Комплексное лечение гнойных ран с использованием оксигенированной воды
На правах рукописи
Абдулаева Зарият Шагабановна
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОКСИГЕНИРОВАННОЙ ВОДЫ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
доцент Мельников Владимир Витальевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук
Москаленко Владислав Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Мустафин Дамер Гибатович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.
Защита состоится ____________ 2011 года в _______ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу:
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 41400, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
Автореферат разослан «____» ________________ 2011г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005, кандидат медицинских наук,
доцент Л.В. Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей остается одной из актуальных задач современной хирургии. Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, частота неблагоприятных исходов, увеличивается количество случаев генерализации инфекции (Брискин Б.С. и соавт., 2002-2007; Ефименко Н.А. и соавт., 2002-2009; Светухин А.М. и соавт., 2002-2009).
В современной тактике комплексного лечения больных с гнойными процессами первостепенная роль отводится хирургическому вмешательству и способам, улучшающим качество хирургической обработки (Гостищев В.К., 1996-2009; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1980-1990; Москаленко В.И., 2006-2009).
В послеоперационном периоде необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой микробиоты, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии, создавая тем самым оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего устранения тканевого дефекта хирургическим путем (Стручков В.И. с соавт., 1974-1986; Выренков Ю.Е. с соавт., 1986-2009).
Прогрессивно нарастающая устойчивость раневой флоры к антибиотикам, увеличение числа пациентов с тяжелым клиническим течением гнойной раневой инфекции, длительность сроков стационарного лечения требует активного поиска и разработки новых средств, обладающих разносторонним действием на заживление ран (Адамян А.А. и соавт., 2001-2010; Юсупов И.А. с соавт., 2002-2008).
Из всего многообразия традиционных средств и методов лечения гнойных ран большинство из них не оказывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, которые косвенным путем или непосредственно поддерживают воспалительный процесс. Влияние на антиоксидантную, как местную, так и общую защиту стенки ран и паравульнарных тканей, возможно при помощи экзогенных антиоксидантов (Толстых М.П., 2004; Луцевич О.Э., 2003-2010; Davies K.J., 1995). Это направление в лечении гнойных ран остается до конца не изученным, а работ, посвященных клиническому применению антиоксидантов для управления гнойно-воспалительным раневым процессом очень мало.
В связи с этим поиск и разработка новых лекарственных композиций, технологий и методов, направленных на более эффективное уничтожение патогенной микрофлоры и целенаправленного воздействия на течение раневого процесса не прекращаются, но и ведутся с применением нанофармакологических технологий для получения наноразмерных веществ, позволяющих достичь результативной качественности лечения (Чекмарева Е.В., 2010; Бояринцев В.В., 2010).
На базе Астраханского государственного педагогического университета в Научно-Произведственном медико-фармацевтическом учреждении «АстЛек» разработана технология получения оксигенированной воды (ОВ). ОВ обладает антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. При употреблении per os благотворно влияет на функцию регуляторных и эффекторных систем (Шимановский Н.Л. и соавт., 2010). Однако в лечении больных с гнойными ранами ОВ не использовалась.
В связи, с чем нам представляется возможным аргументировать применение ОВ для оксигенирования лекарственных композиций, местное применение которых в лечении гнойных ран должны оптимизировать условия перехода фазы воспаления в фазу регенерации и тем самым улучшить результаты лечения больных с данной патологией.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения больных с гнойными ранами путем применения оксигенированной воды.
Задачи исследования:
1. Исследовать протимикробные свойства оксигенированной воды и ее влияния на антибактериальную активность антибиотиков.
2. Изучить по данным клинических, иммунологических, цитологических, бактериологических, планиметрических методов исследований, влияние оксигенированных лекарственных композиций на течение гнойного раневого процесса.
3. Сравнительно оценить влияние оксигенированных лекарственных композиций на течение гнойного раневого процесса с известными и применяемыми в комплексном лечении гнойных ран лекарственными средствами.
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ программ местного лечения гнойных ран в зависимости от применяемых медикаментозных препаратов.
Научная новизна
Впервые в комплексном лечении гнойных ран применены оксигенированные лекарственные композиции.
Впервые изучены:
- влияние оксигенированной воды на антибактериальную активность антибиотиков;
- динамика клинических проявлений, результаты бактериологических, лабораторных, иммунологических, цитологических исследований, pH-метрии раневого экссудата, уменьшения объема гнойных ран при местном лечении гнойных ран оксигенированными лекарственными композициями.
Впервые проведен клинико-экономический анализ программ местного лечения гнойных ран в зависимости от применяемых медикаментозных препаратов.
Практическая значимость работы
Разработанный способ лечения гнойных ран оксигенированными лекарственными композициями позволил оптимизировать переход раневого процесса в фазу регенерации и для последующего оперативного лечения: наложение вторичных швов, аутодермопластике, что в конечном итоге сокращает сроки стационарного лечения на 4-5 койко-дня.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оксигенированная вода в чистом виде не обладает антибактериальными свойствами. Антибиотические диски с 15 антибиотиками II-IV генерации, фторхинолонами и карбопинемами, пропитанными оксигенированной водой, на кровяном агаре увеличивают зону подавления роста факультативных аэробов и анаэробов в 2-2,5 раза.
