Клинические, иммунологические и морфологические взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекролимусом
На правах рукописи
ДОДИНА МАРИЯ ИГОРЕВНА
Клинические, иммунологические и морфологические взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекролимусом
14.01.10. – Кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2011
- Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Алексей Юрьевич
Ведущая организация: Федеральный ГОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится «___»__________2011 года в ____ часов на
заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
по адресу:119991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «____»_________ 2011 года.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета Д.208.040.10
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Розацеа (син.: розовые угри, красные угри, acne rosacea, gutta rosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei) является одним из распространенных дерматозов, заболеваемость которым колеблется от 0,5 до 10% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных заболеваний (Потекаев Н.Н., 2007; Самцов А.В., 2009; Rohrich R.J. et al., 2002; Scheinfeld N.S., 2006).
Точная этиология розацеа до сих пор неизвестна, но, безусловно, оно имеет полиэтиологическую природу и является мультифакторным заболеванием, т.е. болезнью с наследственной предрасположенностью к ней и множеством факторов, реализующих эту наследственную предрасположенность (Монахов К.Н., Якубовский А.В., 2009). Однако в последнее время в патогенезе розацеа все чаще обсуждается значение именно вазоактивных пептидов и медиаторных веществ. Способность вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный кишечный пептид - VIP), а также ряду медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р (Crawford G. H. et al., 2004; Diamantis S., Waldotf H.А., 2006). Наиболее значимым пептидом является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) – цитокин, в 50000 раз превосходящий активность гистамина и вызывающий расширение и формирование новых сосудов. По мнению Ю.Н. Перламутрова и К.Б.Ольховской (2009), О.Б. Тамразовой (2010), Smith J.R. и соавт. (2007), возможно, именно этот фактор имеет этиологическое значение при розацеа, но работы по изучению VEGF при розацеа в нашей стране отсутствуют. Также обстоит дело и с изучением цитокинового профиля при розацеа, хотя на иммунные нарушения указывает ряд авторов (Темников А.Е., 1991; Кусая Н.В., 2009; Smith M.F. et al., 2003).
Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, по-прежнему, существуют трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта. Многочисленные способы лечения определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов. Большое значение отводится средствам местной терапии, среди которых применяют топические антибиотики (DelRosso J.Q., 2004), метронидазол (Самцов А.В. и соавт., 2002; Пашинян А. Г., 2009; Заславский Д.В. и соавт., 2009; Молочков А.В., Овсянникова Г.В., 2010; Сolon L.E. et al., 2007), ретиноиды (Курдина М.И. и соавт., 1999; Phillips T.J., 2005), бензоил пероксид (Pelle M.Т. et al., 2004; Van Zuuren E.J. et al., 2007), азелаиновую кислоту (Потекаев Н.Н., Андреева Л.М., 2004; Кунгуров Н.В. и соавт., 2005; Thiboutot D. et al., 2003; Elewski B.W., 2006) и др.
Иностранными исследователями отмечена эффективность наружных нестероидных ингибиторов воспалительных цитокинов – пимекролимуса («Элидела») и такролимуса («Протопика») (DelRosso J.Q., 2002). Weissenbacher S. et al. (2007) отметили выраженный клинический эффект при применении 1% крема пимекролимуса у больных папуло-пустулезной розацеа. Пимекролимус является производным макролактама аскомицина; селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Он специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрин. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, пимекролимус подавляет активацию Т-лимфоцитов (Кочергин Н.Г. и соавт., 2003). Например, в наномолярных концентрациях пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах ИЛ-2, ИНФ- (Th1 тип), ИЛ-4 и ИЛ-10 (Th2 тип). Кроме того, invitro после взаимодействия с комплексом антиген/IgE пимекролимус предотвращает антиген/IgE-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток (Hultsch T. et al., 1998).
Goldman D. (2001) и Chu C.Y. (2005) считают, что такролимус и пимекролимус особенно показаны больным со стероидным розацеа. К сожалению, в России отсутствуют работы о применении пимекролимуса и такролимуса при лечении розацеа.
Таким образом, многие вопросы патогенеза и лечения розацеа до сих пор остаются до конца не изученными, что обусловливают актуальность поднятой проблемы.
Цель исследования
Изучение иммунных и морфологических изменений у больных розацеа в процессе комплексного лечения с применением 1% крема пимекролимус.
Задачи исследования
- Изучить уровень фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в сыворотке крови больных розацеа в процессе комплексного лечения и связь между уровнем VEGF и клиническими проявлениями розацеа и длительностью заболевания;
- Проанализировать динамику показателей цитокинового статуса у больных розацеа до и после лечения;
- Провести сравнительное исследование морфологических изменений в коже больных розацеа методом ультразвукового сканирования очагов поражения в процессе лечения;
- Изучить терапевтическую эффективность 1% крема пимекролимус в составе комплексной терапии больных розацеа и проследить за отдаленными результатами лечения на основании катамнестического наблюдения пациентов.
