Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативных ультразвуковых приборов в практике врача-кардиолога

На правах рукописи

КОЖУРИНА АННА ОЛЕГОВНА

Применение лимитированной эхокардиографии

с использованием портативных ультразвуковых приборов в практике врача-кардиолога

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский Кардиологический центр»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Вадим Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Рябиков Андрей Николаевич,

НИИ терапии СО РАМН

кандидат медицинских наук

Волкова Ирина Ивановна, Государственный Новосибирский Областной Клинический Диагностический Центр

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита состоится «23» апреля 2010 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01. при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «____»__________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Россия находится на втором месте в мире по уровню сердечно-сосудистой заболеваемости. Все это диктует необходимость развития и внедрения современных, ранних и точных методов диагностики, организации скрининга для выявления и лечения начальных стадий заболевания [Грацианский Н.А., 2004].

Эхо-КГ является одним из основных диагностических методов, применяемых при обследовании кардиологического больного, он сочетает в себе высокую информативность, полную безопасность для пациента и возможность частого повторного применения [Перепеч Н.Б., 2008; Roelandt J.R.T.C., 2002]. Однако стоимость аппаратуры, сложность метода ограничивают его рутинное использование в диагностике [Rugolotto M. et al., 2002].

Достижения в микропроцессорных технологиях обусловили развитие ультразвуковых приборов от простого осциллоскопа, созданного И. Элдером и К. Г. Хертцем в 1953 г. до современных стационарных (экспертных) ультразвуковых аппаратов и портативных устройств. Современные портативные приборы имеют невысокую стоимость, в сравнении со стандартными ультразвуковыми аппаратами, и обладают достаточно высоким качеством визуализации сердца и магистральных сосудов, что дает возможность использовать их в ранней диагностике сердечно-сосудистой патологии [Roelandt J.R.T.C., 2000; Gentles T.L. et al., 2001; Ashrafian H. et al., 2004; Greaves K. et al., 2005].

Проведение стандартной Эхо-КГ включает в себя ультразвуковое исследование сердца по полному протоколу, выполненное специалистом ультразвуковой диагностики на стационарном ультразвуковом оборудовании с определением множества параметров. Это делает процедуру исследования трудоемкой, длительной и дорогостоящей [Мыльников И.С., 1999; Cuspidi C. et al., 2006]. Однако в некоторых ситуациях нет необходимости использования полного спектра функциональных возможностей ультразвукового аппарата, и специфические клинические вопросы могут быть решены за короткое время с использованием, так называемой, лимитированной Эхо-КГ [Roelandt J.R.T.C., 2002; Senior R., 2006]. Этот метод нашел широкое применение в кардиологической практике за рубежом, его с успехом используют в приемных отделениях, палатах интенсивной терапии, в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний [Vignon P., 2003; Royse C.F. et al., 2006; Martin L.D. et al., 2009].

В нашей стране метод лимитированной Эхо-КГ изучен мало, портативная ультразвуковая аппаратура широко не применяется. На это указывает малое количество отечественных публикаций по этой теме.

Очевидно, что для ранней и быстрой диагностики сердечно-сосудистой патологии требуется доступный, неинвазивный, экономичный метод исследования, каким является лимитированная Эхо-КГ. Однако диагностическое значение подобного подхода в условиях отечественного здравоохранения не изучено, что делает весьма актуальным проведение настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить эффективность применения лимитированной Эхо-КГ с использованием портативных ультразвуковых приборов в кардиологической практике.

Задачи исследования:

1. Определить возможности использования лимитированной Эхо-КГ на амбулаторном кардиологическом приеме у пациентов с АГ, ПИКС, аускультативно выслушиваемым шумом в сердце.
2. Оценить возможности лимитированной Эхо-КГ в диагностике ГЛЖ, сопоставить выявленные данные с данными ЭКГ.
3. Оценить диагностическое значение лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ как дополнительного критерия острой коронарной недостаточности.
4. Определить возможности использования «целевой» лимитированной Эхо-КГ, выполненной кардиореаниматологами в БИТе у пациентов с ОКС.
5. Определить экономическую эффективность метода.

