Эффективность лечения больных остеоартрозом с реактивным периартритом низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с хондропротекторами

На правах рукописи

Барсукова Нина Алексеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ
С РЕАКТИВНЫМ ПЕРИАРТРИТОМ НИЗКОИНТЕНСИВНЫМ

ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ В СОЧЕТАНИИ
С ХОНДРОПРОТЕКТОРАМИ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Воронеж, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Зуйкова Анна Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » ____________ 2008 г. в 11ч. 30 мин. на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА

им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «____»__________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология костей и суставов относится к числу наиболее частых болезней человека, приводящих к нетрудоспособности, имеющих хроническое течение, сопровождающихся постоянными и периодически усиливающимися болями (Беневоленская Л.И., 2001; Вялков А.И. с соавт., 2001; Насонов Е.Л. с соавт., 2005; Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2004).

Среди болезней костно-мышечной системы остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний (Brandt K.D. 2000), его частота в общей популяции составляет более 8%, заболевание встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет. Социальная значимость остеоартроза определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности, особенно в старших возрастных группах, а также резким снижением качества жизни при этом заболевании (Бадокин В.В., 2006).

Остеоартроз – патологический процесс, захватывающий все ткани сустава. Сустав это орган, реагирующий всеми структурами на возникший патологический процесс, хотя преимущественное поражение хряща – безусловная черта ОА (Алексеева Л.И., 2003; Насонова В.А., 1997; Цурко В.В., 2000). Причиной упорных болей при ОА чаще всего является поражение периартикулярных структур сустава – воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий и околосуставных сумках (Астапенко М.Г., Эрялис И.С., 1975). Синовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге – в прогрессировании ОА (Букина И.Е., 2002). Синовит коленного сустава является причиной возникновения кисты Бейкера (Луговец С.Г.с соавт., 1998).

Основные принципы лечения больных остеоартрозом сводятся к медикаментозной и физической терапии, позволяющей уменьшить болевой синдром и воспаление, замедлить деградацию компонентов хряща и прогрессирование ОА, предотвратить вовлечение в процесс новых суставов (Боровская Н.Н., 1999; Насонов Е.Л., 2002; Чичасова Н.В, 2003).

В современные схемы лечения больных включают хондропротекторы, представляющие собой естественные компоненты хряща – гиалуроновую кислоту, глюкозамин и хондроитин сульфат. Мета-анализ многочисленных исследований показал, что глюкозамина гидрохлорид и хондроитин сульфат эффективны в лечении ОА, достоверно уменьшают болевой синдром, сокращают потребность в анальгетических и противовоспалительных средствах, обладают противовоспалительными свойствами (Delatuente J.C. et al.,2000; Mazieres B., et al., 2001).

Несмотря на большое количество применяемых схем лечения, фармакологическая коррекция ОА остается сложной и не решенной задачей, требующей поиска новых методов и средств лечения, способных уменьшить болевой синдром, замедлить прогрессирование суставной деструкции, отсрочить наступление инвалидности.

В этой связи внимание клиницистов привлекает применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), как метода лечения ревматических болезней, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным, регенераторным, иммунокорригирующим эффектами, а также улучшающего местное кровообращение (Зверева К.В., с соавт., 1994; Козлов В.И., с соавт., 1993; Никитин А.В. с соавт., 1992).

Таким образом, возможность комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и хондропротекторов для лечения реактивных периартритов при остеоартрозе крупных суставов с целью воздействия на различные звенья патогенеза является актуальной и обоснованной задачей.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных остеоартрозом в сочетании с реактивным периартритом на основе комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и хондропротектора терафлекс.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинических признаков, лабораторных и инструментальных проявлений реактивных периартритов у больных остеоартрозом с реактивными периартритами при различных схемах лечения, включающих стандартную противовоспалительную и комбинированную терапию с включением НИЛИ и терафлекса.

2. Изучить эффективность схем лечения в группах пациентов, получавших только стандартную противовоспалительную терапию и сочетание её с лазеротерапией или хондропротектором, а также комбинацию этих схем лечения.

3. Оценить влияние использованных схем терапии больных ОА на состояние периартикулярных тканей непосредственно после окончания курса лечения и по катамнестическим данным.

4. Исследовать длительность ремиссии, возможность снижения медикаментозной нагрузки нестероидными противовоспалительными средствами при дополнении стандартной терапии НИЛИ и терафлексом.

Научная новизна исследования:

Обоснована эффективность комплексного лечения пациентов ОА с поражением периартикулярных тканей низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с терафлексом препаратами, позволяющая достичь наибольшего терапевтического эффекта и более стойкой ремиссии.

