Эпидемиологические и клинико-патогенетические аспекты рецидивирующей рожи
На правах рукописи
БУРДАНОВА
Татьяна Михайловна
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖИ
14.00.30. - эпидемиология
14.00.10. - инфекционные болезни
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник Чеснокова Маргарита Валентиновна
доктор медицинских наук,
профессор Аитов Курбан Аитович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Маслаускене Татьяна Павловна
(ГОУ ДПО Иркутский ГИУВ)
кандидат медицинских наук Леоненко Вячеслав Викторович
(ОГУЗ Иркутская ОИКБ)
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита диссертации состоится «____» ___________ 2007 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН
Автореферат разослан «_____» ____________2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник Коган В.М.
общая характеристика работы
Актуальность проблемы. На фоне роста заболеваемости стрептококковыми инфекциями, наблюдаемого во всем мире, проблема рожи приобретает особое значение ввиду широкого распространения, роста частоты тяжелых и геморрагических форм и частого развития неблагоприятных последствий, присущих данному заболеванию, и влекущих за собой значительный экономический и социальный ущерб (Черкасов В.Л., 1986; Брико Н.И., 2002; Еровиченков А.А. и соавт., 2006; Миноранская Н.С., 2006; Жаров М.А., 2007; Cricrx B., 2001, Koster J.B., 2007).
По выборочным данным, заболеваемость рожей в последние годы составляет от 43,0 до 200,0 на 100 тыс. населения, не имеет тенденции к снижению и занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии (Черкасов В.Л., 1986, 1989; Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986; Фазылов Ф.Х., 1996; Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., 2005; Ратникова Л.И. и соавт., 2007; Жаров М.А., 2007; Schmit J.L., 2001). Несмотря на это, в Российской Федерации отсутствует официальная регистрация этого заболевания, что затрудняет истинную эпидемиологическую оценку проявлений рожи.
Одной из основных проблем рожи является развитие рецидивов, наблюдающееся в 16 - 50% случаев, часто приводящее к формированию нарушений лимфообращения и вторичной слоновости. Исходя из этого, становится очевидным, что в результате снижения частоты развития рецидивов можно достичь существенного снижения общей заболеваемости рожей. Для решения этой задачи необходимо выявление эпидемиологических и клинико-патогенетических факторов, определяющих риск возникновения рецидивов, разработка критериев их прогнозирования среди реконвалесцентов первичной рожи и усовершенствование методов профилактики.
Согласно современной концепции патогенеза рожи, формирование хронических очагов стрептококковой инфекции происходит на фоне снижения факторов неспецифической резистентности организма, а также комплексной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Черкасов В.Л., 1986; Краснова Е.И., 1997; Амбалов Ю.М. и соавт., 2005; Васильева Н.Г., 2006). Рядом исследований показано, что при роже значительно активизируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развивается антиоксидантная недостаточность (Загидуллина А.И., Фазылов В.Х., 2003; Ахохова А.В. и соавт., 2006; Билалова С.К., Ахмедов Д.Р., 2006), однако нет полной ясности в вопросе о возможности прогнозирования рецидивов по показателям ПОЛ. Наряду с этим, в последние годы при многих заболеваниях, в том числе и при роже, важное значение приобретает установление диагностической и прогностической роли цитокинов - универсальных факторов межклеточных взаимодействий (Кузнецов В.П. и соавт., 2002; Маркушева Л.И. и соавт., 2004; Храмцов М.М., 2000; Norby-Teglund A.et al., 1994). Руководствуясь представлением о том, что в процессе формирования хронического воспаления активированные макрофаги начинают продуцировать прооксиданты и провоспалительные цитокины (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995; Ярилин А.А., 1997; Ющук Н.Д., Венгеров В.Я., 1999), можно предположить, что дальнейшее изучение динамики данных продуктов при роже поможет контролировать исход патологического процесса.
В настоящее время показана перспективность применения в комплексном лечении рожи различных методов патогенетической терапии, направленных на коррекцию нарушений в иммунной системе для профилактики последующих рецидивов (Пересадин Н.А., 1989; Емельянова А.Н., 2000; Васильева Н.Г., 2006; Жаров М.А., 2007). В связи с этим вызывает интерес применение индукторов эндогенного интерферона при данной патологии, ввиду их выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов, а также отсутствия побочных эффектов (Тихомирова О.В., 2003; Зеленый И.И., 2005; Белова Е.А. и соавт., 2006).
Таким образом, возникла необходимость проведения целенаправленных комплексных исследований по выяснению основных эпидемиологических закономерностей рожи, изучению клинико-патогенетических особенностей развития рецидивов и усовершенствованию методов прогноза, лечения и профилактики этого тяжелого заболевания.
Цель исследования: установление эпидемиологических, клинико-патогенетических особенностей и факторов, определяющих риск возникновения рецидивов рожи для совершенствования методов прогнозирования, лечения и профилактики.
Задачи исследования:
- Определить основные эпидемиологические закономерности рецидивирующей рожи на примере крупного инфекционного стационара г. Иркутска по многолетним данным.
- Выявить факторы риска, способствующие развитию рецидивов, и дать их количественную оценку по показателям относительного риска (ОР).
