Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

На правах рукописи

Гладкова Арина Борисовна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО

ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орлова Нина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__» _______ 2008 г. в __.__ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Функциональные заболевания сердечно-сосудис­той системы (ФЗ ССС) являются одной из актуальных проблем современной пе­диатрии и детской кардиологии и занимают важное место в структуре детской заболеваемости (Белоконь Н.А., 1987; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2000; Науменко Е.И., 1995; Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007; Школьникова М.А., 2000, 2003). Так, в 2001 году в России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в детской популяции составляла 24,5 на 1000 детей до 14 лет, и 37,0 на 1000 детей в возрасте 15-17 лет (Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007). По данным разных авторов, частота функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей за последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза (Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007; Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007; Тамбовцева В.И., Школьникова М.А., 2000, 2003). Это происходит на фоне общего прогрессивного ухудшения и здоровья детей, и здоровья матерей (Баранов А.А., 1995; Барашнев Ю.И. и др., 1998; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007; Щепин О.П., Тищук Е.А., 2004).

Большинство исследователей считает ФЗ ССС, наряду с другими факторами, такими как гиподинамия, техногенный быт и неблагоприятная экологическая обстановка, повышенные учебные нагрузки, нерациональное питание, избыточный вес, курение, предпосылкой развития серьезной органической патологии сердечно-со­судистой системы (ССС) у взрослых (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стойкие нарушения ритма и проводимости) (Александров А.А., 1991, 2000; Белоконь Н.А., 1987; Дианов О.А., 2007; Науменко Е.И., 1995; Школьникова М.А., 2003).

Функциональными принято считать состояния, развившиеся вследствие нарушения регуляции, срыва компенсаторно-приспособительных механизмов. Однако с помощью рутинного диагностического спектра исследований исключить морфологический субстрат не всегда представляется возможным (Брязгунов И.П., 1996; Саркисов Д.С., 1996, 1999; Шабанов В.А., 2003). Функциональный характер аритмий заставляет исследовать состояние систем регуляции – сегментарных и надсегментарных отделов центральной нервной системы (ЦНС), которые являются уязвимыми при перинатальном поражении центральной нервной системы (ПП ЦНС) (Ажкамалов С.И., Белоконь Н.А., 1986; Белопасов В.В., 1998; Морозов В.И., 1998; Мусатов В.И., 2006; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995; Скворцов И.А., 2001; Царегородцева Л.В., Леонтьева И.В., 2000; Leviton A., 1993; Perloff J.K., 1984). В последние годы изучаются особенности течения перинатальных поражений ЦНС и их последствий, а также функциональные нарушения ССС у новорожденных и детей 1-го года жизни с ПП ЦНС (Белозеров Ю.М. и др., 2002; Козлова Л.В. и др., 2000, 2004). Так, у 76,5% новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, выявляются нарушения ритма сердца и проводимости (Козлова Л.В. и др., 2000, 2004). Однако в литературе недостаточно данных о комплексных исследованиях ФЗ ССС у детей с проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС (ППП ЦНС), их связи с цереброваскулярными нарушениями, кранио-вертебральной патологией, а также с нарушениями со стороны других органов (например, желудочно-кишечного тракта), недифференцированной дисплазией соединительной ткани, врожденными малыми аномалиями сердца. Недостаточно изучены нарушения регуляторных систем – центральной и вегетативной нервной систем – и их последствия в отдаленном периоде.

Цель исследования: Изучить особенности клинической картины, взаимосвязи функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы для совершенствования диагностических подходов, своевременной профилактики и адекватной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить структуру последствий перинатальной патологии ЦНС у детей.
2. Оценить частоту и структуру функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей среди всех последствий перинатального поражения ЦНС.
3. Изучить особенности клинической картины функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.
4. Выявить факторы риска возникновения функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Научная новизна работы.

Установлены особенности анамнеза и выявлены факторы риска, способствующие развитию функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с клиническими проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС.

Обнаружены особенности функциональных нарушений ритма сердца и проводимости, клинических проявлений ФЗ ССС у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Выявлены взаимосвязи между краниовертебральной патологией, цереброваскулярными нарушениями и клиническими проявлениями функциональных заболеваний ССС.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о влиянии последствий перинатального поражения ЦНС на развитие функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Для профилактики ФЗ ССС у детей предложена тактика раннего неврологического обследования детей с ПП ЦНС и проведение лечебных мероприятий, включающих в себя поэтапную патогенетическую коррекцию последствий ПП ЦНС.

С целью своевременного выявления ФЗ ССС показана целесообразность включения в план обследования детей с ППП ЦНС и кранио-вертебральной патологией осмотра кардиолога с проведением ЭКГ-исследований и оценкой вегетативного статуса.

