Возможности прогноза, профила к тики и устранения кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции п и щевода у больных эзофагеальным раком
На правах рукописи
ТКАЧЕНКО
Светлана Валентиновна
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА, ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ
КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАНСПЛЕВРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Мовчан Константин Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Лебединский Константин Михайлович
доктор медицинских наук профессор
Корячкин Виктор Анатольевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»»
Защита состоится « »___________2010 г. в _____час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82.
Автореферат разослан « ____ » _______________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент
Г.Н.Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Поражение пищевода злокачественной опухолью является самым частым онкологическим заболеванием данного органа. Рак пищевода занимает пятую – восьмую позиции в рейтинге всех опухолей человека и третье место – среди опухолей желудочно-кишечного тракта (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Мирошников Б.И, Лебединский К.М, 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Stewart, B.W.. Klaihues P., 2003). В России рак пищевода находится на 7 месте в структуре смертности среди злокачественных новообразований.
Интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии в последние годы позволило существенно сократить противопоказания к хирургическому лечению больных раком пищевода и оперировать больных с сопутствующими заболеваниями, обусловливающими низкие функциональные резервы организма (Роман Л.Д., 2002, Свиридова С.П. с соавт., 2003; Шостка К.Г., 2003, Павелец К.В. 2005; Pasquina P. et al., 2006). В последние годы показатели послеоперационной летальности при хирургическом лечении больных раком пищевода снизилась до 2-9%. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Стилиди И.С. с соавт., 2007; Ando N. 2000),
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода – тяжелая травма с повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полостях у больных, в организме которых развиваются тяжелые метаболические нарушения (Ганул В.Л., Киркилевский С.И., 2003; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Michelet P. et al., 2005; Zarbok A. et al., 2009). Процесс адаптации организма к хирургическому вмешательству и наркозу происходит на всех уровнях – системном, органном, клеточном и субклеточном (Лебединский К.М., 1997; Свиридова С.П. с соавт., 2003; Morgan G.E. et al., 2006).
Целый ряд взаимоотягощающих факторов дезадаптации обусловливает, прежде всего, несостоятельность исходного функционального состояния организма пациентов, переносящих радикальные одноэтапные вмешательства на пищеводе (Мирошников Б.И., Лебединский К.М. 2002; Стилиди И.С. с соавт., 2007; Delalande J.Р. еt аl., 1986; Kyle U.G. et al., 2006). Низкие функциональные резервы людей пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу рака пищевода, и сопутствующая соматическая патология оказываются очевидными предпосылками к неблагоприятному течению заболевания после хирургического вмешательства (Лихванцев В.В. с соавт., 2008; Аdаm D.J.еt аl., 1996; Alsaghir A.H., Martin C.M. 2008). Широкий спектр заболеваний, сопутствующих РП, включает в себя, в том числе, и патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Мазурина О.Г., 2003; Павелец К.В., 2005; Кавайкин А.Г., 2007; Girish M. et al., 1998; Lumb A.B., 2005).
Несмотря на внедрение в практику новых технологий анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных раком пищевода, риск развития кардиопульмональных осложнений во время и после проведения таким пациентам хирургического вмешательства, так же, как и показатели послеоперационной летальности, остаются высокими. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска критериев выбора технологий предоперационной подготовки, проведения наркоза и раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении больных раком пищевода, у которых выполнение хирургического вмешательства сопровождается высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и системы внешнего дыхания.
Цель работы: на основании своевременного прогноза, профилактики и устранения кардиопульмональных осложнений хирургического вмешательства улучшить результаты трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком технологиями анестезиолого-реаниматологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.
Задачи исследования
1. Оценить влияние анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком на результаты хирургического вмешательства.
2. Выделить причины и структуру кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода.
3. Определить критерии прогноза кардиопульмональных осложнений при операциях по поводу рака пищевода и количественно оценить их.
4. Создать математическую модель прогноза кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения больных раком пищевода с учетом системы математического прогноза кардиопульмональных осложнений при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода
Научная новизна полученных результатов
В целом во время операции осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода наблюдаются в 8,8% случаев. Установлено, что наиболее часто кардиопульмональные нарушения возникают на фоне неадекватных параметров вентиляции (гипо- или гипервентиляция) легких. Среди других причин возникновения кардиореспитаторных осложнений встречаются пневмоторакс, баротравма легких. Наименее тяжелыми последствиями сопровождаются повреждения слизистой оболочки глотки при интубации; наиболее неблагоприятны результаты лечения при перфорация трахеи и анафилактическом шоке.
Критерии прогноза осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возникающих при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака впервые оценены количественно с учетом особенностей анеатезиолого-реаниматологического обеспечения операций данного вида. Доказано, что при прогнозе кардиопульмональных осложнений могут быть использованы 17 параметров, среди которых 14 учитываются до операции и 3 – во время вмешательства.
Оценка результатов анестезиолого-реаниматологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода впервые проведена с учетом возможностей математического прогноза кардиопульмональных осложнений данного хирургического вмешательства. Доказано, что применение математической модели прогноза себя оправдывает. Показано, что при хирургическом лечении больных РП без учета результатов математического прогнозирования кардиопульмональные осложнения отмечены в 24,3% случаев, в то время как при их прогнозе на основании математической модели и своевременной целенаправленной профилактики частоту кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода удается снизить до 16,1%.
