Профилактика осложнений у онкологических больных, перенесших лимфаденэктомию, путем оптимизации дренирования
На правах рукописи
ДЖИНЧВЕЛАДЗЕ Давид Николаевич
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЮ, ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ
14.01.17 – хирургия
14.01.12 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре онкологии и радиологии.
Научные руководители:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович
Доктор медицинских наук,
профессор Привалов Алексей Валерьевич
Официальные оппоненты:
Профессор,
доктор медицинских наук Барыков Владимир Николаевич
Профессор,
доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им.Вагнера Росздрава»
Защита состоится «___»___________ 2010 г. на заседании диссертационного совета
Д 208.117.01 в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», по адресу: 454000, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».
Автореферат разослан «____» ______________2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор, доктор медицинских наук В.Ф. Долгушина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) почти во всех экономически развитых странах занимает 1-е место [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009; Чиссов В.И., 2004]. Исключением является Япония, где РМЖ находится на 3-м месте после рака желудка и колоректального рака [Parkin D., 1999]. В России доля РМЖ составила в 1999 г. 22,3% [Трапезников Н.Н., 2000]. В 2007 г. в России зарегистрированы 51865 новых больных РМЖ. По сравнению с 2002 г. прирост составил 13,1% [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009]. Рак молочной железы является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ, и к 2010 году ученые прогнозируют рост заболеваемости до 1,45 млн [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009]. В России вероятность заболеть РМЖ на протяжении предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, а умереть от него – 1,8% [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009; Трапезников Н.Н., 2000].
Злокачественная опухоль кожи – меланома – стоит на первом месте среди опухолей кожи, причем в последние годы в России отмечается неуклонный рост заболевания [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009]. Меланома кожи отличается высокой склонностью к раннему лимфогенному метастазированию в регионарные лимфатические узлы, чаще всего в подмышечные и пахово-бедренные. Развитие местных регионарных метастазов резко ухудшает прогноз заболевания и результаты лечения [Чиссов В.И., 2000]. В 2007 г. в России зарегистрировано 7732 новых больных меланомой кожи. С 2002 по 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 17% [Аксель Е.М., 2009; Давыдов М.И., 2009].
Хирургический метод является одним из главных компонентов лечения как рака молочной железы, так и меланомы. Однако можно заметить, что в 20 – 87,5% случаев он приводит к развитию ранних и поздних хирургических осложнений [Бенда К., 1987; Чиссов В.И., 2000; Лысенко В.М., 2000; Рамонова Л.П., 1991; Вачев, А.Н., 2005; Федин, А.А., 2005; OvDwyer P.J.,1991; Tadych K., 1987; Terrell G.S., 1992; Vinton A.L., 1991;]. Регионарная лимфаденэктомия – стандарт в онкологии, особенно при РМЖ и при метастазах меланомы в подвздошно-пахово-бедренные, подмышечные лимфатические узлы [Дарьялова С.Л., 1993; Чиссов В.И., 2004; Donkervoort S.C., 2006].
Ближайшие послеоперационные осложнения при радикальных операциях, сопровождающихся лимфаденэктомией, определяются объемом выполненного хирургического вмешательства и носят посттравматический характер [Ермощенкова В.М., 2005; Фокин А.А., 2000]. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляют течение раневого процесса, и процент раневых осложнений увеличивается в 2-3 раза [Моисеенко В.М., 1997; Шамилов А.К., 1992]. Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, переход к менее травматичным операциям (органосохраняющие операции при РМЖ), процент ранних послеоперационных осложнений остается высоким и составляет 27-85% [Бенда К., 1987; Чиссов В.И., 2000; Ковальчук Д.Е., 2000].
Важным фактором, способствующим успешному заживлению раны, является создание условий для ее адекватного дренирования в послеоперационном периоде [Баллюзек Ф.В., 2005; Давыдов Ю.А., 1995]. Вместе с тем известно, что заживление раны, прежде всего, зависит от биологической жизнеспособности тканей и в меньшей степени от наличия микробов в раневой зоне. Поэтому даже лекарственное подавление микрофлоры не предотвращает повторного инфицирования раны [Давыдов Ю.А., 1995; Иванов В.Г., 2006]. Изучение гидродинамики дренажных систем и течения раневого процесса в условиях принудительной аспирации обнаруживает существенные их недостатки, увеличивая тем самым сроки пребывания пациентов в стационаре, отодвигая следующий этап лечения [Давыдов Ю.А., 1995; Иванов В.Г., 2006; Каншин Н.Н., 1980].
