Особенности распространенности и структуры тиреоидной патологии в республике северная осетия-алания
На правах рукописи
Битарова
Ирина Казбековна
ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И СТРУКТУРЫ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ
СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
14.00.03 – эндокринология
14.00.07 – гигиена
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Наталья Владимировна Ворохобина
доктор медицинских наук профессор Алина Рашидовна Кусова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Елена Ивановна Красильникова
доктор медицинских наук профессор Эльмира Нуриславовна Мингазова
Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова
Защита состоится «____»_____________ 2008г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82
Автореферат разослан «____» __________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М.Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне негативных социально-экономических изменений имеет место ухудшение здоровья населения (Онищенко Г.Г. 2000, 2004; Шабров А.В., Маймулов В.Г. 2000, 2001). При оценке причин сложившейся ситуации, в первую очередь обращают на себя внимание социальные, природные и производственные факторы.
Из всех видов эндокринной патологии болезни щитовидной железы наиболее тесно связаны с окружающей средой, поскольку структура и функция железы во многом зависят от поступления в организм йода и других микроэлементов. Работами многочисленных авторов подтверждено негативное влияние ряда веществ техногенного происхождения на структуру и функцию щитовидной железы (Гайтан Э., 2000; Велданова М.В., 2000; Касаткина Э.П., 2001.). Часто выявляется несоответствие между высоким уровнем заболеваемости зобом среди взрослого и детского населения и степенью йодной недостаточности, что особенно характерно для жителей промышленных городов (Голдырева Т.Н., 1998; Терещенко И.В., 1996; Боев В.М., 1998; Пальчикова Н.А., 2004). Распределение тиреоидной патологии на территории мегаполисов происходит неравномерно (Касаткина Э.П., Соколовская В.Н., 1992; Brix T., 2000). Наиболее высокая заболеваемость выявлена в районах, прилегающих к зонам расположения крупных промышленно-транспортных объектов (Терпугова О.В., 1996).
Последние десятилетия характеризуются изменениями структуры тиреоидной патологии за счет существенного роста встречаемости узловых зобов, тиреоидитов, неопластических процессов в щитовидной железе (Рахматуллин И.Г., 1997; Касаткина Э.П., 2001; Бронников В.И. с соавт., 2002). При этом до сих пор существует неясность в отношении тактики и способов лечения некоторых заболеваний щитовидной железы. Спорным остается вопрос о прогностических факторах ремиссии диффузного токсического зоба после курса тиреостатической терапии (Weetman A.P. 2003; Фадеев В.В. 2005), о возможности тиреоидных гормонов влиять на размеры узлов щитовидной железы (Трошина Е.А., Фадеев В.В. 2002; Hegeds L.2006).
Столица Республики Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, является крупным промышленным центром. Цветная металлургия занимает второе место в отраслевой структуре города и представлена несколькими заводами, отходы производства которых оказывают значительное влияние на экосферу. Согласно отчетности республиканского эндокринологического диспансера в г. Владикавказ за последние годы уровень заболеваемости щитовидной железы растет. В связи с этим актуальным является изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии, оптимизация методов ее лечения, а также выявление вероятных факторов риска, способствующих ее росту на данной территории.
Цель исследования. Изучить особенности распространенности, структуры и результатов лечения заболеваний щитовидной железы среди жителей Республики Северная Осетия-Алания и установить роль окружающей, производственной и социальной среды в развитии тиреоидной патологии.
Задачи исследования:
- Дать сравнительную характеристику загрязнения атмосферы, водных ресурсов, почвы г. Владикавказ и выделить районы, имеющие различия по степени загрязнения природных сред
- Провести анализ распространенности и структуры тиреоидной патологии среди жителей и работников различных предприятий и учреждений Республики Северная Осетия-Алания и выявить факторы риска, способствующие ее росту
- Изучить социально-гигиеническую характеристику пациентов с различными формами нарушений функции щитовидной железы
- Оценить результаты лечения узлового зоба супрессивными дозами тиреоидных гормонов и препаратами йода
Основные положения выносимые на защиту
- Распространенность диффузного нетоксического зоба, узловых образований щитовидной железы, диффузного токсического зоба, рака щитовидной железы возрастает по мере ухудшения состояния природной среды в результате антропогенного загрязнения
- Гигиенические условия труда на предприятиях цветной металлургии Республики Северная Осетия-Алания способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы
- Терапия супрессивными дозами тиреоидных гормонов и препаратами йода уменьшает и предупреждает дальнейшее увеличение объема узловых образований щитовидной железы
Научная новизна. Впервые в Республики Северная Осетия-Алания проведена эпидемиологическая оценка распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы в зависимости от условий труда и места проживания пациентов, а также их возраста и пола, проанализированы результаты терапии узлового и диффузного токсического зоба.
