Фиброэндоскопические санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита
На правах рукописи
Юлаев Андрей Вячеславович
«Фиброэндоскопические санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита»
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Исаев Анатолий Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич
Ведущая организация:
Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН
Защита состоится «24» мая 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «22» апреля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
Актуальность темы: Одной из сложных и нерешённых проблем в неотложной абдоминальной хирургии остаётся диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) (Савельев В.С. и соавт., 2001; Berger HG., 2000; Werner J., 2002). Неслучайно данной проблеме посвящено очень большое количество работ, вопросы диагностики и лечения данной патологии регулярно рассматриваются на медицинских конференциях и форумах.
Больные ОП занимают третье место от общего числа больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, уступая место лишь острому аппендициту и холециститу (Савельев В.С. и соавт., 2000; Сажин В.П. и соавт., 2001). При этом частота деструктивных форм панкреатита наблюдается в 10-14% (Филимонов М.И. и соавт. 1999; Шулутко и соавт. 2001; Гостищев В.К. и соавт. 2006; Зигинова Т.М., 2008).
И если общая летальность при данном заболевании за последние пять лет составила 4%, при отечной форме панкреатита и раннем консервативном лечении – 1,8-2,0%, то при деструктивных формах летальность достигает 24-60%, а послеоперационная – 70% и более, и не имеет тенденции к снижению (Шуркалин Б.К.,1998; Ермолов А.С., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Савельев В.С., 2001; Ярема И.В., 2001 и др.). Так же обращает на себя внимание изменение структуры летальности, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев В.С. и соавт., 2003; Благовестнов Д.А., 2006).
Методы хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции (Кубышкин В.А. и соавт., 2001; Гальперин М.И., 2003; Брискин Б.С., 2005). Однако, и оперативное вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия с использованием антибиотиков последних поколений часто не в состоянии обеспечить эффективную дезинтоксикацию организма и выздоровление больного. В свою очередь неудовлетворительные результаты лечения обуславливают поиск новых препаратов, воздействующих как на патогенную флору, так и на организм в целом (Ерюхин И.А., 2003; Змызгова А.В., 2003).
В последние годы появились экспериментальные исследования и накоплен первый клинический опыт использования озона, при различной хирургической патологии, который позволил установить, что он обладает бактерицидными, дезинтоксикациоными, иммуномодулирующими возможностями, улучшает метаболические и репаративные процессы (Конторщикова К.Н., 2001; Масленников О.В., 2002; Кудрявцев Б.П., 2002; Потехина Ю.П., 2003; Змызгова А.В. с соавт., 2003; Beck E., 1991, Michael T., Carpendalen M., 1993; Rilling S.H., 1993). В тоже время, работ по использованию озона, при инфицированном панкреонекрозе нам не встретилось.
Поэтому, более углубленное изучение влияния санационных мероприятий с использованием озона на больных с инфицированным панкреонекрозом мы посчитали актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита за счет использования комплексного метода с применением фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
ЗАДАЧИ:
- Изучить возможность и разработать метод фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
- Определить показания и противопоказания к применению фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
- Провести сравнительный анализ эффективности применения фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами в сравнении с традиционными методами, при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.
- Изучить течение эндогенной интоксикации и регенеративного процесса при инфицированном панкреонекрозе под влиянием фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
- Обосновать внедрение фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами в клиническую практику комплексного лечения гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.
Научная новизна. Усовершенствовано новое направление в лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита с использованием фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами. Доказана лечебная ценность и эффективность фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами у больных с инфицированным панкреонекрозом, которая заключается в снижении осложнений и летальности. Уточнены показания и противопоказания к проведению фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами. Обоснована безопасность разработанного метода в комплексе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Разработаны методики использования озонированного физиологического раствора для санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.
Практическая ценность. Разработан новый метод некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, основанный на использовании фиброэндоскопической техники и озонированных физиологических растворов и предназначенный для применения в комплексе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. На основании анализа клинико-лабораторных, бактериологических, инструментальных методов исследования, анализа осложнений и летальности доказана эффективность фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами и целесообразность использования этого метода в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Применение фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита является экономически более эффективным способом, чем использование традиционных методов, так как он обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений и летальности. Определены оптимальные концентрации озоно-кислородной смеси и её объёмы для санации сальниковой сумки и гнойных очагов.