Практическая значимость работы
В ходе работы создан программный продукт для математического прогнозирования кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода. Использование данной информационно-аналитической системы на практике позволяет снизить частоту осложнений в 1,5 раза. С помощью математического прогнозирования течения и исхода РП с вероятностью до 80% можно предсказывать развитие осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в процессе хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
С учетом данных математического прогнозирования разработаны рекомендации по профилактике кардиореспираторных осложнений хирургического лечения начиная с предоперационной подготовки, проведения анестезиологического обеспечения во время операции и заканчивая методами ведения раннего послеоперационного периода, Использование этих рекомендаций позволяет улучшить прогноз и результаты лечения рака пищевода.
Предложен алгоритм обследования и лечения больных раком пищевода до операции с использованием данных математического моделирования осложнений. Согласно этому алгоритму, предоперационную подготовку (коррекция сопутствующей патологии, дисфагии и анемии, проведение антибиотикотерапии и др.) целесообразно осуществлять индивидуально с учетом результатов прогноза кардиопульмональных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком существенно зависят от успешности анестезиолого-реаниматологического сопровождения лечебно-диагностического процесса. Интраоперационные осложнения при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода отмечаются в 8,8% случаев, а осложнения в раннем послеоперационном периоде – в 7% наблюдений.
2. При стандартном анестезиологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком негативные результаты хирургического вмешательства, обусловленные развитием кардиопульмональных осложнений (гипердинамия или гиподинамия кровообращения, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.), отмечаются в каждом четвертом случае.
3. Прогноз кардиопульмональных осложнений анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода должен осуществляться на основании системы математического моделирования, что позволяет снизить частоту кардиопульмональных осложнений в 1,5 раза.
4. Алгоритм обследования и лечение больных раком пищевода при планировании им трансплевральной резекции пищевода должен включать в себя прогноз кардиопульмональных осложнений с выделением среди пациентов групп риска, меры профилактики устранения этих компликаций. Применение данного алгоритма улучшает качество медицинской помощи пациентам с раком пищевода.
Личный вклад автора. Автором лично проведено анестезиолого-реаниматологическое обеспечение операций и послеоперационного периода у большинства пациентов, включенных в исследование. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа работы, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ полученных данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов великой отечественной войны» (Санкт-Петербург 2004); VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); всеармейской международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и травматологии: клиника, диагностика и лечение. Новые направления в медицине» (Минск, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ГОУ ВПО «Медицинский институт Орловского государственного университета»,
Основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница», ГУЗ «Орловская областная клиническая больница».
Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в 16 научных трудах, из которых одна работа опубликована в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений содержит 33 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает 137 источников, из них 69 на иностранном языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основу исследования составили данные о 227 больных эзофагеальным раком, перенесших трансплевральную резекцию пищевода в ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер» (табл. 1). Среди клинических наблюдений выделены две группы: 171 пациент, прошедший обследование и лечение в период с 01.01.2000 по 31.12.2007 гг. (в этих клинических наблюдениях проводился ретроспективный анализ данных) и 56 пациентов с раком пищевода, оперированных с 01.01.2008 по 30.09.2009 гг. (проспективный анализ).
Таблица 1
Распределение больных раком пищевода с учетом возраста и пола
| Возрастные | Число пациентов (%) | ||
| группы, лет | мужчины | женщины | всего |
| до 40 41–50 51–60 61–70 старше 70 | 3 (1,3) 5 (2,2) 40 (17,6) 83 (36,6) 46 (20,3) | - 2 (0,9) 14 (6,2) 19 (8,3) 15 (6,6) | 3 (1,3) 7 (3,1) 54 (23,8) 102 (44.9) 61 (26,9) |
| Всего | 177 (78) | 50 (22) | 227 (100) |
Основные методы исследования: медико-статистический анализ данных о больных с эзофагеальным раком; клинического обследования пациентов с раком пищевода; интегральной оценки результатов трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком (лечебный эффект, частота кардиопульмональных осложнений, число случаев летальных исходов, общая выживаемость пациентов и др.); статистической обработки данных.
Первый этап статистического исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). На этом этапе в качестве учетно-статистического документа, являющегося носителем всей собираемой информации в процессе исследования, была формализованная карта обследования больного. Основу третьего этапа статистического исследования составила статистическая группировка, обработка материалов и их анализ. Создание базы данных, их статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста осуществляли с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2003 «Microsoft® Word», в операционной системе «WINDOWS XPpro» (фирмы Microsoft®, USA). При этом, проводили расчет значений среднего арифметического (), среднего квадратического отклонения (), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (I) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (p=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и доверительной вероятности (p). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.
При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А.Вальда (1960). Основными преимуществами этого метода являются близость к алгоритму врачебного мышления, выполнение прогноза по комплексу ведущих признаков, возможность прогноза по неполному набору признаков. Согласно этому методу, при наличии А и Б состояний, характеризующихся одними и теми же признаками (симптомами), путем последовательного суммирования логарифмов (l) соотношений вероятности появления отдельных симптомов при состоянии А и вероятности их появления при состоянии Б можно постепенно накопить информацию, позволяющую с заданной точностью дифференцировать эти состояния. Если за величину ошибки при диагностике состояния А принять d, а за величину ошибки при диагностике состояния Б – b, то при сумме логарифмов указанных соотношений, большей, чем ln (l – d/b), с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние А, при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l – b) – состояние Б, при сумме логарифмов внутри указанного диапазона делается вывод о неопределенной оценке для заданного уровня надежности.
Для разработки историй болезни и катамнестических сведений о больных была создана специальная карта, представлявшая собой промежуточный документ для создания базы данных. Информация с карты, заполненной на каждого больного заносилась в базу данных, составленную в программе Excel 8.0 персонального компьютера IBM – 586. Статистическая обработка результатов исследований производилась также в программе Excel 8.0
Результаты исследования
В ходе работы над диссертацией ретроспективно изучены данные о результатах трансплевральной резекции пищевода, выполненной по поводу эзофагеального рака. Это позволило выделить среди клинических наблюдений два принципиально различные контингента пациентов: 1) больные, у которых кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода не было (130 наблюдений); 2) пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (41 случай).
