Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика естественного течения и прогноз хронической hcv-инфекции
На правах рукописи
ЛУЦКИЙ
Антон Александрович
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-ИНФЕКЦИИ
14.00.10 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2009
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель - доктор медицинских наук
ГУСЕВ Денис Александрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор АНТОНОВА Тамара Васильевна
Доктор медицинских наук профессор ЯКОВЛЕВ Алексей Авенирович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « » 2009 г. в ______________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «_____»___________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Шевяков М.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. HCV-инфекция является одной из значимых проблем современной медицины. По официальным данным в мире более 180 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV). В связи с преимущественно скрытым течением, высокой пораженностью отдельных социальных групп и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост числа инфицированных [Лобзин Ю.В., 1999; Антонова Т.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002].
Основным проявлением HCV-инфекции является хронический гепатит C (ХГС), который, протекая в скрытой форме десятилетиями, приблизительно в 25% случаев приводит к таким тяжелым состояниям, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [Алексеева О.П., 1996; Жданов К.В., 2000; Яковлев А.А., 2002; Гусев Д.А., 2006]. Консервативная терапия последних является сложной, дорогостоящей и по сути паллиативной. HCV-инфекция остается одной из основных причин выполнения операций по трансплантации печени [Виноградова Е.Н., 1997; Рахманова А.Г., 2004; Алентьев Г.А., 2006].
Актуальность исследований, посвященных естественному течению HCV-инфекции, определяется высокой стоимостью, большим числом побочных эффектов и, в ряде случаев, неэффективностью существующих схем противовирусной терапии, требующих тщательного определения показаний и противопоказаний к назначению [Игнатова Т.М., 2002; Poynard T. et al., 1997; Schalm S.W. et al., 1997; Seeff L.B., 2002].
Для проспективного изучения HCV-инфекции необходимы продолжающиеся десятилетиями наблюдения за больными, которые ограничиваются возникновением показаний к назначению противовирусной терапии. В связи с этим имеющиеся научные данные весьма противоречивы и часто отражают характерные симптомы и синдромы без учета различных вариантов развития ХГС. [Ивашкин В.Т., 1998; Подымова С.Д., 2005; Лукашик С.П., 2006]
Не полностью раскрыты механизмы, определяющие в одних случаях медленное развитие HCV-инфекции, даже спустя десятилетия не достигающей терминальных стадий, а в других – быстрое, приводящее к циррозу в течение нескольких лет. [Alberti A., 2004; Собчак Д.М., 2006]
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения естественного течения хронической HCV-инфекции, поиска характерных для различных вариантов ее развития особенностей клинико-лабораторной и гистологической картины, а также создания новых подходов к решению этих задач.
Это определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Охарактеризовать естественное течение хронической HCV-инфекции на разных стадиях поражения печени, а также выявить факторы, определяющие различную скорость прогрессирования заболевания.
Задачи исследования:
- Проанализировать клинические и лабораторные данные на различных стадиях HCV-инфекции при различных темпах развития фиброза печени.
- Оценить влияние различных факторов на естественное течение и прогноз хронической HCV-инфекции.
- Изучить морфологические проявления хронической HCV-инфекции в зависимости от стадии заболевания и скорости развития фиброза печени.
Научная новизна. Впервые в естественном течении хронической HCV-инфекции выделены три последовательные стадии – дофибротическая, развития фиброза и цирротическая и выявлены характерные для этих стадий особенности клинико-лабораторной, иммунологической и гистологической картины.
Проанализирована динамика клинико-лабораторных и морфологических проявлений при различной скорости развития фиброза печени и дано описание факторов, определяющих темпы прогрессирования хронической HCV-инфекции.
Автором впервые показано, что минимальная скорость прогрессирования HCV-инфекции на ранних стадиях характеризуется умеренной активацией клеточного звена иммунитета, ростом его активности по мере прогрессирования и преобладанием клеточной цитотоксичности. В случае ранней чрезмерной активации клеточного иммунитета имеет место средняя скорость прогрессирования. Иммунный ответ с тенденцией к угнетению клеточного звена на поздних стадиях заболевания и преобладанием гуморальной аутоиммунной цитотоксичности ведет к быстрому прогрессированию HCV-инфекции.
Практическая значимость. Проанализировано естественное течение HCV-инфекции и показано, что стихание патологического процесса, с исчезновением жалоб и клинических симптомов, а также нормализацией лабораторных показателей, сопровождает появление фиброза в печени. При дальнейшем прогрессировании вновь происходит нарастание активности патологического процесса, а переход к стадии цирроза сопровождается максимальной выраженностью клинических проявлений и лабораторных сдвигов.
Произведено описание характерных для различных темпов прогрессирования сочетаний данных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Установлено, что комплексное изучение анамнеза, клинико-лабораторных, иммунологических и морфологических показателей позволяет предположить тот или иной темп прогрессирования HCV-инфекции.
Личный вклад автора в исследование. Автором научно обоснована методология исследования течения и прогноза хронической HCV-инфекции, проанализированы клинико-лабораторные и морфологические проявления на различных ее этапах и при различных темпах прогрессирования.
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, выполнял пункционные биопсии печени. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
- Естественное течение хронической HCV-инфекции характеризуется последовательным прохождением трех стадий: дофибротической, развития фиброза и цирротической.
- Варианты прогрессирования ХГС определяются разными иммунными механизмами, имеют характерные клинико-лабораторные и гистологические проявления и зависят от возраста, пути инфицирования, характера иммунного ответа и генотипа HCV.
- При инфицировании различными генотипами HCV имеет место преобладание активности разных звеньев иммунной системы, в особенности на ранних стадиях заболевания, что влияет на развитие того или иного типа прогрессирования ХГС.
- Характер иммунологических сдвигов и выраженность иммуно-воспалительных и дистрофических изменений в паренхиме печени на различных стадиях ХГС позволяют прогнозировать вероятный тип его прогрессирования.
Реализация и внедрение результатов работы. Данные, полученные в работе, используются в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАПО. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на VI российском Съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), VII российском Съезде врачей-инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной инфектологии» (Иркутск, 2008). По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, включая одну статью в реферируемом ВАК издании.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 196 источников, в том числе 65 отечественных и 131 зарубежных. Текст содержит 34 таблицы и 7 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследовано 533 пациента с хронической HCV-инфекцией. Выборка включала 365 (68%) мужчин и 168 (32%) женщин. Возраст пациентов колебался в пределах 18-60 лет и в среднем составлял 30,6+0,4 лет.
Больные проходили стационарное обследование в связи с выявлением маркеров HCV-инфекции (Анти HCV Ab) или HCV РНК. Более чем у 75% процентов маркеры HCV-инфекции были выявлены случайно. Остальные лица самостоятельно обращались за медицинской помощью по поводу ухудшения общего самочувствия. Все обследованные отрицали перенесенный ранее вирусный гепатит и считали себя «практически здоровыми». Из сопутствующей патологии у пациентов исследуемой группы обнаруживались изменения в верхних отделах ЖКТ и панкреато-билиарной зоне, выявляемые на основании УЗИ органов брюшной полости и ФГДС.
Больные острой формой ВГС и ХГС на стадии субкомпенсированного и декомпенсированного цирроза, лица с алкоголизмом и наркоманией, а также больные с сопутствующей эндокринологической, аутоиммунной, онкологической и хирургической патологией в исследование не включались.
Всем больным проводилось измерение роста и веса с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Пациенты с ИМТ превышающим 30 кг/м в исследование не включались.
Определение стадии HCV-инфекции у больных проводилось на основании оценки выраженности фиброза в гепатобиоптате в соответствии с IV компонентом индекса Кноделя (F0 – отсутствие фиброза, F1 – слабый (портальный) фиброз, F3 – тяжелый (с порто-портальными и порто-центральными септами, без изменения архитектоники печени) и F4 – цирроз. В результате было сформировано четыре группы: F0 – 189 (35%), F1 – 235 (45%), F3 – 91 (18%), F4 – 12 (2%).
С целью количественно охарактеризовать темп прогрессирования HCV-инфекции на основании предполагаемой длительности инфицирования и стадии фиброза для каждого пациента был рассчитан показатель «скорость развития фиброза» (СРФ). Полученный непрерывный показатель для удобства статистической обработки был перекодирован в номинальный, принимающий три значения: СРФ1 – менее 0,13 балла/год (прогрессирование до F4 > 30 лет) –– минимальная скорость прогрессирования (181 чел., 54,1%). СРФ2 – 0,13-0,4 балла/год (прогрессирование до F4 10-30 лет) – средняя скорость прогрессирования (96 чел., 28,7%). И СРФ3 более 0,4 балла/год (прогрессирование до F4 < 10 лет) – быстрое прогрессирование (57 чел., 17%). Предполагаемая длительность инфицирования была установлена при сборе анамнеза в 63,8% случаев.
Комплексное обследование больных включало в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА и ПЦР для оценки количественного содержания и генотипирования РНК HCV, иммунологические исследования крови, УЗИ органов брюшной полости, пункционную биопсию печени с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием гепатобиоптата.
Большинство серологических и молекулярно-биологических исследований осуществлялись совместно с СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр (вирусологический)», заведующий отделом ПЦР-диагностики – кандидат медицинских наук А.В. Семенов, и лабораторией вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л. Пастера, заведующий лабораторией – доктор медицинских наук, профессор С.Л. Мукомолов.
Иммунологическое исследование крови осуществлялось совместно с лабораторией иммунологии при кафедре факультетской терапии ВМедА им. С.М. Кирова (заведующий лабораторией – доктор медицинских наук В.Ю. Никитин).
Аспирационная пункционная биопсия печени по Менгини проводилась во время стационарного обследования, после получения информированного согласия пациента, а также изучения функции системы гемостаза, УЗИ органов брюшной полости. Использовались одноразовые наборы для слепой чрескожной биопсии печени «Hepafix» производства компании В.Braun Melsungen AG.
Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось в патологоанатомическом отделении ГИБ №30 (врач-патологоанатом – кандидат медицинских наук В.Е. Карев, заведующая отделением – Д.В. Комарова) и на кафедре патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова (начальник кафедры – профессор С.А. Повзун, преподаватель кафедры – доктор медицинских наук В.С. Чирский).
Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием авидин-биотинового метода с использованием антител к NS3 белку HCV (NCL-HCV-NS3, Novocastra Laboratories, Великобритания). Неспецифическое связывание антител предотвращалось применением эндогенного биотина «DAKO Biotin Blocking System» (DakoCytomation, США), а также использованием нормальной лошадиной сыворотки из «Novostain Universal Detection Kit» (Novocastra Laboratories, Великобритания). Для выявления первичных антител использовалась система детекции «Novostain Universal Detection Kit» (Novocastra Laboratories, Великобритания).
Качественно определялись следующие признаки: наличие портальной инфильтрации, перипортальных некрозов, внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, ацидофильных телец Каунсильмена, липофусциноза гепатоцитов, наличие гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов.
Полуколичественная оценка гистологической активности (ИГА) хронического гепатита осуществлялась по R.G. Knodell и соавт., 1981, с учетом первых трех компонентов (перипортальная, внутридольковая некровоспалительная активность, а также портальное воспаление).
Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Statistica 7.0 для Windows. Математическая обработка данных включала оценку распределения, расчет средних и стандартной ошибки среднего, оценку значимости различий средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа (для количественных признаков с нормальным распределением), по критерию хи-квадрат Пирсона (для качественных признаков), и корреляционный анализ.
Результаты исследования. Анализ полученных данных позволяет заключить, что хроническая HCV-инфекция в ходе естественного течения проходит три последовательные стадии (дофибротическую, развития фиброза и цирротическую), каждая из которых имеет характерные особенности в клинико-лабораторной картине и специфические изменения в иммунном статусе.
Дофибротическая стадия характеризуется наличием общей слабости (30,1%), тяжести в правом подреберье (43,1%), гепато- (88,0%) и спленомегалии (18,8%), в ряде случаев снижением аппетита (6,9%), тошнотой (9,4%), развитием желтухи (3,7%), болезненностью края печени при пальпации (8,2%), отклонением от нормы лабораторных показателей и активацией клеточного иммунитета.
Переход к стадии развития фиброза сопровождается уменьшением напряженности клеточного иммунитета (тенденция к снижению абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ЦТЛ и тенденция к повышению относительного числа В-клеток), уменьшением частоты обнаружения болезненности края печени при пальпации (F0 – 8,2% и F1 – 4,5%) и спленомегалии (F0 – 18,8% и F1 – 17%) при физикальном обследовании, снижением уровня ЩФ (F0 – 110,9±5,88 ед./л и F1 – 91,7±3,94 ед./л, p<0,05).
При достижении цирротической стадии наблюдается максимальное напряжение специфического иммунного ответа при угнетении неспецифического, сопровождающееся значительным сдвигом показателей клинического и биохимического (нарастание уровня общего билирубина, АсАТ, ЩФ, ГГТП, тимоловой пробы при снижении уровня АлАТ) анализов крови и максимальным числом субъективных и объективных проявлений заболевания (табл. 1).
Скорость развития фиброза является одной из важнейших характеристик естественного течения хронической HCV-инфекции. Сопоставление значений показателей клеточного иммунитета в группах с различной скоростью развития фиброза показало, что в группе с минимальной скоростью прогрессирования, число Т-хелперов, цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), Т-киллеров, активированных Т-лимфоцитов превышало значения, полученные в контрольной группе, хотя и не выходило за пределы нормальных.
Таблица 1 – Показатели клеточного иммунитета на различных стадиях HCV-инфекции, (
)
| Показатели (норма, контроль) | F0 | F1 | F3 | F4 |
| Лимфоциты, % (23 – 45, 34,7±0,89) | 37,25±1,05 | 38,39±1,19 | 36,23±1,843 | 42,84±4,033 |
| Лимфоциты, абс. (1,5 – 2,4·109/л, 2,07±0,08) | 2,42±0,112 | 2,14±0,12 | 2,32±0,16 | 2,5±0,34 |
| CD3, Т-лимфоциты, % (60 – 80, 65,02±1,9) | 67,71±1,282 | 63,53±1,852 | 66,31±2,88 | 72,44±4,41 |
| CD3, абс. (0,8 – 2,2·109/л, 1,41±0,09) | 1,62±0,061 | 1,37±0,081 | 1,55±0,13 | 1,76±0,23 |
| CD4, Т-хелперы, % (30 – 50, 33,6±1,50) | 37,42±1,192 | 34,50±1,292 | 37,68±2,25 | 38,4±2,53 |
| CD4, абс. (0,5 – 1,2·109/л, 0,73±0,05) | 0,89±0,041 | 0,75±0,041 | 0,88±0,08 | 0,94±0,13 |
| CD8, ЦТЛ, % (20 – 25, 24,6±1,7) | 26,77±1,12 | 26,41±0,97 | 25,83±1,373 | 30,8±4,093 |
| CD8, абс. (0,3 – 0,6·109/л, 0,49±0,03) | 0,64±0,043 | 0,57±0,033 | 0,60±0,06 | 0,75±0,13 |
| CD4/CD8 (1,0 – 1,6) | 1,54±0,093 | 1,37±0,063 | 1,52±0,13 | 1,44±0,31 |
| CD56, НК-клетки, % (6 – 20, 12,2±1,1) | 11,99±1,24 | 12,33±1,17 | 14,78±2,953 | 7,12±2,073 |
| CD56 (Т-киллеры), % (<10, 4,20±0,06) | 4,33±0,57 | 3,47±0,41 | 5,31±1,111 | 11,04±2,001 |
| CD56, абс. (0,1 – 0,6·109/л, 0,29±0,03) | 0,27±0,02 | 0,25±0,02 | 0,31±0,053 | 0,17±0,073 |
| CD19, В-клетки, % (5 – 19, 10,1±0,9) | 11,52±0,723 | 12,96±0,833 | 11,28±1,054 | 14,30±2,204 |
| CD19, абс. (0,11 – 0,5·109/л, 0,22±0,03) | 0,29±0,03 | 0,27±0,02 | 0,27±0,03 | 0,37±0,08 |
| CD25, рецептор к IL2 (Т-рег), % (5 – 10, 7,2±0,4) | 7,20±0,66 | 7,83±1,00 | 6,85±0,953 | 10,01±2,293 |
| CD25, абс. (0,04 – 0,30·109/л, 0,17±0,02) | 0,16±0,01 | 0,16±0,02 | 0,16±0,03 | 0,25±0,08 |
1p<0,05; 2p<0,1; 3,4p<0,2
В группе СРФ2 средние значения относительного содержания ЦТЛ (СРФ1 – 26,03±1,03% и СРФ2 – 28,01±1,86%, p = 0,31), Т-киллеров (СРФ1 – 4,47±0,53% и СРФ2 – 6,65±1,34%, p = 0,07) и активированных Т-лимфоцитов (СРФ1 – 2,86±0,23% и СРФ2 – 4,33±1,19%, p<0,1) имели тенденцию к более высоким значениям по сравнению с группой СРФ1. При этом средние значения относительного числа Т-хелперов, напротив, продемонстрировали тенденцию к меньшим значениям (СРФ1 – 37,34±1,20% и СРФ2 – 34,95±2,02%, p = 0,28). Быстрое прогрессирование характеризовалось тенденцией к максимальным значениям относительного числа Т-хелперов (СРФ2 – 34,95±2,02% и СРФ 3 – 38,98±2,84%, p<0,4) и B-клеток (СРФ2 – 11,62±1,16% и СРФ3 – 13,95±1,58%, p = 0,26). Однако, значения ЦТЛ (СРФ2 – 28,01±1,86% и СРФ 3 – 25,46±1,42%, p = 0,35; СРФ 2 – 0,68±0,07*109/л и СРФ3 – 0,52±0,03*109/л, p = 0,16), Т-киллеров (СРФ2 – 6,65±1,34% и СРФ3 – 3,07±0,35% p = 0,06), CD25+ (активированные/Т-регуляторные лимфоциты) (СРФ2 – 7,52±0,72% и СРФ3 – 5,93±1,39%, p = 0,26) и CD95+ (Fas-рецептор апоптоза) клеток (СРФ2 – 22,06±5,92*109/л и СРФ3 – 14,62±2,39*109/л, p = 0,38) в этой группе продемонстрировали тенденцию к минимальным значениям.
Абсолютные и относительные значения содержания ЦТЛ на стадии минимального фиброза были максимальны в группе с умеренным темпом прогрессирования. При переходе к стадии выраженного фиброза в исследуемых группах были обнаружены различные тенденции. В группе СРФ1 имел место достоверный рост значений этого показателя. В группе СРФ2 значения в подгруппах F1 и F3 не различались. А в группе СРФ3 была выявлена тенденция к снижению и абсолютных и относительных значений содержания ЦТЛ.
Т-киллеры (CD3+CD56+) показали рост по мере прогрессирования ХГС в группе СРФ1 и тенденцию к росту в группе СРФ2. На стадии F1 достоверных различий между группами получено не было, но на стадии F3 значения в группах СРФ1 и СРФ2 были достоверно выше, чем в группе СРФ3.
Абсолютные значения содержания В-лимфоцитов на стадии минимального фиброза были выше в группе с высокой скоростью прогрессирования, однако при переходе к стадии выраженного фиброза в группе СРФ1 имела место отчетливая тенденция к более высоким их значениям. В группе СРФ2 значимых различий в числе В-лимфоцитов у пациентов на стадиях F1 и F3 не было. А в группе СРФ3 имела место тенденция к снижению их значений при прогрессировании к стадии выраженного фиброза (табл. 2).
Можно заключить, что медленное прогрессирование хронической HCV-инфекции имеет место при более поздней, но и более выраженной активации клеточного иммунитета. Умеренные темпы прогрессирования характеризуются наиболее ранней активацией, но отсутствием роста или даже тенденцией к снижению активности клеточного иммунитета. При быстром прогрессировании наблюдается снижение активности клеточного иммунитета по мере прогрессирования ХГС.
В группе СРФ1 была обнаружена положительная корреляция между АлАТ и числом Т-лимфоцитов (r = 0,36, p = 0,02), ЦТЛ (r = 0,36, p = 0,02), натуральных киллеров (НK) (r = 0,49, p = 0,005), активированных Т-лимфоцитов (r = 0,58, p = 0,0006) и CD25+ (r = 0,38, p = 0,01) клеток. При этом в группе СРФ3 уже наблюдалась отрицательная корреляция между значениями АлАТ и числом Т-лимфоцитов (r = -0,18, p = 0,05), Т-хелперов (r = -0,67, p = 0,03) и ЦТЛ (r = -0,6, p = 0,03).
Следует отметить, что только при умеренной скорости развития фиброза было обнаружено нарастание частоты развития субъективных и объективных клинических проявлений ХГС по мере роста фиброза.
Медленное прогрессирование HCV-инфекции характеризовалось значениями АлАТ менее 150 ед./л, нарастающими по мере прогрессирования, а также высокими значениями СОЭ и тимоловой пробы. Для средней скорости прогрессирования характерны значения АлАТ более 150 ед./л, имеющие тенденцию к снижению. Для быстрого прогрессирования характерны низкие значения СОЭ и тимоловой пробы при уровне АлАТ более 250 ед./л, с тенденцией к снижению по мере прогрессирования ХГС.
К факторам, влияющим на характер прогрессирования хронической HCV-инфекции, можно отнести возраст пациентов, путь инфицирования, характер иммунного ответа и генотип HCV.
Таблица 2 – Показатели клеточного иммунитета в группах с различной скоростью прогрессирования на различных стадиях HCV-инфекции(
)
| Показатель (норма, контроль) | СРФ | F1 | F3 |
| CD4, Т-хелперы, % (30 – 50, 33,6±1,50) | 1 | 34,84±2,65 | 42,05±4,89 |
| 2 | 30,84±2,87 | 37,46±1,91 | |
| 3 | 37,33±3,24 | 41,45±5,58 | |
| CD4, абс. (0,5 – 1,2·109/л, 0,73±0,05) | 1 | 0,61±0,071 | 1,11±0,251 |
| 2 | 0,77±0,11 | 0,89±0,09 | |
| 3 | 0,83±0,17 | 0,93±0,26 | |
| CD8, ЦТЛ, % (20 – 25, 24,6±1,7) | 1 | 22,84±1,961,2 | 31,05±3,761 |
| 2 | 28,72±2,12 | 29,09±2,86 | |
| 3 | 26,58±2,02 | 23,77±1,82 | |
| CD8, абс. (0,3 – 0,6·109/л, 0,49±0,03) | 1 | 0,40±0,051,2 | 0,76±0,081 |
| 2 | 0,71±0,092 | 0,71±0,12 | |
| 3 | 0,55±0,06 | 0,49±0,03 | |
| CD56, NK-клетки, % (6 – 20, 12,2±1,1) | 1 | 9,50±0,91 | 9,43±3,0 |
| 2 | 10,23±2,93 | 12,99±4,93 | |
| 3 | 7,88±0,98 | 12,55±2,76 | |
| CD56, абс. (0,1 – 0,6·109/л, 0,29±0,03) | 1 | 0,15±0,02 | 0,27±0,12 |
| 2 | 0,21±0,06 | 0,30±0,1 | |
| 3 | 0,17±0,03 | 0,25±0,04 | |
| КЭ СD3 CD56 Т-киллеры, % (<10, 4,20±0,06) | 1 | 3,5±0,751 | 9,73±1,81,2 |
| 2 | 4,82±1,29 | 8,55±1,963 | |
| 3 | 2,65±0,28 | 3,60±0,642,3 | |
| CD19, В-клетки, % (5 – 19, 10,1±0,9) | 1 | 11,32±1,24 | 12,23±1,37 |
| 2 | 11,87±1,89 | 11,39±1,62 | |
| 3 | 14,45±2,21 | 13,2±2,52 | |
| CD19, абс. (0,11 – 0,5·109/л, 0,22±0,03) | 1 | 0,2±0,033,4 | 0,33±0,073 |
| 2 | 0,28±0,04 | 0,29±0,06 | |
| 3 | 0,33±0,074 | 0,28±0,07 |
1,2 p<0,05; 3,4p<0,1
Минимальная скорость прогрессирования определялась у большинства пациентов во всех возрастных группах, и частота ее определения значимой связи с возрастом не показала. При этом частота определения умеренной скорости прогрессирования, минимальная в младшей возрастной группе (моложе 20 лет – 16,7%), имела тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов (20-30 лет – 29,9%, 30-40 лет – 28,6%, 40-50 лет – 38%). Быстрое прогрессирование, напротив, наиболее часто определялось у пациентов моложе 20 лет (31%). С увеличением возраста частота определения быстрого темпа прогрессирования уменьшалась (20-30 лет – 16,7%, 30-40 лет – 11,4%, 40-50 лет – 10%).
Помимо возраста на скорость прогрессирования HCV-инфекции оказывают влияние и обстоятельства, при которых произошло инфицирование. Инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ приблизительно с одинаковой частотой приводило к минимальной и умеренной скорости прогрессирования (34,8% и 30,4%) и значительно реже – к высокой (14%). Инфицирование при переливании крови составило приблизительно 20% во всех трех группах. Частота определения этого пути передачи имела слабую обратную взаимосвязь со скоростью развития фиброза, принимая меньшие значения при высоких темпах прогрессирования. Инфицирование в результате профессиональных медицинских контактов, напротив, почти в два раза чаще регистрировалось в группе с быстрой прогрессией (СРФ1 – 8,3%, СРФ2 – 6,5%, СРФ3 – 12,3%). Инфицирование при нанесении татуировок регистрировалось с частой около 5%, однако доля этого пути инфицирования у пациентов с быстрой прогрессией была на треть меньше, чем у пациентов с медленной СРФ. В группе с быстрыми темпами прогрессирования в три раза чаще регистрировалось инфицирование при лечении зубов (СРФ1 – 5%, СРФ2 – 3,3%, СРФ3 – 15,8%). И, наконец, инфицирование при выполнении хирургических операций несколько чаще приводило к более высоким темпам прогрессирования ХГС (СРФ1 – 21,6%, СРФ2 – 31,5%, СРФ3 – 33,3%).
Обнаруженная тенденция к более высоким средним значениям СРФ у пациентов, инфицированных 2 и 3а генотипами (генотип 1: 0,17±0,02 балла/год и генотип «не 1»: 0,25±0,04 балла/год, p = 0,11), позволяет предположить, что генотип HCV является значимым фактором, влияющим на естественное течение HCV-инфекции.
Это подтверждают и выявленные различия в показателях клеточного иммунитета у пациентов инфицированных различными генотипами HCV. У пациентов с «не 1» генотипом были зарегистрированы более высокие значения Т-активированных/регуляторных клеток (генотип 1 – 5,26±0,57%, 0,12±0,01*109/л и генотип «не 1» – 9,48±0,9%, 0,20±0,02*109/л, p<0,001) и тенденция к более высоким значениям содержания натуральных киллеров (генотип 1 – 10,02±1,25%, 0,20±0,03*109/л и генотип «не 1» – 12,0±1,6%, 0,25±0,03*109/л, p<0,3). При этом число актированных Т-лимфоцитов (генотип 1 – 0,07±0,01*109/л, 3,47±0,39% и генотип «не 1» – 0,05±0,005*109/л, 2,65±0,21%, p<0,05), а также число Т-лимфоцитов (генотип 1 – 1,58±0,07*109/л и генотип «не 1» – 1,47±0,08*109/л, p<0,3), Т-хелперов (генотип 1 – 0,88±0,05*109/л, 37,3±1,26% и генотип «не 1» – 0,78±0,05*109/л, 35,6±1,37%, p<0,3), Т-киллеров (генотип 1 – 6,48±1,13% и генотип «не 1» – 4,77±0,58%, p<0,3), и CD95+ клеток (генотип 1 – 28,7±6,9% и генотип «не 1» – 19,2±1,8%, p<0,3) имели тенденцию к более низким значениям. Что говорит о возможно несколько большей напряженности клеточного звена иммунитета у пациентов, инфицированных 1 генотипом HCV.
Значимые различия в числе Т-регуляторных (CD25+) клеток у пациентов с 1 и «не 1» генотипами HCV, имели место только на ранних стадиях HCV-инфекции, а при прогрессировании до стадии выраженного фиброза нивелировались.
На поздних стадиях у пациентов, инфицированных «не 1» генотипом HCV, была обнаружена тенденция к более высоким значениям среднего числа активированных B-лимфоцитов и НК, в то время как среднее число Т-киллеров было достоверно ниже, чем у пациентов, инфицированных 1 генотипом HCV.
Тенденцию к более низким значениям у пациентов, инфицированных «не 1» генотипом, показали также ЦТЛ и активированные Т-лимфоциты (табл. 3)
Таблица 3 – Показатели клеточного иммунитета у больных, инфицированных различными генотипами HCV, на разных стадиях HCV-инфекции(
)
| Показатель (норма, контроль) | Генотип HCV | F0 | F1 | F3 |
| CD4, Т-хелперы, % (30 – 50, 33,6±1,50) | 1 | 37,87±1,97 | 34,64±2,24 | 39,62±2,39 |
| «не 1» | 37,92±2,071 | 32,2±2,471 | 35,46±2,88 | |
| CD4, абс. (0,5 – 1,2·109/л, 0,73±0,05) | 1 | 0,93±0,07 | 0,77±0,083 | 0,93±0,13 |
| «не 1» | 0,89±0,07 | 0,6±0,07 | 0,86±0,14 | |
| CD8, ЦТЛ, % (20 – 25, 24,6±1,7) | 1 | 26,73±6,94 | 26,63±1,57 | 30,01±2,2 |
| «не 1» | 28±1,98 | 27,71±2,15 | 24,66±2,41 | |
| CD8, абс. (0,3 – 0,6·109/л, 0,49±0,03) | 1 | 0,65±0,05 | 0,59±0,06 | 0,69±0,08 |
| «не 1» | 0,64±0,04 | 0,53±0,08 | 0,63±0,13 | |
| CD19, В-клетки, % (5 – 19, 10,1±0,9) | 1 | 11,89±1,38 | 10,83±1,15 | 11,77±1,30 |
| «не 1» | 11,78±1,18 | 10,40±1,14 | 13,97±2,19 | |
| CD19, абс. (0,11 – 0,5·109/л, 0,22±0,03) | 1 | 0,32±0,06 | 0,23±0,02 | 0,30±0,05 |
| «не 1» | 0,28±0,03 | 0,20±0,043 | 0,34±0,073 | |
| HLADRA, (акт. В-лимфоциты), % (5 – 20, 8,95±0,7) | 1 | 14,46±1,88 | 16,13±1,791,2 | 9,63±1,41,5 |
| «не 1» | 13,16±1,28 | 10,13±1,092,3 | 14,44±2,213,5 | |
| HLADRA, абс. (0,04 – 0,5·109/л, 0,2±0,02) | 1 | 0,36±0,09 | 0,3±0,04 | 0,22±0,05 |
| «не 1» | 0,31±0,04 | 0,19±0,031 | 0,36±0,071 | |
| CD3+HLА-DR+, (акт. Т-лимф.), % (5 – 10, 2,3±0,2) | 1 | 2,81±0,531 | 3,68±0,421,2 | 3,85±0,76 |
| «не 1» | 2,89±0,33 | 2,1±0,232,3 | 2,87±0,543 | |
| CD3+HLА-DR+, абс. (0,04 – 0,30·109/л, 0,06±0,01) | 1 | 0,06±0,01 | 0,07±0,012 | 0,09±0,02 |
| «не 1» | 0,06±0,0041 | 0,03±0,011,2 | 0,06±0,011 | |
| CD25, Рецептор к IL2 (Т-рег), % (5 – 10, 7,2±0,4) | 1 | 4,13±0,562 | 4,7±1,071,3 | 7,54±1,273 |
| «не 1» | 10,5±1,322 | 9,55±1,921 | 7,31±1,13 | |
| CD25, абс. (0,04 – 0,30·109/л, 0,17±0,02) | 1 | 0,1±0,012 | 0,1±0,021,3 | 0,17±0,043 |
| «не 1» | 0,2±0,022 | 0,18±0,041 | 0,19±0,05 | |
| CD56, НК-клетки, % (6 – 20, 12,2±1,1) | 1 | 12,4±1,811 | 7,0±0,621 | 9,74±2,34 |
| «не 1» | 10,14±1,87 | 11,57±1,88 | 16,3±5,3 | |
| CD56, абс. (0,1 – 0,6·109/л, 0,29±0,03) | 1 | 0,29±0,051 | 0,13±0,011 | 0,18±0,03 |
| «не 1» | 0,23±0,04 | 0,20±0,04 | 0,37±0,1 | |
| КЭ CD56, Т-киллеры, % (<10, 4,20±0,06) | 1 | 3,47±0,48 | 3,92±0,44 | 10,01±1,91 |
| «не 1» | 5,27±1,09 | 4,12±0,82 | 4,61±0,671 |
1,2,4 p<0,05; 3,5p<0,1
Дополняет картину обнаруженная в группе с «не 1» генотипом достоверная положительная корреляция между уровнем АлАТ и содержанием Т-хелперов (r = 0,35, p = 0,05), НК (r = 0,35, p = 0,05) и активированных Т-лимфоцитами (r = 0,35, p = 0,07). При этом содержание CD25+ клеток имело положительную корреляцию с числом ЦТЛ (r = 0,38, p = 0,03). У пациентов, инфицированных 1 генотипом, достоверную корреляцию с АлАТ продемонстрировали B-лимфоциты (r = 0,35, p = 0,01).
Анализ значений показателя HCV-виремии у пациентов с различными темпами прогрессирования ХГС достоверных различий не выявил.
Изучение качественных и полуколичественных данных, полученных при морфологическом исследовании биоптатов печени, показало, что в целом для более поздних стадий фиброза характерно более частое обнаружение в ткани печени некро-воспалительных и дистрофических изменений. У пациентов на стадии минимального фиброза была характерна меньшая, по сравнению со стадией отсутствия фиброза, частота обнаружения липофусциноза (F0 – 21,8% и F1 – 16,2%), баллонной дистрофии гепатоцитов (F0 – 38,7% и F1- 28,6%), телец Каунсильмена (F0 – 54,2% и F1 – 40,9%), а также белка NS3 методом иммуногистохимии (F0 – 85% и F1 – 76%).
Для пациентов с минимальной скоростью прогрессирования была характерна меньшая, по сравнению с пациентами других групп, частота обнаружения липофусциноза и баллонной дистрофии гепатоцитов, а также телец Каунсильмена. При этом лимфоидные фолликулы у этих пациентов обнаруживались с более высокой, по сравнению с пациентами других групп, частотой (табл. 4). У пациентов без лимфоидных фолликулов в строме портальных трактов была выявлена положительная корреляция между выраженностью цитолиза и числом NK-клеток. При этом у пациентов, в печени которых лимфоидные фолликулы обнаружены были, значения АлАТ положительно коррелировали с числом В-клеток, активированных Т-лимфоцитов и CD25+ клеток (табл. 5).
Таблица 4 – Частота выявления морфологических изменений в печени у пациентов с различными темпами прогрессирования на разных стадиях фиброза, n (%)
| Показатель | СРФ | F1 | F3 |
| Разрушение пограничной пластинки | 1 | 34(100%) | 5(100%) |
| 2 | 40(93%) | 28(93,3%) | |
| 3 | 26(83,9%) | 16(100%) | |
| Внутридольковый инфильтрат | 1 | 32(94,1%) | 5(100%) |
| 2 | 43(100%) | 30(100%) | |
| 3 | 30(96,8%) | 16(100%) | |
| Портальный инфильтрат | 1 | 34(100%) | 5(100%) |
| 2 | 43(100%) | 30(100%) | |
| 3 | 31(100%) | 16(100%) | |
| Жировой гепатоз | 1 | 12(35,3%) | 5(100%) |
| 2 | 14(32,6%) | 22(73,3%) | |
| 3 | 7(22,6%) | 8(50%) | |
| Баллонная дистрофия | 1 | 11(32,4%) | 0 |
| 2 | 7(16,3%) | 9(30%) | |
| 3 | 11(35,5%) | 8(50%) | |
| Липофусциноз гепатоцитов | 1 | 3(8,8%) | 1(20%) |
| 2 | 9(20,9%) | 12(40%) | |
| 3 | 8(25,8%) | 9(56,3%) | |
| Тельца Каунсильмана | 1 | 7(20,6%) | 3(60%) |
| 2 | 19(44,2) | 20(66,7%) | |
| 3 | 21(67,7%) | 9(56,3%) | |
| Лимфоидные фолликулы | 1 | 21(61,8%) | 4(80%) |
| 2 | 25(58,1%) | 18(60%) | |
| 3 | 14(45,1%) | 11(68,8%) |
Значения ИГА и его компонентов были выше у пациентов с более выраженным фиброзом, однако более значительный рост был характерен для перипортального некроза (табл. 6). У пациентов с минимальными темпами прогрессирования более высокие значения перипортального некроза наблюдались на стадии минимального фиброза. Для пациентов с быстрыми темпами прогрессии фиброза было характерно значительное нарастание значений перипортального некроза только при переходе от стадии F1 на стадию F3.
Таблица 5 – Корреляция между значениями АлАТ, индексом гистологической активности и различными показателями клеточного иммунитета, в зависимости от наличия лимфоидных фолликулов в печени.
| Лимфоидные фолликулы | Показатели | Коэффициент корреляции Спирмена ( ) | Уровень значимости (p0) | |
| - | АлАТ | НК (CD56+), абс. | 0,56 | 0,0001 |
| ППН | 0,37 | 0,006 | ||
| ППН | НК (CD56+), % | 0,39 | 0,01 | |
| НК (CD56+), абс. | 0,42 | 0,006 | ||
| + | АлАТ | В-лимф., % | 0,32 | 0,03 |
| В-лимф., абс. | 0,37 | 0,01 | ||
| Акт.Т-лимф., абс. | 0,49 | 0,01 | ||
| Т-рег. (CD25+) % | 0,43 | 0,002 | ||
| Т-рег. (CD25+) абс. | 0,57 | 0,00004 | ||
Таблица 6 – Динамика гистологической активности у пациентов с различной скоростью развития фиброза, баллы (
)
| Показатель | СРФ | F1 | F3 |
| Индекс гистологической активности | 1 | 6,6±0,35 | 7,0±0,70 |
| 2 | 6,6±0,34 | 7,6±0,42 | |
| 3 | 6,0±0,312 | 8,0±0,442 | |
| Перипортальный некроз | 1 | 1,8±0,18 3 | 2,2±0,48 |
| 2 | 1,7±0,16 2 | 2,4±0,242 | |
| 3 | 1,3±0,163,4 | 2,5±0,244 | |
| Внутридольковый некроз | 1 | 1,6±0,19 | 1,4±0,4 |
| 2 | 1,5±0,17 | 1,9±0,2 | |
| 3 | 1,5±0,15 | 1,9±0,24 | |
| Портальное воспаление | 1 | 3,2±0,12 | 3,4±0,24 |
| 2 | 3,3±0,09 | 3,2±0,16 | |
| 3 | 3,1±0,14 | 3,5±0,11 |
1,2,4р<0,05; 3p<0,1
У пациентов с быстрой прогрессией фиброза была выявлена отрицательная корреляция между активностью портального воспаления и числом Т-лимфоцитов (r = -0,58, p = 0,08), Т-хелперов (r = -0,84, p = 0,002) и CD25+ клеток (r = -0,6, p = 0,07) и положительная – между значениями содержания ЦТЛ (r = 0,72, p = 0,02) и выраженностью портального воспаления. У пациентов с умеренными темпами прогрессии значения показателя портального воспаления имели отрицательную корреляцию только с числом CD25+ клеток (r = -0,69, p = 0,01). У пациентов с медленными темпами прогрессии значимых корреляций между компонентами ИГА и показателями клеточного иммунитета обнаружено не было.
О влиянии генотипа HCV на естественное течение ХГС говорит и обнаруженная у пациентов с 1 генотипом HCV отрицательная корреляция между значением ИГА (r = -0,3, p = 0,04) и в большей степени портального воспаления (r = -0,4, p = 0,005) и числом CD25+ клеток. При этом значения показателя перипортального некроза коррелировали с АлАТ (r = 0,27, p = 0,06), а значения показателя внутридолькового некроза отрицательно коррелировали с числом ЦТЛ (r = 0,95, p = 0,01). С другой стороны, у пациентов, инфицированных «не 1» генотипом HCV, была выявлена положительная коррелляция между показателем портального воспаления и скоростью развития фиброза (r = 0,36, p = 0,09), кроме того, значения показателя портального воспаления отрицательно коррелировали с числом Т-киллеров (r = -0,39, p = 0,03).
Выводы
1. При естественном течении хронической HCV-инфекции стихание патологического процесса, проявляющееся снижением активности клеточного иммунитета, исчезновением клинических проявлений, нормализацией биохимических показателей и снижением гистологической активности, сопровождает начало развития фиброза печени.
2. Медленное прогрессирование ХГС характеризуется поздним нарастанием активности клеточного иммунитета и выраженности цитолитического синдрома, коррелирующих между собой. Для средней скорости прогрессирования характерна ранняя, но без нарастания на поздних стадиях ХГС, активация клеточного иммунитета, значения АлАТ более 3 норм, имеющие тенденцию к снижению по мере прогрессирования и коррелирующие с числом Т-регуляторных клеток. Быстрое прогрессирование характеризуется высоким цитолизом (АлАТ более 5 норм), имеющим тенденцию к снижению по мере прогрессирования и обратно взаимосвязанным с числом Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а также угнетением клеточного иммунитета на поздних стадиях HCV-инфекции.
3. Инфицирование 2 и 3а генотипами HCV ассоциировано с более высокой активностью Т-регуляторных клеток и ЦТЛ на ранних стадиях ХГС, корреляцией между выраженностью цитолитического синдрома и числом Т-хелперов, активированных Т-лимфоцитов и натуральных киллеров и более высокой скоростью развития фиброза печени. При инфицировании 1 генотипом активность Т-регуляторных клеток обратно пропорциональна числу цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, значимо нарастает на поздних стадиях ХГС, что сопровождается снижением числа Т-киллеров и активированных В-лимфоцитов, выраженность цитолитического синдрома коррелирует с числом B-лимфоцитов, а число Т-хелперов и актированных Т-лимфоцитов имеют тенденцию к более высоким значениям.
4. При медленном развитии ХГС отмечается большая выраженность перипортальных некрозов на стадии минимального фиброза, тенденция к более ранней активации специфического иммунитета (появление лимфоидных фолликулов). Для быстрого прогрессирования характерна большая выраженность перипортальных некрозов на стадии выраженного фиброза и большая частота обнаружения липофусциноза и баллонной дистрофии гепатоцитов, а также телец Каунсильмена.
Практические рекомендации
1. При обнаружении у недавно инфицированных пациентов стихания клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей следует предполагать начало развития фиброза в печени.
2. При оценке активности и прогнозировании дальнейшего развития патологического процесса при HCV-инфекции целесообразно использовать показатель «скорость развития фиброза», позволяющий количественно определить темпы прогрессирования HCV-инфекции.
3. Лицам, инфицированным HCV, при прогнозировании развития заболевания следует производить комплексное клинико-лабораторное, включая вирусологическое и гистологическое обследование, позволяющее предположить вероятный тип прогрессирования ХГС (табл.7).
Таблица 7 – Прогностические факторы для различных вариантов естественного течения хронической HCV-инфекции.
| СРФ | Прогностические факторы |
| Медленная | - возраст 30 – 40 лет - инфицирование при внутривенном введении наркотиков - без жалоб и выраженных клинических проявлений - АлАТ менее 3N, с нарастанием по мере прогрессирования - высокие значения СОЭ и тимоловой пробы - на ранних стадиях меньшая активность клеточного иммунитета и большая гистологическая активность - раннее появление лимфоидных фолликулов. - генотип 1 |
| Средняя | - возраст 40 – 50 лет - инфицирование в результате внутривенного употребления наркотиков или оперативного вмешательства - появление новых клинических симптомов - АлАТ от 3 до 5N с тенденцией к снижению - ранняя и выраженная без динамики по мере прогрессирования активация клеточного иммунитета |
| Быстрая | - возраст моложе 20 лет или старше 50 лет - инфицирование при оперативных вмешательствах, посещении стоматолога или в результате профессиональных медицинских контактов - низкие значениями СОЭ и тимоловой пробы, -АлАТ более 5N, с тенденцией к снижению по мере прогрессирования - на поздних стадиях угнетение клеточного иммунитета и высокая гистологическая активность - появление жирового гепатоза - генотип «не 1» |
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гусев Д.А. Диагностическая значимость обнаружения лимфоидных фолликулов в печени при хроническом гепатите С / Д.А. Гусев, К.В. Жданов, В.С. Чирский, А.А. Луцкий, Г.А. Алентьев // Тез. докл. VI рос. Съезда врачей-инфекционистов. – СПб., 2003. – С.452.
2. Луцкий А.А. Возможность использования рекомбинантных цитокинов при лечении опиатной зависимости у больных хроническим вирусным гепатитом С. / А.А. Луцкий, Н.И. Кузнецов, А.С. Симбирцев // Мат. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией», – СПб., 2004. – С.148.
3. Кузнецов Н.И. Мультипрофессиональный подход к лечению вирусного гепатита С у наркопотребителей / Н.И. Кузнецов, А.А. Луцкий // Тез. докл. VII рос. Съезда врачей-инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С.125.
4. Лобзин Ю.В. Клинико-лабораторная характеристика естественного течения хронической HCV-инфекции при различных темпах прогрессирования заболевания / Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, В.Е. Карев, А.А. Луцкий // Журн.инф.патол.- Иркутск, 2008. – Т.15, №1-4. – С.102-103
5. Лобзин Ю.В. Морфологическая характеристика естественного течения хронической HCV-инфекции при различных темпах прогрессирования заболевания // Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, В.Е. Карев, А.А. Луцкий //Журн.инф.патол.- Иркутск, 2008. – Т.15, №1-4. – С.103-104
6. Лобзин Ю.В. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика естественного течения хронической HCV-инфекции / Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, В.Е. Карев, А.А. Луцкий //Журн.инф.патол.- Иркутск, 2008. – Т.15, № 1-4. – С.104-105.
7. Лобзин Ю.В. Морфологическая характеристика естественного течения хронической HCV-инфекции при различных темпах прогрессирования заболевания / Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, В.Е. Карев, А.А. Луцкий // Вестн. С.-Петерб. ун-та. – Сер.11. – 2008. – Вып. 4. – С.91-101.