Работа выполнена в клинике хирургии и эндоскопии факультета усовершенствования врачей (зав. каф., профессор А. Ф. Исаев) ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА (ректор, академик Н.Н. Володин) на базе Городской клинической больницы № 54 г. Москвы (гл. врач, к.м.н. В.И. Нахаев).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- Использование фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в сочетании с поливалентным лечебным действием озона является высокоэффективным методом лечения гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.
- Применение фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита благоприятно влияет на число послеоперационных осложнений и летальность.
- Метод фиброэндоскопической санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами позволяет осуществить качественную и малотравматичную санацию сальниковой сумки от гнойно-некротических тканей, снизить степень выраженности эндогенной интоксикации без отрицательных последствий.
Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2003 год), на Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003 год), на 7-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2004 год). Основные материалы исследования доложены на 3-ей научно-практической конференции посвященной 52-летию ГКБ № 54 (Москва, 2007 год). Материалы диссертации обсуждены и одобрены на итоговой научно-практической конференции кафедры хирургии ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Внедрение в практику. Методика применения фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами внедрена в хирургическую практику на кафедре хирургии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию и излагается на лекциях и практических занятиях слушателям циклов усовершенствования врачей. Основные положения диссертации используются при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита в хирургических отделениях ГКБ №54 г. Москвы и ЦКБ ФТС.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 4 печатные работы, из них 1 статья в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 10 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 199 источников, из которых 135 отечественных и 64 – иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:
Характеристика клинических наблюдений, методов лечения и исследования.
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 103-х больных с острым деструктивным инфицированным панкреатитом и его гнойно-некротическими осложнениями в возрасте от 20 до 80 лет, находившихся на лечении в 54 ГКБ г. Москвы за период с 2000 по 2009 года. С клинической картиной инфицированного панкреонекроза поступило 33 пациента, а у остальных 70 пациентов признаки инфицирования развились во время лечения в стационаре.
Согласно задачам работы, все больные разделены на две группы: первая группа (основная) составила 48 больных, у которых в комплексное лечение в послеоперационном периоде были включены фиброэндоскопические некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами (ФЭНСОР); во вторую группу (контрольную) вошли 55 пациентов, которым аналогичное лечение проводили без ФЭНСОР. Распределение больных выявило преобладание мужчин над женщинами как в основной группе 30 (62,5%) и 18 (37,5%) соответственно, так и в контрольной группе 34 мужчины (61,8%) и 21 женщина (38,2%). Большинство лиц было трудоспособного возраста от 41 до 50 лет. Сопутствующие заболевания обнаружены у 57% больных. Чаще других встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мочекаменная болезнь и ожирение.
Основной причиной возникновения панкреонекроза у 43 (41,9%) больных явилась алкогольная интоксикация. Патология желчного пузыря и желчных протоков выявлена в 28 (27,1%) случаях, при этом острый калькулезный холецистит встретился в 60% случаев. Реже встречались послеоперационный ОДП 16 (15,5%), посттравматический у 9 больных (8,8%), как самостоятельное заболевание у 7 (6,8%). В основной и контрольной группе эти соотношения сохранялись.
Объем деструктивного поражения поджелудочной железы (ПЖ) оценивали по классификации H. Beger (1998г.), несколько видоизмененной С.Г. Шаповальянцем (2005г.), учивались данные УЗИ брюшной полости, мониторной лапароскопии, интраоперационной картины, а так же данные биопсийного материала. Наиболее часто как в основной, так и в контрольной группе встречались больные с субтотальным панкреонекрозом, соответственно 21,3% и 24,3%. Так же необходимо отметить, что у всех больных имела место деструкция забрюшинной жировой клетчатки.
Для оценки общего состояния больных мы использовали бальную оценку по системе SAPS, которая основана на анализе 14 наиболее часто встречающихся клинических и лабораторных признаков. По изменению количества баллов, отражающих общее состояние, мы могли судить об адекватности лечения и более объективно оценивать результаты проводимой терапии. Исходное состояние больных панкреонекрозом характеризовалось тяжелой степенью эндоинтоксикации с тенденцией к развитию полиорганной недостаточности и депрессией иммунитета.
В плане выбора оптимальной антибактериальной терапии, а так же для оценки эффективности проводимых санационных мероприятий, мы определяли тип бактериального возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Верификация микробной флоры проводилась путем тонкоигольной биопсии, забора содержимого гнойного очага во время операции, во время выполнения ФЭНСОР, на перевязках, а также при каждом сеансе лаважа. Наиболее частыми возбудителями среди грамм-положительных явились энтерококк (22,9%) и стафилококк (12,9%) а из грамм-отрицательных – синегнойная палочка (17,8%) и кишечная палочка (15,0%).