Научная новизна
Впервые при изучении уровня фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в сыворотке крови больных розацеа установлено, что исходное содержание VEGF было достоверно выше, чем в контрольной группе, при этом уровень VEGF не имел зависимости от стадии и формы заболевания, но имел прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания, т.е. был выше у больных с давностью заболевания более 5 лет. Впервые проведенное лечение 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии приводило к снижению концентрации VEGF до нормальных показателей.
Исследование цитокинового профиля показало, что у больных розацеа имеют место иммунные нарушения в виде девиации цитокинового профиля по Th 1 пути клеточного иммунитета, что выражалось в повышении уровня ИЛ 1, ФНО и ИНФ, опосредующих Th1 иммунного ответа.
Впервые изучение динамики цитокинового статуса больных розацеа установило, что под влиянием проведенного лечения 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии происходило снижение уровня цитокинов, при этом уровень некоторых статистически достоверно не отличался от нормы (ФНО) (р<0,05), а других – имел тенденцию к нормализации, но не достигал нормальных показателей (ИЛ 1, ИНФ), т.е. проведенное лечение оказывало иммуносупрессивное действие.
Проведенное лечение 1% кремом пимекролимус способствовало улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и плотности дермы при морфометрическом исследовании кожи.
Впервые примененный в России для местного лечения розацеа 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии показал высокую эффективность (клиническая ремиссия и значительное улучшение – у 82% больных) и безопасность.
Практическая значимость
На основании клинических и лабораторных исследований внедрен в практическое здравоохранение новый комплексный подход в лечении розацеа с включением 1% крема пимекролимус, который позволил получить клиническую ремиссию у 54% больных, удлинить межрецидивный период и значительно улучшить качество жизни больных розацеа.
Исследование уровня VEGF в сыворотке крови может быть использовано как один из критериев назначения в схемах комплексного лечения розацеа препаратов, влияющих на экспрессию VEGF.
Ультразвуковое дермасканирование очагов при розацеа может применяться для объективной оценки морфологических параметров кожи и оценки эффективности терапии.
Личный вклад автора в получении результатов
Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных розацеа различной тяжести, включая сбор анамнеза, оценку тяжести и распространенности кожного процесса, продолжительность заболевания, провоцирующие (триггерные) факторы; сопутствующие заболевания, степень негативации уровня качества жизни, анализ предшествовавшей терапии (местной и/или системной).
Разработаны критерии включения больных в исследование для мужчин (противопоказания к включению в исследование, критерии исключения из исследования); критерии включения больных в исследование для женщин (противопоказания к включению в исследование, критерии исключения из исследования).
Разработаны клинические критерии для оценки степени тяжести кожного процесса у больных розацеа.
Интерпретированы данные лабораторных исследований, включающие клинические, гематологические, биохимические и иммунологические методы до и по окончании курса терапии с применением методики 1% крем пимекролимус, а также препаратов «Сенсибио Фортре» и «Сенсибио AR». Концентрацию свободного фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов фирмы «R&DSystemsInc» (США). Определение концентрации свободного VEGF до лечения и через 1 месяц после лечения.
Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и ProCon» (Санкт-Петербург).
Исследование цитокинового профиля проводилось по изучению уровня иммунорегуляторных цитокинов – ИФН, опосредующего Тh1 тип иммунного ответа; провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО, стимулирующих воспалительный ответ; противовоспалительных цитокинов – ИЛ 4 и ИЛ 10, опосредующих Th2 иммунного ответа. Определение уровня цитокинов определяли до и после лечения.
Для оценки изменений морфологии кожи у больных розацеа до и после лечения использовался современный неинвазивный метод диагностики – ультразвуковое дермасканирование.
Разработаны методики назначения 1 % крема пимекролимус, крема «Сенсибио AR» и «Сенсибио Форте» - в основной группе наблюдения, а также методов лечения (метронидозол) – в крупе контроля в зависимости от тяжести процесса.
Оценена продолжительность ремиссии процесса (отдаленные клинические результаты) после окончания курса терапии с применением методики 1 % крема пимекролимус у больных различной тяжести розацеа.
Представлены результаты исследований, проведен их анализ, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
- Уровень VEGF в сыворотке крови больных розацеа достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых людей, при этом уровень VEGF не имеет зависимости от формы заболевания, но имеет прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания.
- Участие иммунных механизмов также выражается в повышении уровня провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-1, ФНО-, ИНФ- в сыворотке крови у больных розацеа.
- Проведенное лечение 1% крема пимекролимус в составе комплексного лечения приводит к коррекции иммунных нарушений и способствует улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа, выявляемому при ультразвуковом дермасканировании.
