Совершенствование управления здравоохранением открытого акционерного общества российские железные дороги в период структурной реформы (по материалам дальневосточной железной дороги)

На правах рукописи

Салашник Виктор Михайлович

совершенствование управления

здравоохранением открытого акционерного общества «Российские железные дороги» в период структурной реформы

(по материалам Дальневосточной железной дороги)

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2006

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и службе медицинского обеспечения Дальневосточной железной дороги – филиала ОАО «РЖД»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солохина Людмила Васильевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Киселев Сергей Николаевич Юдин Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита диссертации состоится «30» июня 2006 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К.208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «29»мая 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Мельникова Н.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Здоровье человека, как социально – экономическая категория представляет собой важнейший элемент национального богатства: для поддержания здоровья требуется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ (Бедный М.С., 1984; Валентей Д.И., 1999; Корчагин В.П., 1999; Лисицын Ю.П., 1986, 1987, 1992, 2001; 2003; Стародубов В.И., 2000, 2001, 2003, 2004; Салтман Р.Б., Дж., 2000; Щепин О.П., Овчаров В.К., Максимова Т.М., 2003 и др.).

Сохранение здоровья экономически активного населения, своевременное выявление и лечение профессиональных, производственно обусловленных заболеваний – важное условие развития всех отраслей экономики, эффективного решения целого комплекса важнейших общенациональных задач (Путин В.В., 2004).

В связи с этим здравоохранение на железнодорожном транспорте рассматривается как часть технологического процесса, важная составляющая жизнедеятельности и устойчивой работы отрасли, инструмент повышения эффективности производственной деятельности (Якунин В.И., 2004; Атьков О.Ю., 2004 и др.). Оно способно обеспечивать устойчивую работу железнодорожного транспорта и тем самым участвовать в решении вопросов, связанных с его модернизацией (Атьков О.Ю., 2005).

Одной из главных задач ОАО «РЖД» перед обществом является забота о поддержании собственной экономической жизнеспособности в качестве производителя услуг по перевозке грузов и пассажиров. Следовательно, повышение управляемости системой здравоохранения, улучшение медицинских и экономических результатов ее работы будут способствовать снижению себестоимости перевозок и повышать безопасность этих перевозок с позиций человеческого фактора ( Атьков О.Ю., 2003, 2004, 2005; Азаров А.В., 2003,2004; Калугина Е.А., 2003, 2004; Шумилина Э.Г., 2003 и др.).

В настоящее время очевиден дефицит специальных научных исследований оценки здоровья отдельных профессиональных групп населения, в т.ч. работников железнодорожного транспорта с использованием специальных индикаторов, основанных на методах потенциальной демографии и собственного восприятия качества жизни.

Кроме того, исследований, посвященных изучению уровня и качества жизни медицинских работников ведомственных учреждений, как основы формирования эффективной трудовой мотивации в условиях структурной реформы на железнодорожном транспорте также не проводилось.

Многоаспектная информация о состоянии здоровья работников железнодорожного транспорта и его тенденциях в переходный период позволяет не только дать оценку адекватности проводимых структурных преобразований в здравоохранении, но и требует создания новых форм и методов оценки эффективности этих преобразований, является основой для научно обоснованной управленческой деятельности медицинских служб ОАО «РЖД».

Цель исследования – на основе комплексного социально-гигиенического исследования здоровья работников Дальневосточной железной дороги обосновать предложения по совершенствованию управления ведомственным здравоохранением в условиях реформирования.

Основные задачи исследования:

• проанализировать закономерности формирования важнейших характеристик здоровья работников Дальневосточной железной дороги и их тенденции в период реформы на железнодорожном транспорте
• дать оценку проведенным структурным преобразованиям, ресурсной базе в новых экономических условиях
• проанализировать уровень и качество жизни медицинских работников и обусловленные ими проблемы управления кадровыми ресурсами
• изучить качество жизни работников локомотивных бригад по данным анкетирования
• научно обосновать приоритеты дальнейшего корпоративного развития учреждений здравоохранения, разработать предложения, направленные на повышение управляемости системы здравоохранения на железнодорожном транспорте.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование важнейших характеристик здоровья работников Дальневосточной железной дороги (ДВОСТ ж. д.) в период структурной реформы на железнодорожном транспорте с использованием методов потенциальной демографии и технологии измерения качества жизни.

Анализ структурных изменений, оценка ресурсной базы ведомственного здравоохранения в переходных период реформирования позволили оценить доступность медицинской помощи, определить приоритетные направления инвестиционных программ.

Впервые на основе изучения уровня и качества жизни медицинских работников учреждений здравоохранения ДВОСТ ж.д., выявлены факторы, отрицательно влияющие на формирование трудовой мотивации.

Системный анализ позволил научно обосновать основные направления стратегии развития здравоохранения на ДВОСТ ж.д., разработать предложения по совершенствованию управления здравоохранением в условиях структурной реформы на железнодорожном транспорте.

Научно – практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать предложения по повышению эффективности управления системой здравоохранения, внедрить их в практическую деятельность негосударственных учреждений здравоохранения Дальневосточной железной дороги – филиала ОАО «РЖД», службы медицинского обеспечения

Углубленное комплексное социально – гигиеническое исследование, посвященное вопросам состояния здоровья работников ОАО «РДЖ» в период реформирования позволило службе медицинского обеспечения на ДВОСТ ж.д. целенаправленно планировать и реализовывать комплекс лечебно – профилактических и восстановительных технологий для снижения уровня ведущих заболеваний, приводящих к профессиональной непригодности, инвалидности и смертности.

Материалы исследования использовались: аппаратом полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе в текущей деятельности, а также в отражении докладов Президенту Российской Федерации и администрации Президента Российской Федерации; при подготовке 7 нормативных и методических документов Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», в т.ч. «Концепции развития здравоохранения открытого акционерного общества «Российские железные дороги» на период до 2010 г.»,

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета при проведении занятий со студентами и циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ показателей здоровья работников Дальневосточной железной дороги, с использованием методов потенциальной демографии, индикаторов качества жизни (опросник SF- 36) выявил их особенности в период структурной реформы на железнодорожном транспорте.

2. Анализ ресурсной базы установил приоритеты инвестиций в кадровые ресурсы, основные фонды учреждений здравоохранения.

3. Совершенствование управления здравоохранением ДВОСТ ж.д. на основе стратегического планирования позволило определить приоритетные направления корпоративного развития учреждений здравоохранения ОАО «РЖД», использовать адекватные индикаторы оценки их эффективности.

.Апробация работы и публикации. Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2001); «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001); заседаниях Координационного Совета по здравоохранению в Дальневосточном федеральном округе (2002 – 2003 гг.); Российской научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Москва, 2003); международной научно – практической конференции «Здравоохранение на железнодорожном транспорте государств – участниц СНГ» (Москва, 2003); региональной научно – практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск (Комсомольск – на – Амуре, 2003 г.); на 1 – ом съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Медицинских советах Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД».

Результаты научного исследования представлены в 15 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 240 источников, из которых 205 – отечественных и 35 – зарубежных, приложений. Общий объем работы 175 машинописных страниц. Диссертация проиллюстрирована 48 таблицами, 24 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость выполненной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования по совершенствованию организации медицинского обеспечения работников железнодорожного транспорта. Рассмотрены особенности реформирования ведомственной системы здравоохранения. В результате проведенного анализа выявлено, что в период структурной реформы на железнодорожном транспорте основной акцент делался на достижении полной экономической самодостаточности учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» и незначительное внимание уделяется анализу медицинских и социальных последствий реформ, совершенствованию стратегического управления, что обуславливает актуальность настоящего исследования.

Во второй главе изложены программа, материалы и методика исследования, рассматривается статистическая и методическая база работы.

В соответствии с целью и задачами исследования объектом изучения явились работающие на Дальневосточной железной дороге железнодорожники и региональная ведомственная система здравоохранения, ее кадровые ресурсы.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного наблюдения в соответствии с планом и программой исследования (схема 1).

На первом этапе оценивались структурные преобразования ведомственного здравоохранения в период реформирования, дана характеристика ресурсной базы, проанализированы показатели деятельности учреждений здравоохранения, в т.ч. по медицинскому обеспечению безопасности движения.

На втором этапе изучены тенденции показателей здоровья работников ДВОСТ ж.д. Проведен сравнительный анализ заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, по данным профилактических осмотров и по причинам смерти.

На третьем этапе дана характеристика кадровых ресурсов, изучен уровень и качество их жизни, покупательная способность разных категорий работников, удовлетворенность работой.

На четвертом этапе рассчитано число лет недожития по причине преждевременной смертности работников Дальневосточной железной дороги по методике, предложенной В.В.Двойриным и Е.М. Аксель (1993), показан вклад каждой причины в сокращение периода трудоспособности.

На пятом этапе изучено качество жизни работников локомотивных бригад на основании интервьюирования по опроснику SF -36.

Комплексное социально – гигиеническое исследование состояния здоровья работников ДВОСТ ж.д. показателей деятельности ведомственной системы здравоохранения проводилось на основе анализа официальных статистических данных Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», службы медицинского обеспечения на ДВОСТ ж.д., а также выборочного исследования на основе опроса железнодорожников, медицинских работников, выкопировки данных из первичной документации, врачебных свидетельств о смерти.

Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: информационно – аналитический, статистический, медико – демографический, а также методы социологического исследования, экономического анализа, сравнительного и системного анализа.

Исследование проводилось в период с 2000 по 2004 гг. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета статистических прикладных программ Statistica 5.1.

В третьей главе представлен сравнительный анализ показателей здоровья работников Дальневосточной железной дороги, преждевременной смертности и связанных с ней потерь человеко – лет потенциальной жизни.

Проведено углубленное изучение заболеваемости по данным обращаемости, профилактических осмотров, по причинам смерти.

Анализ заболеваемости по данным обращаемости показал, что в 2004 г. на 1000 населения приходилось 1173,7 случаев заболеваний, в т.ч. с впервые установленным диагнозом – 514 на 1000 чел., что не превышает показателей по ДВФО, ОАО «РЖД». Показатель патологической пораженности вырос в 1,4 раза, охвата диспансерным наблюдением работников ДВОСТ ж.д. - в 1,5 раза и превышает сетевой. В структуре диспансерной группы ведущее место занимают болезни системы кровообращения – 22,1 % и болезни органов пищеварения - 19,3 %.

Установлен достоверный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) по причине заболеваний: с 58,9±0,2 до 65,9±0,2.

Анализ средних показателей числа случаев ЗВУТ на 100 работающих (2000 –2001 и 2003 –2004 гг.) позволил выявить достоверный рост по причине болезней нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, уха и сосцевидного отростка, кожи и подкожной клетчатки, новообразований, психических расстройств (p< 0,01).

Одновременно отмечается достоверное снижение ЗВУТ болезнями органов дыхания, по причине язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (p < 0,05), что обусловлено реализацией целевых профилактических программ.

Среди отдельных категорий к самым неблагополучным относятся работники локомотивной, службы пути, пассажирской. Выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость (rxy = 0,42) между уровнем ЗВУТ и долей рабочих мест, не отвечающих санитарным нормам.

Обращает на себя внимание, что при снижении процента нетрудоспособности работников ДВОСТ ж.д. до 3,1 %, у работников локомотивных бригад он остается на одном уровне - 3,5 против 3,1 % по ОАО «РЖД».

Рост ЗВУТ определяет тенденции показателя первичного выхода на инвалидность работников ДВОСТ ж.д. За исследуемый период он вырос на 41,1%, в т.ч. по причине болезней костно-мышечной системы (р < 0,001), системы кровообращения (р< 0,05); остался на прежнем уровне при новообразованиях, в результате травм. В 2004 г. 85,5 % первичной инвалидности формировали 4 класса болезней - системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы всех локализаций, костно – мышечной системы. При стабильном уровне I-ой и II-ей групп стойкой утраты трудоспособности достоверно возросла интенсивность III-й группы, вклад которой 63 % (d =0,63).

Установлено, что при снижении уровня профессиональной непригодности работников I категории, среди машинистов он увеличился в 1,6 раза, помощников машинистов - остался на прежнем уровне, что обусловлено не только разной возрастной структурой, но и уровнем ответственности. Ведущие причины профессиональной непригодности – болезни системы кровообращения и уха с нарушением слуховой функции.

Анализ преждевременной смертности работников показал, что в 2000-2004 гг. ее уровень достоверно снизился, но при сохранении существующих тенденций прогнозируется ее рост от внешних причин – травм и отравлений. Последнее десятилетие - это ведущая причина преждевременной смертности, а в ДВФО ее интенсивность превышает уровень Российской Федерации.

Второе место по значимости занимают болезни системы кровообращения, являясь причиной преждевременной смерти каждого третьего умершего. Несмотря на то, что ее интенсивность на 28,2 % ниже, чем от неестественных причин, среднегодовой темп прироста значительно выше - 7,8 %.

Уровень смертности работников локомотивных бригад достоверно не изменился, но в 2003 г. он был выше в 2 раза смертности на ДВОСТ ж.д – 43 ± 8,4 против 23,3 ± 0,5 (р< 0,05).