Для эндоскопического осмотра сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, выполнения фиброэндоскопических санационных мероприятий использовалась следующая эндоскопическая аппаратура холедохофиброскоп «Pentax» FCP-9P, Япония, видеогастроскоп «Pentax» FG-29V, видеогастроскоп «Olimpus» GIV-P30, Япония, колонофиброскоп «Olimpus» CF-40L, сигмоидофиброскоп «Pentax» FS-34V, дуоденоскоп «Pentax» FD-34W.
Получение озонокислородной смеси и озонированного физиологического раствора 0,9% натрия хлорида осуществляли с помощью озонаторной установки: «Установка озонотерапевтическая автоматическая с деструктором озона УОТА-60-01-МЕДОЗОН» производство 2004г.
Для лечения использовали озонированный физиологический раствор (ОФР) 0,9% натрия хлорида. Раствор готовился непосредственно перед применением путём озонирования раствора в течение 10 минут. Для местного применения использовалась озон-кислородная смесь концентрацией от 70 до 80 мг/л. Концентрация ОФР составляла 10 мг/л.
В настоящей работе изучены результаты лечения больных, которым вследствие распространенного гнойно-некротического процесса или развития гнойно-некротических осложнений, были выполнены оперативные вмешательства. Показаниями к оперативному лечению являлись: картина перитонита, неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 3 суток, наличие признаков инфицированного панкреонекроза, гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. Осуществляли санацию сальниковой сумки и очагов деструкции поджелудочной железы (ПЖ). В основной группе больных санацию проводили озонированным физиологическим раствором (ОФР), в концентрации 10 мг/л. У больных контрольной группы санацию сальниковой сумки осуществляли раствором 0,05% водного хлоргексидина или 1:1500 раствором фурациллина. В послеоперационном периоде перевязки, санацию гнойных полостей осуществляли с использованием общепринятых антисептических растворов. Далее выполняли щадящую некрэктомию тканей ПЖ и окружающей клетчатки, стараясь не приближаться к стенкам полых органов, магистральным кровеносным сосудам и неизмененным участкам забрюшинного пространства. Возникающие при этом кровотечение останавливаем прошиванием. После частичной некрэктомии и санации пораженных областей большим сальником укрываем петли тонкой кишки так, чтобы поперечная ободочная кишка и большой сальник отграничивали нижние этажи брюшной полости от сальниковой сумки и параколитических пространств. При этом, по показаниям, операцию дополняли левосторонней и (или) правосторонней люмботомией. Перед завершением операции устанавливали силиконовые дренажи (4-5 штук) в брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку. Оперативное вмешательство завершали ушиванием брюшной полости с созданием оментобурсостомы, которая позволяла у больных основной группы в послеоперационном периоде проводить эндоскопический контроль за динамикой изменений в ПЖ и окружающих ее тканях и при необходимости выполнять многократные эндоскопические некрсеквестрэктомии с последующей санацией очагов деструкции ОФР. При этом если операция была дополнена люмботомией создавалась люмбостома через которую так же осуществлялись в послеоперационном периоде эндоскопические некрсеквестрэктомии с последующей санацией очагов деструкции ОФР. Операции у больных контрольной группы так же завершались формированием оментобурсостомы и установкой дренажей, но санации антисептиками в послеоперационном периоде заключались только в проточном промывании полости сальниковой сумки через оментобурсостому и установленные дренажи. Обращает на себя внимание то, что у 52 больных (50,4%) из основной и контрольной групп оперативное вмешательство выполнялось в объеме некрэктомии, санации сальниковой сумки и очагов деструкции ПЖ, создании оментобурсостомы, дренирование сальниковой сумки. У 35 больных (33,9%) имелись обширные забрюшинные флегмоны, в связи с этим операции были дополнены левосторонней и (или) правосторонней люмбостомой. Комплекс мероприятий по проведению ФЭНСОР включает два основных этапа: оперативное вмешательство и собственно ФЭНСОР. Необходимым условием для выполнения ФЭНСОР являлось формирование адекватных оментобурсо - и люмбостом. ФЭНСОР проводились как в условиях операционной или перевязочной, так и непосредственно в палате реанимации у наиболее тяжелых больных. После обезболивания наркотическими анальгетиками удаляются повязки, выполняется обработка области оментобурсостомы и люмбостомы, если последняя имеет