2. Предложенные на основе оксигенированной воды лекарственные композиции обладают выраженными антибактериальными, дегидрирующими, обезболивающими, антиоксидантными, антигипоксическими и стимулирующими свойствами.
3. Применение лекарственных композиций на основе оксигенированной воды оптимизируют условия для перехода течения гнойного раневого процесса в фазу регенерации для последующего оперативного лечения: наложение вторичных швов, аутодермопластике, что в конечном итоге сокращает сроки стационарного лечения на 4-5 койко-дня.
4. Экономические затраты на курс лечения больных в группе сравнения превышают таковые в группе больных, леченных оксигенированными лекарственными композициями на 24,5%.
Апробация результатов
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей-хирургов МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова (Астрахань, май, 2009), 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, июнь, 2009), на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Израиль, Тель-Авив, октябрь, 2009), итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, ноябрь, 2009), на XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, январь 2010), на Российской конференции с международным участием в институте хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, март, 2010), II-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии (Москва, октябрь, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 работы отечественных и 31 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено на кафедре общей хирургии (зав.- проф. Топчиев М.А.) ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ и основано на результатах лечения 171 больного с первичными и вторичными гнойными ранами.
В основу работы положен анализ ретроспективного и проспективного исследований результатов комплексного лечения и обследования 89 больных с первичными гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия абсцессов и флегмон (75 человек, 84,3%) и нагноившимися послеоперационными ранами (14 больных, 15,7%). Мужчин было 41 человек (46 %), женщин 48 (54%), у которых лечение гнойных ран осуществлялось оксигенированными лекарственными композициями (ОЛК). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 42,5±2,2 года.
Группу сравнения составили 82 пациента сопоставимых по полу, возрасту с идентичными гнойными ранами, лечеными повязками, пропитанными ставшей традиционной «мазью» на основе полиэтиленгликоля («Левомеколь»). В исследование не включались лица с тяжелой сопутствующей соматической патологией, которая могла бы повлиять на заживление гнойных ран и сроки госпитализации. Большую часть составило трудоспособное население (86,5%).
Для систематизации и более объективной оценки результатов лечения все больные были разделены на три группы по степени тяжести течения гнойного раневого процесса: 1 степень – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая степень. При этом учитывались следующие критерии и их бальная оценка:
1. Общие критерии. А. Лихорадка: до 38о С – 1 балл; от 38о С до 39о С – 2 балла; свыше 39о С – 3 балла. Б. Лейкоцитоз: до 10000 в 1 мм – 1 балл; от 10000 до 12000 в 1 мм – 2 балла; свыше 12000 или менее 4000 в 1 мм – 3 балла.
2. Местные критерии: гнойная рана площадью до 50 кв. см – 1 балл, более 50 кв. см – 3 балла; гнойная рана + ССВО – 5 баллов.
Степень тяжести проявления гнойно-раневой инфекции оценивалась по следующей бальной системе: от 1 до 3 баллов – I степень (легкое течение); от 4 до 7 баллов – II степень (среднетяжелое течение); свыше 7 баллов – III степень (тяжелое течение).
Таблица 1
Распределение больных по степени тяжести течения
гнойного раневого процесса
| Группы больных | Степень тяжести проявления гнойной раневой инфекции | ||||||
| I ст. | II ст. | III ст. | Всего: | ||||
| Исследуемая | 21 | 46 | 22 | 89 | |||
| Сравнения | 25 | 42 | 15 | 82 | |||
| Всего | 46 | 88 | 37 | 171 | |||
Анализ результатов исследований проводили по специально разработанной формализованной карте, отражающей информацию о больном, развитии заболевания, своевременности и объеме лечения в условиях специализированного отделения гнойной хирургии (зав. - Заслуженный врач РФ, к.м.н. С.Ю. Баранович) многопрофильной клинической больницы МУЗ КГБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани.
У всех больных хирургическая санация гнойных очагов мягких тканей производилась под внутривенным наркозом. В день операции и при перевязках, проводимых 1 раз в сутки, по показаниям осуществлялась ультразвуковая кавитация гнойной раны при помощи аппарата УРСНК-7 в режиме частоты 25,5 кГц с амплитудой колебания 0,055-0,060 с 15-20-и минутной экспозицией озвучивания.
В обеих группах больных антибиотики (цефотаксим) вводился лимфотропно (ЛТ).
Для оценки клинической эффективности учитывались: динамика клинических симптомов: общее состояние, температура тела, тахикардия, сухость кожи и слизистых оболочек, интенсивность болевого синдрома, отечность и гиперемия вокруг раны, количество раневого отделяемого и его характер, сроки очищения раны от некроза, появления грануляционной ткани, определение объема раневого дефекта, продолжительность лечения (средний койко-день), длительность антибиотикотерапии; количество антибиотика затраченного на лечение; результаты исследования лабораторных и биохимических показателей крови, клеточного и гуморального иммунитета, профиля цитокинов, бактериологических исследований, рН-метрии раневого экссудата и поверхностной биопсии ран на старте лечения, 3, 5, 7, 9 и 11 сутки от начала лечения.