Сравнительный анализ данных о пациентах этих двух групп составил основу исследования, позволившего в последующем определить прогностические критерии неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода в плане развития кардиореспираторных осложнений и выявить их рейтинговую значимость.
Течение ближайшего послеоперационного периода после ТПРП, выполненной при раке пищевода, оценивали как осложненное и неосложненное. Среди осложнений выделяли местные (в зоне проведения операции) и общие (со стороны органов дыхания, кровообращения, ЦНС и др.). Сведения об осложнениях послеоперационного периода представлены в табл. 2.
Результаты хирургического лечения больных раком пищевода в целом положительные. Вместе с тем, в 64 (37,4%) случаев течение послеоперационного периода сопровождалось развитием разного вида осложнений, что не позволяло расценивать результаты лечения, как безусловно положительные.
Большинство осложнений представлено компликациями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем: среди 171 пациента, перенесшего ТПРП, в 41 (23,9%) случае констатированы различной степени выраженности кардиореспираторные осложнения в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2
Осложнения после ТПРП, проводимой по поводу эзофагеального рака
| Осложнения | Число (n=171) наблюдений (%) |
| В зоне хирургического вмешательства нагноение операционной раны кровотечение из операционной раны другие Общие кардиореспираторные со стороны ЦНС почечная недостаточность печеночная недостаточность полиорганная недостаточность другие Нет осложнений | 15 (8,7) 5 (2,9) 7 (4,1) 3 (1,7) 49 (28,7) 41 (23,9) 26 (15,2) 8 (4,7) 6 (3,5) 6 (3,5) 5 (2,9) 107 (62,6) |
| ИТОГО | 171 (100) |
Реакция системного кровообращения в виде артериальной гипертензии периода пробуждения наблюдалась у 25 пациентов. Гипердинамия кровообращения в течении первых 2-5 суток после операции встречалась у 15 человек. Устойчивая гиподинамия кровообращения была выявлена у 8 больных. Развитие сердечной недостаточности наблюдалось у 7 пациентов. Острый инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде зафиксирован у 5 больных. В двух случаях ОИМ привел к смерти больных (табл. 3).
Респираторные осложнения сопровождающиеся дыхательной недостаточностью наблюдались у 20 больных. У 11 пациентов дыхательная недостаточность сопровождалась гнойным эндобронхитом, в 7 случаях причиной дыхательной недостаточности оказалась пневмония. В двух случаях воспаление легких сопровождалось развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых как проявления синдрома полиорганной недостаточности. У 38 пациентов наблюдалось по два и более осложнений. Показатели послеоперационной летальности составили 6,4% (11 человек). В 2 наблюдениях летальные исходы обусловлены местными причинами, т. е. связанными с зоной операции (нагноение послеоперационной раны, кровотечение из сосудов средостения). В 9 случаях – общими (сердечно-сосудистая и легочная недостаточность).
Таблица 3
Осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой
систем после ТПРП по поводу эзофагеального рака
| Осложнения | Число случаев (%) |
| n=41 | |
| Артериальная гипертензия периода пробуждения | 25 (61) |
| Гипердинамия кровообращения | 15 (36,6) |
| Гиподинамия кровообращения | 8 (19,5) |
| Сердечная недостаточность | 7 (17,1) |
| Острый инфаркт миокарда | 5 (12,2) |
| Гнойный эндобронхит | 11 (26,8) |
| Пневмония | 7 (17,1) |
| Респираторный дистресс-синдром взрослых | 2 (4,9) |
При операциях, выполняемых по поводу эзофагеального рака, несколько чаще выполнялась комбинированная анестезия (эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных анестетиков в комбинации с нейролептаналгезией или атаралгезией) – 91 (53,2%) наблюдений (рис 1). Сочетанная анестезия (эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных анестетиков, нейролептаналгезии или атаралгезии в сочетании с продленной эпидуральной анестезией) осуществлялась несколько реже – в 80 (46,8%) случаев.
В раннем послеоперационном периоде у каждого четвертого пациента (23,9%) отмечалась гиповолемия с тканевой гипергидратацией и гипопротеинемией, дыхательной недостаточностью, гипердинамией кровообращения, системной воспалительной реакцией, выраженной болевой афферентацией, что побуждало проводить адекватную коррекцию гомеостатической несостоятельности.
Таким образом, ближайшие результаты лечения больных раком пищевода в большинстве случаев положительные. Вместе с тем, в 64 (37,4%) наблюдений в послеоперационном периода при ТПРП верифицируются разные осложнения.
Подавляющее большинство компликаций (23,9%) представлено осложнениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Рис. 1. Виды анестезиологического пособия при трансплевральной резекции пищевода, выполняемой по поводу эзофагеального рака.
Во время ТПРП, проводимой по поводу эзофагеального рака, осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения наблюдались в 15 (8,8%) случаях, а в раннем послеоперационном периоде – у 12 (7%) пациентов.
Среди интраоперационных осложнений анестезиологического обеспечения ТПРП превалировали компликации, связанные с неадекватно выбранными параметрами вентиляции (15 наблюдений), которые в 3 случаях привели к баротравме легких (табл. 4). Осложнения, связанные с действием лекарственных средств констатированы в 7 наблюдениях и были связаны либо с введением высоких доз фармакологических препаратов, либо (у 2 пациентов) с индивидуальными особенностями организма и повышенной чувствительностью к этим препаратам. У одного из этих больных развился анафилактический шок.
