Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями
На правах рукописи
Зимонин Павел Евгеньевич
Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями
14.00.27 - хирургия
14.00.26 - фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Барнаул - 2006
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета.
Научные руководители: доктор медицинских наук
Левин Арнольд Вольфович
доктор медицинских наук, профессор
Цеймах Евгений Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Лубянский Владимир Григорьевич
кандидат медицинских наук
Брижатюк Елена Владимировна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «____»___________2006 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан «__»________________2006 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Цеймах
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Большинство авторов сходятся во мнении в том, что более 40% таких кровотечений встречаются у больных туберкулезом легких, 30-33% - у больных с нагноительными заболеваниями легких, 10-15% - при раке легкого (Репин Ю.В., 1991; Худзик Л.Б., 1988).
Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений (Яблоков Д.Д., 1971), другие - сторонниками хирургических методов лечения [Абдуллаев Г.И., 1974; Богуш Л.К. и соавт., 1969; Garzon A. et all, 1978). Обсуждается обязательный объем консервативной терапии, ее необходимая продолжительность и показания к ургентным операциям. Наиболее широко используемым показанием к оперативным вмешательствам по поводу легочного кровотечения является отсутствие эффекта от консервативной терапии (Платунов С.К., 1992; Ржавсков Ю.В.,1999). Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения (Уткин М.М. и соавт.,2004).
Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии (Киргинцев А.Г., 2002; Уткин М.М. и соавт., 2004). При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений (Киргинцев А.Г., 2002). В отделении реанимации у больных со средними и большими рецидивирующими кровотечениями гемоаспирационная пневмония диагностирована у 44,7% пациентов, при этом у 23,7% пациентов пневмония была двусторонней (Уткин М.М. и соавт., 2004).
Далеко неоднозначны взгляды на включение в комплекс консервативных мер по борьбе с легочным кровотечением эндоскопической временной окклюзии бронха (Молодцова В.П., 1997; Эгамов Н.Э., 1993). Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита и деструкции в легком и другие (Гераськин В.И. и соавт., 1980; Кабанов А.Н. и соавт., 1985; Путов Н.В. и соавт., 1988). В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования (Киргинцев А.Г., 2002).
По мнению ряда авторов, показания к хирургическому лечению больного с легочным кровотечением возникают только при сочетании неэффективности консервативной терапии с необратимыми изменениями легкого, на котором предстоит вмешательство (Яблоков Д.Д., 1971). Менее распространено к настоящему времени мнение о безуспешности консервативной терапии больных с легочным кровотечением П-III степени и необходимости выполнения ургентной операции сразу после установления источника кровотечения (Стручков В.И. и соавт., 1985). Однако, несмотря на значительный прогресс в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после оперативных вмешательств при некоторых заболеваниях легких, касающаяся данных о 174 больных, остаётся довольно высокой и варьировала от 9,1% до 67,2%, составляя в среднем 38,5% (67 пациентов) (Добровольский С.Р. и соавт., 1994; Колесников И.С. и соавт., 1975; Оржешковский О.В. и соавт., 1991; Отс О.Н. и соавт., 1991; Стилиди И.С., 1992).
Цель работы.
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями путём использования временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном.
Задачи исследования.
1. Разработать устройство для временной окклюзии бронхов с целью остановки лёгочного кровотечения.
2. Разработать и клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации при бронхоскопии у больных с лёгочными кровотечениями.
3. Определить показания и противопоказания к применению разработанного метода лечения у больных с лёгочным кровотечением.
4. Оценить эффективность комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями с применением клапанной бронхоблокации при проведении бронхоскопии.
Научная новизна.
Разработан и клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для остановки лёгочного кровотечения. Получены патенты на изобретения №2244517 от 20.01.05г. «Способ лечения туберкулёза лёгких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений»
Практическая значимость работы.
Применение клапанной бронхоблокации позволяет надёжно остановить кровотечение, предотвращает развитие гемоаспирационной пневмонии и способствует регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Временная окклюзия бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхоскопии является методом выбора при лечении больных с лёгочным кровотечением.
2. Клапанная бронхоблокация – эффективный способ лечения лёгочных кровотечений, профилактирующий развитие гемоаспирационной пневмонии, способствующий надёжной остановке кровотечения и регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани.
3. Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.
4. Применение клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения и предупреждает хирургические вмешательства у этого тяжёлого контингента пациентов.
Внедрение в практику.
Разработанный метод лечения лёгочных кровотечений внедрён практику в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза», г. Новосибирск, ГУЗ «Областной клинической противотуберкулезный диспансер», г. Кемерово, Областной туберкулёзной клинической больнице, г. Томск, КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер», МУЗ Городская больница №1 г. Барнаула, МУЗ Городская больница №5 г. Барнаула, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре туберкулёза Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер”.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях 13, 14 и 16 Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, 2006; Москва, 2004), 3-ей Международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005), 9, 10 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006), конференции врачей и научных работников, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003), Международной научно-практической конференции (Томск, 2004), заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2003), на пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвящённой 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006), на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, фтизиатрии, лучевой диагностики и лучевой терапии, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета и врачей Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер” (Барнаул, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, описание обратного эндобронхиального клапана и методики клапанной бронхоблокации у больных с лёгочными кровотечениями, результаты комплексного лечения больных с заболеваниями лёгких, осложненными лёгочными кровотечениями, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников (102 отечественных и 110 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 50 таблицами.
Содержание работы.
Лёгочное кровотечение является частым и наиболее опасным осложнением заболеваний органов дыхания, нередко приводящим больных к гибели. Рост частоты лёгочных кровотечений и недостаточная эффективность применяемых традиционных методов терапии обусловили необходимость поиска новых путей для улучшения результатов лечения. Главным фактором, значительно утяжеляющим состояние больного, а нередко являющегося и причиной его гибели, является асфиксия кровью с возникновением острой дыхательной недостаточности и (или) гемоаспирационной пневмонии.
Экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на “высоте” лёгочного кровотечения, отличаются большой травматичностью, высокой частотой развития послеоперационных осложнений и высокой летальностью.
Значительные новые возможности в комплексной терапии лёгочных кровотечений открывают лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева и в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита, деструкции в лёгком и другие осложнения.
Из всего выше изложенного понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.
Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения воспалительных заболеваний лёгких, осложнённых кровотечением, является не только профилактика асфиксии и гемоаспирационной пневмонии, но и создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающихся лепестков, запирающихся избыточным наружным давлением и собственными пластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.
Размеры клапана зависят от локализации воспалительного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный) и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет выходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом необходимо отметить, что обратного поступления воздуха в пораженные участки лёгкого не происходит, тем самым достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз блокированной части лёгкого.
Анализируются результаты лечения 102 больных с лёгочными кровотечениями. У 59(57,8%) больных причиной кровотечения был фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, у 31(30,5%) - инфильтративный туберкулёз с распадом, у 5(4,9%) - туберкуломы с распадом, у 2(1,9%) – казеозная пневмония.
У 28(27,5%) больных выявлен лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких, причём у 12(11,8%) пациентов была отмечена множественная лекарственная устойчивость. В основной группе множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза была у 10(20,4%) пациентов, что было в 5,4 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 2(3,8%)) (р<0,01). Бронхогенная диссеминация отмечалась у 82(80,4%) больных. Кровотечения I степени были у 39(38,2%) пациентов, I I степени – у 41(40,2%) и I I I степени – у 22(21,6%) больных.
У 49(48,0%) из 102 анализируемых больных в комплексном лечении хирургических форм заболеваний лёгких, осложнённых лёгочным кровотечением и бронхогенной диссеминацией, использована клапанная бронхоблокация разработанным нами устройством (основная группа), а 53(52,0%) пациентам проводилась временная окклюзия бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками (группа сравнения). Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности и распространённости патологического процесса, формам хирургических заболеваний лёгких, тяжести состояния, объёму кровопотери и характеру выполненных оперативных вмешательств.
Длительность окклюзии в основной группе составляла в среднем 218,7±98,3 дней, максимальный срок окклюзии 515 дней, а в группе сравнения соответственно 9,3±6,4 и 30 дней. Средний срок окклюзии в основной группе в 23,5 раз превышал аналогичный показатель в группе сравнения (Р<0,05).
Критериями для удаления блокатора были остановка легочного кровотечения, а также возникающие осложнения, связанные с окклюзией бронха.
При сравнении результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что у 16(32,7%) больных основной группы были различные осложнения, а в группе сравнения осложнения были у 46(86,8%) пациентов, что в 2,9 раз больше аналогичного показателя в основной группе (Р<0,001). В группе сравнения у 34 (64,2%) пациентов возник обтурационный гнойный эндобронхит и увеличение деструкции в блокированном участке лёгкого, что послужило поводом для удаления обтуратора. Причина этого осложнения заключается в том, что в блокированном участке лёгкого происходит накопление мокроты и крови, которые являются благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры. В основной группе больных, в комплексном лечении которых применялся обратный эндобронхиальный клапан с сохранённой дренажной функцией блокированного бронха, это осложнение встречалось у 5(10,2%) пациентов, что в 6,3 раз меньше, чем в группе сравнения (Р<0,001). У 12(11,8%) больных были пролежни слизистой оболочки бронхов и разрастания грануляционной ткани. В группе сравнения это осложнение встречалось у 9(17,0%) пациентов, а в основной группе - только у 3(4,1%) больных, эндобронхиальный клапан у которых применялся более 368 дней, (Р<0,05). Причём у 5 пациентов группы сравнения, у которых поролоновый обтуратор находился в бронхиальном дереве более 14 дней, произошло врастание поролонового окклюдера и возникли трудности при его удалении.
В процессе комплексного лечения отмечено прекращение бактериовыделения у 20(40,8%) пациентов в основной группе, что в 7,6 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения – у 3(5,7%) больных) (р<0,001). Из этих пациентов в основной группе у 11(22,4%) была лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. В группе сравнения у абацилированных больных лекарственной устойчивости не было.
Наиболее тяжёлым осложнением у наших больных была гемоаспирационная пневмония, которая встретилась у 20(19,6%) пациентов. В основной группе это осложнение встречалось у 3(6,1%) больных, а в группе сравнения у 17(32,0%) пациентов, что в 5,2 раз больше, чем в основной группе (Р<0,01).
После временной окклюзии бронха отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 38(37,3%) пациентов. В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика ( увеличение инфильтрации, появление свежих очагов и новых полостей деструкции) наблюдалась у 9(18,4%) пациентов, а в группе сравнения у 29(54,7%) больных, что в 3,2 раз больше, чем в основной группе (Р<0,001).
Положительная рентгенологическая динамика (уменьшение и рассасывание очагов и инфильтрации, уменьшение и заживление полостей деструкции в лёгких) наблюдалась у 36(35,3%) пациентов, у 28(57,1%) пациентов основной группы и у 8(15,1%) группы сравнения, что в 3,7 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001).
Симптомы лёгочного кровотечения после временной окклюзии бронха возникли у 26(25,5%) пациентов, у 6(12,2 %) пациентов основной группы и у 20(37,7 %) группы сравнения, что вызвало необходимость повторной экстренной бронхоскопии в группе сравнения в 3,1 раза чаще, чем в основной группе (Р<0,001).
После удаления окклюдера рецидив лёгочного кровотечения был отмечен у 9(17,0%) пациентов, у 1(2,0%) пациента основной группы и у 8(15,1%) группы сравнения, что в 7,6 раз больше чем в основной группе (Р<0,001).
В основной группе по экстренным и срочным показаниям выполнены 2(4,1%) операции, а в группе сравнения – 16(30,2%) операций, что в 7,4 раз больше, чем в основной группе (Р<0,001). Осложнения после экстренных и срочных операций возникли у 11(10,8%) пациентов, у 1(2,0%) пациента основной группы и у 10(18,9%) группы сравнения, что больше, чем в основной группе в 9,5 раза (Р<0,01).
Всего было 13 осложнений: 1(2,0%) - у пациентов основной группы и 12(22,6%) - у пациентов в группе сравнения, что в 11,3 раза больше, чем в основной группе (Р<0,01).
Летальность после экстренных и срочных операций в группе сравнения составила 12,5% (два пациента). В основной группе летальных исходов не было.
В обеих группах летальность составила 18,6%. В основной группе на этапе стационарного лечения погибли трое пациентов (6,1%). Два пациента поступили по экстренным показаниям в крайне тяжёлом состоянии с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом лёгких, выраженной декомпенсированой лёгочно-сердечной недостаточностью. У одного из них был туберкулёз кишечника и лёгочное кровотечение сочеталось с кишечным. Летальный исход у этих пациентов наступил через сутки после клапанной бронхоблокации. Ещё один пациент с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких погиб на 19 сутки после клапанной бронхоблокации. Особенностью данного наблюдения является то, что этот пациент был опиатным наркоманом с выраженным асоциальным поведением. Не смотря на ухудшение состояния, осложненное течение туберкулёза лёгких, он продолжал употреблять наркотики внутривенно, небрежно относился к лечению. Причиной смерти этого пациента также явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточности. У всех умерших пациентов основной группы лёгочное кровотечение было остановлено, что подтверждалось на паталогоанатомическом вскрытии.
В группе сравнения на стационарном этапе лечения погибли 16(30,2%) пациентов, что в 4,9 раза больше, чем в основной группе (в основной группе - 3(6,1%) пациента) (р<0,01). У 15 пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулёз, у одного – инфильтративный. У 5 пациентов был односторонний процесс в лёгком, у 11 – двусторонний. Гемоаспирационная пневмония развилась у 11 пациентов. Причиной смерти у 6 пациентов явилась асфиксия кровью в результате рецидива лёгочного кровотечения после удаления поролонового окклюдера. Показанием для удаления окклюдера у этих пациентов явилась септическая реакция с гектической лихорадкой, возникшая на фоне развившейся абсцедирующей пневмонии в блокированной части лёгкого. У 10 больных причиной смерти явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточности на фоне гемоаспирационной пневмонии.
Отдалённые результаты прослежены нами у 74(72,5%) пациентов (35(71,4%) больных основной группы и 29(54,7%) – группы сравнения)
Рецидивы лёгочного кровотечения произошли у 9(12,2%) пациентов (у 5(14,3%) – в основной группе и у 4(13,8%) – в группе сравнения (Р>0,5)). Летальный исход имел место у 11(14,9%) пациентов (у 5(14,3%) – в основной группе и у 6(20,7%) – в группе сравнения (Р>0,5). Причинами смерти 1(2,9%) больного основной группы и 1(3,4%) группы сравнения явилась асфиксия кровью (Р>0,5) и у 4(11,4%) больных основной группы и 5(17,2%) группы сравнения – прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность (Р>0,5).
Таким образом, применение обратного эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при воспалительных заболеваниях лёгких, не сопровождается развитием осложнений даже при длительном нахождении его в бронхиальном дереве. Создание гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу воспалительного процесса.
Выводы:
1. Применение клапанной бронхоблокации у больных с лёгочным кровотечением позволяет повысить эффективность комплексного лечения и уменьшить летальность в 4,9 раз, необходимость применения экстренных и срочных оперативных вмешательств в 7,4 раз, частоту послеоперационных осложнений на 20 %.
2. Применение клапанной бронхоблокации позволяет уменьшить частоту рецидивов лёгочного кровотечения в 3,1 раза, возникновение гемоаспирационной пневмонии на 26,1% по сравнению с традиционной методикой окклюзии бронха поролоновым обтуратором.
3. Применение обратного эндобронхиального клапана позволяет значительно увеличить время окклюзии по сравнению с традиционной методикой в среднем на 209,4 дней, уменьшив при этом количество локальных осложнений в 2,9 раз.
Практические рекомендации:
1. При лёгочных кровотечениях целесообразно применение в комплексном лечении клапанной бронхоблокации.
2. Сроки временной окклюзии бронха определяются временем, необходимым для купирования воспалительного процесса в лёгочной ткани и надёжной остановки кровотечения.
3. Наличие гнойного эндобронхита у больных с лёгочным кровотечением повышает риск развития локальных осложнений и требует коррекции срока окклюзии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Левин, А.В. Первый опыт применения бронхоблокатора оригинальной конструкции при легочных кровотечениях у больных туберкулезом легких / А.В. Левин, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. – Омск, 2003. – 88 с.
- Левин, А.В. Контрапульсивная бронхоблокация при лечении туберкулеза легких / А.В.Левин, А.М. Самуйленков, П.Е. Зимонин // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». – М., 2003. – 312-313 с.
- Левин, А.В. Первый опыт применения контринспирационной бронхоблокации при легочном кровотечении / А.В. Левин, П.Е. Зимонин // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – С.-Петербург, 2003. – 317 с.
- Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация при лечении туберкулёза лёгких / А.В. Левин, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Материалы 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2004. – 402 с.
- Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация при легочном кровотечении у больных туберкулезом. / А.В. Левин, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Сб. трудов международной научно-практической конференции. – Томск, 2004. – С.112.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, В.А. Куртуков, Т.И. Деев, П.Е. Зимонин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - № 3. – 2005. – С. 39-43.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при туберкулезе / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, В.А. Куртуков, П.Е. Зимонин // Материалы 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии. – М., 2005. – 202-205 с.
- Левин, А.В. Применение эндобронхиального клапана у больных с лёгочными кровотечениями. / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Сб. тезисов под ред. Ю. И. Галлингера. – М., 2005. – С.176-178.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации в лечении легочных кровотечений / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Проблемы клинической хирургии: Материалы конференции, посвященной 90-летию со дня рождения И. И. Неймарка. / Под ред. Проф. Я. Н. Шойхета. – Барнаул, 2005. – 113–116 с.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации в лечении больных с бронхиальными свищами / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин // Проблемы клинической хирургии: Материалы конференции, посвященной 90-летию со дня рождения И. И. Неймарка. / Под ред. Проф. Я. Н. Шойхета. – Барнаул, 2005. – 111–112 с.
- Левин, А.В. Способ остановки легочного кровотечения у больных туберкулезом / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, В.А. Куртуков, Т.И. Деев, П.Е. Зимонин // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сборник научных трудов 10 науч.-практ. конференции в рамках междунар. выставки «Медицина и здоровье-2004». – Пермь, 2005 - С.194-196.
- Левин, А.В. Оценка эффективности применения клапанной бронхоблокации у больных с остаточными плевральными полостями и бронхиальными свищами / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, Т.И. Деев, С.А. Лохматов, А.Г. Коваленко // Новые технологии в медицине Сборник трудов посвященный 70-летию Сталинградско-Волгоградского медицинского института-академии-университета. – 2005. - т 61. – вып. 1. - С.203–204.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации для остановки легочного кровотечения / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Эффективность противотуберкулезных мероприятий: Сборник научно-практических работ фтизиатров Сибирского региона. – Кемерово: изд. «Притомское», 2005. – С.60– 61.
- Цеймах, Е.А. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного с острым абсцессом левого легкого, осложненным кровотечением, на фоне тяжелой сочетанной травмы / Е.А. Цеймах, А.В. Левин, О.Н. Ананко, С.Ю. Кузнецов, Н.В. Хвастунова, П.Е. Зимонин // Проблемы клинической медицины. – № 1. – 2006. – С.114-117.
- Левин, А.В. Новый метод лечения больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе легких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // 10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Сб. тезисов под ред. Ю. И. Галлингера. – М., 2006. – С.117.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, С.А.Омельченко // 10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Сб. тезисов под ред. Ю. И. Галлингера. – М., 2006. – С.118.
- Левин, А.В. Использование клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, Т.И. Деев, П.Е. Зимонин, Г.В. Плетнев // Проблемы клинической медицины. – № 2. – 2006. – С.61 – 67.
- Левин, А.В. Результаты лечения больных туберкулезом легких, осложненным легочным кровотечением с применением клапанной бронхоблокации / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии: материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвящ. 50-летию каф. общ. хир. АГМУ. - Барнаул: изд. Азбука, 2006. – 87-88 с.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, С.А.Омельченко // Проблемы клинической медицины. – № 7. – 2006. – С.89–96.
- Левин, А.В. Первый опыт применения клапанной бронхоблокации у больных с лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, С.А. Омельченко // Материалы 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – С.-Петербург, 2006. – 185 с.
- Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Материалы 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – С.-Петербург, 2006. – 210 с.
- Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация при лечении лёгочных кровотечений / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко, П.Е. Зимонин // Материалы 2 науч.-практ. Конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». – Ленинск – Кузнецкий, 2006. – 116–117с.