Концентрацию цитокинов определяли с помощью иммуноферментных тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург).
Исследование раневой микрофлоры включало определение видовой принадлежности микрофлоры, ее чувствительности к 15 видам антибиотиков, количества микробов в 1 г тканей стенки ран (КОЕ).
Микробная колонизация стенки ран определялась по методу C.B. Baxter, P.W. Curreri et. al. (1973), E.G. Loeble, J.A. Marvin et al. (1975) в модификации М.И. Кузина, И.И. Колкера с соавт. (1980). Забор ткани стенки ран производился острым путем.Раневые отпечатки готовились по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова. рН раневого экссудата определялся при помощи ионометра «Acid-Base Cart ABC-1» (регистрационный N- 222216).
Уменьшение объема раневой полости определялось в динамике у 49 больных исследуемой группы и у 45 человек группы сравнения. Поверхности раны придавалось горизонтальное положение, полость ее заливалась стерильным раствором 0,9% хлорида натрия, который эвакуировался и измерялся в см3. При первом исследовании объем залитой жидкости принимался за 100%. Уменьшение объема раневой полости, выраженное в процентах, определялось решением прямопорционального уравнения.
С-реактивный белок (С-рб) определялся согласно номенклатуры исследования (приказ Минздрава РФ № 64 от 21.02.2000 г.), турбиметрически при 552 нм с моноклональными антителами к С-рб человека, N< 5 мг/л.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по Я.Я. Кальф-Калифу. Ядерный индекс интоксикации по Г.А. Даштоянцу.
Постановка иммунологических реакций выполнялась по методическим рекомендациям МЗ РФ (1984).
Лабораторные, биохимические, иммунологические и бактериологические исследования, профиля цитокинов проводились в клинико-диагностической лаборатории МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани (зав. лабораторией - О.Б. Чечухина).
Анализ полученных данных проводили на персональном компьютере IBM Pentium-IV с применением пакета прикладных программ «Statistic 1.0».
Оценку достоверности средних данных и разницу между ними, коэффициентов корреляции проводили по критерию Стьюдента. Достоверными считались показатели при р<0,05 и p<0,01.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Технология производства ОВ, ее техническая характеристика, соответствуют Гостам РФ. ОВ - представляет собой специально подготовленную и очищенную речную волжскую воду, насыщенную молекулами чистого кислорода в количестве 250000 ррm (25 мг О2 на 1л воды). При ее получения вода проходит 7 степеней очистки. При насыщении воды кислородом под влиянием водородных мостиков создаются так называемые «cluctry» - кластеры и пучки, в которых находятся пузырьки газа, прежде всего О2 с высоким колебательным (вибрационным) и информационном уровнем и электромагнитным полем (рис. 1).
Рис.1. Структура кластера воды насыщенного кислородом (цитировано из http://addox.narod.ru/molekula.htm)
Проведенными бактериологическими исследованиями возможности антибактериального воздействия ОВ в чистом виде на различную грамположительную и грамотрицательную микрофлору: Staf. Aureus (штамм 373 и 362), Еnterobacter, Pr. vulgaris, Есh. Coli, Ps. Aeruginosa и Staf. Aureus + Есh. Coli. (35 опытов), определение возможности усиления антибактериального воздействия было выявлено: ОВ не влияет на рост микробов, как в жидких, так и на твердых питательных средах; пропитывание антибиотических дисков (420 исследований) ОВ не только не оказывают отрицательного влияния на антибактериальную активность антибиотиков, но при этом в 2-2,5 раза увеличивается зона подавления роста микрофлоры вокруг АД.
С учетом вышеизложенного и с целью патогенетического воздействия на процессы, протекающие в гнойной ране на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития (2008) на основе ОВ используются оксигенированные лекарственные композиции (ОЛК). ОЛК представляют собой терапевтические системы: для фазы воспаления - ОВ (40 мл) + «Левомеколь» (40 г) в соотношении 1:1 + этазол Na 0,25 г + лидокаин гидрохлорид 10% - 2 мл, а при лечении раны в фазе регенерации – ОВ + «Левомеколь» в пропорции 2:1, а при ультразвуковой кавитации, в качестве звукопроводящей среды – ОВ + 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в соотношении 1:1.
С целью выявления особенностей регенерации гнойных ран в условиях применения ОЛК были проведены исследования течения гнойного раневого процесса у 89 больных с первичными и вторичными гнойными ранами. Первичные гнойные раны образовались после вскрытия флегмон у 35 больных (39,3%) и абсцессов мягких тканей – 40 человек (44,9%), 14 (15,8%) больных с нагноением операционных ран (вторичные гнойные раны) передней брюшной стенки.
Группу сравнения составили 82 пациента с гнойными ранами аналогичного генеза, леченных в фазе воспаления повязками, пропитанных «мазями» на основе полиэтиленгликоля («Левомеколь») и ЛТ введением аналогичных антибиотиков.