- Провести сравнительный анализ клинических проявлений рецидивирующей и первичной рожи.
- Определить значение показателей ПОЛ и провоспалительных цитокинов у больных рожей в прогнозировании ранних рецидивов заболевания.
- Дать оценку клиническому эффекту индуктора эндогенного интерферона «циклоферон» в комплексном лечении рожи.
Научная новизна и теоретическая значимость работы:
- Осуществлен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемой инфекцией с количественной оценкой факторов риска, способствующих развитию рецидивов рожи.
- Впервые комплексно изучены динамические показатели ПОЛ сыворотки крови и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) у больных с различными проявлениями рожи с учетом отдаленного исхода заболевания.
- Установлена роль показателей ПОЛ и провоспалительных цитокинов в прогнозировании развития ранних рецидивов рожи.
- Впервые определен противорецидивный эффект препарата «циклоферон» в комплексной терапии рожи.
Практическая значимость работы и внедрение результатов
исследования:
- Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска, способствующие развитию рецидивов заболевания, могут быть использованы в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.
- Показана целесообразность определения динамических показателей ПОЛ (МДА, ГПЛ) и цитокина ФНО- в сыворотке крови больных первичной рожей для прогноза ранних рецидивов заболевания.
- Установлено, что комплексное определение показателей ПОЛ (ГПЛ, МДА, АОА) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО) в динамике заболевания может быть использовано как дополнительный критерий для оценки степени тяжести заболевания.
- Показана целесообразность включения в комплексную терапию первичной рожи препарата «циклоферон» для снижения частоты последующих рецидивов, а также для сокращения сроков основных синдромов болезни.
Научные и практически значимые результаты работы используются в педагогическом процессе кафедр детских и взрослых инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Иркутской областной инфекционной клинической больницы.
На основании полученных результатов в соавторстве разработано учебно-методическое пособие для врачей и студентов «Рожа» (Иркутск, 2007. - 32с.), утвержденное департаментом здравоохранения администрации Иркутской области (26. 06. 2007 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рецидивирующая рожа занимает существенное место в общей структуре всех случаев рожи и характеризуется рядом особенностей: закономерным ростом заболеваемости, осенне-зимней сезонностью, преобладанием в структуре заболеваемости определенных «групп риска» по полу, возрасту и контингентам, обуславливая социально-экономическую значимость этой патологии.
2. По показателю относительного риска эпидемиологическими значимыми (от максимума к минимуму) «факторами риска» при развитии рецидивов рожи являются: лимфостаз конечности микозы стоп переохлаждение = нарушение целостности кожи.
3. Клинические особенности рецидивирующей рожи проявляются среднетяжелым течением, преимущественным развитием эритематозных форм и характеризуются меньшей, чем при первичной роже, выраженностью лихорадочной реакции, большей продолжительностью местных изменений, более редким развитием регионарного лимфаденита и лейкоцитоза.
4. Установлена возможность прогнозирования ранних рецидивов первичной рожи по показателям перекисного окисления липидов (ГПЛ, МДА) и провоспалительного цитокина ФНО-.
5. Использование в комплексной терапии индуктора эндогенного интерферона «циклоферон» в обычных терапевтических дозах позволяет снизить частоту развития рецидивов после перенесенной первичной рожи.
Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006); на международной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006); на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); на заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2006, 2007); на совместном заседании кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ИГМУ с участием сотрудников Института эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН (сентябрь, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 19 таблицами и 10 выписками из историй болезни. Список литературы включает 254 работы, из которых 196 работ отечественных авторов и 58 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей за 11-летний период (1995 – 2005 гг.) проведен на примере крупного инфекционного стационара г. Иркутска – Иркутской областной инфекционной клинической больницы (ИОИКБ) на основании первичной медицинской документации 2420 больных (Ф. № 066/У-ВР «карта выбывшего из стационара» и Ф. № 003/У «медицинская карта стационарного больного»). Показатели изучаемой инфекции рассчитывались на 1000 госпитализированных (‰). Оценка основных эпидемиологических проявлений (интенсивность, динамика, структура) рецидивирующей рожи в сравнении с первичной проведена на основании общепринятых методов ретроспективного эпидемиологического анализа (Савилов Е.Д. и соавт., 2004). В проспективном эпидемиологическом исследовании для оценки роли «факторов риска» в развитии рецидивов у реконвалесцентов первичной рожи проводили сопоставление показателей их частоты среди лиц с развитием (опытная группа - 26 человек) и отсутствием рецидива (контрольная группа - 60 человек) в течение срока наблюдения, используя показатель относительного риска (ОР) (Черкасский Б.Л., 2001). Если полученная величина ОР была больше 3,84, то в этом случае делался вывод, что наблюдаемые между сравниваемыми группами различия эпидемиологически не случайны, т.е. достоверно обусловлены.
