Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере хабаровского края)

На правах рукописи

Брянцева Анна Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА

ОСНОВЕ МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

(НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2006

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, Государственном учреждении здравоохранения «Краевой клинический центр онкологии» министерства здравоохранения Хабаровского края

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Киселев Сергей Николаевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Косых Николай Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Солохина Людмила Васильевна

доктор медицинских наук Юдин Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

им. Н.И. Пирогова Росздрава

Защита диссертации состоится « »_______ 2006 года в ________часов на заседании диссертационного совета К.208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан « »_________ 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Мельникова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение рационального управления онкологической службой требует наличия объективной информации о состоянии онкологической помощи населению в различных территориях, об эффективности планируемых и проводимых противораковых мероприятий (Вихарева Е.В., 1999; Мерабишвили В.М., Старинский В.В., 2005).

В Российской Федерации функционирует уникальная система обязательного учета и пожизненного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями (Мерабишвили В.М., 2003; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Начиная с 90-х гг. прошлого века, в России начинают создаваться персонифицированные базы данных больных злокачественными новообразованиями - канцер-регистры, являющиеся современными и наиболее прогрессивными формами развития информационной системы онкологической службы (Мерабишвили В.М., 1994, 1996, 2001, 2003; Старинский В.В. и соавт., 2000; Иванова Л.Я, Павлов Ю.М., 2001; Вихарева Е.В., 2001; Зинькевич В.К. и соавт., 2001). Однако в целом государственная система раковых регистров находится в стадии становления, а существующие канцер-регистры охватывают малое число лет наблюдения контингентов онкологических больных, что снижает их информационную значимость.

В настоящее время для оценки эффективности противораковой борьбы используются расчетные показатели, полученные на основании государственных статистических отчетных форм. Рядом исследователей приводятся различные ведущие критерии оценки противораковых мероприятий, такие как одногодичная летальность, показатель диагностики злокачественных новообразований на ранних и запущенных стадиях, коэффициент накопления больных (Мишура В.И. и соавт., 1982; Двойрин В.В. и соавт., 1995). При этом применение рутинных медико-статистических подходов не позволяет в полном объеме решить весь комплекс задач, связанных с оценкой эффективности оказания онкологической помощи населению.

Онкологическая служба в своей деятельности тесно связана с учреждениями здравоохранения общей лечебной сети, кадровые ресурсы и материально-техническое оснащение которых во многом определяют эффективность диагностики и последующее лечение многих форм злокачественных новообразований. Однако вопрос о влиянии комплекса медико – организационных факторов на эффективность деятельности онкологической службы изучен недостаточно.

В настоящее время во многих административных территориях Российской Федерации разрабатываются региональные противораковые программы, но принципы их формирования, основанные на дифференцированном подходе к отдельным административным территориям, с учетом степени исходного развития онкологической службы еще недостаточно разработаны. Решение этих задач было бы возможным с применением принципов медико-географического районирования.

Анализ показателей эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным мог быть более информативным при применении ряда статистических методов, используемых в эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Однако данное направление также недостаточно используется в социально – гигиенических исследованиях.

В связи с выше изложенным, разработке методологических подходов к углубленному статистическому анализу отчетных данных государственной системы учета онкологических больных и посвящена данная диссертация.

Цель исследования: научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию онкологической помощи на основе оптимизации медико-статистического анализа.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

• изучить закономерности онкоэпидемиологической ситуации и эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным в Хабаровском крае в 1992-2004 гг.;
• провести многомерный анализ взаимосвязи показателей эффективности медицинской помощи онкологическим больным с построением соответствующих математических моделей;
• по специально разработанной методике обосновать районирование территории Хабаровского края по уровням эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным;
• изучить влияние комплекса медико - организационных факторов на эффективность медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями;
• разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- на основе изучения эпидемиологической ситуации, анализа взаимосвязи отдельных показателей эффективности оказания онкологической помощи разработана методика районирования территории Хабаровского края;

- методом множественной линейной регрессии с привлечением методов математического моделирования проведено изучение влияния комплекса медико - организационных факторов на показатели, характеризующие эффективность онкологической помощи (частота диагностики I-II, IV стадий злокачественных новообразований, одногодичная летальность, смертность, индекс накопления больных);

- обоснованы предложения по оптимизации помощи онкологическим больным в Хабаровском крае.