От 1 до 3-х суток от начала заболевания поступило 23 (13,45%), от 3 до 5 суток – 74(43,3%), в сроки от 5 до 10 дней – 42 (24,55%), до 2-х недель – 19 (11,1%), свыше 2-х недель – 13 человек (7,6 %). Средняя давность заболевания в исследуемой группе больных составила 7,8±0,8, в группе сравнения – 7,6±0,7. Статистических различий в данных показателях не выявлено (р<0,05), что говорит об однородности групп. В большинстве случаев на догоспитальном этапе больные самостоятельно принимали антибиотики, а 19 пациентам (11,1%) оказывалась различная медицинская помощь в условиях поликлиники или стационарах других ЛПУ, в основном в ЦРБ Астраханской области.
Все больные поступили в клинику с явлениями выраженной в различной степени интоксикацией, болями в области патологического очага, нередко ознобами. Температура тела колебалась от 37,8 до 39,8 С.
При поступлении количество лейкоцитов периферической крови составляло от 4,4х109/л до 24,7х109/л (9,8±2,2х 109/л). СОЭ от 19 до 58 мм/час (32±6), С-рб составлял в среднем 14,6±2,1 мг/л. ЛИИ в среднем составил 6,6±0,5, ЯИИ - 0,17±0,4.
Микробная колонизация стенки ран определялась у 47 больных (у 29 человек исследуемой и 18 больных группы сравнения). На старте лечения показатель КОЕ составлял >1х105-7 в 1 г стенки ран, при этом наибольший показатель констатирован у больных с III степенью тяжести проявления гнойной раневой инфекции и наличии микробной ассоциации. При первом обследовании после вскрытия гнойного очага было выявлено 178 штаммов микробов, которые принадлежали к 10 видам микроорганизмов. В 79,9% случаев высевалась микст-инфекция, представленная грампозитивной и грамнегативной микрофлорой. В 77,6% высевался золотистый стафилококк, в 19,5% в виде моноинфекции, в остальных в сочетании с грамнегативной микрофлорой.
Количество лейкоцитов в общем анализе крови в первые сутки у пациентов во всех группах в среднем составило 11,1±0,5 и 10,5±0,4 тыс. в 1 мм.
Общее состояние и температура тела нормализовались у исследуемой группы больных на 2-3 сутки (2,8±0,2), в группе сравнения на 4-5 сутки (3,6±0,2). Количество лейкоцитов в общем анализе крови в первые сутки у пациентов во всех исследуемых группах в среднем составило 9,8±0,4 и 9,4±0,7 тыс. в 1 мм. Статистической разницы в этих показателях не отмечено (р>0,05).
На 3-е сутки лечения в исследуемой группе количество лейкоцитов крови в среднем были 7,2±0,2 тыс. в 1 мм, в группе сравнения - 8,2±0,5 тыс. в 1 мм.
Таким образом, на 3-е сутки лечения в исследуемой группе пациентов происходило достоверно более быстрое снижение лейкоцитов крови до нормальных значений в среднем на 1,2±0,2 в 1 мм сутки, что говорит о более выраженном противовоспалительном эффекте лечения ран повязками с ОЛК. ЛИИ и ЯИИ в первые сутки лечения во всех группах исследования были выше нормальных значений (р>0,05). На 3-и сутки отмечено снижение ЛИИ (1,8±0,3), в контрольной группе ЛИИ и ЯИИ оставался на высоких цифрах.
Показатели клинической эффективности применения оксигенированных лекарственных композиций воды в комплексном лечении гнойных ран приведены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели клинической эффективности применения оксигенированных лекарственных композиций воды в комплексном лечении
гнойных ран
| Группы больных | Средние сроки (сутки) | ||||
| Очищения раны | КОЕ <102-3 | Появление грануляций | Вторичные швы | Стационарное лечение (койко-день) | |
| Основная | 3,5±0,3 | 3,9±0,4 | 4,1±0,6 | 5,7±0,4 | 9,6±1,4 |
| Сравнения | 7,1±0,4 | 6,0±0,4 | 9,1±0,6 | 9,8±0,8 | 15,8±1,4 |
О более выраженном эффекте лечения гнойных ран ОЛК свидетельствовало более быстрое уменьшение объема ран (таблица 3), результаты поверхностной биопсии ран и pH-метрии раневого экссудата.
Таблица 3
Динамика изменения объема ран (n= 94)
| Показатель | Группы | Сроки исследования | |||
| до лечения | 3сутки | 7 сутки | 9 сутки | ||
| Объем раневой полости, % | основная (n=49) | 100 | 68,4±4,1* | 46,8±3,2** | 12,1±5,8** |
| сравнения (n=45) | 100 | 84,6±3,6* | 66,8±4,3** | 27,4±5,3** | |
Примечание: * p<0,05 по сравнению от начала лечения;
** p<0,01 по сравнению от начала лечения.
Показатели цитограмм значительно отличались на 3 сутки от начала лечения. После 1-2 перевязок у исследуемых больных количество нормальных нейтрофилов увеличивалось в 4 раза, в 92,7±0,12% нейтрофилов наблюдался завершенный фагоцитоз, рН раны смещалось в нейтральную сторону (6,2±0,6, p<0,05). Среди мононуклеаров (30,7±2,3%) преобладали профибробласты (25,06±1,8%) - цитологическая картина, соответствующая переходу первой фазы раневого процесса в фазу регенерации. Внеклеточная микробиота выявлялась в единичных препаратах.