Научная новизна. В настоящей работе впервые доказана диагностическая ценность метода лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового прибора на амбулаторном кардиологическом приеме, в БИТе, приемном отделении кардиологического стационара. Впервые изучены возможности лимитированной Эхо-КГ, выполненной на портативном ультразвуковом аппарате непосредственно врачами-кардиологами. Впервые продемонстрированы возможности лимитированной Эхо-КГ в ранней диагностике острой коронарной патологии и ее осложнений.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило расширить возможности более раннего и точного выявления сердечно-сосудистой патологии как в экстренных случаях (в приемном отделении стационара, в БИТе), так и на амбулаторном кардиологическом приеме. В результате проведенной работы методу лимитированной Эхо-КГ обучены (теоретические лекции и практические занятия) врачи-кардиологи клинико-консультативного, приемного отделений стационара, врачи-кардиореаниматологи БИТа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую информацию о наличии или отсутствии ГЛЖ у больных с АГ, структурно-функциональных изменениях сердца у больных с ПИКС, позволяет уточнить характер поражения клапанного аппарата сердца.
2. Метод лимитированной Эхо-КГ дает дополнительную диагностическую информацию о наличии или отсутствии признаков острой коронарной недостаточности у пациентов с подозрением на ОКС.
3. Методика может эффективно использоваться в приемном отделении, в БИТе, на консультативном кардиологическом приеме врачами соответствующих подразделений.

Внедрение. Результаты работы используются в практической работе клиники ТКЦ.

Апробация работы: Результаты работы были представлены на конгрессе Евросон-2005 (Женева, 2005), на конкурсе молодых ученых им. Кальмансона в рамках XV Всемирного конгресса Международного кардиологического допплеровского общества, где работа заняла 1 место (Тюмень, 2006), на конгрессе Европейского общества по Эхокардиографии, Евроэхо-10 (Прага, 2006), на конгрессе Евросон-2007 (Лейпциг, 2007), на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» и IV международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), на Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной международной конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009), на 12 конгрессе Всемирной Федерации по Ультразвуку в медицине и биологии (Сидней, 2009), на 14 Международном Конгрессе по Эхокардиографии, Сосудистому ультразвуку и смежным методикам (Манила, 2010).

Публикации: По теме исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 7 в изданиях, входящих в список ВАК.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включает 28 таблиц, иллюстрирована 39 рисунками, четырьмя клиническими примерами, состоит из введения, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 201 источник, из которых 36 работ отечественных и 165 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методом была двухмерная лимитированная Эхо-КГ – ультразвуковое исследование сердца по сокращенному протоколу, который включает в себя исследование сердца в В-режиме, используя стандартные доступы и позиции, в, так называемом, «качественном» режиме. Измерения полостей сердца и цветное допплеровское картирование проводились в случаях необходимости.

Всего в исследование были включены 299 человек. Среди них были выделены три группы:

первая группа: пациенты, обратившиеся в приемное отделение ТКЦ самостоятельно или доставленные бригадой «Скорой медицинской помощи». Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе мы оценивали метод на тестовой группе, ее составили 38 пациентов (26 мужчин (68,4%) и 12 женщин (31,6%), средний возраст 55,3±2,0 года (здесь и далее данные представлены как M±m)) с точно установленным диагнозом ОКС (21 человек) или без ОКС (17 человек). На втором этапе мы оценивали метод в основной группе, ее составили 106 пациентов с подозрением на ОКС (48 мужчин (45,3%) и 58 женщин (54,7%), средний возраст 58,5±1,2 года). Всем пациентам выполнялись: стандартное физикальное обследование, ЭКГ, тропониновый тест и/или КФК в сочетании с КФК-МВ, лимитированная Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате. Результаты лимитированной Эхо-КГ сопоставлялись с окончательным диагнозом, установленным кардиологом приемного отделения. Пациенты с ПИКС в исследование не включались;

вторая группа: 60 пациентов (29 мужчин (48,3%) и 31 женщина (51,7%), средний возраст 53,9±1,7 года), обратившиеся за амбулаторной консультацией к кардиологу клинико-консультативного отделения. Внутри группы больные были разделены на три подгруппы: пациенты с АГ, пациенты с ПИКС, пациенты с аускультативным шумом в сердце. Всем пациентам поликлинической группы записывалась стандартная ЭКГ, проводились сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лимитированная Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате, выполненная кардиологом, стандартная Эхо-КГ на стационарном аппарате, выполненная врачом ультразвуковой диагностики. Результаты лимитированной Эхо-КГ сопоставлялись с результатами стандартной Эхо-КГ;