Изучена социально-гигиеническая характеристика популяции пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Исследована зависимость распространенности тиреоидной патологии от материального положения, жилищных условий, наличия вредных привычек, образовательного уровня, профессиональных вредностей.
Проведен сравнительный анализ распространенности тиреоидной патологии среди сотрудников некоторых предприятий Республики Северная Осетия-Алания с различными производственно-гигиеническими условиями.
Практическая значимость. Результаты зонирования территории города по выраженности техногенной нагрузки на компоненты природной среды могут найти широкое применение в программах градостроительства, здравоохранения и управления природопользованием.
Выполненные исследования позволили оптимизировать методы лечения пациентов с узловым зобом.
Отмеченная вариабельность в распространенности и структуре патологии щитовидной железы на разных заводах, свидетельствующая о профессиональном генезе выявленных изменений, позволила обосновать необходимость обязательного участия эндокринолога при проведении медицинских профилактических осмотров.
Выявление факторов и контингентов риска развития тиреоидной патологии позволили обосновать целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия по снижению заболеваемости щитовидной железы в Республике Северная Осетия-Алания.
Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры гигиены и медицинской экологии Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии (СОГМА) и кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлен сбор и анализ информации, свидетельствующей о состоянии природной среды Республики Северная Осетия-Алания и г. Владикавказ, обработана медицинская документация, отражающая динамику тиреоидной патологии в районах республики и ее столице. Автор лично участвовал в анкетировании населения, в диспансерном осмотре и лечении пациентов с различной тиреоидной патологией, а также граждан, работающих на различных предприятиях республики.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-й и 5-й конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ 2004, 2005г.г.), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Экстремальная медицина и профилактика экстремальных состояний» (Владикавказ 2006г.), на заседаниях кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. По теме диссертации опубликовано 8 работ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 39 таблицами, и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 151 источник, из них 112 отечественных и 39 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Оценка состояния атмосферы проводилась по результатам исследований лабораторий Минприроды Гидрометцентра Республики Северная Осетия-Алания (РСО-Алания). Контроль велся по следующим загрязнителям: пыль, диоксид серы, оксид углерода, хлористый водород, аммиак, бензапирен. Анализировались среднегодовые концентрации загрязняющих веществ, процент проб с превышением предельно-допустимых концентраций (ПДК), индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) в различных районах г. Владикавказ.
Состояние поверхностных вод оценивалось по данным Северо-Осетинского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Для исследования состояния воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения использовалась информация Центра Госсанэпиднадзора РСО-Алания и требования ГОСТ-2874-82 «Вода питьевая» и СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода…». Оценивалось количество проб воды несоответствующих по микробиологическим и санитарно-химическим показателям.
Загрязнения почв оценивались согласно итогам работ по эколого-геохимическому мониторингу геологической среды территории РСО-Алания. Определялись концентрации в почвах подвижных форм свинца, меди, кадмия и цинка.
С учетом полученной информации методом эколого-географического картирования г. Владикавказ был разделен на зоны, различающиеся по степени напряженности экологической ситуации, на территории которых вычислялись уровни заболеваемости тиреоидной патологией.
Проанализированы данные статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания по динамике заболеваемости эндокринной патологией, в частности диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) за период с 1998 по 2004г.г. на территории г. Владикавказ и районов республики.
Объектами исследования явились 2054 взрослых жителя г. Владикавказ в возрасте от 18 до 87 лет, с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), получавших специализированную медицинскую помощь в республиканском эндокринологическом диспансере (РЭД), республиканском онкологическом диспансере и Железнодорожной больнице с 1995 по 2004 г.г.