Учитывая вышеизложенное, можно говорить о том, что на сегодняшний день совершенствование хирургических методов лечения не всегда приводит к снижению числа послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство позволяет считать проблему адекватного послеоперационного дренирования актуальной и признать целесообразность её изучения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение непосредственных результатов лечения онкологических больных в раннем послеоперационном периоде после мастэктомии при раке молочной железы и лимфаденэктомии при метастазах меланомы кожи в подвздошно-пахово-бедренные, подмышечные лимфатические узлы путем оптимизации дренирования послеоперационной раны.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Установить зависимость объема лимфореи от объема операции.
- Провести сравнительный анализ частоты ранних послеоперационных осложнений после дренирования ран полихлорвиниловыми дренажными системами и «зонд-дренажом аспирационным».
- Оценить влияние предоперационного лечения, сопутствующей патологии на объем и длительность лимфореи.
- Провести сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов, прошедших предоперационное лечение.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В настоящее время имеется большое количество осложнений при выполнении мастэктомий, операций Дюкена, которые увеличивают сроки лечения больных. Разработана новая методика дренирования ран, позволяющая улучшить непосредственные результаты лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде при раке молочной железы и метастазах меланомы в подмышечные и/или подвздошно-пахово-бедренные лимфатические узлы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Получены новые данные о количестве осложнений после перенесенной мастэктомии, подмышечной, подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ количества осложнений при различных вариантах дренирования послеоперационных ран после вышеуказанных операции. Проанализированные данные являются подтверждением эффективности дренирования ран через две контрапертуры. Разработана новая методика дренирования послеоперационных ран после мастэктомии, подмышечной, подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика дренирования послеоперационных ран после мастэктомий при раке молочной железы, подмышечной, подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомии при метастатическом поражении вышеуказанных лимфатических узлов, позволяющая снизить продолжительность лимфореи, уменьшить сроки госпитализации, снизить число ранних послеоперационных осложнений после лимфаденэктомий, обеспечить более ранний переход больных на следующий этап лечения.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент на полезную модель - «Зонд-дренаж аспирационный» (зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27.06.2007, патент № 64071).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты внедрены в работу ГЛПУ Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, онкологического отделения МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска, учебный процесс на кафедре онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования РОЗДРАВА».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на научном обществе онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), онкологической научно-практической конференции, посвященной 65-летию Тюменской области (г.Тюмень, 2009г), онкологической научной конференции (г.Тюмень, 2009г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 19 таблицами, 14 рисунками, 1 приложением, 2 фотографиями. Библиографический указатель содержит 191 источников, в том числе 41 зарубежную работу.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические исследования выполнены на базе ГЛПУ ЧОКОД и онкологического отделения МУЗ ГКБ № 8 г.Челябинска в период с 2007- 2010 гг.
Для исследования использовано проспективное лонгитудинальное наблюдение «случай-контроль».
В качестве критериев включения в исследование использовали:
- Верифицированный диагноз рака молочной железы (РМЖ).
- Верифицированный диагноз меланомы кожи различной локализации.
- Метастатическое поражение подвздошно-пахово-бедренных лимфатических узлов.
- Метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов.
- Пациенты, которым планировались радикальные мастэктомии (РМ) и регионарные лимфаденэктомии (ЛАЭ).
В качестве критериев исключения из исследования использовали:
- Распад и первичное инфицирование опухоли.
- Санационные операции при раке молочной железы (ампутация молочной железы).
- Отказ больного от участия в исследовании.
Основой данной работы явился анализ 284 больных РМЖ и 97 больных с метастазами меланомы кожи в подвздошно-пахово-бедренные и подмышечные лимофузлы (nобщ.=381).
Группы пациентов сформированы следующим образом:
1. В основную группу вошли 192 пациента (рис. 1). Из них – 143 РМЖ которым выполнили дренирование послеоперационной раны «Зонд-дренажом аспирационным» («ЗДА»).
1.1. Больные раком молочной железы (108 пациенток), которым были выполнены радикальные вмешательства на молочной железе, которым послеоперационная рана дренировалась «ЗДА», выведенным через две контрапертуры – через переднюю подмышечную линию снизу и сверху швов.
1.2 Из них – 35 пациенткам было проведено предоперационное лечение:
- 29 пациенткам – неоадьювантная полихимиотерапия;
- 6 пациенткам – предоперационная лучевая терапия.
После радикальной операции, у больных послеоперационная рана дренировалась так же «ЗДА».
1.3. Больные с метастатическим поражением подмышечных и/или пахово-подвздошно-бедреных лимфоузлов (49 больных). Операция у данных больных завершалась дренированием раны «ЗДА», выведенного через контрапертуры по передней поверхности бедра сверху и снизу швов.
Рисунок 1. Дизайн исследования основной группы
Группу сравнения составили пациенты, которым послеоперационная рана дренировалась полихлорвиниловыми (ПХВ) дренажными системами (рис. 2):
2. В группу сравнения вошли 189 пациентов, из них – 141 РМЖ.