Среди осложнений, связанных с техническими трудностями, наибольшую опасность представляли пневмоторакс и гемоторакс, обусловленные дефектами при проведении катетеризации подключичной вены (3 наблюдения). У одного пациента при интубации произошла перфорация трахеи. Повреждения слизистой оболочки глотки при интубации отмечены в 4 случаях. Специальной коррекции лечения при этом осложнении не потребовалось. Интубация пищевода произошла у одного больного. Это осложнение было вовремя распознано и пациенту проведена реинтубация.
При пункции или катетеризации центральных вен в 2 клинических наблюдениях произошла катетеризация артерий. Это осложнение было вовремя диагностировано и проведена катетеризация вен. У 3 пациентов во время выполнения интубации трубка была установлена ниже бифуркации трахеи – в правом главном бронхе (однолегочная интубация). Это осложнение диагностировалось и устранялось во время торакотомии. В одном из этих наблюдений развилась баротравма правого легкого и спонтанный пневмоторакс.
Таблица 4
Распределение интраоперационных осложнений анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака
| Виды осложнений, связанные | Число наблюдений (%) |
| I с техническими трудностями | |
| - пневмоторакс (гемоторакс) при катетеризации подключичных вен | 3 (1,8) |
| - пункция или катетеризация артерий | 2 (1,1) |
| - интубация пищевода | 1 (0,6) |
| - повреждения слизистой оболочки глотки при интубации | 4 (2,3) |
| - перфорация трахеи | 1 (0,6) |
| - однолегочная интубация | 3 (1,8) |
| II с действием лекарственных препаратов. | |
| - анафилактический шок | 1 (0,6) |
| - депрессия сосудодвигательного и дыхательного центров | 5 (2,9) |
| - неадекватная анальгезия | 2 (1,1) |
| III параметрами вентиляции | |
| -гиповентиляция | 8 (4,7) |
| -гипервентиляция | 7 (4,1) |
| -баротравма легких | 3 (1,8) |
| IV с неисправностью дыхательной аппаратуры | 2 (1,1) |
| Всего больных с осложнениями | 15 (8,8) |
| Всего пациентов | 171 (100)* |
* У 6 больных было отмечено по 2 и более интраоперационных осложнения.
Случаи выхода из рабочего состояния дыхательной аппаратуры во время проведения анестезиологического пособия констатированы в 2 наблюдениях, когда при сохраняющейся звуковой картине работы была прекращена подача воздуха из-за разгерметизации контура и отсутствии тревожной сигнализации.
Интраоперационные осложнения, возникающие во время ТПРП оказывали влияние на ход выполнения операции и течение послеоперационного периода (табл. 5).
В частности, среднее время выполнения хирургического вмешательства при интраоперационных осложнениях составило 258,0 ± 21,4 минуты, в то время как средняя продолжительность операции в группе без осложнений была 215,8 ± 10,3 минут. Разница во времени операции обусловлена устранением интраоперационных осложнений анестезиологического пособия у больных эзофагеальным раком.
Объем кровопотери в группе больных с интраоперационными осложнениями анестезиологического пособия был почти на 500 мл больше по сравнению с объемом кровопотери у остальных 156 пациентов.
Таблица 5
Сведения о течении операции и раннего послеоперационного периода
с учетом особенностей анестезиологического пособия
| Параметры проведения | Показатели параметров в случаях | |
| операции | интраоперационных осложнений (n = 15) | проведения операции без осложнений (n = 156) |
| Средняя продолжительность операции (мин.) | 258,0 ± 21,4 | 215,4 ± 10,3 |
| Средняя степень кровопотери (л) | 1,7 ± 0,4 | 1,2± 0,2 |
| Средняя продолжительность пребывания в ЛООД после операции (дней) | 33±5,4 | 24±3,4 |
Развитие осложнений анестезиологического пособия во время вмешательства способствует неблагоприятному течению раннего послеоперационного периода (табл. 5). Это подтверждается и сроками пребывания больных в стационаре после операции. В группе пациентов, у которых наблюдались интраоперационные осложнения анестезиологического пособия средняя продолжительность пребывания в ЛООД после операции составляла 33 дня по сравнению с 24 сутками днями в группе больных без осложнений во время проведения вмешательства.
Таблица 6
Сведения о частоте кардиопульмональных и местных осложнений
с учетом особенностей анестезиологического пособия
| Осложнения в | Частота компликаций после вмешательств при | |
| послеоперационном периоде | интраоперационных осложнениях (n = 15) | операциях без осложнений (n = 156) |
| Кардиопульмональные | 7 (46,7%) | 34 (21,8%) |
| В зоне хирургического вмешательства | 3 (20,0%) | 12 (7,7%) |
Кардиореспираторные осложнения верифицированы в 41 наблюдении (23,9%) среди 171. Однако, если сравнить их частоту в группах пациентов, с интраоперационными осложнениями анестезиологического сопровождения (15 случаев) и без таковых (156 наблюдений), то кардиопульмональные осложнения в случаях развития интраоперационных компликаций констатированы почти в 2 раза чаще, чем у больных без, осложнений анестезиологического пособия (табл. 6).
Аналогичная тенденция прослеживается и при анализе местных осложнений: в группе с неосложненным течением анестезии они наблюдались почти в 3 раза реже, чем у пациентов с осложнениями анестезиолого-реаниматологического пособия.