В сравнительное исследование результатов терапии узлового зоба тиреоидными гормонами и препаратами йода вошли 90 человек с диагнозом узловой, диффузный узловой и многоузловой зоб (9 мужчин и 81 женщина, 21-50 лет, средний возраст - 41±2,03 года). При этом по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диаметр солитарных либо доминантных узлов при многоузловом зобе находился в пределах 1-2,5 см. при отсутствии кальцинатов. По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) у пациентов имелся коллоидный пролиферирующий зоб, по данным исследования функционального состояния системы гипофиз-ЩЖ – эутиреоз, по данным радиоизотопного исследования - «холодный» либо «теплый» узел.
Пациенты были разделены на три однородные группы. Первая группа (3 мужчин и 25 женщин, средний возраст - 40±2,24 года) - получали супрессивные дозы L-тироксина (75-150мкг), вторая группа (3 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 41±1,97года) - получали препараты йода в дозе 150 мкг., контрольная группа (3 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 42±2,13 года) - находились под динамическим наблюдением.
На протяжении лечения пациенты подвергались общему осмотру, пальпации области ЩЖ, измерению артериального давления, подсчету частоты сердечных сокращений. Результаты терапии оценивались по истечении 12 мес. от ее начала. Проводилось повторное УЗИ ЩЖ, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), трийодтиронина (Т3), антител к тиреопероксидазе (а/т к ТПО). У пациентов 1-ой группы контроль уровня ТТГ проводился через 4, 8 и 12 мес. Принималось во внимание количество случаев и степень уменьшения среднего объема узлов и ЩЖ. Узел считался уменьшенным при сокращении его объема по сравнению с начальным на 50% и более.
УЗИ ЩЖ проводилось на Аппарате «ALOKA» с помощью линейного датчика 7,5 МГц, ТАБ узлов ЩЖ проводилась по стандартной методике, уровень гормонов ЩЖ, ТТГ и а/т к ТПО определялся иммуноферментным методом при помощи наборов «Алкор Био» (Санкт-Петербург). Сцинтиграфия ЩЖ проводилась с использованием радиофармпрепарата 99Tc-пертехнетат.
Для выявления социально-гигиенических факторов риска развития тиреоидной патологии был проведен опрос по специально разработанной анкете 257 пациентов РЭД с различными заболеваниями ЩЖ (226 женщин и 31 мужчина, средний возраст 54,2 ±7,1 лет) и 271 чел. без тиреоидной патологии – группа контроля (229 женщин, 42 мужчины средний возраст - 50,9±8,6 лет).
Следующий этап работы проведен в рамках государственной программы «Дополнительная диспансеризация работающих граждан» (Приказ № 188 от 22.03.2006 МЗ РФ). В исследование распространенности и структуры тиреоидной патологии среди населения, занятого в организациях с различной степенью и характером вредного влияния условий труда на работающих, были включены работники 2 предприятий. Это 1424 работника завода по производству и переработке цветных металлов «Электроцинк», имеющие контакт в процессе работы с солями цинка, свинца, кадмия индия и т.д., серной, соляной кислотами, диоксидами серы, азота (266 женщин, 1158 мужчин, средний возраст - 44,7±7,5 года) и 312 сотрудников предприятия по изготовлению деталей для электрооборудования «Электроконтактор», имеющих контакт в процессе работы с парами серной, соляной и азотной кислот, фенолом формальдегидом, стиролом, пылью асбестосодержащей и металлической абразивной, масляной аэрозолью (108 женщин, 204 мужчины средний возраст 47,4±6,9 года). В качестве контрольной группы осмотрено 287 чел., занимающихся преподавательской, научно-исследовательской и административно-хозяйственной деятельностью в Северо-Кавказском Горно-Металлургическом Институте (СКГМИ) (168 женщин, 119 мужчин, средний возраст - 52,3±11,3 года). Стаж работы обследуемых составлял не менее 3 лет. Производился опрос работников, клиническое обследование, пальпация ЩЖ. Степень увеличения определялась согласно критериям ВОЗ (1994г.). 248 человек с выявленной при пальпации тиреоидной патологией было подвергнуто УЗИ ЩЖ на аппарате «SONOS 5500» с линейным датчиком 7,5 МГц.
Сравнительное изучение степени загрязнения воздуха рабочей зоны на вышеуказанных предприятиях проводилось по данным экоаналитической лаборатории завода «Электроцинк» и лаборатории «Центра гигиены и эпидемиологии в РСО-Алания».
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы “Statistica 5”. Сравнение показателей между группами проводилось с помощью критерия К.Пирсона – (хи-квадрат) и критерия Стъюдента.
Результаты работы и их обсуждение
Состояние природных сред на территории г. Владикавказ. За период с 1995 по 2004г.г. состояние природных сред в РСО-Алания было неудовлетворительным. Среди районов республики наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в г. Владикавказ в связи с сосредоточением на его территории крупных промышленных предприятий и автомагистралей.
Наибольшие значения ИЗА, соответствующие высокому и очень высокому уровню, регистрировались в жилых районах города со значительным автотранспортным потоком (ИЗА - 7,5) и в санитарно-защитных зонах предприятий по переработке цветных металлов (ИЗА - 5,1-6,1). Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна являлись: оксиды азота, углерода, двуокись серы, бензапирен, сажа, а также наиболее опасные - оксиды тяжелых металлов, тетраэтилсвинец, углеводороды. Причем по таким показателям как диоксид серы и диоксид азота ситуация ухудшалась.
Местные водоемы несли значительную техногенную нагрузку в результате загрязнения промышленными и хозяйственно-бытовыми сточными водами. Характерные загрязнители - органические вещества, нефтепродукты, тяжелые металлы и их соединения. Удельный вес несоответствующих проб питьевой воды по микробиологическим показателям по г. Владикавказ в целом с 1996 по 2005 г.г. снизился с 13,01 до 1,2%, но показатели продолжали оставаться неудовлетворительными.
Имело место свинцовое, кадмиевое и цинковое загрязнения почв, распространенное практически на всей территории города, в особенности в зоне расположения транспортных магистралей, а также заводов по переработке цветных металлов, куда наряду с промышленными предприятиями входили и жилые массивы. За последние пять лет пробы на содержание тяжелых металлов с превышением ПДК составляли около 20 %.
С учетом степени загрязнения компонентов окружающей среды на территории города выделены: зона с повышенной экологической нагрузкой (опытный район) и зона с относительно благоприятной экологической обстановкой (контрольный район) (рис.1).
Распространенность и структура тиреоидной патологии на территории РСО-Алания. Средний возраст жителей г. Владикавказ страдающих тиреоидной патологией 58,5±4,7 года. Женщины – 1591 чел. (74,1%), мужчины – 463 чел. (25,9%). Соотношение мужского и женского пола - 1:3,5. Наиболее распространенными нозологиями были узловые формы зоба – 707 чел. (34,4%), ДНЗ – 563 чел. (27,4 %), гипотиреоз различного генеза– 263 чел. (12,8%). ДТЗ встречался у 291 чел. (14,2%), Распространенность остальных нозологических форм не превышала 10%.
Структура патологии ЩЖ существенно различалась в зависимости от возраста. В младшей возрастной группе (21 – 30 лет) наболее часто встречался ДНЗ - 41%, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71-80 годам 8,6 %. Узловые формы зоба имели наименьшую распространенность в 21-30 лет - 14,2%, и частота их возрастала по мере увеличения возраста, достигая
Рисунок 1
максимума к 71-80 годам - 59,3%. Распространенность многоузлового зоба, в свою очередь, также увеличивалась с возрастом, достигая максимума к 71-80 годам – 28,5 %. Реже всего данным заболеванием страдали лица 21-30 лет - 1,5 %. Распространенность ДТЗ была максимальна среди лиц 31-40 лет - 7,9%, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71-80 годам 2,5%.
При анализе данных статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания (с 1998 по 2004г.г.) выявлен рост общего числа пациентов с эндокринной патологией на 52%. По республике отмечалось увеличение заболеваемости ДНЗ в 2,6 раза, ДТЗ - в 1,2 раза. Самые высокие цифры были зарегистрированы в г. Владикавказ, самые низкие - в Пригородном районе. Наибольший рост численности заболевших ДНЗ был отмечен в Правобережном и Алагирском районах - в 8,5 и 5,0 раз; ДТЗ - в Ирафском и Кировском районах – в 2,5 и 1,8 раз соответственно. При этом на фоне увеличения заболеваемости ДТЗ было выявлено снижение числа случаев рецидивирования данного заболевания, возникших через 12 мес. после курса тиреостатической терапии. В 1994г. они возникли у 40% пациентов с ДТЗ, а в 2004г. - у 23,1%.