Научно – практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать предложения по совершенствованию онкологической помощи на основе районирования территории края, оптимизации медико – статистического анализа. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность онкологической службы Хабаровского края, используются в учебных программах преподавания для студентов и курсантов факультета последипломной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Материалы исследования использовались при составлении монографии «Атлас распространения злокачественных новообразований Хабаровского края».

Основные положения, выносимые на защиту:

- при стабильном уровне заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечается значительное варьирование показателя по отдельным административно- территориальным образованиям;

- углубленный статистический анализ эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным дает возможность выделить наиболее информативные и значимые показатели, позволяющие провести районирование территории Хабаровского края с учетом вклада каждой территории в среднегодовой показатель одногодичной летальности;

- проведенное районирование территории Хабаровского края позволяет разработать рекомендации для совершенствования медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на межрегиональной научно–практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы (Хабаровск, 2001); Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В. Золотова (Владивосток, 2002); IV Межрегиональной дальневосточной конференции «Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Биробиджан, 2003), на конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2006). По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ и 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 225 источников, из которых 140 - отечественных и 85 – зарубежных. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 23 таблицами и 12 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность работы, цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, а также положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору отечественной и зарубежной литературы по вопросам оценки эффективности онкологической помощи населению в системе популяционных канцер-регистров и государственных отчетных форм, приведен анализ динамики показателей выживаемости при отдельных формах злокачественных новообразований, отмечены основные причины, влияющие на своевременную диагностику злокачественных новообразований. Обзор литературы показал, что вопросы, касающиеся оценки достоверности временно-пространственных распределений, изучения взаимосвязей между показателями, влияния медико – организационных факторов на эффективность деятельности онкологической службы раскрыты недостаточно, что обуславливает актуальность настоящего исследования.

Во второй главе изложены организация и методика исследования, описана база исследования. Объектом исследования явились больные злокачественными новообразованиями в Хабаровском крае, учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь онкологическим больным.

Программа исследования включала 5 направлений:

• сравнительный анализ заболеваемости злокачественными заболеваниями и оценка эффективности медицинской помощи данной категории больных;
• изучение тенденций онкозаболеваемости и смертности в Хабаровском крае в 1992 – 2004 гг.;
• изучение состояния и проблем оценки эффективности медицинской помощи онкологическим больным в Хабаровском крае;
• выявление зависимости показателей медицинской результативности от медико – организационных факторов;
• характеристика и районирование муниципальных образований Хабаровского края по уровням эффективности медицинской помощи онкологическим больным.

Исследование проводилось сплошным методом, позволившим изучить контингент больных злокачественными новообразованиями в Хабаровском крае.

В основу исследования онкоэпидемиологической ситуации положен комплексный анализ нескольких информационных баз: базы об онкологической заболеваемости и смертности, сформированной по материалам ежегодных отчетов краевого онкологического диспансера, его преемника онкологического центра и районных онкологических кабинетов (отчетные формы № 7, 35) за период с 1992 по 2004 гг.; базы данных о состоянии медицинской помощи в регионе. Для изучения влияния отдельных медико-организационных факторов на эффективность диагностики и лечения злокачественных новообразований (ЗН) использовались сведения из статистических отчетов министерства здравоохранения Хабаровского края и материалов краевого статистического управления за период с 1995 по 2001 гг.

Статистический анализ полученных в ходе исследования данных заключался в расчете повозрастных и стандартизованных показателей заболеваемости (прямой метод, мировой стандарт возрастного распределения), показателя отношения шансов, расчета показателей частоты диагностики I-II и IV стадий ЗН, одногодичной (годичной) летальности, смерти среди онкологических больных и индекса накопления больных ЗН. Для оценки связей между изучаемыми явлениями использован корреляционный анализ с оценкой достоверности полученных показателей, а также метод множественной линейной регрессии с построением регрессионных моделей.

В третьей главе проведен анализ эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным в Хабаровском крае с использованием эпидемиологических методов. Начальным этапом оценки явилось изучение онкологической заболеваемости. Среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5±0,001 случаев, а женщин – 183,9±0,001 случаев на 100000 населения, что мало отличалось от среднероссийского уровня.

В популяции мужчин максимальное значение стандартизованного показателя онкологической заболеваемости наблюдалось в 1993 г. – 271,6±0,021 случаев на 100000 мужского населения, наименьшее значение - в 2003 г. (229,3±0,019).

У женщин стандартизованные показатели заболеваемости колебались от 154,5±0,012 в 1995 г. до 191,7±0,014 на 100 тыс. женского населения в 2001 г.

Несмотря на наличие достоверных тенденций к изменению частоты новообразований в некоторых возрастных группах и отдельных территориях, в целом уровни онкологической заболеваемости у мужчин и женщин в крае были стабильными.

Важной особенностью онкоэпидемиологической ситуации являлась выраженная территориальная вариабельность заболеваемости злокачественными новообразованиями. Наиболее высокие среднегодовые ее уровни у мужчин наблюдались в им. Лазо, Николаевском районах, г. Комсомольске – на – Амуре - 298,39±0,021, 288,06±0,032, 295,81±0,021 случаев на 100000 лиц мужского пола соответственно. Низкая частота ЗН была отмечена в северных районах края: Аяно-Майском - 152,81±0,016, им. П. Осипенко - 177,39±0,023, Тугуро-Чумиканском - 190,89±0,019.

Вместе с тем расчет показателя отношения шансов (ОШ) по территориям показал, что достоверно высокие его значения отмечены в гг. Хабаровске (1,05) и Комсомольске – на – Амуре (1,2), а также ряде районов Хабаровского края: Николаевском (1,32), Нанайском (1,16), им. Лазо (1,14), Вяземском (1,08) (p<0,01). Низкий показатель отношения шансов наблюдался в Ванинском, Аяно-Майском (0,6; p<0,01) и Тугуро-Чумиканском районах (0,73; p<0,05). Достоверное снижение уровней онкологической заболеваемости у мужчин было отмечено в г. Хабаровске и Амурском районе.

В популяции женщин наиболее высокий уровень онкологической заболеваемости зарегистрирован в г. Хабаровске при среднегодовом стандартизованном показателе 183,4±0,016 случаев на 100000 женского населения. Показатель отношения шансов в г. Хабаровске был достоверно высоким (1,29). Высокий уровень онкологической заболеваемости был выявлен в Николаевском (170,3±0,047), Совгаванском (172,8±0,034) районах, г. Комсомольске-на-Амуре (176,1±0,021), однако риск возникновения рака в районах был низким и недостоверным (ОШ=0,99; p>0,05; ОШ=0,96; р>0,05 соответственно), только в г. Комсомольске-на-Амуре показатель отношения шансов превысил 1 и составил 1,1 (p<0,01). Низкие уровни онкологической заболеваемости женщин наблюдались в северных районах края: Тугуро-Чумиканском (115,5±0,031), Аяно-Майском (126,2±0,014), Охотском (126,3±0,034). Достоверно низкое значение показателя отношения шансов отмечалось во всех остальных территориях, кроме г. Хабаровска, где он составил 1,3 (p<0,01). Достоверных изменений онкологической заболеваемости у женщин в административных территориях края не зарегистрировано.

Среднегодовая смертность больных ЗН, состоящих на диспансерном учете в крае, составила 126,6±1,8 случаев на 1000 диспансерных больных, погодичные показатели смертности колебались от 111,2±6,5 в 2002 г. до 146,7±6,7 случаев на 1000 в 1997 г. Достоверных изменений показателей смертности не зарегистрировано.

Максимальные уровни среднегодовой смертности отмечались в Тугуро-Чумиканском (218,3±65,5 случаев на 1000 больных), минимальные - в Хабаровском сельском (93,0±9,0 на 1000) районах.

Отношение шансов смерти среди онкологических больных было достоверно повышено в большинстве административных районах края и колебалось от 1,3 в Совгаванском районе до 5,7 в Тугуро-Чумиканском (р<0,01). Низкие значения показателя отношения шансов наблюдались в г.Хабаровске (0,58; p<0,01) и Хабаровском сельском районе (0,86; p<0,01). В Аяно-Майском, Бикинском и Верхнебуреинском районах отношение шансов смерти онкологических больных достоверно не отличался от 1,0 (p>0,05).

При изучении основных показателей эффективности оказания онкологической помощи населению края установлено, что среднегодовой показатель частоты диагностики ранних (I и II) стадий ЗН составил 38,7±0,35%. Минимальное значение этого показателя наблюдалось в 1994 г. (32,9±1,3%), а максимальное (45,8±1,2%) - в 2004 г. Обращает на себя внимание тенденция к устойчивому росту частоты I-II стадий среди всех первично выявленных больных ЗН, что связано с достоверным ростом показателей в гг. Хабаровске и Комсомольске, Хабаровском сельском районе (p<0,05). Снижение частоты I-II стадий наблюдалось только в Тугуро-Чумиканском районе (р<0,05).

Среднегодовой показатель первичной запущенности (частоты диагностики IV стадии среди первичных больных ЗН) составил 27,6±0,38%. За период с 1992 по 2004 гг. частота диагностики IV стадии ЗН достоверно не изменилась. Минимальное значение показателя (24,7±1,38%) отмечено в 2003 г., наибольшее - в 1996 г. (29,5±1,39%). Анализ временного тренда выявил не достоверную (p>0,05) тенденцию к снижению первичной запущенности.

Показатель одногодичной летальности в среднем по краю составил 34±0,4%. Максимальное значение данного показателя отмечалось в 1993 г. – 39,6±1,3%, а минимальные в 2004 г. – 28,6±1,3%, достоверной тенденции к изменению показателя одногодичной летальности не установлено (р>0,05). Наибольший вклад в среднекраевой показатель годичной летальности внесли гг.Хабаровск и Комсомольск - 58,7%.

Среднегодовой показатель накопления контингента онкологических больных, состоящих на учете составил 4,3±0,01. При этом максимальное значение данного показателя наблюдалось в 2003 г. – 5,0±0,03, минимальное (4,09±0,03) – в 1993 г. Отмечено увеличение численности больных состоящих на диспансерном учете, что проявлялось достоверным ростом индекса накопления контингента (p<0,01).

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ выявил наличие взаимосвязей между отдельными показателями, характеризующими эффективность оказания онкологической помощи населению.

Установлено, что не существует достоверных связей не только между частотой одногодичной летальности и частотой IV стадии в районах края, но и между одногодичной летальностью и частотой I-II и III стадий ЗН.

Отмечено, что между территориальным распределением частоты I-II, III стадий и уровнями смертности онкологических больных существует обратная корреляционная зависимость (rxy=-0,5), однако значения коэффициента корреляции не достигают достоверных величин (р>0,05). Между распространением IV стадии в популяции и уровнями смертности наблюдается достоверная прямая средняя корреляционная связь (rxy=0,66; p<0,05).

Установлена сильная обратная корреляционная связь между индексом накопления больных в районах и уровнями смертности онкологических больных (rx=-0,9; p<0,01). Данная зависимость легко объяснима: чем выше смертность, тем меньше численность больных состоящих на учете, а соответственно и значения индекса накопления.

Между индексом накопления и частотой IV стадии также существует статистически достоверная средняя обратная связь (rxy=-0,6; p<0,05).

Данные о взаимосвязи показателей, характеризующих эффективность оказания медицинской помощи онкологическим больным представлены в таблице 1.

Таблица 1

Значения коэффициента корреляции между частотой диагностики

отдельных стадий ЗН, одногодичной летальностью, смертностью

онкологических больных и индексом накопления контингентов

Показатели	Одногодичная летальность		Смертность среди онкологических больных		Индекс накопления контингентов
	rxy	p	rxy	p	rxy	p
I-II стадии	0,27	> 0,05	-0,47	> 0,05	0,41	> 0,05
III стадия	-0,4	> 0,05	-0,50	>0,05	0,38	>0,05
IVстадия	0,05	> 0,05	0,66	<0,05	-0,6	<0,05
Индекс накопления контингентов			-0,9	<0,01

Таким образом, на значение индекса накопления влияют как смертность онкологических больных, так и частота диагностики IV стадии злокачественных новообразований.

С учетом изложенных выше данных важным представлялось оценить совокупное влияние ряда показателей на уровни индекса накопления контингента больных методом множественной линейной регрессии с последующим моделированием.

При изучении влияния на индекс накопления контингентов показателей смертности онкологических больных, общей онкологической заболеваемости и годичной летальности уравнение множественной линейной регрессии имело следующий вид:

У1 = -0,009Х1 - 0,0009Х3 - 0,005Х4

где У1 – индекс накопления больных; Х1 – показатель смертности контингента онкологических больных; Х3 – показатель заболеваемости, Х4 – показатель одногодичной летальности.

Установлено, что на индекс накопления больных наибольшее влияние оказывает показатель смертности (вклад в значение индекса накопления составил 78,6%, р<0,01), причем данное влияние является отрицательным.

Включение в регрессионный анализ индекса накопления, частоты диагностики I-II стадии, заболеваемости и одногодичной летальности ЗН позволило получить следующее уравнение множественной линейной регрессии:

У1 = 0,09Х2 - 0,004Х3 - 0,01Х4

где У1 – индекс накопления больных; Х2 – частота диагностики онкологических больных в I-II стадии; Х3 – показатель заболеваемости; Х4 – показатель одногодичной летальности.

Обращает на себя внимание высокий вклад показателя частоты диагностики опухолей в I-II стадии на значение индекса накопления онкологических больных - 44,4% (р<0,01). Влияние показателя заболеваемости и одногодичной летальности на значение индекса накопления незначительно.

Таким образом, в ходе исследования установлено практически полное отсутствие зависимости показателя одногодичной летальности от других показателей, характеризующих эффективность оказания онкологической помощи, а индекс накопления онкологических больных мог бы рассматриваться как результирующий показатель, в определенной степени отражающий качество диагностики и лечения лиц со злокачественными новообразованиями. Следовательно, в задачах районирования края по уровням эффективности онкологической помощи могут быть использованы два независимых друг от друга параметра - индекс накопления больных и одногодичная летальность.

В четвертой главе рассматривается вопрос о влиянии медико-организационных факторов на эффективность деятельности онкологической службы.

Исследование методом субпопуляций показало, что в группе районов, где онкологические кабинеты укомплектованы врачами, имеющими сертификат по онкологии, отношение шансов диагностики IV стадии злокачественных новообразований составило 0,79 (p<0,01), а отношение шансов смерти в течение года с момента установления диагноза рака - 0,77 (p<0,01). Напротив, в группе районов, где отсутствовали онкологи, показатель отношения шансов диагностики IV стадии ЗН и одногодичной летальности был достоверно высоким (1,26 и 1,14 соответственно; p<0,05).

Для ответа на вопрос, является ли метод анализа субпопуляций достаточным для изучения влияния медико-организационных факторов на эффективность онкологической помощи больным, было проведено изучение влияния данных факторов на вероятность диагностики ЗН в IV стадии двумя методами - выделением субпопуляций и множественным регрессионным анализом. В группу изучаемых факторов были включены число онкологов в районе, аттестованность врачей и средних медицинских работников, среднегодовая обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, больничными койками, средняя нагрузка на врача-терапевта и хирурга, число посещений поликлиник в смену, износ основных фондов учреждений здравоохранения, среднее число диагностических аппаратов (рентгеновских, УЗ, эндоскопов) приходящееся на одно лечебное учреждение.

Проведенный кластерный анализ показал неэффективность метода анализа субпопуляций, его результаты свидетельствовали о том, что административные районы Хабаровского края мало отличались друг от друга по указанным выше показателям, что исключало возможность применения метода анализа субпопуляций.

Поэтому, для анализа совокупного влияния группы медико-организационных факторов на эффективность онкологической помощи населению был использован метод множественной линейной регрессии. Данный методологический подход позволил показать отсутствие влияния некоторых медико-организационных факторов, в том числе обеспеченность онкологами, на частоту диагностики IV стадии и смерти больных в течение первого года с момента выявления ЗН.

Применение данного метода для изучения влияния комплекса медико-организационных факторов на частоту диагностики I-II стадий злокачественных новообразований показало, что полученное при этом уравнение множественной линейной регрессии имеет вид:

У1 = 20Х13 + 0,1Х10 + 0,2Х1

где: У1 - частота диагностики I-II стадий ЗН; Х13 – число врачей онкологов в районе; Х10 – среднегодовое число посещений поликлиник в смену; Х1 - % аттестованных врачей всех специальностей.

Следовательно, на территориальные особенности распределения значений показателя частоты своевременной диагностики наибольшее влияние оказывает укомплектованность районных онкологических кабинетов врачами-онкологами (вклад 36,4%, р<0,05).

Проведенный анализ показал, что наибольшее значение на показатель смертности онкологических больных оказывают: обеспеченность населения районов больничными койками, доля учреждений здравоохранения с полным износом основных фондов, обеспеченность врачами всех специальностей, средняя нагрузка на врача терапевта. При этом наибольший вклад в значение показателя смертности имели - процент учреждений здравоохранения с полным износом основных фондов (23,3%, р<0,01 ) и обеспеченность населения районов больничными койками (20,2%, р<0,01).

Из группы изученных медико-организационных факторов наибольшее влияние на значение индекса накопления больных в административных районах края оказывали: доля учреждений здравоохранения с полным износом основных фондов, среднегодовое число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в смену, а также число жителей, приходящихся на 1 врача-хирурга. Достоверный вклад в значение индекса накопления больных имели процент учреждений здравоохранения с полным износом основных фондов (32,9%, р< 0,01) и число жителей, приходящихся на 1 врача-хирурга (29,7%, р<0,01).

Пятая глава посвящена классификации районов Хабаровского края по уровням эффективности онкологической помощи и разработке рекомендаций по оптимизации деятельности районной онкологической сети.

В основу классификации был положен расчет интегрального коэффициента (ИК) эффективности онкологической помощи населению.

В начале определялась административная территория края с наименьшим значением индекса накопления больных. В Хабаровском крае таковым являлся Тугуро-Чумиканский район. В дальнейшем для всех остальных районов края рассчитывалась разница в значении индекса накопления с Тугуро-Чумиканском районом, числовые значения которой являлись первым классификационным признаком. В качестве второго классификационного признака использовались данные о значении показателя отношения шансов смерти в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования. При этом использовались не сами значения показателя, а лишь информация о наличии или отсутствии его статистически достоверных отличий от 1,0. Если показатель отношения шансов смерти в течение первого года с момента выявления опухоли достоверно превышал 1,0, данный административный район получал (+1) балл. В случае если показатель был достоверно меньше 1,0, данному району присваивался (-1) балл. При недостоверных значениях показателя отношения шансов баллы не присваивались. Поскольку для принятия управленческих решений важное значение приобретает информация о характере изменения эффективности онкологической помощи населению в течение определенного периода времени, в качестве классификационных признаков учитывалось наличие или отсутствие достоверных временных трендов изменения частоты одногодичной летальности и индекса накопления больных. При достоверно положительном тренде одногодичной летальности данная ситуация отмечалась как (-1) балл, а при отрицательном тренде - как (+1) балл. Для временных трендов индекса накопления больных балльные характеристики были противоположными. В результат сложения значений всех четырех показателей определялся интегральный коэффициент (ИК) эффективности онкологической помощи населению.

По абсолютному значению ИК все административные районы были разделены на несколько групп: с крайне низкой эффективностью деятельности онкологической службы (ИК 0), с низкой эффективностью деятельности (ИК = 0 - 1,0), с удовлетворительной эффективностью (ИК = 1,0 – 3,0), с хорошей эффективностью (ИК > 3,0). Распределение районов по выделенным группам представлено в таблице 2.

Проведенный анализ эффективности онкологической помощи населению края позволил разработать ряд предложений по оптимизации деятельности онкологической службы. В основу рекомендаций был положен дифференцированный подход, учитывающий вклад районов в среднегодовой показатель одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным на данных территориях.

Таблица 2

Классификация административных территорий Хабаровского края

по значениям интегрального коэффициента эффективности

медицинской помощи онкологическим больным

Значения ИК	Характеристика эффективности медицинской помощи онкологическим больным	Административные территории
> 3,0	Хорошая	Хабаровск, Верхне-Буреинский и Хабаровский сельский районы
1,0 – 3,0	Удовлетворительная	г.Комсомольск, Бикинский, Ванинский, Аяно-Майский, Амурский, П.Осипенко районы
0 – 1,0	Слабая	Николаевский, Солнечный, Ульчский, Охотский, Совгаванский, Нанайский, Вяземский районы.
0 <	Крайне слабая	Лазо, Комсомольский, Тугуро-Чумиканский районы

Как показали проведенные исследования, значения среднекраевого показателя одногодичной летальности в основном определяются ситуацией складывающейся в гг. Хабаровске и Комсомольске, поскольку 58,7% всех онкологических больных, умерших в течение первого года с момента установления диагноза рака проживали в данных городах. На долю 5 районов, объединенных нами условно в группу А (Амурский, Николаевский, Совгаванский, Хабаровский, р-н им. Лазо) приходится 23% всех случаев одногодичной летальности в крае. На долю всех оставшихся районов - группа Б - приходится 18,3% случаев одногодичной летальности.

С учетом неравномерного развития районной онкологической сети, определенной в ходе исследования эффективности оказания онкологической помощи и численности населения районов, было разработано несколько моделей организации и развития онкологической службы.

Модель организации онкологической помощи населению в г. Хабаровске предполагает закрепление районных онкологов за крупными городскими поликлиниками, формирование потоков больных в консультативной поликлинике онкологического центра, осуществление централизованного учета онкологических больных в краевом канцер-регистре на базе организационно-методического отдела краевого онкологического центра, создание хосписа.

Рис.1. Модель деятельности онкологической службы г.Хабаровска

По принципу построения модель деятельности онкологической службы г. Комсомольска мало отличается от изложенной выше, т.к. также имеет 2 звена: районные онкологические кабинеты и онкологический диспансер. Различия заключаются в том, что ряд больных направляются на лечение в специализированные отделения краевого онкологического центра. Кроме того, в онкологическом центре выполняется лучевая терапия. Для г. Комсомольска необходимо организовать отделение паллиативного ухода и противоболевой кабинет.

Таблица3

Предполагаемая важность методов повышения эффективности онкологической помощи населению

в административных районах Хабаровского края

Группа районов	Исхдная эффективность деятельности онкослужбы	Административные районы	Методы повышения эффективности онкологической помощи
			Укрепление районных онкологических кабинетов	Выездные программы онкологического образования врачей	Первичное полное обследование в краевом онкоцентре
Группа А	Относительно удовлетвори-тельная	Хабаровский	+	+	Не рекомендуется
	Неудовлетвори-тельная	Амурский, Лазо, Нико-лаевский, Совгаванский	+++	+++	Не рекомендуется
Группа Б	Относительно удовлетвори-тельная	Бикинский, Верхне-буреинский, Ванинский	+	+	Не рекомендуется
	Неудовлетвори-тельная	Вяземский, Нанайский, Солнечный	++	+++	Не рекомендуется
		Ульчский, Аяно-майский, Охотский, Тугуро-Чуми-канский,П.Осипенко, Комсомольский	+	+	+++ (*)

Условные обозначения:

+++ - мероприятия необходимо проводить в первую очередь; ++ - мероприятия необходимо проводить во вторую очередь; + мероприятия необходимо проводить в третью очередь

( * ) – больные из Комсомольского района должны получать полное обследование в онкологическом диспансере г. Комсомольска-на-Амуре

Модель развития онкологической службы для районов края предусматривает проведение выездных образовательных программ по онкологии для врачей общей лечебной сети, укрепление районных онкологических кабинетов, а для некоторых северных районов - формирование потоков больных с полным (или почти полным) обследованием в консультативной поликлинике краевого клинического центра онкологии (таблица 3).

Большая географическая протяженность, экстремальность климатических условий, демографические особенности, равно как и относительно высокая концентрация многопрофильных учреждений здравоохранения в крупных городах создают объективные предпосылки для внедрения телемедицины в практику работы органов здравоохранения Хабаровского края. Развитие данного направления имеет особое значение для онкологической службы.

Таким образом, изучение эффективности онкологической помощи населению должно проводиться с помощью углубленного статистического анализа государственных отчетных данных онкологических учреждений. Помимо расчета обычных относительных показателей частоты диагностики отдельных стадий злокачественных новообразований, одногодичной летальности, смертности онкологических больных, а также индекса накопления контингента, углубленный анализ должен включать в себя анализ изучения временных трендов данных показателей, расчет отношения шансов возникновения этих явлений, а также различные варианты корреляционно-регрессионного анализа и математического моделирования. Данный методологический подход позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для оптимального планирования, организации и развития онкологической службы в крупном регионе.

ВЫВОДЫ

1. Уровни онкологической заболеваемости у мужчин и женщин с 1992 по 2004 гг. оставались стабильными (p>0,05). Среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5±0,001 случаев, а женщин – 183,9±0,001 случаев на 100000 населения соответствующего пола. Показатель отношения шансов составил у мужчин от 1,32 (p<0,01) в Николаевском до 0,6 (p<0,01) в Аяно-Майском районах; у женщин от 1,3 (p<0,01) в г. Хабаровске до 0,5 (p<0,01) в Аяно-Майском и Тугуро-Чумиканском районах.

2. В Хабаровском крае имеет место тенденция к устойчивому росту частоты I-II стадий среди всех первично выявленных больных ЗН и индекса накопления больных. Частота диагностики IV стадии ЗН, одногодичной летальности и смертности контингента онкологических больных в течение изучаемого периода достоверных изменений не претерпели.

3. Между индексом накопления онкологических больных в административных районах края и показателями смертности в контингенте онкологических больных и частотой диагностики IV стадии, существует сильная обратная связь (rxy=-0,9, p<0,01). Отсутствуют достоверные связи показателя одногодичной летальности в районах края с частотой отдельных стадий ЗН, смертностью онкологических больных, а также с коэффициентом накопления больных.

4. В классификации административных районов по уровню эффективности онкологической помощи населению должны использоваться два показателя – коэффициент накопления больных и частота одногодичной летальности, что определяет разные модели организации онкологической помощи.

5. Методом множественной линейной регрессии установлено отсутствие влияния медико-организационных факторов на частоту диагностики IV стадии и одногодичной летальности. Выявлено влияние показателя укомплектованности онкологами на частоту диагностики I-II стадий ЗН. На смертность больных ЗН и коэффициент накопления онкологических больных наибольшее влияние оказывают факторы, характеризующие материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения и укомплектованность их врачами терапевтами и хирургами.

6. На большей части административных территорий Хабаровского края эффективность оказания онкологической помощи населению оценивается как слабая или крайне слабая. В основу рекомендаций по оптимизации онкологической службы должен быть положен дифференцированный подход, учитывающий вклад районов в среднегодовой показатель одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным на данных территориях.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модель организации онкологической помощи населению в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре предполагает закрепление районных онкологов за крупными городскими поликлиниками, формирование потоков больных в консультативной поликлинике онкологического центра, осуществление централизованного учета онкологических больных в краевом канцер-регистре на базе организационно-методического отдела краевого онкологического центра, создание хосписа.

2. В районах с относительно значительным вкладом в общекраевой показатель одногодичной летальности, низкими значениями интегрального коэффициента эффективности онкологической помощи (Амурском, Николаевском, Совгаванском, им. Лазо районах) (ИК= 0-1) наиболее эффективным мероприятиям по повышению эффективности онкологической помощи является полная комплектация районных онкологических кабинетов врачами-онкологами и средним медицинским персоналом, а также выполнение образовательных программ для врачей общего профиля.

3. Для районов с малым вкладом в среднегодовой показатель одногодичной летальности, имеющих низкие уровни интегрального коэффициента эффективности онкологической помощи, (Вяземского, Нанайского, Солнечного) (ИК= 0) – в качестве первоочередных мер повышения эффективности онкологической помощи целесообразно рассматривать образовательные программы для врачей общей лечебной сети, а для северных районов края - формирование потоков больных с полным (или почти полным) обследованием в консультативной поликлинике краевого клинического центра онкологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнов, Д.В. К вопросу об особенностях территориальной распространенности полинеоплазий / Д.В. Смирнов, А.И. Брянцева, Н.Э. Косых, С.З. Савин // Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е.В. Золотова: Тез. докл. - Владивосток, 2002. - С.162-164.
2. Косых, Н.Э. Метод кластерного анализа в медико-географическом районировании крупных территорий / Н.Э. Косых, С.З. Савин, А.И. Брянцева, Д.В. Смирнов // Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е.В. Золотова: Тез. докл. - Владивосток, 2002. - С.156-157.
3. Змеул, В.К. Некоторые особенности распространения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта в Хабаровском крае / В.К. Змеул, Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Д.В. Смирнов, П.А. Трегубов // Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е.В. Золотова: Тез. докл. - Владивосток, 2002. - С.149-151.
4. Смирнов, Д.В. Некоторые принципы медико-географического районирования при изучении эпидемиологии полинеоплазий / Д.В. Смирнов, П.А. Трегубов, А.И. Брянцева, Н.Э. Косых // Дальневост. мед. журн. - 2002. - №3. - С.54-58.
5. Ткачев, А.В. К эпидемиологии рака желудка в Хабаровском крае / А.В. Ткачев, Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Л.А. Гильмутдинова // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Матер. IV Межрегион. дальневост. конф. - Биробиджан, 2003. - С.76-77.
6. Брянцева, А.И. Некоторые особенности распространения рака пищевода в Хабаровском крае / А.И. Брянцева, Н.Э. Косых, А.В. Ткачев, Т.М. Маяцкая // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Матер. IV Межрегион. дальневост. конф. - Биробиджан, 2003. - С. 68-69.
7. Киндялова, Л.В. Некоторые аспекты описательной эпидемиологии злокачественных лимфом в Хабаровском крае /Л.В. Киндялова, А.И. Брянцева, Н.Э. Косых // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Матер. IV Межрегион. дальневост. конф. - Биробиджан, 2003. - С.70-72.
8. Косых, Н.Э. К эпидемиологии множественной миеломы / Н.Э. Косых, Л.В. Киндялова, А.И. Брянцева // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Матер. IV Межрегион. дальневост. конф. - Биробиджан, 2003. - С.72-74.
9. Косых, Н.Э. Атлас распространения злокачественных новообразований Хабаровского края / Н.Э. Косых, С.З. Савин, А.И. Брянцева, А.В. Ткачев // «Дальнаука» - Владивосток, 2004. – 132 с.