Клинико-лабораторная характеристика генитального кандидоза у беременных женщин 03.00. 24 – микология
На правах рукописи
Гейро Ольга Ароновна
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
03.00. 24 – микология
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Климко Николай Николаевич
доктор медицинских наук доцент Сафронова Маргарита Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Антонов Виталий Борисович
доктор медицинских наук профессор Беженарь Виталий Федорович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова».
Защита диссертации состоится «__» ________ 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195169, Заневский проспект, 1/82).
Автореферат разослан «_____» ______________2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук старший научный сотрудник А.В. Соболев
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Кандидозный вульвовагинит требует особого внимания в акушерской и педиатрической практике. Это заболевание является одной из частых причин развития воспалительных осложнений у женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде и у новорожденных детей. Кандидозный вульвовагинит возникает у 30 - 40% беременных женщин [Акопян Т.Э., 1996; Никонов А.П., и др., 2002]. Кандидозный вульвовагинит не только представляет опасность для здоровья женщины, но и создает высокий риск антенатального, интранатального и постнатального заражения плода в особенности при недоношенности [Schaller M. 2005].
Учитывая высокую частоту вагинального кандидоза при беременности и высокий риск инфицирования плода и новорожденного с низкой массой тела (<1500 г), проблема генитального кандидоза у беременных женщин остается актуальной для современной медицины [Weissenbacher E.R., и др., 2004]. До настоящего времени недостаточно изучены профилактика, диагностика и лечение генитального кандидоза у беременных женщин как в нашей в стране, так и за рубежом [Baud-O и др., 2000; Hamad M, и др., 2002]. Клинические особенности генитального кандидоза, необходимость дифференциальной диагностики в сочетанных формах микст-инфекции, а также частые рецидивы и возможная резистентность к антимикотической терапии требуют дополнительного изучения генитального кандидоза у беременных женщин.
Цель исследования – определить клинико-лабораторные особенности генитального кандидоза в различные сроки гестации, оптимизировать его диагностику и лечение.
Задачи исследования:
- Установить частоту генитального кандидоза у беременных женщин с вульвовагинитами различной этиологии в разные сроки гестации.
- Исследовать спектр возбудителей генитального кандидоза у беременных женщин.
- Определить клинические особенности генитального кандидоза у беременных женщин в различные сроки гестации.
- Оценить эффективность проводимой терапии генитального кандидоза у беременных женщин.
- Исследовать частоту контаминации грибами рода Candida околоплодных вод в родах; кожных покровов и слизистых оболочек у новорожденных детей, рожденных от матерей с клиническими проявлениями генитального кандидоза во время беременности.
- Разработать алгоритм диагностики и лечения генитального кандидоза у беременных женщин.
Положения, выносимые на защиту:
- Генитальный кандидоз является частым заболеванием у беременных женщин. Его частота у беременных женщин с вульвовагинитами различной этиологии составила 75,1±3,3%. Частота в первом триместре беременности составляет 13%, во втором – 39%, в третьем – 48%.
- Основным возбудителем генитального кандидоза у беременных женщин является Candida albicans (97%), реже выявляют C. krusei (1,5%), C. tropicalis (0,8%) и Candida spр. (0,8%).
- У 54% беременных женщин генитальный кандидоз имеет рецидивирующее течение. Рецидивирующий генитальный кандидоз имеет более выраженные клинические проявления по сравнению с острым генитальным кандидозом.
- Наличие генитального кандидоза в течение беременности увеличивает частоту контаминации Candida spp. околоплодных вод в родах.
Научная новизна. Впервые установлена частота генитального кандидоза у беременных женщин с явлениями вульвовагинита в различные сроки гестации.
Установлен спектр возбудителей генитального кандидоза у беременных женщин.
Впервые установлено, что клинические особенности генитального кандидоза у беременных женщин не зависят от срока гестации. Установлено, что при рецидивирующем генитальном кандидозе достоверно чаще выявляют трихомоноз и бактериальный вагиноз.
Установлено, что наличие генитального кандидоза у беременных женщин без лечения, а также при неадекватной антимикотической терапии увеличивает частоту контаминации Candida spp. околоплодных вод в родах.
Практическая значимость. Данные, полученные при изучении клинико-лабораторных особенностей генитального кандидоза у беременных женщин, позволили разработать новые подходы к диагностике и лечению этой патологии, остающейся до настоящего времени проблемой, нерешенной как для беременных женщин, так и для врачей акушеров – гинекологов.
Установлено частое сочетание генитального кандидоза с трихомонозом (16,2%) и бактериальным вагинозом (27,7%).
Разработан алгоритм диагностики и лечения генитального кандидоза у беременных женщин в зависимости от срока беременности, этиологии заболевания, а так же с учетом предшествующего лечения рецидивов.
Апробация работы. Результаты работы представлены на VI, VII Кашкинских чтениях (Санкт-Петербург 2003, 2004 гг.).
Внедрение результатов работы. Результаты научной работы внедрены в практическую работу клиники и консультативно-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, женской консультации № 9, родильного дома № 6 им. проф. Снегирева. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии с курсом лабораторной микологии и кафедры репродуктивного здоровья женщин ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Личный вклад автора. Заключается в проведении клинического обследования 173 беременных женщин, наблюдении и лечении 130 беременных с генитальным кандидозом в течение беременности, обследование 43 беременных женщин без микотической инфекции в настоящую беременность. В условиях родильного дома автор провел обследование 25 рожениц с новорожденными детьми во время родов и на третьи сутки послеродового периода.
Автор самостоятельно выполнил клинико-статистический анализ полученных данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформулировал выводы и практические рекомендации. Автор разработал алгоритмы обследования и лечения генитального кандидоза у беременных женщин с учетом этиологии и патогенеза заболевания.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 70 отечественных и 161 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 17 диаграммами, 61 таблицей, двумя приложениями и тремя рисунками.
Диссертационная работа была выполнена на клинических базах кафедры репродуктивного здоровья женщин С-Пб МАПО: женская консультация № 9 (заведующая И.А. Ефимова), родильный дом № 6 им. проф. Снегирева (главный врач И.Р. Гайдукова) и на базе микологической клиники и консультативно-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина (директор - д.б.н. Н.В. Васильева). Лабораторные исследования выполнены в клинико-диагностической лаборатории (зав. лабораторией к.б.н. З.К. Колб). Определение чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам in vitro выполнено н.с. И.В. Выборновой в научно-исследовательской лаборатории НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина микологического мониторинга и биологии грибов (зав. лабораторией – к.б.н. Т.С. Богомолова).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Для решения поставленных задач исследовательская работа была разделена на два этапа. На первом этапе было проведено обследование 173 беременных женщин в различные сроки гестации. Второй этап включал обследование 25 рожениц с одновременным обследованием новорожденных детей сразу после родов и на третьи сутки после рождения, с последующим анализом гистологических исследований последов.
До направления в клинику все беременные женщины прошли полное клинико-лабораторное обследование в условиях женских консультаций по месту жительства, которое включало в себя клиническое исследование крови и мочи, исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ – инфекцию, гепатит B, определение группы крови и резус принадлежности; обследование на наличие трихомоза, гонореи; кольпоскопию с одновременным исследованием цитологических мазков; УЗД, а также консультации специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, по показаниям эндокринолога, гематолога, кардиолога и др.).
Следует отметить, что ни у одной из обследуемых женщин не был выявлен сифилис, ВИЧ, гонорея и трихомоноз.
Возраст всех обследованных женщин составил от 16 до 40 лет. Средний возраст беременных женщин составил 26,2±0,5 лет.
У беременных женщин с генитальным кандидозом не было выявлено статистически достоверных различий по сравнению с контрольной группой по показателям менструальной и репродуктивной (количество беременностей, родов, искусственных и самопроизвольных абортов) функций; сексуальных аспектов жизни; частоты инфекций, передающихся половым путем, до настоящей беременности.
Обследование включало клиническое исследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи), микробиологическое (микологическое) и бактериологическое исследование отделяемого слизистой оболочки влагалища.
Роженицы, родильницы и новорожденные дети были обследованы на наличие Candida spp. в родильном и послеродовом отделениях родильного дома. Новорожденные дети были обследованы сразу после родов, до первого туалета новорожденных. Материалом для исследования у новорожденных был посев со слизистых оболочек зева, носа и смыв с кожных покровов.
Микологическое исследование включало микроскопическую и культуральную диагностику, определение вида возбудителя, а также определение чувствительности Candida spp. к антимикотическим препаратам.
Мазки с патологическим материалом окрашивали по Граму и Романовскому-Гимзе по общепринятым методикам, затем выполняли микроскопию материала. При обнаружении морфологических элементов грибов рода Candida отмечали наличие почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия или мицелия.
Для получения культуры возбудителей кандидоза исследуемый материал помещали в пробирку с 2 мл жидкой среды Сабуро и высевали на поверхность твердой среды микробиологической петлей. Проводили выделение грибов рода Candida на среде Сабуро с 2% глюкозой с добавлением антибиотиков (пенициллина 100 ед/мл и стрептомицина 200 мг/мл). Посев инкубировали при температуре 37°C в течение 48 часов, после чего производили количественный учет колоний грибов рода Candida в 1 мл.
Идентификацию C. albicans проводили с помощью экспресс – теста на образование ростовых трубок в сыворотке бычьей крови. При отсутствии ростовых трубок для идентификации C. albicans использовали экспрессионным метод – R.A.T. medium – картофельный агар, рисовый агар или хламидоспор агар фирмы BIO RAD для формирования хламидоспор. Если спустя 48 часов не обнаруживали хламидоспоры, то производили идентификацию видов Candida spp. использовали тест-системы Auxacolor-2, Fongiscreen-4h (BIO RAD), Api 20 C AUX (BIO MERIEUX).
Определение чувствительности выделенных культур к антимикотическим препаратам выполняли с помощью стандартизированного диско – диффузионного метода CLSI M44-A.
Критериями диагностики генитального кандидоза считали сочетание характерных клинических признаков и обнаружение при микроскопии окрашенных мазков по Граму и Романовскому-Гимзе морфологических элементов грибов рода Candida (почкующихся дрожжевых клеток, нитей псевдомицелия или мицелия) отделяемого слизистой влагалища.
Бактериологический метод использовали для количественной оценки условно – патогенной биоты и нормальной микробиоты слизистой влагалища (содержание лактобацилл). Диагноз бактериального вагиноза устанавливали согласно принятым критериям Amsel R. (1983). Для обнаружения Trichomonas vaginalis, использовали микроскопию мазков, окрашенных 1% раствором метиленового синего.
Для оценки эффективности проводимой антимикотической терапии всем беременным женщинам было проведено двукратное клинико-лабораторное обследование, при отсутствии клинических проявлений и лабораторных признаков лечение кандидоза расценивали как эффективное.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов, используя программу Statistica for Windows 6,0. Значение всех параметров представлено как среднее (M)± стандартная ошибка среднего (m). Использовали как параметрические методы “критерий Стьюдента” так и непараметрический метод “критерий согласия x2”. Уровень статистической значимости был выбран как p<0,05, т.е. доверительный интервал 95% (Гельман В.Я., 2002, Боровиков В., 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среди беременных женщин, направленных для обследования с жалобами на дискомфорт в области наружных половых органов, на основании клинико-лабораторного обследования генитальный кандидоз был выявлен у 130 из 173 женщин. Частота генитального кандидоза у беременных женщин с явлениями вульвовагинита составила 75,1%.
Гинекологические заболевания (нарушение менструального цикла, хронический сальпингоофорит, воспалительные заболевания шейки матки) до настоящей беременности были выявлены у 91% беременных женщин с генитальным кандидозом, у женщин контрольной группы частота гинекологической патологии составила 79%. Статистически достоверно, что у беременных женщин с генитальным кандидозом частота гинекологической патологии по сравнению с группой контроля встречается чаще (p<0,05).
Анализ изучения обменных карт беременных женщин показал, что осложненное течение настоящей беременности (рвота беременных, угрожающий выкидыш, анемия беременных, преэклампсия и пиелонефрит беременных) было выявлено у 75% беременных женщин с генитальным кандидозом. У беременных женщин с генитальным кандидозом по сравнению с группой контроля, статистически достоверно чаще встречаются такие осложнения течения беременности, как рвота и анемия беременных (p<0,05).
До настоящей беременности генитальный кандидоз выявлен у 66 из 130 женщин, что составило 50,8±4,4%. У 31 из 66 женщин (47,0±6,2%), генитальный кандидоз имел острое течение. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) был диагностирован у 35 из 66 женщин, что составило 53,0±6,2%. Длительность заболевания ХРКГ составила от 1 до 12 лет (в среднем – 4,2 года, медиана – 3 года), количество рецидивов от 4 до 8 эпизодов в течение года (в среднем – 5,3, медиана – 5).
При изучении факторов риска, которые приводили к первому эпизоду генитального кандидоза до настоящей беременности 50 из 66 женщин (75,7±5,3%) связывали с приемом антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
По данным обменных карт первые клинические проявления генитального кандидоза 85 из 130 беременных женщин (65,4±4,2%) отмечали в I триместре беременности, во II триместре – 32 женщины, что составило 24,6±3,8 % и в III триместре – 13 женщин (10±2,6%).
На момент обследования беременных женщин с генитальным кандидозом (n=130) срок беременности по триместрам был представлен следующим образом: 17 беременных женщин (13,1±3,0%) обратились в I – триместре, 51 женщина во II – триместре (39,2±4,3%) и в III триместре – 62 беременные женщины, что составило 47,7±4,4%. Срок беременности на момент обращения по группам не имел статистических различий.
В зависимости от клинического течения заболевания все беременные женщины с генитальным кандидозом были распределены следующим образом: первая группа – беременные женщины с острым генитальным кандидозом (ОГК, n=60); вторая группа беременных женщин с рецидивирующим генитальным кандидозом (РГК, n=70), количество рецидивов заболевания в настоящую беременность было от 2 до 7, в среднем 4 раза. Третья группа контрольная (n=43) была представлена беременными женщинами без микотической инфекции в настоящую беременность, что было подтверждено клинико-лабораторным обследованием.
Средний возраст беременных женщин с ОГК составил 26,2±0,5 лет, с РГК – 27,9±0,6 лет, контрольной группы – 25,1±0,6 лет.
Длительность заболевания ГК у беременных женщин в I группе с ОГК была от 1 до 2 месяцев, средняя продолжительность заболевания составила 1,1 месяца. Во II группе у беременных женщин с РГК длительность заболевания ГК была от 1 до 7 месяцев, что в среднем составило 4,3 месяца. Статистически достоверно, что рецидивирующий генитальный кандидоз у беременных женщин по сравнению с острым генитальным кандидозом имеет более длительное течение заболевания (p=0,00; p<0,01 по критерию Стьюдента).
При культуральном исследовании отделяемого влагалища установлено, что основным возбудителем генитального кандидоза у беременных женщин (n=130) был Candida albicans (96,9±1,5%), Candida krusei выявляли в 1,5±1,1% случаев, Candida tropicalis и Candida spp. в 0,8±0,8% случаев соответственно
Частота генитального кандидоза, протекавшего в сочетании с трихомониазом и бактериальным вагинозом составила 35,4±4,2%. Генитальный кандидоз протекал как микст-инфекция у 11 женщин в I группе с ОГК, что составляет 18,3±5,0%, во II группе с РГК у 35 женщин 50,0±6,0% (таблица 1).
Таблица 1
Характер и частота сопутствующей инфекции у беременных женщин с генитальным кандидозом
| Вариант инфекции | I группа ОГК n=60 | II группа РГК n=70 | Х2 | P | ||
| n | (M±m)% | n | (M±m)% | |||
| Трихомоноз | 2 | 3,3±2,3 | 19 | 27,1±5,4 | 13,52 | p<0,001 |
| Бактериальный вагиноз | 9 | 15,0±4,6 | 27 | 38,6±5,9 | 8,36 | p<0,01 |
Таким образом, рецидивирующий генитальный кандидоз по сравнению с острым у беременных женщин достоверно чаще сочетается с трихомонозом и бактериальным вагинозом.
В ходе исследования выявили разницу клинических проявлений ОГК и РГК. У беременных женщин с РГК в отличие от беременных женщин с ОГК, отмечали более выраженный характер жалоб и интенсивность клинических проявлений, (таблица 2, 3), несмотря на проведенную ранее неоднократную интравагинальную антимикотическую терапию. Лечение проводили в условиях женских консультаций. Лечение включало неоднократные курсы одним и тем же препаратом натамицином в течение шести дней, при отсутствии эффекта лечение повторялось через одну недели, количество проведенных курсов в среднем было до четырех.
Таблица 2
Особенности жалоб при ОГК и РГК у беременных женщин
| Жалобы | I группа ОГК n=60 | II группа РГК n=70 | X2 | P | ||
| n | (M±m)% | n | (M±m)% | |||
| Обильные выделения | 47 | 78,3±5,4 | 64 | 91,4±3,4 | 4,44 | p<0,05 |
| Зуд | 54 | 90,0±3,9 | 65 | 92,9±3,1 | 0,34 | p>0,05 |
| Жжение | 49 | 81,7±5,0 | 62 | 88,6±3,8 | 1,23 | p>0,05 |
| Дизурия | 9 | 15,0±4,6 | 25 | 35,7±5,8 | 7,18 | p<0,05 |
| Диспареуния | 12 | 20,0±5,2 | 23 | 32,9±5,7 | 2,71 | p>0,05 |
| Перигенитальный дерматит | 2 | 3,3±2,3 | 10 | 14,3±4,2 | 4,63 | p<0,05 |
Таблица 3
Клинические проявления генитального кандидоза у беременных женщин различных групп
| Клинические проявления | I группа ОГК n=60 | II группа РГК n=70 | X2 | P | ||
| n | (M±m)% | n | (M±m)% | |||
| Гиперемия и отек | 60 | 100±0 | 70 | 100±0 | - | - |
| Налеты на слизистой оболочки вульвы | 7 | 11,7±4,2 | 27 | 38,6±5,6 | 12,1 | p<0,001 |
| Налеты на слизистой оболочке влагалища и эктоцервикса | 27 | 45,0±6,5 | 57 | 81,4±4,7 | 18,7 | p<0,001 |
| Эрозии слизистой оболочки влагалища | 1 | 1,7±1,7 | 22 | 31,4±5,6 | 19,6 | p<0,001 |
| "Творожистые" выделения | 35 | 58,3±6,4 | 59 | 84,3±4,4 | 10,9 | p0,001 |
| Перигенитальный дерматит | 2 | 3,3±2,3 | 10 | 14,3±4,2 | 4,63 | p<0,05 |
При распределении беременных женщин по группам в зависимости от срока беременности выявили, что нет достоверных различий выраженности характера жалоб и интенсивности клинических проявлений генитального кандидоза у беременных женщин в зависимости от срока гестации (p>0,05).
Исследование показало, что для успешного лечения генитального кандидоза у беременных женщин необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Основным в лечении генитального кандидоза у беременных женщин является безопасность проводимой терапии для матери и плода.
Для лечения генитального кандидоза у беременных женщин протекавшего в виде моно-инфекции использовали интравагинальные антимикотические препараты в зависимости от срока гестации. Антимикотические препараты назначали по одной вагинальной свече на ночь глубоко во влагалище, лечение проводили в течение шести дней.
В I триместре беременности у 21 беременной женщины использовали полиеновый антибиотик (натамицин 100 мг). По нашим данным клинико-лабораторная эффективность натамицина составила 76%. Со II триместра беременности использовали клотримазол 100 мг у 54 беременных женщин и омоконазола нитрат 150 мг у 24 беременных женщин, клинико-лабораторная эффективность клотримазола составила 94%, омоконазола нитрата 150 мг - 83% (p>0,05).
Лечение у беременных женщин генитального кандидоза в ассоциации с трихомонозом и бактериальным вагинозом имеет свои особенности. Этиологическое лечение мы начинали только со II триместра беременности, так как препараты для лечения трихомоноза и бактериального вагиноза разрешены к применению во время беременности только со II триместра беременности.
Назначение местного комбинированного антимикотического препарата клион – Д 100 (метронидазол 100 мг миконазола нитрат 100 мг), который действует на Candida spp., T. vaginalis и возбудителей бактериального вагиноза (курс лечения 10 дней), использовали у 39 беременных женщин. Клинико-лабораторная эффективность клиона – Д 100 составила 97% через 28 дней после начала лечения. В случае обнаружения T.vaginalis назначали терапию противопротозойным препаратом, разрешенным к применению со II триместра беременности – метронидазол 250 мг (по 1 таблетке 2 раза в день, курс лечения 10 дней с одновременным лечением полового партнера).
Второй этап работы заключался в обследовании женщин в родах, на третьи сутки послеродового периода с одновременным обследованием их новорожденных детей.
Все роженицы по поводу настоящей беременности состояли на учете в женских консультациях Санкт-Петербурга. По данным обменных карт мы установили, что генитальный кандидоз в течение настоящей беременности был диагностирован у 18 женщин из 25, что составило 72,0±9,2%. Таким образом, мы разделили рожениц на две группы: в I группу вошли 18 женщин с генитальным кандидозом в течение настоящей беременности; во II группу вошли 7 женщин без эпизодов микотической инфекции в течение настоящей беременности.
При изучении распределения рожениц по возрастным группам было установлено, что основное число женщин (60%) приходится на возраст от 21 до 30 лет. Средний возраст рожениц был 27 лет.
Анализ изучения обменных карт беременных женщин показал, что при сравнении характера и частоты соматической, гинекологической патологии; репродуктивной функции и течения беременности у рожениц с генитальным кандидозом по сравнению с роженицами без кандидозной инфекции мы не выявили статистически достоверных различий.
По данным истории родов не было установлено, что статистически нет достоверных различий в течение родов (срочные роды, характер и количество околоплодных вод, средняя кровопотеря в родах, общая продолжительность родов, оперативное родоразрешение было проведено в каждой группе у двух рожениц) у женщин с генитальным кандидозом в настоящую беременность по сравнению с роженицами контрольной группы.
При культуральном исследовании околоплодных вод на дрожжевую биоту 25 рожениц были разделены на 3 группы. В I группу вошло семь рожениц без признаков кандидозной инфекции во время беременности, во II группу вошло шесть рожениц, которые не получали лечения по поводу ГК во время беременности и в III группу вошли 12 рожениц с ГК во время беременности, получавших различную местную антимикотическую терапию.
При культуральном исследовании установлено, что у семи женщин в околоплодных водах высевали C. albicans (таблица 5). Наличие генитального кандидоза у беременных женщин без лечения, а также при неэффективной антимикотической терапии достоверно увеличивает частоту выявления C. albicans в околоплодных водах при прохождении их через инфицированные родовые пути (X2=9,5, p<0,01).
Таблица 5
Результаты исследования околоплодных вод на дрожжевую биоту
| Candida spp. в околоплодных водах | I группа (контроль) n = 7 | II группа ГК (без лечения) n = 6 | III группа ГК (с лечением) n = 12 |
| (M±m)% | (M ± m)% | (M ± m)% | |
| C. albicans | - | 83,3 + 16,7 | 16,6 + 11,8 |
Характеристика состояния новорожденных детей на момент рождения отражена в таблице 6. Анализ полученных данных показал, что нет достоверных различий в состоянии новорожденных детей рожденных от матерей без эпизодов микотической инфекции (I контрольная группа) и с ГК в настоящую беременность (группа II).
Таблица 6
Характеристика состояния новорожденных детей в родильном зале
| Характеристика новорожденных | I группа контрольная n=7 | II группа ГК n=18 | t | P |
| (M±m)% | (M±m)% | |||
| Масса тела, г | 3482±352 | 3297±368 | -1,15 | p>0,05 |
| Рост см | 52,4±1,4 | 50,7±4,1 | -1,05 | p>0,05 |
| Оценка по Апгар на 1-й минуте, баллы | 7,43±1,13 | 7,78±0,43 | 1,14 | p>0,05 |
| Оценка по Апгар на 5-й минуте, баллы | 7,86±0,38 | 7,94±0,23 | 0,7 | p>0,05 |
Таблица 7
Результаты микологического обследования новорожденных детей в родильном зале
| Исследуемый патологический материал | I группа (контроль) n = 7 | II группа ГК (без лечения) n = 6 | III группа ГК (с лечением) n = 12 |
| Смыв с кожных покровов | - | 16,7 ± 16,7 | - |
| Посев из зева | - | - | - |
| Посев из носа | - | 16,7 ± 16,7 | - |
При исследовании посевов со слизистой зева и носа у новорожденных детей всех групп на третьи сутки после рождения рост Candida spp. не выявляли.
Новорожденные дети родились доношенными без признаков кандидозной инфекции. Результаты гистологического исследования последов показали, что ни в одном случае не диагностирован кандидозный плацентит.
Результаты исследования позволили разработать алгоритмы диагностики (рисунок 1) и лечения (рисунок 2, рисунок 3) генитального кандидоза у беременных женщин, которые позволили нам достичь стойкого положительного лечебного эффекта у всех беременных женщин, и обеспечить подготовку к родам с санированными родовыми путями.
Рис. 1. Алгоритм диагностики ГК у беременных женщин.
Рис. 2. Алгоритм лечения ГК протекавшего в виде моно-инфекции.
Рис. 3. Алгоритм лечения ГК протекавшего в виде микст-инфекции.
ВЫВОДЫ
- Генитальный кандидоз является частым заболеванием у беременных женщин. Его частота у беременных женщин с вульвовагинитами различной этиологии составляет 75,1±3,3%. Частота в первом триместре беременности составляет 13%, во втором – 39%, в третьем 48%.
- Основным возбудителем генитального кандидоза у беременных женщин является Candida albicans (97%), реже выявляют C. krusei (1,5%), C. tropicalis (0,8 %) и Candida spр. (0,8 %).
- Клинические проявления генитального кандидоза не зависят от срока гестации. В 54% случаев генитальный кандидоз у беременных женщин имеет рецидивирующее течение.
- В первом триместре беременности для лечения генитального кандидоза у беременных женщин эффективность использования натамицина по 100 мг в течение 6 дней составила 76%. Со второго триместра беременности для лечения генитального кандидоза протекавшего в виде моно-инфекции использование клотримазола дало эффект в 94% случаев, а омоконазола нитрата 150 мг – 83%. Эффективность клиона–Д 100 для лечения генитального кандидоза, протекавшего в ассоциации с трихомонозом и бактериальным вагинозом со второго триместра беременности, составила 97%.
- Наличие генитального кандидоза во время беременности увеличивает частоту контаминации околоплодных вод в родах Candida spp.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Женщины, имеющие до настоящей беременности генитальный кандидоз входят в группу риска по возникновению генитального кандидоза в течение настоящей беременности.
- Диагноз генитального кандидоза у беременных женщин должен быть подтвержден лабораторно.
- Выбор препарата зависит от срока беременности и сопутствующей генитальной инфекции. В случае рецидивирующего течения генитального кандидоза необходимо исключить наличие трихомоноза и бактериального вагиноза. Использование местной антимикотической терапии для лечения генитального кандидоза у беременных женщин высокоэффективно.
- Необходимо динамическое микологическое обследование беременных женщин при постановке на учет по беременности и за три недели до предполагаемых родов.
- При выявлении генитального кандидоза беременным женщинам показано назначение местной антимикотической терапии с контрольным обследованием после ее окончания и через 28 дней после завершения лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гейро О.А. Лечение резистентного кандидозного вульвовагинита у беременных женщин / О.А. Гейро, М.М. Сафронова, З.К.Колб, О.Г.Савельева, И.А. Ефимова, Н.Н. Климко // Проблемы медицинской микологии. – 2003.- Т. 5, № 2. – С. 52-53.
- Гейро О.А. Возбудители генитального кандидоза у беременных женщин / О.А. Гейро, М.М. Сафронова, О.Г.Савельева, И.А. Ефимова // Урогенитальные инфекции – междисциплинарная проблема. Сб. науч. раб.– СПб., 2004. – Вып. IV. – С. 32-33.
- Гейро О.А. Омоканазол (Микогал) в лечении резистентного кандидозного вульвовагинита у беременных женщин / О.А. Гейро, М.М. Сафронова, З.К. Колб, О.Г. Савельева, И.А. Ефимова // Проблемы медицинской микологии.– 2004.- Т. 6, № 2.– С. 69 - 70.
- Гейро О.А. Клинические особенности течения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у беременных женщин в различные сроки гестации / О.А. Гейро // Урогенитальные инфекции – междисциплинарная проблема. Сб. науч. раб.– СПб., 2005. – Вып. V.– С. 30 - 31.
- Гейро О.А. К вопросу об обсеменении околоплодных вод грибами рода Candida у рожениц /О.А. Гейро, М.М. Сафронова, З.К. Колб, О.А.Шурпицкая, Н.Н. Климко // Урогенитальные инфекции – междисциплинарная проблема. Сб. науч. раб.– СПб., 2006.– Вып. VI.– С. 32 - 33.
- Гейро О.А. Течение родов и послеродового периода у беременных женщин с кандидозным вульвовагинитом / О.А. Гейро, М.М. Сафронова, З.К.Колб, О.А. Шурпицкая, Н.Н. Климко // Урогенитальные инфекции – междисциплинарная проблема. Сб. науч. раб.– СПб., 2006.– Вып. VI.– С. 34 -35.
- Гейро О.А. Клинико-лабораторная характеристика генитального кандидоза у беременных женщин / О.А. Гейро // Проблемы медицинской микологии.– 2006.– Т. 8, № 4.– С. 32 - 36.