2.1. Больные раком молочной железы (107 пациентов), которым были выполнены радикальные вмешательства на молочной железе. Операция у данных больных завершалась установлением ПХВ дренажных систем, выведенных через контрапертуру по передней подмышечной линии снизу от швов.
2.2. У 34 пациенток было проведено предоперационное лечение:
- 28 – неоадьювантная полихимиотерапия;
- 6 – предоперационная лучевая терапия.
2.3. Больные с метастатическим поражением подмышечных и/или пахово-подвздошно-бедреных лимфоузлов (48 пациентов). Операция у данных больных завершалась установкой ПХВ дренажной системы, выведенной через контрапертуру ниже швов.
Рисунок 2. Дизайн исследования группы сравнения
Возраст пациентов колебался в пределах от 26 до 84 лет. Для определения однородности групп пациентов по возрасту, использовалась классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1995).
Согласно этой классификации, обследуемые нами пациенты, распределились следующим образом (рис. 3):
Рисунок 3. Возраст пациентов (n=381)
Среди исследуемых больных преобладали люди среднего возраста (58,0%), пациенты пожилого возраста встречались в 19,9%, а пациенты молодого возраста в 19,4%. Значительно реже оперированы больные в старческом возрасте (2,6%). Таким образом, среди оперированных нами больных, большинство были лица трудоспособного возраста (n=295 или 77,4%).
Распределение пациентов по возрасту в изучаемых группах было сравнимо статистически (Р=0,553) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов исследуемых групп по возрасту
| Возрастная группа | Группа сравнения | Основная группа | ||
| Кол-во пациентов, чел. | Средний возраст, лет | Кол-во пациентов, чел. | Средний возраст, лет | |
| от 18 до 44 | 42 (22,2%) | 37,0±0,85* | 32 (16,7%) | 38,1±0,85 |
| от 45 до 59 | 104 (55,0%) | 51,7±0,24 | 117 (60,9%) | 51,4±0,37 |
| от 60 до 74 | 38 (20,1%) | 65,8±0,15 | 38 (19,8%) | 66,0±0,22 |
| от 75 до 89 | 5 (2,6%) | 76,6±0,09 | 5 (2,6%) | 77,8±0,17 |
| Всего | 189 (100%) | 54,7±0,32 | 192 (100%) | 54,5±0,42 |
2[3]=2,09; P=0,553.
* Здесь и далее через ± приведены среднее арифметическое и его стандартная ошибка
Из сопутствующей патологии преобладающее число больных – 138 (36,41%) имели сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь), из них 94 в основной группе и 44 в группе сравнения; 28 пациентов (9,2%) – гинекологические заболевания (миомы матки, кисты яичников), из них 16 – в основой группе и 12 в группе сравнения; 56 больных (14,7%) - варикозную болезнь нижних конечностей, из них 22 в основной группе и 34 в группе сравнения; 11 (2,9%) – патологию щитовидной железы (узловой нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит), из них 8 в основной группе и 3 в группе сравнения; у 15 пациентов (3,95%) имелся сахарный диабет (тип I – у 4 человек (26,6%) и тип II у 11 человек (73,3%)), из них 2 пациента с сахарным диабетом I типа и 6 пациентов с сахарным диабетом II типа в основной группе, остальные пациенты – в группе сравнения.
По индексу массы тела пациенты распределились следующим образом (табл. 2). Индекс массы тела (ИМТ) определялся по формуле:
ИМТ = m/h2, где m – масса тела больного (в килограммах), h – рост больного (в метрах).
Таблица 2
Распределение больных по индексу массы тела
| Группы пациентов | Категория веса | Количество пациентов, чел | |
| Группа сравнения | Основная группа | ||
| Радикальные мастэктомии(1) | Нормальный вес | 40 (28,4%) | 41 (28,7%) |
| Избыточный вес | 54 (38,3%) | 55 (38,5%) | |
| Ожирение I, II, III степеней | 47 (33,3%) | 47 (32,9%) | |
| Всего | 141 (100%) | 14, (100%) | |
| Операция Дюкена(2) | Нормальный вес | 13 (27,1%) | 15 (30,6%) |
| Избыточный вес | 18 (37,5%) | 19 (38,7%) | |
| Ожирение I, II, III степеней | 17 (35,4%) | 15 (30,6%) | |
| Всего | 48 (100%) | 49 (100%) | |
(1) 2[2]=0,01; P=0,996
(2) 2[2]=0,28; P=0,867
Пациенты основной группы и группы сравнения не различались статически значимо по весу как в случае рака молочной железы, так и в случае метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы (соответственно: 2[2]=0,01; P=0,996 и 2[2]=0,28; P=0,867).
