Обоснование направлений совершенствования медицинской помощи населению дальневосточного федерального округа на основе государственно-частного партнерства

На правах рукописи

Кононенко

Тарас Васильевич

ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

НА ОСНОВЕ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гонохова Людмила Георгиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, государственное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

Манаков Леонид Григорьевич Лебедев Александр Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «21» мая 2012 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан «___» _________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Ухудшающееся состояние здоровья граждан России, прежде всего, людей трудоспособного возраста, на фоне сокращения общей численности населения становится дестабилизирующим фактором развития страны. К разряду наиболее острых социальных проблем относятся сокращение численности населения вследствие высокого уровня смертности, рост инвалидности (Щепин В.О., 2006; Оганов Р.Г., 2009; Стародубов В.И., 2009; Тишук Е.А., 2009; Щепин О.П., 2010).

Правительством РФ последовательно осуществляется реформирование системы здравоохранения, однако реализация поставленных задач требует привлечения дополнительных ресурсов. В то же время в субъектах РФ имеет место дефицит финансового обеспечения ТПГГ, которые были бездефицитны лишь в девяти субъектах РФ. Размер дефицита финансового обеспечения ТПГГ в субъектах РФ в 2010 году составил 337,3 млрд. рублей (Решетников А.В., 2006; Кадыров Ф.Н., 2010; Улумбекова Г.Э., 2010).

В этой связи особую актуальность приобретает взаимодействие государственного и частного секторов для реализации национальных интересов России и решения социально-экономических задач развития региона на основе ГЧП (Коваленчик А.Д., 2006; Пивень Д.В., 2008; Варнавский В.Г., 2010; Колесников С.И., 2010; Nikolic I.A., 2006; Yescombe E., 2007; Pollock A.M., 2010)

Это в полной мере относится к ДФО, который характеризуется самыми высокими в РФ стандартизованными показателями смертности населения и самой низкой продолжительностью предстоящей жизни. Проблемам сохранения трудового потенциала, демографической ситуации и организации медицинской помощи в ДФО уделено значительное внимание в ряде научных исследований (Вялков А.И., 1998-2001; Щепин В.О. 2001-2003; Онищенко Г.Г. с соавт., 2001, 2002; Солохина Л.В., 2004; Капитоненко Н.А. и соавт., 2005-2010 г. Киселев С.Н., 2005; Мотрич Е.Л. и соавт., 2005 - 2010; Салашник В.М., 2006).

В связи с региональными особенностями: низкой плотностью населения, значительными расстояниями между населенными пунктами, плохо развитым транспортным сообщение, железнодорожный транспорт играет исключительно важную роль в развитии региона.

В ряде субъектов федерации ДФО медицинская помощь населению оказывалась государственными (муниципальными) и негосударственными учреждениями здравоохранения ОАО «РЖД». Имеется пятилетний опыт работы ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров», в том числе и в рамках проведения совместных мероприятий с органами исполнительной власти на основе ГЧП. Результаты работы свидетельствуют о высокой обращаемости населения за медицинской помощью в ПКДЦ. Тем не менее, существует ряд проблем при организации медицинской помощи в части осуществления взаимодействия с органами управления и структурами системы здравоохранения ДФО.

Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости использования ПКДЦ и других ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД» на основе ГЧП с целью повышения доступности медицинской помощи населению ДФО, что особенно актуально в рамках модернизации региональной системы здравоохранения и дальнейшей структурной реформы ОАО «РЖД».

Цель исследования – научное обоснование комплекса мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи населению отдельных регионов ДФО на основе государственно-частного партнерства.

Основные задачи:

1. Изучить тенденции медико-демографических показателей и оценить эффективность деятельности системы здравоохранения ДФО в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

2. Проанализировать медико-социальную эффективность деятельности системы здравоохранения ОАО «РЖД» на ДВОСТжд.

3. Разработать и внедрить в практику модель организации медицинской помощи населению ДФО на основе ГЧП (на примере ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров»).

4. Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению ДФО с использованием ресурсов системы здравоохранения различной ведомственной принадлежности на основе ГЧП.

Научная новизна настоящего исследования состоит в проведении анализа медико-демографических показателей и медицинской результативности системы здравоохранения ДФО в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровья». Дана оценка медико-социальной эффективности использования ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД», включая деятельность ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров» на территории ДФО. Разработана и внедрена в практику модель организации медицинской помощи населению ДФО на основе ГЧП. Научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению региона с использованием ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД» на основе ГЧП.