Влияние факторов внешней среды на заболеваемость. В ранее выделенной зоне г. Владикавказ с повышенной экологической нагрузкой уровень заболеваемости ЩЖ составил 1316,14 чел. на 100 тыс. населения, что почти в 2,5 раза выше (p<0,002), чем в зоне относительного благополучия - 565,15.
Таблица 1
Показатели заболеваемости тиреоидной патологией на территории зон с различной экологической ситуацией (чел. на 100 тыс.населения)
| ДНЗ | УЗ | ДТЗ | Рак ЩЖ | |
| Зона с повышенной экологической нагрузкой | 418,3 | 429,8 | 72,9 | 57,6 |
| Зона относительного благополучия | 119.8 | 159,6 | 28,6 | 17,9 |
| Достоверность различий | р<0,002 | р<0,002 | р<0,002 | р <0,002 |
В частности в загрязненной зоне рак ЩЖ встречался в 3,2 раза, ДНЗ – в 3,5 раза, узловой зоб (УЗ)– в 2,7 раза, ДТЗ – в 2,5 раза чаще (p< 0,002) (табл. 1).
Результаты лечения пациентов с узловым зобом. Полностью завершили исследование 86 чел. 2 чел. из 2-ой группы самостоятельно прекратили лечение, у 2 больных из 1-ой группы развился медикаментозный тиреотоксикоз. Среди 26 чел., получавших супрессивные дозы тиреоидных гормонов (1-ая группа), к концу периода наблюдения объем узлов достоверно сократился у 10 чел. (37,04%), отсутствие динамики в объеме узлов имело место у 13 чел. (48,15%), увеличение объема - у 4 чел. (14,81%). Среди 29 чел. лечившихся препаратами йода (2-ая группа) объем узлов уменьшился в 9 случаях (31,03 %), отсутствие динамики в объеме узлов - в 15 случаях (51,72 %), увеличение объема – в 5 случаях (17,24 %). Среди 31 пациента контрольной группы спонтанное уменьшение объема узлов имело место в 2 случаях (6,67%), отсутствие изменений в объеме узлов - в 12 случаях (40,0%), увеличение объема – в 16 случаях (53,33%) (табл.2).
Таблица 2
Число случаев изменения объема узловых образований ЩЖ на фоне различных вариантов терапии
| Вид терапии | 1. L-тироксин | 2. Калия йодид | 3. Наблюдение | |||
| Осмотрено человек | 27 | 29 | 30 | |||
| n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | |
| Увеличение объема узлов** | 4 | 14,81 | 5 | 17,24 | 16 | 53,33 |
| Без динамики | 13 | 48,15 | 15 | 51,72 | 12 | 40,0 |
| Уменьшение объема узлов* | 10 | 37,04 | 9 | 31,03 | 2 | 6,67 |
Достоверность различий между показателями первой и второй групп по сравнению с группой контроля: * - р<0,001; ** - р<0,01
Средний объем доминантных и солитарных узлов ЩЖ в первой группе сократился с 1,98±0,62мл до 1,61±0,44мл (р < 0,01), во второй группе - с 2,03±0,47мл до 1,75±0,56мл (р < 0,05). В группе сравнения имела место тенденция к увеличению узловых образований, в среднем с 2,11±0,53мл. до 2,51±0,85мл (р < 0,05). Средний объем ЩЖ уменьшился в первой группе с 21,15±1,49мл до 18,91±1,82мл (р < 0,001), во второй группе - с 19,34±1,67мл до 16,36±1,25мл (р < 0,001). В контрольной группе данный показатель увеличился, но статистически недостоверно с 19,93±2,01мл до 20,68±1,96мл (табл.3).
Таблица 3
Динамика изменения средних объемов узловых образований и щитовидной железы на фоне различных вариантов терапии
| Вид терапии | 1.L-тироксин | 2. Калия йодид | 3.Наблюдение | |
| Средний объем узлов ЩЖ (мл) | исходно | 1,98±0,62 | 2,03±0,47 | 2,11±0,53 |
| Через 12 мес. | 1,61±0,44** | 1,75 ±0,56*** | 2,51±0,85*** | |
| Средний объем ЩЖ (мл) | исходно | 21,15±1,49 | 19,34±1,67 | 19,93±2,01 |
| Через 12 мес | 18,91±1,82* | 16,36±1,25* | 20,68±1,96 |
Достоверность различий между показателями полученными через 12 мес. наблюдения по сравнению с исходными: * - р<0,001; ** - р<0,01; *** - р<0,05;
Социально-гигиеническая характеристика пациентов с тиреоидной патологией. В группе пациентов РЭД в 2,9 раза чаще, чем в контрольной встречались лица с заболеваниями ЩЖ у близких родственников (р<0,002); была выше доля лиц имеющих низкий образовательный уровень - в 5,7 раза (р<0,002), недостаточно материально обеспеченных - в 1,3 раза (р<0,05), с неблагоприятными жилищными условиями - в 2,1 раза (р<0,05), курящих - в 1,3 раза (р<0,05). Среди пациентов с тиреоидной патологией были более распространены лица с профессиями связанными с психологическим напряжением и стрессами - в 1,3 раза больше, чем в группе контроля. (р<0,05). Статистически достоверной разницы в таких показателях как работа в условиях, связанных с нахождением в вынужденном положении, контактом с химическими веществами, воздействием шума и вибрации выявлено не было.
Распространенность патологии ЩЖ среди работников различных предприятий РСО-Алания. Оценка производственных процессов на заводах «Электроцинк» и «Электроконтактор» показала, что в санитарно гигиеническом отношении они несовершенны. В воздухе цехов в качестве постоянных загрязнителей присутствуют вещества 1-2 классов опасности: неорганические соединения тяжелых металлов, серная и соляная кислоты и т.д., причем в их отношении имеет место превышение ПДК. Но в целом, гигиенические условия труда на заводе «Электроконтактор» можно признать более удовлетворительными, чем на заводе «Электроцинк».
При пальпаторном исследовании ЩЖ распространенность патологии (диффузное увеличение, узловые образования, неоднородная структура и плотная консистенция ЩЖ) у работников обоего пола завода «Электроцинк» была достоверно больше, чем аналогичный показатель у работников завода «Электроконтактор» и СКГМИ (р<0,05). Различий в распространенности патологии между сотрудниками завода «Электроконтактор» и СКГМИ выявлено не было.
При УЗИ ЩЖ мужчин наибольшая распространенность узлового и многоузлового зоба обнаруживалась у работников завода «Электроцинк». Она была достоверно больше (р<0,05), чем у работников завода «Электроконтактор». Среди женщин была выявлена статистически значимая разница в частоте встречаемости только узлового зоба. Данная патология была выше у работниц завода «Электроцинк» (р<0,05) по сравнению с сотрудницами СКГМИ (табл. 4 и 5).
Наибольшие показатели средних объемов ЩЖ и ее узлов среди мужчин имели место у работников завода «Электроцинк». Они достоверно превышали подобные значения у работников завода «Электроконтактор» и СКГМИ. У женщин, работающих на заводе «Электроцинк» средний объем ЩЖ также был больше, чем у сотрудниц СКГМИ и завода «Электроконтактор», однако статистически значимой разницы в среднем размере узловых образований выявлено не было (табл.6).
