Функциональное состояние сердца после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий по данным эхокардиографии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время одним из современных методов лечения ИБС является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий (КС). В большинстве лабораторий более 70% всех выполняемых интервенционных процедур заканчивается имплантацией стентов. Ежегодно в мире выполняется более 1,7 миллиона КС (Ч.Х. Ли и соавт., 2003). В последние годы проявляется большой интерес к использованию стентов с лекарственным покрытием, в частности стентов с покрытием препаратом-цитостатиком сиролимусом. В ряде рандомизированных исследований было показано, что этот стент за счет подавления пролиферации неоинтимы сиролимусом позволяет снизить частоту рестенозов в сравнении с обычными металлическими стентами (В. Спанос, 2003; В. Майер, 2005; A. Kastrati et al., 2005; A.T. Ong et al., 2005; M.C. Morice et al., 2006). Одним из ведущих методов оценки функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) является эхокардиография (ЭхоКГ). Несмотря на достаточно большой объем исследований, касающихся оценки систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов, перенесших процедуру инвазивной реваскуляризации, характер изменений функционального состояния сердца в ранние сроки после инвазивного вмешательства остается малоизученным. С конца девяностых годов широкое распространение получила методика тканевой допплерографии (G.R. Sutherland et al., 1999, 2000). С появлением этого метода связано возрождение интереса к исследованию продольной функции ЛЖ. Есть основания полагать, что показатели продольной функции - более чувствительные индикаторы сократительной активности миокарда, чем традиционные эхокардиографические параметры (Н.П. Никитин и соавт., 2002). Получены доказательства того, что использование этого метода может способствовать ранней диагностике скрытой систолической дисфункции (Н.П. Никитин и соавт., 2002; G. Yip et al., 2002; C. Bruch et al., 2003). Использование метода тканевой допплерографии для объективного количественного анализа сегментарной систолической функции ЛЖ позволяет устранить субъективизм врача в оценке сегментарных нарушений миокарда, а также оценить состояние региональной диастолической функции ЛЖ, в отличие от традиционной ЭхоКГ (Н.П. Никитин и соавт., 2002; D.J.A. Price et al., 2000; G.R. Sutherland et al., 2000).

Таким образом, изучение изменений функционального состояния сердца в ранние сроки после проведения ТБКА и КС, особенно с применением тканевой допплерографии, представляется весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить функциональное состояние ЛЖ у пациентов с ИБС после проведения им ТБКА и КС с помощью ЭхоКГ в сочетании с импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографией (ТДЭхоКГ).

Задачи исследования:

1. Используя ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ДЭхоКГ, изучить показатели глобальной и сегментарной систолической и глобальной диастолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ИБС в ранние сроки (на вторые сутки) после проведения им ТБКА и КС.
2. С помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ изучить показатели продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов с ИБС в ранние сроки (на вторые сутки) после проведения им ТБКА и КС, в том числе на фоне изометрической нагрузки.
3. Оценить функциональное состояние ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от объема инвазивного вмешательства (прямое стентирование и стентирование с предилатацией) и типа стентируемых устройств (металлические стенты и стенты с антипролиферативным покрытием).
4. С помощью ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ТДЭхоКГ, оценить функциональное состояние ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после проведения КС (через 6 месяцев).
5. Сравнить возможности традиционной ЭхоКГ и импульсно-волновой ТДЭхоКГ в оценке функционального состояния ЛЖ у пациентов с ИБС после проведения им ТБКА и КС.

Научная новизна. Впервые в нашей стране применен метод оценки продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ в ранние сроки после проведения ТБКА и КС, в том числе в сочетании с изометрической нагрузкой. Показано, что уже в раннем периоде после инвазивного вмешательства наблюдаются динамические изменения продольной функции ЛЖ. Впервые с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ проведена оценка функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от его вида (прямое и с предилатацией). Впервые с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ изучено функциональное состояние ЛЖ в зависимости от использования различных типов стентируемых устройств (металлические стенты и сиролимус-элюирующие) в ранние сроки после КС и в ходе проспективного наблюдения (через 6 месяцев).

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование показало, что в ранние сроки после проведения ТБКА и КС и в ходе проспективного наблюдения (6 месяцев) у пациентов наблюдаются динамические изменения функционального состояния ЛЖ. Проанализирован характер и вероятные причины этих изменений. Показано, что выраженность нарушения диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после реваскуляризации неодинакова у пациентов с различной степенью стенотического поражения коронарной артерии в зоне вмешательства. Показано, что нарушение диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС наблюдается независимо от объема вмешательства и типа стентируемых устройств и, что в ходе проспективного наблюдения (через 6 месяцев) после КС наблюдается нарушение продольной систолической функции у пациентов с сиролимус-элюирующими стентами.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ТДЭхоКГ, в раннем периоде после ТБКА и КС наблюдается улучшение показателей глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ и ухудшение показателей, отражающих глобальную и сегментарную диастолическую функцию.
2. Характер нарушений глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС менее выражен у пациентов с окклюзионным поражением коронарной артерии.
3. Не наблюдается существенных различий в характере изменений функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС у пациентов с различными видами КС (прямое и с предилатацией) и типами стентируемых устройств (металлические стенты и стенты Cypher).
4. В ходе проспективного наблюдения после КС (6 месяцев) наблюдается нормализация глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ независимо от типа стентируемого устройства и ухудшение глобальной и сегментарной продольной систолической функции у пациентов, которым имплантирован стент с антипролиферативным покрытием (Cypher).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковых методов исследования Филиала Учреждения НИИК СО РАМН для оценки функционального состояния ЛЖ у пациентов после проведения им ТБКА и КС, а также работы отделения РХМДиЛ при выполнении инвазивных вмешательств.

Личный вклад. Автор лично проводила отбор и ультразвуковое обследование пациентов до и после проведения им ТБКА и КС, проводила обработку полученных результатов.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты работы были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2006, 2008, 2009 гг., EUROECHO-8 (Афины, Греция), 2004 г., II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва), 2005 г., XV Всемирном конгрессе Международного кардиологического Допплеровского общества (г. Тюмень), 2006 г., XIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень), 2006 г., III Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (г. Тюмень), 2007 г., IV Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (г. Тюмень), 2008 г., Международном конгрессе по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (г. Тюмень), 2009 г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками, клиническим примером. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 226 источников, в том числе 190 на иностранном языке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 160 пациентов (147 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 31 до 71 года (средний возраст 52,1±0,54 года) с диагнозом ИБС. Диагноз поставлен на основании комплекса клинико-инструментальных исследований, включая ЭКГ, нагрузочные пробы, ЭхоКГ, КАГ. Большинство обследуемых пациентов были со стенокардией напряжения в рамках I-III ФК – 127 (79,4%) и хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадии (по классификации ОССН, 2002) – 115 (71,9%). Половина из обследованных больных имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда – 81 (50,6%).

Селективная КАГ проводилась в условиях рентгеноперационной на аппаратах "Diagnost ARC A, Phillips (Голландия) и "Polidiagnost -C", Phillips (Голландия) по методике Jadkins. Основную массу больных составляли 1-сосудистые пациенты - 76 (47,5%), в меньшей степени встречались пациенты с 2-сосудистым - 57 (35,6%) и многососудистым поражением коронарных артерий - 27 (16,9%). Всем обследованным была проведена ТБКА, у большинства из которых она сочеталась с КС – 152 (95,0%), которое в свою очередь было прямым – 74 (46,3%), либо непрямым (с предилатацией) – 78 (48,7%). В исследование были включены пациенты с двумя видами коронарных стентов, из них с металлическими стентами (BX Velocity, Cordis, либо Jostent, Jomed) – 77 (50,7%) человек и стентами с антипролиферативным покрытием (Cypher, Cordis) – 75 (49,3%). У всех пациентов, вошедших в исследование, по данным контрольной КАГ был достигнут оптимальный дилатационный эффект. Пациенты, у которых ТБКА и КС осложнились острым коронарным синдромом в исследование не вошли. Все пациенты получали необходимую медикаментозную терапию, включая дезаггреганты – аспирин в дозе 75 мг/день и клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг (не менее чем за 12 часов до вмешательства) и поддерживающей – 75 мг/день.

ЭхоКГ выполнялась всем пациентам перед проведением ТБКА и КС и на вторые сутки после успешного интракоронарного вмешательства. Кроме того, у 55 человек ЭхоКГ проводилась в сочетании с изометрической нагрузкой, а у 26 пациентов дополнительно через 6 месяцев после проведения КС. ЭхоКГ выполнялась на аппарате "VIVID 3", GE (США). Применялись стандартные эхокардиографические сечения (Henry W.L. et al., 1980). Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ определяли, рассчитывая объемы ЛЖ по методике дисков (модифицированный алгоритм Simpson) в двухмерном режиме из апикального доступа в позиции двух и четырех камер и по длинной оси ЛЖ. Локальную сократимость оценивали по 16 сегментарному делению ЛЖ, рекомендованному Американской Ассоциацией Эхокардиографии, с расчетом ИНРС. Для изучения глобальной диастолической функции ЛЖ с помощью импульсно-волновой ДЭхоКГ в апикальной 4-камерной позиции проводилось исследование трансмитрального кровотока. Определяли его основные параметры: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А), соотношение Е/А. Далее, смещая направление ультразвукового луча вправо по направлению к выходному тракту ЛЖ, одновременно получали спектр кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитральный поток. Вычисляли IVRT, IVCT и ET. Определяли индекс миокардиальной функции (MPI), позволяющий оценить глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ (MPI=(IVCT+IVRT)/ET). Импульсно-волновая ТДЭхоКГ на уровне латеральной части кольца митрального клапана выполнялась для оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ из апикального доступа в позиции четырех камер сердца. Определяли пиковую систолическую скорость (Sm), раннюю (Em) и позднюю (Am) диастолические скорости, соотношение Em/Am. Исследование сегментарной продольной систолической и диастолической функции ЛЖ проводили по 16-сегментарной схеме деления миокарда. Определяли пиковую систолическую (s), раннюю (e) и позднюю (a) диастолические скорости, а также соотношение e/a. У 55 пациентов исследование дополнялось проведением пробы с изометрической нагрузкой. При этом пациенту предлагалось в течение 2-3 минут максимально возможно сжимать эспандер кистями обеих рук. Из апикального доступа в В-режиме по 16-сегментарной схеме деления миокарда ЛЖ оценивали его локальную сократимость, затем с помощью импульсно-волновой ДЭхоКГ регистрировали трансмитральный кровоток. С помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ проводили оценку глобальной и сегментарной (на уровне базальных и средних сегментов ЛЖ) систолической и диастолической функции ЛЖ. Полученные данные обрабатывали в режиме off-line. Статистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ SPSS, версия 11.0 для Windows. Показатели представлены в виде M±m, где M - средняя арифметическая величина, m - стандартная ошибка средней арифметической. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном – в случае межгруппового сравнения - непараметрический U- критерий Манна-Уитни, в случае внутригруппового – критерий Вилкоксона. При множественных сравнениях использовали дисперсионный анализ. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень p<0,05. Степень связи между показателями традиционной ЭхоКГ и импульсно-волновой ТДЭхоКГ оценивали по коэффициенту корреляции (метод Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС в зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза. В зависимости от степени выраженности стенозирования в месте проведения ТБКА и КС мы разделили пациентов на три группы: в первую группу вошли 43 пациента (21,5%) со степенью стеноза <75%, во вторую - 88 (59%) со стенозом 75%, в третью - 29 (19,5%) с хроническими окклюзиями. По данным стандартной ЭхоКГ (Таб. 1) во всех трех группах уже в раннем периоде после ТБКА и КС наблюдалось уменьшение диаметра ЛП и размеров ЛЖ (в первой группе за счет КСР). Во всех трех группах на вторые сутки после реваскуляризации достоверно увеличилась ФВ ЛЖ и уменьшился ИНРС. Динамика показателей ДЭхоКГ также представлена в Таблице 1. Уже в раннем периоде после ТБКА и КС в группе пациентов со стенозом <75% наблюдалось увеличение показателя А. Показатель Е, хотя и недостоверно, снижался, в результате чего соотношение Е/А заметно уменьшилось. Достоверных изменений MPI в раннем периоде после проведения ТБКА и КС в группе со стенозом <75% не было. В группе со стенозом 75% в раннем периоде после ТБКА и КС наблюдались более значимые изменения характера трансмитрального кровотока - достоверное снижение показателя Е и увеличение показателя А. Соотношение Е/А также достоверно уменьшилось. Наблюдалось и уменьшение MPI. В группе с хронической окклюзией изменение параметров трансмитрального кровотока в раннем периоде после ТБКА и КС проявилось в снижении показателей Е и Е/А, тогда как значение показателя А достоверно не менялось. MPI также не менялся. Таким образом, по данным стандартной ЭхоКГ во всех трех группах уже в раннем периоде после проведения ТБКА и КС отмечалось улучшение показателей глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ. Характер изменений глобальной диастолической функции ЛЖ свидетельствует о возможном ее нарушении в первые двое суток после реваскуляризации, причем несколько менее значимо у пациентов с хронической окклюзией. По данным ТДэхоКГ митрального кольца во всех трех группах пациентов было выявлено достоверное увеличение показателя Sm. Показатели продольной глобальной диастолической функции ЛЖ во всех трех группах в раннем периоде после ТБКА и КС достоверно не менялись, хотя имелась тенденция к снижению Еm/Аm в группах со стенозами <75% и 75%. При исследовании показателей продольной сегментарной систолической функции ЛЖ по данным ТДЭхоКГ отмечалось достоверное увеличение показателя s на вторые сутки после ТБКА и КС во всех группах. Изменения продольной сегментарной

Примечание: достоверность различий до и после ТБКА и КС -p<0,05; -p<0,01; -p<0,005; -p<0,001.

диастолической функции в раннем периоде после реваскуляризации у пациентов с различной степенью поражения коронарной артерии были неодинаковы. В группе со стенозом <75% за счет значительного увеличения показателя а наблюдалось достоверное уменьшение соотношения е/а. В группе со стенозом 75% также отмечалось достоверное увеличение показателя а. В несколько меньшей степени, но тоже достоверно, увеличился в этой группе и показатель е. Соотношение е/а также уменьшилось. В группе с окклюзионным поражением происходило достоверное увеличение как пика е, так и пика а, причем в равной степени, поэтому соотношение е/а достоверно не менялось. Таким образом, по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ уже в раннем периоде после проведения ТБКА и КС отмечается достоверное увеличение показателей, отражающих глобальную и сегментарную продольную систолическую функцию ЛЖ и свидетельствующих о ее улучшении в ранние сроки после реваскуляризации. В тоже же время было выявлено достоверное изменение показателей, отражающих сегментарную продольную диастолическую функцию ЛЖ и, возможно, свидетельствующих о ее нарушении в первые двое суток после реваскуляризации. Причем эти изменения имели четкую связь со степенью стенозирования коронарной артерии – чем менее выражен стеноз, тем тяжелее степень нарушения сегментарной продольной диастолической функции. Более того, в группе с хронической окклюзией достоверных признаков нарушения сегментарной продольной диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС выявлено не было. Отсутствие ожидаемого улучшения диастолической функции ЛЖ, или даже ее ухудшение, в ранние сроки после реваскуляризации может определяться несколькими факторами, наиболее вероятными из которых представляются феномен «оглушенности» миокарда (K. Ishii et al., 2009) и микроэмболия дистального коронарного русла (R. Bolli et al., 1990; J. Rods-Cabau et al., 2001; J. Herrmann, 2005). По мнению J.B. Selvanayagam et al., 2005, именно микроэмболия чаще всего является причиной повышения уровня сердечных биомаркеров после успешных процедур инвазивной реваскуляризации. А отсутствие подъема сегмента ST стандартной ЭКГ не исключает наличия микроэмболии, что было показано в исследовании Balian V. et al., 2006, которые проводили запись интракоронарной ЭКГ во время и после проведения ТБКА и КС. Менее значимое ухудшение диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС у пациентов с хроническими окклюзиями может быть обусловлено более развитым коллатеральным руслом у данной группы пациентов. В своих работах, посвященных изучению коллатеральной функции, M.H. Tayebjee et al., 2004 и C. Berry et al., 2007 показали, что наличие развитого коллатерального кровотока может защищать и предупреждать миокард от ишемии. Более того, в работе D. Perera et al., 2007 было показано, что коллатеральный кровоток не уменьшается по крайней мере в течение 24 часов после чрескожной коронарной реваскуляризации и его величина пропорциональна степени исходного стенозирования артерии. G.S. Werner et al., 2005 показали, что восстановление нарушенной функции ЛЖ после реканализации хронической окклюзии напрямую связано с качеством коллатеральной функции у данных пациентов. Нами была выявлена прямая корреляционная связь показателя пиковой систолической скорости продольной сегментарной функции с ФВ ЛЖ (r=0,238; p<0,01) и обратная корреляционная связь с ИНРС ЛЖ (r= -0,288; p<0,01). Диастолические показатели сегментарной продольной функции также имели высокую корреляционную связь с показателями трансмитрального кровотока (r=0,684; p<0,01 для E/A и e/a).

Изменение показателей функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС на фоне изометрической нагрузки. В группу было включено 55 пациентов со стенокардией напряжения I-III ФК. Из них по данным КАГ 25 (45,4%) человек с 1-сосудистым поражением коронарных артерий, 20 (36,4%) - с 2-сосудистым и 10 (18,2%) - с многососудистым. Почти половина пациентов - 26 (47,2%) имели в анамнезе инфаркт миокарда. Динамика показателей функционального состояния ЛЖ на фоне изометрической нагрузки до ТБКА и КС и после реваскуляризации представлена в Таблице 2. Из таблицы видно, что до проведения ТБКА и КС на высоте изометрической нагрузки отмечалось ухудшение показателей глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ, тогда как после реваскуляризации происходило ухудшение только глобальной и сегментарной диастолической функции.

Изменение функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после реваскуляризации в зависимости от вида КС. Пациенты с КС были разделены на две группы: с прямым КС – 74 пациента (48,7%) и КС с предилатацией – 78 (51,3%). Группы были сопоставимы по количеству пациентов, их полу, возрасту и клиническим характеристикам. По степени стенозирования стентируемой артерии группы различались между собой. В группу с прямым КС вошли 30 (40,5%) пациентов со степенью стеноза <75% и 44 (59,5%) – со стенозом 75%, а в группу непрямого КС вошли 6 (7,7%) пациентов со стенозом <75%, 43 (55,1%) – со стенозом 75% и 29 (37,2%) с хронической окклюзией. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась в обеих группах уже на вторые сутки после КС и, хотя исходно по ее величине группы достоверно не различались, после стентирования она была выше

Примечание: достоверность различий в покое и на фоне нагрузки -р<0,05; -р<0,01; -р<0,001.

в группе с прямым КС (Таб. 3). ИНРС уменьшался уже на вторые сутки после КС в обеих группах. По данным ДЭхоКГ на вторые сутки после КС в обеих группах отмечалось достоверное снижение показателя Е, увеличение показателя А и уменьшение соотношения Е/А. MPI достоверно укорачивался только в группе прямого КС. До проведения КС группы различались только по показателю Е - он был выше в группе прямого КС, а различия А и Е/А были недостоверны. После реваскуляризации как Е, так и Е/А были достоверно выше в группе прямого КС. Таким образом, в раннем периоде после проведения реваскуляризаци по данным ДЭхоКГ отмечалось ухудшение глобальной диастолической функции ЛЖ в обеих группах, несколько менее значимое – в группе прямого КС. Анализируя показатели ТДЭхоКГ митрального кольца, можно отметить, что уже в раннем периоде после проведения КС наблюдалось увеличение показателя Sm в обеих группах, но более значимо в группе прямого КС. При сравнительном анализе групп было выявлено, что уже на вторые сутки после КС показатель Sm был достоверно выше в группе с прямым КС, хотя исходно он достоверно не различался. Из Таблицы 3 также видно, что в группе с прямым КС наблюдалось увеличение как показателя Em, так и показателя Am уже на вторые сутки после

Примечание: достоверность различий до и после КС -р<0,05; - р<0,01; -р<0,005; -р<0,001.

КС, хотя достоверным было изменение только Am. В группе непрямого КС на вторые сутки после реваскуляризации отмечался только рост показателя Am, а Em снижался, хотя и недостоверно. Показатель Em/Am в обеих группах достоверно не менялся, но имелась тенденция к его снижению в группе непрямого КС. При сравнении исходных данных достоверных различий между группами выявлено не было, но после КС показатель Em был выше в группе прямого КС. Таким образом, как при прямом КС, так и при КС с предилатацией уже на вторые сутки после реваскуляризации по данным стандартной ЭхоКГ, включая ДЭхоКГ, и по данным ТДЭхоКГ отмечалось улучшение глобальной систолической функции ЛЖ, причем более значимо в группе прямого КС. Глобальная же диастолическая функция ЛЖ по данным ДЭхоКГ ухудшалась в обеих группах, но более значимо в группе непрямого КС. По данным ТДЭхоКГ глобальная диастолическая функция ЛЖ в обеих группах достоверно не менялась, хотя имелась тенденция к ее ухудшению в группе непрямого КС. Анализируя изменение показателей сегментарной продольной систолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС по данным ТДЭхоКГ, можно отметить увеличение показателя s в обеих группах уже на вторые сутки. Направленность динамики показателей, отражающих сегментарную продольную диастолическую функцию ЛЖ, в раннем периоде после КС была одинаковой – отмечалось увеличение как е, так и а, причем показатель а в обеих группах возрос в большей степени. Поэтому наблюдалось достоверное уменьшение соотношения е/а. Показатель е исходно был выше в группе прямого КС, а значения показателя а не различались, тогда, как после реваскуляризации оба скоростных показателя были выше в группе прямого КС. Таким образом, как при прямом, так и непрямом КС уже на вторые сутки после реваскуляризации отмечается улучшение сегментарной систолической функции ЛЖ по данным стандартной ЭхоКГ и ТДЭхоКГ и ухудшение сегментарной диастолической функции по данным ТДЭхоКГ. Результаты, полученные нами, подтверждают данные литературы о том, что исключение этапа предилатации позволяет снизить риск перипроцедурального повреждения миокарда (J. Herrmann, 2005). Нужно отметить, что группу непрямого КС составили пациенты с более значимым поражением в месте проведения КС и, вероятно, более развитыми коллатералями, более того хронические окклюзии были только в группе непрямого КС. Вероятно, если бы группы были сопоставимы по степени стенозирования стентируемой артерии, могли проявиться более существенные преимущества прямого КС.

Изменение функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от типа стентируемого устройства. В зависимости от типа стентируемого устройства пациенты были разделены на две группы: с металлическими стентами – 77 (50,7%) и стентами с антипролиферативным покрытием (Cypher) – 75 (49,3). Пациенты обеих групп были сопоставимы по количеству, возрасту, полу, клиническим характеристикам и степени стенозирования артерии в месте проведения КС. Результаты проведенного анализа представлены в Таблице 4. Существенных различий между группами в динамике показателей функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС выявлено не было. Можно предположить, что высвобождение антипролиферативного препарата в раннем периоде после КС минимально и само по себе не оказывает влияния на функциональное состояние сердца.

Изменение функционального состояния ЛЖ у пациентов с КС в ходе проспективного наблюдения (через 6 месяцев после КС). В проспективном наблюдении участвовали 26 пациентов, из них с металлическими стентами – 13 (50%) и стентами Cypher – 13 (50%). По количеству, возрасту, полу, клиническим характеристикам и степени стенозирования стентируемой артерии группы были сопоставимы. Динамика показателей функционального состояния ЛЖ в ходе проспективного наблюдения представлена в Таблице 5. ФВ ЛЖ увеличилась в обеих группах на вторые сутки после КС и далее через 6 месяцев существенно не менялась. ИНРС в раннем периоде после КС достоверно не менялся, но через 6 месяцев уменьшался в обеих группах. Через 6 месяцев после КС характер изменений трансмитрального кровотока в обеих группах был схожим. Наблюдалась нормализация его показателей по отношению к раннему периоду после КС, а в группе металлических стентов и по отношению к исходному уровню. Характер изменений глобальной продольной систолической функции ЛЖ по данным ТДЭхоКГ существенно различался в группах с различным типом стентируемого устройства. Так уже на вторые сутки после КС в группе металлических стентов достоверно возрастал показатель Sm, тогда как в группе

Примечание: достоверность различий до и после КС -р<0,05; - р<0,01; -р<0,005; -р<0,001.

Примечание: достоверность различий * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,005; **** - p<0,001.

стентов Cypher он существенно не менялся. Через 6 месяцев после КС наблюдалось уменьшение Sm в обеих группах, но только в группе стентов Cypher – достоверно. Причем в группе стентов Cypher он был ниже своего исходного значения. Таким образом, в ходе проспективного наблюдения после КС по данным стандартной ЭхоКГ через 6 месяцев отмечалось улучшение глобальной систолической функции ЛЖ в обеих группах, тогда как по данным ТДЭхоКГ в группе стентов Cypher наблюдалось ее ухудшение, даже по отношению к исходному уровню. В тоже время по данным ТДЭхоКГ глобальная диастолическая функция ЛЖ через 6 месяцев достоверно улучшилась только в группе стентов Cypher. Изменения продольной сегментарной систолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения существенно различались в группах. Уже в раннем периоде после КС в группе металлических стентов наблюдался рост показателя s, затем через 6 месяцев он уменьшался, но оставался достоверно выше своего исходного значения. В группе стентов Cypher в раннем периоде после КС достоверных различий не наблюдалось, затем через 6 месяцев показатель s снижался и был достоверно ниже своего исходного значения. Через 6 месяцев после КС наблюдалась нормализация показателей сегментарной диастолической функции ЛЖ в обеих группах, в результате чего соотношение е/а достоверно увеличилось, и было заметно выше своего исходного значения. Таким образом, тогда как через 6 месяцев после КС происходила нормализация показателей, отражающих глобальную и сегментарную диастолическую функцию ЛЖ, в группе стентов Cypher наблюдалось ухудшение показателей, отражающих глобальную и сегментарную продольную систолическую функцию. Тот факт, что по данным стандартной ЭхоКГ через 6 месяцев после КС наблюдалось улучшение систолической функции ЛЖ, а по данным ТДЭхоКГ она ухудшалась, может быть объяснен следующим образом. Известно, что показатели ФВ и ИНРС отражают циркулярную функцию ЛЖ, в то время как показатели ТДЭхоКГ отражают состояние продольных волокон миокарда. Известно также, что продольные волокна миокарда наиболее чувствительны к ишемии и методика ТДЭхоКГ, оценивающая состояние продольной функции, позволяет выявить скрытую систолическую дисфункцию ЛЖ (C.M. Yu et al., 2002, 2007). Возможно, полученные нами данные, обусловлены пролиферативной активностью сиролимуса. Так Hofma S.H. et al., 2006 оценивали локальную эндотелиальную функцию через 6 месяцев после имплантации стентов Cypher и обычных металлических стентов. Исследование показало, что имплантация сиролимус- элюирующих стентов может иметь неблагоприятный локальный эндотелий-зависимый вазомоторный эффект через полгода после КС. Отсроченная эндотелиальная дисфункция проксимальнее и дистальнее места установки стента с антипролиферативным покрытием была выявлена и в ряде других исследований (J. Li et al., 2008; J.-E. Pbata et al., 2007; J.W. Kim et al., 2008, 2009; M.I. Hamilos et

al., 2008). Кроме того, Meier P. et al., 2007 выявили новый недостаток стентов Cypher – их неблагоприятное влияние на коллатеральную функцию.

ВЫВОДЫ

1. По данным традиционной ЭхоКГ в раннем периоде (на вторые сутки) после ТБКА и КС выявлено улучшение показателей, отражающих глобальную и сегментарную систолическую функцию ЛЖ и ухудшение показателей, отражающих глобальную диастолическую функцию.
2. По данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ в раннем периоде (на вторые сутки) после ТБКА и КС выявлено улучшение показателей, отражающих глобальную и сегментарную продольную систолическую функцию ЛЖ и ухудшение показателей, отражающих сегментарную продольную диастолическую функцию. Достоверных изменений глобальной продольной диастолической функции выявлено не было.
3. Характер нарушений глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после реваскуляризации менее выражен в группе пациентов с хроническим окклюзионным поражением коронарной артерии в зоне вмешательства.
4. Выявлена значительная корреляционная связь между показателями традиционной ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ДЭхоКГ, и показателями импульсно-волновой ТДЭхоКГ в оценке систолической и диастолической функции ЛЖ.
5. Существенных различий в характере изменений функционального состояния ЛЖ в раннем периоде (на вторые сутки) после КС между группами с различными видами стентирования (прямое и с предилатацией) и с различными типами стентируемых устройств (металлические стенты и стенты Cypher) выявлено не было.
6. В ходе проспективного наблюдения после КС (через 6 месяцев) по данным традиционной ЭхоКГ наблюдается нормализация глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ независимо от типа стентируемого устройства.
7. По данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ в ходе проспективного наблюдения после КС (через 6 месяцев) наблюдается нормализация глобальной и сегментарной продольной диастолической функции ЛЖ независимо от типа стентируемого устройства и ухудшение глобальной и сегментарной систолической функции в группе стентов Cypher.

1. При проведении инвазивных процедур коронарной реваскуляризации необходимо учитывать возможное ухудшение глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ в ранние сроки после вмешательства независимо от его объема (прямое КС и КС с предилатацией).
2. Импульсно-волновая ТДЭхоКГ, в том числе в сочетании с изометрической нагрузкой, может быть использована для объективной количественной оценки изменений функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС.
3. Для более объективной оценки глобальной продольной систолической и диастолической функции ЛЖ методом импульсно-волновой ТДЭхоКГ необходимо проводить измерение на уровне нескольких точек митрального кольца, особенно при наличии зон локальной асинергии.
4. Импульсно-волновая ТДЭхоКГ может быть использована для выявления скрытой систолической дисфункции у пациентов с ИБС в ходе проспективного наблюдения после КС.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДЭхоКГ - допплер-эхокардиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНРС - индекс нарушения региональной сократимости

КАГ - коронароангиография

КДР - конечно-диастолический размер

КС - коронарное стентирование

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ТДЭхоКГ - тканевая допплер-эхокардиография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