Для определения эффекта циклоферона в отношении влияния на частоту рецидивов у больных первичной рожей учитывали отдаленный исход заболевания в основной группе (36 больных) и в группе сравнения (51 больной) при помощи анализа таблицы сопряженности (Реброва О.Ю., 2002) с вычислением критерия 2 и расчетом «терапевтической пользы» (снижение абсолютного риска – САР). На фоне стандартной терапии циклоферон назначали внутримышечно (12,5% - 4 мл1 раз в сутки), с последующим переходом на таблетированную форму (300 мг1 раз в сутки) в течение 2-х месяцев. Схемы введения препарата соответствовали рекомендациям производителя (НТФ «Полисан»).
Под проспективным наблюдением в течение 18 - 36 месяцев находилось 139 больных с различными формами рожи, госпитализированных в ИОИКБ в 2004 – 2006 гг., в том числе с рецидивирующей – 49 (35,2%) больных, с первичной - 90 (64,7%) больных. Диагноз рожи устанавливали в соответствии с общепринятой в России классификацией В.Л. Черкасова (1991).
Все больные проходили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза (в т.ч. эпидемиологического), общий осмотр и выполнение в динамике общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследование не включали пациентов с тяжелым течением сопутствующих заболеваний. Сравнение лабораторных показателей с уровнем нормы проводили согласно пособия: «Справочник лабораторных и функциональных показателей здорового человека. М, 1992».
У 108 пациентов проведено исследование уровня продуктов ПОЛ в сыворотке крови: малонового диальдегида (МДА), гидроперекисей липидов (ГПЛ) и антиоксидантной активности сыворотки (АОА) крови. Концентрацию ГПЛ определяли спекторофотометрическим методом (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983), концентрацию МДА - методом, описанным М.С. Гончаренко и А.М. Латиновой (1985), АОА сыворотки - по методу Г.И. Клебанова и соавт. (1988). Исследование данных показателей проведены на спектрофотометре СФ-56, на базе ЦНИЛ ИГМУ (зав. - д.м.н. Макаров О.А.).
Дополнительно 86 пациентам проведено исследование уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ФНО-) в сыворотке крови методом ИФА с применением тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (Россия) ProCon TNF и ProCon Il-1, с использованием автоматического ридера для стрипов и микропланшет EL800 «Биолайн» (Россия). Исследование цитокинов проведено на базе бактериологической лаборатории ИОИКБ (зав. - Коган Г.Ю.).
Исследование показателей ПОЛ и цитокинов проводили в динамике заболевания: в период разгара (при поступлении в стационар) и в период реконвалесценции – перед выпиской из стационара. В выборку не включались больные с развитием гнойно-некротических осложнений рожистого процесса. В качестве контрольной группы было обследовано 28 относительно здоровых добровольцев, никогда не болевших рожей и сопоставимых по возрасту с группой больных.
Лечение больных проводили с учетом кратности заболевания, клинической формы, тяжести течения болезни. В качестве этиотропной терапии применялись антибиотики различных групп: бензилпенициллин (в суточной дозе 6 млн. ЕД) в/м, цефалоспорины 1-го, 2-го и 3-го поколений в рекомендуемых дозах в/м, рифампицин, ципрофлоксацин – per os.
В качестве патогенетической терапии применялись дезинтоксикационные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, в некоторых случаях - УФО и магнитотерапия. В качестве симптоматической терапии применяли анальгезирующие, успокоительные, мочегонные препараты. При наличии обширных эрозий пораженного участка применяли повязки с фурациллином (с ежесуточной заменой), эктерицид местно. При обширных фибриновых отложениях использовали мази с антибиотиками (левомеколь, банеоцин).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики, дисперсионного, корреляционного анализа (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002; Савилов Е.Д. и соавт., 2004).
Сравнение групп по количественному признаку проводили с помощью критериев «t» Стьюдента, «U» Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп по качественному признаку осуществлялось методом анализа таблиц сопряженности (критерий 2).
При проведении всех видов статистического анализа критический уровень значимости критериев принимался равным 0,05. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов Microsoft Exel и StatSoft Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико-эпидемиологические закономерности
рецидивирующей рожи в современных условиях
За период с 1995 по 2005 гг. в ИОИКБ было пролечено 2420 больных с диагнозом «рожа», среди которых у 1531 больного была первичная, у 225 повторная и у 664 больных - рецидивирующая форма болезни. Анализ многолетней динамики показал тенденцию к росту заболеваемости рожей со среднегодовым темпом 12,0%, среднемноголетний показатель составил 40,4±0,8‰.
Рис. 1. Динамика и тенденции заболеваемости первичной
и рецидивирующей рожей в ИОИКБ (в ‰)
При отдельном анализе заболеваемости рецидивирующей и первичной рожей нами были выявлены аналогичные тенденции. На долю первичной рожи пришлось 63,3±0,9% всех случаев рожи. Среднегодовой темп прироста составил 11,1%, максимальный за весь период темп роста зафиксирован в 2000 году, составив 151,5% от уровня 1999 года и 150,6% от уровня 1995 года (рис. 1).
На долю рецидивирующей рожи пришлось 27,4±0,8% всех случаев рожи. Среднегодовой темп прироста составил 13,2%, максимальный за весь период темп роста зафиксирован в 2000 году, составив 137,3% от уровня 1999 года и 200,0% от уровня 1995 года. Это свидетельствует о том, для г. Иркутска характерно частое развитие рецидивов после перенесенной первичной рожи. При этом удельный вес рецидивирующей рожи (в структуре всех случаев рожи) имел практически стабильный уровень от 22,8% до 28,8%.