При лечении детей с ФЗ ССС на фоне краниовертебральной патологии доказана более высокая эффективность сочетанной терапии, направленной на коррекцию последствий ПП ЦНС и нарушений со стороны ССС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ФЗ ССС у детей часто развиваются на фоне ППП ЦНС (с нарушениями со стороны краниовертебральной области, изменением когнитивной сферы, расстройствами вегетативной нервной системы).
2. ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС представлены нарушениями ритма сердца (синусовой аритмией, синусовой брадикардией, эктопическими предсердными ритмами) и нарушениями проводимости (атриовентрикулярной блокадой и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса).
3. В клинической картине у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС доминируют жалобы неврологического и астено-вегетативного характера, высокая частота цереброваскулярных нарушений, отсутствие выраженного клинического эффекта от кардиотропной терапии. Эффективность лечения ФЗ ССС повышается при сочетанном воздействии на ППП ЦНС и нарушения со стороны ССС.
4. Факторами риска возникновения ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС являются: на первом году жизни - гипертензионно-гидроцефальный синдром и отсутствие адекватного и своевременного лечения перинатальной патологии ЦНС, а в более поздние возрастные периоды – нестабильность шейного отдела позвоночника, а также сопутствующие малые аномалии сердца с дисплазией соединительной ткани.

Личный вклад автора. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, в том числе проведение клино-ортостатической пробы (100%), электрокардиография (70% исследований), кардиоинтервалография (58% исследований); проведено обобщение полученных данных, формирование базы данных и статистический анализ результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга, и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава».

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы прошли апробацию на I Конгрессе педиатров Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 2006) и научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ; 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 398 источников (отечественных – 327, иностранных – 71).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа проведена на базе Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга (заведующая ДПО – Николаева Л.П.), ГУЗ «Детского санатория – реабилитационного центра «Детские Дюны» (главный врач – Губина Н.Б.).

На первом этапе работы было проанализировано 570 историй развития ребенка (учетная форма 112/у) детей, находившихся под наблюдением кардиолога Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга, с целью выявления анамнестических данных о перенесенном на 1-м году жизни ПП ЦНС (перинатальной энцефалопатии).

На втором этапе работы, исходя из целей и задач исследования, было обследовано 320 детей в возрасте 5-17 лет. Из них основную группу наблюдения составили 224 ребенка с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС, 1-ю группу сравнения – 50 детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС. Во 2-ю группу сравнения вошли 46 детей с ФЗ ССС, у которых тщательный анализ анамнеза и клиническое обследование не выявили признаков ППП ЦНС. Последствия ПП ЦНС у детей основной группы были представлены хронической вертебро-базиллярной недостаточностью (72,8%) и синдромом минимальной мозговой дисфункции (ММД) (59,4%). У 61% детей ММД проявлялась синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Неврологический диагноз устанавливался совместно с неврологом.

При изучении жалоб и данных анамнеза проводился анализ историй развития ребенка (учетная форма 112/у), выписных стационарных справок и сведений, полученных от родителей пациентов, с целью выявления факторов пре- и интранатального риска, а также перинатальной патологии ЦНС. Для регистрации полученных данных и оценки динамики на фоне лечения была разработана специальная регистрационная карта.

Для диагностики нарушений ритма сердца применялись электрокардиографическое исследование (ЭКГ) (выполнено у всех детей) и суточное ЭКГ-мониторирование (выполнено у 30 детей с ФЗ ССС). У всех детей оценивался вегетативный статус. Исходный вегетативный тонус оценивали по таблицам А.М. Вейна с соавт. (1981) в модификации Н.А. Белоконь с соавт. (1987), адаптированными для детей. Рассчитывался индекс Кердо. Для оценки вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности проводили клино-орто-статическую пробу (КОП); вариант вегетативной реактивности оценивали с учетом исходного вегетативного тонуса по таблице Н.А. Белоконь (1987). В качестве инструментального метода оценки функционального состояния вегетативной нервной системы применяли кардиоинтервалографию (выполнена у 43% детей) с определением индекса напряжения (ИН1, ИН2) и соотношения ИН2/ИН1. Также по показаниям проводилась эхокардиография (ЭХО-КГ) для исключения органического поражения сердца (выполнена у 51% детей). Неврологическое обследование включало следующие методы: электроэнцефалографию (ЭЭГ) (выполнена у 97% детей), ультразвуковую транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга (ТКДГ) (выполнена у 68% детей), нейросонографию (выполнена у 55% детей), рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

В исследование не включались больные с органическим поражением миокарда (врожденными и приобретенными пороками сердца, последствиями операций на сердце), указаниями на перенесенные в анамнезе воспалительные поражения сердца (кардиты), а также больные с перенесенными за последние 2 месяца острыми респираторными заболеваниями и (или) кишечными инфекциями, с сопутствующей хронической патологией ЛОР-органов, гематологическими, эндокринными, системными, аутоиммунными заболеваниями, постнатальными травматическими и воспалительными поражениями центральной нервной системы и позвоночника.