Таблица 4
Результаты ультразвукового исследования ЩЖ у работников-мужчин различных предприятий РСО-Алания
| 1. Электроцинк | 2. Электро- контактор | 3. СКГМИ | Достов. различий | ||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Осмотрено | 86 | 100,0 | 29 | 100,0 | 18 | 100,0 | |
| Единичный узел | 27 | 31,4 | 8 | 27,6 | 5 | 27,8 | 1и2 р<0,05 |
| Многоузловой зоб | 11 | 12,8 | 0 | 0 | 1 | 5,5 | 1и2 р<0,05 |
| Кальцинаты | 10 | 11,6 | 2 | 6,9 | 1 | 5,5 | |
| Кисты | 16 | 18,6 | 3 | 10,3 | 1 | 5,5 | |
| Гиперэхогенные узлы | 39 | 72,2 | 7 | 63,6 | 6 | 83,3 | |
| Гипоэхогенные узлы | 2 | 3,7 | 1 | 9,1 | 0 | 0 | |
| Изоэхогенные узлы | 13 | 24,1 | 3 | 27,4 | 1 | 16,7 | |
Таблица 5
Результаты ультразвукового исследования ЩЖ у работников-женщин различных предприятий РСО-Алания
| 1. Электроцинк | 2. Электро- контактор | 3. СКГМИ | Достов. различий | ||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Осмотрено | 52 | 100,0 | 27 | 100,0 | 39 | 100,0 | |
| Единичный узел | 31 | 59,6 | 12 | 44,4 | 15 | 38,5 | 1и3 р<0,05 |
| Многоузловой зоб | 11 | 21,2 | 4 | 14,8 | 9 | 23,1 | |
| Кальцинаты | 6 | 11,5 | 4 | 14,8 | 2 | 5,1 | |
| Кисты | 7 | 13,5 | 2 | 7,4 | 3 | 7,7 | |
| Гиперэхогенные узлы | 40 | 81,6 | 12 | 66,7 | 21 | 77,8 | |
| Гипоэхогенные узлы | 1 | 2,0 | 1 | 5,5 | 2 | 7,4 | |
| Изоэхогенные узлы | 8 | 16,3 | 5 | 27,8 | 4 | 14,8 | |
Таблица 6
Средние объемы ЩЖ и узловых образований ЩЖ у работников различных предприятий РСО-Алания
| Пол | Средний объем ЩЖ (мл) | Средний объем узлов ЩЖ (мл) | |
| 1.Завод «Электроцинк» (n - 138) | Муж | 32,07±0,86 | 2,65 ±0,19 |
| Жен | 25,31 4,02 | 2,01 ±0,19 | |
| 2.Завод «Электроконтактор» (n - 53) | Муж | 30,19±1,17 | 1,76 ±0,34 |
| Жен | 21,17± 2,7 | 1,42± 0,13 | |
| 3. СКГМИ (n - 57) | Муж | 29,94 ± 1,56 | 1,83 ±0,29 |
| Жен | 20,84± 1,95 | 1,64± 0,15 | |
| Достоверность различий | Муж | 1 и 2 р < 0,001 1 и 3 р < 0,001 | 1 и 2 р < 0,05 1 и 3 р < 0,05 |
| Жен | 1 и 2 р < 0,05 1 и 3 р < 0,001 |
Выводы
- Параметры внешней среды на территории жилой части г. Владикавказ неудовлетворительны, в особенности вследствие загрязнения солями тяжелых металлов. Наиболее напряженная ситуация сложилась в зоне расположения предприятий цветной металлургии и крупных автомагистралей.
- За период с 1998 по 2004г.г. в Республике Северная Осетия-Алания отмечался рост заболеваемости диффузным нетоксическим зобом в 2,5 раза, диффузным токсическим зобом в 1,2 раза. При этом увеличение заболеваемости диффузным токсическим зобом сопровождалось снижением числа рецидивов через 12 мес. после курса тиреостатической терапии, что свидетельствует об улучшении качества диагностики и лечения данного заболевания.
- Общий уровень заболеваемости щитовидной железы в районе г. Владикавказ с неблагоприятной экологической обстановкой выше, чем на остальной территории города в 2,5 раза, заболеваемость раком щитовидной железы выше в 3,2 раза, диффузным нетоксическим зобом – в 3,5 раза, узловым зобом – в 2,7 раза, диффузным токсическим зобом – в 2,3 раза, что обусловлено воздействием отходов производства предприятий цветной металлургии на биосферу.
- Низкий уровень образованности, отсутствие жилья, уровень доходов ниже прожиточного минимума, стрессорные ситуации на рабочем месте, наличие тиреоидной патологии у близких родственников, а также курение у мужчин являются факторами риска, предрасполагающими к развитию заболеваний щитовидной железы.
- Гигиенические условия труда на предприятиях цветной металлургии Республики Северная Осетия-Алания способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы
- У пациентов получающих терапию супрессивными дозами тиреоидных гормонов сокращение размеров узлов имело место в 37,04% случаев, препаратами йода – в 31,03% случаев, у лиц находящихся под динамическим наблюдением – в 6,67% случаев. Это свидетельствует о целесообразности использования консервативной терапии узлового зоба у ряда больных.
Практические рекомендации
- Для изучения и прогнозирования влияния загрязнения природных сред химическими веществами и тяжелыми металлами на здоровье населения, для осуществления эффективных профилактических мероприятий соответствующим органам в ходе социально-гигиенического мониторинга рекомендуется проводить комплексную оценку воздействия факторов риска на формирование и распространение заболеваний щитовидной железы среди жителей Республики Северная Осетия-Алания.
- Работникам лечебно-профилактических учреждений при проведении диспансерных осмотров рекомендуется обращать особое внимание на тиреоидный статус у жителей районов с неблагоприятной экологической ситуацией, а также у лиц из группы социального риска, проводить пальпацию щитовидной железы с последующим отбором пациентов для более углубленного обследования.
- В рамки ежегодного диспансерного осмотра работников вредных цехов включить осмотр эндокринолога, с обязательным проведением ультразвукового исследования щитовидной железы при выявлении тиреоидной гиперплазии.
- Проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, а также среди пациентов республиканского эндокринологического диспансера, посредством организации «Тирошколы». Информировать о факторах риска развития тиреоидной патологии, мерах по ее профилактике, о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.
- Больным с узловым коллоидным пролиферирующим зобом с исходными размерами узлов до 2,5 см. показана терапия препаратами тиреоидных гормонов и препаратами йода.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Битарова И.К. Заболевания щитовидной железы в условиях РСО-Алания / И.К. Битарова, А.Р. Кусова // Тезисы IV конференции молодых ученых СОГМА. – Владикавказ, 2005. – С.7-8.
- Битарова И.К. Основные тенденции в распространении рака щитовидной железы в РСО-Алания / И.К. Битарова, А.В. Гацоева // Материалы V конференции молодых ученых СОГМА. – Владикавказ, 2006. – С.13-14.
- Битарова И.К. Распространенность тиреоидной патологии в городе с неблагоприятной экологической обстановкой / И.К. Битарова, А.Р. Кусова // Экстремальная медицина. Проблемы экстремальных состояний: Материалы регион. науч.- практ. конф. Южного Федерального округа с межд. участием. – Владикавказ, 2006. – С.134-136.
- Битарова И.К. Особенности распространения и структуры тиреоидной патологии на территории города с неблагоприятной экологической обстановкой и дефицитом йода в биосфере / И.К. Битарова, Н.В. Ворохобина, А.Р. Кусова // Российский семейный врач - 2006. – Т. 10, № 4. - С. 38-40.
- Битарова И.К. Влияние факторов производственной среды на распространенность тиреоидной патологии / И.К. Битарова, Н.В. Ворохобина // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: Сборник науч.- практ. Работ. Вып.№4 – СПб, 2007.- С.457-459.
- Битарова И.К. Болезни щитовидной железы и неблагоприятные условия труда / И.К. Битарова // Профессия и здоровье: Материалы Всероссийского конгресса. – М., 2007.- С.456-458.
- Битарова И.К. Влияние факторов внешней среды на распространенность и структуру тиреоидной патологии в промышленном городе / И.К. Битарова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.– 2007.- №4 (24).- Прил.– С.19-21.
- Кусова А.Р. Гигиенические подходы к организации системы профилактики региональной патологии / А.Р. Кусова, И.К. Битарова // 85- летие Гос. сан.-эпид. службы РФ: Материалы науч.-практ. конф. – Владикавказ, 2007.- С.85-87.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДТЗ - Диффузный токсический зоб
ДНЗ - Диффузный нетоксический зоб
ИЗА - Индекс загрязнения атмосферы
ПДК - Предельно допустимые концентрации
РСО-Алания - Республика Северная Осетия-Алания
РЭД - Республиканский эндокринологический диспансер
СКГМИ - Северо-Кавказский Горно-Металлургический Институт
ТАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ - Тиреотропный гормон
св.Т4 - Свободный тироксин
Т3 - Трийодтиронин
а/т к ТПО - Антитела к тиреопероксидазе
УЗ - Узловой зоб
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЩЖ – Щитовидная железа