Научно - практическая значимость работы состоит в обосновании, разработке и внедрении комплекса мероприятий с использованием модели ГЧП, позволяющего повысить социальную, медицинскую и экономическую эффективность здравоохранения округа, снизить потери трудового потенциала и повысить эффективность использования ресурсов учреждений здравоохранения ДФО. С учетом региональных особенностей размещения ресурсов здравоохранения округа, ограничения доступности медицинской помощи обоснована медико-социальная эффективность использования ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров».

Материалы исследования используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Хабаровского края, администраций г. Комсомольска-на-Амуре, Ванинского, Верхнебуреинского районов Хабаровского края, РДМО на ДВОСТжд; в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов, интернов, клинических ординаторов. Имеется четыре акта о внедрении результатов исследования в практическую деятельность.

Основные положения, выносимые на защиту

Негативные тенденции медико-демографических показателей, состояние здоровья населения ДФО в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» свидетельствуют о недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий, обосновывают необходимость формирования новых подходов к организации медицинской помощи.

В условиях модернизации здравоохранения сохраняется дефицит медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в связи с региональными особенностями размещения ресурсов здравоохранения, следствием которых является ограничение доступности медицинской помощи.

Организация медицинской помощи в регионе на основе ГЧП, с использованием ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД», включая ПКДЦ, позволит повысить эффективность медицинской помощи и использование ресурсов лечебно-профилактических учреждений.

Перспективная модель оказания медицинской помощи населению ДФО с использованием ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД», включая ПКДЦ, на основе ГЧП наиболее адекватно отвечает современным задачам охраны и укрепления здоровья населения в условиях модернизации здравоохранения.

Апробация работы. Результаты проведенного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы и перспективы взаимодействия ведомственного и территориального здравоохранения в рамках стратегических приоритетов отрасли до 2030 года» (г. Тында, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории ДФО» (г. Хабаровск, 2008); II Съезде врачей железнодорожного транспорта России (г. Москва, 2008); научно-практической конференции «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Основные направления инновационного развития сестринского дела» (г. Хабаровск, 2010); научно-практической конференции «Совершенствование управленческого и внедрение финансового учета в НУЗ ОАО «РЖД» (г. Хабаровск, 2010); 2-ой междорожной научно-практической конференции «Медицинское обеспечение безопасности движения поездов» (г. Чита, 2010); научно-практической конференции «Эффективный менеджмент. Ключевые показатели деятельности НУЗ ОАО «РЖД» (г. Нижний Новгород, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 публикации в рецензируемых ВАК изданиях.

Личное участие автора. Автором проанализированы медико-демографические тенденции в ДФО за период 2000-2010 годы, изучены основные показатели здоровья населения, удовлетворенность населения организацией медицинской помощи в ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров», проведен опрос пациентов методом интервьюирования, разработана модель ГЧП. Статистическая обработка с оценкой показателей проводилась лично автором. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала – до 95%.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 227 источников, из которых 183 – отечественных и 44 – зарубежных. Общий объем работы 192 машинописных страниц. Диссертация проиллюстрирована 36 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению тенденций общественного здоровья в РФ, ДФО с начала 90-х годов, проблем и результатов реформирования отечественного здравоохранения. Анализ международных и отечественных научных источников, подтверждающих эффективность использования модели ГЧП в здравоохранении, показал, что данная практика в РФ реализуется неоправданно медленно, что и обусловило проведение данного исследования в ДФО с учетом региональных особенностей.

Вторая глава содержит описание методики и организацию исследования.

ДВОСТжд проходит по территории 6 субъектов РФ - Приморскому и Хабаровскому краям, Амурской области и ЕАО, Республике Саха (Якутия) и Сахалинской области. Медицинскими работниками НУЗ ОАО «РЖД» на ДВОСТжд организовано обслуживание более 230 тыс. населения ДФО, при числе занятых на ДВОСТжд не более 85 тыс. человек.

Объект исследования - население ДФО, работники ДВОСТжд, государственные учреждения здравоохранения ДФО, НУЗ ОАО «РЖД» на ДВОСТжд.

В соответствии с целью и поставленными задачами были разработаны программа данного исследования (рис.1) и методика его проведения.

В работе были использованы следующие методы: информационно-аналитический, математико-статистический, медико-демографический, медико-географический, экономический, социологический, ситуационного анализа, контент-анализа, экспертной оценки и моделирования (Лисицын Ю.Л., 1999, 2006; Решетников А.В., 2004).

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием сплошного и выборочного методов.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась компьютерная база данных в табличном процессоре Excel. Обработка полученных результатов была проведена с использованием пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 19.0, русифицированная для Windows.