- Клиническое наблюдение больных розацеа и катамнестические данные показывают высокую эффективность и безопасность 1% крема пимекролимус, входящего в комплексную терапию заболевания.
Реализация полученных результатов
Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.
Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебную деятельность МСЧ № 7 ФМБА и в лечебную деятельность Тульского областного кожно-венерологического диспансера.
- Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», г. Москва, 2009 г.; на II-ом Всероссийской научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии», г. Москва, 2010 г.; на научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2011 г.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Росздрава (18 октября 2011 года).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 94 отечественных и 140 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 19 таблицами и 11 фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- Материал и методы исследования
Основой настоящей работы явилось динамическое клинико-лабораторно-морфологическое обследование 70 больных розацеа, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Все пациенты находились в возрасте от 34 до 64 лет. Среди них было 41 (58,6%) женщин и 29 (41,4%) мужчин. Давность заболевания варьировала от 1,5 до 14 лет. Эритематозная форма розацеа была диагностирована у 17 (24,3%) больных, папулезная форма – у 23 (32,9%) больных, пустулезная форма 14 (20%) больных розацеа, стероидная форма – у 16 (22,9%) больных.
При сборе анамнестических данных о провоцирующих факторах, способствующих появлению первых признаков заболевания или вызывающих обострение, удалось установить, что 63 (90%) больных отмечали прямую связь заболевания с приемом горячих напитков, алкоголя и острых блюд, при этом из всех опрошенных больных только 4 пациента злоупотребляли алкоголем. Практически все пациенты отмечали обострение Р после тепловых процедур (горячие душ, ванна, умывание и т.д.) или воздействия горячего воздуха. 30 (42,9%) больных связывали обострение Р с эмоционально-стрессовыми ситуациями. 16 (22,9%) больных длительно, иногда в течение многих месяцев и даже лет использовали местные, чаще фторированные глюкокортикоиды.
Климатические факторы (перепад температур, холод, инсоляция) способствовали ухудшению состояния кожного процесса у 54 (77,1%). В связи с тем, что 32 (45,7%) пациента указали на связь обострений заболевания с инсоляцией, нам представлялось интересным выяснить, связана ли профессия с пребыванием на солнце и как это влияет на течение Р. Из 70 больных у 63 (90%) условия работы были представлены закрытыми помещениями. Среди них были учителя, офисные работники, продавцы, медицинские сестры, рабочие, госслужащие, сюда же мы отнесли водителей. Только 7 (10%) больных работали под прямыми солнечными лучами. Среди этих больных были сотрудник ГИБДД, строители, дворник, рабочие, в том числе дорожный рабочий.
26 (37,1%) больных связывали начало заболевания или ухудшение в течение процесса с наличием или обострением сопутствующей патологии, в основном, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными и гинекологическими заболеваниями.
Клиническое обследование пациентов включало углубленное изучение жалоб, анамнеза заболевания с выяснением триггерных факторов, анамнеза жизни (профессиональные вредности, перенесенные заболевания, вредные привычки), общего и дерматологического статуса.
Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включающее клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы сыворотки крови. При сопутствующей патологии больные получали консультацию терапевта, эндокринолога, гинеколога и др. специалистов.
Для изучения негативного влияния розацеа на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, удовлетворенность сексом, социальная активность и т.д.) мы использовали руссифицированный вариант проф. Н.Г. Кочергина (2001) анамнестической анкеты на основе дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), разработанной А. Finlay (1994) в Уэльском Университете в Великобритании.
Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и ProCon» (Санкт-Петербург).
Исследование цитокинового профиля проводилось иммуноферментным методом по изучению уровня следующих цитокинов:
- фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF)
- иммунорегуляторных цитокинов – ИФН, опосредующего Тh1 тип иммунного ответа;
- провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО, стимулирующих воспалительный ответ;
- противовоспалительных цитокинов – ИЛ 4 и ИЛ 10, опосредующих Th2 иммунного ответа.
Определение уровня цитокинов определяли до и после лечения.
Учитывая, что при розацеа кожный процесс локализуется на лице и применение инвазивных методов (биопсия кожи) весьма проблематично, для оценки изменений морфологии кожи у больных розацеа до и после лечения использовался современный неинвазивный метод диагностики – ультразвуковое дермасканирование. Исследование проводилось на ультразвуковой установке DUB 20, предназначенной для исследования кожи in vivo методом ультразвукового (УЗ) сканирования. Использовался стандартный датчик с частотой 20 мГц, фокусным расстоянием 15 мм и усилением 40 дБ. Данная система позволяет получить изображение кожи в А- и В-режимах сканирования и визуализировать эпидермис, дерму, подкожно-жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы и железы.