На основание сплошного статистического исследования 1155 случаев преждевременной смертности работников ДВОСТ ж.д. проанализированы потери трудового потенциала в 2000 – 2004 гг.

Таблица 1

Число потерянных человеко – лет потенциальной жизни в результате

преждевременной смертности работников ДВОСТ ж.д. (на 1000 чел.)

Причины	2000-2001		2003-2004		Темп роста %
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
Все причины	49,6	9,4	47,0	4,5	94,7	47,8
Травмы и отравления	32,8	2,7	25,9	1,7	78,0	62,9
Болезни системы кровообращения	9,6	1,25	10,1	1,1	105,2	80,0
Новообразования	3,9	4,8	9,1	1,0	233,0	43,7
Прочие	2,6	0,55	1,9	0,7	73,1	127,2

Проведенный анализ показал, что, как и в структуре общей смертности, основная часть трудопотерь приходится на экзогенные социально – экономически обусловленные причины – несчастные случаи, травмы и отравления, которые у мужчин в 15 раз выше, чем у женщин. За сравниваемые периоды они снизились среди мужчин на 22 %, женщин - на 38 %.

По уровню социально-экономического ущерба второе место занимают болезни системы кровообращения, которые у женщин снизились на 20 %, у мужчин, напротив, возросли на 5,2 %. Потери от новообразований занимают третье место.

На ДВОСТ ж.д. каждый умерший мужчина не дожил до окончания трудовой деятельности 16,2 года (39,1 % трудоспособного периода), а каждая женщина – 6,1 года (18,2 %), в том числе по причине травм и отравлений – 22,3 и 18,7 года, болезней системы кровообращения – 10,1 и 5,8 года, онкологических заболеваний – 10,5 и 4,9 года соответственно.

Средний возраст умерших преждевременно от всех причин – 47,2 лет, при этом на Комсомольском отделении – 45,2 ± 2,8 лет, Тындинском – 43,4 ± 2,4 лет, Хабаровском – 43,7 ± 2,6 лет, Владивостокском –47,2± 2,6 лет.

Анализ эффективности с позиций затраты – результаты показал, что при росте расходов здравоохранения на один год потерянной потенциальной жизни на 7% в 2003-2004 гг. по сравнению с 2000-2001гг., период трудоспособного возраста мужчин по всем причинам смерти возрос на 12 % или 5 лет. Это связано, прежде всего, со сдвигом на старший возраст смерти по причине болезней кровообращения, новообразований, как результат увеличения фондовооруженности учреждений здравоохранения, расширения лечебно-диагностических возможностей, качества медицинской помощи, реализации профилактических программ.

Четвертая глава посвящена анализу структуры и ресурсного обеспечения здравоохранения ДВОСТ ж.д. в 2000 -2004 гг.

В соответствии с Программой структурной реформы на железнодорожном транспорте из ведомственной системы здравоохранения выведено 17 медицинских учреждений, реорганизовано 30 структурных подразделений; коечный фонд сократился на 45 %, число штатных должностей – на 7 %. Таким образом, структура здравоохранения была приведена в соответствие с ведомственными задачами, особенностями территориального здравоохранения.

Переход на договорные принципы оплаты медицинской помощи, как в рамках заказа на медицинское обеспечение безопасности движения поездов, так и реализации муниципального заказа по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью ускорили процессы структурной оптимизации, обусловили необходимость продуктивного сотрудничества с территориальными органами власти, в т.ч. по совместному содержанию ведомственных учреждений здравоохранения, единственных на территории.

Как результат реализации программы реформирования здравоохранения, внедрения в деятельность учреждений здравоохранения методики оценки экономической эффективности и бизнес – планирования, отмечается положительная динамика показателей использования коечного фонда, снижение потребления стационарной помощи: уровень госпитализации сократился на 5 % до 182,9 на 1000 населения, число койко – дней на 1000 населения – на 22 %. При этом отмечается повышенная потребность в отдельных видах специализированной помощи, в т.ч. кардиологической.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в смену на 10 000 населения повысилась на 7 % и превышает сетевую. Каждое второе посещение в поликлинику сделано с профилактической целью; на 17 % повысился коэффициент выполнения функции врачебной должности.

Первоочередное обновление основных фондов учреждений здравоохранения, участвующих в реализации ведомственных задач привело к росту доли активной части, уровня фондовооруженности медицинского персонала в 3 раза. Обращает на себя внимание значительное варьирование учреждений здравоохранения по данным показателям, а также экстремальное состояние материально – технической базы отдельных учреждений здравоохранения линии, что находит отражение в формировании инвестиционных программ.

Известно, что кадровые ресурсы относятся к одним из наиболее значимых, от их качества зависит реализация целевых задач здравоохранения, эффективность медицинской помощи.

Проведенный анализ показал, что темпы сокращения медицинских работников физических лиц выше, чем штатных, в результате чего увеличился коэффициент совместительства, особенно среди врачей. Акцент на первичной медицинской помощи способствовал перераспределению кадров из стационарных в амбулаторно – поликлинические учреждения.

Показатель укомплектованности врачами - физическими лицами снижается от отделенческих учреждений (74,1%) к узловым (62,2%) и оценивается как критический в ряде учреждений линии (45,5% - 56%). Ситуация усугубляется тем, что каждый шестой врач (17,1%) и 16,4% средних медработников пенсионного возраста.

Отмечается снижение воспроизводственной и стимулирующей роли заработной платы медицинских работников. Ее уровень в ДВФО значительно отстает от оплаты труда в промышленности, на транспорте, а в ведомственных учреждениях она ниже на 60%, чем у работников дороги, медицинскую безопасность перевозочного процесса которой они гарантируют. Настораживает, что темп прироста оплаты труда в учреждениях здравоохранения на ДВОСТ ж.д. ниже, чем в муниципальных.

Рис. 1. Уровень покупательной способности медицинских работников на ДВОСТ ж.д. (в разовых единицах).

Выводы, вытекающие из сопоставления среднемесячной начисленной заработной платы медицинских работников ДВОСТ ж.д. (без учета совместительства) и величины прожиточного минимума населения трудоспособного возраста ДВФО, свидетельствуют о низком уровне жизни - 1,2 разовых единицы. Покупательная способность значительно меняется по категориям работников: от 2,4 разовых единицы у врачей до 1,4 - средних медицинских работников и 0,8 - младших и значительно отстают от стандарта, за основу которого берется воспроизводственный минимальный потребительский бюджет работника.

Данные анкетирования 445 врачей и 950 средних медицинских работников выявили значительные различия уровня жизни в зависимости от стажа, места жительства и работы.

Установлено, что каждая вторая семья врача (53 %) амбулаторно – поликлинического учреждения имеет среднедушевые доходы ниже прожиточного минимума, и уровень бедности нарастает от отделенческих (55 %) к линейным учреждениям (73%). В самом бедственном положении находятся цеховые врачи со стажем работы до 5 лет, чья покупательная способность составляет 80 % от прожиточного минимума.

Высокий уровень стоимости жизни в северных территориях ДВФО в сочетании с запредельной оплатой коммунальных услуг (от 1900 до 6000 тыс. руб.) и отсутствием льгот для работников негосударственных учреждений значительно снизили уровень жизни на Тындинском и Комсомольском отделениях дороги, где каждая шестая семья (16,6 %) имеет среднедушевой доход в 2 раза ниже прожиточного минимума.

Низкий уровень жизни определяет и невысокое ее качество. Каждый третий респондент (31%) выявил желание сменить работу по причине низкой оплаты труда.

На трудовую мотивацию значительное влияние оказывают условия труда, система поощрения и наказания, психологический климат в коллективе и роль этих факторов в период реформирования возрастает. Выявлена обратная средней силы корреляционная зависимость (rxy= - 0,59) между удовлетворенностью работой и состоянием основных фондов. Только каждый второй опрошенный врач (57,6 ± 2,5) и две трети средних медицинских работников (70,1± 1,7) удовлетворены условиями труда (р < 0,05), каждый десятый (10,4 и 9,4% соответственно) считает их неудовлетворительными, что связывает в, основном (58,1%), с неадекватным стилем руководства администрации учреждения.

В пятой главе рассмотрены предложения по совершенствованию управления здравоохранением ДВОСТ ж.д. в период структурной реформы с использованием современной практики корпоративного управления, основанной на идеях и методах стратегического менеджмента.

Для определения сильных и слабых сторон стратегии нами использовался SWOT – анализ (Strength and Weaknesses, Opportunities and Threats – сильные и слабые стороны, возможности и угрозы).

На основании системного анализа рассмотрены стратегические подходы, позволяющие обеспечить условие стратегического минимакса, т.е. минимизации отрицательных последствий и максимизации положительных.

Стратегия развития здравоохранения основывается на мониторинге здоровья, прогнозировании негативных внешних факторов, анализе внутренних возможностей и предусматривает программно-целевое планирование по приоритетным направлениям.

Стратегия выживания и роста включает в себя фокусирование на определенном сегменте рынка, стратегии дифференциации, в т.ч. по предоставлению высокотехнологичных медицинских услуг, формированию сильной организационной культуры, межведомственном и научном сотрудничестве.

На основание проведенного анализа определены миссия и стратегическая цель здравоохранения ОАО «РЖД» на период 2004-2010 гг., задачи, основополагающие принципы и ценности.

Систематизация мер, направленных на совершенствование управления здравоохранением ДВОСТ ж.д., позволила выделить основные направления (схема 2):

- формирование политики охраны здоровья работников ДВОСТ ж.д.

• совершенствование специализированной медицинской помощи

• формирование эффективной кадровой политики, корпоративной культуры

• развитие межведомственной координации и сотрудничества

• повышение эффективности использования ресурсов

• научное обеспечение развития здравоохранения и др.

Схема 2

Основные направления стратегии развития здравоохранения ДВОСТ ж.д.

Направление	Основные мероприятия
Формирование политики охраны здоровья работников ДВОСТ ж.д. на основе медицинских приоритетов	-мониторинг здоровья железнодорожников с использованием методов потенциальной демографии, международного опросника SF-36 для определения приоритетных направлений развития и др.
Совершенствование системы управления и финансирования здравоохранения	- создание отдела стратегического планирования и прогнозирования для комплексного анализа здоровья, определение зон неэффективности работы НУЗ, стратегического планирования, координации научных исследований, взаимодействия с медицинскими Вузами, НИИ и др. - регламентировать размер минимального подушевого финансирования при выполнении договора медицинского обеспечения безопасности движения с использованием метода глобального бюджета и др.
Совершенствование организации медицинской помощи	- организация междорожных центров специализированной помощи для Дальневосточной, Забайкальской, Сахалинской железных дорог на базе ДКБ ст. Хабаровск - I - развитие системы восстановительной медицины - использование передвижных медицинских формирований и др.
Формирование кадровой политики, корпоративной культуры	-разграничение штатного расписания и выделения штатов для медицинского обеспечения безопасности движения поездов и функций, определенных отраслевым заказом с соответствующей заработной платой. -внедрение системы премирования для работников учреждений здравоохранения и материального стимулирования врачей, имеющих ученую степень, научное звание, преподавателей и работников Вузов и НИИ, работающих на базах учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» -организация внутри корпоративной системы повышения квалификации и др.
Повышение эффективности использования ресурсов	-внедрение практики бизнес – планирования в учреждениях здравоохранения на ДВОСТ ж.д. для аналитического обоснования стратегии развития, повышения эффективности использования ресурсов, обеспечения финансовой самодостаточности - использование принципа долевого финансирования учреждений здравоохранения с органами местного самоуправления, юридическими лицами и др.
Развитие межведомственной координации и сотрудничества в интересах охраны здоровья работников ОАО «РЖД»	-участие в работе подкомиссии по здравоохранению Межведомственной комиссии по социальным вопросам при полномочном представителе Президента Российской Федерации в ДВФО - реализация национальной программы «Здоровье» в ДВФО; - взаимодействие с органами управления здравоохранением субъектов федерации в ДВФО по оказанию высокотехнологичных видов помощи и др.
Научное обеспечение развития здравоохранения, сохранения здоровья железнодорожников	- разграничения полномочий и ответственности по уровням управления: На уровне Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД»: определение приоритетных фундаментальных направлений научных исследований; разработка конкурсных и внеконкурсных условий (механизма) предоставления финансовой поддержки; формирование сетевого фонда финансовой поддержки научных исследований; формирование реестра научно-медицинских учреждений и основных направлений их исследований; проведение конкурсов исполнителей для фундаментальных исследований; принятие решений о внеконкурсном выделении средств на проведение фундаментальных и особо важных исследований На уровне службы медицинского обеспечения: определение приоритетных направлений региональных научных исследований; формирование дорожного фонда финансовой поддержки научных исследований; принятие решений о поощрении исполнителей научных исследований на конкурсной основе (материальной и др.); контроль эффективности использования выделенных финансовых средств (аудит); внедрение результатов НИР в практику

С 2004 г. служба медицинского обеспечения на ДВОСТ ж.д. поэтапно реализует разработанную стратегию, используя в качестве индикаторов здоровья работников ДВОСТ ж.д. и эффективности внедряемых технологий методы потенциальной демографии и исследования качества жизни.

Интервьюирование работников локомотивных бригад по опроснику SF – 36 позволило установить, что достоверно больше респондентов оценили свое здоровье как несколько и намного лучше, чем год назад по сравнению с теми, у кого здоровье сейчас несколько и намного хуже, чем год назад. Установлено, что средние показатели физического функционирования выше и снижаются с возрастом в меньшей степени, чем эмоционального функционирования и психического здоровья.

В заключении обобщаются результаты исследования, изложенные в диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Реформирование Дальневосточной железной дороги проводится поэтапно и в сжатые сроки. Неизбежная при этом интенсификация труда работающих сопровождается ростом нервно-эмоциональных и стрессорных воздействий.
2. Выявлен достоверный рост ЗВУТ, в т.ч. по причине болезней нервной системы в 1,8 раза, системы кровообращения - в 1,5 раз, уха и сосцевидного отростка – в 1,4 раза. Установлена прямая средней силы корреляционная зависимость между ЗВУТ и долей рабочих мест, не отвечающих санитарным нормам. Уровень отстранения работников локомотивных бригад от рейсов увеличился на 23,3 %, при заболеваниях, характеризующихся повышенным артериальным давлением - в 2 раза. Ведущие причины профессиональной непригодности – болезни системы кровообращения и уха с нарушением слуховой функции.
3. За исследуемый период уровень первичного выхода на инвалидность вырос на 41,1%, по причине заболеваний костно-мышечной системы - в 2,7 раза, кровообращения - 1,5 раза и при сохранении существующих тенденций прогнозируется сохранение данной ситуации. При стабильном уровне I-ой и II-ей групп стойкой утраты трудоспособности достоверно возросла интенсивность III-й группы, вклад которой в общий показатель составляет 63 % (d =0,63).
4. Анализ преждевременной смертности работников показал, что в 2000-2004 гг. ее уровень достоверно снизился, но при сохранении существующих тенденций прогнозируется ее рост от внешних причин – травм и отравлений
5. В структуре потерянных лет потенциальной жизни по причине преждевременной смертности первое место занимают социально-экономически обусловленные причины – травмы, отравления. Практически четвертая часть потерь трудового потенциала мужчин (21,4 %) и женщин (24,4 %) связана с болезнями системы кровообращения.
6. Анализ потерь трудового потенциала ДВОСТ ж.д.с позиций предотвратимости показал, что наибольший вклад в продление периода трудоспособности может обеспечить первичная и третичная профилактика, которые в структуре причин трудопотерь среди мужчин составляют 74,2 % и 23 % соответственно. Без учета класса травм и отравлений, на которые может повлиять первичная профилактика, основной резерв повышения периода трудоспособности связан с третичной т.е. специализированным лечением с использованием новых в т.ч. высокотехнологичных методов.
7. Реформирование здравоохранения ДВОСТ ж.д. в переходном периоде стимулировало развитие амбулаторно-поликлинических учреждений, повысило экономическую эффективность, определило приоритетные направления инвестиционных программ. Коэффициент рационального использования коечного фонда достоверно увеличился с 0,87 до 1,03, а коэффициент эффективности – на 18 %.
8. В условиях изменения организационно – правого статуса учреждений здравоохранения низкий уровень жизни медицинских работников, особенно на линии, негативно отражается на формировании кадровых ресурсов. Исходя из объективных законов развития экономики необходимо поэтапное увеличение заработной платы медицинских работников.
9. Результат анкетирования по опроснику SF - 36 позволили установить приоритетность охраны психического здоровья работников локомотивных бригад. Для мониторинга здоровья необходимо разработать средние нормативные показатели качества жизни для работников железнодорожного транспорта.
10. Использование методов стратегического планирования позволило повысить качество управления здравоохранением в переходный период, определить приоритеты функционирования учреждений здравоохранения ДВОСТ ж.д. в новых экономических условиях. При росте расходов здравоохранения на год потерянной потенциальной жизни на 7% в 2003-2004 гг. по сравнению с 2000-2001гг., период трудоспособного периода мужчин от снижения трудопотерь в результате преждевременной смерти возрос на 12 % или 5 лет.

Предложения

1. Результаты исследования могут быть использованы руководителями служб медицинского обеспечения для стратегического планирования здравоохранения ОАО «РЖД» в переходном периоде.

2. Следует рекомендовать методы потенциальной демографии, исследования качества жизни по опроснику SF - 36 для использования в повседневной практике как важную дополнительную информацию для мониторинга здоровья, оценки эффективности профилактических программ.

3. Проведенное комплексное исследование состояния здоровья работников ДВОСТ ж.д. свидетельствует о необходимости оздоровления работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, в местных санаториях – профилакториях по программам антистрессовых центров.

4. С целью повышения качества управления рекомендуется систематическое повышение квалификации руководителей здравоохранения по вопросам социально – психологических методов управления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Салашник, В.М. К вопросу о совершенствовании системы охраны здоровья работников железнодорожного транспорта / В.М. Салашник // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте: науч. – практ. конфр.: тез. док. – Владивосток, 2000. – С. 84 – 85.
2. Салашник, В.М. Эффективное управление ресурсами на основе интегрированной системы медицинской помощи / В.М. Салашник // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте: науч. – практ. конф.: тез. док. – Владивосток, 2000. – С. 125 – 127.
3. Салашник, В.М. Удовлетворенность медицинской помощью пациентов, работающих на железнодорожном транвпорте / В.М. Салашник, Л.В.Солохина, //Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: Матер. Росс. науч. – практ. конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне». – М.,2000. – С. 224–225.
4. Салашник, В.М. Ведомственные лечебно-профилактические учреждения в программах добровольного медицинского страхования /Б.А. Меркешкин, В.М. Салашник, Л.В. Солохина //Дальневост. мед. журн. –2001. –№1.– С. 47– 49.
5. Солохина, Л.В. Совершенствование системы охраны здоровья работников железнодорожного транспорта – основа обеспечения безопасности движения / Л.В. Солохина, В.М. Салашник // Дальневост. мед. журн.. – 2001. – № 1. – С. 95– 97.
6. Салашник, В.М. Добровольное медицинское страхование: сегодня и завтра / Л.В. Солохина, В.М. Салашник, Б.А. Меркешкин // Дальневост. мед. журн. – 2001. – № 1. – С. 37– 38.
7. Салашник, В.М. Комплексная профилактика как основа сохранения трудового потенциала работников Дальневосточной железной дороги / В.М. Салашник, Л.В. Солохина, Г.Г. Бескровный // Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке: науч. – практ. конф.: тез. док. – Владивосток, 2001. – С. 11 – 15.
8. Салашник, В.М. Реформирование системы здравоохранения на Дальневосточной железной дороге и задачи врачебно –санитарной службы на 2002-2005 гг./ В.М. Салашник// Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Матер. межрегион. науч. –практ. конф.– Хабаровск, 2001. – С.10 – 15.
9. Солохина, Л.В. Из истории становления транспортной медицины на Дальнем Востоке / Л.В.Солохина, В.М Салашник, С.Н Киселев, С.В. Ципкина // Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Матер. межрегион. науч.-практ. конф.–Хабаровск, 2001. – С.41 – 44.
10. Салашник, В.М. Медико-социальные аспекты охраны здоровья работников железнодорожного транспорта с позиций сохранения трудовых ресурсов/В.М. Салашник, Л.В.Солохина//Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Матер. межрегион. науч.-практ. конф.– Хабаровск, 2001. –С. 50 –53.
11. Салашник В.М. Опыт работы терапевтической клиники Дорожной больницы ст. Хабаровск – I и перспективы развития терапевтической службы ДВЖД /В.М. Салашник, С.А. Алексеенко, Н.Ф. Рыхтикова// Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Матер. межрегион. науч.-практ. конф. – Хабаровск, 2001. – С. 48–50.
12. Салашник, В.М. Итоги первого этапа реформирования здравоохранения Дальневосточной железной дороги / В.М Салашник // Бюл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. – Вып. 7.– М, 2003. –С. 122 – 127.
13. Салашник, В.М. Мониторинг здоровья – основа стратегического планирования / В.М. Салашник //Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников: матер.науч. – практ. конфер. – Хабаровск, 2003. – С. 9 – 13.
14. Салашник, В.М. Вопросы охраны здоровья работников Дальневосточной железной дороги/ В.М. Салашник // Матер. 1 съезда врачей железнодорожного транспорта. – М., 2004. – С. 68–70
15. Салашник, В.М. Динамика потерь трудового потенциала Дальневосточной железной дороги/ В.М. Салашник // Здравоохранение на железнодорожном транспорте государств – участниц СНГ на современном этапе: теория и практика: сб. науч. трудов. – М., 2005. – С. 110-115.