Таким образом, интраоперационные осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака наблюдались у 8,8% больных. Они обусловлены с одной стороны техническими трудностями проведения анестезии, с другой – очевидно, дефектами анестезиологической техники (неосторожными манипуляциями, неверным расчетом дозировок препаратов, неправильным выбором дыхательного режима при ИВЛ и т.д.). При интраоперационных осложнениях повышается вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода и риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения могут нивелировать усилия, затраченные при подготовке больных перед операцией.
Спектр негативных последствий анестезиологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода при эзофагеальном раке в раннем послеоперационном периоде также довольно широк (табл. 7):
Таблица 7
Распределение случаев осложнений анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака с учетом течения раннего послеоперационного периода
| Виды осложнений | Число наблюдений (%) |
| I Ранняя экстубация | 5 (2,9) |
| II Связанные с действием лекарственных препаратов. | |
| -депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров | 4 (2,3) |
| -угнетение сознания | 8 (4,7) |
| -неадекватное послеоперационное обезболивание | 5 (2,9) |
| III Связанные с ваыбором параметров продленной вентиляции | |
| -гиповентиляция | 5 (2,9) |
| -гипервентиляция | 7 (4,1) |
| -баротравма легких | 1 (0,6) |
| Всего больных с осложнениями | 12 (7,0) |
| ИТОГО | 171 (100)* |
* У 4 больных было отмечено по 2 и более ранних послеоперационных осложнения.
В целом осложнения анестезиологического обеспечения в раннем послеоперационном периоде после трансплевральной резекции пищевода отмечены у 12 пациентов – 7,0%.
Эти осложнения были представлены ранней экстубацией (5 наблюдений), что связано с недооценкой остаточного действия миорелаксантов, постнаркозной депрессией дыхательного центра и угнетением сознания. В 3 случаях потребовалась реинтубация.
Осложнения, связанные с действием лекарственных препаратов были обусловлены неоптимальным введением фармакологических средств и проявлялись
депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров (4 случая), угнетением сознания (8 наблюдений) и неадекватным послеоперационным обезболиванием (у 5 больных).
Таким образом, осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода, выполняемой по поводу эзофагеального рака, констатируются как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения отмечены у 15 (8,8%) пациентов, ранние послеоперационные – в 12 (7,0%) наблюдениях. Наличие осложнений анестезиологического сопровождения повышает риск развития как местных осложнений, так и компликаций со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Очевидно, что если местные осложнения встречаются нечасто (15 наблюдений), то компликации общего плана верифицируются в 49 (28,7%) случаев. Большинство среди них составляют кардиопульмональные расстройства, которые в послеоперационном периоде констатированы у каждого четвертого пациента (23,9%). Факторы, предрасполагающие к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в послеоперационном периоде, неоднозначны, а вопросы прогнозирования кардиопульмональных осложнений актуальны.
Для создания эффективной системы прогноза осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака среди разнообразия признаков, характерных для этих больных, выявлены критерии, значимые для прогноза кардиореспираторных осложнений.
Среди 171 больного раком пищевода, перенесшего трансплевральную его резекцию, в раннем послеоперационном периоде умерли 11 человек (6,4%). В 9 случаях летальные исходы обусловливались причинами, связанными с прогрессированием явлений дыхательной и сердечной недостаточности. У 2 больных смерть наступила в связи с местными причинами (нагноение операционной раны и кровотечение из сосудов средостения). Эти 2 наблюдения исключены из дальнейшего исследования. На основании данных о течении послеоперационного периода (осложненное/неосложненное) контингент из 169 больных разделен на 2 группы (рис. 2)
Первую группу составили 128 больных (75,7%), у которых послеоперационный период протекал без осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Вторая группа представлена 41 пациентом (24,3%) с развившимися в послеоперационном периоде кардиореспираторными осложнениями. Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза осложнений анестезиолого-реаниматологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода.
 | | Осложненное течение послеоперационного периода |
Рис 2. Соотношение контингентов пациентов, перенесших трансплевральную резекцию пищевода с учетом осложнений в послеоперационном периоде.
Структура распределения признаков с учетом развития общих осложнений в послеоперационном периоде представлена в табл. 8. Анализ генеза послеоперационных кардиореспираторных расстройств с учетом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях позволил выявить тот факт, что ни один факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов, перенесших трансплевральную резекцию пищевода. Вместе с тем установлено, что при обследовании пациентов с эзофагеальным раком целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем – 17) критериев, позволяющих прогнозировать развитие кардиореспираторных расстройств в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 17 показателей вычислялся индекс отношения частоты его встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака (табл. 8, 9).
Для прогноза на каждый выбранный признак определяли адекватное значение или диапазон значений и вычисляли соответствующие им весовые коэффициенты. Сумма коэффициентов по всем 17 показателям составляла индекс прогноза (ИП).
Значения ИП рассчитывали для точности заключения в 95 %, при доверительном интервале от –14 до 14 у. е. При ИП большем или равном 14 у. е. с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Если ИП меньше –14 у. е., то с такой же вероятностью можно ожидать развитие осложнений. При величине ИП от –14 до +14 у. е. прогноз оставался неопределенным, однако существует возможность выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного.
Таблица 8.