В контрольной группе больных к этому времени дегенеративные формы нейтрофилов составляли 51,3±1,88% и в 17,5±2,6% от общего числа нейтрофилов (79,7±1,21%) наблюдалась извращенная форма фагоцитоза с большим количеством микробов, располагавшихся внеклеточно, а в ране сохранялась кислая среда (рН-5,8±0,4). В этой группе больных цитологическая картина, соответствующая началу
2-й фазы раневого процесса наблюдалась к исходу 7-9 суток.
Результаты клинических исследований подтвердились и данными динамических изменений фагоцитарной активности крови и показателей уровня содержания иммуноглобулинов.
ФЧ на 3 сутки лечения во всех группах больных в среднем было ниже нормальных значений, что говорило о тяжести течения гнойно-воспалительного процесса. На 5-7 сутки лечения в исследуемой группе отмечена нормализация этого показателя, а в группе сравнения ФЧ в среднем было ниже нормальных значений. Данная разница имела статистическую значимость (p<0,05).
ПФ в среднем был в пределах нормальных значений на 3 и 5 сутки во всех группах исследования. Статистических различий по данному показателю не выявлено.
КАФ на 3 сутки в среднем было повышенным в обеих группах больных. На 5-7 сутки лечения отмечено снижение КАФ крови в исследуемой группе до нормальных значений, в группе сравнения данный показатель в среднем был выше нормальных значений (2,96±0,32 тыс. в 1 мм). Эта разница статистически достоверна. (p<0,01).
Концентрация иммуноглобулинов G и M на 2-3 сутки лечения в среднем была выше нормальных значений во всех группах исследования. На 7-8 сутки в исследуемой группе отмечены достоверно более низкие титры Ig G и Ig M, чем в группе сравнения (p<0,05). Статистически значимой разницы в показателях Ig G и Ig M не отмечено. Титры Ig A на протяжении периода исследования были в пределах нормальных значений.
Таким образом, лечение ран с применением ОЛК способствовало более быстрой нормализации значений иммуноглобулинов классов G и M.
Циркулирующие иммунные комплексы на 3 сутки лечения в среднем были выше нормальных значений во всех группах исследования. Статистической разницы в значениях ЦИК в этот период не выявлено. На 7-9 сутки лечения в исследуемой группе отмечено достоверное снижение уровня ЦИК, которые свидетельствуют о более выраженном десенсибилизирующем эффекте при лечении ран ОЛК в сочетании с ЛТ введением антибиотиков.
Эффективность лечения гнойных ран ОЛК была подтверждена исследованием про- и противовоспалительных цитокинов.
Концентрация уровня содержания про- и противовоспалительных цитокинов определялись у больных с III степенью тяжести проявления гнойной раневой инфекции: у 17 больных исследуемой группы и 14 человек группы сравнения (таблица 4).
Показатели профиля цитокинов в обеих группах больных на старте лечения значимо не отличались (р<0,05).
Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) на старте лечения в обеих группах больных были выше референтных значений. Сравнительно быстрое снижение их концентраций в обеих группах больных свидетельствовало, что гнойный процесс проявлялся в адаптационных рамках воспалительной реакции. На 11 сутки от начала лечения показатели ИЛ-4 и ИЛ-10 не превышали референтных значений.
Более значимые изменения отмечались в показателях уровня содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и особенно в группе больных, леченных ОЛК. Так к исходу 7-9 суток от начала лечения концентрация провоспалительных цитокинов в исследуемой группе значимо не отличалась от таковых здоровых людей. В группе сравнения уменьшение концентрации цитокинов характеризовалось более медленной динамикой.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении гнойных ран ОЛК сравнительно быстрее устраняется гипоксия тканей ран и паравульнарных тканей и связанных с ней продукция свободных радикалов.