ЭКГ, кардиоинтервалография, ЭЭГ, рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами выполнены на базе Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга (заведующая ДПО – Николаева Л.П.) и на базе ГУЗ «ДС – РЦ «Детские Дюны» (главный врач – Губина Н.Б.). ЭХО-КГ проводилась на базе Консультативно-диагностического отделения Детского поликлинического отделения №16 «С-Пб ГУЗ ГП №114» г. Санкт-Петербурга (заведующая ДПО – Спирова О.И.). ТКДГ, нейросонография, суточное ЭКГ-мониторирование выполнялись на базе СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей» (главный врач – Ивашикина Т.М.).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением пакета статистических программ «SPSS 13.0 for Windows». Для оценки статистической достоверности различий полученных данных использовались параметрический критерий Стьюдента и непараметрический метод Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований.

При анализе на первом этапе работы 570 историй развития ребенка (учетная форма 112/у) оказалось, что у 441 ребенка (77,4%) на первом году жизни отмечались проявления перинатального поражения центральной нервной системы (перинатальной энцефалопатии). На втором этапе работы было обследовано 320 детей в возрасте 5-17 лет. Из них 224 ребенка с ФЗ ССС и проявлениями ППП ЦНС, 50 детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС, а также 46 детей с ФЗ ССС без минимальных неврологических отклонений.

При обследовании детей с ППП ЦНС обращали на себя внимание особенности спектра предъявляемых ими жалоб (рис.1).

Рис.1. Частота жалоб у обследованных детей

Примечание: достоверность различий между показателями в основной группе и в группах сравнения * - р<0,0001.

У детей из групп с ППП ЦНС, независимо от наличия ФЗ ССС, преобладали жалобы вегетативного и неврологического характера (97,8% детей основной группы и 98% детей 1-й группы сравнения). Жалобы со стороны ССС активно предъявляло значительно меньшее количество детей во всех группах.

У детей основной группы преобладали жалобы на головные боли (80%), утомляемость (80%), снижение внимания и памяти (62,5%), головокружения (48,2%); у 66,5% детей – нарушение формулы сна (снохождения, сноговорения, нарушения засыпания, поверхностный сон). У 23,7% детей в анамнезе отмечались синкопальные состояния. Большинство детей (89%) предъявляли сразу несколько жалоб подобного характера. У детей 2-й группы сравнения такие жалобы как головные боли, утомляемость выявлялись так же часто, как и у детей в группах с ППП ЦНС. Реже встречались нарушения поведения (преимущественно по типу гиперактивности) (15,2%; р<0,0001), сна (15,2%; р<0,0001), снижение внимания и памяти (19,6%; р<0,05), головокружения (8,7%; р<0,01).

Жалобы со стороны ССС предъявляли 50% детей в группе с ФЗ ССС без ППП ЦНС (в основной группе – 74,6% детей; р<0,001), большинство детей в этих группах предъявляли сразу несколько кардиальных жалоб (60,9% и 59,9% соответственно). Наиболее частыми жалобами со стороны ССС в основной группе и во 2-й группе сравнения были жалобы на кардиалгии (45,5% и 26,1% соответственно; р<0,05), сердцебиения (29% и 19,6%), понижение артериального давления (50% и 30,4%; р<0,05).

Следует отметить, что дети с ФЗ ССС без ППП ЦНС, по сравнению с детьми с ППП ЦНС, значительно реже предъявляли не только жалобы неврологического, астеновегетативного характера, но и жалобы со стороны ССС.

Среди нарушений ритма сердца у детей преобладали синусовая аритмия, не носившая характер дыхательной, эктопические предсердные ритмы, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма. Из нарушений проводимости чаще регистрировались неполная блокада правой ножки пучка Гиса, атрио-вентрикулярная блокада I степени (рис. 2).

Рис. 2. Частота различных нарушений ритма сердца у детей с последствиями перинатальной патологии центральной нервной системы и без таковых

Примечание: НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

АВБ – атрио-вентрикулярная блокада;

ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла.

Достоверность различий между показателями в группах * - р<0,05.