Путем сравнительного исследования доказано, что накожное воздействие НИЛИ у пациентов ОА с поражением периартикулярных тканей позволяет достичь противовоспалительного, противовотечного, обезболивающего и улучшающего кровообращение эффекта.

Выявлено наличие длительного, стойко нарастающего лечебного эффекта у схемы лечения включающей НИЛИ и терафлекс проявляющегося на протяжении года после окончания курса лечения и выражающегося в снижении дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов и увеличении количества пациентов, полностью отказавшихся от их приема.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В терапию больных остеоартрозом с реактивными периартритами в период обострения целесообразно включать лазеротерапию путем накожного облучения по полям в сочетании с терафлексом, что способствует более ранней нормализации клинико-лабораторных признаков заболевания у пациентов с остеоартрозом и реактивным периартритом.
2. По терапевтической эффективности, заключающейся в снижении болевых, ощущений, крепитации, припухлости и дефигурации суставов исследованные схемы лечения можно расположить в порядке нарастания их интенсивности следующим образом: традиционная терапия нестероидными противовоспалительными средствами; традиционная терапия, дополненная терафлексом; традиционная терапия, дополненная НИЛИ; традиционная терапия в сочетании с НИЛИ и терафлексом.
3. Применение НИЛИ и терафлекса в комплексной терапии ОА с реактивными периартритами позволяет купировать воспаление в периартикулярных тканях, уменьшить болевой синдром, улучшить функциональное состояние суставов непосредственно после окончания курса лечения и по катамнестическим данным.
4. Использование комбинированных схем терапии ОА с реактивными периартритами позволяет в течение года после окончания курса лечения снизить дозу принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов в 5,75 раза в сравнении с уровнем до начала лечения.

Практическая значимость:

Доказано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с терафлексом у больных остеаортрозом с реактивными периартритами позволяет сократить сроки обострения, удлинить ремиссию, что способствует повышению качества жизни пациентов и сокращению объема временной нетрудоспособности.

Установлено усиление эффекта хондопротекторных препаратов при дополнительном назначении пациентам низкоинтенсивного лазерного излучения путем накожного облучения по полям, что позволяет значительно повысить эффективность лечения остеоартроза с реактивным периартритом в сравнении с традиционно принятыми схемами.

Патогенетически обосновано назначение лазеротерапии и подготовлена доказательная база для разработки рекомендаций по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинированной терапии больных остеоартрозом с поражением периартикулярных тканей, уточняющая дозы, режимы, поля воздействия, частоту проведения курсов лазеротерапии в течение года.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой и фтизиатрией ИПМО ВГМА, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА
им. Н.Н. Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации обсуждены на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии», Нижний Новгород, 2008; XXIX Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 2008; конференции, посвященной 25-летию ИПМО ВГМА, Воронеж, 2008; городских ревматологических научно-практических конференциях, г. Воронеж.

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в практической деятельности и учебном процессе кафедр пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, а также в лечебной работе ревматологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ № 20».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 280 источников, из них, 166 отечественных и 114 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период 2004-2007 гг. проведено обследование и лечение 125 больных остеоартрозом с реактивными периартритами, находившихся на лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №20.

При поступлении в стационар все больные прошли комплексное обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза жизни, заболевания, объективную оценку общего клинического состояния.

В работе приводятся материалы обследования 125 человек. Пациенты были распределены по следующим группам:

1 группа – 40 больных остеоартрозом с реактивным периартритом, получавших в комплексной терапии комбинированный хондропротектор терафлекс в сочетании с лазерной терапией.

2 группа – 20 больных остеоартрозом с реактивным периартритом, получавших в комплексной терапии лечение комбинированным хондропротектором терафлекс.

3 группа – 25 больных остеоартрозом с реактивным периартритом, получавших в комплексной терапии лечение низкоинтенсивным лазерным облучением.

4 группа – 40 больных остеоартрозом с реактивным периартритом, получавших комплексную медикаментозную терапию (рис. 1).

Рис.1. Распределение пациентов по группам исследования

Основанием для диагноза остеоартроза послужило наличие болей в суставах «механического» характера, крепитации при активном движении в суставе, утренней скованности продолжительностью менее 30 минут, костных разрастаний, ограничение подвижности пораженного сустава. Основанием для постановки диагноза периартрита, кроме характерных болей и болезненных точек при пальпации, являлись данные УЗИ коленных и тазобедренных суставов.

Впервые диагноз периартрита был поставлен также в большинстве случаев до 60 лет (78 больных – 62,4%). У всех больных был верифицирован остеоартроз коленных и тазобедренных суставов I-III рентгенологической стадии (по J.Kellgren и J.Lawrence) (табл. 1, 2).