В третьей главе, состоящей их трех разделов, представлены тенденции медико-демографических показателей, заболеваемости по данным обращаемости в учреждения здравоохранения ДФО за период 2000-2010 гг., ресурсное обеспечение системы здравоохранения на современном этапе.

Рис. 1. Программа исследования.

За исследуемый период численность населения ДФО сократилась на 7,9% как за счет миграционного оттока, так и естественной убыли населения; прирост населения на 0,03% зарегистрирован только в Республике Саха (Якутия).

Доля населения моложе трудоспособного возраста снизилась на 16,7% до 17,5%, населения трудоспособного возраста выросла в период 2000-2005 гг. с 64,2% до 66%, после чего отмечено ее сокращение до уровня 2000 г. (64,3%). Удельный вес населения старше трудоспособного возраста увеличился с 14,8% до 18,2%.

С начала реализации национального проекта «Здоровье» в 2010 г. общий коэффициент рождаемости вырос на 13,4% (с 11,5 до 13,2 на 1000 человек), смертности - оставался ниже российского показателя (13,8 против 14,2 на 1000 человек), что обусловлено возрастной структурой населения. Стандартизованный показатель смертности самый высокий среди федеральных округов и выше на 17,8% российского уровня (14,5 против 12,3 на 1000 населения) при значительном варьировании показателя (рис.2).

Рис. 2. Стандартизованный показатель смертности в 2010 г. в Российской Федерации и ее субъектах (на 1000 населения).

В 2010 г. показатель смертности в трудоспособном возрасте среди мужчин (12,3‰) превышал среднероссийский уровень на 14,9%, женщин (3,8‰) – на 35,7%. Следствием высоких показателей смертности явилась низкая продолжительность предстоящей жизни. Несмотря на некоторый рост показателя (с 63,17 года в 2000 г. до 65,86 лет в 2010 г.), его уровень оставался ниже, чем в РФ (68,67).

К 2026 г. прогнозируется дальнейшее сокращение численности населения ДФО на 520 тыс. человек во всех субъектах федерации, за исключением Республики Саха (Якутия).

Показатель общей заболеваемости населения ДФО, несмотря на его рост в течение 2000-2010 гг., оставался ниже общероссийского (151764,1 против 160724,6 на 100 тыс. чел.).

В структуре общей заболеваемости населения ДФО в 2010 г. первое ранговое место занимали болезни органов дыхания (26,9%), второе – болезни системы кровообращения (11,5%), третье – болезни органов пищеварения (8%). Доля болезней костно-мышечной системы (6,8%), мочеполовой системы (6,6%), болезней глаза и его придаточного аппарата (6,3%) составляла около 6-7%.

Невысокий уровень зарегистрированной заболеваемости в определенной мере связан со значительным дефицитом врачебных кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях региона, особенно на уровне ПМСП, где уровень совместительства врачебных должностей в отдельных ЛПУ превышал 2,0 ставки. Это ведет к ограничению доступности и ухудшению качества оказания медицинской помощи, отсутствию диагностики патологического процесса, низкому уровню зарегистрированной заболеваемости, высокому уровню смертности. Данное положение подтверждается наличием достоверной сильной обратной корреляционной зависимости между уровнем общей заболеваемости и общей смертности (rxy = - 0,7; p< 0,05).

Анализ реализации ТПГГ в 2009 г. показал низкий уровень производства медицинских услуг в амбулаторно-поликлиническим секторе ДФО (8,7 посещений на человека против 9,314 в РФ) и превышение нормативов в секторе СМП (0,398 вызова на 1 человека против 0,344 в РФ) и стационарном (3,121 койко-день на 1 человека против 2,828 в РФ), что свидетельствует о недостаточной эффективности здравоохранения ДФО.

В последние годы сформировался огромный разрыв между потребностями субъектов РФ ДФО в качестве ресурсов здоровья населения региона и неспособностью социальных институтов трансформиро­вать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье.

В четвертой главе представлены особенности формирования трудовых ресурсов ДВОСТжд на примере Комсомольского региона, дана оценка заболеваемости, в том числе с временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертности работников Комсомольского региона и ДВОСТжд, проанализирована эффективность использования ресурсов системы здравоохранения ОАО «РЖД» на ДВОСТжд.

Возможности формирования трудовых ресурсов изучены на примере Комсомольского региона ДВОСТжд, который проходит по территории 7 муниципальных образований (г. Комсомольск-на-Амуре, Совгаванский, Ванинский, Верхнебуреинский, Солнечный, Амурский и Комсомольский районы), расположенных в центральной экономической зоне Хабаровского края.

За период 2000-2008 гг. выявлено сокращение численности постоянного населения во всех муниципальных образованиях, за исключением Комсомольского района (табл.1).

Таблица 1

Изменение численности населения Комсомольского региона ДВОСТжд в результате естественного и механического движения населения за 2000-2008 гг.

Показатели	Численность населения, тыс. чел.		Естественный прирост, убыль (на 1000 чел.)		Коэффициент миграции (на 10 тыс. чел)
	2000	2008	2000	2008	2000	2008
г. Комсомольск	286,6	270,9	- 7,5	- 2,3	- 2,7	- 3,2
Совгаванский р-н	48,2	45,1	-9,2	- 4,8	- 3,2	- 3,8
Амурский р-н	76,7	70,4	- 5,4	- 2,8	- 4,4	- 7,9
Ванинский р-н	43,2	40,2	- 4,5	- 0,7	- 3,1	- 8,2
Верхнебуреинский р-н	33,7	30,8	- 1,0	- 0,1	- 4,7	- 10,4
Комсомольский р-н	31,8	32,4	- 2,6	0,4	- 1,9	18,7
Солнечный р-н	36,6	35,9	- 4,1	- 0,3	1,9	- 0,4

Стратегией развития железнодорожного транспорта РФ на период до 2030 г. предусмотрено развитие железнодорожной инфраструктуры, увеличение объема перевозок, интенсификация перевозочного процесса, что устанавливает новые требования к человеческим ресурсам, повышению их квалификации, условиям подготовки, состоянию здоровья.

В Комсомольском регионе ведется строительство нового Кузнецовского тоннеля в рамках проекта компании ОАО «РЖД» по реконструкции участка Комсомольск-на-Амуре–Советская Гавань». Планируется развитие пропускной способности зоны БАМа и реализация 80 крупных проектов, что приведет к росту и развитию не только железнодорожных перевозок, но и добывающей и перерабатывающей промышленности, следовательно, к увеличению потребности в профессиональных кадрах и трудовых ресурсах.

В перспективе потребуется увеличение численности работников железнодорожных предприятий не менее чем на 20%, привлечение которых усложняется в связи с дефицитом трудовых ресурсов, а также низким уровнем здоровья взрослого населения, детей и подростков.

Работа на предприятиях железнодорожного транспорта более чем в 80% случаев связана с воздействием вредных и (или) опасных условий труда, что формирует определенные требования к состоянию здоровья работников.

Показатели общей и первичной заболеваемости работников ДВОСТжд в 2005 г. составляли 1280,4 и 567,8‰ соответственно. Значительный рост уровня общей заболеваемости произошел к 2008 г.: показатель вырос до 1489,9 случаев на 1000 работников за счет болезней эндокринной системы (в 1,6 раза), уха и сосцевидного отростка (в 1,8 раза), системы кровообращения (в 1,4 раза), мочеполовой системы (в 1,2 раза) и травм (в 1,2 раза). Уровень первичной заболеваемости колебался в пределах 567,8 – 551,8 на 1000 работающих. В 2010 г. уровень общей и первичной заболеваемости снизился по сравнению с 2008 г. на 3,8% и 3,5% соответственно.

Показатели заболеваемости работников Комсомольского региона превышали показатели ДВОСТжд: в 2005 г. общей - в 1,4 раза, первичной – в 1,2 раза. Максимальный уровень общей заболеваемости зарегистрирован в 2006 г. (1938,0 на 1000 работников), к 2010 г. он снизился до 1608,1. Уровень первичной заболеваемости также снизился с 783,8 в 2005 г. до 565,9‰ в 2010 г.

За исследуемый период зарегистрированы качественные изменения в структуре общей заболеваемости. В 2010 г. на первое ранговое место вышли болезни системы кровообращения, оттеснив на второе место болезни органов дыхания, далее следуют болезни органов пищеварения. Данные изменения произошли как в пределах всей ДВОСТжд, так и в Комсомольском регионе.

В 2005-2010 гг. уровень ЗВУТ на 100 работников ДВОСТжд снизился на 11,6% (с 75,3 до 66,6 случаев). Показатели ЗВУТ в Комсомольском регионе превышали дорожные в среднем на 4-5%.

Число дней ЗВУТ на 100 работников ДВОСТжд за период 2005-2010 гг. уменьшилось на 4,6% (с 1075,2 до 1025,1 дней), в Комсомольском регионе данный показатель в 2005 г. превышал дорожный на 5,7%, в последующие годы произошло его снижение на 7,8% до уровня 1046,5 дней на 100 работников.

Средняя длительность ЗВУТ на ДВОСТжд имела тенденцию к росту с 14,3 в 2005 г. до 14,9 дня в 2010 г., на предприятиях Комсомольского региона – к снижению с 14,7 до 14,5 дня.

За исследуемый период качественных изменений в структуре ЗВУТ не произошло: в 2010 г. на ДВОСТжд первое ранговое место занимали болезни органов дыхания (34,5%), второе - болезни костно-мышечной системы (18,6%), третье - травмы (15,2%). Структура ЗВУТ на предприятиях Комсомольского региона не имела существенных различий с ДВОСТжд.

За исследуемый период показатель первичного выхода на инвалидность работников ДВОСТжд снизился в 2,4 раза до 1,9 на 1000 работников (t = 6,8; p< 0,001). Основные причины - болезни системы кровообращения (36%), новообразования (33%), травмы (11,4%) и болезни костно-мышечной системы (9,6%). Зарегистрировано снижение инвалидности от болезней костно-мышечной системы (в 2,9 раза), болезней системы кровообращения (в 2,4 раза), травм (в 1,6 раза). Без динамики оставался показатель первичной инвалидности по классу новообразований.

Показатель смертности позволяет оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. За период 2005-2010 гг. ее уровень на ДВОСТжд сократился на 26,1% до 1,7 на 1000 работников (t = 3,0; p < 0,01). В структуре причин 48,7% составляли травмы и отравления, 26,6% - болезни системы кровообращения, 12,4% - онкозаболевания.

В 2010 г. система здравоохранения ОАО «РЖД» на ДВОСТжд была представлена РДМО на ДВОСТжд», 21 НУЗ ОАО «РЖД», из них 10 объединениями (стационар и поликлиника), 10 самостоятельными поликлиниками, 1 линейной амбулаторией. В качестве структурных подразделений функционировали 24 амбулаторно-поликлинических подразделения, 94 здравпункта, 8 медицинских пунктов вокзалов, 1 ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров», Дорожный телемедицинский центр. Для медицинского обеспечения безопасности движения поездов функционировали 91 кабинет предрейсового медицинского осмотра, 4 психофизиологических лаборатории, 11 кабинетов психологов.

Число амбулаторных посещений на 1 работника железнодорожных предприятий за период 2005-2010 гг. существенно не изменилось и составляло 15,3 и 14,9 соответственно, из них каждое второе посещение было с профилактической целью (51,2%). На 1 территориального жителя выполнено 8,8 и 8,9 посещений соответственно в рамках выполнения ТПГГ. При снижении уровня госпитализации на 9% до 163,9 на 1000 населения, объем медицинской помощи в круглосуточных стационарах в 2010 г. составил на одного работника железнодорожного транспорта – 1,809 к/дня, территориального жителя – 1,836. Доля работников ОАО «РЖД» в структуре госпитализированных больных сохранялась на одном уровне (38,9% и 38,7% соответственно), пенсионеров железнодорожного транспорта и членов семей железнодорожников имела тенденцию к сокращению с 21,6% до 21%, а территориального населения - к росту с 39,5% до 40,4%.

Проанализированы объемы медицинской помощи, выполненные ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров», который функционирует с февраля 2006 г. по 12 маршрутам с охватом отдаленных территорий ДФО. За 2006-2010 гг. выполнено 55 поездок; медицинскую помощь получили более 51 тыс. человек или 1,1% от численности населения. Среди них третья часть - работники железнодорожного транспорта, члены семей и пенсионеры транспорта (32,5%), территориальное население - 67,5%, более половины из которых составляли пациенты пенсионного возраста и дети. Выполнено 101991 посещений или 1,999 на 1 человека. По показаниям проводились дополнительные диагностические исследования; охват флюорографическим обследованием составил 43,1% от числа обратившихся. В среднем у 1 пациента выявлено 1,186 случаев заболеваний.

В целях решения задач по модернизации российского здравоохранения государство продолжает разработку федеральных программ, приоритетными направлениями которых являются охрана и укрепление здоровья населения. Среди возможных путей решения этого вопроса наиболее рациональным может быть организация медицинской помощи на основе ГЧП.

В пятой главе освещены основные направления совершенствования медицинской помощи работникам ОАО «РЖД» и населению Комсомольского региона ДВОСТжд на основе ГЧП.

Целесообразность использования ГЧП при организации медицинской помощи населению проанализирована на примере Комсомольского региона ДВОСТжд, на территории которого проживает 37,5% населения края. Наряду с государственными учреждениями здравоохранения на территории региона функционировали 4 НУЗ ОАО «РЖД». Численность населения, прикрепленного к НУЗ - 36483 человека (6,9% от общей численности населения, проживающего в регионе), из них доля территориального населения - 33,7%, железнодорожников - 66,3%. В соответствии с программой модернизации здравоохранения в Хабаровском крае в 2012-2013 гг. планируется реорганизация ряда учреждений здравоохранения. Одним из препятствий в реализации программы является дефицит медицинских кадров.

Обеспеченность населения врачами за счет учреждений, подчиненных МЗ Хабаровского края, минимальная в Комсомольском (13,3 на 10 тыс. населения), Солнечном (16,4 на 10 тыс. населения), Ванинском (15,1) и Верхнебуреинском районах - 16,0 на 10 тыс. населения. Существенно улучшить обеспеченность населения врачами возможно за счет специалистов, работающих в учреждениях здравоохранения иной ведомственной принадлежности. Так обеспеченность населения Верхнебуреинского района врачами за счет учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» увеличилась в 1,5 раза и составляла 24,0 на 10 тыс. населения (t = 2,16; p< 0,05), в Ванинском районе – в 2 раза до уровня 32,5 на 10 тыс. населения (t = 3,82; p< 0,001).

Анализ объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи выявил значительный ее дефицит для населения всех муниципальных образований данной зоны, за исключением г. Комсомольска-на-Амуре, как за счет средств ОМС, так и бюджетов всех уровней. Корреляционный анализ выявил наличие прямой сильной связи между обеспеченностью населения врачами и числом посещений на 1 жителя в год (rxy= 0,88; p<0,01).

Для обеспечения доступности ПМСП в отдаленных районах края перспективным направлением является участие НУЗ в реализации программы модернизации на основе ГЧП. Опыт такого взаимодействия приобретен в период 2006-2010 гг., когда была апробирована модель организации медицинской помощи на основе ГЧП с использованием ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров» на территории Комсомольского региона, в том числе в рамках акции «Поезд Победы». Расходы по финансированию акции взяли на себя Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Хабаровского края и ДВОСТжд.

При проведении акции с 6 февраля по 11 марта 2010 года выполнено углубленное диспансерное обследование 649 участников Великой Отечественной войны; оказана консультативно-диагностическая помощь 2748 жителям отдаленных населенных пунктов, среди которых доля детского населения составила 30,8%, лиц пенсионного возраста – 41,6%. Среди обследованных пациентов показатели зарегистрированной общей и первичной заболеваемости превышали среднекраевые показатели. В связи с этим определена потребность в специализированной медицинской помощи. На стационарное лечение направлены 48 человек, благодаря системе телемедицинской связи, жители поселка Ванино смогли получить консультацию специалистов краевых учреждений здравоохранения.

В 2010-2011 гг. в результате социологического исследования изучено мнение работников ОАО «РЖД» и жителей Комсомольского региона об удовлетворенности медицинской помощью в ПКДЦ.

Среди опрошенных 39,6±1,8% респондентов относилось к железнодорожному населению (1 группа), 60,3±1,8% - жители муниципальных образований (2 группа). Число респондентов в возрасте 60 лет и старше во 2 группе было в 9 раз больше, чем в 1 группе (t = 8,1; p < 0,001).

Установлено, что ранее за медицинской помощью в ПКДЦ обращались 79,8±2,3% респондентов 1 группы и 47,6±2,4% - 2 группы; основная причина обращения - уточнение диагноза и решение вопроса о необходимости лечения (76,6% и 88,3% респондентов 1 и 2 групп соответственно). Оказание медицинской помощи не в полном объеме в ближайшем учреждении здравоохранения отметили 28,5% и 23,5% респондентов, отсутствие необходимого вида медицинской помощи - 55,3% и 57,3% респондентов.

Для обоснования разработки перспективной модели оказания медицинской помощи на основе ГЧП, был проведен SWOT-анализ (рис. 3).

Рис. 3. SWOT-анализ возможности совместного использования ресурсов систем здравоохранения разной ведомственной принадлежности на основе ГЧП.

Результаты исследования позволили разработать модель организации медицинской помощи на основе ГЧП с использованием ресурсов здравоохранения ОАО «РЖД», включая ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров» (рис. 4).

Основная цель взаимодействия на основе ГЧП – повышение эффективности выполнения государственных обязательств в общественно-значимых отраслях в условиях недостаточности финансовых ресурсов. Модель ГЧП рассматривается как форма сотрудничества государства и ОАО «РЖД» в сфере здравоохранения на основе взаимного перехлеста прав и обязанностей партнеров.

Рис. 4. Модель совершенствования медицинской помощи населению ДФО на основе государственно-частного партнерства.

Для организации медицинской помощи на основе ГЧП должен быть сформирован Координационный совет, в состав которого предлагается включить представителей всех заинтересованных структур: правительство Хабаровского края, руководство ДВОСТжд, министерство здравоохранения Хабаровского края, РДМО на ДВОСТжд, ДВГМУ и НИИ, ТФОМС, страховые компании, руководители Федеральных учреждений здравоохранения.

Применительно к Комсомольскому региону целесообразно рассмотреть модель ГЧП с организацией передвижной формы оказания медицинской помощи, а также с учетом ресурсов государственной и ведомственной системы здравоохранения.

В соответствии с разработанной моделью организации медицинской помощи на основе ГЧП определены основные направления взаимодействия:

• кадровая политика;
• организация профилактической деятельности;
• совершенствование ПМСП;
• совершенствование медицинской помощи больным ССЗ;
• оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;
• участие в ликвидации последствий аварий и чрезвычайных ситуаций.

В заключении отражены основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на реализацию национального проекта «Здоровье», медико-демографическая ситуация в ДФО имела тенденцию к ухудшению. Уровень смертности населения в 2010 г. (13,8 на 1000 населения) превысил показатель 2000 г. (13,2 на 1000 населения), сохранился высокий уровень младенческой смертности (10,5 против 8,1 в РФ на 1000 родившихся живыми) и смертности населения трудоспособного возраста (мужчины - 12,3; женщины - 3,8 на 1000 человек населения соответствующего пола и возраста). Следствием этого явилась низкая продолжительность предстоящей жизни (65,86 лет против 68,67 лет в РФ). Показатель зарегистрированной общей заболеваемости на 100 тыс. населения в ДФО (151764,1) ниже общероссийского (160724,6), что в определенной мере связано с дефицитом врачебных кадров на этапе оказания ПМСП.

2. Имеющиеся ресурсы системы здравоохранения ДФО использовались недостаточно эффективно, о чем свидетельствует низкий уровень производства медицинских услуг на 1 жителя в амбулаторно-поликлиническом секторе (8,741 посещений против 9,314 в РФ) и превышение нормативов в секторе СМП (0,398 вызовов) и стационарном (3,121 койко-день). В последние годы сформировался значительный разрыв между огромными потребностями субъектов РФ ДФО в качестве ресурсов здоровья населения региона и возможностями системы здравоохранения обеспечить данные потребности. В условиях ДФО это негативно отражается на состоянии трудовых ресурсов.

3. Система здравоохранения ОАО «РЖД» на ДВОСТжд, обеспечивая медицинскую безопасность движения поездов, участвовала в производственном процессе, а также выполняла медико-социальную функцию, оказывая медицинскую помощь работникам Компании, пенсионерам отрасли, членам семей железнодорожников и территориальному населению, проживающему в пристанционных поселениях. Высокий уровень общей заболеваемости (1489,9 случаев на 1000 работников) и ЗВУТ (1046,5 дней на 100 работников) работников железнодорожных предприятий требовал значительных объемов лечебно-профилактической помощи.

4. Объем медицинских услуг, выполненных в НУЗ ОАО «РЖД» составлял 14,9 посещений на 1 работника железнодорожных предприятий, из них каждое второе посещение было выполнено с профилактической целью. На 1 территориального жителя выполнено 8,9 посещений в рамках реализации ТПГГ. Значительный вклад в оказание медицинской помощи населению отдаленных станций вносил ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров». За период 2006-2010 гг. консультативно-диагностическую помощь получили более 51 тыс. человек, из которых доля территориального населения составляла 67,5%.

5. Реализация структурно-функциональной модели медицинской службы ОАО «РЖД», обеспечивающей доступность и качество медицинской помощи, позволила добиться наиболее важных результатов: снижение смертности работников до уровня 1,7 и первичного выхода на инвалидность – 1,9 на 1000 работников. Повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения ОАО «РЖД» препятствует исключение либо ограничение участия НУЗ в реализации ТПГГ, национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения.

6. Для реализации социального проекта «Поезд Победы» по поручению Правительства Хабаровского края и руководства ДВОСТжд была сформирована и внедрена в практику модель организации медицинской помощи на основе ГЧП с использованием ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров» и других материально-технических и кадровых ресурсов, доказана ее высокая медико-социальная значимость, представлена эффективная форма взаимодействия государственных структур и бизнеса в решении социальных вопросов.

7. Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать необходимость взаимодействия государственной и ведомственной систем здравоохранения, разработать организационно-функциональную модель совершенствования медицинской помощи населению ДФО на основе ГЧП с участием органов управления здравоохранения субъектов РФ и ОАО «РЖД», высших учебных заведений, научно-исследовательских институтов региона, учреждений здравоохранения различной ведомственной принадлежности; определить основные направления совместной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наш опыт, полученный в результате всестороннего изучения возможностей реализации ГЧП при организации оказания медицинской помощи, позволяет предложить следующую последовательность действий для территориальных органов управления здравоохранением:

• Расширить участие НУЗ ОАО «РЖД» на ДВОСТжд в реализации ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в объемах и видах медицинской помощи, соответствующих рекомендуемым нормативам и фактической потребности населения;
• Использовать для совершенствования медицинской помощи населению опыт взаимодействия на принципах ГЧП с использованием ПКДЦ «Терапевт Матвей Мудров»;
• Включить НУЗ ОАО «РЖД» на ДВОСТжд в реализацию национального проекта «Здоровье», программу модернизации регионального здравоохранения на равных условиях с ЛПУ субъектов РФ ДФО;
• Продолжить мониторинг реализации ГЧП на территориях с целью его расширения на другие сферы взаимоотношений между НУЗ ОАО «РЖД» на ДВОСТжд и ЛПУ субъектов РФ ДФО.

Список работ, опубликованных

по теме диссертации

1. Солохина, Л.В. Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / Л.В. Солохина, Т.В. Кононенко // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Материалы I международной научно-практической конференции, II том. – Новосибирск: Сибмедиздат, НГМА – 2005. – С. 223-225.

2. Кононенко, Т.В. Медико-социальные аспекты защиты трудовых прав молодых работников ДВЖД в деятельности профсоюза [Текст] / Т.В. Кононенко, Л.В. Солохина // Роль профсоюзов в процессе развития гражданского общества: региональный аспект: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Хабаровск: издательство ТОГУ – 2006. – С. 159-165.

3. Гонохова, Л.Г. Эффективность восстановительных мероприятий и медицинской реабилитации у работников локомотивных бригад на ДВОСТжд [Текст] / Л.Г. Гонохова, Т.В. Кононенко // Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: Материалы XVI научно-практической конференции. – Хабаровск: издательство ДВГМУ – 2009. – С. 13-16.

4. Гонохова, Л.Г. Организация отделения сестринского ухода в вопросах совершенствования медицинской помощи пенсионерам ОАО «РЖД» [Текст] / Л.Г. Гонохова, Т.В. Кононенко // Основные направления инновационного развития сестринского дела: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Хабаровск: издательство ДВГМУ – 2010. – С. 29-30.

5. Быканов, А.Н. Эффективность проведения врачебно-экспертной комиссии с использованием передвижных форм оказания медицинской помощи [Текст] / А.Н. Быканов, Л.Г. Гонохова, Т.В. Кононенко // Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов: Материалы II междорожной научно-практической конференции. – Чита: Экспресс-издательство – 2010. – С. 108-110.

6. Кононенко, Т.В. Частно-государственное партнерство в сфере здравоохранения Хабаровского края: опыт, проблемы [Текст] / Т.В. Кононенко, Л.Г. Гонохова, Н.А. Капитоненко, В.М. Салашник, Н.В. Широглазова // Власть и управление на Востоке России. – 2010. – № 3. – С. 15-19.

7. Гонохова, Л.Г. Распространенность болезней системы кровообращения среди работников железнодорожного транспорта [Текст] / Л.Г. Гонохова, Т.В. Кононенко, Н. А-Г. Тоболова // Профилактическая медицина. – 2010. – № 6. - С. 58-59.

8. Кононенко, Т.В. Актуальные вопросы развития частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения на территории Хабаровского края [Текст] / Т.В. Кононенко, Л.Г. Гонохова, В.М. Салашник // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - № 1. – С. 100-103.

9. Кононенко, Т.В. Доступность медицинской помощи в территориях с низкой плотностью населения / Т.В. Кононенко // «Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» - № 1. – 2012. – [Электронный ресурс] // Доступ: http://www.fesmu.ru/voz/20121/2012108.aspx

Список сокращений:

ГЧП – государственно-частное партнерство

ДВОСТжд – Дальневосточная железная дорога

ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности

НУЗ – негосударственное учреждение здравоохранения

ОАО «РЖД» – открытое акционерное общество «Российские железные дороги»

ПКДЦ – передвижной консультационно-диагностический центр

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

РДМО – региональная дирекция медицинского обеспечения

СМП – скорая медицинская помощь

ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи