баллы артериального оттока по Rutherford по трем артериальным сегментам: аорто-бедренному, бедренно-подколенному и берцовому. Баллы артериального оттока рассчитывались по результатам ангиографического исследования магистральных сосудов нижних конечностей. Группа больных, которым выполнена прямая реконструктивная операция на магистральных артериях состояла из 74 больных, ее группировочный признак – 1. Больные, которым выполнена артериализация венозного кровотока стопы – 9 человек – объединены в группу с признаком 2. Выявлено, что наиболее информативными признаками при выборе вида операции, являются характеристики оттока по бедренно-подколенному и берцовому сегментам.
Линейные классификационные функции рассчитывали по формулам:
Р = -12,0+0,79Х1+2,5Х2+1,13Х3;
А = -11,3+0,55Х1+0,72Х2+1,89Х3,
где Р - прямая реконструкция, А – артериализация, Х1 - балл оттока по Rutherford аорто-бедренному сегменту, Х2 - балл оттока по бедренно-подколенному сегменту, Х3 - балл оттока по берцовому сегменту.
Отнесение больного к двум группам оперативного лечения выполняется по максимальному значению ЛКФ после подстановки в обе формулы значений индекса R.Rutherford. Так, если значение Р>А, больному следует выполнить прямую реконструктивную операцию, а если РА – артериализацию. Установлено, что предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого вида оперативного лечения с реальным в 95,7% случаев (совпадение вида оперативного лечения у 110 из 115 больных с прямыми реконструктивными вмешательствами). В группе больных, которым выполнена артериализация венозного кровотока совпадение прогнозируемого результата с реальным составило также 95,7% (совпадение у 22 из 23 больных). Таким образом, информационная способность модели составила 95,7%.
Для выбора оптимальных сроков некрэктомии был использован метод многофакторного регрессионного анализа c построением линейного уравнения регрессии. После логического анализа и оценки статистических связей исходных данных, с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающую матрицу включено 4 признака из 70, которые имели умеренную (0,3<r<0,7) или слабую (r<0,3) статистически значимую (p<0,05) корреляционную связь со сроками некрэктомии: Х1 – степень деструктивных изменений на стопе (rs = 0,2); Х2 – прямая артериальная реконструкция ( = 0,4); X3 – артериализация венозного русла ( = 0,3); X4 – балл артериального оттока по R.Rutherford (r = 0,2).
Модель для вычисления оптимального срока выполнения некрэктомии получена методом пошагового регрессионного анализа. Отбор значимых факторов для включения в модель проведен при уровне F=1, что обеспечивает уровень значимости коэффициентов p<0,30, а достоверность 1-р>0,70. Коэффициенты модели (В) для факторов, включенных в модель, и их значимости (р-level) представлены в табл.9.
Таблица 9
Коэффициенты модели (В) и их значимости (р-level)
| BETA | St. Err. of BETA | B | St. Err. of B | t | р-level | |
| Intercpt | -10,1901 | 1,915022 | -5,32113 | 0,000000 | ||
| X1 | 0,306321 | 0,064269 | 2,3494 | 0,492923 | 4,76625 | 0,000005 |
| X2 | 0,584889 | 0,066539 | 6,7009 | 0,762323 | 8,79014 | 0,000000 |
| X3 | 0,355561 | 0,067632 | 8,5756 | 1,631181 | 5,25733 | 0,000001 |
| X4 | 0,204325 | 0,066779 | 0,3921 | 0,128153 | 3,05972 | 0,002640 |
Из табл.9 следует, что все коэффициенты модели являются значимыми, достоверными. Модель имеет вид:
Т = -10,2 + 2,3 X1 + 6,7 X2 + 8,5 X3 + 0,4 X4,
где Т – оптимальное время выполнения некрэктомии после реконструктивной операции. Знаки коэффициентов модели отражают прямую связь факторов с параметром Т. Степень и значимость влияния факторов на параметр Т рассчитывается по величине стандартизованных коэффициентов регрессии ВЕТА из табл.10.
Таблица 10
Степень и значимость влияния факторов на сроки некрэктомии
после реваскуляризации
| Фактор | ВЕТА | Степень влияния Кj, % | p-level |
| X1 | 0,306321 | 9,1 | 0,000000 |
| X2 | 0,584889 | 17,7 | 0,000005 |
| X3 | 0,355561 | 10,8 | 0,000000 |
| X4 | 0,204325 | 6,2 | 0,000001 |
Данные табл.10 свидетельствуют, что наибольшее влияние на параметр Т (сроки санирующих и пластических операций после сосудистой реконструкции) имеет фактор X2, затем факторы X3, X1, X4. Коэффициент детерминации (информационной способности модели) RI=0,44.Уровень значимости модели р<0,000001, при F(4,15)=28,48. Стандартная ошибка, используемая для построения 95% доверительного интервала прогнозируемого значения Т равна 4,4.
Таким образом, в оперативном лечении больных с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов конечностей использован 3-этапный принцип: вскрытие и некрэктомия; реваскуляризация конечности; закрытие раневых дефектов стоп пластическими методами. Последний этап зачастую расчленялся на несколько операций в зависимости от готовности ран к пластическим вмешательствам. Разработанная схема последовательного комплексного лечения больных с ишемией нижних конечностей IV степени охватывала все стороны этой многогранной проблемы, где учтены патогенез, клинические формы, уровни окклюзионного поражения, а также изменения функций основных органов и систем.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования активной тактики на восстановление кровотока при язвенно-некротических поражениях всеми возможными хирургическими способами. Отдавая предпочтение прямым методам реваскуляризации как наиболее эффективным, не следует при тяжелых периферических поражениях отказываться от методов создания реверсивного кровотока, которые расширяют хирургические возможности в сохранении опорной функции конечности и улучшения качества жизни этой тяжелой категории больных.
ВЫВОДЫ
- Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится трехэтапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Пациенты с сухим некрозом дистальных отделов конечности оперируются в два этапа: реваскуляризация и санирующая операция на стопе.
- В предоперационном периоде стандартная ангиотропная терапия проводится всем больным, независимо от этиологии облитерирующего заболевания, антибактериальная терапия назначается при наличии гнойного очага с явлениями эндотоксикоза. При диабетической ангиопатии показан перевод на инсулинотерапию, а пациентам с тромбангиитом при активности воспалительного процесса - проведение курса «пульс-терапии».
- Имеется прямая зависимость тяжести язвенно-некротических поражений на стопе от состояния сосудистого русла: чем выше балл путей оттока по R.Rutherford и чем больше поражено артериальных сегментов, тем тяжелее и обширнее очаги деструкции дистальных отделов конечностей.
- Реконструктивные операции проводятся больным при условии проходимости хотя бы одной артерии голени, т.е. при баллах оттока от 1 до 8,5. При отсутствии условий реконструктивной операции и баллах оттока 9-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы как единственная возможность сохранения конечности.
- Противопоказаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах являются сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом, наличие у больного необратимой ишемии конечности, выраженные сопутствующие заболевания.
- Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов включает интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов 3 –го поколения и использование операционных защитных пленок, исключающих возможность контаминации раны и кожи. Дальнейшая антибактериальная терапия проводится по схеме в зависимости от стадии раневого процесса и состояния раны на стопе.
- Основными факторами, влияющими на сроки выполнения санирующего этапа по закрытию дефектов стоп после реваскуляризации, являются состояние путей оттока по R.Rutherford и степень прироста ТсРО2 в послеоперационном периоде. Средние сроки выполнения вмешательств на стопе при баллах путей оттока от 1 до 4 составили 3,7 суток; при баллах от 4,5 до 7 – 14,5 суток; при баллах 7,5-8,5 – 25,3 суток и при баллах 9-10 – 19,8 суток. Артериализованная вена расценивается как одна функционирующая артерия голени.
- В ближайшем послеоперационном периоде в группе больных, которым проведена реваскуляризация, явления критической ишемии купированы и процент сохранности конечностей составил 96,4%, в контрольной группе (консервативное лечение) конечность удалось сохранить у 42,4% больных, а критическую ишемию купировать у 33,3%.
- Увеличивают риск ампутации конечности степень деструктивных изменений на стопе – в 0,3 раза; наличие боли покоя – в 0,5 раза; сроки выполнения гнойного этапа – в 0,07 раза. Снижают риск ампутации конечности: реконструктивная операция – в 2905,5 раза; повышенный уровень ТсРО2 после реконструктивной операции на артериях – в 127,0 раз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Каждый больной с язвенно-некротическими изменениями стоп на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий должен быть осмотрен сосудистым хирургом с определением ЛПИ на предмет проведения ангиографии и возможной реваскуляризации.
- Ангиографическое исследование выполняется всем без исключения больным с обратимой ишемией нижних конечностей IV степени.
- Комплексная консервативная ангиотропная, антибактериальная терапия, лечение ран и язвенных дефектов на стопе начинается сразу после поступления больного в стационар.
- При сахарном диабете назначается инсулинотерапия независимо от типа диабета, а пациентам с облитерирующим тромбангиитом после определения активности процесса проводится пульс-терапия.
- Очаг гнойного воспаления и влажной гангрены на стопе должен быть ликвидирован по экстренным показаниям в день поступления.
- При обратимой ишемии попытка выполнения реконструктивной операции должна предшествовать первичной ампутации, даже при негативных данных ангиографического исследования.
- Выбор метода реваскуляризации базируется на характере окклюзионного поражения по TASС II и состоянии путей оттока по R.Rutherford, полученных при ангиографическом исследовании с обязательной визуализацией артерий голени и стопы. При балле путей оттока меньшем, чем 8,5, реконструктивные сосудистые операции являются основным методом лечения пациентов с язвенно-некротическими поражениями. При балле оттока, превышающем указанную цифру, необходимо рассматривать вариант дистального шунтирования, а при баллах «путей оттока» 9-10 у пациентов остается шанс спасти нижнюю конечность за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.
- Медикаментозная поддержка и контроль за системой микроциркуляции, вязкостью и реологическими свойствами крови в послеоперационном периоде являются важнейшими составляющими успешной сосудистой реконструкции.
- Антикоагулянтная терапия должна быть обязательным компонентом лечения после дистальных реконструкций и создания реверсивного кровотока на стопе в течение 7-9 суток.
- Сроки закрытия раневых и язвенных дефектов на стопе после реконструкции зависят от состояния путей оттока: чем меньше баллов путей оттока по R.Rutherford, тем быстрее можно провести санирующий этап.
- У больных с тяжелым поражением дистального русла при баллах путей оттока 7-8,5 необходимо проводить закрытие дефекта стопы не ранее, чем через 25 суток после реваскуляризации.
- Консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации у больных с ишемией нижних конечностей IV степени могут быть применены только в случае наличия абсолютных противопоказаний к сосудистой реконструкции или тяжелого состояния больного.
- Прогнозирование выбора метода и исхода реконструктивно-восстановительной операции, а также сохранения конечности должно основываться на показателях прироста ТсРО2 на стопе после реконструктивной операции, степени деструктивных изменений и сроках выполнения гнойного этапа на стопе.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Марчик В.В., Моисеев П.Н., Малахов Ю.С. Реконструктивные операции у больных с атеросклеротическими поражениями дистального артериального русла нижних конечностей. //Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ.- М.,1994.-С.34.
- Марчик В.В., Моисеев П.Н., Малахов Ю.С. Сравнительная оценка поясничных симпатэктомий и консервативного лечения при дистальных формах атеросклероза сосудов нижних конечностей. //Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ.- М.,1994.-С.37.
- Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Евдокимов А.Г., Марчик В.В. Особенности предоперационной подготовки к комбинированным оперативным вмешательствам. //Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ.- М.,1994.-С.36.
- Моисеев П.Н., Малахов Ю.С., Марчик В.В. Комплексное лечение диабетических ангиопатий. //Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ.- М.,1994.-С.40.
- Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Евдокимов А.Г., Шебряков В.В., Резник С.Н. Сочетание рентген-интервенционных и традиционных методов реваскуляризации нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения".- М.,1994..-С.43.
- Шебряков В.В., Егин Е.И., Евдокимов А.Г., Моисеев П.Н., Малахов Ю.С. Рентгенохирургические методы лечения окклюзионно-стенотических поражений сосудов нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения".- М.,1994..-С.35.
- Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Марчик В.В. Роль этажной допплеросфигмоманометрии в топической диагностике поражений артерий нижних конечностей. //Материалы итоговой научно-практической конференции 1 ВМОЛГ "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины".- С.-Петербург,1995.-С.123.
- Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Шебряков В.В., Мареев Е.П., Марчик В.В., Евдокимов А.Г. Комбинированные операции в комплексном лечении многоэтажных поражений артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-N 2.-С.66.
- Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Зубрицкий В.Ф. Поясничная симпатэктомия в лечении больных атеросклерозом периферического артериального русла нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов".-С.Петербург.-1997.-С.129.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Моисеев П.Н. Факторы риска поздних реоклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-N3.-С.63.
- Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев П.Н. Тактические ошибки в хирургическом лечении ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-N3.-С.64.
- Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев П.Н. Профилактика ранних осложнений после реконструктивных операций по поводу ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-N3.-С.65.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Хирургическая тактика при тромбозах в аорто-подвздошной зоне после реконструктивных операций по поводу ишемии нижних конечностей. //Материалы научной конференции, посвященной 80-летию профессора М.В.Портного.- Купавна.-2002.-С.46.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Роль глубокой артерии бедра в компенсации ишемии при поражении артерий нижних конечностей. //Материалы научной конференции «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов».- Красногорск.-2002.-С.77.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю., Задикян А.М., Моргун В.Б. Эндоскопическая симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов конечностей. //Материалы научной конференции «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов».- Красногорск.-2002.-С.78.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Профундопластика или протезирование ствола глубокой артерии бедра? //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2003(3).-№11.-С.141
- Токарев К.Ю., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Задикян А.М., Моргун В.Б. Эндовидеохирургическая симпатэктомия в лечении дистальных поражений артерий нижних конечностей. //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2002(3).-№11.-С.161.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Применение сосудистых протезов “Гортекс” в лечении окклюзирующих заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию 32 ЦВМКГ.- Купавна.-2003.-С.40-41.
- Малахов Ю.С., Токарев К.Ю., Марчик В.В. Эффективность использования препарата «Вазапростан» в лечении критической ишемии нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию 32 ЦВМКГ.- Купавна.-2003.-С.41-42.
- Малахов Ю.С., Нахабин О.Ю., Марчик В.В. Сравнительная оценка методов реваскуляризации нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра. //Материалы 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Петрозаводск.-2004.-С.175-177.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Молочников А.Ю., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза. //Материалы Научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии».-Новокузнецк.-2006.-С.83-84.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Непосредственные результаты бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава комбинированным трансплантатом. //Материалы Научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии».-Новокузнецк.-2006.-С.84-85.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Хирургическое лечение больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза. //Бюллетень Международного Научного хирургического общества, Vol.1.N3.2006: р.61-62.
- Цынаков А.И., Васютык Б.М., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Возможности сосудистой хирургии на Военно-Морском Флоте. //Военно-медицинский журнал.-2008.-№4.-c.56.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Молочников А.Ю., Марчик В.В., Иванов А.В. Хирургическое лечение больного с ишемической гангреной стопы и терминальной стадией хронической почечной недостаточности. //Врач скорой помощи.-2007.-№11.-С.68-70.
- Малахов Ю.С., Зотиков А.Е., Митиш В.А., Марчик В.В, Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Лечение хронической ишемической болезни нижних конечностей в язвенно-некротической стадии. //Врач.2007.-№11.-С.44-46.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Оценка метода реваскуляризации у больных с язвенно-некротической стадией ишемии нижних конечностей в зависимости от состояния дистального артериального русла. //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2007(8).-№6.-С.135.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Этапность хирургического лечения больных с ишемической гангреной нижних конечностей. //Вестник НЦССХ им. А.Н.Бакулева.- 2007(8).-№6.-С.112.
- Малахов Ю.С., Иванов А.В., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. Непосредственные результаты хирургического и консервативного методов лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины», посвященной 25-летию 32 ЦВМКГ.- Купавна.- 2008.-С.106.
- Малахов Ю.С., Иванов А.В., Аверьянов Д.А., Марчик В.В. Особенности течения деструктивных форм поражений стоп у больных с облитерирующим атеросклерозом, сопутствующим сахарным диабетом и облитерирующим тромбангиитом. //Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?».- Краснодар.- 2008.- С.207.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В., Марчик В.В. Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций у больных с ишемической гангреной. //Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?».- Краснодар.- 2008.- С.204.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В., Марчик В.В. Выбор оптимального срока некрэктомии на стопе после реконструктивного вмешательства на сосудах. //Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?».- Краснодар.- 2008.- С.205.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей. //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2008(9).-№6.-С.116.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В., Марчик В.В. Использование операционной пленки «Stery-Drape» для профилактики гнойных осложнений в сосудистой хирургии. //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2008(9).-№6.-С.137.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В., Марчик В.В. Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. //Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева.-2008(9).-№6.-С.137.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Марчик В.В., Иванов А.В. Лечение больных с IV стадией ишемии нижних конечностей на фоне окклюзирующих поражений артерий ниже паховой складки. //Врач.-2008.-№8.-С.51-52.
- Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей. //Военно-медицинский журнал.-2008.-№10.-С.47-48.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Прогнозирование сохранности конечности при гнойно-некротических поражениях стоп ишемического генеза. //Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008(3).-№2.-С.28-31.
- Кохан Е.П., Малахов Ю.С. О сроках санирующей операции при язвенно-некротических поражениях нижних конечностей. //Врач.-2008.-№12.-С.67-68.
- Кохан Е.П., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Ишемическая гангрена нижних конечностей – ампутация или реваскуляризация? //Военно-медицинский журнал.-2008.-№12.-С.46.
- Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями ишемического генеза. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-№1.-С.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
БПВ - большая подкожная вена
БПШ - бедренно-подколенный шунт или шунтирование
ГБА – глубокая бедренная артерия
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГПИ – глубокобедренно-подколенный индекс
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
ПЛИ – плече-лодыжечный индекс
ОАС – облитерирующий атеросклероз
ОБА – общая бедренная артерия
ОТ- облитерирующий тромбангиит
ПА – подколенная артерия
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПТФЭ - протез из политетрафторэтилена
РЭД – рентгеноэндоваскулярная дилатация
РЭП – рентгенэндоваскулярное протезирование
СД – сахарный диабет
ТсРО2 - транскутанное напряжение кислорода в тканях
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