Таблица 1

Рентгенологические стадии остеоартроза тазобедренного и коленного суставов

Рентгенологические стадии по Kellgren-Lawrens	Тазобедренный сустав (n=38)		Коленный сустав (n=87)
	абс.	%	абс.	%
I стадия	4	10,53	5	5,75
II стадия	28	73,68	58	66,67
III стадия	6	15,79	24	27,58
Всего	38	100	87	100

Остеоартрозом тазобедренных суставов страдали 38 (30,4%) больных, остеоартрозом коленных суставов 87 (69,6%) больных.

Все больные, поступившие в стационар, имели клинические признаки остеоартроза. При поступлении больные (100%) предъявляли жалобы на постоянные боли ноющего характера и миофасциальный болевой синдром в области коленных и/или тазобедренных суставов, усиливающиеся при нагрузке, ограниченные болезненные движения и хромоту при ходьбе (92,8%), тугоподвижность (14,4%), припухлость суставов (16%), деформацию суставов (вальгусная или варусная 20%), болезненность при пальпации (100%).

Таблица 2

Основные клинические проявления остеоартроза

Основные клинические проявления остеоартроза	Число больных n=125
	Абс.	%
Боли в суставах «механического» характера, и «стартовые»	125	100%
Крепитация при активном движении в суставе	98	78,4
Тугоподвижность	18	14,4
Ограничение подвижности пораженного сустава	116	92,8
Припухлость суставов	20	16
Деформация суставов (вальгусная или варусная)	25	20
Болезненность при пальпации	125	100

Диагноз остеоартроза оформлялся в соответствии с рекомендациями Международной Классификации болезней (МКБ), десятого пересмотра (МКБ-Х), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения ВОЗ (Женева, 1992 г.). Основанием для постановки диагноза периартрита, кроме характерных болей и болезненных точек при пальпации, являлись данные УЗИ коленных и тазобедренных суставов.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных остеоартрозом проводилось на 1-3, 14-15 дни пребывания в стационаре и при изучении отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев после лечения. Низкоинтенсивное лазерное излучение проводили по методике: головка ЛО1 с мощностью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме, частота режимов импульсов в острый период (7 процедур) – 300 Гц, по 1-2 минуты на поле. После стихания воспалительных явлений применяли контактную, сканирующую методику 1500 Гц по 1-2 минуты до окончания курса лечения в стационаре. Курс лечения 14 ежедневных процедур (кроме воскресенья). 2 курса в течение 12 месяцев.

Для оценки эффективности проводимого лечения анализировались субъективные и объективные количественные показатели поражения суставов, разработанные для остеоартроза: оценка общей выраженности болей в суставах (баллы), утренней скованности (минуты и баллы), крепитации (баллы), дефигурации (баллы), болезненности суставов при пальпации (баллы), объема движений в суставах (баллы), ограничение объема движений (баллы), функциональный индекс Лекена (баллы), оценка эффективности лечения врачом, пациентом (баллы). Кроме того, изучена динамика ряда наиболее значимых лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ, общий белок, серомукоиды, сиаловые кислоты, фибриноген. С целью оценки динамики периартритов и течения остеоартроза крупных суставов до начала исследования и через 12 месяцев проводили ультразвуковое исследование тазобедренных и коленных суставов. Проведен анализ снижения дозы применяемых медикаментозных препаратов.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и BIOSTAT for MS Windows. Использовались расчеты стандартных ста-

тистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, альтернативного критерия попарно связанных групп – критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработана оригинальная методика лазеротерапии в лечении больных ОА с реактивными периартритами с использованием инфракрасного НИЛИ в сочетании с терафлексом. В основу нашей методики положено накожное облучение коленных и/или тазобедренных суставов, взяв за основу тот факт, что выраженность биоэффектов под влиянием НИЛИ гораздо больше зависит от точек приложения, чем от способа доставки.

Подобрана и рассчитана оптимальная доза излучения, выбраны и скорректированы параметры НИЛИ в зависимости от стадии, индивидуальных особенностей клинического течения заболевания и наличия сопутствующей патологии у каждого конкретного больного.

Из 125 больных, включенных в исследование, полный 14-дневный курс лечения завершили 123 (98,4%) человек, а 2 пациента были исключены из-за непереносимости лазерного излучения.

В результате анализа данных установлено, что в группе больных, получавших комбинированную терапию (1 группа) боль достоверно уменьшилась через 14-15 дней на 1,41 балла (p<0,05). Из 40 больных, наблюдавшихся в данной группе в эти сроки болевой синдром сохранялся только у 11 больных (27,5%), среди получавших лазеротерапию - у 7 больных (44%), что было значительно меньше, чем в других сравниваемых группах: среди больных, получавших терафлекс у 12 больных (60%), в группе больных, получавших традиционную медикаментозную терапию, болевой синдром сохранялся у 26 больных (65%). В группе пациентов, получавших комбинированную терапию (1 группа) и в группе получавших НИЛИ, интенсивность болевого синдрома уменьшалась быстрее, чем в других группах (рис. 2).

При анализе показателей утренней скованности отмечены достоверно меньшие показатели скованности у больных 1 и 3 групп по сравнению с остальными группами (табл. 3).

Отмечены достоверные значительные изменения клинических признаков, отражающих процесс воспаления: так уже к 14-15 дню комбинированной терапии уменьшилась припухлость суставов (p<0,05), болезненность при пальпации, увеличился объем движений в суставах (p<0,05) и изменения эти продолжались в последующие сроки наблюдения.

Рис. 2. Динамика боли в сравниваемых группах, в процентах относительно уровня до начала лечения

Таблица 3

Изменение утренней скованности в сравниваемых группах в баллах под влиянием различных видов терапии (M±m)

Группы	Выраженность утренней скованности (баллы)		Динамика показателей R1
	1-3 день	14-15 день
1 группа	2,85±0,53	1,5±0,84*	1,3
2 группа	2,76±0,66	2,11±0,77	0,65
3 группа	2,58±0,57	1,8±0,69	0,47
4 группа	2,69±0,85	2,32±0,84	0,37

Примечания: *- достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (p<0,05); **- достоверность различий показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах (p<0,001); R1 – разность показателей до лечения и через 14 дней терапии в сравниваемых группах.

Стандартным критерием оценки эффективности любого способа лечения, рекомендованного для лечения ОА, является функциональный индекс Лекена. Динамика этого показателя в нашем исследовании продемонстрировала снижение в 1 группе, достигнутое через 14 дней комбинированной терапии суммарного индекса Лекена в 1,4 раза, во второй группе в 0,9, в третьей группе в 1,2, в четвертой в 0,78 раза (рис. 3).

Рис. 3. Динамика болезненность при пальпации, объема движений и
индекса Лекена в процентах по отношению к уровню до лечения

Анализ лабораторных данных на 14-15 день лечения подтвердил уменьшение признаков воспаления в 1 (НИЛИ+терафлекс) и 3 (НИЛИ) группах. Заслуживает внимание достоверное снижение уровня лейкоцитов в 1 группе (p<0,001) и в 3 группе (p<0,05), снижение СОЭ в 1 группе (p<0,001) и 3 группе (p<0,05), СРБ – в 1 группе (p<0,05), серомукоидов в 1 и 3 группе (p<0,05), сиаловых кислот в 1 группе и 3 группе (p<0,05) и фибриногена (p<0,05). Снижение концентрации фибриногена указывает на снижение вязкости крови, и, следовательно, на улучшение ее реологических свойств и процессов микроциркуляции в целом. Это мы объясняем воздействием именно НИЛИ на данное звено патогенеза периартритов при остеоартрозе.

Во 2 и 4 группах также отмечено снижение лабораторных показателей, но изменения были недостоверными (p>0,05).

Наибольшая эффективность лечения по оценке исследователя установлена в 1 и 3 группах: положительный эффект на 14-15 день имелся у 29 пациентов (72,5%) 1 группы и у 18 пациентов (72%) 3 группы. Во 2 и 4 группах, по мнению исследователя, эффект достигнут только у 9 (45%) пациентов и 12 (30%) пациентов соответственно. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает выраженное противовоспалительное, регенераторное, улучшающее микроциркуляцию действие. Лазеротерапия способствует уменьшению клинико-лабораторных признаков периартрита и восстановлению функциональной активности суставов уже на 14-15 день лечения.

Анализ результатов УЗИ суставов на 14-15 день не выявил достоверных различий между группами.

Анализ катамнестических результатов исследования

Состояние клинико-лабораторных показателей изучено у 93 больных остеоартрозом с периартритами через 6 и 12 месяцев.

Анализ динамики артрологического статуса и биохимических показателей у больных ОА показал, что использование НИЛИ по предложенной методике и терафлекса в комплексную терапию способствовало достоверной положительной динамике всех клинических параметров как по оценке пациента, так и, по мнению врача, отражающих функциональный статус больных.

В результате анализа данных установлено, что в группе больных, получавших комбинированную терапию (НИЛИ+терафлекс) боль достоверно уменьшилась через 6 месяцев на 1,0 балл (p<0,001), а к 12 месяцу на 1,1 балла. Во 2 (больные, получавшие терафлекс) и 3 (НИЛИ) группах болевой синдром достоверно уменьшался через 6 месяцев терапии (p<0,05), но к 12 месяцу в этих группах наблюдения отмечалось некоторое усиление боли. На фоне традиционной медикаментозной терапии отмечена положительная динамика – снижение боли к 6 месяцам на 0,3 балла и к 12 месяцам еще на 0,3 балла (рис. 4).

Рис. 4. Динамика болевого синдрома (в баллах)
у больных ОА с реактивными периартритами

К 12 месяцу различия между группами в выраженности болевого синдрома обозначилась более четко: 1 группа – 0,4±0,09, 2 группа – 1,3±0,07, 3 группа – 1,2±0,4, 4 группа – 1,9±0,69.

Боль после лечения была более выражена в 4 группе (p<0,001), по сравнению с остальными (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных ОА с реактивными периартритами на фоне различных видов терапии (M±m)

показатели	группы	после лечения	6 мес.	12 мес.
Боль (баллы)	1	1,5±0,08**	0,5±0,89**	0,4±0,09
	2	1,85±0,47	1,1±0,78*	1,3±0,07
	3	1,6±1,02*	0,9±0,67*	1,2±0,1
	4	2,5±0,89	2,2±0,76	1,9±0,69
Утренняя скованность (баллы)	1	1,5±0,84*	0,76±0,06*	0,6±0,04
	2	2,11±0,77	1,58±0,69	1,52±0,75
	3	1,8±0,69*	1,4±0,58	1,5±0,83
	4	2,32±0,84	2,24±0,93	2,18±0,53
Крепитация (баллы)	1	2,3±0,2	1,7±0,08	0,6±0,07*
	2	2,51±0,89	2,28±0,058	2,23±0,47
	3	2,13±0,91	1,89±0,069	2,0±0,54
	4	2,32±0,53	2,1±0,28	1,96±0,67
Дефигурация коленных суставов (баллы)	1	1,75±0,21*	1,5±0,2**	0,66±0,17*
	2	1,63±0,51	1,39±0,34*	1,44±0,52
	3	1,21±0,08*	1,03±,63*	1,01±0,62
	4	1,74±0,91	1,67±0,85	1,65±0,34
Болезненность суставов при пальпации (баллы)	1	2,08±0,09*	1,0±0,08**	0,34±0,02*
	2	2,33±0,81	1,71±0,64	1,65±0,57
	3	1,85±1,1*	1,11±0,58*	1,14±0,66
	4	2,11±0,91	1,84±0,48	1,82±0,14
Объем движений в суставах (баллы)	1	1,64±0,14	1,02±0,11*	0,54±0,02*
	2	1,98±0,74	1,4±0,32*	1,42±0,46
	3	1,22±1,03	0,88±0,46	0,9±0,64
	4	1,92±1,2	1,84±0,67	1,86±0,9
Индекс Лекена (баллы)	1	6,25±0,64*	4,27±0,57**	3,12±0,45*
	2	7,41±0,45*	5,49±0,75*	4,53±0,67
	3	6,91±0,39*	5,75±0,48*	5,05±0,59
	4	8,42±0,52	7,68±0,78	7,54±0,57

Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и на фоне лечения в сравниваемых группах (p<0,05); ** -достоверность различий показателей до лечения и на фоне терапии в сравниваемых группах (p<0,001)

Болевой синдром к 12 месяцу наблюдения в 1 группе сохранялся только у 4 больных (12,1%), что было значительно меньше, чем в сравниваемых группах: среди больных, получавших традиционную медикаментозную терапию болевой синдром сохранялся у 19 больных (73%), в группе больных, получавших терафлекс - у 4 больных (25%), среди получавших лазеротерапию у 4 больных (22,2%).

Уменьшение болевого синдрома сопровождалось уменьшением клинических и лабораторных признаков, отражающих процесс воспаления, повышением функциональной способности пациентов. Причем в группе пациентов, получавших комбинированную терапию НИЛИ и терафлексом, этот эффект носил стойкий характер.

Динамика утренней скованности: у больных 1 группы, получающих терафлекс и НИЛИ отмечалась достоверная положительная динамика не только болевого синдрома, но и длительности утренней скованности. Уменьшилась выраженность или исчезла полностью стартовая скованность, возникающая после периода покоя в течение дня. Утренняя скованность достоверно уменьшилась к концу 6 месяца терапии в среднем на 51% (р<0,05), а к концу 12 месяца наблюдения – на 61%.

Продолжительность утренней скованности в динамике уменьшалась и во всех остальных группах через 6 и 12 месяцев, но изменение ее в 2, 3, 4 группах было недостоверно (p<0,1).

До конца лечения мы наблюдали уменьшение крепитации в суставах во всех группах, но только у больных первой группы к 12 месяцу наблюдения отмечалось достоверное уменьшение крепитации (p<0,05).

Регресс суставной симптоматики отмечался у больных всех групп. Уменьшились признаки периартрита: дефигурация и болезненность при пальпации, увеличился объем движений в суставах. Наиболее выраженный эффект отмечен в 1 и 3 группах. К концу периода наблюдения положительный эффект в этих группах проявился более отчетливо: уменьшилось количество болезненных суставов, а незначительная припухлость выявлялась суставов лишь у отдельных больных. К 12 месяцу терапии в группе больных, получавших терафлекс и НИЛИ, эти изменения были достоверными (p<0,05).

В 1 и 3 группе отмечены достоверные значительные изменения клинических признаков, отражающих процесс хронического воспаления: так к 6 месяцу на фоне комбинированной терапии уменьшилась болезненность при пальпации (p<0,001), увеличился объем движений в суставах (p<0,05), и изменения эти сохранялись и к 12 месяцам наблюдения (в 1 группе (p<0,05).

Под влиянием терапии терафлексом и НИЛИ наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей (боль в суставах, ограничение движений, выраженность и продолжительность утренней скованности). Данные свидетельствуют об уменьшении частоты и выраженности реактивного периартрита. Увеличение объема движений в суставах, уменьшение степени болевого синдрома привело к улучшению качества жизни пациентов, отмечалась тенденция к улучшению эмоционального статуса пациентов.

Важным критерием оценки эффективности лечения является функциональный индекс Лекена. Анализ результатов показал достоверное снижение функционального индекса Лекена (рисунок 18) у больных 1 группы (p<0,001), 2 группы (p<0,05) и 3 группы (p<0,05) к 6 месяцу терапии. Дальнейшее достоверное снижение индекса Лекена к 12 месяцу наблюдалось в 1 группе больных (НИЛИ + терафлекс) (p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика индекса Лекена под влиянием различных видов терапии.

Лечебный эффект в 1 группе проявлялся уже в первые 2 недели лечения и сохранялся в течение всего курса терапии: при оценке эффективности лечения пациентом через 6 месяцев терапии пациентами уменьшение выраженности болевого синдрома и, соответственно, улучшение функционального состояния на фоне проводимой терапии отмечали больные всех групп, но наилучшие результаты были получены в группе пациентов, получавших комбинированную терапию НИЛИ+терафлекс – у 30 больных (90,9%) – улучшение, без эффекта – у 2 пациентов (6,06%), ухудшение у 1 пациента (3,03%).

Во 2 (терафлекс) и 3 группах (НИЛИ) через 6 и 12 месяцев наблюдались сходные результаты – во 2 группе - улучшение у 13 пациентов (81,25%) без эффекта у 2 пациентов (12,5%), ухудшение у 1 пациента (6,25%); в 3 группе – улучшение у 14 (77,8%) пациентов, у 2 (11,1%) пациентов без эффекта, у 2 (11,1%) - ухудшение. При этом в контрольной группе, по мнению больных, эффект отмечен только у 16 человек (65,7%), без эффекта у 4 (15,4%) пациентов, ухудшение у 6 (19,23%).

А к 12 месяцу наблюдения в четвертой группе отмечалось уменьшение количества больных, отмечавших улучшение – 13 человек (53,84%), увеличилось количество больных без эффекта 6 человек (23,08%) и с ухудшением – у 7 (23,08%) человек.

Ультразвуковое обследование тазобедренных и коленных суставов проводилось на УЗ-аппарате «Sonoline SI-450» фирмы «Siemens» Германия, работающего в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 10 МГц до начала исследования и через 12 месяцев.

Исследование показало, что переносимость НИЛИ и терафлекса была хорошей. Побочные явления при приеме терафлекса возникли только у 3 больных: у одного больного вызвал появление метеоризма, не потребовавшего отмены препарата; у двух больных препарат был отменен из-за гастралгий, которые могли быть обусловлены сочетанным приемом диклофенака.

У 4 больных (6,2% от числа всех пролеченных больных лазеротерапией) нами было отмечено побочное действие в виде синдрома «вторичного обострения». Синдром «вторичного обострения» наблюдался после 3-4 процедуры, что согласуется с литературными данными. При появлении данных симптомов назначались дополнительно симптоматические медикаментозные средства, что приводило к исчезновению появившихся признаков через 1-2 суток, после чего продолжалось обычное лечение.

Нежелательные явления в четвертой группе потребовали отмены препарата у 9 пациентов. У пожилых больных нежелательные явления наблюдались значительно чаще. Они включали: диспепсические расстройства, повышение артериального давления, задержку жидкости, головную боль.

Наличие у комбинации НИЛИ и терафлекса выраженного обезболивающего и противовоспалительного действия подтверждается возможностью снижения дозы, а во многих даже полной отмены диклофенака на фоне применения этой комбинации. Это важно также с точки зрения повышения безопасности лечения больных ОА, так как отказ от НПВП или же существенной снижение их дозировки позволит предотвратить развитие возможных нежелательных эффектов, которые могут развиться у больного при длительном приеме этого класса препаратов.

Через шесть месяцев лечения средняя суточная доза НПВП (диклофенака) в I группе снизилась в 2,8 раза – с 85,1±5,1 до 30,8±3,7 (p<0,01), а через 12 месяцев лечения средняя суточная доза диклофенака уменьшилась в 5,75 раз и составила 14,8±2,5 мг (p<0,01).

Динамика отмены диклофенака в группе больных, получавших терапию НИЛИ+терафлекс:

• через 14-15 дней лечения 17,5% (7 больных);
• через 6 месяцев лечения 80% (32 больных);
• через 12 месяцев (6 месяцев после отмены терафлекса) 81,82% (27 больных).

В первой группе отмечено уменьшение числа пациентов, нуждающихся в дополнительном приеме диклофенака, что позволило со 2-ой недели проводить монотерапию Терафлексом у 17,5% больных, у 40% больных отмечено достоверное (p<0,01) уменьшение потребляемой дозы диклофенака (рис. 5).

Таким образом, снижение дозы диклофенака у больных 1-й группы стало возможным уже после 14 дней терапии, а к концу 6-го месяца лечения препарат был отменен у 80% больных, к 12 месяцу наблюдения положительная динамика сохранялась, и диклофенак был отменен у 81,82% больных.

Рис. 6. Динамика снижения дозы НПВС в группах исследования
через 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения

Во второй группе больных, получавших на фоне комбинированной терапии терафлекс, доза диклофенака через 14-16 дней снизилась незначительно - в 1,12 раз с 85,2±4,36 мг до 75,22±4,54 мг, а через 6 месяцев уменьшилась в 2,3 раза до 35,7±3,5 мг, а через 12 месяцев - в 4,4 раз и составила 15,97±4,5 мг. Через 6 месяцев лечения 61,1% (11 больных) смогли отказаться от приема НПВП, а через 12 месяцев 72,2% (13 пациентов) перестали принимать НПВП.

В третьей группе больных, получавших НИЛИ в составе комплексной терапии, доза диклофенака через 14-16 дней снизилась в 1,9 раза, через 6 месяцев уменьшилась в 2 раза, а через 12 месяцев - в 3,9 раза.

Снижение дозы или отмена НПВП у больных IV группы (традиционная терапия) была связана, как правило, с развитием побочных эффектов.

Использование НИЛИ в комплексной терапии больных ОА позволило снизить медикаментозную нагрузку, что, прежде всего, свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте. Снижение потребности, а в некоторых случаях и отказ от приема НПВС способствовало снижению тяжелых побочных эффектов как со стороны сердечно-сосудистой системы, так желудочно-кишечного тракта.

Исследование отдаленных результатов в течение года после курса лазерной терапии показало, что НИЛИ в сочетании с терафлексом обладает длительным эффектом последействия по сравнению с традиционной терапией, что выражалось в снижении частоты госпитализаций и обращений амбулаторно, сокращении сроков нетрудоспособности. Данный факт имеет важное социальное и экономическое значение, поскольку влечет за собой сокращение как прямых (стоимость ЛС, необходимых на курс лечения и т.д.), так и косвенных (связаны с экономическим ущербом от сокращения времени занятости больного), а также дополнительных нематериальных затрат (обусловлены психоэмоциональными переживаниями пациента и ухудшением качества его жизни).

ВЫВОДЫ

1. Устранение клинических проявлений реактивных периартритов у больных остеоартрозом в наибольшей степени выражено при дополнении стандартной противовоспалительной терапии сочетанием НИЛИ с тераф-лексом, что подтверждается снижением выраженности болевого синдрома более чем на 50%, болезненности при пальпации на 68%, устранением ограничения объема движений на 54%, снижением индекса Лекена на 63% по отношению к уровню до начала лечения и через 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения; сокращением признаков синовита, воспаления периартикулярных тканей, увеличением объема прироста хрящевой ткани через 12 месяцев после окончания курса лечения по данным УЗИ.

2. Инструментальные методы исследования подтверждают располо-жение использованных схем лечения в порядке возрастания эффективно-сти в следующей последовательности: одна стандартная противо-воспалительная терапия (СТ); СТ в сочетании только с терафлексом, СТ в сочетании только с НИЛИ; стандартная противовоспалительная терапия в сочетании с НИЛИ и терафлексом.

3. Обследование пациентов через 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения позволяет утверждать, что положительные терапевтические эффекты, достигнутые в процессе лечения, не только сохраняются, но и имеют тенденцию к нарастанию при дополнении стандартной противовоспалительной терапии терафлексом, НИЛИ и, особенно, сочетанием этих методов.

4. Наибольшая длительность ремиссии, выражающаяся в сокращении дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных средств и увеличении числа пациентов, полностью отказавшихся от их приема на протяжении года после курса лечения, отмечена в группе СТ в сочетании с НИЛИ и терафлексом – снижение дозы в 5,75 раза, в группе с дополнением стандартной противовоспалительной терапии терафлексом доза НПВС снизилась в 4,4 раза, в группе стандартной терапии и НИЛИ в 3,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и лечении остеоартроза крупных суставов необходимо учитывать наличие реактивных периартритов, которые утяжеляют течение остеоартроза. Для своевременного выявления и контроля реактивных периартритов необходимо проводить УЗИ-исследование суставов.
2. Для воздействия на различные звенья патогенеза остеоартроза с реактивным периартритом и достижения выраженного клинического эффекта в комплексное лечение больных целесообразно включать лазеротерапию, проводимую с помощью инфракрасного излучения по предлагаемой методике (ЛО1, ИМ=5 Вт, F=300-1500 Гц, 1-2 минуты на поле, не более 12 минут за сеанс при дозе 0,3 Дж/см, 14 ежедневных процедур на курс, 2 курса в течение 12 месяцев) и прием хондропротектора – терафлекса (по 1 капсуле 3 раза в день первые 3 недели, затем по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 месяцев).
3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и терафлекса рекомендуется использовать, как в период обострения, так и в период ремиссии воспалении околосуставных тканей с целью профилактики обострения.
4. Исследованные схемы лечения, включающие НИЛИ или прием терафлекса а так е комбинация этих методов практически лишены побочных реакций и осложнений, легко выполнимы, доступны и могут использоваться в клинических, поликлинических, реабилитационных учреждениях системы Здравоохранения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих печатных работах:

1. Васильева Л.В. Клинико-диагностические критерии эф излучения и терафлекса у пациентов с периартритами при остеоартрозе крупных суставов / Л.В.Васильева, Н.А.Барсукова, И.А.Стародубцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т. 7, №2. - С.473–478.
2. Васильева Л.В. Комплексное лечение больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Л.В.Васильева, И.А.Стародубцева Н.А.Барсукова // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №3. – С.85-89.
3. Барсукова Н.А. Опыт клинического применения препарата артрозан у пациентов с остеоартрозом и сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта / Н.А.Барсукова, Л.В.Пышнограева // Фарматека. - 2007. - №12 (146). – С.55-58.
4. Васильева Л.В. Эффективность комбинированного лечения реактивных периартритов при остеоартрозе крупных суставов / Л.В.Васильева, Н.А.Барсукова, И.А.Стародубцева // «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья» ежеквартальный научно-практический журнал. – 2008. - №31. - С.16-22.
5. Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и терафлекса при реактивных преиартритах у больных остеоартрозом (ОА) / Л.В.Васильева, Н.А.Барсукова, Г.П.Рыжкова, Е.Ф.Евстратова // Инновационные технологии в ревматологии: материалы IV Всероссийской конференции. – Нижний Новгород, 2008. - С. 7.
6. Евстратова Е.Ф. Воздейстие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) в комбинации с антителами к фактору некроза опухоли-альфа (артрофоон) на суставной синдром у больных ревматоидным артритом (РА) / Е.Ф.Евстратова, А.В.Никитин, Н.А.Барсукова // Инновационные технологии в ревматологии: материалы IV Всероссийской конференции. – Нижний Новгород, 2008. - С. 15.
7. Васильева Л.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комбинации с терафлексом у больных с реактивными преиартритами при остеоартрозе крупных суставов / Л.В.Васильева, Н.А.Барсукова // «Применение лазеров в медицине и биологии»: материалы XXIX Международной научно-практической конференции. – Харьков, 2008. - С.15-16.
8. Васильева Л.В. Возможности комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучении (НИЛИ) и терафлекса в лечении реактивных периартритов при остеоартрозе крупных суставов / Л.В.Васильева, Н.А.Барсукова // Материалы конференции, посвященной 25-летию ИПМО ВГМА. - Воронеж, ВГМА, 2008. - С.173-178.
9. Васильева Л.В. Диагностическое значение показателей витамина С и гексоз и их динамика под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения / Л.В.Васильева, И.А. Стародубцева, Н.А.Барсукова // Журнал теоретической и практической медицины. – 2008. - Т.6, №2, — C.162-166.
10. Васильева Л.В. Результаты исследования обеспеченности витамином С больных остеоартрозом в летне-осенний период // Л.В. Васильева, И.А. Стародубцева, Н.А. Барсукова / «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья» ежеквартальный научно-практический журнал. - 2008. - №31. - С. 8-11.