третья группа: 95 пациентов (59 мужчин (62,1%) и 36 женщин (37,9%), средний возраст 61,8±1,2 года), находящиеся на госпитализации в БИТе с ОКС. Кроме стандартного клинического обследования проводились лимитированная Эхо-КГ на портативном ультразвуковом аппарате, выполненная врачом БИТа, стандартная Эхо-КГ, выполненная врачом ультразвуковой диагностики. Результаты лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами БИТа, сравнивались с результатами стандартной Эхо-КГ, проведенной специалистом ультразвуковой диагностики.

Для проведения Эхо-КГ по лимитированному протоколу использовались портативные ультразвуковые аппараты - Esaote S.p.A. "Caris plus", GE "LOGIC TM Book XP", GE "Vivid I" с мультичастотными датчиками (частота 2,5-5,0 МГц). Для проведения Эхо-КГ по стандартному протоколу применялись стационарные ультразвуковые аппараты высокого класса - GE «Vivid 3», GE «Vivid 4». Анализ результатов проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA, версия 6.0 (Stat Soft, USA) и SPSS для Windows, версия 11.5 (SPSS Inc., USA).

Для оценки информативности диагностического теста применяли четырехпольную таблицу сопряженности, расчет показателей информативности диагностического теста (чувствительность, специфичность, ОПЦ, ППЦ, ПТ), ROC-анализ. Для анализа согласованности результатов двух методов диагностики использовали расчет коэффициента корреляции по Спирмену, расчет меры согласия K. За достоверность изучаемых параметров принимали уровень p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с АГ для диагностики ГЛЖ

По данным Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, ГЛЖ была выявлена у 21 (55,3%) пациента. При проведении лимитированной Эхо-КГ наличие ГЛЖ было выявлено у 20 (52,6%) пациентов. При сравнении результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ были зарегистрированы 2 ложноположительных и 3 ложноотрицательных результата. На рис. 1 представлена частота выявления ГЛЖ методами лимитированной (с учетом только истинно положительных результатов) и стандартной Эхо-КГ.

Лимитированная Эхо-КГ

Стандартная Эхо-КГ

Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ (серое поле – наличие ГЛЖ, белое поле – отсутствие ГЛЖ).

Как видно из рис. 1, ГЛЖ была выявлена на 7,9% реже при проведении лимитированной Эхо-КГ, по сравнению со стандартной.

В нашем исследовании была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в выявлении ГЛЖ у пациентов с АГ (таблица 1).

Таблица 1

Диагностическая эффективность выявления ГЛЖ методом
лимитированной Эхо-КГ

Диагностический критерий	Значение критерия
Чувствительность, %	85,7
Специфичность, %	88,2
ППЦ, %	90
ОПЦ, %	83,3
ПТ, %	86,8

Представленные в таблице 1 достаточно высокие показатели диагностической эффективности лимитированной Эхо-КГ доказывают ее возможности в диагностике ГЛЖ.

На рис. 2 представлен график ROC-анализа метода лимитированной Эхо-КГ в выявлении ГЛЖ у пациентов АГ.

Рис. 2. Кривая ROC-анализа чувствительности и специфичности применения лимитированной Эхо-КГ в диагностике ГЛЖ.

Площадь под графиком (здесь и далее выделена серым цветом) составляет 0,870 (р<0,05), что соответствует высокой информативности метода в диагностике ГЛЖ. Это также свидетельствует об эффективности применения лимитированной Эхо-КГ в выявлении ГЛЖ у пациентов с АГ.

Нами также была проведена оценка меры согласия результатов, полученных методом лимитированной и стандартной Эхо-КГ (таблица 2).

Таблица 2

Согласие результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ
в диагностике ГЛЖ

	Согласие, %	K	p	r	p
Выявление ГЛЖ	86,8	0,74	< 0,05	0,74	< 0,05

Мы получили достоверно высокие показатели согласия результатов двух вышеуказанных методов, что дает основание подтвердить возможность использования лимитированной Эхо-КГ для диагностики ГЛЖ.