Методы терапии
В зависимости от метода лечения больные розацеа были разделены на 2 группы: основную (50 больных) и контрольную (20 больных). В основной группе проводили следующее комплексное лечение: при эритематозной и папулезной форме – метронидазол («Трихопол») (0,25 г) по 1 т. 4 раза в день в течение 14-21 дней, при пустулезной форме – доксициклин (0,1) по 1 к. 2 раза в день в течение 14-21 дней. Всем пациентам назначали седативный препарат беллатаминал по 1 т. 3 раза в день в течение 21 дней. Местно дважды в день наносился тонким слоем 1 % пимекролимус («Элидел») до получения стойкого терапевтического эффекта в течение 2 месяцев. В течение дня в начале лечения (при остром процессе) дополнительно применялись растительные примочки. По окончании лечения применялся крем лечебной косметики «Сенсибио АR» в течение 2 – 3 месяцев.
В контрольной группе проводилось такое же системное лечение, как в основной группе: при эритематозной и папулезной форме – метронидазол или орнидазол в той же суточной дозе (как в основной группе) в течение 10 – 21 дней, при пустулезной форме – доксициклин 14-21 дней также по 1 к. два раза в день, седативный препарат беллатаминал по 1 т. 3 раза в день в течение 21 дней; местно – растительные примочки, 1% крем метронидазол («Розамет»).
Критерии оценки эффективности проводимой терапии
Клиническую оценку проводили по определению интенсивности эритемы, отека, количеству папул, сухости кожи, чувства жара или жжения и ощущения стянутости кожи и покалывания. Степень выраженности клинических проявлений оценивали в баллах (от 0 до 3). Клиническая эффективность оценивалась по следующей шкале:
- – клиническая ремиссия, когда регрессировали все высыпания;
- – значительное улучшение, когда большинство симптомов исчезало;
- – улучшение, когда высыпания оставались на 50%;
- – отрицательный результат, когда лечение не имело никакого терапевтического эффекта).
Кроме того, оценку состояния кожного процесса в динамике терапии проводилась с использованием показателя IGA (Investigators global assessment) по степени тяжести от 0 до 6.
Методы статистической обработки данных
Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Результаты выражали как среднее арифметическое для анализируемой группы показателей ± стандартное отклонение. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовался критерий Вилконсона, при сравнении групп – критерий Стъюдента и критерий Манна-Уитни. Различие средних показателей считалось достоверным при уровне значимости < 0,05.
При изучении концентрации VEGF проводили оценку различия распределения от распределения Гаусса по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. При лонгонормальном распределении проводили математическое преобразование значений. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебаний, абсолютные и относительные частоты качественных и ординальных признаков. Оценку различий частот осуществляли с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для определения диагностической способности показателей проводили дискриминантный анализ и рассчитывали точное значение р. При множественных сравнениях значения р определяли с помощью тестов с поправкой на множественность сравнений. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а также значимость его отличия от нуля.
Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 3,0 GHz, в среде Windows XP, с использованием программы MS Exel 2007.
- Результаты исследования
- Уровень свободного фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) у больных розацеа до и после лечения
Уровень свободного фактора сосудистого эндотелия изучали иммуноферментным методом у 31 больных розацеа в возрасте от 40 до 50 лет, тем более что большинство больных (44,3%) розацеа в нашем исследовании находились в этом возрасте. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от формы заболевания: 1 группа (11 больных) – с эритематозной формой, 2 группа (10 больных) – с папулезной формой и 3 группа (10 больных) – с пустулезной формой, 4 группа (10 больных) – со стероидной формой розацеа. Контрольную группу составили 15 здоровых людей в возрасте 40 – 50 лет.
Уровень свободного VEGF в сыворотке крови больных розацеа колебался в широких пределах от 112,2 до 1487,8 пг/мл, в среднем составил 469,4 пг/мл. В контрольной группе практически здоровых людей уровень свободного VEGF находился в пределах 73 - 501пг/мл и в среднем составил 198,4 пг/мл.
При сопоставлении показателей уровня VEGF у больных розацеа и группы контроля отмечалось его достоверное повышение у больных розацеа по сравнению с группой контроля (табл. 1).
После проведенного лечения содержание VEGF составило 190,6 пг/мл, медиана 194 пг/мл, пределы колебания 88-373 пг/мл и не отличалось достоверно в контрольной группе. Следовательно, уровень VEGF в сыворотке крови больных розацеа после проведенного лечения нормализовался (табл. 2).