По стадиям заболевания при РМЖ исследуемые группы также были сопоставимы статистически (2[5]=5,02; P=0,413) (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по стадиям заболевания
при раке молочной железы
| Стадия заболевания РМЖ | Кол-во пациентов, чел. | |
| Группа сравнения (n=141) | Основная группа (n=143) | |
| I ст. | 11 (7,8%) | 12 (8,4%) |
| II a ст. | 50 (35,5%) | 64 (44,8%) |
| II b ст. | 22 (15,6%) | 21 (14,7%) |
| III a ст. | 11 (7,8%) | 11 (7,7%) |
| III b ст. | 45 (31,9%) | 35 (24,5%) |
| III c ст. | 2 (1,4%) | – (0,0%) |
2[5]=5,02; P=0,413.
Большинство пациентов (n=56) с меланомой кожи в исследуемых группах имели прогрессирование заболевания – метастазы в подвздошно-пахово-бедренные и/или подмышечные лимфатические узлы.
Пациентам обеих исследуемых групп проводился бактериологический посев экссудата на 5-е и 10-е сутки. В данном исследовании, так же всем больным в послеоперационном периоде с помощью градуированных колб (400 мл), ширина шага деления 1 мл проводилось измерение количества выделяемой по дренажам лимфы с записью показателей в специальных бланках подсчета экссудата, которые выдавались пациентам в день госпитализации. После удаления дренажа производился подсчет лимфы, эвакуируемой врачом пункционно, с продолжением ведения записей. Интервал между пункциями у всех пациентов был различен, варьировал от 2 до 5-6 суток. Критерием для пункции являлось заключение УЗИ остаточной полости, которое проводилось при подозрении на остаточную лимфу.
В настоящем исследовании использовалась классификация опухолей по системе TNM Международного противоракового союза, шестое издание (2002 г.). Стадия рака устанавливалась при первичном обследовании пациента, а затем уточнялась после операции (pTNM).
Таким образом, в данную работу включен 381 пациент. По вышеуказанным результатам пациенты были сопоставимы по основным прогностическим критериям.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием процессора электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007 и пакета прикладных программ STATISTICA (v. 8.0, StatSoft Inc.). Сравнение групп по количественным показателям проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок (в случае нормального распределения показателя) и критерия Манна-Уитни (в случае отклонения распределения показателя от нормального). Равенство дисперсий показателя в группах проверялось с помощью F-критерия. Поскольку в большинстве случаев выборочные дисперсии были неравны t-критерий применялся в модификации Уэлча с расчётом дробного числа степеней свободы [Закс Л, 1976]. Для сравнения групп по качественным признакам данные сводились в таблицы сопряжённости, которые анализировались с помощью критерия 2 Пирсона.
Во всех случаях различия считали статистически значимыми при P0,05, незначимыми – при P>0,10, в промежуточных случаях (0,05<P0,10) обсуждали тенденции к различиям.
ОПИСАНИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ РАН – «ЗОНД-ДРЕНАЖ АСПИРАЦИОННЫЙ». МЕТОДИКА ДРЕНИРОВАНИЯ РАН
С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних послеоперационных осложнений после выполнения лимфаденэктомии, нами впервые разработана и внедрена в практику методика дренирования ран «Зонд-дренажом аспирационным» (Зонд-дренаж аспирационный зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27.06.07, патент № 64071).
Сертифицированное изделие – «Зонд-дренаж аспирационный» предназначен для ран, требующих дренирования (после мастэктомии, операции Дюкена, в ходе которых выполняется лимфаденэктомия) (фото 1; фото 2).
Область применения – хирургия, онкология.
Дренаж аспирационный состоит из двух эластичных трубок (рис. 4; рис. 5). Наружная трубка длиной 500 мм, с наружным диаметром 7 мм, с внутренним диаметром 5 мм. На дистальном конце, на 1/3 длины, имеет 10 боковых отверстий диаметром 3 мм, расположенных на расстоянии 15 мм друг от друга в шахматном порядке. Эта часть дренажной трубки, находящаяся непосредственно в ране, имеет изгиб 165-170, центральное отверстие трубки имеет заглушку для предотвращения тока жидкости через дистальный конец.
Внутренняя трубка длиной 600 мм, с наружным диаметром 4,5 мм, с внутренним диаметром 1,5 мм имеет закрытый конец и 4 боковых отверстия диаметром 2 мм, расположенных на расстоянии 20 мм друг от друга, а также раструб на проксимальном конце. Внутренняя трубка более жесткая по сравнению с наружной трубкой и служит для механической очистки последней.