Частота наблюдений и весовые коэффициенты дооперационных
признаков прогноза развития кардиореспираторных осложнений
в послеоперационном периоде
| Признак | Частота наблюдений, % | Индекс соотношения | Весовой коэффициент прогноза | |
| без осложнений n=128 | с осложнениями n=41 | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Пол: | ||||
| мужской | 75 | 86 | 0,872 | -1,4 |
| женский | 25 | 14 | 1,786 | 5,8 |
| Возраст, лет: | ||||
| до 60 лет | 18 | 22 | 0,818 | -2,0 |
| 61 – 70 лет | 40 | 22 | 1,818 | 6,0 |
| 71 и более | 42 | 56 | 0,750 | -2,9 |
| Характер труда: | ||||
| интеллектуальный | 16 | 7 | 2,286 | 8,3 |
| физический | 19 | 22 | 0,864 | -1,5 |
| смешанный | 24 | 31 | 0,774 | -2,6 |
| не работает, пенсионер | 41 | 40 | 1,025 | 0,2 |
| Сопутствующие заболевания, обусловливающие инвалидность: | ||||
| нет | 88 | 78 | 1,128 | 1,2 |
| есть | 12 | 22 | 0,545 | -6,1 |
| Алкоголизм в анамнезе: | ||||
| нет | 69 | 20 | 3,450 | 12,4 |
| есть | 31 | 80 | 0,388 | -9,5 |
| Артериальное давление | ||||
| гипотоник | 14 | 25 | 0,560 | -5,8 |
| нормотоник | 58 | 49 | 1,184 | 1,7 |
| гипертоник | 28 | 26 | 1,077 | 0,7 |
| Частота сердечных сокращений | ||||
| брадикардия | 13 | 22 | 0,591 | -5,3 |
| нормальная | 62 | 56 | 1,107 | 1,0 |
| тахикардия | 25 | 22 | 1,136 | 1,3 |
Продолжение таблицы 8.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких в анамнезе | ||||
| нет | 89 | 63 | 1,413 | 3,5 |
| есть | 11 | 37 | 0,297 | -12,1 |
| Отношение к курению | ||||
| Курит | 57 | 76 | 0,750 | -2,9 |
| не курит | 43 | 24 | 1,792 | 5,8 |
| Дисфагия: | ||||
| нет или есть I степени | 34 | 22 | 1,545 | 4,4 |
| II степени | 33 | 32 | 1,031 | 0,3 |
| III-IV степени | 33 | 46 | 0,717 | -3,3 |
| Масса тела: | ||||
| дистрофия | 26 | 37 | 0,703 | -3,5 |
| норма | 56 | 49 | 1,143 | 1,3 |
| ожирение | 18 | 14 | 1,286 | 2,5 |
| Время проведения операции | ||||
| зима | 19 | 10 | 1,900 | 6,4 |
| весна | 23 | 29 | 0,793 | -2,3 |
| лето | 29 | 37 | 0,784 | -2,4 |
| осень | 29 | 24 | 1,208 | 1,9 |
| Риск анестезии, ASA | ||||
| III/3 | 44 | 22 | 2,000 | 6,9 |
| III/4 | 56 | 78 | 0,718 | -3,3 |
| Вид анестезии | ||||
| комбинированная | 43 | 63 | 0,683 | -3,8 |
| сочетанная (с перидуральной анестезией) | 57 | 37 | 1,541 | 4,3 |
Разработанный алгоритм (Рис. 3) прогноза кардиореспираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде после трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака позволяет объективно оценить индивидуальные особенности больного раком пищевода и построить прогноз течения раннего послеоперационного периода с вероятностью 80%.
Проанализированные ретроспективно данные подтверждают правильность выбора прогностических критериев развития кардиореспираторных осложнений при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака. Прогнозирование осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших трансплевральную резекцию пищевода по поводу эзофагеального рака, возможно до проведения операционного вмешательства. Учет прогностических критериев и предоперационная профилактика позволяют достоверно снизить частоту развития кардиореспираторных осложнений у этой категории больных.
Таблица 9.
Частота наблюдений и весовые коэффициенты интраоперационных
признаков прогноза развития кардиореспираторных осложнений
в послеоперационном периоде
| Признак | Частота наблюдений, % | Индекс соотношения | Весовой коэффициент прогноза | |
| без осложнений n=128 | с осложнениями n=41 | |||
| Длительность операции: | ||||
| до 3 ч. | 19 | 12 | 1,583 | 4,6 |
| от 3 до 4 ч. | 27 | 25 | 1,080 | 0,8 |
| свыше 4 ч. | 54 | 63 | 0,857 | -1,5 |
| Интраоперационная кровопотеря: | ||||
| до 1 л | 64 | 51 | 1,255 | 2,3 |
| от 1 до 2 л | 24 | 27 | 0,889 | -1,2 |
| свыше 2 л | 12 | 22 | 0,545 | -6,1 |
| Интраоперационные осложнения: | ||||
| не было | 83 | 37 | 2,243 | 8,1 |
| местные | 4 | 7 | 0,571 | -5,6 |
| общие | 13 | 56 | 0,232 | -14,6 |
Разработанная математическая модель прогноза осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволяет не только прогнозировать кардиореспираторные осложнения, но и определять негативные факторы, предрасполагающие к неблагоприятному прогнозу. Она помогает определить пути снижения риска и тяжести послеоперационных осложнений (нормализация показателей гемодинамики, выбор метода анестезии и т.д.). Разработанная на базе алгоритма программа также может быть использована в процессе повышения квалификации анестезиологов. Путем моделирования различных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного и интраоперационного периодов, отвечая на вопрос, «что будет, если …», обучающиеся врачи смогут быстрее формировать концепцию ведения больных эзофагеальным раком.
Ретроспективное изучение данных о больных, перенесших трансплевральную резекцию пищевода по поводу эзофагеального рака позволило создать алгоритм и программу прогноза развития кардиореспираторных осложнений в послеоперационном периоде. Информационная способность алгоритма составляет 80%.
.
Рис. 3
Алгоритм анестезиологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком
Полученные данные позволяют прогнозировать развитие осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем и предпринимать своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.