A - пик систолы левого предсердия трансмитрального кровотока

a - пик поздней диастолической скорости ТДЭхоКГ на уровне сегмента ЛЖ

Am - пик поздней диастолической скорости ТДЭхоКГ на уровне митрального кольца

E - пик раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока

e - пик ранней диастолической скорости ТДЭхоКГ на уровне сегмента ЛЖ

Em-пик ранней диастолической скорости ТДЭхоКГ на уровне митрального кольца

ET - время выброса из аорты

IVCT - время изоволюмического сокращения левого желудочка

IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка

MPI - индекс миокардиальной функции

s - пик систолической скорости ТДЭхоКГ на уровне сегмента ЛЖ

Sm - пик систолической скорости ТДЭхоКГ на уровне митрального кольца

СОБСТВЕННЫЕ ПУБЛИКАЦИИ

1. Hemodinamic parameters during transesophageal atrial pacing in ischemic patients: relationship with exercise tolerance/ G. Shakhov, M. Shurin, M. Shakhova, I. Yartseva, D. Bazhuhin// Indian Heart Journal.-1993.-Vol.45.-№4.-P.300.
2. Transesophageal atrial pacing as a method of myocardial function evaluation in patients with angina pectoris/ G.G. Shakhov, M.S. Shurin, V.A. Kuznetsov, M.G. Sakhova, I.A. Yartseva, D.V. Bazhuhin, V.E. Haraz// European Journal of Biomedical Technology.-1994.-Vol.16.-№3/4.-P.162-165.
3. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на миокардиальную диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Материалы 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 27-30 октября, 2003.– 2003.- С.84.
4. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на миокардиальную функцию левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии/ Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, М.Г. Шахова, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. От исследований к стандартам лечения: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 6-10 октября, 2003.-2003.-т2, №3, приложение.- С.176-177.
5. Изменение глобальной и региональной диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным допплер-эхокардиографии/ Д.В. Криночкин, М.Г. Шахова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Материалы X Научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 27-28 ноября, 2003.-2003.-С.75.
6. Изменение глобальной и сегментарной диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ИБС после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным допплерэхокардиографии/ Д.В. Криночкин, М.Г. Шахова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Ультразвуковая и функциональная диагностика. Материалы II съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири. Новосибирск, 9-10 декабря, 2003.–2004.-№1.- С.134.
7. Alteration in transmitral diastolic flow and pulsed tissue Doppler findings in patients with coronary artery disease after coronary angioplasty/ D. Krinochkin, M. Shakhova, V. Kuznetsov, I. Zyrianov, M. Semukhin// J. of CV Ultrasound & Allied. Tech.–2004.–Vol.21.-№4 (Abstracts).-P.380.
8. Изменение глобальной и сегментарной диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным допплер-эхокардиографии/ Д.В. Криночкин, М.Г. Шахова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Томск, 12-14 октября, 2004.–2004.-т.3, №4, приложение.-С.256.
9. Изменение сегментарной функции левого желудочка у больных со стенозом передней межжелудочковой артерии после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным допплер-эхокардиографии/ Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, М.Г. Шахова, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Материалы I Международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. Тюмень, 24 ноября, 2004.-2004.–С.27.
10. Assessment of percutaneous transluminal coronary angioplasty influence on left ventricular myocardial function in patients with coronary artery disease by pulsed tissue Doppler echocardiography/ M. Shakhova, D. Krinochkin, V. Kuznetsov, I. Zyrianov, M. Semukhin// Eur. J. Echocardiogr.–2004.–Vol.5 (Abstr. Supl.).–S157.
11. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на функциональное состояние левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Сибирский медицинский журнал. Материалы I Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. Томск, 8-9 июня, 2005.–2005.- т.20, №2.-С.232.
12. Изменение региональной функции левого желудочка при изометрической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным импульсно-волновой тканевой допплерэхокардиографии/ Д.В. Криночкин, М.Г. Шахова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Перспективы российской кардиологии: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 18-20 октября, 2005.-2005.–т.4, №4, приложение.-С.170-171.
13. Assesment of coronary stenting with and without predilatation on left ventricular myocardial function in patients with coronary artery disease by pulsed tissue Doppler echocardiography/ D.V. Krinochkin, M.G. Shakhova, V.A. Kuznetsov, I.P. Zyrianov, M.V. Semukhin// Abstracts of XV Wourld Congress of the International Cardiac Doppler Society. Tyumen, 24-26 May, 2006.- 2006.-P.12.
14. Изменение продольной диастолической функции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным тканевой допплер-эхокардиографии в сочетании с изометрической нагрузкой/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 10-12 октября, 2006.-2006.–т.5, №6, приложение.-С.423.
15. Динамика показателей сегментарной функции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Материалы XIII Научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 2-3 ноября, 2006.- 2006.–С.181-182.
16. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий на функциональное состояние левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Материалы II Съезда кардиологов уральского федерального округа. Екатеринбург,14-15 февраля, 2007.– 2007.- С.278-279.
17. Evaluation of early alterations in transmitral diastolic and tissue Doppler findings of mitral annulus in early period after coronary angioplasty/ M.G. Shakhova, D.V. Krinochkin, I.P. Zyrianov, M.V. Semukhin// Abstracts of XI World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound. Greece, 29 June-1 July, 2007.– 2007.- P.89.
18. Влияние транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на функциональное состояние левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний// Материалы III Международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку.Тюмень, 21-23 ноября, 2007.– 2007.- С.230-231.
19. Динамика показателей сегментарной функции левого желудочка в раннем периоде после проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября, 2008.-2008.–т.7,№6,приложение.-С.411.
20. Изменение сегментарной функции левого желудочка на фоне изометрической нагрузки у больных с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после коронарного стентирования по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний// Материалы IV Международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. Тюмень,29-31 октября, 2008.- 2008.–С.108-109.
21. Изменение сегментарной функции левого желудочка по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии у больных с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после коронарного стентирования в зависимости от типа стентируемого устройства/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний// Материалы IV Съезда кардиологов уральского федерального округа. Ханты-Мансийск, 17-18февраля, 2009. – 2009.- С. 241-242.
22. Изменение глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после стентирования коронарных артерий в зависимости от объема интракоронарного вмешательства/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний// Материалы Международного конгресса по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Тюмень, 27-29 мая, 2009.– 2009.- С.283-284.
23. Изменение функционального состояния левого желудочка по данным эхокардиографии у пациентов с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после коронарного стентирования в зависимости от его объема/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Кардиология: реалии и перспективы: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. Москва, 6-8 октября, 2009.–2009.–т.8, №6, приложение. - С.396-397.
24. Изменение систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца в раннем периоде после коронарного стентирования по данным допплер-эхокардиографии/ М.Г. Шахова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин// Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2010.- №1.- С.35-37.