Таблица 1
Уровень VEGF в сыворотке крови у больных розацеа
| VEGF (пг/мл) | Основная группа (больные розацеа) n=31 | Контрольная группа (здоровые люди) n=15 |
| VEGF М [95%] | 469,4 [313,7-625,2] | 198,4 [177,5-228,5] |
| Пределы колебаний | 112,2-1487,8 | 73 - 501 |
| Медиана | 355 | 188 |
Таблица 2
Уровень VEGF у больных розацеа в процессе лечения
| Кол-во б-ных | VEGF М [95%Cl] | Пределы колебаний | Медиана | |
| До лечения | 31 | 469,4 [313,7-625,2] | 112,2-1487,8 | 355 |
| После лечения | 31 | 190,6[134,5-247,6] | 88-373 | 194 |
| Контроль | 15 | 198,4 [177,5-228,5] | 73 - 501 | 188 |
Цитокиновый профиль больных розацеа в процессе лечения
Учитывая, что имеется прямая связь между выработкой провоспалительных цитокинов – интерлейкина 1 (IL 1) и фактора некроза опухоли (TNF) и экспрессией фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF), нам представлялось важным изучение цитокинового профиля у больных розацеа. В нашем исследовании до начала лечения мы выявили статистически достоверное увеличение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО у больных розацеа. Анализ содержания ИЛ 1 и ФНО в сыворотке крови у больных розацеа не установил существенных различий в зависимости от формы заболевания. После лечения отмечалось снижение ИЛ 1, однако статистически достоверного снижения этого цитокина не отмечалось. В то же время уровень ФНО после курса терапии нормализовался и не отличался от референтных значений (табл. 3).
Изучая уровень иммунорегуляторного цитокина ИНФ в сыворотке крови больных розацеа, мы установили также его статистически достоверное увеличение по сравнению с контрольным значением, при этом никаких существенных различий содержания ИНФ в сыворотке крови в зависимости от возраста и пола больных розацеа, а также от клинических проявлений заболевания нами выявлено не было (р<0,1). После проведенного лечения отмечалась тенденция к снижению уровня ИНФ, однако ни в одной группе уровень этого цитокина не соответствовал показателям нормы (табл. 4).
Таблица 3
Показатели уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО у больных розацеа до и после лечения (М±m)
| Эритема-тозная форма (n=11) | Папулез-ная форма (n=10) | Пустулез-ная форма (n=10) | Стероид-ная форма | Контроль-ная группа (n=20) | |
| ИЛ 1 (пг/мл) (до лечения) | 72,6±1,9* | 71,8±2,5* | 75,5±3,1* | 72,1±2,0* | 28,4±3,1 |
| ИЛ 1 (пг/мл) (после лечения) | 44,2±3,4* | 45,5±2,4* | 45,1±3,3* | 43,8±2,9* | 28,4±3,1 |
| ФНО (пг/мл) (до лечения) | 46,4±2,4* | 46,7±3,1* | 47,5±3,2* | 46,1±2,8* | 34,3±2,9 |
| ФНО (пг/мл (после лечения) | 35,4±4,4 | 37,7±3,1 | 36,1±2,6 | 36,9±3,5 | 34,3±2,9 |
* различие с контролем достоверно при р<0,05
При изучении противовоспалительных цитокинов ИЛ 4 и ИЛ 10 было выявлено, что до лечения уровень ИЛ 4 и ИЛ 10 в сыворотке крови пациентов во всех 4-х группах был несколько выше, чем в группе контроля, но различие не было достоверным. Изучение взаимоотношений уровней сывороточных противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4 и ИЛ 10) и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1 и ФНО) показало наличие сильной обратной корреляции связи между ними.
Сопоставляя уровни ИЛ 4 и ИЛ 10 после лечения с их с исходными показателями, можно отметить снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, вместе с тем, они, как и до лечения, находились в пределах нормы (табл. 5).
Таблица 4
Показатели уровня иммунорегуляторного цитокина ИНФ у больных розацеа до и после лечения (М±m)
| Показа-тели | Эритема-тозная форма (n=11) | Папулез-ная форма (n=10) | Пустулез-ная форма (n=10) | Стероидная форма (n=10) | Контроль-ная группа (n=20) здоровые люди |
| ИНФ (пг/мл) (до лечения) | 51,3±2,9* | 50,6±3,1* | 51,1±2,7* | 50,9±2,8* | 26,2±2,2 |
| ИНФ (пг/мл) (после лечения) | 45,4±4,4* | 47,7±3,1* | 47,5±3,2* | 46,6±3,5* | 26,2±2,2 |
* различие с контролем достоверно при р<0,05
Таблица 5
Показатели уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ 4 и ИЛ 10 у больных розацеа до и после лечения (М±m)
| Показа-тели | Эритема-тозная форма (n=15) | Папулезная форма (n=10) | Пусту-лезная форма (n=10) | Стероид-ная форма (n=10) | Контроль-ная группа (n=20) |
| ИЛ 4 (пг/мл) (до лечения) | 34,6±1,9 | 34,4±2,5 | 34,5±2,1 | 33,9±1,8 | 32,2±2,8 |
| ИЛ 4 (пг/мл) (после лечения) | 32,8±1,8 | 33,5±2,5 | 33,1±2,4 | 32,5±1,8 | 32,2±2,8 |
| ИЛ 10 (пг/мл) (до лечения) | 23,4±2,1 | 23,7±2,1 | 24,5±1,9 | 23,3±2,2 | 22,3±2,9 |
| ИЛ 10 (пг/мл) (после лечения) | 22,4±2,4 | 23,1±2,2 | 23,6±1,1 | 24,3±1,7 | 22,3±2,9 |
различие с контролем достоверно при р<0,05
Наши исследования показали, что у больных розацеа имеют место иммунные нарушения в виде девиации цитокинового профиля по Th 1 пути клеточного иммунитета, что выражалось в повышении уровня ИЛ 1, ФНО и ИНФ, опосредующих Th1 иммунного ответа. Под влиянием проведенного лечения происходила коррекция иммунного статуса в виде снижения уровня цитокинов, которые нормализовались или имели тенденцию к нормализации, что позволяет заключить нам, что проведенное лечение оказывало иммуносупрессивное действие.