В нашем исследовании проводился сравнительный анализ диагностики ГЛЖ методом лимитированной Эхо-КГ и ЭКГ (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ и ЭКГ в выявлении ГЛЖ

Диагностический критерий	Лимитированная Эхо-КГ	Индекс Соколова-Лайона	Корнельское произведение
Чувствительность, %	85,7	-	19
Специфичность, %	88,2	100	88,2
ППЦ, %	90	-	66,6
ОПЦ, %	83,3	44,7	46,9
ПТ, %	86,8	44,7	50

В нашем исследовании электрокардиографические признаки ГЛЖ имели относительно низкую чувствительность, тогда как лимитированная Эхо-КГ продемонстрировала высокие показатели чувствительности в диагностике ГЛЖ.

Таким образом, нами было установлено, что диагностировать ГЛЖ у больных с АГ предпочтительнее методом лимитированной Эхо-КГ, которую может проводить врач-кардиолог непосредственно на амбулаторном приеме.

2. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с аускультативно выслушиваемыми шумами

Нами были определены несколько клинических состояний, определяющих шумовую картину у включенных в исследование пациентов:

• СПМК;
• физиологическая дисфункция атриовентрикулярных клапанов;
• изменения створок аортального клапана: ограничение его открытия, стеноз и/или аортальная недостаточность, дилатация аортального кольца;
• комбинированный митрально-аортальный порок.

Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в оценке состояния сердечных клапанов (таблица 4).

Таблица 4

Диагностическая эффективность лимитированной Эхо-КГ в оценке состояния сердечных клапанов

Диагностический критерий	Значение критерия
Чувствительность, %	100
Специфичность, %	75
ППЦ, %	71,4
ОПЦ, %	100
ПТ, %	84,6

Представленные в таблице 4 достаточно высокие показатели диагностической ценности метода доказывают высокую значимость лимитированной Эхо-КГ в оценке состояния клапанного аппарата сердца. Следовательно, данный метод может быть эффективно использован на амбулаторном приеме для выявления причин, обусловливающих аускультативный шум в сердце.

Проведенное исследование включало небольшую группу пациентов с клапанной патологией. Однако полученные нами результаты демонстрируют возможности использования лимитированного протокола Эхо-КГ непосредственно на амбулаторном кардиологическом приеме для предварительной оценки строения и функции клапанного аппарата сердца.

3. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового аппарата у пациентов с ПИКС

Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ПИКС. Оценивались локализация и размер асинергии миокарда ЛЖ, наличие дилатации левых отделов сердца, глобальная сократительная функция ЛЖ, наличие аневризмы, тромба ЛЖ (таблица 5).

Таблица 5

Диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ПИКС

Диагностический критерий	Значение критерия
Чувствительность, %	83,3
Специфичность, %	100
ППЦ, %	100
ОПЦ, %	75
ПТ, %	88,9

Представленные в таблице 5 достаточно высокие показатели диагностической ценности лимитированной Эхо-КГ доказывают возможности этого метода в оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с ПИКС. Несмотря на то, что в исследование была включена небольшая группа пациентов, по нашему мнению, этот метод может быть широко использован при обследовании пациентов с ПИКС.

По нашему мнению, лимитированная Эхо-КГ может быть рекомендована для применения на кардиологическом приеме с целью оценки структурно-функционального состояния левых отделов сердца у пациентов с ПИКС.

4. Исследование диагностической эффективности лимитированной Эхо-КГ, выполненной на портативном аппарате у пациентов с подозрением на ОКС

Из 106 человек, наблюдавшихся в приемном отделении, окончательный диагноз ОКС был установлен у 26 (24,5%) пациентов, зоны асинергии миокарда ЛЖ по результатам лимитированной Эхо-КГ были выявлены у 19 (17,9%) пациентов. Были зарегистрированы 5 ложноположительных и 12 ложноотрицательных результатов.

Была определена диагностическая ценность метода в выявлении асинергии миокарда ЛЖ как критерия острой коронарной недостаточности (таблица 6).