У детей 2-й группы сравнения (дети с ФЗ ССС без ППП ЦНС) достоверно реже, чем у детей основной группы, встречались такие нарушения ритма, как синусовая аритмия, эктопические предсердные ритмы, вегетативная дисфункция синусового узла (р<0,05).

Нарушения ритма сердца у детей основной группы были ассоциированы с вегетативной дисфункцией, проявления которой отмечались у 91,1% детей этой группы, тогда как у детей 2-й группы сравнения признаки вегетативной дисфункции отмечались в 1,5 раза реже (54,3% детей; р<0,0001) и были менее выраженными. Ваготонический и симпатикотонический варианты вегетативной дисфункции встречались в основной группе и в группе детей с ФЗ ССС без ППП ЦНС практически с одинаковой частотой, при этом: ваготонический тип вегетативной дисфункции – у 54,9% детей 1-й группы и у 88% детей 2-й группы (р>0,05); симпатикотонический тип – у 5,4% и 4% соответственно (р>0,05). При проведении КОП у детей основной группы достоверно реже, чем у пациентов 2-й группы сравнения, отмечался нормальный вариант КОП (19,6% и 43,5% соответственно; р<0,001), но чаще встречались такие варианты КОП, как асимпатикотонический (44,2% и 28,2% соответственно; р<0,05) и симпатикоастенический (19,6% и 2,2% соответственно; р<0,01).

Таким образом, у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС проявления вегетативной дисфункции были более выраженными, чем у детей с ФЗ ССС без ППП ЦНС. Кроме того, характерной особенностью вегетативных нарушений у детей основной группы явилось снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в ответ на ортостатическую нагрузку, что говорит о снижении адаптационных процессов у детей с ППП ЦНС.

У детей с резидуальными натальными изменениями ЦНС была высокая частота нейро-ортопедических нарушений: патология шейного отдела позвоночника (ШОП), несущая признаки последствий натальной травмы, гипермобильность межпозвонковых сочленений (дисфиксационные нарушения), синдром периферической цервикальной недостаточности, нейрогенное нарушение осанки, патологическая установка стоп (как последствие сегментарных нарушений).

При сравнительном анализе оказалось, что у детей основной группы при рентгенологическом исследовании ШОП достоверно чаще, чем у детей 1-й группы сравнения, выявлялись признаки перенесенной натальной травмы ШОП (р<0,0001), остеохондроза ШОП (р<0,05), а также аномалии ШОП (р<0,05). Дисфиксационные нарушения в виде нестабильности шейного отдела позвоночника (НШОП) встречалась в этих двух группах с одинаковой частотой (табл. 1).

Таблица 1

Частота патологии шейного отдела позвоночника у детей в исследованных группах

Краниовертебральная патология	Группы обследованных детей (число больных в %)
	Дети с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС (n=224)	Дети с ППП ЦНС без ФЗ ССС (n=50)	Дети с ФЗ ССС без ППП ЦНС (n=46)
Признаки натальной травмы ШОП	44,2 * р<0,0001	14,0 *** р<0,01	0 ** р<0,0001
Нестабильность ШОП	64,7	64,0 *** р<0,0001	26,1 ** р<0,0001
Остеохондроз ШОП	26,8 * р<0,01	8,0	8,7 ** р<0,01
Аномалии ШОП	8,0 * р<0,05	2,0 *** р<0,01	17,4 ** р<0,01

Примечание: ШОП – шейный отдел позвоночника.

* – достоверность различий между показателями в основной группе и 1-й группе сравнения;

** – достоверность различий между показателями в основной группе и 2-й группе сравнения;

*** – достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й группах сравнения.

В то же время у детей 2-й группы сравнения достоверно чаще, чем у детей основной группы и 1-й группы сравнения, выявлялись различные аномалии ШОП (дисплазии С1, С2, аномалия Киммерли и другие), также способствовавшие вторичным нарушениям кровотока в вертебро-базиллярном бассейне.

При проведении нейрофизиологического обследования у детей основной группы в 1,4 раза чаще, чем у детей 2-й группы сравнения, выявлялись ЭЭГ-изменения (р<0,001), причем значительно чаще отмечалась дисфункция стволовых, преимущественно диэнцефальных, структур (табл. 2).

У детей основной группы в 1,3 раза чаще, чем у детей 2-й группы сравнения, регистрировалась дисфункция стволовых структур (р<0,01), и в 7 раз чаще – судорожная готовность (р<0,05).

Сравнительный анализ нарушений церебрального, вертебро-базиллярного кровотока по данным ТКДГ показал, что у детей основной группы нарушения кровотока встречались в 1,5 раза чаще, чем у детей 1-й группы сравнения (р<0,01) и в 2 раза чаще, чем у детей 2-й группы сравнения (р<0,0001) (табл. 3).

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты изменений на ЭЭГ у детей в исследованных группах

ЭЭГ	Число детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС (n=218)		Число детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС (n=50)		Число детей без ППП ЦНС с ФЗ ССС (n=42)
	n	%	n	%	n	%
Изменения на ЭЭГ В том числе: - диффузные изменения коры головного мозга - дисфункция стволовых структур - судорожная готовность	211	96,8	47	94,0 ***р<0,01	30	71,4 **р<0,0001
	210	99,5	47	100,0	30	100,0
	187	85,8 *р<0,01	34	68,0 ***р<0,001	14	46,7 **р<0,0001
	31	14,7 *р<0,05	1	2,0	0	0 **р<0,01

Примечания: * – достоверность различий между показателями в основной группе и 1-й группе сравнения;

** – достоверность различий между показателями в основной группе и 2-й группе сравнения;

*** – достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й группах сравнения.

Таблица 3

Сравнительный анализ частоты нарушений мозгового кровотока по данным ТКДГ у детей в исследованных группах

Нарушения церебрального, вертебрального кровотока	Число детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС (n=159)		Число детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС (n=37)		Число детей без ППП ЦНС с ФЗ ССС (n=22)
	n	%	n	%	n	%
Признаки нарушений кровотока	152	95,6 *р<0,01	31	62,0 *** р<0,05	12	54,5 **р<0,0001
Нарушения кровотока в каротидном бассейне	128	83,1	26	83,9 *** р<0,01	7	58,3 **р<0,001
Нарушения кровотока в вертебро-базиллярном бассейне	137	90,1	29	93,6 *** р<0,05	9	75,0 **р<0,05
Венозная дизгемия	97	63,8	18	58,1 *** р<0,05	5	41,7 ** р<0,05

Примечания: * – достоверность различий между показателями в основной группе и 1-й группе сравнения;

** – достоверность различий между показателями в основной группе и 2-й группе сравнения;

*** – достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й контрольных группах.

Структура цереброваскулярных нарушений у детей в группах с ППП ЦНС была сходной. У детей 2-й группы сравнения с выявленной вертебро-базиллярной недостаточностью преобладали легкие, компенсированные нарушения кровотока в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах. Венозная дизгемия выявлялась у детей основной группы в 1,5 раза чаще, чем у детей 2-й группы сравнения (р<0,05).

Таким образом, у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС были выявлены значимые нарушения церебрального кровотока, а также ЭЭГ-признаки дисфункции диэнцефальных структур, что говорит о возможном нарушении центральных вегетативных регуляторных механизмов на фоне более выраженной цереброваскулярной дисциркуляции.

Кардиальные жалобы чаще предъявляли именно дети с краниовертебральной патологией: они в 3 раза чаще, чем дети без патологии ШОП, жаловались на кардиалгии (р<0,0001), в 1,5 раза чаще – на сердцебиения (р<0,05) и в 2 раза – на перебои в сердце (р<0,05).

Была проведена оценка эффективности двух схем лечения у детей с ФЗ ССС на фоне краниовертебральной патологии. Первую группу составили 30 детей в возрасте от 8 до 13 лет (средний возраст – 10,6 лет), из них 17 мальчиков (56,7%) и 13 девочек (43,3%). В этой группе применяли стандартную терапию растительными вегетотропными препаратами в сочетании с кардиотрофическими препаратами. Продолжительность курса терапии составила 1-1,5 месяца. Вторую группу составили 34 ребенка в возрасте от 8 до 13 лет (средний возраст – 11,2 года), из них 18 мальчиков (52,9%) и 16 девочек (47,1%). Во второй группе терапию начинали с курса немедикаментозного воздействия (курс физиотерапии, массажа, остеопатического лечения, направленный на коррекцию сосудистых нарушений в вертебро-базиллярном бассейне, снятие спазма задней группы шейных мышц) с подбором препарата, влияющего на тонус сосудов головного мозга, нейротрофических препаратов (в том числе с кардиотрофическим эффектом). Контроль ЭКГ, повторный клинический осмотр проводили через 1 и через 3 месяца после окончания первого курса лечения.

Анализ результатов применения двух лечебных схем у детей с ФЗ ССС на фо-не кранио-вертебральной патологии показал, что применение комплексной схемы медикаментозной и немедикаментозной коррекции оказало большее положительное воздействие на ФЗ ССС, чем применение только медикаментозных средств (кардиотрофные и растительные вегетотропные препараты) (р<0,0001) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика нарушений ритма сердца по данным ЭКГ у детей на фоне

применения двух схем лечебной коррекции

Однако при контроле ЭКГ через 3 месяца после лечения во многих случаях выявлялись исходные нарушения ритма сердца (у 90% детей первой группы и у 64,7% детей второй группы).

В группах детей с ППП ЦНС чаще выявлялись соматические заболевания, тесно ассоциированные с дисбалансом регуляции: хронический гастродуоденит с моторными нарушениями (гастроэзофагеальный, дуодено-гастральный рефлюкс), дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ соматической патологии у детей в исследованных группах

Заболевание	Число детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС (n=224)		Число детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС (n=50)		Число детей без ППП ЦНС с ФЗ ССС (n=46)
	n	%	n	%	n	%
Хронический гастродуоденит с моторными нарушениями	136	60,7 * р<0,01	36	72,0 ** р<0,01	19	41,3
Дискинезия желчевыводящих путей	189	84,4 * р<0,01	43	86,0 **р<0,01	29	63,0
Дискинезия кишечника	46	20,5 * р<0,01	12	24,0 **р<0,01	1	2,2
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря	31	13,8 * р<0,05	3	6,0	1	2,2

Примечания: * – достоверность различий между показателями в основной группе и 2-й группе сравнения;

** – достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й контрольных группах.

Анализ перинатального анамнеза показал, что частота факторов пре- и интранатального риска в группе детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС и в 1-й группе сравнения была практически одинаковой, однако у детей основной группы в 2,9 раза чаще отмечался такой неблагоприятный пренатальный фактор как анемия матери во время беременности (34,8% и 12% матерей соответственно; р<0,05).

Частота и структура перинатальной патологии в основной группе детей и у детей 1-й группы сравнения была сходной. Чаще всего отмечались: синдром гипервозбудимости (72,3% и 62%), синдром двигательных нарушений (66,1% и 54%), вегето-висцеральный синдром (56,7% и 50%). При этом в основной группе лишь гипертензионно-гидроцефальный синдром встречался значительно чаще, чем в 1-й группе сравнения (33% и 14% соответственно; р<0,01).

У детей 2-й группы сравнения пре- и интранатальные факторы риска были единичными и встречались значительно реже, чем у детей основной группы и 1-й группы сравнения.

В обследованной группе детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС своевременно диагноз ПП ЦНС был поставлен у 62,5% детей, причем имевшееся интранатальное повреждение шейного отдела позвоночника в большинстве случаев оставалось незамеченным, соответственно, не было назначено адекватное лечение. Также следует отметить, что даже когда диагноз был поставлен своевременно и была подобрана соответствующая терапия, половина детей (51%) прошла только первый этап лечения на 1-2-м месяцах жизни, а полный курс терапии прошла лишь треть детей основной группы (33,5%). Таким образом, 66,5% детей с ПП ЦНС либо не получили лечения на первом году жизни, либо закончили его на начальных этапах. Напротив, в группе детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС полный курс коррекции прошли 60% детей (р<0,0001), при этом клинические проявления ППП ЦНС, неврологические, сосудистые нарушения у детей группы с ППП ЦНС без ФЗ ССС были менее яркими и выраженными. Своевременная адекватная комплексная терапия ПП ЦНС на первом году жизни ребенка является фактором, не только влияющим на выраженность клинических проявлений ППП ЦНС, но и значительно снижающим вероятность возникновения ФЗ ССС у детей последующих возрастных периодов.

При проведении ЭХО-КГ у 90 из 163 обследованных детей (55,2%) выявлены малые аномалии сердца (МАС). Преимущественно встречались добавочная хорда левого желудочка (77,8%) и пролапс митрального клапана (46,7%).

У 27 детей из 90 детей с МАС (30%) при осмотре выявлялись признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). У детей с НДСТ МАС чаще были сочетанными (92,6%; р<0,0001). У детей с НДСТ достоверно чаще, чем у детей без НДСТ, выявлялись такие МАС как пролапс митрального клапана (59,3% и 41% соответственно; р<0,05), аномалии подклапанных структур (18,5% и 3,2% соответственно; р<0,05). У 84,4% детей с МАС отмечались разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости (рис. 4). Чаще у детей с МАС регистрировались синусовая аритмия, синусовая брадикардия, эктопические предсердные ритмы, реже – экстрасистолия, преимущественно предсердная. Все нарушения ритма носили функциональный характер. Из нарушений проводимости преобладали атрио-вентрикулярная блокада I степени и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При этом у детей с МАС нарушения ритма сердца и проводимости выявлялись чаще, чем у детей без МАС (84,4% и 60% соответственно; р<0,01), особенно при сочетании с НШОП.

Рис. 4. Частота различных нарушений ритма сердца у детей с МАС

Примечания: НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

АВБ – атрио-вентрикулярная блокада;

ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла.

В группах детей с сочетанными и изолированными формами МАС нарушения ритма сердца и проводимости регистрировались с одинаковой частотой (83,9% и 85,7% соответственно) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ частоты нарушения ритма сердца и проводимости у детей с изолированными и сочетанными формами МАС

Нарушение ритма сердца и проводимости	Дети с изолированными формами МАС (n=62)		Дети с сочетанными формами МАС (n=28)
	n	%	n	%
Синусовая тахикардия	2	3,2 *	7	25,0
НБПНПГ	10	16,1 **	12	42,9
АВБ	5	8,1 *	6	21,4

Примечания: достоверность различий между признаками в группах * - р<0,05; ** - р<0,01.

У детей с сочетанными формами МАС достоверно чаще выявлялись синусовая тахикардия (р<0,05), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (р<0,01) и атрио-вентрикулярная блокада (р<0,05).

Обращает на себя внимание распространенность ортопедических нарушений у детей с МАС. Так, у всех детей с МАС выявлены нарушения осанки разной степени, причем у 51% детей – сколиотическая деформация позвоночника. При анализе анамнеза выяснилось, что сколиоз у этих детей зачастую начинал формироваться с 7-8 лет. У 53% детей с МАС также выявлена НШОП, а у 13% – малые аномалии ШОП. НШОП часто сочеталась со сколиотической деформацией позвоночника (67% детей, тогда как у детей с МАС без НШОП сколиоз выявлен в 31% случаев; р<0,01), и остеохондрозом ШОП (35%, тогда как у детей с МАС без НШОП остеохондроз встречался лишь у 12%; р<0,01).

Кроме того, дети с МАС и НШОП предъявляли больше разнообразных жалоб как неврологических (головные боли (р<0,01), синдром нарушения формулы сна (р<0,05), пресинкопальные состояния (р<0,05)), так и кардиального характера (сердцебиения (р<0,05) и боли в области сердца (р<0,001)), чем дети без НШОП. Интересно, что на боли в области сердца жаловались чаще именно дети с МАС и НШОП, чем дети с МАС при отсутствии НШОП (р<0,001). Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с МАС в сочетании с НШОП также встречались достоверно чаще, чем у детей с МАС и нормальным ШОП (96% и 74% детей соответственно; р<0,05). При анализе анамнеза в группе детей с МАС у детей с НШОП на 1-м году жизни достоверно чаще, чем у детей без НШОП, отмечались проявления ПП ЦНС (100% и 81% детей соответственно; р<0,01).

При проведении неврологического обследования у детей с МАС по данным ТКДГ достоверно чаще выявлялись признаки нарушений кровотока в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах (85% детей с МАС и НШОП и 50% детей с МАС без НШОП; р<0,001), а по данным нейросонографии достоверно чаще отмечались резидуальные изменения головного мозга (15% и 2% соответственно; р<0,05).

Выводы.

1. В структуре ППП ЦНС у детей в исследованных группах преобладают: хроническая вертебро-базиллярная недостаточность (70,8%), минимальная мозговая дисфункция (58,4%), синдром вегетативной дисфункции (84,3%). У детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС синдром вегетативной дисфункции наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС.
2. ФЗ ССС в сочетании с ППП ЦНС выявлены у 81,8% детей. В основном они представлены нарушениями ритма сердца – синусовой аритмией (41,4%), синусовой брадикардией (35,9%), эктопическими предсердными ритмами (34,1%) и нарушениями проводимости – атриовентрикулярной блокадой (10,7%) и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (30,8%).
3. Факторами риска возникновения ФЗ ССС у детей с последствиями ПП ЦНС являются: на первом году жизни – гипертензионно-гидроцефальный синдром, отсутствие адекватного лечения ПП ЦНС, а в более поздние возрастные периоды – нестабильность шейного отдела позвоночника и другие проявления кранио-вертебральной патологии, а также сопутствующие малые аномалии сердца с дисплазией соединительной ткани.
4. Клиническая картина ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС характеризуется преобладанием жалоб неврологического и вегетативного характера над жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушениями мозгового и вертебрального кровотока, а также отсутствием выраженного клинического эффекта от кардиотропной терапии. Эффективность лечения повышается при сочетанном применении кардиотрофических препаратов и воздействия на ППП ЦНС (медикаментозного и немедикаментозного).
5. В генезе ФЗ ССС важную роль играют ППП ЦНС, одним из проявлений которых является кранио-вертебральная патология, приводящая к более выраженным нарушениям кровотока в бассейне позвоночной артерии, синдрому вегетативной дисфункции и дисбалансу сегментарной и надсегментарной регуляции ритма сердца.
6. Малые аномалии сердца у обследованных детей преимущественно представлены добавочной хордой левого желудочка (77,8%) и пролапсом митрального клапана (46,7%). У каждого третьего ребенка с МАС (30%) имеются проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани. У детей с НДСТ чаще отмечаются сочетание двух и более МАС, сколиотическое нарушение осанки, НШОП. У детей с сочетанными МАС чаще, чем у детей с изолированными МАС, выявляются нарушения ритма сердца и проводимости в виде синусовой тахикардии, неполной блокады правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярной блокады.

Практические рекомендации.

1. Для своевременной диагностики и профилактики заболеваний ССС у детей с ППП ЦНС необходимо проведение кардиологического осмотра с ЭКГ-иссле-дованием и оценкой вегетативного статуса. При сопутствующих признаках недифференцированной дисплазии соединительной ткани должно быть рекомендовано ультразвуковое исследование сердца для выявления малых аномалий сердца.
2. Для повышения эффективности лечения детей с ФЗ ССС необходимо проводить диагностику неврологических и ортопедических нарушений с целью подбора адекватной своевременной лечебной коррекции.
3. Дети с кранио-вертебральной патологией с целью своевременного выявления ФЗ ССС должны быть осмотрены кардиологом с проведением ЭКГ, клино-ортостатической пробы, кардиоинтервалографии.
4. Детям с ПП ЦНС рекомендовано ЭКГ-обследование на первом году жизни, а также раннее проведение лечебных мероприятий, включающих в себя поэтапную патогенетическую коррекцию проявлений ПП ЦНС, с целью снижения частоты ППП ЦНС и выраженности их клинических проявлений и профилактики ФЗ ССС.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Александрова В.А. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / В.А. Александрова, А.Б. Гладкова // Материалы I Конгресса педиатров Северо-Западного региона РФ. – Signatura. – СПб. – 2006. - №2. – С. 120-123.
2. Гладкова А.Б. Нарушения ритма сердца у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на фоне последствий перинатального поражения центральной нервной системы / А.Б. Гладкова, В.А. Александрова // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2007. – С. 34-35.
3. Гладкова А.Б. Нарушения ритма сердца у детей и подростков с малыми аномалиями сердца / А.Б. Гладкова // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», 11-12 мая 2007 г., Санкт-Петербург // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №2 (2). Прил. – С. 42-43.
4. Гладкова А.Б. Нарушения ритма сердца у детей и подростков с последствиями натальной травмы и нестабильностью шейного отдела позвоночника / А.Б. Гладкова // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», 11-12 мая 2007 г., Санкт-Петербург // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №2 (2). Прил. – С. 43-44.
5. Гладкова А.Б. Нарушения ритма сердца функционального характера у детей и подростков с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / А.Б. Гладкова, В.А. Александрова // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», 11-12 мая 2007 г., Санкт-Петербург // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №2 (2). Прил. – С. 44-45.
6. Гладкова А.Б. Структура последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы / А.Б. Гладкова, Александрова В.А. // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», 11-12 мая 2007 г., Санкт-Петербург // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №2 (2). Прил. – С. 45-46.
7. Гладкова А.Б. Нарушения ритма сердца у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / А.Б. Гладкова // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. – СПб., 2007. – С. 305-308.
8. Гладкова А.Б. Функциональные нарушения ритма сердца у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / А.Б. Гладкова // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – СПб., 2007. – №1-2. – С. М29.
9. Гладкова А.Б. Особенности нарушений ритма сердца у детей с проявлениями последствий перинатального поражения центральной нервной системы / А.Б. Гладкова, В.А. Александрова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №3. – С. 28-31.

Список сокращений:

АВБ – атрио-вентрикулярная блокада

ВДСУ – вегетативная дисфункция синусового узла

ИН – индекс напряжения

КОП – клино-ортостатическая проба

МАС – малая аномалия сердца

ММД – минимальная мозговая дисфункция

НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса

НДСТ – недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НШОП – нестабильность шейного отдела позвоночника

ПП ЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системы

ППП ЦНС – последствия перинатального поражения центральной нервной системы

ССС – сердечно-сосудистая система

ТКДГ – транскраниальная допплерография

ФЗ ССС – функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы

ЦНС – центральная нервная система

ШОП – шейный отдел позвоночника

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография