Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора
На правах рукописи
ПЛАТОНОВ Вадим Сергеевич
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ И РАННЕГО ПЕРИОДА
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ДОНОРА
14.01.24. – Трансплантология и искусственные органы
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Мойсюк Ян Геннадиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Резник Олег Николаевич
Доктор медицинских наук Нестеренко Игорь Викторович
Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита диссертации состоится 2011 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» МЗ и СР РФ.
Автореферат разослан «______» _________________________2011 года.
Учёный секретарь
Диссертационного совета Д.208.055.01
Доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Достигнутые успехи в области трансплантации почки (ТП) позволили сделать данный вид заместительной почечной терапии (ЗПТ) рутинным и определили его как метод выбора в лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Однако, несмотря на постоянное увеличение количества пересадок почек в мире, превышающее 65 500 операций в год, из которых 61% - от живого донора (ЖД) [International figure on organ donation and transplantation – 2007, 2008], нуждаемость в этом виде лечения, а именно, число пациентов, находящихся в «листе ожидания» донорского органа, превышает 350 000, т.е. в 6 раз больше. Это закономерно приводит к увеличению времени ожидания пересадки почки [Hricik D. et al., 2002].
В связи с дефицитом трупных органов в мировой практике особую актуальность приобрело использование почечных трансплантатов от ЖД, возросшее за последнее десятилетие более чем на 100% [Ellison M.D. et al., 2003; Danovitch G.M., 2005; Knechtle S.J., Morris P.J., 2008]. Благодаря совершенствованию хирургической техники нефрэктомии, включая лапароскопические методики [Morismann F. et al., 2001; Esmeraldo R.M. et al., 2003; Yuzawaa K. et al., 2008], осложнения у доноров, такие как, инфицирование раны, лихорадка неясного генеза, пневмоторакс [Johnson E.M. et al., 1997], в настоящее время являются казуистическими. Ряд исследователей, наблюдая за донорами на протяжении длительного периода после нефрэктомии, показывают, что вероятность развития артериальной гипертензии, заболеваний почки de novo и смертность сопоставимы с таковыми в общей популяции [Tarantino A., 2000; Holdaas H. et al., 2001; Najarian J.S., 2005; Weitz J. et al., 2006; Порчхидзе З.А., 2008].
Помимо частичного решения проблемы дефицита трупных донорских органов, использование ЖД позволяет сократить сроки ожидания ТП, дает возможность проведения ТП до начала ЗПТ, позволяет добиться более постоянного наступления ранней функции трансплантата и более управляемого ведения послеоперационного периода. В случае использования живого родственного донора (ЖРД) дополнительным позитивным фактором является генетическое сходство донора и реципиента, применение менее агрессивных режимов иммуносупрессии.
Помимо решения вопроса дефицита донорских органов на современном этапе перед трансплантологами стоит другая основная задача – достижение 90%-ной выживаемости трансплантатов в течение 5 лет. По данным Wadstrm J. [Wadstrm J., 2008], с 1982 года по настоящее время существенно выросла 1-летняя выживаемость трансплантатов: до 90% при трансплантации от трупных доноров (ТД) и 95% от ЖД. По его мнению, дальнейшее улучшение данного показателя только лишь за счёт совершенствования протоколов иммуносупрессии и учёта иммунологических факторов ограничено. Необходимо учитывать и другие факторы, среди которых хирургические осложнения (урологические, сосудистые, кровотечения и гематомы, лимфоцеле), частота которых составляет от 25% до 30% [Fentes P.D.A. et al., 2005] и нехирургические (первичное отсутствие функции трансплантата, отсроченная функция).
Целенаправленное исследование и сравнительный анализ ранних хирургических и нехирургических осложнений после ТП в зависимости от типа донора немногочисленны и неоднозначны. Основные виды этих осложнений одинаковы, в то время как выраженность и встречаемость их, исходя из литературных данных [Basic D. et. al., 2003; Humar A., Matas A.J., 2005; Dalgic A. et al., 2006] и нашего собственного клинического опыта, различны. Несмотря на высокие показатели выживаемости трансплантатов при ТП как от трупных доноров (ТД), так и от ЖД, сохраняется определенная доля ранних потерь трансплантатов, не связанных с иммунологическими причинами. Меры их предупреждения и лечения разработаны недостаточно.
Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.
Цель исследования: провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки и хирургических осложнений в зависимости от типа донора (живой родственный или трупный).
Для достижения цели были определены следующие задачи:
- Изучить характер восстановления функции трансплантата в зависимости от типа донора.
- Изучить частоту хирургических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от типа донора.
- Оценить структуру ранних потерь трупных трансплантатов и их значение в формировании показателей выживаемости, определить возможные пути профилактики.
- Установить влияние некоторых факторов (множественные артерии трансплантата, выбор трансплантата, детский возраст реципиента, симультанные операции) на непосредственные результаты трансплантации почки от живого родственного донора
- Оптимизировать планирование и подготовку реципиентов к трансплантации почки.
Научная новизна исследования
Впервые в России проведен сравнительный анализ результатов 280 трупных и 220 родственных трансплантаций почки, выполненных синхронно в одном центре, с позиции изучения влияния типа донора на характер течения ближайшего послеоперационного периода и отдаленные результаты. Продемонстрированы преимущества родственной трансплантации в отношении уровня послеоперационных осложнений, функции трансплантата, его ранних потерь и выживаемости в сроки до 8 лет. Установлена ведущая роль хирургических осложнений и первичного нефункционирования в структуре ранних потерь трансплантатов от трупных доноров. Обоснован ряд подходов в технике трансплантации почки, позволяющих снизить частоту хирургических осложнений. При этом показано, что наличие множественных артерий трансплантата, выбор правой или левой почки, детский возраст реципиента, симультанные операции не оказывают отрицательного влияния на результат трансплантации от ЖРД, но могут рассматриваться как предикторы отсроченной функции трансплантата. Научно обоснованы показания к хирургической подготовке реципиента, её объём и тактика при трансплантации почки от ЖРД.
Практическая ценность исследования
На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов даны рекомендации по предпочтительному и более широкому использованию трансплантатов от живого родственного донора. Дана критическая оценка значению времени консервации почек от трупного донора. Определена тактика планирования трансплантации почки и обоснована целесообразность симультанного выполнения операций нефрэктомии или бинефрэктомии при аллотрансплантации почки от ЖРД, особенно в случае её преддиализного выполнения. Рекомендовано предпочтительное использование внутренней подвздошной артерии при формировании анастомоза с артерией трансплантата в целях профилактики тромбозов и лимфатических осложнений. Показана целесообразность наложения неоуретероцистоанастомоза без стентирования.
Связь с планом НИР ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно–исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова», исходящий номер 676/12 от 02.04.2008г., номер государственной регистрации 0120. 0804127.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности отделений пересадки почки и печени ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова», отделения урологического по пересадке почки ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в центрах трансплантации Белгорода, Самары, Нижнего Новгорода и рекомендуются для внедрения в других трансплантационных центрах РФ.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004г.; научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантология органов», Москва, 14–15 апреля 2005г.; Городской научно–практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006г.; Всероссийской конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26–27 сентября 2007г.; IV Всероссийском съезде трансплантологов, Москва, 9–10 ноября 2008г.; совместной научно–практической конференции клиничесих и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» МЗ и СР, Москва, 16 июля 2010г.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 34 рисунка. Указатель литературы включает 36 отечественных и 199 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Характеристика клинических наблюдений. За период с января 2000 года по сентябрь 2007 года в отделении пересадки почки и печени ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» было синхронно выполнено 220 пересадок почки от ЖРД и 280 – от ТД.
Все реципиенты были разделены на две группы в соответствии с источником получения донорского органа. В первую группу вошло 220 реципиентов после родственной аллотрансплантации почки (РАТП). Во вторую группу – 280 реципиентов после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика реципиентов
| Показатели | Группа РАТП, n = 220 | Группа АТТП, n = 280 |
| Возраст (средний), лет | 26,7 ± 7,7 * | 38,9 ± 9,3 * |
| Пол: Мужской Женский | 55% 45% | 66% 34% |
| Первичное заболевание почек Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Диабетическая нефропатия Врожденные аномалии развития Поликистоз Системные заболевания Прочие заболевания | 140 63,6% 15 6,8% 9 4,1% 30 13,6% 6 2,7% 15 6,8% 5 2,3% | 186 66,4% 22 7,9% 18 6,4% 12 4,3% 24 8,6% 10 3,6% 8 2,9% |
| Первая АТП Вторая АТП Третья АТП | 216 98,2% 2 1,4% 1 0,4% | 238 85,0% 36 15,9% 6 2,1% |
| Додиализная АТП | 29 13,2% | 0 |
| Возраст доноров (средний), лет | 45,2 ±7,7 * | 38,6 ±10,1 * |
* – р<0,05
Возраст реципиентов в первой группе составил от 8 до 53 лет (в среднем 26,7±7,7 лет), во второй – от 13 до 69 лет, (в среднем 38,9 ± 9,3 лет). Среди причин развития терминальной ХПН в группе РАТП отмечено статистически достоверно большее количество реципиентов с врожденными аномалиями развития (13,6% против 4,3%), а в группе АТТП – с поликистозом (8,6% против 2,7%). По остальным нозологиям значимых различий не отмечено.
В группе АТТП все реципиенты до трансплантации получали диализотерапию (программный гемодиализ или перитонеальный диализ). В группе РАТП 29 больным, что составило 13,2%, пересадка почки от родственного донора была выполнена в додиализный период или срок диализотерапии не превышал одного месяца перед трансплантацией.
В группе АТТП в 85,0% случаев ТП была первой, в 15,9% – второй, в 2,1% – третьей. В группе РАТП также в большинстве наблюдений ТП была первой – 98,2% случаев, второй в 1,4%, третьей – у одного реципиента, что составило 0,4%.
Донорами для родственной трансплантации почки в большинстве случаев являлись родители реципиентов (80%), чаще матери. Меньшую группу составили братья и сёстры – 17%. В оставшуюся часть доноров вошли отдаленные родственники, чьё родство в обязательном порядке подтверждалось юридически. Возраст доноров колебался от 20 до 65 лет и в среднем составил 45,2 ± 7,7 лет. Наиболее многочисленной (более 70%) была возрастная группа 41 - 50 лет, т.к. большинство доноров являлись родителями реципиентов. В качестве операционного доступа к почке использовались поясничный (боковой) и субкостальный (передний).
Почки для трансплантации в случаях АТТП были получены от трупных доноров в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 38,6 ±10,1), причиной смерти которых явились повреждения головного мозга, несовместимые с жизнью, а именно тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования головного мозга. Забор почек у доноров данной группы осуществлялся по модифицированной методике J.R.Ackerman после остановки сердца (89,5%) или констатации смерти мозга (10,5%).
Вне зависимости от типа донора селекция пар «донор – реципиент» осуществлялась по результатам прямой перекрестной пробы (cross-match) и тканевого типирования по системе HLA (A, B, Dr). Перфузию и консервацию нефротрансплантатов также вне зависимости от типа донора проводили по стандартной методике с использованием раствора Кустодиол.
Хирургическая техника. Все операции выполнялись одной бригадой хирургов с использованием стандартных методологических подходов. Выбор артерии (внутренняя, наружная или общая подвздошная) основывался на анатомических и морфологических особенностях реципиента и (или) донорской почки: множественные сосуды, наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов донора и реципиента, соответствие длины и диаметра анастомозируемых сосудов. Уретероцистоанастомоз (УЦА) выполнялся экстравезикально по методике Gregoir-Lich в модификации Starzl. Формирование УЦА с его дополнительным стентированием производилось в некоторых случаях при прогнозировании возможной несостоятельности анастомоза вследствие морфологических или функциональных особенностей нижних отделов мочевыводящего тракта реципиента.
Методы контроля функции почечного аллотрансплантата (ПАТ). Динамическая оценка состояния пациента и функции ПАТ в ближайшем послеоперационном периоде производилась на основании физикальных, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Функциональная оценка ПАТ включала мониторинг уровня креатинина крови и объёма суточного диуреза. Восстановление функции рассматривалось как немедленная функция трансплантата (НФТ) в случае отсутствии необходимости проведения диализной терапии в течение первых 7 суток после трансплантации. В случаях проведения хотя бы одного сеанса диализа в эти сроки функция трансплантата характеризовалась как отсроченная (ОФТ). При отсутствии восстановления функции в течение всего послеоперационного периода данный трансплантат определялся как первично-нефункционирующий (ПНФТ). Регулярно осуществлялся мониторинг показателей кровотока в ПАТ посредством ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием. Для дифференциальной диагностики острого канальцевого некроза и криза отторжения (КО) в олиго-анурическую фазу функционирования ПАТ выполняли пункционную биопсию на 5-7 сутки, а также при развитии дисфункции трансплантата.
Иммуносупрессивная терапия. Реципиенты обеих групп получали базисную 3-х компонентную иммуносупрессивную терапию, включающую циклоспорин А (сандиммун неорал), препараты микофеноловой кислоты (селлсепт, майфортик) или азатиоприн, стероиды. Стартовые дозы препаратов составили: для сандиммуна неорала 8-10мг/кг/сут, для селлсепта 2000мг/сут, майфортика 1440мг/сут, для азатиоприна 2мг/кг/сут, для преднизолона 0,5мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозировки циклоспорина А проводился мониторинг концентрации препарата в крови.
У 38,6% больных применялась 4-х компонентная схема иммуносупрессии. Показаниями к назначению последней были: исходный уровень предсуществующих антител > 15%; исторический положительный cross-match с другими донорами; повторная трансплантация; детский возраст реципиента. В качестве четвертого компонента на этапе индукции применялись ATG в виде интраоперационного болюсного введения в дозе 9 мг/кг или в течение 7 дней после операции в дозе 2 мг/кг, либо высокоспецифичные моноклональные антитела - антагонисты интерлейкина-2: Simulect или Zenapax по рекомендуемым схемам. В случаях развития реакции отторжения использовалась пульс-терапия метилпреднизолоном. При гуморальном отторжении применялись сеансы плазмафереза, полный курс лечения (в течение 10-14суток) поликлональными антителами: АТG-Fresenius в дозе 3-5мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 2,5-5мг/сут.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета компьютерных программ «Statistica Ver. 6.0.» (StatSoft, Inc.). Отдаленные результаты трансплантации оценивали путем анализа кривых актуриальной выживаемости трансплантатов, построенных по методике Каплан-Мейера. При расчете выживаемости трансплантата оценивалось время с момента пересадки до момента возобновления диализотерапии, т.е. «смерти трансплантата». В случаях потери контакта с реципиентом или его гибели с функционирующим трансплантатом данный случай рассматривался как положительное наблюдение на момент указанного события. Статистические данные соответствуют показателям на февраль 2008 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Течение раннего послеоперационного периода и хирургические осложнения при трансплантации почки в зависимости от типа донора
Одним из очевидных преимуществ трансплантации от ЖД являются меньшие сроки консервации донорского органа. Среднее время ишемии (холодовой и вторичной тепловой) в группе АТТП составило 18,8 ± 3,1ч, в группе РАТП – 2,2 ± 1,17ч (p<0,001). Трансплантаты в соответствии со сроками консервации в каждой из групп распределились следующим образом (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Распределение реципиентов в группе РАТП по времени ишемии трансплантата.
Рисунок 2. Распределение реципиентов в группе АТТП по времени ишемии трансплантата.
При оценке функции трансплантатов в ранние сроки после операции были получены убедительно лучшие показатели её восстановления в группе РАТП (рис. 3). Так, частота развития отсроченной функции в группе АТТП была значительно выше и составила 43,2%, в то время как у реципиентов в группе РАТП подобное осложнение наблюдалось в 7,7% случаев, что почти в 6 раз меньше. Количество ПНФТ в группе АТТП также значительно выше (более 10 раз) по сравнению с группой РАТП – 6,1% vs. 0,5%. При этом из 17 ПНФТ 15 (88,2%) трансплантатов имели сроки консервации более 15 часов.
Рисунок 3. Характер восстановления функции трансплантата (р<0,05).
Данный факт диктует необходимость максимального сокращения времени консервации при трупной ТП. Это особенно важно, если учесть установленное отрицательное влияние ОФТ на отдаленные результаты трансплантации (рис.4).
Рис. 4. 6-летняя выживаемость трансплантатов по Kaplan-Meier в группе АТТП в зависимости от характера восстановления функции (p=0,06 по Cox-Mantel Test).
Рисунок 5. Частота кризов отторжения, подтвержденных биопсией, в раннем послеоперационном периоде (р<0,05).
Частота ранних КО, подтвержденных пункционной биопсией, в группе АТТП по сравнению с группой РАТП была выше более, чем в два раза, и составила 22,1% против 10% соответственно (p<0,05) (рис. 5). При этом доля КО, развившихся на фоне ОФТ, также более значимая при ТП от трупного донора (67,7%), чем от живого родственного (40,9%).
Количество хирургических осложнений в группе реципиентов после АТТП было значительно больше, чем в группе реципиентов после РАТП (27,1% и 15,5% соответственно, p<0,05) (таблица 2).
Таблица 2.
Сравнительная характеристика хирургических осложнений в зависимости от типа донора.
| Хирургические осложнения | Трупный донор (n=280) | Родственный донор (n=220) |
| Некроз мочеточника (и) лоханки /из них приведшие к ТЭ | 15 (5,4%)* 2 (0,7%) | 6 (2,7%) * 0 |
| Несостоятельность УЦА /из них приведшие к ТЭ | 5 (1,8%) 0 | 4 (1,8%) 0 |
| Стриктура мочеточника /из них приведшие к ТЭ | 2 (0,7%) 1 (0,35%) | 3 (1,4%) 0 |
| Стеноз УЦА | 3 (1,1%) | 1 (0,45%) |
| Инфравезикальная обструкция | 0 | 2 (0,9%) |
| Кровотечения, гематомы / из них приведшие к ТЭ | 21 (7,5%) 3 (1,1%) | 11 (5,0%) 0 |
| Тромбозы / из них приведшие к ТЭ | 2 (0,7%) 2 (0,7%) | 0 |
| Лимфоцеле | 14 (5,0%)* | 5 (2,3%)* |
| Гнойно-септические осложнения / из них приведшие к ТЭ | 14 (5,0%)* 3 (1,1%) | 2 (0,9%)* 1(0,45%) |
| Всего | 76 (27,1%) * | 34 (15,5%) * |
| Ранние хирургические потери | 11 (3,9%)* | 1 (0,45%)* |
* p<0,05 ТЭ–трансплантатэктомия
Важно отметить, что лишь в одном случае (0,45%) после РАТП трансплантат был потерян на ранних сроках по хирургическим причинам, в то время как после АТТП трансплантатэктомия (ТЭ), вызванная хирургическими осложнениями, была выполнена у 11 реципиентов (3,9%).
В целом количество ранних потерь (до 3–х месяцев) трансплантатов по различным причинам в группе АТТП было достоверно больше (p < 0,05), чем в группе РАТП, и составило 35 случаев (12,5%) против 3 наблюдений (1,4%), соответственно (рис.6). При этом в группе РАТП в одном случае был зарегистрирован сверхострый криз отторжения, в другом – ПНФТ, и лишь в единственном – хирургическое осложнение – гнойно-септическое.
Структура ранних потерь в группе АТТП представлена на рисунке 7.
Рисунок 6. Количество ранних потерь трансплантатов
Рисунок 7. Причины ранних потерь трансплантата при трансплантации от трупного донора (n=280).
Как следует из полученных данных, более 1/3 ранних потерь трансплантата связаны с первичным отсутствием его функции, 1/3 приходится на хирургические осложнения и только 20% обусловлены иммунологическими причинами (некупируемые кризы отторжения).
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов трансплантации почки в зависимости от типа донора.
Для оценки влияния ранних послеоперационных осложнений на отдаленную судьбу трансплантатов были построены кривые выживаемости для каждой из групп по методу Каплана-Мейера. При анализе полученных кривых нами было отмечено, что формирование существенной разницы в выживаемости между группами АТТП и РАТП, которая составила 11,1% (p<0,05), происходит в течение первых трёх месяцев после ТП, что преимущественно обусловлено значительным количеством ранних потерь неиммунологической природы в группе АТТП (рис. 8).
Отдаленные результаты АТП в зависимости от типа донора мы оценивали по уровню выживаемости ПАТ, также используя метод Каплана-Мейера. Выживаемость трансплантатов в группах РАТП и АТТП составила соответственно: через 1 год – 98,5% и 87,4 %, 3 года – 91,8% и 80,7%, 5 лет – 88,4% и 75,7%, через 8 лет – 83,5% и 67,1% (рис. 9).
Рисунок 8. Выживаемость трансплантатов в ближайший послеоперационный период в зависимости от типа донора (по Kaplan-Meier) (p<0,05).
Важно отметить, что, сформировавшаяся в течение ближайшего послеоперационного периода (3 месяца после АТП) разница в показателях выживаемости трансплантатов между группами сохранялась на протяжении последующего периода наблюдения. Минимизация указанных хирургических и нехирургических осложнений на ранних сроках после трансплантации является важным резервом для улучшения непосредственных и отдаленных результатов трансплантации от трупного донора.
Рисунок 9. Выживаемость трансплантатов по Kaplan-Meier в зависимости от типа донора (p<0,05).
Планирование и хирургическая подготовка реципиентов
к пересадке почки
В нашем исследовании у 28 реципиентов в группе РАТП были выполнены симультанные с пересадкой операции (табл.3). Наиболее частой операцией у реципиентов являлась нефрэктомия (НЭ), выполнявшаяся по поводу поликистоза, злокачественной артериальной гипертензии, либо связанная с врожденной патологией развития мочевыводящей системы.
При анализе ближайшего послеоперационного периода (табл.4) в группе пациентов, которым были произведены симультанные операции с ТП, отмечен больший процент осложнений, требовавших повторных оперативных вмешательств, по сравнению с контрольной группой (17,9% vs. 15,1%).
Таблица 3
Симультанные с ТП операции.
| Виды операций | Количество |
| Нефрэктомия по поводу: ВАРМС* Злокачественной артериальной гипертензии Поликистоза | 12 12 1 |
| Клиновидная резекция яичника | 1 |
| Экстирпация матки | 1 |
| Лапароскопическая холецистэктомия | 1 |
*ВАРМС–врожденная аномалия развития мочевой системы
Таблица 4.
Хирургические осложнения в зависимости от наличия симультанных операций в группе РАТП.
| Хирургические осложнения | РАТП с симультанными операциями (n=28) | РАТП без симультанных операций (n=192) |
| Некроз мочеточника и лоханки | 0 | 6 (3,1%) |
| Несостоятельность УЦА | 0 | 4 (2,1%) |
| Стеноз УЦА | 0 | 1 (0,5%) |
| Стриктура мочеточника | 0 | 3 (1,6%) |
| Инфравезикальная обструкция | 0 | 2 (1,0%) |
| Лимфоцеле | 1 (3,6%) | 4 (2,1%) |
| Кровотечения, гематомы | 3 (10,7%)* | 8 (4,2%)* |
| Гнойно-септические осложнения | 1 (3,6%) | 1 (0,5%) |
| Всего: | 5 (17,9%) | 29(15,1%) |
* р < 0,05
Среди осложнений в исследуемой подгруппе преобладают геморрагические. Однако, лишь в одном случае кровотечение с формированием гематомы в ложе удаленной собственной почки являлось прямым следствием расширенного объёма операции. По остальным категориям хирургических осложнений принципиальных различий между группами не выявлено. Расширение объёма операций ни в одном случае не привело к потере трансплантата.
Выбор метода артериальной реконструкции
При формировании артериального анастомоза между единственной артерией почечного трансплантата от живого донора и сосудами реципиента нами преимущественно использовалась (91% наблюдений) внутренняя подвздошная артерия. Приоритет данной артерии отдавался по нескольким причинам. Во-первых, при использовании данной артерии в условиях недостаточной длины почечной артерии создавалось максимальное удобство для наложения анастомоза. Во-вторых, суммарная длина созданного артериального ствола после сосудистой пластики давала возможность наиболее оптимального расположения органа в забрюшинном пространстве. В-третьих, минимальная лимфодиссекция при мобилизации артерии уменьшала риск развития лимфоцеле в послеоперационном периоде. При трансплантации трупной почки, напротив, традиционно преимущественно использовали общую или наружную подвздошную артерию реципиента в 89,8% случаев.
Использование ПАТ с множественными артериями. В нашем исследовании 30 реципиентам в группе РАТП и 24 в группе АТТП были пересажены донорские почки, имеющие множественные артерии. Варианты анастомозов представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Варианты артериальных анастомозов при РАТП и АТТП
| Варианты анастомозов | Количество | |
| РАТП (n=220) | АТТП (n=280) | |
| Одна артерия ПАТ: | 190 (85,9%) | 256 (91,4%) |
| 172 (91,0%) 12 (6,3%) 6 (2,7%) | 26 (10,2%) 45 (17,6%) 185 (72,2%) |
| Две артерии ПАТ: | 29 (13,2%) | 23 (8,2%) |
| 13 (44,8%) 0 0 3 (10,3%) 6 (20,6%) 1 (3,5%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 1 (3,5%) 1 (3,5%) 0 | 1 (4,3%) 12 (52,2%) 2 (8,6%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 0 0 2 (8,6%) 2 (8,6%) 1 (4,3%) |
| Три артерии ПАТ: | 1 (0,45%) | 1 (0,4%) |
| 1 (100%) 0 | 0 1 (100%) |
ВПА – внутренняя подвздошная артерия; НПА – наружная подвздошная артерия; ОПА – общая подвздошная артерия; ННА – нижняя надчревная артерия.
Для оценки влияния наличия множественных артерий на результаты РАТП нами проведен анализ хирургических осложнений в ближайший послеоперационный период (таблица 6).
В исследуемой подгруппе не наблюдалось ни одного сосудистого осложнения (прежде всего тромбоза), повлекшего утрату ПАТ. Лишь в одном случае хирургическое осложнение (некроз мочеточника) можно связать с особенностями реваскуляризации ПАТ. Следует отметить формирование лимфоцеле, встретившееся в двух наблюдениях: в обоих при формировании сосудистых анастомозов использовалась наружная подвздошная артерия. Процент хирургических осложнений в группе реципиентов, получивших ПАТ с вариантной сосудистой ножкой несколько выше аналогичного показателя в группе сравнения (20,0% против 14,7%). Однако структура данных осложнений не указывает на риск использования ПАТ с множественными сосудами. Доля реципиентов с ОФТ в данной группе также незначительно выше и составляет 10,0% против 7,4%. Это связано с ишемическими повреждениями, обусловленными техническими особенностями донорского этапа и собственно трансплантации.
Таблица 6
Сравнительная характеристика послеоперационного периода в зависимости от наличия множественных артерий в группе РАТП
| Осложнения | ПАТ с множественными артериями (n=30) | ПАТ с одной артерией (n=190) |
| Некроз мочеточника и лоханки | 1 (3,33%) | 5 (2,6%) |
| Несостоятельность УЦА | 1 (3,33%) | 3 (1,6%) |
| Стеноз УЦА | 1 (3,33%) | 0 |
| Стриктура мочеточника | 0 | 3 (1,6%) |
| Инфравезикальная обструкция | 0 | 2 (1,05) |
| Лимфоцеле | 2 (6,7%)* | 3 (1,6%)* |
| Кровотечения, гематомы | 1 (3,33%) | 10 (5,3%) |
| Гнойно-септические осложнения | 0 | 2 (1,05%) |
| Всего: | 6 (20,0%) | 28(14,7%) |
| ОФТ | 3 (10,0%) | 14(7,4%) |
*p < 0,05
Связь между способом реваскуляризацией ПАТ и формированием лимфоцеле. По результатам наших исследований в 7,7% случаев РАТП при использовании наружной или общей подвздошных артерий для анастомозирования с единственной почечной артерией трансплантатата, в ближайший послеоперационный период требовалось хирургическое вмешательство по поводу лимфоцеле. При использовании ВПА данное осложнение, требовавшее хирургической коррекции, встречалось в 1,6% наблюдений. В случаях наличия множественных артерий у ПАТ, когда для реваскуляризации донорского органа ВПА использовалась либо совместно с нижней надчревной артерией, либо изолированно (ветви ВПА), частота лимфоцеле составила 6,3% по сравнению с 14,3% в группе реципиентов, у которых были использованы НПА или ОПА. Подобная разница во встречаемости лимфоцеле обусловлена меньшей диссекцией лимфатических протоков в области подвздошных сосудов при мобилизации ВПА, чем при выделении общей или наружной подвздошных артерий. Таким образом, преимущественное использование ВПА является одним из путей снижения хирургических осложнений в ближайший послеоперационных период, что в равной степени относится как к родственной, так и к трупной трансплантации.
Результаты использования левого и правого ПАТ при РАТП. В соответствии с принятым протоколом обследования доноров и алгоритмом выбора донорской почки в 49 случаях были получены правые ПАТ. При анализе результатов трансплантации почки от живых родственных доноров в зависимости от использования левой или правой почки были получены следующие данные (табл.7).
Таблица 7.
Сравнительная характеристика послеоперационного периода в зависимости от вида почечного трансплантата (левый / правый) в группе РАТП
| Осложнения | Правый ПАТ (n=49) | Левый ПАТ (n=171) |
| Некроз мочеточника и(или) лоханки | 1 (2,0%) | 5 (2,9%) |
| Несостоятельность УЦА | 0 | 4 (2,3%) |
| Стеноз УЦА | 0 | 1 (0,6%) |
| Стриктура мочеточника | 0 | 3 (1,8%) |
| Инфравезикальная обструкция | 0 | 2 (1,2%) |
| Лимфоцеле | 1 (2,0%) | 4 (2,3%) |
| Кровотечения, гематомы | 4 (8,2%)* | 7 (4,1%)* |
| Гнойно-септические осложнения | 2 (4,1%) | 0 |
| Всего: | 8 (16,3%) | 26 (15,2%) |
| ОФТ | 10 (20,4%)* | 7 (4,1%)* |
* р<0,05
Рисунок 10.Частота кровотечений в группе РАТП в зависимости от типа донорской почки: левая или правая (р < 0,05).
В обеих подгруппах частота осложнений, требовавших повторных хирургических вмешательств, была аналогичной: 16,3% (8 наблюдений) и 15,2% (26 наблюдений) соответственно. Тем не менее, статистически достоверно отмечено более частое развитие кровотечений и ОФТ при использовании правого ПАТ (рис. 10, 11).
Рисунок 11. Частота развития ОФТ в группе РАТП в зависимости от типа донорской почки: правая или левая (p < 0,05).
Источником возникновения гематом в ложе трансплантата в группе с правым ПАТ явились разрывы паренхимы почки, по–видимому, возникшие в результате нарушения внутрипочечной гемодинамики с развитием венозной гипертензии (1 наблюдение), несостоятельность артериального сосудистого анастомоза (1 наблюдение). В двух случаях была произведена ревизия послеоперационной раны по поводу гематомы ложа ПАТ, возникшей после выполнения пункционной биопсии. Два случая развития гнойно-септических осложнений также связаны с наличием гематом в ложе ПАТ.
Частота развития ОФТ у реципиентов, получивших правый ПАТ, составила 20,4%, а при трансплантации левого ПАТ подобное осложнение было отмечено лишь в 4,1% случаев (р<0,05). Таким образом, использование правого нефротрансплантата является в определенном смысле фактором риска в отношении ОФТ и возникновения хирургических осложнений в ближайший послеоперационный период.
Результаты РАТП у реципиентов детского возраста
В группе РАТП 27 операций были выполнены детям в возрасте от 8 до 18 лет, где средний возраст составил 13,5 ± 2,7 лет, мальчиков и девочек было 12 и 15. Почти в половине случаев причиной развития ТХПН явились различные аномалии развития мочевой системы, что обусловливало наличие в анамнезе многочисленных реконструктивно-пластических или радикальных операций, результатом чего явились выраженные рубцово-спаечные процессы брюшной полости и забрюшинного пространства. У четырёх реципиентов, масса тела которых была меньше 18 кг, применялся срединный лапаротомный доступ.
Таблица 8.
Характеристика послеоперационного периода
у реципиентов детского возраста.
| Хирургические осложнения | Пациенты младше 18 лет после РАТП (n=27) | Пациенты старше 18 лет после РАТП (n=193) |
| Некроз мочеточника (и лоханки) | 1 (3,7%) | 5 (2,6%) |
| Несостоятельность УЦА | 0 | 4 (2,1%) |
| Стриктура мочеточника | 1 (3,7%) | 2 (1,0%) |
| Стеноз УЦА | 0 | 1 (0,5%) |
| Инфравезикальная обструкция | 0 | 2 (1,0%) |
| Кровотечения, гематомы | 2 (7,4%) | 9 (4,7%) |
| Лимфоцеле | 1 (3,7%) | 4 (2,1%) |
| Гнойно-септические осложнения / из них приведшие к ТЭ | 0 0 | 2 (1,0%) 1(0,5%) |
| Всего | 5 (18,5%) | 29 (15,0%) |
| ОФТ (в том числе 1 ПНФТ) | 4 (14,8%)* | 13 (6,7%)* |
| Ранние хирургические потери | 0 | 1 (0,5%) |
р<0,05
Анализ хирургических осложнений (табл.8) в данной подгруппе с учётом ведущей патологии, отягчённого анамнеза предшествующих инвазивных вмешательств, хирургических особенностей основной операции, массы тела реципиентов свидетельствует о сопоставимых результатах с таковыми в подгруппе взрослых реципиентов. В то же время детский возраст реципиента следует рассматривать как фактор риска в плане развития ОФТ и ПНФТ.
ВЫВОДЫ
- Преимущества родственной трансплантации почки состоят в лучшей начальной функции трансплантата, снижении частоты послеоперационных осложнений и его ранних потерь. В значительной степени это определяется сокращением сроков консервации донорского органа при РАТП по сравнению с АТТП (2,2±1,2часа против 18,8±3,1часа). Немедленное функционирование трансплантата в этих группах отмечается в 91,8% и 50,7%; отсроченная функция – в 7,7% и 43,2%; первично нефункционирующие трансплантаты – в 0,5% и 6,1% наблюдений, соответственно (р<0,05).
- Хирургические осложнения (сосудистые, урологические) при аллотрансплантации почки от живого родственного донора встречаются в 1,8 раза реже, чем при аллотрансплантации почки от трупного донора. При этом количество хирургических осложнений, ведущих к ранней утрате трансплантата, в случае трупной трансплантации в 8,6 раз выше по сравнению с родственной пересадкой почки (3,9% против 0,45% соответственно, р<0,05).
- Существенный вклад в различия выживаемости трансплантатов от ЖРД и ТД вносят более частые ранние потери последних (12,5% против 1,4%). Выживаемость трансплантатов, соответственно, составляет: через 1 год – 98,5% и 85,4 %, 3 года – 91,8% и 80,7%, 5 лет – 88,4% и 75,7%, через 8 лет – 83,5% и 67,1%. Реальными путями улучшения результатов трупной трансплантации почки должны стать выработка организационного алгоритма, направленного на максимальное сокращение времени консервации донорского органа, и оптимизация хирургической техники, со снижением частоты хирургических осложнений, требующих выполнения нефрэктомии.
- Наличие множественных артерий, выбор правой донорской почки, детский возраст реципиента не оказывают влияния на непосредственные результаты трансплантации от живого родственного донора. В то же время при использовании правой почки и трансплантации детям достоверно возрастает риск отсроченной функции трансплантата.
- При планировании операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора, особенно в случае её преддиализного выполнения, оправдано симультанное выполнение операции нефрэктомии или бинефрэктомии по показаниям, что не сопровождается существенным увеличением частоты хирургических осложнений и сроков реабилитации. Данная тактика позволяет сократить негативные эффекты ренопривного состояния.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При выборе метода лечения больного с ТХПН в первую очередь следует рассматривать возможность родственной трансплантации с учетом её установленных преимуществ.
- При планировании трансплантации от живого родственного донора предпочтение следует отдавать левой почке.
- При трансплантации от трупного донора необходимо максимальное сокращение времени холодовой ишемии до 15 часов и менее.
- Для выполнения артериального анастомоза при трупной трансплантации рекомендуется более широко использовать внутреннюю подвздошную артерию реципиента при отсутствии её атеросклеротического поражения. Данный подход является мерой профилактики артериальных тромбозов, лимфореи и лимфоцеле.
- Для профилактики урологических осложнений (некроз, стенозирование) необходимо производить укорочение мочеточника ПАТ до 4–5см с наложением экстравезикального анастомоза без стентирования.
- При наличии показаний к удалению собственных почек реципиента целесообразно рассмотрение возможности выполнения симультанной операции, а хирургическую коррекцию экстраренальной патологии необходимо производить на этапе подготовки к трансплантации.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Абрамова Н.Н., Иноземцев А.С., Платонов В.С. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно–сосудистые заболевания. – Т.5. – №7. – 2004. – С.103-10.
- Варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. / Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Иноземцев А.С., Платонов В.С., Мойсюк Я.Г. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. – Москва, - 2004г. – С.154-5.
- Применение сосудистых протезов для обеспечения постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. / Беляев А.Ю., Платонов В.С., Аристов А.И. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. – Москва, - 2004г. – С.214-5.
- Трансплантация почки от живого донора. Современные возможности, результаты и перспективы. / Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Пулькова Н.В., Платонов В.С., Мойсюк Я.Г. // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». – Москва. – 14-15 апреля,2005. – С.112-3.
- Значение трансплантации почки от родственного донора в условиях современного кризиса органного донорства. / Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. // Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство». – Москва. – 2006. – С.22-5.
- Оптимизация хирургических методов подготовки реципиентов к родственной пересадке почки. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В. // Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов». – Москва. – 2007. – С.158-9.
- Хирургические аспекты трансплантации правой почки от живого донора. / Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Порчхидзе З.А. // Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов». – Москва. – 2007. – С.160-1.
- Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. / Платонов В.С., Азаренкова О.В., Милосердов И.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. – Москва. – 140-1.
- Отдаленные риски нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. / Порчхидзе З.А., Шаршаткин А.В., Азаренкова О.В., Платонов В.С., Сайдулаев Д.А., Мойсюк Я.Г. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №5 (43). – 2009. – С.46-51.
- Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. / Платонов В.С., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Соломина Ю.А., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №5 (43). – 2009. – С.56-63.
Список сокращений
АТП – аллотрансплантация почки
АТТП – аллотрансплантация трупной почки
ВПА – внутренняя подвздошная артерия
ЖД – живой донор
ЖРД – живой родственный донор
ЗПТ – заместительная почечная терапия
КО – криз отторжения
НПА – наружная подвздошная артерия
НФТ – немедленная функция трансплантата
ОПА – общая подвздошная артерия
ОФТ – отсроченная функция трансплантата
ПАТ – почечный аллотрансплантат
ПНФТ – первично нефункционирующий трансплантат
РАТП – родственная аллотрансплантация почки
ТД – трупный донор
ТП – трансплантация почки
ТХПН – терминальная стадия хронической почечной недостаточности
ТЭ – трансплантатэктомия
УЦА – уретероцистоанастомоз