Таблица 6

Диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС

Диагностический критерий	Значение критерия
Чувствительность, %	53,9
Специфичность, %	93,8
ППЦ, %	73,7
ОПЦ, %	86,2
ПТ, %	84

По нашему мнению, выявленная невысокая чувствительность метода может быть обусловлена тем, что в исследование включались пациенты с подозрением на ОКС, в определение понятия которого входят нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ. При этих вариантах ОКС асинергия миокарда может не выявляться.

На рис. 3 представлен график ROC-анализа метода лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС. Площадь под кривой составляет 0,738 (р<0,05), такое значение соответствует высокой информативности метода в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС.

Рис. 3. Кривая ROC-анализа чувствительности и специфичности применения лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с подозрением на ОКС.

Нами также была проведена оценка меры согласия результатов, полученных методом лимитированной Эхо-КГ и маркеров повреждения миокарда (тропониновый тест и/или определение КФК в сочетании с КФК-МВ) в диагностике острой коронарной недостаточности (таблица 7).

Таблица 7

Согласие результатов лимитированной Эхо-КГ и маркеров повреждения миокарда при обследовании пациентов с подозрением на ОКС

	K	p	r	p
Диагностика ОКС	0,27	< 0,05	0,27	< 0,05

Полученные результаты продемонстрировали достоверно низкие показатели согласованности результатов лимитированной Эхо-КГ и маркеров повреждения миокарда при обследовании пациентов с подозрением на ОКС. Это может быть обусловлено, с одной стороны тем, что в исследование частично попали пациенты с нестабильной стенокардией - состояние, при котором отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда. С другой стороны, у той части пациентов, у которых в последующем подтвердился диагноз ОИМ, время взятия крови для анализа могло не соответствовать времени начала активности биомаркеров. Эхо-КГ дает ценную информацию в диагностике асинергии миокарда ЛЖ у больных с ИБС. Отсутствие асинергии миокарда во время ангинозной боли в большинстве случаев исключает острую ишемию и инфаркт миокарда [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005].

В нашем исследовании была показана высокая диагностическая эффективность лимитированной Эхо-КГ в выявлении асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС, поэтому метод может применяться в качестве дополнительного при дифференциальной диагностике ОКС.

5. Определение возможностей использования «целевой» лимитированной Эхо-КГ в БИТе у пациентов с ОКС

На базе отделения ультразвуковой диагностики ТКЦ было организовано и проведено обучение методу лимитированной Эхо-КГ кардиологов приемного отделения, поликлиники, кардиореаниматологов, дежурных врачей-кардиологов.

Нами была рассчитана диагностическая ценность лимитированной Эхо-КГ, выполненной врачами БИТа в выявлении асинергии миокарда ЛЖ, в оценке сократительной функции ЛЖ, в выявлении осложнений ОИМ у пациентов с ОКС (таблица 8).

Таблица 8

Диагностическая эффективность применения «целевой» лимитированной

Эхо-КГ, выполненной врачами БИТа у пациентов с ОКС

Диагностический критерий	Асинергия миокарда ЛЖ	Аневризма ЛЖ	Сократительная функция ЛЖ
Чувствительность, %	95,3	41,2	92,6
Специфичность, %	50	96,2	68,8
ППЦ, %	94,2	70	90,9
ОПЦ, %	55,5	88,2	73,3
ПТ, %	90,5	86,3	87,1

Асинергия миокарда ЛЖ, по результатам стандартной Эхо-КГ, была выявлена у 85 пациентов (89,5%), по данным лимитированной Эхо-КГ зоны асинергии ЛЖ были выявлены у 86 (90,5%) пациентов. При сравнении результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ были зарегистрированы 5 ложноположительных и 4 ложноотрицательных результата. Невысокое значение специфичности метода может быть объяснено субъективностью оценки кинеза миокарда ЛЖ и небольшим опытом врачей БИТа в диагностике асинергии. Выявленная высокая чувствительность метода доказывает возможности лимитированной Эхо-КГ в диагностике асинергии миокарда ЛЖ.

Результаты нашего исследования показали, что врачи БИТа, используя метод лимитированной Эхо-КГ, правильно определили локализацию асинергии миокарда ЛЖ у 72 пациентов (75,8%). Ошибочное определение локализации асинергии зарегистрировано у 11 пациентов (11,6%), у 12 пациентов (12,6%) зона асинергии была правильно определена на 50%.