Рис. 2. Внутригодовая динамика заболеваемости первичной
и рецидивирующей рожей в ИОИКБ
Анализ внутригодового распределения заболеваемости (рис. 2) установил достоверную активизацию эпидемического процесса рецидивирующей рожи в осенне-зимний период года с максимумом заболеваемости в октябре (индекс Уорингера 179,0%), а первичной - в летне-осенний период с максимумом заболеваемости в августе (индекс Уорингера 233,0%).
Сезонный подъем заболеваемости рецидивирующей рожей начинается и достигает своего пика позже, чем первичной. Кроме того, он достоверно менее выражен (коэффициент сезонности 56,6±3,7% и 71,6±1,3% соответственно, p<0,01). Это свидетельствует о более активном воздействии факторов передачи инфекции при первичной роже по сравнению с рецидивирующей, и, по-видимому, объясняется различными патогенетическими механизмами этих форм инфекции.
Заболеваемость рожей женщин за весь изучаемый период превысила аналогичный показатель мужчин в 2,1 раза при первичной и 5,5 раз при рецидивирующей форме, что свидетельствует об отнесении женщин к группе риска развития рожи и особенно ее рецидивов. Динамика заболеваемости у женщин и мужчин характеризуется более интенсивной тенденцией к росту при рецидивирующей роже в обеих группах (11,7% и 10,5% соответственно) в сравнении с первичной (8,3% и 7,1% соответственно, p<0,05).
Анализ возрастной структуры заболевших выявил наибольшее вовлечение в эпидемический процесс лиц старших возрастных групп: наиболее значимой при рецидивирующей роже является возрастная группа 60 лет и старше (44,9±2,5‰), а при первичной - возрастная группа 50 - 59 лет (79,5±3,5‰), что свидетельствует о преимущественной реализации индивидуальной предрасположенности к роже в зрелом и пожилом возрасте.
Распределение больных по социальным группам показало, что наиболее многочисленной была группа пенсионеров, и при рецидивирующей роже ее удельный вес достоверно превысил таковой при первичной роже (52,6±1,9% v.s. 38,6±1,2%, p<0,001). На втором месте была социальная группа лиц, занимающихся физическим трудом, и в меньшей степени в обеих группах встречались работники умственного труда.
Рожистый процесс наиболее часто локализовался на нижних конечностях, достоверно преобладая у больных рецидивирующей рожей (84,8±1,9% v.s. 62,8±1,5%, p<0,001) и протекал преимущественно в средней степени тяжести (73,8±1,3% при первичной и 80,6±2,3% при рецидивирующей роже). Удельный вес случаев с тяжелым течением заболевания достоверно преобладал при первичной роже по сравнению с рецидивирующей (23,1±1,2% v.s. 16,1±2,0%, p<0,001).
В большинстве случаев развивалась эритематозная форма, достоверно преобладая при рецидивирующем течении (69,8±3,2% v.s. 57,3±1,6%, p<0,01). Геморрагические формы развивались в 20,0±1,0% при первичной и в 15,9±1,4% при рецидивирующей роже. За изучаемый период не произошло статистически значимых изменений удельного веса отдельных клинических форм, что не совпадает со многими литературными данными, где авторы из других регионов России в последние годы отмечают нарастание частоты геморрагических форм рожи, и, в некоторых случаях, даже их преобладание над остальными формами (Черкасов В.Л., 1986, 1999; Еровиченков А.А. и соавт., 2006; Ратникова Л.И. и соавт., 2007; Жаров М.А., 2007).
Следующим этапом исследования было изучение факторов, способствующих развитию рецидивов рожи. При сборе эпидемиологического анамнеза нами выявлены разнообразные провоцирующие факторы, предшествующие развитию болезни, причем частота их выявления достоверно преобладала при первичной роже (77,7±4,3% v.s. 61,2±6,9%, р<0,05). При этой форме инфекции наиболее значимым было нарушение целостности кожи (54,4±5,2%), тогда как при рецидивирующей - переохлаждение и стрессы (40,7±7,0%). В 42,9±7,1% случаев при рецидивирующей роже установлено неквалифицированное лечение первичного заболевания (самолечение, либо обращение к народным целителям), а также низкий охват этой группы пациентов диспансерным наблюдением (8,1±3,4%).
Фоновые заболевания (лимфостаз, микозы стоп, хронические заболевания артерио-венозной системы нижних конечностей, хронические очаги инфекции ЛОР-органов) достоверно преобладали среди больных рецидивирующей рожей (89,8±4,3% v.s. 72,2±4,7%, p<0,001), у части больных в обеих группах, преимущественно с поражением нижних конечностей, наблюдалось сочетание от 2 до 3-х заболеваний одновременно. Наличие общих сопутствующих заболеваний и их сочетаний достоверно чаще наблюдалось у больных рецидивирующей рожей (91,8±2,9% v.s. 58,8±5,1%, p<0,001), преимущественно за счет высокой частоты сердечно-сосудистой патологии (85,7±5,0%), что, вероятно, связано с преобладанием в группе лиц старше 60 лет.