место, антисептиками и производится промывание сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки антисептическим раствором с последующем удалением его электроотсосом. В полость сальниковой сумки через оментобурсостому вводится стерильный фиброволоконный эндоскоп с волоконным световодом, производится тщательный осмотр сальниковой сумки и ПЖ. Затем, через канал эндоскопа производится обработка полости 0,9% раствором NaCl, насыщенного озоном в концентрации 10 мг/л, размывание свободно лежащих секвестров и их удаление. В случае необходимости, выполняется некрсеквестрэктомия биопсийными щипцами и коагуляционной петлей. Основным критерием нежизнеспособности ткани является наличие ткани серого цвета, в виде бесструктурной массы, из которой выделяется гной. Измельченные участки некроза извлекаются с помощью фиброэндоскопа, гной и секрет отсасывается электроотсосом. После этого выполнялось повторное промывание ОФР образовавшихся полостей и в них устанавливались 1-2 трубчатых дренажа. ФЭНСОР начинали проводить сразу же, как только в послеоперационном периоде появлялись признаки неадекватного дренирования гнойных полостей, сеансы выполнялись через 24 часа. Этот интервал между эндоскопическими санациями был в первую очередь обусловлен тем, что установленные силиконовые дренажи через сутки закупоривались крупными фрагментами секвестров и густым гнойным отделяемым и нуждались в замене. Количество процедур зависило от визуальной эндоскопической картины, распространенности и степени выраженности патологического процесса в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке и в среднем составило 4 сеанса.
Результаты применения программных фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
Всего было выполнено 190 сеансов ФЭНСОР у 48 больных основной группы. Количество процедур зависело от распространенности и степени выраженности патологического процесса и в среднем составило 4 сеанса у одного больного. В 148 случаях выполнялись некрсеквестрэктомии и санации (77,9% сеансов ФЭНСОР). Так же следует отметить, что в результате выполнения 42 сеансов ФЭНСОР (22,1%) нами были выявлены гнойные затеки, успешно вскрытые и дренированные при помощи эндоскопической аппаратуры, к выполнению повторных открытых оперативных вмешательств прибегать не приходилось. В контрольной группе больных пришлось выполнить 43 повторные операции, направленные на вскрытие и санацию остаточных гнойных полостей, которые были диагносцированы в послеоперационном периоде. Таким образом, у 81,13% больных контрольной группы санационные мероприятия оказались неэффективными.
Оценка влияния ФЭНСОР на течение раневого процесса.
В таблице 1 отражено течение раневого процесса у больных основной и контрольной групп. У всех больных основной группы на 4-5 сутки комплексного лечения с применением ФЭНСОР отмечался заметный клинический эффект, который характеризовался снижением температуры тела, ликвидацией болевого синдрома, уменьшением отделяемого из раны. Средний срок полного очищения полости от гнойного содержимого составлял 7,5 суток, очищение полости от некротических тканей составлял 10,1 суток, средний срок появления грануляций 8,8 суток, средний срок появления краевой эпителизации послеоперационной раны 8,9 суток. Средние сроки лечения в стационаре при применении ФЭНСОР составили 29,4 койко/дня.
Таблица №1. Показатели течения раневого процесса гнойной полости, при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от метода лечения (показаны средние сроки, в сутках).
| Показатели течения раневого процесса гнойной полости. | Группы больных. | |
| Основная n-48 | Контрольная n-53 | |
| Ликвидация болевого синдрома | 5,5±0,4 | 8,1±1,0 |
| Срок нормализации температуры тела | 5,8±0,7 | 8,2±1,5 |
| Срок очищения полости раны от гноя | 7,5±0,5 | 11,1±1,4 |
| Срок очищения полости раны от некротических тканей | 10,1±0,4 | 15,5±1,5 |
| Срок появления грануляций | 8,8±0,6 | 14,5±0,7 |
| Срок появления краевой эпителизации послеоперационной раны | 8,9±1,2 | 12,2±1,6 |
В группу сравнения вошли 53 больных контрольной группы. Лечение проводилось традиционным методом без применения ФЭНСОР. Средний срок некролиза у больных составил 15,5 суток, появления грануляций 14,5 суток, начала краевой эпителизации послеоперационной раны 12,2 суток. Все эти показатели значительно превышают таковые у больных, получавших в комплексном лечении сеансы ФЭНСОР. Средние сроки лечения без применения ФЭНСОР составили 38,5 койко/дня.
Микробиологическая оценка эффективности ФЭНСОР в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза.
Уже после первой санации брюшной полости ОФР в концентрации 10 мг/л отмечалась, хотя и незначительная, тенденция снижения микробной обсеменённости для большинства микроорганизмов в 10-100 раз, однако для Streptococcus она осталась без изменений. Более выраженная динамика наблюдалась после 2-х сеансов ФЭНСОР с применением ОФР. При этом обсеменённость снижалась в 1000-10000 раз (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. К 7-м суткам послеоперационного периода у больных наблюдалось выраженное снижение контаминации микроорганизмов брюшной полости и сальниковой сумки.
Таблица №2. Показатели микробного обсеменения у больных с инфицированным панкреонекрозом при комплексном лечении с применением ФЭНСОР.
| Микрофлора | Микробная обсемененность. | |||
| Исходная | 1-ые сутки. | 3 сут. | 7-ые сут. | |
| E. Coli Staphylococcus Enterococcus Streptococcus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Citrobacter Proteus Достоверность, р. | 108-9 108 107-8 106 108 108 109 108-9 109 | 107-8 107-8 107 106 106 107 108-9 107-8 108 >0,05 | 105-6 106 104 104-5 105 106-7 106 105 105 <0,05 | 103 102-3 - 102 104 103 103 103 - <0,05 |
Единица измерения - число микробных тел в 1мл экссудата.
При комплексном лечении инфицированного панкреонекроза без использования ФЭНСОР снижение общей бактериальной обсеменённости после первой санации не наблюдалось, на 3-4 сутки после второй санации отмечалось незначительное снижение в 100-1000 раз, (р>0,05), после 3 санаций на 6-7 сутки, только некоторые виды микрофлоры снижались ниже критического уровня (105) микробных тел в 1 мл экссудата. В остальных случаях положительной динамики не наблюдалось.
Таблица №3. Показатели микробного обсеменения у больных с инфицированным панкреонекрозом при лечении без применения ФЭНСОР.
| Микрофлора | Микробная обсемененность. | |||
| Исходная | 1-ые сутки. | 3 сут. | 7-ые сут. | |
| E. Coli Staphylococcus Enterococcus Streptococcus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Citrobacter Proteus Достоверность, р. | 108-9 108 107-8 106-7 108 107 109 108-9 109 | 107-8 107-8 107-8 106 106 107 108 108 109 >0,05 | 106-7 106 107 106 108 106-7 107 107-8 108 >0,05 | 105 105 105-6 104-5 107 105 106-7 107 108 <0,05 |
Единица измерения - число микробных тел в 1мл экссудата.
Анализ динамики показателей эндогенной интоксикации у больных с инфицированным панкреонекрозом в основной и контрольной группе.
Выполнение ФЭНСОР, как правило сопровождалось вскрытием и адекватным дренированием различных по размерам абсцессов, флегмон забрюшинных пространств. Это, в свою очередь, положительно влияло на течение эндогенной интоксикации.
Количество лейкоцитов в крови у больных основной группы было больше, чем в контрольной группе больных только на третьи сутки послеоперационного периода – на 1,56%. На первые, 12-е и 17-е сутки разница между группами была незначительной. На протяжении остального времени содержание лейкоцитов было достоверно меньше в основной группе больных – на пятые сутки на 40,96% (р<0,05), на 8-е сутки на 49,04% (р<0,05). Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации на первые, третьи и 17-е сутки отличался между основной и контрольной группой незначительно, а на пятые, восьмые и 12-е сутки лейкоцитарный индекс интоксикации был достовеоно ниже у больных основной группы, соответственно, на 40,21% 51,52% и 59,31% (р<0,05).
В течение первых трех суток послеоперационного периода, как в контрольной, так и в основной группе больных отмечалось резкое повышение С – реактивного белка в крови, разницы между обеими группами отмечено не было. Содержание С - реактивного белка в крови было достоверно выше у больных в контрольной группе – на пятые сутки на 74,33% (р<0,05), на 8-е сутки на 76,13% (р<0,05). На 12-е сутки и 17-е сутки статистически значимой разницы между показателями отмечено не было.
Концентрация общего билирубина плазмы крови больных основной группы превышала верхнию границу нормы только в течение первых трех суток, на протяжении остального времени показатели билирубина за пределы нормальных значений не выходили. В контрольной группе нормализация концентрации общего билирубина происходила только к 12-м суткам послеоперационного периода. При этом на пятые сутки показатель билирубина в контрольной группе был на 53,38% выше, чем в основной (р<0,05), на восьмые сутки на 51,87% (р<0,05). К 17-м суткам различия между группами больных по уровню общего билирубина уже не отмечалось.
Гипергликемия нами была отмечена у больных как основной, так и контрольной групп. Максимальные цифры глюкозы были выявлены на третьи сутки у больных контрольной группы, концентрация глюкозы в этот период превышала показатели в основной группе на 42,98% (р<0,05). К пятым суткам показатели глюкозы в крови у больных контрольной группы так же были выше на 40,0% (р<0,05), чем у больных основной группы. На протяжении остального времени содержание глюкозы не выходило за пределы нормы, статистически достоверной разницы между группами отмечено не было.
Показатель прокальцитонина в первые сутки послеоперационного периода был одинаков в обеих группах. К третьим суткам был ниже в основной группе больных на 55,25% по сравнению с контрольной (р<0,05). На пятые и восьмые сутки сохранялась достоверная разница между показателем прокальцитонина у больных основной и контрольной групп, она была выше в контрольной группе, соответственно, на 60,5% и 45,5%. В течение последующих двух исследуемых периодов времени показатель прокальцитонина также был ниже в основной группе больных, однако статистическая разница не была выявлена.
Статистически достоверная разница между группами больных по показателям АлАТ была отмечена на пятые и восьмые сутки. АлАТ была выше у больных контрольной группы на пятые сутки на 48,12% (р<0,05), на восьмые – на 58,01% (р<0,05). В остальные периоды показатель АлАТ отличался между основной и контрольной группой незначительно. В первые и 17-е сутки послеоперационного периода показатель АсАТ был выше у больных основной группы по сравнению с контрольной. На пятые, восьмые и 12-е сутки ситуация была обратной. Достоверное снижение АсАТ у больных основной группы было отмечено на пятые сутки от момента операции, на 56,11% (р<0,05).
Концентрация мочевины на протяжении всего исследуемого времени была выше в контрольной группе. На первые сутки содержание мочевины в крови больных основной группы было меньше таковой в контрольной на 8,99%, на третьи – на 43,64% (р<0,05), на пятые – на 64,08% (р<0,05), на восьмые – на 56,71% (р<0,05), а к 12-м суткам данный показатель возвращался к нормальным значениям в обеих группах больных, но все равно оставался выше в контрольной группе больных. Концентрация креатинина в сыворотке крови больных основной группы была ниже таковой в контрольной на 24,06% в первые сутки после операции, 47,02% - на третьи сутки (р<0,05), 53,74% - на пятые сутки (р<0,05) и на 18,64% - на восьмые сутки. Показатель креатинина в основной группе нормализовался к пятым суткам послеоперационного периода, а в контрольной группе к 12-м суткам.
Достоверное снижение содержания в сыворотке крови больных основной группы молекул средней массы было отмечено на пятые сутки от момента операции, на 56,53% (р<0,05). На протяжении остальных периодов времени содержание молекул средней массы было больше в контрольной группе больных, но разница была недостоверна.
На протяжении всех исследуемых временных интервалов, как в крови больных основной, так и контрольной групп отмечалась анемия. Содержание гемоглобина в течении первых двух недель колебалось в пределах 95-105 г/л. Лишь к 17-м суткам послеоперационного периода отмечалась тенденция к нормализации показателей гемоглобина. К этому периоду времени содержание гемоглобина в основной группе было выше такового в контрольной группе на 13,56%.
Динамика изменения иммунологических показателей под влиянием ФЭНСОР.
Таблица №4. Динамика показателей иммунологического статуса.
Примечание: * различие между группами при р<0,05.
К 5 суткам лечения и в основной и в контрольной группах больных клеточный и гуморальный иммунитет мало менялся. Статистически достоверные различия показателей иммунитета основной и контрольной групп больных к 5 суткам лечения получены при исследовании поглотительной способности фагоцитов и фагоцитарного числа.
К 8-12 суткам под влиянием ФЭНСОР происходили наиболее характерные изменения клеточного и гуморального звена иммунитета. Статистически достоверными различия между группами стали при изучении Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А и М, поглотительной способности фагоцитов, фагоцитарного числа и циркулирующих иммунных комплексов. По срокам лечения нормализация иммунологических показателей совпадала со снижением эндогенной интоксикации под влиянием ФЭНСОР.
К 17 суткам происходила нормализация показателей иммунитета и в контрольной группе, но все равно они оставались ниже, чем в основной группе, однако достоверного значения это не имело.
Сравнение показателей течения послеоперационного периода по системе SAPS у больных с инфицированным панкреонекрозом.
При анализе оценки тяжести состояния SAPS уже к 3 суткам после операции отмечалось улучшение состояния больных в основной группе. Более позитивная нормализация показателей выявлялась к 5 суткам (после 2-3 санаций) у больных, которым в комплексном лечении применяли ФЭНСОР, и составляло 7,8±2,1 баллов. При дальнейшем исследовании оценки степени тяжести в процессе лечения показатели неуклонно снижались и к 10-12 суткам приближались к норме. Отмечалось улучшение состояния больных основной группы, выражавшееся в улучшении показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гомеостаза, нормализации температуры тела. У больных, которым проводили лечение без ФЭНСОР, только на 8 сутки выявлялась тенденция к нормализации показателей оценки степени тяжести SAPS.
Таблица №5. Динамика тяжести состояния по шкале SAPS у больных с инфицированным панкреонекрозом основной и контрольной групп.
| Вид лечения | Группы | Исход-ные данные SAPS, баллы | 3 сутки | 5 сутки | 8 сутки | 12 сутки | Дос- то- вер- ность |
| Традиц-е лечение+ ФЭНСОР. | Осн-я группа | 12,1±3,7 | 9,5±2,6 | 7,8±2,1 | 4,7±1,8 | 3,5±1,5 | <0,05 |
| Традиц-е лечение. | Контр-я группа | 11,8±3,8 | 10,5±3,0 | 9,4±2,2 | 7,6±1,9 | 6,1±1,6 | >0,05 |
Осложнения при инфицированном панкреонекрозе.
Во время выполнения ФЭНСОР аррозивных кровотечений отмечено не было. В основной группе больных выявлено 3 эпизода кровотечений, что составило (6,25%), из них 2 были остановлены при помощи эндоскопической коагуляции, 1 кровотечение - тампонированием, прибегать к релапаротомии не пришлось ни в одном из случаев кровотечения. В контрольной группе были отмечены аррозивные кровотечения у 10 больных (18,18%), в 4 случаях они привели к летальному исходу, в 4 эпизодах приходилось открыто прошивать сосуды, вызвавшие профузные кровотечения, в 2 эпизодах удавалось купировать кровотечения тампонированием.
Прибегать к активному оперативному лечению у больных с возникшими дегестивными свищями, как в основной, так и в контрольной группе не представлялось возможным, в связи с крайней тяжестью больных. Продолжались санационные мероприятия, что привело к закрытию одного из двух тонкокишечных свищей и двух толстокишечных свищей из четырех в основной группе. В контрольной группе из четырех тонкокишечных свищей не удалось достич закрытия не у одного из больных, а из девяти толстокишечных свищей отмечено закрытие в четырех случаях.
Таблица №6. Характер осложнений у больных основной и контрольной группы.
| № | Название осложнений | Основная группа, n=48 абс, %. | Контрольная группа, n=55 абс, %. | Всего, n=103 абс, %. |
| 1. 2. 3. 4. | Аррозивное внутрибрюшное кровотечение Дигестивные свищи: Тонкокишечные Толстокишечные Плевропульмональные осложнения Острая сердечно-легочная недостаточность | 3(6,25%) 2(4,16%) 4(8,3%) 18(37,5%) 8(16,6%) | 10(18,18%) 4(7,3%) 9(16,4%) 27(49,0%) 33(60,0%) | 13(12,62%) 6(5,82%) 13(12,6%) 45(43,7%) 41(39,8%) |
При анализе характера осложнений, возникших в послеоперационном периоде обращает на себя внимание, что применение ФЭНСОР приводит к снижению числа осложнений в 3 раза, по сравнению с контрольной группой, в том числе касающихся аррозивных кровотечений и дигестивных свищей.
Летальность при инфицированном панкреонекрозе.
Отмечено, что с возрастом летальность увеличивается. Оказалось, что свыше 85% всех смертей приходится на больных старше 40 лет. В основной группе: от 21 до 30 лет летальных исходов нет, в остальных группах летальность колеблится от 2,1% до 6,2%. У больных контрольной группы максимальная летальность 10,9% отмечена у больных в возрасте от 51 до 60 лет, что составило практически треть случаев от общего числа летальных исходов в группе.