На рис. 4 показано графическое изображение согласованности результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ в оценке размера асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.

Рис 4. График согласованности результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ в оценке размера асинергии миокарда ЛЖ.

При проведении анализа согласованности результатов двух методов в оценке размера асинергии миокарда ЛЖ были получены следующие результаты: r=0,6, p<0,05, такой показатель соответствует умеренной согласованности.

Полученные результаты демонстрируют возможность использования врачами БИТа лимитированной Эхо-КГ для диагностики локализации и размера асинергии миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.

По данным Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, у 54 пациентов (77,1%) было выявлено снижение глобальной сократительной функции ЛЖ. При проведении лимитированной Эхо-КГ глобальная сократительная функция ЛЖ оценивалась визуально, ее снижение диагностировалось у 55пациентов (78,6%). При сравнении результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ были зарегистрированы 5 ложноотрицательных и 4 ложноположительных результата. Были выявлены высокие показатели диагностической эффективности метода, что свидетельствует о возможности применения лимитированной Эхо-КГ врачами БИТа в оценке глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.

Из 95 пациентов, находящихся в БИТе с ОКС аневризма ЛЖ по данным Эхо-КГ, выполненной по стандартному протоколу, была выявлена у 17 пациентов (17,9%). По результатам лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами БИТа, аневризма ЛЖ была выявлена у 10 пациентов (10,5%). При сравнении результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ были зарегистрированы 3 ложноположительных и 10 ложноотрицательных результатов. Различий в результатах, полученных методом лимитированной и стандартной Эхо-КГ, в определении локализации аневризмы ЛЖ не было. Выявленная низкая чувствительность лимитированной Эхо-КГ в диагностике аневризмы ЛЖ может объясняться трудностью получения качественного изображения апикальной области ЛЖ, а также сравнительно небольшим опытом врачей-кардиореаниматологов в ультразвуковой диагностике этого осложнения. Высокая специфичность говорит об эффективности метода в диагностике аневризмы ЛЖ у больных с ОКС и подтверждает необходимость дальнейшего его применения.

Из 95 пациентов, которые обследовались в рамках этого исследования в БИТе, по данным стандартной Эхо-КГ, тромб ЛЖ был выявлен у 2 (2,1%) пациентов с локализацией в полости апикальной аневризмы ЛЖ. По данным лимитированной Эхо-КГ, выполненной врачами БИТа, наличие тромбов в полости ЛЖ у данных пациентов выявлено не было. Причины гиподиагностики наличия тромба ЛЖ в настоящем исследовании могут объясняться трудностью получения качественного изображения верхушки ЛЖ и наличием сравнительно небольшого опыта в самостоятельной диагностике этого осложнения.

В рамках этого раздела исследования, по данным Эхо-КГ, выполненной врачами ультразвуковой диагностики по стандартному протоколу, выпот в полости перикарда был выявлен у 2 (2,1%) пациентов. В то же время, врачи БИТа, с помощью лимитированной Эхо-КГ определили наличие выпота у 1 пациента. Был зарегистрирован 1 ложноотрицательный результат.

Была проведена оценка меры согласия результатов, полученных методом лимитированной, проведенной врачами БИТа, и стандартной Эхо-КГ, выполненной врачами ультразвуковой диагностики, в выявлении асинергии миокарда, осложнений ОИМ, оценке сократительной функции ЛЖ (таблица 9).

Таблица 9

Согласие результатов «целевой» лимитированной Эхо-КГ, проведенной врачами БИТа и стандартной Эхо-КГ

	Согласие, %	K	p	r	p
Выявление зон асинергии миокарда ЛЖ	90,5	0,47	< 0,05	0,47	< 0,05
Выявление аневризмы ЛЖ	86,3	0,44	< 0,05	0,46	< 0,05
Оценка глобальной сократительной функции ЛЖ	87,1	0,62	< 0,05	0,63	< 0,05

Мы получили достоверно среднее согласие результатов двух методик, что дает основание подтвердить возможность использования лимитированной Эхо-КГ врачами БИТа в диагностике асинергии миокарда ЛЖ, в определении ее локализации и размера, осложнений ОИМ, в оценке глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ у пациентов с ОКС.

Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты, продемонстрировали возможности применения врачами БИТа метода «целевой» лимитированной Эхо-КГ при обследовании пациентов с ОКС. Оптимальное владение врачами-кардиореаниматологами методом лимитированной Эхо-КГ требует на начальном этапе помощи специалистов ультразвуковой диагностики, которые контролировали бы проведение Эхо-КГ и интерпретацию полученных данных и, соответственно, определяли бы необходимость повторных теоретических и практических занятий.

6. Оценка экономической эффективности метода

Временные затраты на проведение лимитированной Эхо-КГ составляли 6±2 минуты. За это время осуществлялось непосредственное проведение исследования и оформление заключения. Проведение полного эхокардиографического обследования на стационарном ультразвуковом аппарате занимает около 60 минут.

Нами был произведен расчет себестоимости лимитированной Эхо-КГ, стандартной Эхо-КГ и ЭКГ (таблица 10).

Таблица 10

Себестоимость лимитированной и стандартной Эхо-КГ, ЭКГ

Метод исследования	Себестоимость в рублях
ЭКГ	233
Лимитированная ЭХО-КГ	233
Стандартная Эхо-КГ	1184

Таким образом, себестоимость лимитированной Эхо-КГ составила 233 рубля, что в 5 раз меньше стандартной Эхо-КГ. Себестоимость лимитированной Эхо-КГ сопоставима с ЭКГ.

На примере применения лимитированной Эхо-КГ на амбулаторном кардиологическом приеме мы оценили экономическую обоснованность использования метода. При сопоставлении результатов лимитированной и стандартной Эхо-КГ из всех 60 обследованных пациентов у 23 (38,3%) необходимости в детальном эхокардиографическом обследовании не было. Общая стоимость 60 исследований по стандартному протоколу составила 71040 рублей, а затраты на лимитированную Эхо-КГ в сумме с необходимой стандартной Эхо-КГ – 57788 рублей. Таким образом, экономия средств на обследованной нами группе могла бы составить 13252 рубля, или 18,6%. Это обосновывает определение предлагаемой методики, как экономически эффективной.

Лимитированная Эхо-КГ может быть рекомендована к применению на амбулаторном кардиологическом приеме как наиболее экономичный метод по сравнению со стандартной Эхо-КГ [Nahas R. et al., 1998].

ВЫВОДЫ

1. Трансторакальная лимитированная эхокардиография, выполненная на портативном ультразвуковом приборе врачами ультразвуковой диагностики продемонстрировала удовлетворительный уровень диагностической чувствительности (53,9%), высокий уровень диагностической специфичности (93,8%), отрицательной прогностической ценности (86,2%) и прогностической точности (84%) в выявлении асинергии миокарда левого желудочка как критерия острой коронарной недостаточности при остром коронарном синдроме.
2. Диагностическая ценность лимитированной «целевой» эхокардиографии, выполненной в блоке интенсивной терапии врачами-кардиореаниматологами сопоставима с данными полного эхокардиографического обследования, выполненного врачами ультразвуковой диагностики.
3. Лимитированная эхокардиография может эффективно использоваться в амбулаторной кардиологической практике для диагностики гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией, в оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, на начальном этапе исследования клапанного аппарата сердца у пациентов с аускультативно выслушиваемыми шумами.
4. Лимитированная эхокардиография обладает большей диагностической ценностью в диагностике гипертрофии левого желудочка по сравнению с электрокардиографией и сравнима по результатам со стандартной эхокардиографией.
5. Применение лимитированной эхокардиографии в кардиологической практике экономически обосновано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансторакальная лимитированная эхокардиография, выполненная на портативном ультразвуковом приборе в приемном отделении кардиологического стационара, может быть рекомендована в качестве дополнительного метода в диагностике острого коронарного синдрома, информирующего о наличии или отсутствии острой коронарной недостаточности.
2. Метод лимитированной эхокардиографии, выполненный на портативном ультразвуковом приборе, рекомендован для применения в блоке интенсивной терапии врачами-кардиореаниматологами в обследовании пациентов с острым коронарным синдромом.
3. Метод лимитированной эхокардиографии может применяться на амбулаторном кардиологическом приеме для диагностики структурных изменений в сердце, связанных с артериальной гипертонией, с перенесенным инфарктом миокарда, а также с целью выявления причины, вызывающей шум в сердце.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Diagnostic value of limited echocardiography [Text] / V. Kuznetsov, D. Krinochkin, M. Rozhkova, Yu. Kliasheva, N.Kamalova, M.Shakhova, A.Kozhurina // European Journal of Ultrasound. - 2005.- Suppl.1.S64. - OP182.

2. Assessment of acute left ventricular wall motion abnormalities by limited hand-carried echocardiography in patients with acute coronary syndrome [Text] / A.Kozhurina, A. Plusnin, V. Kuznetsov // Abstract book of the XV World Congress of the International Cardiac Doppler Society in conjunction with Russian National Conference on Cardiac Resynchronization and Cardioversion Defibrillation. - 2006. – P. 46-47.

3. Evaluation of left ventricular wall motion abnormalities by limited hand-carried echocardiography in patients with acute coronary syndrome [Text] / V.A. Kuznetsov, A.O. Kozhurina, D.V. Krinochkin, A.V. Plusnin, L.J. Frazin // Abstract book of EUROECHO 10. – 2006. – P.522.

4. Применение лимитированной эхокардиографии на портативном ультразвуковом сканере в блоке интенсивной терапии [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, В.А. Кузнецов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. - № 6(5). – С. 144-145.

5. Hand carried echocardiography in the coronary care unit [Текст] / V.A. Kuznetsov, A.O. Kozhurina, A.V. Plusnin // European Journal of Ultrasound. - 2007.- Suppl. S18. - P2.6.

6. Применение лимитированной эхокардиографии с использованием портативного ультразвукового аппарата на консультативном кардиологическом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, В.А. Кузнецов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - № 7(6). – С. 180-181.

7. Применение лимитированной Эхо-КГ с использованием портативного ультразвукового аппарата на консультативном кардиологическом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов // Сборник тезисов XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» и IV международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. – 2008. – С. 65-66.

8. Лимитированная эхокардиография на консультативном кардиологическом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Уральского Федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям». - 2009. – С. 112-113.

9. The value of handheld limited echocardiography in population screening [Text] / V.A. Kuznetsov, D.V. Krinochkin, M.I. Rozhkova, M.G. Shakhova, A.O. Kozhurina // Ultrasound in medicine and biology. – 2009. - Vol. 35. – S.38.

10. Лимитированная эхокардиография в диагностике гипертрофии левого желудочка [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов // Сборник тезисов Международного Конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной международной конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – 2009. – С. 124.

11. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка с помощью лимитированной эхокардиографии в практике врача-кардиолога на поликлиническом приеме [Текст] / А.О. Кожурина, В.А. Кузнецов, А.В. Плюснин, Е.П. Гультяева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - № 8(6). – С. 178.

12. Применение лимитированной эхокардиографии на портативном ультразвуковом аппарате врачами блока интенсивной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом [Текст] / А.О. Кожурина, А.В. Плюснин, В.А. Кузнецов // Сборник материалов I Научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики». – 2009. – С. 19-20.

13. Limited hand carried echocardiography by intensive care physicians [Text] / A. Kozhurina, А. Plusnin, V. Kuznetsov // XIV World Congress of Echocardiography, Vascular ultrasound and allied techniques. – 2010.

14. Диагностика асинергии миокарда с помощью лимитированной эхокардиографии, проведенной на портативном ультразвуковом аппарате у пациентов с острым коронарным синдромом [Текст] / В.А. Кузнецов, А.О. Кожурина, А.В. Плюснин // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. - № 1. – С. 60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

БИТ – блок интенсивной терапии

ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КФК – креатинфосфокиназа

КФК-МВ – МВ фракция креатинфосфокиназы

ЛЖ – левый желудочек

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

СПМК – систолический прогиб митрального клапана

ТКЦ – Тюменский Кардиологический центр

ЭКГ – электрокардиограмма

Эхо-КГ – эхокардиография

ОПЦ – отрицательная прогностическая ценность

ППЦ – положительная прогностическая ценность

ПТ – прогностическая точность