Детали «ЗДА» изготовлены на базе Казанского медико-инструментально завода из нетоксичных материалов, разрешенных к применению в медицинской практике: трубки и раструб – из гранулированного медицинского пластиката марки ПМ-1/42 ТУ 2243-428-05761784-98, заглушка – из полиэтилена низкого давления марки 277 ГОСТ 16338-85.
Положительные эффекты:
- Малотравматическая механическая очистка аспирационного дренажа способствует адекватному оттоку раневого экссудата, что способствует снижению риска послеоперационных инфекционных осложнений.
- Наличие во внутренней трубке раструба с дополнительными отверстиями, обеспечивает забор материала на цитологическое исследование.
- Наличие во внутренней трубке раструба дополнительных отверстий обеспечивает адекватный забор материала из послеоперационной раны на бактериологическое исследование.
Рисунок 4. Конструкция «Зонд-дренажа аспирационного»:
а) наружная трубка
б) внутренняя трубка
Рисунок 5. Схема ключевых моментов дренирования ран:
А) Схема дренирования послеоперационной раны. Б) Схема прочистки основного дренажа. 1 – основной дренаж, 2 – внутренняя трубка, 3 – раструб, 4 – заглушка, 5 – послеоперационная рана, 6 – послеоперационные швы, 7 – расположение отверстий в ране.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДАХ ДРЕНИРОВАНИЯ РАН И С ПРИМЕНЕНИЕМ «ЗОНД-ДРЕНАЖА АСПИРАЦИОННОГО»
Обильная лимфорея отмечалась после радикальной мастэктомии по Пейти в группе сравнения – 236,6±7,21 мл/сут., в основной группе – 157,1±1,93 мл/сут. При сравнении этих показателей, за первые сутки, в основой группе геморрагическое отделяемое у пациенток было меньше на треть. Среднесуточный дебит лимфы после мастэктомии по Маддену в группе сравнения составил 199,3±1,24 мл/сут., это на 22,3% больше чем в основной группе – 154,8±0,36 мл/сут. Минимальный объем лимфореи, по сравнению с другими видами радикальных мастэктомий, отмечен после мастэктомии по Холстеду-Майеру – 163,3±0,50 мл/сут в группе сравнения и 142,5±8,50 мл/сут. в основной. Одинаковый объем лимфореи отмечен после радикальных мастэктомий по Маддену и радикальных секторальных резекций молочной железы в основной группе, 154,8±0,36 мл/сут и 151,1±3,0 мл/сут. соответственно. После операций Дюкена объем лифореи в группе сравнения составил 181,8±0,52 мл/сут., в основной же группе дебит лимфы был 155,3±3,30 мл/сут., что на 15,4% меньше, чем в группе сравнения.
Средний объем и длительность лимфореи в исследуемых группах в зависимости от вида оперативных вмешательств представлены в табл. 4.
Таблица 4
Средний объем лимфы в исследуемых группах
| Вид оперативного вмешательства | Объем лимфореи, мл/сут. | |
| Группа сравнения | Основная группа | |
| Радикальные мастэктомии(1) | 112,9±1,68 | 72,4±0,88 |
| Операция Дюкена(2) | 123,5±1,45 | 82,2±9,27 |
(1) t[256,9]=4,70; Р<0,001
(2) t[91,4]=2,76; Р=0,007
Проведено сравнение объема лимфореи в группах у пациентов, которым было выполнено предоперационное лечение. Достоверно, что у больных с предоперационным курсом лучевой терапии и адъювантной полихимиотерапией отмечались больший объем и длительность лимфореи по сравнению с пациентами без предоперационного лечения (табл. 5; табл.6; табл.7).
Таблица 5
Сравнительная характеристика объема лимфореи среди пациентов группы сравнения, прошедших и не прошедших предоперационное лечение
| Группа сравнения | Объем лимфореи, мл/сут | |||
| 1-е сутки(1) | 7-е сутки(2) | 10-е сутки(3) | 15-е сутки | |
| Радикальные мастэктомии (n=107) | 199,3±0,29 | 134,2±0,20 | 37,1±0,10 | - |
| Химиолучевое лечение до операции (n=34) | 208,5±0,06 | 150±0,24 | 73,2±0,12 | 50,0 |
(1) t[133,2]=3,88; Р<0,001; (2) t[47,2]=4,16; Р<0,001; (3) t[47,9]=19,39; Р<0,001
При сопоставлении пациентов внутри группы сравнения отмечено следующее – у пациентов прошедших предоперационное лечение, лимфорея была больше, чем у пациентов, не прошедших лечения.
Таблица 6
Сравнительная характеристика объема лимфореи среди пациентов основной группы, прошедших и не прошедших предоперационное лечение
| Основная группа | Объем лимфореи, мл/сут | |||
| 1-е сутки(1) | 7-е сутки(2) | 10-е сутки(3) | 15-е сутки | |
| Радикальные мастэктомии (n=108) | 154,8±0,11 | 46,3±0,04 | 30,4±0,25 | - |
| Химиолучевое лечение до операции (n=35) | 67,9±0,04 | 95,0±0,03 | 46,2±0,04 | 50,0 |
(1) t[139,1]=10,69; Р<0,001; (2) t[66,2]=63,74; Р<0,001; (3) t[130,0]=6,56; Р<0,001.
В основной группе, так же как и в группе сравнения, объем и длительность лимфореи были больше у пациентов прошедших предоперационное лучевое лечение или химиотерапию.
Таблица 7
Сравнительная характеристика объема лимфореи исследуемых групп,
прошедших предоперационное лечение
| Вид лечения | Объем лимфореи, мл/сут | |
| Группа сравнения (n=34) | Основная группа (n=35) | |
| Предоперационное Химиолучевое лечение + радикальная мастэктомия | 127,6±0,54 | 102,1±0,59 |
t[67,9]=1,71; Р=0,093.
У пациентов, перенесших предоперационное лечение, количество лимфы было больше. Так, в группе сравнения у пациентов прошедших предоперационное лечение, в отличие от пациентов без предоперационного лечения в этой же группе, количество лимфы было на 4,4% больше к 1-м суткам, далее этот показатель увеличивался и к 7-м суткам составил 10%, а к 10-м суткам – 50%. В основной группе пациентов, прошедших предоперационное лечение, в отличие от пациентов без предоперационного лечения в этой же группе, количество лимфы на 1-е сутки было больше на 7,8%, к 7-м суткам показатель составил 51,2%, а к 10-м суткам количество лимфы у пациентов, прошедших лечение, было больше на 55,8%. Сравнивая показатели исследуемых групп прошедших предоперационное лечение, можно сказать, что у пациентов группы сравнения количество лимфы было больше на 27,9%.
Таким образом, использование «ЗДА» позволило уменьшить объем лимфореи у больных после лимфаденэктомий на 37,5%.
Местные проявления со стороны послеоперационной раны. В основной группе пациентов, гиперемия с формированием воспалительного инфильтрата не отмечено ни в одном случае, тогда как в группе сравнения наблюдалось у 11,3% пациентов после радикальных мастэктомий и у 2,1% после операции Дюкена. Сравнительный анализ частоты ранних осложнений у больных после лимфаденэктомий показал, что после применения «ЗДА» у данной категории больных число ранних послеоперационных осложнений было меньше (табл. 8). В целом, при использовании «ЗДА» относительный риск развития послеоперационных осложнений снижался в 1,99 раза для радикальных мастэктомий и в 2,00 раза для операций Дюкена.
Таблица 8
Структура и частота ранних раневых послеоперационных осложнений
| Вид оперативного вмешательства | Гиперемия в области послеопера-ционной раны | Воспали-тельный инфильтрат | Ранние раневые осложнения |
| Радикальные мастэктомии(1) | |||
| Группа сравнения (n=141) | 23 (16,3%) | 16 (11,3%) | 12 (8,5%) |
| Основная группа (n=143) | 18 (12,6%) | – (0,0%) | 8 (5,6%) |
| Операция Дюкена(2) | |||
| Группа сравнения (n=48) | 4 (8,3%) | 1 (2,1%) | 3 (6,3%) |
| Основная группа (n=49) | 2 (4,08%) | – (0,0%) | 2 (4,08%) |
(1) 2[1]=11,63; P<0,001
(2) 2[1]=1,62; P=0,203
Пациенты основной группы за время госпитализации лихорадили в меньшей степени – за время всей госпитализации лихорадило 16,2% пациентов, средняя температура их составила 37,6°С±0,69*, а в группе сравнения у 40,4% пациентов отмечалось повышение температуры тела, средние цифры составили 37,8°С±0,63* (*Р0,001).
В течение госпитализации пациентам на 5-е и 10-е сутки лимфатический экссудат отправлялся на бактериологический посев (табл.9).
Таблица 9
Бактериологический посев экссудата после операции
| Бактериологический посев | Основная группа (n=143) | Группа сравнения (n=141) |
| 5-е сутки | E.fecalis 104 – 3 St.Epidermidis 104 – 5 | E.fecalis 104 – 7 St.Epidermidis 104 – 11 |
| 10-е сутки | 0 | -гемолитический стрептококк 104 – 1 |
| Всего | 8 (5,59%) | 19 (13,45%) |
По всем микроорганизмам: 2[1]=5,13; P=0,023.
Учитывая, что данные титры находились в пограничной зоне, принималось во внимание активность патогенов. Данные случаи консультированы с клиническим фармакологом, все пациенты прошли курс антибиотикотерапии соответственно чувствительности высеваемой флоры. В целом, при дренировании ран «ЗДА» относительный риск бактериологического обсемененения лимфы снижался в 2,41 раза.
Прослежена зависимость объема послеоперационной лимфореи от индекса массы тела больных (табл. 10).
Индекс массы тела (ИМТ) определялся по формуле: ИМТ = m/h2, где m – масса тела больного (в килограммах), h – рост больного (в метрах).
Таблица 10
Объем лимфореи (мл/сут.) в зависимости от индекса массы тела
| Вид оперативного вмешательства | Нормальный Вес(1) | Избыточный вес(2) | Ожирение I, II, III ст.(3) |
| Радикальные мастэктомии | |||
| Группа сравнения | 119,8 ±11,1 | 144,1±9,46 | 158,3±11,8 |
| Основная группа | 72,4 ±9,41 | 88,1±6,01 | 95,8±7,28 |
| Операция Дюкена | |||
| Группа сравнения | 127,6±15,8 | 153,5±17,8 | 168,6±27,3 |
| Основная группа | 102,1±17,6 | 122,8±18,8 | 134,9±23,2 |
(1)Р0,001; (2)Р0,001; (3)Р0,001
Из полученных данных следует, что объем и длительность лимфореи возрастали в зависимости от индекса массы тела больных: чем больше индекс массы тела, тем был больше объем лимфореи (Р0,001).
Объем лимфы у пациентов с сахарным диабетом исследована ниже (табл. 11).
Таблица 11
Объем лимфы (мл) у пациентов с сахарным диабетом
| Вид операции | Группа сравнения (n=7) | Основная группа (n=8) |
| Радикальные масткэтомии | 226,5±0,42 | 174,3±0,28 |
t[11,7]=2,42; Р=0,034
У пациентов с сахарным диабетом в группе сравнения объем лимфы был больше на треть.
Также отмечена зависимость показателей лимфореи от наличия у пациентов гипертонической болезни (табл. 12). У пациентов группы сравнения, имеющих артериальную гипертензию, наблюдался статистически значимо больший объем лимфы по сравнению с пациентами основной группы с артериальной гипертензией.
Таблица 12
Объем лимфы (мл) у больных с гипертонической болезнью
| Вид операции | Группа сравнения (n=44) | Основная группа (n=94) |
| Радикальные мастэктомии, подмышечные лимфаденэктомии | 175,9±4,33 | 153,1±2,26 |
t[103,5]=4,66; Р<0,001
Продолжительность госпитализации пациентов основной группы после радикальных мастэктомий составила 15,8±0,33 сут., что на 21,0% меньше, чем в группе сравнения (Р=0,005). После операции Дюкена сроки госпитализации в основной группе составили 21,4±0,70 сут., а в группе сравнения 24,8±1,30 сут. (табл. 13).
Таблица 13
Количество дней госпитализации (сутки)
| Вид оперативного вмешательства | Группа сравнения | Основная группа |
| Радикальные мастэктомии(1) | 19,0 ± 0,51 | 15,8 ± 0,33 |
| Операция Дюкена(2) | 24,8 ± 1,30 | 21,4 ± 0,70 |
(1) t[247,2]=5,27; Р<0,001
(2) t[75,8]=2,31; Р=0,024
Пациенты основной группы закончили лечение своевременно, и перешли на следующий этап лечения раньше пациентов группы сравнения.
Необходимо отметить, что сроки начала следующего этапа лечения у пациентов основной группы были меньше (табл. 14).
Таблица 14
Сроки начала адъювантной полихимиотерапии, иммунотерапии после оперативного лечения (сутки)
| Вид оперативного вмешательства | Группа сравнения | Основная группа |
| Радикальные мастэктомии(1) | 24,4 ± 0,55 | 19,1 ± 0,51 |
| Операция Дюкена(2) | 28,6 ± 1,29 | 22,4 ± 1,04 |
(1) t[282,7]=7,06; Р<0,001
(2) t[93,1]=3,75; Р<0,001
Полученные результаты показывают перспективность разработанной методики профилактики лимфореи в отношении развития ранних послеоперационных осложнений.
В группах с применением методики дренирования ран «Зонд-дренажом аспирационным» наблюдался меньший суточной дебит лимфы, сроки госпитализации были короче, пациенты основной группы раньше перешли на следующий этап лечения. Сравнительный анализ пациентов, прошедших предоперационное лечение, показал, что у больных перенесших химиолучевое лечение до операции, количество лимфы было больше. При сопоставлении пациентов группы сравнения и основной группы, прошедших предоперационное лечение, было выявлено, что у пациентов группы сравнения количество лимфатического отделяемого было больше на 27,1%.
Указанные данные показали преимущество методики дренирования ран «ЗДА». Данная методика дренирования ран, направленная на профилактику лимфореи при лимфаденэктомиях, достоверно снижает процент ранних послеоперационных хирургических осложнений (Р0,001).
ВЫВОДЫ
- Объем оперативного вмешательства является существенным фактором и влияет на показатели лимфореи у больных раком молочной железы и метастазами меланомы кожи в подмышечные и подвздошно-пахово-бедренные лимфатические узлы. После радикальных мастэктомий в основной группе объем лимфы составил 72,4±0,88 мл/сут., против 112,9±1,68 мл/сут. в группе сравнения (t[256,9]=4,70; Р<0,001). После операции Дюкена – 82,2±9,27 мл/сут. основой группы, против 123,5±1,45 мл/сут. группы сравнения (t[91,4]=2,76; Р=0,007).
- Одним из факторов, предрасполагающих к длительной лимфорее, является химиолучевая терапия. У пациентов группы сравнения прошедших предоперационное лечение, количество лимфы было больше на 37,5% в отличии от тех пациентов, которые таковую не проходили. У пациентов, прошедших предоперационное лечение, в основной группе, количество лимфы было больше на 27,2%, по сравнению с пациентами не получавших предоперационное лечение в той же группе.
- Ожирение является фактором, способствующим длительной лимфорее. У пациентов основной группы с ожирением при раке молочной железы, количество лимфы составило 95,8±1,48 мл/сут., в отличие от пациентов группы сравнения с ожирением – 158,3±0,28 мл/сут. (Р0,001).
- Наличие сахарного диабета увеличивает объем лимфы у больных в исследуемых группах. У пациентов основной группы количество лимфы было меньше, чем у пациентов группы сравнения на 30,1% (Р=0,034).
- Методика дренирования ран «Зонд-дренажом аспирационным» позволила сократить объем лимфореи в основной группе на 39,5%.
- Применение «Зонд-дренажа аспирационного» приводит к уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений у больных на 34,7%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предложенная методика дренирования ран «Зонд-дренажом аспирационным» после выполненной лимфаденэктомии эффективна в отношении профилактики длительной лимфореи и уменьшения ранних послеоперационных осложнений и может быть рекомендована к широкому использованию при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы и лимфаденэктомии при метастатическом поражении подмышечных и подвздошно-пахово-бедренных лимфатических узлов.
2. Дренирование ран «Зонд-дренажом аспирационным» является доступным, и не требует специальной подготовки.
3. Важным моментом является полная герметичность областей фиксирования дренажа.
4. Предложенная методика профилактики лимфореи может проводиться в хирургических и онкологических стационарах.
5. Схема ключевых моментов дренирования ран «Зонд-дренажом аспирационным» (рис. 5): Герметичная фиксация дренажа в области проксимального – 1 и дистального концов – 8; расположить дренаж под и над раной – 6; отверстия находящиеся ближе к проксимальному и дистальному концу дренажа должны находится в ране – 7; установка заглушки – 4; установка вакуума – вакуум; при прекращении тока лимфы механическая прочистка основного дренажа – 2;3.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Важенин А.В., Джинчвеладзе Д.Н. Способ дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы / А.В. Важенин, Д.Н. Джинчвеладзе // Медицинская наука иобразование Урала. – Тюмень. – №2, 2009. – С.111-112.
2. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Дренирование ран «зонд-дренажом аспирационным» после лимфаденэктомий // Наука и современность – 2010: Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции / Под общ.ред. С.С. Чернова – Новосибирск: Издательство «СИБПРИНТ», 2010.
3. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при использовании «Зонд-дренажа аспирационного» для дренирования остаточной полости после лимфаденэктомии / Д.Н. Джинчвеладзе, А.В. Важенин // Тюменский медицинский журнал. – Тюмень. – №3-4, 2009. – С.17-19.
4. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных перенесших лимфаденэктомию. Непосредственные результаты лечения // Наука и современность – 2010: Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции / Под общ.ред. С.С. Чернова – Новосибирск: Издательство «СИБПРИНТ», 2010.
5. Патент на полезную модель - «Зонд-дренаж аспирационный» (зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27.06.2007, патент № 64071).
На правах рукописи
Джинчвеладзе Давид Николаевич
«ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЮ ПУТЕМ ОПИТИМИЗАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ»
14.01.17 – Хирургия
14.01.12 – Онкология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Отпечатано в типографии «PrinteSSa», тираж 100 экземпляров.
Подписано в печать « 1 » июля 2010 г.
Принято в печать « 26 » августа 2010 г.
454091, г.Челябинск, ул.воровского, 11
Тел.: (351) 237-58-47, 260-57-66