Таблица 4
Динамика профиля цитокинов у больных с гнойными ранами
в зависимости от способа местного лечения
| Цитокины пг/мл | Группы больных | Сроки исследования в процессе лечения, сутки | |||
| 0 | 3-5 | 7-9 | 11 | ||
| Ил-1b (№-0-50) | Основная Сравнения | 140,2±3,5 138,8±2,9 | 96,3±2,4* 112,2±3,1* | 52,4±2,3** 74,1±1,9** | 30,2±1,6** 52,6±,2,0** |
| ИЛ-6 (№-30-50) | Основная Сравнения | 224,7±5,2 221,4±4,8 | 108,3±3,7* 161,7±4,8* | 56,2±1,6** 87,5±2,4** | 27,5±1,9** 53,6±2,1** |
| ИЛ-8 (№-30-100) | Основная Сравнения | 299,6±9,2 290,8±11,8 | 135,8±10,1** 189,7±8,7* | 62,3±9,6** 101,3±5,4** | 35,7±4,1** 60,1±2,9** |
| ФНО (№-30-50) | Основная Сравнения | 231,4±7,6 230,0±8,1 | 111,3±13,2** 187,2±7,8* | 58,9±4,9** 96,9±7,0** | 41,0±6,8** 76,2±5,2** |
| ИЛ-4 (№-30-50) | Основная Сравнения | 59,3±0,7 61,8±1.3 | 37,6±0,4** 43,±0,6** | 34,2±0,3** 37,9±0,7** | -- -- |
| ИЛ-10 (№-30-50) | Основная Сравнения | 60,5±1,1 59,9±1,9 | 32,8±2,1* 42,1±1,7* | 30,4±0,3** 37,2±0,5** | -- -- |
Примечание: *- р<0,05 по сравнению от начала лечения.
** - р<0,01 по сравнению от начала лечения.
По данным Министерства здравоохранения РФ (2008) более 50% коечного фонда хирургических стационаров составляют отделения гнойной хирургии, а свыше 40% от числа больных – пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
При решении данной проблемы немаловажное значение придается клинической и экономической эффективности применения новых лекарственных препаратов.
В ходе исследования, выполненного в 2008-2009 гг., 80 больных, нуждавшихся в лечении гнойных ран, были рандомизированы на две равные по численности группы с помощью генератора случайных чисел пакета программ Microsoft Excel. Критериями исключения из исследования были: возраст, отсутствие сопутствующей соматической патологии существенно влияющей на регенеративные процессы (сахарный диабет, парентеральная наркомания, гормонозависимые системные заболевания и т.д.). Больным 1-й группы (20 человек) местное лечение гнойных ран осуществлялось повязками с ОЛК, во 2-й группе (20 больных) использовалась «мазь» на водорастворимой основе («Левомеколь»).
Во всех группах преобладали больные с постинъекционными абсцессами и флегмонами ягодичной области, бедра и нагноившимися послеоперационными ранами передней брюшной стенки (табл. 5).
Таблица 5
Характеристика групп больных, принявших участие в исследовании
| Показатель | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) |
| Мужчины/Женщины | 12/8 | 13/7 |
| Возраст, лет (M±m) | 45,4±1,2 | 44,8±1,4 |
| Первичные гнойные раны | 15 | 16 |
| Вторичные гнойные раны | 5 | 4 |
Фармако-экономический анализ включал определение расходов местного лечения ран в каждой из групп, включая стоимость дополнительных программ антибиотикотерапии.
Один флакон ОВ объемом 100 мл стоит 97 рублей 50 копеек. На 1 перевязку в среднем для приготовления ОЛК брали 40 мл ОВ + 40 г мази «Левомеколь» (1 тюбик – 40 г, стоимость 28 руб.). Перевязки осуществлялись 1 раз в сутки. Определение стоимости 1 койко-дня стационарного лечения в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова осуществлялось с учетом стоимости 1 койко-дня лечения в хирургическом стационаре, которая составляет 634 рубля 50 копеек (территориальная программа государственной гарантии лечения в Астраханской области на 2009 год от 30.12.08 г № 767-п). Методом бальной оценки (табл. 7) после операции, затем через 3, 5, 7, 9 дней определяли клинические признаки, данные лабораторных исследований, которые регистрировались в индивидуальной карте больного. Сумма всех баллов представлялась в виде ОКС. Лечение считалось эффективным в случае закономерной положительной динамики состояния больного и послеоперационной раны, не потребовавших продолжения антибактериальной терапии: нормализация общего состояния больного, температуры тела, купирование местной воспалительной реакции, переход течения раневого процесса в фазу регенерации.
Неэффективным лечение признавалось в случае отсутствия положительной динамики в течение 3-х дней лечения, сохранявшейся клиники общего и местного проявления гнойной раневой инфекции, потребовавших проведения этапных некрэктомий, смены антибиотиков.
Таблица 6
Бальная оценка общеклинического счета
| Состояние | Бал-лы | Ps в 1 мин. | ЧДД.в1 мин. | То тела С | Le крови тыс. в 1 мм3 | ЛИИ | Характер раневого отделяемого | Состояние раны |
| Удовлетворительное | 0 | до 70 | до 16 | <37 | норма | >1,6 | Нет | Грануляции |
| Неудовлетворительное | 1 | 70-80 | > 20 | > 38 | > 10 | 1,7-2,0 | Серозное | Некротичский и налет фибрина |
| Средней тяжести | 2 | 80-90 | >25 | 38,1-39,0 | 10 -12 | 2,1-3,0 | Серозно- гнойное | Некроз с гнойным отделяемым |
| Тяжелое | 3 | >90 | >25 | >39,0 | >12 | 3,0 | гнойное | -- |
Показатели ОКС на старте лечения достоверно в группах больных не различались (табл. 8). Существенная положительная динамика отмечалась на 3 - 5 сутки от начала лечения: снижение показателей ОКС в 1 группе больных уменьшалось на 40-73 %%, в группе сравнения на 14 - 29 %%, р<0,01). Однако во 2-й группе больных у 3 человек на 3-и сутки не было существенного улучшения: в ранах была выявлена микст-инфекция, поэтому данные ОКС для них не учитывались при расчете среднего показателя по группе.
Клиническая эффективность ОЛК значительно выше таковой при традиционном лечении гнойных ран мазями на основе полиэтиленоксидантов. ОЛК обладают большей эрадикационной активностью против возбудителей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей. Суммарная стоимость местного медикаментозного лечения составила для исследуемой группы сумму в 3600 рублей (из расчета на 17 пациентов), во второй группе, с учетом проведения дополнительной антибиотикотерапии (17 больных), эта сумма равнялась 1758 рублям, что почти в два раза дешевле. Однако, за счет более эффективного лечения гнойных ран ОЛК при оценке стоимости продолжительности нахождения больных в стационаре в исследуемой группе (17 больных) по сравнению с группой сравнения получен экономический эффект в сумме 53932,5 рублей (табл. 8).
Таблица 7
Клиническая, бактериологическая и экономическая эффективность
местного применения оксигенированных лекарственных композиций
в лечении гнойных ран
| Показатель ОКС, баллы (M±n) | Исследуемая группа (n=20) | Группа сравнения (n=20) |
| до начала лечения через 3-e суток через 5 суток через 7-9 суток | 13,3±0,2 8,0±0,3 3,5±0,1 1,8±0,2 | 13,1±0,3 11,9±0,4 8,8±0,2 4,6±0,3 |
| Эффективность (n%) | 20 (100) | 17 (85) |
| Продолжительность местного лечения гнойных ран ОЛК (дни, M±n) и антибиотикотерапии | 5,1±0,3 | 9,7±0,35 |
| Стоимость дополнительного лечения | -- | 1520 руб. |
| Суммарная стоимость местного медикаментозного лечения ран + дополнительная антибиотикотерапия | 3600 руб. | 238 руб. + 1520 руб. = 1758 руб. |
| Длительность госпитализации (койко-день) | 10,6±1,1 | 15,2±1,4 |
| Стоимость лечения из расчета нахождения в стационаре | 107865 руб. (за 17 больных) | 161797,5 руб. (за 17 больных) |
Таким образом, на основании проведенного исследования выявлено, что применение ОЛК в лечении гнойных ран сокращает почти в два раза сроки нормализации общего состояние больных, сравнительно быстрее удается подавить активность раневой микрофлоры и уменьшить колонизацию тканей стенки ран. Более значимые положительные изменения в течение заживления гнойных ран в исследуемой группе больных, подтверждены определением объема раневого дефекта мягких тканей, бактериологически, включая КОЕ в 1 г тканей стенки ран, поверхностной биопсией ран и pH-метрией раневого экссудата. ОЛК, обладая антиоксидантными и антигипоксантными, и антигипоксическими свойствами, повышают как местную клеточную иммунологическую, так и общую защиту стенки ран и паравульнарных тканей от этиологического фактора. Все это усиливает регенеративную активность клеточных и биохимических составляющих воспалительного процесса и способствует более быстрому переходу раневого процесса в фазу регенерации, сокращая тем самым сроки подготовки ран к наложению ранних вторичных швов, уменьшает сроки стационарного лечения в среднем на 4-5 койко-дня и позволяет получить значимый экономический эффект.
ВЫВОДЫ:
1. Пропитывание антибиотических дисков оксигенированной водой, имеющей кластерную структуру строения и свое электромагнитное поле, усиливает в 2 – 2,5 раза антибактериальную активность антибиотиков в отношении факультативных аэробов и анэробов.
2. Применение оксигенированной лекарственной композиции, обладающей антибактериальной, антиоксидантной, антигипоксической и сорбционной активностью, при лечении гнойных ран оптимизирует условия перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации. В исследуемой группе сроки очищения ран от некроза в среднем составили 3,5±0,3 суток, уменьшения КОЕ до 102-3 в 1г тканей стенки ран - 3,9±0,4 суток, стационарного лечения 9,6+1,4 койко-дня. В группе сравнения эти показатели составили 7,1±0,4, 7,0±0,4 суток и 15,8+1,4 койко-дня соответственно.
3. По данным цитологических, иммунологических исследований, динамики профиля цитокинов, pH-метрии ран при применении оксигенированных лекарственных композиций значимо повышается местная клеточная иммунологическая реакция, в 1,3-1,5 раза быстрее нормализуются показатели фагоцитарной активности крови, иммуноглобулинов класса IgG и IgM, уровня содержания про- и противовоспалительных цитокинов.
4. Клинико-экономический анализ программ лечения гнойных ран у 17 больных каждой группы свидетельствует, что при применении оксигенированной лекарственной композиции клинический эффект наступает в среднем на 3 койко-дня раньше, чем в группе сравнения. Экономические затраты на медикаменты в исследуемой группе в 2 раза превысили таковые в группе сравнения. За счет более эффективного лечения ран в группе исследования, при оценке стоимости продолжительности нахождения в стационаре, получен экономический эффект в сумме более 53000 руб.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение оксигенированных лекарственных композиций в местном лечении гнойных ран направлено на оптимизацию условий для перехода раневого процесса в фазу регенерации, стимуляцию образования и роста грануляционной ткани.
2. Лекарственные композиции на основе оксигенированной воды, как для фазы воспаления, так и для фазы регенерации готовятся ex tempore, и не требует специальной подготовки. Противопоказанием к их применению является непереносимость левомецитина, сульфониламидов, входящих в её состав.
3. Перевязки с оксигенированными лекарственными композициями рекомендуется производить 1 раз в сутки, как в первой фазе, так и во второй фазе гнойного раневого процесса.
4. Оксигенированную воду + «Левомеколь» в соотношении 2:1 рекомендуется применять для подготовки поверхностных гнойных ран к аутодермопластике.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Абдулаева З.Ш. Регенерация гнойных ран при применении нанооксигенизированных антибактериальных микст-препаратов / З.Ш. Абдулаева, В.В. Мельников, А.С. Казимагомедов // Вестник РУДН. Серия Медицина. М.:, 2009.- № 4.- С. 108-113.
2. Абдулаева З.Ш. Нанооксигенизированные антибактериальные препараты в лечении острой гнойной хирургической инфекции / В.В. Мельников, М.А. Епинетов, З.Ш. Абдулаева // Международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. Израиль, Тель-Авив: Международный журнал по иммунореабилитации, 2009.- Т.11.- № 1.- С. 102-103.
3. Абдулаева З.Ш. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в сочетании с местным лечением гнойных ран нанооксигенизированными антибактериальными микст-препаратами / З.Ш. Абдулаева, В.В. Мельников, М.А. Епинетов, А.С. Казимагомедов // Международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. ОАЭ, Дубай: Международный журнал по иммунореабилитации, 2010.- Т. 12.- № 2.- С. 172-173.
4. Абдулаева З.Ш. Динамика микрофлоры при лечении гнойных ран нанооксигенизированными препаратами / З.Ш. Абдулаева, О.Б. Чечухина, Т. А. Солдатова, М.А. Санникова // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 86-й итог. науч. - практ. конф. сотруд. академии, врачей города и области: Труды АГМА, 2009.- Т. 40.- С. 198-199.
5. Абдулаева З.Ш. Антибактериальные препараты на основе продукта нанофармакологических технологий и их свойства / З.Ш. Абдулаева, М.А. Санникова, В.И. Керекеша // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 43-й Всеросс. научн. конф. с международ. участ. студентов и молодых ученых. Тюмень, 2009.- С.137-138.
6. Абдулаева З.Ш. Комплексное лечение гнойных ран при применении наноинновационных антибактериальных препаратов / З.Ш. Абдулаева, М.А. Санникова, Е.Н. Равский // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 43-й Всеросс. научн. конф. с международ. участ. студентов и молодых ученых. Тюмень, 2009.- С. 259-260.
7. Абдулаева З.Ш. Сравнительный клинико-экономический анализ программ местного лечения гнойных ран в зависимости от применяемых медикаментозных препаратов /В.В. Мельников, М.А. Епинетов, З.Ш. Абдулаева // Астраханский медицинский журнал, 2009, № 2.- С. 30-34.
8. Абдулаева З.Ш. Стимуляция репаративных процессов при лечении гнойных ран с применением нанооксигенизированных антибактериальных микст-препаратов /З.Ш. Абдулаева, А.С. Казимагомедов, З.М. Искандеров // Астраханский медицинский журнал.- 2009.- № 4.- С. 20-25.
9. Абдулаева З.Ш. Нанооксигенизированные антибактериальные препараты в комплексном лечении больных с гнойной раневой инфекцией / В.В. Мельников, М.А. Епинетов, З.Ш. Абдулаева, А.С. Казимагомедов // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского.- 2009.- Т. 4.- № 2.- С. 146-147.
10. Абдулаева З.Ш. Современные технологии в комплексном лечении гнойных ран /В.В. Мельников, З.Ш. Абдулаева, А.С. Казимагомедов, М.А. Санникова // Материалы форума «Пироговская хирургическая неделя»: Тез. докл., СПб, 2010.- С. 779.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - антибиотический диск
КАФ - количество активных фагоцитов
КОЕ - колониеобразующие единицы
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛТ - лимфотропное введение
ОВ - оксигенированная вода
ОКС - общеклинический счет
ОЛК - оксигенированная лекарственная композиция
ПФ - процент фагоцитоза
ПЭГ - полиэтиленгликоль
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
С-рб - С-реактивный белок
ФЧ - фагоцитарное число
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЧДД - частота дыхательных движений
ЯИИ - ядерный индекс интоксикации
Ig - иммуноглобулины
Абдулаева Зарият Шагабановна
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОКСИГЕНИРОВАННОЙ ВОДЫ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 25.03.11.
Тираж 100 экз. Заказ №
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
