Диагностика и лечение рецидива варикозной болезни нижних конечностей
На правах рукописи
Андрияшкин Андрей Вячеславович
«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»
14.00.27 - хирургия
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Вирганский Анатолий Олегович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Ведущая организация:
Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН
Защита состоится «26» мая 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «24» апреля 2008 года
Учёный секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БПВ – большая подкожная вена
ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей
МПВ – малая подкожная вена
РВБ – рецидив варикозной болезни
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерий
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ЭДПВ – эндоскопическая диссекция перфорантных вен
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на бурное развитие хирургических технологий в последние годы, проблема рецидива варикозной болезни (РВБ) нижних конечностей остаётся нерешённой. Возврат заболевания снижает качество жизни пациента, угрожает развитием осложнений, характерных для варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), требует сложного и дорогостоящего лечения.
По данным различных исследователей, РВБ развивается у 5–80% оперированных больных [Савельев В.С., 2001; Ramlet A.A. et al., 1999; Klitfod L. et al., 2003]. При этом наиболее высокий процент рецидива (до 60–80%) наблюдают после операций, выполненных в общехирургических стационарах. У 50% пациентов рецидив заболевания развивается уже спустя 5 лет после операции [Juhan C. et al., 1990]. В специализированных сосудистых отделениях частота РВБ значительно ниже и составляет 5–15% [Шулутко А.М. и соавт., 2003; Wali M.A. et al., 1998; Dwerryhouse S. et al., 1999].
Такая безрадостная ситуация порождает недоверие среди пациентов к самой возможности радикального хирургического лечения ВБНК. Даже в среде врачей-хирургов всё чаще обсуждается тезис об отсутствии на сегодняшний день «безрецидивного» способа лечения варикозной болезни.
Устранение возвратного варикоза представляется более сложной задачей, нежели ликвидация первичного заболевания. Это связано как с особенностями лечебной тактики у больных с рецидивом заболевания, так и со значительными отличиями в технике повторных хирургических вмешательств. Повторные операции при РВБ часто приходится выполнять в условиях многочисленных послеоперационных рубцов, в изменённых тканях, когда любые манипуляции чреваты осложнениями [Шевченко Ю.Л., 1999; Klitfod L. et al., 2003]. Качественное вмешательство требует новых операционных доступов, ведущих в дальнейшем к дополнительному косметическому дефекту. Всё это заставляет флебологов искать возможности минимизировать травматичность и объём вмешательства, либо в ряде случаев вообще заменить его альтернативными методами.
Говоря об осложнениях, характерных для РВБ, в первую очередь следует помнить о возможном тромботическом поражении варикозно трансформированных подкожных вен нижних конечностей у больных с рецидивом заболевания. Развивающийся восходящий тромбоз у пациентов с РВБ может распространиться на глубокую венозную систему и угрожать массивной тромбоэмболией лёгочных артерий (ТЭЛА). Даже если лёгочной эмболии удаётся избежать, это приводит к разрушению клапанного аппарата глубоких вен и развитию посттромбофлебитического синдрома, требующего длительного, фактически пожизненного лечения.
При изучении литературы, посвящённой проблеме РВБ, обращает на себя внимание разнообразие факторов, рассматриваемых авторами в качестве причины развития рецидива, большой разброс данных относительно их процентного соотношения. Это диктует необходимость создания современной тактики обследования больных с РВБ, изучения структуры и классификации причин развития возврата заболевания, оценки их патогенетической значимости в рецидивировании ВБНК.
Кроме того, следует отметить немногочисленность данных о результатах лечения рецидива [Игнатьев И.М. и соавт., 2005; Perrin M.R. et al., 2000]. Всё это требует проведения анализа отдалённых результатов хирургического лечения больных с РВБ, изучения качества жизни пациентов, перенёсших повторные оперативные вмешательства.
Цель работы
Целью настоящей работы является разработка и обоснование принципов диагностики и лечения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.
Нами были поставлены следующие задачи:
- Провести анализ причин рецидива варикозной болезни и оценить их патогенетическую значимость.
- Разработать клинико-тактическую классификацию рецидива варикозной болезни и на её основе создать алгоритм выбора метода лечения больных.
- Оптимизировать технику выполнения различных видов повторных операций.
- Изучить отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени и оценить значение перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни и хронической венозной недостаточности.
- Исследовать тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни.
- Оценить отдалённые результаты хирургического лечения рецидива варикозной болезни.
Научная новизна
Разработана и оптимизирована тактика обследования и лечения больных с РВБ. Определена структура причин рецидива заболевания, на значительном клиническом материале рассмотрены тактические и технические особенности повторных вмешательств. Впервые изучена проблема лечения тромботического поражения подкожных вен, угрожающего распространением на глубокую венозную систему и развитием массивной ТЭЛА у пациентов с РВБ. Проанализированы отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен в свете оценки значения перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Изучены отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом заболевания.
Практическая значимость работы
Создана клинико-тактическая классификация РВБ, определяющая необходимый алгоритм лечебных и диагностических мероприятий у больных с рецидивом заболевания. Рассмотрены технические особенности повторных вмешательств и предложены пути преодоления возникающих проблем. Определены способы лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных с РВБ. Дана оценка значения перфорантного рефлюкса в развитии рецидива. Предложены методы профилактики рецидива заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
- Неадекватное вмешательство на БПВ, рецидив перфорантного сброса и неправильное выполнение операции на МПВ являются главными причинами развития РВБ. Применение ультразвуковых методов исследования значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока при ВБНК и её рецидивах.
- Клинико-тактическая классификация РВБ позволяет определить оптимальный вариант лечения пациентов с рецидивом заболевания в каждой конкретной клинической ситуации.
- Трудность устранения возвратного варикоза связана со значительными техническими особенностями повторных операций, проведение которых предъявляет особые требования к подготовке хирурга. В связи с этим, пациенты с РВБ должны получать лечение в специализированных флебологических центрах или в сосудистых отделениях.
- Рефлюкс крови по перфорантным венам не всегда приводит к прогрессированию хронической венозной недостаточности (ХВН) и развитию РВБ нижних конечностей.
- Венозные тромбоэмболические осложнения угрожают пациентам с РВБ и требуют активной хирургической тактики.
- Индивидуальный дифференцированный подход к оказанию флебологической помощи пациентам с РВБ предотвращает развитие рецидива заболевания у подавляющего числа оперированных больных.
Внедрение
Методы диагностики и лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор А.П. Николаев) и Центральной клинической больницы Московской Патриархии (главный врач – Е.Я. Богданова).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 9-11 декабря 2004 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-25 мая 2006 г.), конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ: 5 статей в центральной медицинской печати, 8 – в сборниках научно-практических конференций.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 76 отечественных и 95 иностранных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 3 схемами и 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения
В работе проведён анализ результатов обследования и хирургического лечения 295 больных с РВБ нижних конечностей, находившихся в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета в период с 2000 по 2006 год. В исследование были включены 224 женщины (75,9%) и 71 мужчина (24,1%) в возрасте от 22 до 72 лет.
254 пациента (86,1%) были госпитализированы в клинику в плановом порядке, 41 (13,9%) – в экстренном, в связи с развитием венозных тромбоэмболических осложнений РВБ.
С момента первичной операции до повторной госпитализации прошло от полугода до 42 лет (в среднем 14,6 ± 1,0 лет). Рецидив заболевания развился в среднем через 4,4 ± 0,6 лет. Более чем у половины больных (71,0%) признаки возврата заболевания возникли в период до 5 лет.
На различных этапах работы выполнено 388 инструментальных исследований, которые включали ультразвуковые и радионуклидные методы диагностики.
Все больные были нами оперированы. Вмешательство во всех случаях проводилось на одной конечности. Характер хирургического вмешательства определялся непосредственной причиной развития рецидива ВБНК, наличием или отсутствием признаков тромбоэмболических осложнений РВБ.
Результаты и их обсуждение
Причины рецидива варикозной болезни, особенности клинической картины, осложнения
Были выявлены следующие факторы, определившие возврат заболевания:
- Неадекватное вмешательство на большой подкожной вене (БПВ);
- Неадекватное вмешательство на малой подкожной вене (МПВ);
- Патологический рефлюкс по перфорантным венам;
Рецидив заболевания, обусловленный изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен (см. схему 1).
Следует отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание нескольких причин развития РВБ.
Схема 1
Причины рецидива варикозной болезни
(% от общего числа пациентов)
______________________
* - у 12 пациентов из данной группы помимо оставленного ствола имелась культя БПВ
Неадекватное вмешательство на БПВ послужило причиной развития РВБ в 235 случаях (79,6%). При этом в зоне сафенофеморального соустья мы обнаружили различные патологические изменения, которые можно объединить в несколько групп.
Патологическая культя БПВ найдена на 191 нижней конечности (64,7% от общего числа пациентов с рецидивом). У 21 больного линейный размер культи находился в пределах до 1,0 см, в 134 случаях составлял 1,0-3,0 см. У 36 пациентов длина культи превышала 3,0 см (см. таблицу 1).
Таблица 1
Культя большой подкожной вены у больных с рецидивом варикозной болезни (n=191)
| Длина культи БПВ | ||
| До 1,0 см | От 1,0 до 3,0 см | Более 3,0 см |
| 21 (11,0%) | 134 (70,2%) | 36 (18,8%) |
Нелигированное сафенофеморальное соустье мы нашли у 28 больных (9,5%). У 14 наших пациентов (4,7%) сафенофеморальное соустье было обработано, однако ствол вены был полностью сохранен на всём протяжении бедра. При этом у 12 больных из данной группы (85,7%) помимо сохранённого ствола обнаружили культю БПВ.
Таким образом, сохранённый ствол БПВ как причину рецидива заболевания в результате неадекватного вмешательства на v. saphena magna мы выявили у 42 больных (14,2%).
Неоангиогенез. Проблеме неоангиогенеза большое внимание уделяют европейские и североамериканские флебологи. При этом всегда подчеркивается, что неоангиогенез развивается после технически грамотной кроссэктомии и представляет собой некие вновь образующиеся сосуды, приобретающие соустье с глубокой веной. В данной работе мы тоже использовали термин «неоангиогенез», хотя выдвигаемое западными коллегами объяснение механизма формирования этого варианта РВБ нам кажется более чем сомнительным. У 11 наших пациентов (3,7%) в паховой области при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) мы обнаружили сеть мелких венозных сосудов калибром 1-3 мм при отсутствии культи БПВ. Именно эти 11 случаев подходят под классическое описание неоангиогенеза. В то же время, ещё у 3 больных (1,0%) при УЗАС зоны сафенофеморального соустья мы обнаружили крупные притоки (диаметром до 0,6 см), самостоятельно впадающие в бедренную вену.
По нашему мнению, неоангиогенез, это ни что иное, как расширение притоков БПВ, впадающих практически по линии сафенофеморального соустья. Такие притоки во время операции довольно часто оставляют непересечёнными в связи с риском их травмы и последующего кровотечения. Следовательно, вероятность развития этого состояния зависит, скорее всего, от тщательности кроссэктомии.
Варикозное расширение вен в бассейне МПВ мы выявили в 98 случаях (33,2%). Сохранённый ствол МПВ обнаружен у 93 пациентов с РВБ, что составило 31,5% от общего числа наблюдений. Только у каждого десятого из пациентов с РВБ в бассейне МПВ были выявлены послеоперационные рубцы в области подколенной ямки и по задней поверхности голени (11 человек). Т.е. в подавляющем большинстве случаев во время первичной операции вмешательство в данном венозном бассейне вообще не производилось.
Культя МПВ была выявлена нами в 5 наблюдениях (1,7% от общего числа пациентов с РВБ и 45,5% от числа больных с послеоперационным рубцом в подколенной ямке).
Суральный рефлюкс. В настоящее время существует предположение, что недостаточность суральных вен может стать пусковым моментом в развитии рецидива варикоза в системе МПВ. Недостаточность vv. gastrocnemii была выявлена нами у 10 пациентов с РВБ (3,4%). При этом всего лишь в 3 случаях (1,0%) рефлюкс по суральным венам сочетался с варикозной трансформацией МПВ. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о более чем скромной роли сурального рефлюкса в развитии РВБ.
Клапанная несостоятельность перфорантных вен играет одну из ключевых ролей в развитии РВБ. Из 295 обследованных и оперированных в нашей клинике пациентов с рецидивом ВБНК клапанная несостоятельность коммуникантных вен была обнаружена у 241 больного (81,7%), т.е. у подавляющего большинства пациентов. При выполнении данной работы мы придерживались той точки зрения, что максимально полное обнаружение несостоятельных перфорантных вен и их перевязка являются одним из главных условий предотвращения РВБ после хирургического вмешательства. Поэтому устранение патологического горизонтального рефлюкса было одним из обязательных этапов нашего лечения пациентов с рецидивом заболевания. В тоже время сегодня всё чаще высказываются предположения о более скромной, чем предполагалось ранее, роли перфорантного рефлюкса в прогрессировании явлений ХВН и развитии РВБ.
С целью изучения значения перфорантного сброса в развитии рецидива заболевания и дальнейшего прогрессирования ХВН мы проанализировали отдалённые результаты применения эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭДПВ). При этом была выявлена очень высокая частота обнаружения (75,6%) перфорантных вен в зоне проведения эндоскопического вмешательства. Интересно, что подавляющее большинство найденных перфорантов принадлежало к группе Коккетта, считающейся наиболее значимой в патогенезе трофических осложнений ХВН. На первый взгляд, это свидетельствует о невысокой эффективности выполненных нами вмешательств. Вместе с тем, субъективное мнение пациентов о результатах проведённого лечения было прямо противоположным. Так, мы выявили перфорантные вены после ЭДПВ на 75,6% оперированных конечностях, в то время, как больные расценили полученный эффект как хороший и удовлетворительный в 79% случаев. Это является косвенным свидетельством того, что реальное значение перфорантного рефлюкса в патогенезе хронических заболеваний вен и их осложнений, возможно, не столь весомо, как это традиционно считается. Во всяком случае, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Что касается пациентов с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен, то этот вариант рецидива занимает значительную долю в общей популяции больных с РВБ. Особенно это относится к пациентам, оперированным в специализированных сосудистых отделениях. Поскольку в наше исследование были включены только те пациенты с РВБ, которым было показано повторное хирургическое вмешательство, то больные с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен составили лишь 1,0% (3 человека).
Распространённым и опасным осложнением РВБ является развитие острого восходящего тромбофлебита культи БПВ или МПВ и/или их притоков, а также восходящего тромбофлебита оставленного во время первой операции ствола большой или малой подкожных вен.
Из 295 пациентов с РВБ, оперированных в нашей клинике за период с 2000 г. по 2006 г., 41 человек (13,9%) были госпитализированы в экстренном порядке по поводу острого восходящего тромбофлебита в бассейне большой или малой подкожных вен (см. таблицу 2).
Таблица 2
Острый восходящий тромбофлебит подкожных вен у больных с рецидивом варикозной болезни (n=41)
| Тромбофлебит в бассейне БПВ | Тромбофлебит в бассейне МПВ | ||
| Тромбофлебит культи БПВ и/или её притоков | Тромбофлебит ствола БПВ | Тромбофлебит культи МПВ и/или её притоков | Тромбофлебит ствола МПВ |
| 37 (90,1%) | 2 (4,9%) | 1 (2,5%) | 1 (2,5%) |
Больные с острым восходящим тромбофлебитом культи БПВ и/или её притоков из них составили 90,1% (37 человек). 2 пациента (4,9%) поступили с клинической картиной острого восходящего тромбофлебита ствола БПВ. Одна пациентка (2,5%) поступила с острым тромбофлебитом культи МПВ. У одного больного (2,5%) был диагностирован острый тромбофлебит ствола МПВ.
У 3 человек (7,3% от общего числа пациентов с тромбофлебитом на фоне РВБ) при поступлении была выявлена тромбоэмболия ветвей лёгочных артерий, в одном случае – массивная, с ангиографическим индексом Миллера, равном 24 баллам.
Таким образом, РВБ создаёт реальную угрозу развития тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей с последующим переходом тромбоза на глубокую венозную систему и эмболизацией лёгочного артериального русла.
Лечение рецидива варикозной болезни:
тактика, технические особенности, результаты
Успешное решение проблемы лечения больных с РВБ возможно только при совместном применении как оперативных, так и консервативных методов лечения. Их набор и последовательность использования определяется в первую очередь причиной рецидива заболевания, а также степенью выраженности ХВН нижних конечностей.
Консервативное лечение РВБ включает в себя применение эластической компрессии нижних конечностей, курсовой приём флеботропных препаратов, подбор оптимального режима труда и отдыха, использование лечебной физической культуры, физиотерапии. С нашей точки зрения консервативное лечение актуально для всех пациентов с РВБ и при повторном оперативном вмешательстве показано как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.
Тактика использования хирургических и флебосклерозирующих методов лечения у пациентов с РВБ зависит от конкретных причин рецидива заболевания у данного больного. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у одного пациента имеет место сочетание нескольких причин рецидива, необходимо использовать комбинацию этих методов лечения.
Алгоритм действий хирурга при выявлении патологической культи БПВ зависит от длины культи и степени варикозной трансформации её притоков. Удаление культи вены необходимо при её длине более 3,0 см, что всегда сочетается с варикозной трансформацией притоков. «Длинная» культя БПВ была выявлена нами у 36 пациентов с РВБ. Удаление культи выполнено во всех 36 наблюдениях.
При линейных размерах культи БПВ от 1,0 до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае выраженных варикозных изменений притоков. В исследуемой нами группе больных культя длиной от 1,0 до 3,0 см была выявлена у 134 пациентов. При этом варикозная трансформация притоков с рефлюксом по ним имела место у 113 человек (84,3% от общего числа больных с культёй БПВ указанной длины). Всем 113 пациентам рассматриваемой группы было проведено удаление культи БПВ с минифлебэктомией притоков.
Если объём поражения притоков незначителен, достаточно ограничиться склерооблитерацией или минифлебэктомией изменённых сосудов. Такой вариант культи БПВ был выявлен у 21 больного (15,7%). 18 пациентам произведена минифлебэктомия притоков на бедре, удаление культи не производилось. В 3 наблюдениях выполнено склерозирование притоков культи. При этом мы использовали метод foam-form-склеротерапии (пенной склерооблитерации) под ультразвуковым контролем.
От ревизии сафенофеморального соустья целесообразно воздержаться и при «короткой» культе БПВ (длиной менее 1,0 см), поскольку вовлечение в рубцовый процесс бедренной вены и риск её повреждения в такой ситуации максимальны. В первую очередь это касается случаев, когда у пациентов с «короткой» культёй v. saphena magna сохранён только верхний приток вены.
В нашем исследовании культя БПВ длиной менее 1,0 см была выявлена у 21 больного. При этом в 14 случаев находили только один верхний приток. Клинических признаков РВБ на бедре выявлено не было. У 7 больных с «короткой» культёй БПВ помимо верхнего были выявлены и другие притоки вены, варикозная трансформация которых послужила причиной рецидива заболевания.
Двум пациентам была выполнена склерооблитерация притоков культи БПВ на бедре. В 5 случаях мы произвели удаление культи v. saphena magna. Наш опыт вмешательств по иссечению культи малого размера позволяет нам утверждать, что средством выбора для ликвидации возвратного варикоза в таких случаях всё же должны стать современные методики флебосклеротерапии (пенная склерооблитерация под ультразвуковым контролем).
Следует отметить, что при любой длине культи БПВ показанием к экстренному хирургическому вмешательству служит развитие острого восходящего тромбофлебита культи БПВ и/или её притоков.
В исследуемой нами группе больных с РВБ тромбофлебит культи БПВ и/или её притоков был выявлен у 37 больных. Притоки культи v. saphena magna без перехода верхушки тромба на культю были тромбированы в 22 случаях. У 15 пациентов было зафиксировано распространение тромбоза на культю БПВ, при этом в 9 случаях тромб остановился у приустьевого клапана, а у 6 пациентов пролабировал в бедренную вену на 0,5-2,5 см. В 29 случаях длина культи составила от 1,0 до 3,0 см, а в 8 – более 3,0 см.
У пациентов с тромбофлебитом культи v. saphena magna и/или её притоков были выполнены следующие операции. В 15 случаях (40,5%) объём операции был ограничен выполнением кроссэктомии. В тех случаях, когда позволяло общее состояние пациента, после удаления культи выполняли радикальную флебэктомию в бассейне БПВ с надфасциальной перевязкой перфорантных вен (7 больных – 18,9%). В эту группу вошли больные с восходящим тромбофлебитом притоков культи БПВ без перехода тромба на культю.
При переходе тромба с притоков на культю БПВ первым этапом выполняли тромбэктомию из культи БПВ, чтобы гарантировано освободить сафенофеморальное соустье от тромба. Затем осуществляли кроссэктомию и иссечение дистального отдела культи (9 пациентов – 24,3%).
В 6 наблюдениях (16,2% больных) при предоперационном обследовании был обнаружен переход тромба через сафенофеморальное соустье на общую бедренную вену. Во всех случаях верхушка тромба носила флотирующий, эмболоопасный характер. Информация о характере и протяжённости тромба, полученная при УЗАС, позволила выполнить тромбэктомию через сафенофеморальное соустье без временной окклюзии бедренной вены. После лигирования приустьевых притоков продольно вскрывали проксимальный отдел культи БПВ и удаляли тромб из бедренной вены на высоте пробы Вальсальвы путём пальпаторного отдавливания его верхушки либо с помощью окончатого зажима или катетера Фогарти. После этого производили удаление культи.
Безусловно, повторное оперативное вмешательство показано при выявлении нелигированного сафенофеморального соустья и ствола БПВ. Полное сохранение сафенофеморального соустья и ствола БПВ на всём протяжении было выявлено у 28 больных с РВБ. Поскольку во время первоначальной операции соустье выделено не было, повторное вмешательство не представило каких-либо существенных трудностей.
Два пациента с неудалённым стволом БПВ поступили с клинической картиной острого восходящего тромбофлебита v. saphena magna до верхней трети бедра. В одном случае нами была выполнена кроссэктомия и стволовая флебэктомия на бедре, а в другом – в связи с наличием сопутствующей терапевтической патологии мы ограничились проведением кроссэктомии.
У 14 наших больных с РВБ сафенофеморальное соустье было обработано, однако ствол БПВ был сохранён на всём протяжении бедра. 12 пациентам из этой группы нами было выполнено удаление ствола БПВ на бедре по Бебкокку. В 2 случаях в связи с незначительной варикозной трансформацией ствола БПВ от оперативного вмешательства на данном венозном сегменте решено было воздержаться.
Неоангиогенез после кроссэктомии имеет смысл устранять только при выявлении в паховой области варикозно трансформированных вен. Более того, учитывая преимущественно косметический характер этого варианта РВБ, его ликвидацию нужно проводить только в случаях настойчивого желания пациента. Средством выбора является метод флебосклерооблитерации под ультразвуковым контролем. Данная методика была использована нами в 4 случаях.
При выявлении крупных притоков, самостоятельно впадающих в бедренную вену, показана ревизия зоны сафенофеморального соустья. В нашей работе описанную картину мы обнаружили у 3 больных. Клинически это характеризовалось появлением варикозно расширенных вен по передней и/или медиальной поверхности бедра.
У пациентов этой группы притоки, впадающие в бедренную вену, были лигированы у устья, а на бедре произведена минифлебэктомия.
Показанием к повторной операции при РВБ, обусловленным неадекватным вмешательством на МПВ, является полное сохранение сафенопоплитеального соустья и ствола v. saphena parva с несостоятельным клапанным аппаратом, а также развитие острого восходящего тромбофлебита культи МПВ и/или её притоков.
Ствол МПВ с клапанной недостаточностью как причина РВБ был выявлен нами у 93 пациентов. В одном из этих случаев причиной госпитализации послужило развитие острого восходящего тромбофлебита ствола МПВ до устья.
Все больные были оперированы. У 90 пациентов ствол МПВ был удалён по методу Бебкокка. В 3 случаях при незначительном расширении вены и умеренной варикозной трансформации её притоков была произведена лазерная коагуляция ствола v. saphena parva.
Тактика действий хирурга при выявлении культи МПВ зависит, прежде всего, от линейных размеров культи и степени варикозной трансформации её притоков. Удаление культи вены необходимо при её длине более 3,0 см и выраженной варикозной трансформации притоков. При линейных размерах культи до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае венозного сброса по притокам культи. Если рефлюкс по притокам и их венозная трансформация незначительны, достаточно ограничиться склерооблитерацией или минифлебэктомией изменённых сосудов.
Показанием к экстренному хирургическому вмешательству служит развитие острого восходящего тромбофлебита культи МПВ и/или её притоков.
Среди больных с РВБ в бассейне МПВ культя v. saphena parva была выявлена у 5 пациентов. Все больные были оперированы. В четырёх случаях показанием к операции послужил рефлюкс по притокам культи со значительной их варикозной трансформацией, в одном – развитие острого восходящего тромбофлебита притока МПВ с переходом на культю.
На схемах 2 и 3 мы, опираясь на наш опыт лечения пациентов с РВБ, представляем алгоритмы действий хирурга при рецидиве заболевания в бассейне БПВ и МПВ.
Схема 2
Алгоритм действий хирурга при рецидиве варикозной болезни на бедре после лигирования сафенофеморального соустья
Схема 3
Алгоритм действий хирурга при рецидиве варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены
Несостоятельные перфорантные вены были выявлены нами у подавляющего большинства больных с РВБ (81,7%). Все эти пациенты (241 человек) были оперированы. Обязательным условием являлась предоперационная маркировка несостоятельных перфорантов при помощи УЗАС. В 233 случаях устранение горизонтального рефлюкса было осуществлено надфасциальным (по Коккетту) способом. 8 пациентам с выраженными трофическими расстройствами на голени (5 и 6 класс по классификации СЕАР) выполнена ЭДПВ на голени.
Вместе с тем, при выявлении несостоятельной перфорантной вены небольшого диаметра (до 4 мм) хорошей альтернативой операции Коккетта является склерооблитерация перфоранта. При этом следует отдавать предпочтение методике foam-form облитерации под эхоконтролем.
При наличии выраженных трофических расстройств на голени, а также мультиперфорантного сброса у больных с РВБ, операцией выбора служит эндоскопическое вмешательство (ЭДПВ).
Тактика лечения пациентов с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен таких больных определяется локализацией и степенью варикозной трансформации притоков. В большинстве случаев варикозно расширенные притоки могут быть успешно ликвидированы с помощью склерооблитерации. Лишь в редких случаях значительной варикозной трансформации притоков целесообразно выполнение минифлебэктомии.
В наше исследование были включены только те пациенты с РВБ, которым было показано повторное хирургическое вмешательство, поэтому больные с изолированной варикозной трансформацией притоков большой и/или малой подкожных вен составили лишь 1,0% (3 человека). Во всех случаях варикозно расширенные притоки удалены методом минифлебэктомии.
* * * * *
В заключение раздела хотелось бы коснуться вопроса о роли глубокого венозного рефлюкса в генезе варикозной болезни и её рецидива. Ряд авторов указывают на ведущую роль относительной недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей в патогенезе ВБНК и развитии рецидива заболевания [Вилянский М.П. и соавторы, 1988; Бредихин Р.А. и соавторы, 2002; Tripathi R. et al., 2001]. В 70-90-е годы прошлого века были предложены несколько десятков способов хирургической коррекции рефлюкса крови по глубоким венам [Зеленин Р.П. и соавторы, 1976; Веденский А.Н., 1983; Guarnera G. et al., 1998]. В настоящее же время ведущие флебологи считают, что различные методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен применять в широкой хирургической практике нецелесообразно по крайней мере до тех пор, пока не будет разработан малотравматичный и технически несложный способ устранения глубокого венозного рефлюкса, а также доказан хороший лечебный результат в отдалённые сроки.
В обследованной нами группе больных с РВБ клапанная недостаточность глубоких вен была выявлена лишь у 9 пациентов (3,0%). Следует отметить, что у всех этих больных также имели место другие объективные причины прогрессирования ХВН нижних конечностей и развития РВБ.
Таким образом, полученные нами данные ещё раз указывают на преувеличение роли глубокого венозного рефлюкса в генезе варикозной болезни и развитии её рецидива.
Для определения эффективности, предложенных нами тактики и методов помощи больным с РВБ, мы проанализировали отдалённые результаты комплексного лечения 40 наших пациентов с рецидивом заболевания. При этом ни у одного больного, оперированного по поводу РВБ, не было выявлено патологической культи БПВ, ствола БПВ или МПВ, а также притоков, самостоятельно впадающих в бедренную вену в области сафенофеморального соустья. Только в 3 наблюдениях (7,5%) в области лигированного соустья были обнаружены сонографические признаки неоангиогенеза. У 13 пациентов (32,5%) обнаружены несостоятельные перфорантные вены.
Пациентам было предложено дать собственную оценку результатов повторного хирургического лечения, ориентируясь на косметические результаты операции, успешность устранения варикозного и отёчного синдромов, а также динамику таких признаков ХВН, как боль, тяжесть, утомляемость в ногах, ночные судороги. Данные проведённого опроса представлены в таблице 4.
Таблица 4
Субъективная оценка пациентами результатов хирургического лечения рецидива варикозной болезни (n=40)
| Неудовлетвори-тельно | Удовлетвори-тельно | Хорошо | Отлично |
| 0 | 6 (15,0%) | 22(55,0%) | 12 (30,0%) |
Примечательно, что ни один пациент не оценил результаты повторного хирургического лечения как неудовлетворительные. Подавляющее большинство больных (85,0%) высоко оценили эффект выполненной операции, отметив устранение варикозного синдрома, уменьшение отёков, ночных судорог, болевого синдрома, исчезновение (или уменьшение) трофических расстройств на голени.
Таким образом, отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с РВБ оставляют неоднозначное впечатление. С одной стороны, клиническую эффективность оперативного лечения в обследованной нами группе следует признать удовлетворительной. Более 85,0% повторно оперированных больных оценили результаты хирургического вмешательства как «хорошие» или «отличные». Если до операции пациенты с манифестированными формами ХВН составляли 77,5%, то после только 27,5%.
С другой стороны, у 13 больных (32,5%) в отдалённом периоде на оперированной конечности обнаружены несостоятельные перфорантные вены. Это может служить ещё одним свидетельством в пользу мнения о том, что перфорантный рефлюкс далеко не всегда служит причиной развития РВБ и прогрессирования явлений ХВН.
ВЫВОДЫ
- Основными причинами рецидива варикозной болезни являются неадекватное вмешательство на большой и малой подкожных венах, а также сохранение или повторное развитие перфорантного рефлюкса. В основе большинства случаев рецидива, обусловленного неадекватным вмешательством на сафенофеморальном соустье, лежат технические ошибки, допущенные хирургом при выполнении первичной операции. В развитии рецидива перфорантного сброса и появлении варикозно расширенных вен в бассейне малой подкожной вены значение имеют как неправильные действия оператора, так и естественное прогрессирование болезни.
- Наиболее сложным этапом операции, с технической точки зрения, представляется оперативное удаление культи большой подкожной вены. Её иссечение в зоне послеоперационного рубца вблизи бедренных сосудов чревато значительным риском повреждения магистральных артерий и вен. В связи с этим метод ликвидации патологического сброса должен определяться длиной культи и степенью варикозной трансформации притоков.
- В отдалённом периоде после эндоскопической диссекции перфорантных вен в большинстве случаев обнаруживается горизонтальный вено-венозный рефлюкс крови на голени. Тем не менее, результаты хирургического лечения оказываются хорошими или удовлетворительными. Это указывает на необходимость дальнейшего изучения вопросов патогенеза хронической венозной недостаточности.
- Рецидив варикозной болезни создаёт реальную угрозу возникновения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей с последующим переходом тромбоза на глубокую венозную систему и возможным развитием тромбоэмболии лёгочных артерий. В целом ряде случаев такой тромбофлебит требует экстренного оперативного лечения.
- Основными способами лечения возвратного варикоза служат повторные хирургические вмешательства и пункционная склеротерапия. Но даже повторная флебэктомия не всегда гарантирует полного излечения, поскольку патологический процесс в венозной системе может прогрессировать. Это требует использования консервативных средств профилактики рецидива заболевания, включая эластическую компрессию и приём флеботоников.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем пациентам с рецидивом варикозной болезни показано проведение ультразвукового ангиосканирования, которое позволяет выявить причины возврата заболевания. Основное внимание во время обследования нужно уделять локации зон сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий, мест преимущественной локализации перфорантных вен.
- Наиболее сложной для устранения причиной рецидива варикозной болезни служит неадекватное лигирование сафенофеморального соустья. Во время первичной операции необходимо проводить полноценное обнажение места слияния большой подкожной и бедренной вен с тем, чтобы предотвратить оставление патологической культи подкожной магистрали.
- Удаление культи большой подкожной вены необходимо при её длине более 3,0 см. При линейных размерах культи от 1,0 до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае выраженных варикозных изменений притоков. При «короткой» культе v. saphena magna (длиной менее 1,0 см) в случае, если имеющиеся её притоки варикозно трансформировались, методом выбора служит их склерооблитерация.
- Учитывая высокую вариабельность расположения сафенопоплитеального соустья, перед первичной операцией по поводу варикозной болезни в обязательном порядке следует проводить ультразвуковую маркировку места слияния v. saphena parva с подколенной веной, что является гарантией полноценной перевязки малой подкожной вены.
- Надёжным средством ликвидации перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами служит эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени. Для увеличения радикальности вмешательства необходимо предварительное ультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен.
- Учитывая высокую частоту выявления несостоятельных перфорантных вен у пациентов, оперированных ранее по поводу варикозной болезни без трофических расстройств, предварительную ультразвуковую маркировку мест расположения несостоятельных перфорантов следует рекомендовать перед любой флебэктомией.
- После хирургического лечения рецидива варикозной болезни сохраняется высокая вероятность возврата заболевания, поэтому больным, оперированным по поводу рецидива, необходимо регулярно использовать компрессионные изделия для профилактики варикозной трансформации вен и развития тромбофлебита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Кириенко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей. // V Конференция Ассоциации флебологов России. - 9-11 декабря. - 2004. - Москва. - с. 229.
- Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Богачёв В.Ю. Неоваскулогенез после кроссэктомии: актуальна ли эта проблема? // Сборник трудов международного хирургического конгресса новые технологии в хирургии. - 5-7 октября. - 2005. - Ростов-на-Дону. - с. 282.
- Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. Отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен. // Сборник трудов международного хирургического конгресса новые технологии в хирургии. - 5-7 октября. - 2005. - Ростов-на-Дону. - с. 290.
- Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Вирганский А.О., Богачёв В.Ю. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: методы, тактика и результаты лечения. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - №2. - 2006. - с. 56-60.
- Кириенко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. Неадекватное лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни. // VI Конференция Ассоциации флебологов России. - 23-25 мая. - 2006. - Москва. - с. 80.
- Золотухин И.А., Вирганский А.О., Андрияшкин А.В. Рецидив варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены. // VI Конференция Ассоциации флебологов России. - 23-25 мая. - 2006. - Москва. - с. 80.
- Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Андрияшкин А.В., Савельева Н.С. Хирургическое лечение тромбоэмболических осложнений рецидива варикозной болезни нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - №5. - 2006. - с. 33-38.
- Кириенко А.И., Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Андрияшкин А.В., Кузнецов А.Н. Отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. // Ангиология и сосудистая хирургия. - № 2. - 2007. - с. 68-71.
- Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Кириенко А.И. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: понятие, диагностика и причины патологии. // Ангиология и сосудистая хирургия. - № 2 - 2007. - с. 129-134.
- Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. Неадекватное приустьевое лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия. - № 3 - 2007. - с. 73-77.
- Золотухин И.А., Вирганский А.О., Чуриков Д.А., Андрияшкин А.В. Причины рецидива варикозной болезни, по данным ультразвукового ангиосканирования. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - 30-31 мая. - 2007. - Барнаул. - с. 29-30.
- Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Андрияшкин А.В., Бычкова Т.В. Тромбоз культи большой подкожной вены и её притоков. Диагностика и лечение. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - 30-31 мая. - 2007. - Барнаул. - с. 101.
- Каралкин А.В., Вирганский А.О., Чуриков Д.А., Андрияшкин А.В. Ультразвуковые и радионуклидные методы исследования в диагностике рецидива варикозной болезни. // Всероссийский конгресс лучевых диагностов. - 6-8 июня. - 2007. – Москва. - с. 160.