Результаты изучения структуры кожи у больных розацеа методом ультразвукового сканирования в процессе лечения
При изучении морфологических изменений в коже больных при эритематозной и стероидной форме розацеа нами были выявлены неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, усиление эхогенности структур дермы, вызванное усилением микроциркуляции кожи (рис. 1, а).
В папулезно-пустулезной форме отмечалось уменьшение эпидермо-дермальной толщины, в верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировались очаговые зоны пониженной эхогенности, соответствующие лимфоцитарному инфильтрату с примесью гистиоцитов и нейтрофилов, расположенному вокруг сосудов и фолликулов. В более глубоких слоях дермы отмечались гиперэхогенные (бело-желтые) зоны, отображающие разрастания соединительной ткани.
Проведенное лечение 1% кремом пимекролимус способствовало улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа и наблюдалось существенное изменение УЗ картины в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и дермы при морфометрическом исследовании кожи (рис. 1, б).
Рисунок 1
Ультразвуковой снимок кожи лица до и после лечения
Отмечалось рассасывание гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы, соответствующих нейтрофильно-лимфоцитарному инфильтрату и некоторое снижение эхогенности структур дермы, вызванное усилением уменьшением микроциркуляции кожи.
У больных розацеа до лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение толщины эпидермиса и увеличение объема воспалительного инфильтрата при папуло-пустулезной стадии, а после проведенного лечения количественные показатели имели тенденцию к нормализации или соответствовали норме, т.е. увеличивалась толщина эпидермиса и сокращался объем воспалительного инфильтрата. При определении эффективности лечения нами установлено, что после лечения структурные изменения в эпидермисе и дерме происходили во всех исследованных образцах кожи в сторону нормализации морфологической структуры. Таким образом, ультразвуковое сканирование может считаться объективным критерием эффективности лечения 1% кремом пимекролимус у больных розацеа (табл. 6).
Таблица 6
Динамика параметров дермасканирования кожи лица в процессе лечения 1% кремом пимекролимус
| Параметр | Эритематозная стадия | Папуло-пустулезная стадия | Рефе-рентные значения | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Толщина эпидермиса | 0,13±0,05 | 0,16±0,03 | 0,13±0,05 | 0,17±0,04 | 0,19±0,034 |
| Воспали-тельный инфильтрат | 11,23±4,5 | 7,25±1,55 | 17,065±1,12 | 7,09±1,03 | 6,11±1,98 |
р>0,05 к контролю р<0,001 к контролю
Динамика клинических проявлений розацеа в процессе лечения
Степень тяжести розацеа определяли с помощью показателя IGA (Investigators global assessment) по степени тяжести от 0 до 6. До начала лечения в основной группе больных розацеа из 50 у 45 (90 %) больных диагностировали тяжелую, среднюю и средне-тяжелую формы розацеа (5-3 степени) и только 5 (10%) больных имели легкую степень выраженности (2-1 степени).
В контрольной группе больных розацеа из 20 у 16 (80 %) больных диагностировали тяжелую, среднюю и средне-тяжелую формы розацеа (5-3 степени) и у 4 (20%) больных была легкая степень выраженности (2-1 степени).
В результате лечения у всех больных основной группы отмечался выраженный клинический эффект: клиническое излечение было достигнуто у 27 (54%), значительное улучшение – у 14 (28%), улучшение – у 9 больных (18%). Ни в одном наблюдении не отмечалось ухудшения кожного процесса (рис. 2, а).
В контрольной группе клиническое излечение было достигнуто у 6 (30%) больных, значительное улучшение – у 6 (30%) больных и улучшение – у 8 (40%) больных (рис. 2, б).
Рисунок 2
Результаты лечения 1% кремом пимекролимус больных розацеа в основной (а) и 1% кремом метронидазол в контрольной группе (б)
Анализируя динамику клинических данных, мы установили, что в среднем площадь высыпаний после 8 недель лечения 1% кремом пимекролимус уменьшилась в 1,9 раза, а наиболее существенный регресс кожного процесса наблюдался до 4 недель терапии.
Симптом выраженности эритемы кожи по 3-х балльной шкале к 8-ой неделе терапии регрессировали в 5,5 раз в среднем по группе.
После 4 недель применения 1% крема пимекролимус доля больных с тяжелой, средне-тяжелой и средней степенью тяжести розацеа сократилась до 32% (16 больных), т.е. уменьшилась почти 3 раза, при этом у больных не диагностировалась уже 5 степень тяжести. В то же время у 68% (34 больных) имелась легкая и минимальная степень тяжести кожного процесса (рис. 3). Мы сравнили структуру распределения больных розацеа по тяжести кожного процесса в контрольной группе после 8-ми недельного лечения 1% кремом метронидазол и получили следующую картину: 5 степени (по показателю (IGA) не было ни у одного больного, однако сохранялась большая доля средне-тяжелой и средней степени выраженности клинических проявлений (45%) (рис. 4).
Рисунок 3
Структура больных розацеа по степени тяжести процесса после 4 недель лечения 1% кремом пимекролимус (основная группа) (IGA)
Рисунок 4
Структура больных розацеа по степени тяжести процесса после 8 недель лечения 1% кремом пимекролимус (основная группа) (IGA)
Показатели индекса ДИКЖ у больных розацеа до и после лечения
Среднегрупповой показатель ДИКЖ до лечения составил соответственно: в 1-й группе больных розацеа с эритематозной формой 22,6±2,5; во 2-й группе - с папулезной формой 21,7±1,9; в 3-й группе – с пустулезной формой 22,1±1,5; в 4-й группе – со стероидной формой розацеа 21,2±2,1 и в контрольной группе, не получавшей 1% крем пимекролимус, 21,4±1,7.Статистически достоверных различий между показателями ДИКЖ во всех четырех группах, а также в контрольной группе не отмечалось. Высокие показатели ДИКЖ у больных розацеа свидетельствовали о снижении качества жизни пациентов и серьезных психологических проблемах, вызванных наличием кожного процесса на лице.
После проведенного лечения 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии происходила существенная редукция ДИКЖ, что выражалось в снижении показателей индекса качества жизни во всех группах (4,1±1,2; 4,4±0,9;4,5±0,8; 3,9±1,1). В свою очередь, снижение ДИКЖ в процессе лечения означало улучшение качества жизни больных розацеа. Такая динамика показателей ДИКЖ находилась в полном соответствии с динамикой регрессирования всех клинических проявлений у больных. В контрольной группе ДИКЖ также снижался после лечения, однако он был статистически выше, чем в основных группах (табл. 7).
Таблица 7
Динамика показателей ДИКЖ у больных розацеа до и после лечения
| Клинические проявления | До лечения | После лечения | Р |
| Эритематозная форма (n=17) | 22,6±2,5 | 4,1±1,2 | <0,001 |
| Папулезная форма (n=23) | 21,7±1,9 | 4,4±0,9 | <0,001 |
| Пустулезная форма (n=14) | 22,1±1,5 | 4,5±0,8 | <0,001 |
| Стероидная форма (n=16) | 21,2±2,1 | 3,9±1,1 | <0,001 |
| Контрольная группа (n=20) | 21,4±1,7 | 6,8±1,3 | <0,001 |
- Таким образом, наличие розацеа значительно снижает качество жизни пациентов. Полученные результаты лечения 1% кремом пимекролимус в виде клинического излечения, значительного улучшения и улучшения подтверждались положительной динамикой объективных показателей уровня ДИКЖ до и после проведенной терапии у всех больных.
Отдаленные результаты лечения 1% кремом пимекролимус больных розацеа
Наблюдение за больными розацеа, получившими комплексную терапию с применением 1% крема пимекролимус, проводилось в течение 2 лет с начала лечения. У 29 (58%) больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, т.е. не отмечалось появления новых высыпаний в период наблюдения. У 21 (42%) больного после проведенного лечения отмечался рецидив заболевания. Ни у одного больного рецидив не возникал менее чем через 6 месяцев после лечения (табл. 8).
Таблица 8
Сроки появления рецидива розацеа после 1% крема пимекролимус в составе комплексного лечения
| Число больных | Сроки возникновения рецидива | ||||
| <6 мес | 6-9 мес | 10-12 мес | 13-15 мес | 16-18 мес | |
| Основная группа (n=21) | - | 1 | 6 | 9 | 5 |
| Контрольная группа (n=12) | 2 | 3 | 3 | 4 | - |
В контрольной группе рецидив розацеа наступил у 12 (60%) больных. При сравнении возникновения рецидивов в основной и контрольной группах можно отметить, что рецидивы после лечения 1% кремом пимекролимус возникали реже в 1,5 раза реже, чем после 1% крема метронидазол, и межрицидивный период в основной группе у всех больных был не менее 6 месяцев, в то же время в контрольной группе рецидив заболевания после лечения наступил у 2 больных менее чем через 6 месяцев.
Таким образом, 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии является высокоэффективным местным средством лечения розацеа, с помощью которого у 58% больных была достигнута стойкая длительная ремиссия.
Выводы
- У больных розацеа выявлено повышение уровня фактора роста сосудистого эндотелия – 469,4 [95%Cl=313,7-625,2] пг/мл по сравнению с группой контроля – 198,4 [95%Cl=177,5-228,5] пг/мл. Корреляционный анализ между исходным содержанием VEGF в сыворотке крови у больных розацеа и формами кожного процесса обнаружил, что корреляционная зависимость отсутствовала (r=0,1; р=0,5). Корреляционный анализ связи между уровнем VEGF и длительностью заболевания выявил корреляционную прямую зависимость между этими параметрами (r=0,84; р=0,001), установив, что чем длительнее заболевание, тем выше показатели свободного уровня VEGF в сыворотке крови. Проведенное лечение 1% кремом пимекролимус в составе комплексного лечения способствовало снижению содержания VEGF в среднем до 190,6 [95%Cl=134,5-247,6] пг/мл, которое не отличалось достоверно от его содержания в контрольной группе.
- Изучение цитокинового профиля у больных розацеа показывает повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1 (73,0 ±1,9 пг/мл) и ФНО (46,7±2,4 пг/мл), ИФН (50,9±2,1 пг/мл), опосредующих Th 1 тип клеточного иммунитета. Под влиянием проведенного лечения происходит коррекция иммунного статуса в виде снижения уровня цитокинов, которые нормализуются (ФНО) или имеют тенденцию к нормализации (ИЛ1 и ИНФ), что позволяет заключить нам, что проведенное лечение оказывает иммуносупрессивное действие.
- Лечение 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии способствует улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и плотности дермы при морфометрическом исследовании кожи.
- Впервые примененный в России 1% крем пимекролимус при лечении розацеа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным местным средством, позволяющим получить клиническую ремиссию у 82% больных, которая у 29 (58%) больных сохраняется на протяжении 2-х лет наблюдения. На основании катамнестических данных показано, что предложенный метод улучшает течение розацеа значительно и отдаляет сроки появления рецидивов. Рецидивы после лечения 1% кремом пимекролимус возникают реже в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе после 1% крема метронидазол.
- Практические рекомендации
- У больных розацеа целесообразно исследовать цитокиновый профиль, в том числе уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови.
- При повышении уровня VEGF и других показателей цитокинового профиля показано применение иммунносупрессивной терапии.
- При эритематозной, папулезной, пустулезной форме, а также при стероидной розацеа показан 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии.
- Противопоказанием для применения 1% крема пимекролимус является наличие вирусной, бактериальной и грибковой инфекции на лице, а также продуктивно-пролиферативная форма розацеа (ринофима).
- Метод ультразвукового дермасканирования рекомендован для определения морфологических изменений в коже больных розацеа и в качестве критерия эффективности лечения.
Работы, опубликованные по теме диссертации
- Кушлинский Н. Е., Олисова О. Ю., Додина М. И. Фактор роста сосудистого эндотелия в патогенезе розацеа // Сборник статей научно-практической конференции дерматологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». – Москва, 26 – 27 мая 2011 г. – С. 131 – 133.
- Олисова О. Ю., Бондарева Г. И., Додина М. И. Оптимизация методов лечения розацеа // Тезисы докладов II-ой Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии». – Москва, 2 – 3 декабря 2010 г. – С. 48 – 49.
- Олисова О. Ю., Додина М. И. Современные представления о патогенезе розацеа // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2011. – № 6. – С. 18 – 22.
- Олисова О. Ю., Додина М. И. Цитокиновый статус у больных розацеа // Сборник трудов I-го Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». – Москва, 11 – 12 октября 2011 г. – С. 80 – 81.
Список сокращений и условных обозначений
Р – розацеа
ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни
IL-1 (ИЛ 1) – интерлейкин 1
IL-4 (ИЛ 4) – интерлейкин 4
IL-6 (ИЛ 6) – интерлейкин 6
IL-8 (ИЛ 8) – интерлейкин 8
IL-10 (ИЛ 10) – интерлейкин 10
INF (ИНФ) – интерферон-гамма
TNF (ФНО) – фактор некроза опухолей-альфа
VEGF – фактор роста сосудистого эндотелия