Основу проспективного исследования составили данные о 56 пациентах, перенесших трансплевральную резекцию пищевода по поводу эзофагеального рака. Распределение по возрасту и полу у больных проспективной группы исследования не отличалось от таковых у пациентов из ретроспективной группы. Неблагоприятным прогноз кардиопульмональных осложнений (с учетом дооперационных и интраоперационных) предопределялся в 15 случаях. Апробация программы показала, что из 15 наблюдений с кардиопульмональными осложнениями, которые были спрогнозированы математически, в раннем послеоперационном периоде клинические проявления этого осложнения развились в 9 (16,1%) случаях.
У пациентов с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические мероприятия – коррекция предоперационной подготовки, внедрение перидуральной анестезии по строгим показаниям; применение современных кровезаменителей; использование высокотехнологичного мониторинга, обеспечивающего распознавание критических ситуаций, адекватное медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде, что включало в себя назначение дезинтоксикационных, сосудистых, препаратов, лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, симптоматическую терапию и др.
Частота развития кардиореспираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде среди пациентов проспективной группы достоверно снизилась по сравнению с аналогичной в группе ретроспективного исследования (16,1% в первой против 24,3 % во второй).
Таким образом, возможности прогноза, профилактики и устранения кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком существуют. Недооценка риска развития компликаций со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных данной группы приводит к ухудшению результатов лечения. Настороженность в плане развития и своевременное распознавание данных осложнений и обеспечение оптимальной тактики анестезиолого-реаниматологического сопровождения повышает качество медицинской помощи, оказываемой больным раком пищевода.
Выводы
1. Проведение трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком сопровождается неудовлетворительными результатами в 37,4% случаев. Осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения отмечаются в 15,8% наблюдений.
2. Кардиопульмональные осложнения трансплевральной резекции пищевода верифицируются в 24,3% случаев у больных эзофагеальным раком, перенесших данный вид вмешательства. Среди этих осложнений превалируют артериальная гипертензия периода пробуждения - 61%; гипердинамия кровообращения – 36,6%; гнойный эндобронхит – 26,8% от числа кардиопульмональных осложнений.
3. Количественная оценка критериев прогноза кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода позволяет выявить индекс прогноза компликаций данного хирургического пособия. По суммарному индексу прогноз осложнений этого вида возможен с вероятностью 80%.
4. Математическое моделирование течения и исхода рака пищевода позволяет выявить среди больных эзофагеальным раком группы риска в плане развития кардиопульмональных осложнений до проведения трансплевральной резекции пищевода. При индивидуальном выборе анестезиологического пособия с учетом алгоритма прогноза частота кардиопульмональных осложнений снижается в 1,5 раза и не превышает 16,1% наблюдений.
5. При использовании предлагаемого алгоритма обследования и лечения больных эзофагеальным раком, предусматривающего прогноз кардиопульмональных осложнений и неблагоприятное течение послеоперационного периода при трансплевральной резекции пищевода, снижение риска и тяжести послеоперационных осложнений возможно до операции, во время вмешательства и после него.
Практические рекомендации
1. При хирургическом лечении больных раком пищевода целесообразно использовать математическую модель прогноза кардиопульмональных расстройств во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
2. При индексе математического прогноза перед операцией меньше
«– 14» необходимо дообследование больных с целью выявления ведущих факторов риска осложнений, целенаправленное профилактическое лечение сопутствующей патологии и выбор метода обезболивания.
3. Рациональная тактика анестезии при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком должна заключаться в комбинации различных методов общей и эпидуральной анестезии соответственно этапам операции и реакции пациента, мониторинге основных жизненно важных функций организма и проведении операции на фоне антибиотикотерапии.
4. Учет данных прогноза течения и исхода заболевания и хирургического вмешательства при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком должен осуществляться уже в ходе оперативного вмешательства. Основными прогностическими критериями, выявляемыми во время операции являются: сведения о длительности операции; данные о степени интраоперационной кровопотери и о местных и общих интраоперационных осложнениях.
5. Мерами профилактики кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде, выявленных на дооперационном этапе могут быть: уточнение прогноза развития кардиопульмональных осложнений с учетом интраоперационных данных, тщательное проведение анестезиологического пособия во время операции с назначением оптимальных групп и дозировок препаратов с постоянным мониторированием основных функций жизнеобеспечения, назначение специфической терапии сразу же при возникновении интраоперационных осложнений.
6. Для устранения кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде необходим следующий комплекс мероприятий: максимально возможный мониторинг основных жизненно важных функций организма; сочетание эндотрахеального наркоза закисью азота на фоне эпидуральной анестезии с введением небольших доз местных анестетиков; частичный эпидуральный блок без риска артериальной гипотонии; адекватная инфузионно-трансфузионная терапия; послеоперационная вентиляционная поддержка; раннее пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания на фоне качественной анальгезии, преимущественно эпидуральной, продолжающейся в послеоперационном периоде; назначение бронхолитиков и муколитиков, антибактериальная терапия, парентеральное питание, кардиотоники, антиоксиданты; санационная фибробронхоскопия.
7. Лечение больных раком пищевода должно осуществляться анестезиологами-реаниматологами, имеющими соответствующую подготовку и опыт проведения подобных операций, обладающими навыками проведения высокотехнологичных видов анестезиолого-реаниматологического обеспечения, при заинтересованном взаимодополняющем взаимодействии с хирургами. Разработанная на базе предлагаемого алгоритма программа прогноза развития кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком также может быть использована в процессе повышения квалификации анестезиологов. Путем моделирования различных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного и интраоперационного периодов, отвечая на вопрос, «что будет, если …», обучающиеся врачи смогут быстрее формировать концепцию ведения больных эзофагеальным раком.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Ткаченко С.В. Возможности прогнозирования энцефалопатии у больных, перенесших длительное оперативное вмешательство / С.В.Ткаченко, М.Ю.Бахтин, А.Х.Алборов, А.В.Сидоренко // Медико-биол. и социал.-психол. пробл. безопасности в чрезвычай. ситуациях. – 2009. - №4. – С. 28-31.