Таблица №7. Летальность больных с инфицированным панкреонекрозом в зависимости от степени тяжести состояния SAPS.
| SAPS, баллы по степени тяжести | Исследуемые группы | Число больных n-103 | Число умерших |
| 0-7 лёгкая | Основная | 11(10,7%) | – |
| Контрольная | 12(11,6%) | 1(8,3%) | |
| 8-15 средняя | Основная | 28(27,2%) | 4(14,3%) |
| Контрольная | 33(32,0%) | 13(39,4%) | |
| >15 тяжёлая | Основная | 9(8,7%) | 4(44,4%) |
| Контрольная | 10(9,7%) | 7(70%) |
При анализе летальности в основной и контрольной группах отмечено её снижение у больных, которым в комплексном лечении проводились ФЭНСОР. Следует особо отметить, что ФЭНСОР были достаточно эффективны в группе наиболее тяжёлых пациентов, у которых летальные исходы заболевания были наиболее прогнозируемыми.
В совокупности, применение метода ФЭНСОР позволило сократить летальность у больных с инфицированным панкреонекрозом с 38,18% в контрольной группе, до 16,66% в основной группе.
Выводы.
1. Фиброэндоскопические некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами являются эффективным способом, дополняющим хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза.
2. Эндоскопический метод санации позволяет под визуальным контролем осуществлять адекватную ревизию гнойной полости, удалять наложения фибрина и некротические ткани, что ускоряет процесс регенерации ран.
3. Разработанная методика фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций гнойно-некротических образований озонированными растворами способствует ускорению нормализации показателей эндогенной интоксикации и улучшению иммунологического статуса больных.
4. Применение разработанного метода позволяет в более ранние сроки добиться очищения гнойных полостей от некротических тканей и появления грануляций на 6-8 суток раньше, чем при традиционном лечении, а так же сократить сроки лечения в стационаре в 1,3 раза.
5. Проведение метода фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций озонированными растворами в комплексе лечения инфицированного панкреонекроза способствовало уменьшению числа послеоперационных осложнений в 3 раза и снижению летальности с 38,18% до 16,66%.
Практические рекомендации.
1. При инфицированном панкреонекрозе оперативное вмешательство необходимо завершать созданием оментобурсостомы и при необходимости люмбостомы, с проведением через нее в послеоперационном периоде фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами.
2. Для проведения послеоперационных этапных фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций можно использовать колоноскоп или гастроскоп с биопсийными щипцами.
3. Фиброэндоскопические некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами неоходимо проводить через 24 часа между сеансами, количество процедур зависит от распространенности и степени выраженности патологического процесса и в среднем составляет 3-5 сеансов.
4. Наибольшая эффективность поливалентного лечебного воздействия озонированного физиологического раствора наблюдается с концентрацией озона 10мг/л и может использоваться для санаций гнойных полостей при панкреонекрозе.
5. Для внедрения в клиническую практику фиброэндоскопических некрсеквестрэктомий и санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами при панкреонекрозе следует иметь необходимое техническое оснащение (озонотерапевтическая установка, эндоскопическое оборудование), а так же обученный медицинский персонал.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. «Видеофиброскопия и санация гнойных полостей у больных с острым деструктивным панкреатитом». Исаев А.Ф., Мартынцов А.А., Орлов Д.А., Мукобенов С.Х., Юлаев А.В. Материалы 3-й научно-практической конференции ГКБ №54. Москва, 2007г., стр. 29-33.
2. «Новые возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфецированного панкреонекроза». Сорокин С.Г., Скляр В.Ф., Орлов Д.А., Юлаев А.В. Материалы 3-й научно-практической конференции ГКБ №54. Москва, 2007г., стр. 48-49.
3. «Малоинвазивные методики санации кист, гнойных полостей и свищевых ходов». Исаев А.Ф., Орлов Д.А., Мукобенов С.Х., Юлаев А.В. Материалы 3-й научно-практической конференции ГКБ №54. Москва, 2007г., стр. 49-51.
4. «Фиброэндоскопические санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита». Исаев А.Ф., Орлов Д.А., Кручинин Б.П., Отлыгин Ю.В., Юлаев А.В. Хирург. Москва, 2009г., №10, стр. 15-18.