Для изучения более достоверного участия того или иного предполагаемого «фактора риска» в развитии дальнейших рецидивов у больных, перенесших первичную рожу, мы использовали методический прием количественной оценки эпидемиологической значимости провоцирующих факторов (микротравматизация кожи, переохлаждение, нервно-эмоциональный стресс, острые респираторные заболевания). Кроме того, учитывали фоновые и общие сопутствующие заболевания (лимфостаз конечности, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, микозы стоп, хронические очаги инфекции, ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы) по показателю относительного риска и провели ранжирование полученных данных (табл. 1).
Таблица 1.
Оценка риска развития рецидивов у больных,
перенесших первичную рожу
| Фактор риска | ОР | Ранг |
| Наличие лимфостаза конечности | 5,3* | 1 |
| Наличие микозов стоп | 4,1* | 2 |
| Переохлаждение | 4,0* | 3 |
| Микротравматизация кожи | 4,0* | 3 |
| Нервно-эмоциональный стресс | 2,7 | 4 |
| Хронические очаги инфекции | 2,4 | 5 |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы | 2,4 | 5 |
| Ожирение | 1,6 | 6 |
| Трофические язвы | 1,4 | 7 |
| Сахарный диабет | 1,2 | 8 |
| Хроническая венозная недостаточность | 1,0 | 9 |
| Острые респираторные заболевания | 0,8 | 10 |
* - различия ОР в группах достоверны
Наибольший коэффициент ОР выявлен для лимфостаза конечности (ОР=5,3). Кроме того, статистически значимым фактором является наличие микозов стоп (ОР=4,1).В отношении провоцирующих факторов, способствующих развитию рецидива, достоверные различия установлены для микротравматизации кожи (ОР=4,0) и переохлаждения (ОР=4,0), что может свидетельствовать о смешанном (экзогенном и эндогенном) характере инфицирования при развитии рецидива. Отсутствие достоверности различий ОР в группах для остальных сопутствующих заболеваний не исключает их важности в развитии и формировании первичного рожистого процесса, а также их возможной значимости в развитии повторной рожи, т.е. возникающей спустя более 2-х лет.
Сравнительная оценка клинической картины больных рецидивирующей и первичной рожей показала, что при рецидивирующей роже лихорадочная реакция была менее выражена, чем при первичной, о чем свидетельствовали более низкая частота ознобов (63,3±6,1% v.s. 85,5±3,7%, p<0,01), достоверно более низкая температура при поступлении в стационар (37,9±0,15оС v.s. 38,4±0,1оС, p<0,001), а также меньшая продолжительность лихорадочного периода (5,4±0,08 дней v.s. 6,3±0,1 дней, <0,001).
Продолжительность гиперемии, инфильтрации и отека достоверно преобладала при рецидивирующей роже (8,1±0,1 дней v.s. 7,7±0,1 дней, p<0,05; 8,2±0,15 дней v.s. 6,9±0,1дней p<0,001; 9,1±0,1 дней v.s. 8,8±0,1 дней, p<0,05 соответственно), регионарный лимфаденит развивался чаще при первичной роже (72,2±4,7% v.s. 51,0±7,1%, p<0,05).
Анализ гемограммы больных выявил, что в период разгара лейкоцитоз чаще развивался у больных первичной рожей (88,9±3,1% v.s. 71,4±6,4%, p<0,05) а при рецидивирующей роже достоверно чаще регистрировалась лейкопения (12,3±4,6% v.s. 2,2±1,5%, p<0,05), что соответствует литературным данным (Черкасов В.Л. и соавт., 1999; Васильева Н.Г., 2006).
Рецидивы развитись у 26 (28,8±4,8%) больных после первичной рожи и у 22 (44,9±7,1%) больных после перенесенной рецидивирующей рожи (р>0,05). Ранние рецидивы (в течение 6 месяцев) возникли у 16 (17,7%) пациентов после перенесенной первичной рожи и у 10 (20,4%) - после перенесенной рецидивирующей рожи. Поздние рецидивы (в сроки от 7 до 17 месяцев) возникли у 10 (10,0%) пациентов после перенесенной первичной рожи и у 12 (24,4%) – после перенесенной рецидивирующей рожи.
Изменение показателей перекисного окисления липидов
и провоспалительных цитокинов у больных рожей
В соответствии с задачами, поставленными в исследовании, мы определяли у больных первичной и рецидивирующей рожей в динамике заболевания содержание промежуточных (ГПЛ) и конечных (МДА) продуктов ПОЛ, АОА, а также содержание провоспалительных цитокинов ИЛ 1- и ФНО-. Все вышеперечисленные показатели анализировали с учетом степени тяжести и кратности возникновения болезни. В связи с этим было сформировано 4 группы пациентов: в 1 и 2 группы вошли больные со среднетяжелым течением, в 3 и 4 группы вошли больные с тяжелым течением первичной и рецидивирующей рожи соответственно.
В период разгара заболевания во всех группах происходило достоверное повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов: ГПЛ в 1,6 – 2,3 раза (р<0,001) и МДА в 1,4 – 3,1 раза (р<0,001). Их концентрация достоверно преобладала при первичной роже в сравнении с рецидивирующей, что возможно, свидетельствует о более выраженном иммунном ответе, возникающем при остром инфекционном процессе, вызывающим более значительную продукцию прооксидантов. Кроме того, концентрация обоих продуктов ПОЛ достоверно преобладала при тяжелом течении в сравнении со среднетяжелым. АОА сыворотки во всех группах снижалась в 2,5 – 4,8 раз (р<0,001), причем, наиболее выражено - при тяжелом течении рецидивирующей рожи что, вероятно, было обусловлено истощением антиоксидантного потенциала в организме больных вследствие длительно текущего воспалительного процесса.
Концентрация ИЛ-1- достоверно (р<0,001) повышалась лишь в группах больных с тяжелым течением заболевания, а в остальных - не отличалась от контроля. Концентрация ФНО- достоверно повышалась во всех группах в 1,5 – 3 раза (р<0,001) с преобладанием концентрации в группах больных с тяжелым течением. Различий в зависимости от кратности заболевания для обоих цитокинов не установлено.
Период реконвалесценции характеризовался тенденцией к нормализации липоперекисного гомеостаза: концентрация продуктов ПОЛ снижалась, а антиоксидантная активность сыворотки увеличивалась. Однако следует отметить, что вышеуказанные показатели все же достоверно отличались от показателей контрольной группы, а у больных рецидивирующей рожей наблюдалась тенденция к сохранению концентраций продуктов ПОЛ, характерных для периода разгара заболевания.
В период реконвалесценции концентрация ИЛ-1- в группах больных с тяжелым течением рожи достоверно снижалась относительно периода разгара (p<0,001), но была выше (p<0,001) контроля. В остальных группах изменений данного показателя в динамике заболевания не выявлено. Концентрация ФНО- снижалась во всех группах (p<0,001) и перед выпиской была повышена относительно контроля в группах больных, перенесших заболевание в тяжелой степени.
Для изучения возможной прогностической ценности этих показателей мы сравнили значения, полученные перед выпиской из стационара, от больных первичной и рецидивирующей рожей, у которых развился ранний рецидив заболевания (группы 1 р и 2 р соответственно), с показателями больных без последующего развития рецидивов (группы 1 о и 2 о соответственно).
Результаты показали (табл. 2), что у больных, перенесших первичную рожу с развитием дальнейшего рецидива (группа 1 р), в период реконвалесценции наблюдались достоверно более высокие показатели ГПЛ, МДА и ФНО- относительно группы больных с благоприятным исходом заболевания, при этом в последней (группа 1 о) концентрация МДА и ФНО- не отличалась от показателей контрольной группы.
В отношении АОА сыворотки и ИЛ-1- подобных различий выявлено не было. В отношении больных, перенесших рецидивирующую рожу (группы 2 р и 2 о), различий всех изучаемых показателей в зависимости от отдаленного исхода не установлено.
Исходя из этого, можно предположить, что сохранение высоких концентраций продуктов ПОЛ (ГПЛ и МДА) и цитокина ФНО- свидетельствует о хронизации воспалительного процесса в дерме, и их исследование в динамике первичного рожистого процесса имеет прогностическую ценность в отношении развития ранних рецидивов заболевания.
Таблица 2.
Показатели ГПЛ, МДА, АОА, ИЛ 1- и ФНО- в период реконвалесценции
у больных первичной и рецидивирующей рожей с последующим
развитием (1 р и 2 р) либо отсутствием (1 о и 2 о) рецидива (М±m)
| Показатель | Контроль (n=28) | Группы обследуемых | |||
| 1 р (n=13) | 1 о (n=26) | 2 р (n=9) | 2 о (n=18) | ||
| ГПЛ (мкм/мл) | 8,98±0,7 р1* р2 | 11,3±0,09 <0,001 <0,01 | 10,7±0,2 <0,001 <0,01 | 12,1±0,4 <0,001 >0,05 | 12,1±0,3 <0,001 >0,05 |
| МДА (мкм/мл) | 3,56±0,1 р1 р2 | 4,9±0,1 <0,001 <0,01 | 4,0±0,1 >0,05 <0,01 | 4,8±0,2 <0,001 >0,05 | 4,6±0,2 <0,001 >0,05 |
| АОА (усл. ед) | 0,622±0,009 р1 р2 | 0,489±0,015 <0,001 >0,05 | 0,495±0,018 <0,001 >0,05 | 0,345±0,016 <0,001 >0,05 | 0,368±0,02 <0,001 >0,05 |
| ИЛ 1- (пг/мл) | 22,5±3,4 р1 р2 | 25,3±2,5 <0,05 >0,05 | 24,9±2,8 >0,05 >0,05 | 27,0±2,6 <0,05 >0,05 | 26,5±1,8 <0,05 >0,05 |
| ФНО- (пг/мл) | 35,9±0,5 р1 р2 | 45,7±0,8 <0,001 <0,001 | 36,2±0,6 >0,05 <0,001 | 40,0±2,8 <0,01 >0,05 | 42,5±1,8 <0,001 >0,05 |
* р1 – достоверность различий с показателями контрольной группы
р2 – достоверность различий в зависимости от исхода заболевания: показателей 1р и 1о групп и показателей 2р и 2о групп.
Оценка эффективности комплексного лечения первичной рожи с применением циклоферона
Результаты сравнения данных клинической картины у 36 больных, леченных с применением циклоферона (ЦФ) (основная группа) с данными больных, получавших только общепринятое лечение (группа сравнения), показали, что на фоне приема препарата происходило сокращение продолжительности астеновегетативного синдрома на 1,7 дня (р<0,001), гиперемии на 1,2 дня (р<0,001), инфильтрации на 1,4 дня (р<0,001) и регионарного лимфаденита на 1,3 дня (р<0,001). Вследствие этого длительность пребывания в стационаре больных, леченных ЦФ, сократилась, в среднем, на 1,8 дня (p<0,001). Назначение препарата не влияло на продолжительность лихорадки и местного отека.
После лечения с использованием ЦФ наблюдалось достоверное снижение частоты последующих рецидивов (табл. 3). Нами рассчитан показатель САР равный 0,35 [0,19; 0,51], что указывает на снижение риска развития рецидивов при включении в комплексное лечение ЦФ на 19 – 51%. Однако, для более точного прогноза противорецидивного действия данного препарата необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, так как подобных данных в доступной литературе нам не встретилось.
Таблица 3.
Отдаленные исходы заболевания исследуемых группах
| Исследуемая группа | Рецидива нет (эффект есть) | Рецидив есть (эффекта нет) |
| Основная | 33 | 3 |
| Сравнения | 29 | 22 |
| 2=12,48; р<0,001 | ||
Включение ЦФ в комплексную терапию первичной рожи влияло на динамические изменения показателей ПОЛ и провоспалительных цитокинов в организме больных. Так, у больных, леченных ЦФ, выявлено достоверно более выраженное снижение концентрации ГПЛ (р<0,001), МДА (р<0,001), и ФНО- (р<0,001) в период реконвалесценции, чем у больных, получавших общепринятую терапию (табл. 4). В отношении АОА сыворотки и концентрации ИЛ 1-, подобные различия в группах не установлены.
На основании вышеизложенного можно предположить, что применение ЦФ в комплексной терапии первичной рожи препятствовало формированию хронических очагов стрептококковой инфекции в коже. Механизм этого процесса, вероятно, связан со следующими, изученными в настоящее время, эффектами препарата: активацией неспецифического звена иммунитета, нормализацией соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышением продукции высокоафинных анитител В-лимфоцитами (Тихомирова О.В. и соавт., 2003; Исаков В.А. и соавт., 2003). Все это позволяет рекомендовать применение ЦФ в комплексном лечении первичной рожи с целью профилактики рецидивов, а также для уменьшения продолжительности как общей, так и местной симптоматики болезни.
Таблица 4.
Динамические показатели концентрации продуктов ПОЛ и ФНО-
в сыворотке крови у больных основной группы и группы сравнения (М±m)
| Показатель | Контроль (n=28) | Группы обследуемых | |||
| сравнения (n=31) | основная (n=34) | ||||
| разгар | реконвалесценция | разгар | реконвалесценция | ||
| ГПЛ мкм/мл | 8,98±0,2 р1* р2 | 19,3±0,3 <0,001 >0,05 | 11,6±0,2 <0,001 <0,01 | 19,4±0,2 <0,01 >0,05 | 10,4±0,3 <0,01 <0,01 |
| МДА мкм/мл | 3,56±0,1 р1 р2 | 11,3±0,09 <0,001 >0,05 | 4,9±0,1 <0,001 <0,001 | 9,7±0,2 <0,001 >0,05 | 3,8±0,1 >0,05 <0,001 |
| ФНО- пг/мл | 35,9±0,5 р1 р2 | 85,9±1,7 <0,001 >0,05 | 45,6±0,3 <0,001 <0,001 | 86,7±1,2 <0,001 >0,05 | 36,1±0,5 >0,05 <0,001 |
* р1 – достоверность различий с показателями контрольной группы
р2 - достоверность различий показателей группы сравнения с основной (соответствующих одному периоду болезни)
Выводы
1. Рецидивирующая рожа на современном этапе характеризуются следующими эпидемиологическими закономерностями: высоким уровнем госпитализированной заболеваемости (10,9±0,4‰), варьируемым от 5,7‰ до 17,1‰, тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста 13,2%, осенне-зимней сезонностью с максимумом в октябре (индекс Уорингера 179,0%) и коэффициентом сезонности 56,6%.
2. Динамику эпидемического процесса рецидивирующей рожи определяют лица старших возрастных групп (44,9±2,5‰), пенсионеры (52,6%), при соотношении заболеваемости среди женщин и мужчин как 5,5:1.
3. Эпидемиологически значимыми «факторами риска» развития рецидива у больных, перенесших первичную рожу, являются лимфостаз конечности (ОР=5,3), микозы стоп (ОР=4,1), переохлаждение (ОР=4,0) и нарушение целостности кожи (ОР=4,0).