2.Чурикова С.В. (Ткаченко С.В.) Полиорганная недостаточность как причина неудачных результатов в лечении больных пожилого и старческого возраста / В.А.Леоско, С.В.Чурикова (С.В.Ткаченко), С.В.Белякова и др. // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя для ветеранов войн. – М.: МОНИКИ, 2003. – С. 115-116.
3.Чурикова С.В. (Ткаченко С.В.) Полиорганная недостаточность, развившаяся в раннем послеоперационном периоде, как причина неудачных результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста / С.В.Чурикова (С.В.Ткаченко), С.В.Белякова, А.Г.Донской и др. // Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.: сб. науч. тр. / С.-Петерб. госпиталь для ветеранов войн. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И.Герцена, 2004. – Вып. 5. – С. 259-265.
4. Ткаченко С.В. Опыт применения растворов для парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака пищевода / К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, С.В.Ткаченко, О.А.Гриненко // VII Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»: тез. докл. - Великий Новгород: Б.и., 2007. – С. 73-74.
5.Ткаченко С.В. К вопросу о профилактике тромбоэмболии легочной артерии у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода / К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, С.В.Ткаченко, О.А.Гриненко // Пробл. клинич. медицины. – 2007. – Прил. – С. 103-104.
6.Ткаченко С.В. Опыт применения эпидурального блока на грудном уровне в сочетании с облегченной общей анестезией при проведении трансплевральной резекции пищевода у пациентов с эзофагеальным раком / К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, С.В.Ткаченко // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. – 2007. – Ростов-на Дону. – С. 99-100.
7.Ткаченко С.В. Основные тенденции в показателях заболеваемости населения Ленинградской области патологией системы пищеварения / А.В.Гутман, А.В.Вальденберг, К.Н.Мовчан, А.В.Романов, С.В.Ткаченко и др. // // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России». – СПб.: СПбГУ, 2007. – С. 18-21.
8.Ткаченко С.В. Возможности прогноза осложнений после трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака у больных старшей возрастной группы / К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, С.В.Ткаченко // Пушковские чтения: III науч.-практ. геронтол конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. – СПб.: Б.и., 2007. – С. 109-110.
9. Ткаченко С.В. Значение предоперационной подготовки на амбулаторном этапе у больных эзофагеальным раком / Л.Д.Роман, С.В.Ткаченко, К.Н.Мовчан // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. – 2007. - №4. – С. 185.
10.Ткаченко С.В. Возможности применения эпидурального блока на грудном уровне в сочетании с облегченной общей анестезией при трансплевральной резекции пищевода у больных с эзофагеальным раком / С.В.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, Н.А.Гущин // // Всеарм. науч.-практ. конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ. 50-лет. юбилею науч.-пед. и 60-лет. годовщине врачеб. деятельности проф. Петрова В.П.: материалы конф. – Красногорск: ФГУ 3ЦВКГ, 2007.- С. 176-178.
11.Ткаченко С.В. Новые технологии в анестезиологическом обеспечении одноэтапных внутригрудных резекций пищевода по поводу эзофагеального рака / К.Н.Мовчан, С.В.Ткаченко, Л.Д.Роман // Современные проблемы хирургии: сб. тр. науч.-практ. конф. – СПб.: СПбМАПО, 2007. – С. 349-351.
12.Ткаченко С.В. Удельный вес контингента пациентов, прошедших радикальное хирургическое лечение, среди больных эзофагеальным раком / С.В.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман // Вестн. Рос воен.-мед. акад. Прил. – 2008. - №2 (22), ч. 2. – С. 751-752.
13. Ткаченко С.В. Клинические критерии прогноза осложнений трансплевральной резекции пищевода у больных пожилого возраста / К.Н.Мовчан, С.В.Ткаченко, Л.Д.Роман и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2009. - №1 (25), ч. 2. – С. 918 - 919.
14.Ткаченко С.В. Значение анестезиологического обеспечения в улучшении результатов трансплевральной резекций пищевода по поводу эзофагеального рака / С.В.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Л.Д.Роман, А.Х.Алборов, А.А.Хасанов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. федерал. окр. Рос. Федерации. – Орел, 2009. – С. 186 – 187.
15.Ткаченко С.В. Технологические особенности анестезиологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода у пациентов с эзофагеальным раком / С.В.Ткаченко // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и травматологии: клиника, диагностика и лечение. Новые направления в медицине: сб. науч. тр. всеарм. междунар конф. – Минск: БГМУ, 2009. – С. 254-256.
16.Ткаченко С.В. Клинико-лучевые критерии прогноза негативных последствий при хирургическом лечении эзофагеального рака / С.В.Ткаченко, Е.В.Арямнова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2009. - №4 (28). – С. 124 - 125.
Список сокращений, используемых в автореферате
АД – артериальное давление
ДН – дыхательная недостаточность
ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИП – индекс прогноза
КТ – компьютерная томография
ЛН – легочная недостаточность
ЛООД – Ленинградский областной онкологический диспансер
НК – недостаточность кровообращения
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПДА – перидуральная анестезия
РП – рак пищевода
РФ – Российская Федерация
ТПРП – трансплевральная резекция пищевода
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФТО – физиотерапевтическое отделение
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭТН – эндотрахеальный наркоз