4. Для рецидивирующей рожи характерно преобладание среднетяжелого течения (80,6%) с развитием эритематозных форм (77,5%) и преимущественная локализация процесса на нижних конечностях (84,8%). Клиническое течение рецидивирующей рожи отличается от первичной: по меньшей выраженности и продолжительности лихорадочного периода, большей продолжительности местных проявлений, редким развитием регионарного лимфаденита и лейкоцитоза, но более частым развитием лейкопении.
5. Показатели ПОЛ и провоспалительных цитокинов в период разгара рожистого процесса определяют тяжесть течения болезни, а в период реконвалесценции первичной рожи - ее исход. Сохранение высоких концентраций ГПЛ (11,3±0,09 мкм/мл), МДА (11,3±0,09 мкм/мл) и ФНО- (45,7±0,8 пг/мл) в период реконвалесценции у больных первичной рожей являются прогностически неблагоприятными в плане развития ранних рецидивов.
6. Применение препарата «Циклоферон» в комплексном лечении первичной рожи достоверно снижает частоту развития последующих рецидивов заболевания от 19 до 51%, уменьшает концентрацию токсичных продуктов ПОЛ (ГПЛ и МДА) и провоспалительного цитокина ФНО-, а также способствует уменьшению продолжительности основных синдромов заболевания, сокращая пребывание больного в стационаре.
Практические рекомендации
1. При осуществлении диспансерного наблюдения целесообразно усилить контроль за «группой риска» развития рецидивов: женщинами старше 60 лет, страдающими лимфостазом конечностей и микозами стоп. Кроме того, установить наблюдение за лицами, работа которых связана с переохлаждением и нарушением целостности кожных покровов. При необходимости привлекать соответствующих специалистов.
2. Для оценки степени тяжести и прогноза ранних рецидивов у больных первичной рожей рекомендуется в комплексное исследование включить показатели ПОЛ (ГПЛ, МДА, АОА) и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1- и ФНО-) в динамике заболевания.
3. Целесообразно включать в комплексное лечение первичной рожи препарат «циклоферон» с целью снижения частоты рецидивов, а также уменьшения продолжительности основных синдромов заболевания согласно рекомендуемой стандартной схеме, что открывает перспективу снижения заболеваемости рожей в целом.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
- Некоторые показатели перекисного окисления липидов плазмы крови у больных различными формами рожи /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Н.Г. Макарова и др. //Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 58.
- Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи лица / Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Р.В. Ушаков //Стоматолог. – 2006. - №5 – С. 26 – 29.
- Бурданова Т.М. Показатели перекисного окисления липидов плазмы крови у больных рожей /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. – Иркутск, 2006. - С. 210 – 211.
- Бурданова Т.М. Клинико-эпидемиологические аспекты рожи лица /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. – Иркутск, 2006. - С. 211 – 214.
- Бурданова Т.М. Анализ современной клиники рожи по материалам Иркутской областной инфекционной клинической больницы /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, Л.С. Козлова //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-прак-тической конференции молодых ученых. – Иркутск, 2006. - С. 214 – 215.
- Характеристика рожи в городе Иркутске /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, В.А. Борисов и др. //Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Сб. тез. докл. VII Российского съезда инфекционистов 25-27 октября 2006 г. – Нижний Новгород, 2006. – С. 32.
- Некоторые показатели антиоксидантной системы крови у больных рожей / Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, В.А. Борисов и др. //Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. докл. VII Российского съезда инфекционистов 25 - 27 октября 2006 г. – Нижний Новгород, 2006. – С. 75.
- Показатели перекисного окисления липидов и провоспалительных цитокинов у больных рожей /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Л.К. Носкова и др. //Естествознание и гуманизм: Сб. науч. трудов «Современный мир, природа и человек» – Т. 4., № 1. – Томск, 2007. - С. 38.
- К вопросу о клинической эффективности бициллинопрофилактики рожи /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Н.Г. Пустогородская и др. //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Мат. науч.- практ. конф., 21 - 22 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 47 - 49.
- Некоторые клинико-лабораторные показатели у больных рожей /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Н.Г. Пустогородская и др. //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Мат. науч.- практ. конф., 21 - 22 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 50 - 53.
- Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты первичной и рецидивирующей рожи /Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Н.Г. Пустогородская и др. //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Мат. науч.- практ. конф., 21 - 22 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 53 - 56.
- Возможность прогнозирования ранних рецидивов рожи по показателям перекисного окисления липидов / Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Ф.И. Ходус //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Мат. науч.- практ. конф., 21 - 22 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 57 - 59.
- Показатели провоспалительных цитокинов у больных рожей / Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, В.Г. Изатулин, Ф.И. Ходус //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Мат. науч.- практ. конф., 21 - 22 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 59 - 60.
- Эпидемиологические и клинические аспекты рожи в современных условиях / Т.М. Бурданова, К.А. Аитов, М.В. Чеснокова, Л.С. Козлова и др. //Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - № 3. - С. 19 - 22.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОА – антиоксидантная активность
ГПЛ – гидроперекиси липидов
ИОИКБ – Иркутская областная инфекционная клиническая больница
ИЛ – интерлейкин
МДА – малоновый диальдегид
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ОР – относительный риск
САР – снижение абсолютного риска
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ФНО – фактор некроза опухолей
ЦФ – циклоферон
