Я юрьевна начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия у работающих железнодорожников (особенности течения и реабилитационный прогноз на фоне терапии)

На правах рукописи

САХАРОВА Наталия Юрьевна

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА И ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У РАБОТАЮЩИХ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ

(особенности течения и реабилитационный прогноз на фоне терапии)

14.00.13 – нервные болезни

14.00.16 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008 г.

Работа выполнена на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях Федерального Государственного учреждения "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

кандидат медицинских наук, доцент Жулев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сайкова Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация: "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова"

Защита состоится "___" __________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан "___" __________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор __________ В.В. Кирьянова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы

Качественная диагностика, лечение и профилак­тика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из ак­туальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины.

На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах Запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким каче­ством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии – одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения), сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсуль­тов

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний голов­ного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная пато­логия в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в ре­зультате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания.

Появление первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте, тяжесть течения и осложнений в дальнейшем, предопределяют наиболее ак­туальными вопросы профилактики и ранней диагностики начальных прояв­лений недостаточности церебрального кровообращения.

Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций, вплоть до деменции, представляет собой одну из актуальных и сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира.

Вместе с тем, правильно проведенное лечение на начальных этапах воз­никновения и развития ДЭ, регулярная, поддерживающая терапия в даль­нейшем позволит значительно улучшить качество жизни таких больных, га­рантирует им длительное сохранение трудоспособности, что весьма важно и для железнодорожной от­расли, несущей большие экономические потери при длительной временной или постоянной нетрудоспособности таких больных.

Цель исследования

Повышение эффективности медицин­ской реабили­тации больных железнодорожников трудоспособного возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дис­циркуляторной энцефалопатией I и II стадии на основе уточнения диагно­стики с помощью современных высокоинформативных методов исследова­ний.

Задачи исследования:

1. Уточнить степень поражения мозга на различных стадиях хронической недостаточности церебрального кровообращения с помощью магнитно-резо­нансной томографии (МРТ), ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗДГ), дуплексного ска­нирования (ДС), электроэнцефалографии головного мозга (ЭЭГ), исследования вызван­ных потенциалов (ВП) в сопоставлении с клинической картиной заболевания;
2. Оценить возможности оказания медицинской помощи больным трудо­способного возраста с начальными проявлениями церебральной сосу­дистой патологии, работающим в системе Октябрьской железной дороги.
3. Уточнить особенности медицинского ведения лиц трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией и на этой основе рекомендо­вать сроки временной нетрудоспособности при данной патоло­гии для боль­ных, работающих в системе железнодорожного транспорта.
4. Выделить наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к не­обходимости оформления временной нетрудоспособности у больных трудо­способного возраста при дисциркуляторной энцефалопатии, а также являю­щиеся основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы (на примере работников железной дороги).

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-инструментально-психологиче­ское исследование у больных с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией в трудоспособ­ном возрасте, работающих в системе железнодорожного транспорта и свя­занных с безопасностью движения. Определены клинические симптомы и ди­агностические критерии (на основе ультразвуковой допплерографии, дуп­лексного сканирования, когнитивных вызванных потенциалов, магнитно-ре­зонансной томографии), позволяющие дифференцировать данные состояния у лиц трудоспособного возраста.

Показано, что прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии во II ста­дии не всегда сопровождается снижением интеллектуально-мнестических функций, изменения их в трудоспособном возрасте у лиц с высоким обра­зо­вательным цензом, высоким трудовым стереотипом и трудонаправленно­стью могут соответствовать когнитивному дефекту у больных с дисциркуля­торной энцефалопатией I стадии.

Установлено, что выявление факта дисциркуляторной энцефало­патии II стадии у больных трудоспособного возраста с высокой профессио­нальной установкой и достаточными профессиональными навыками, не яв­ляется ос­нованием для признания их временно нетрудоспособными. Трудо­способ­ность у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии нарушается лишь при декомпенсации на фоне прехо­дящих нарушений мозгового крово­обращения. Тя­жесть и частота преходящих нарушений мозгового кровооб­ращения при дли­тельных сроках временной нетрудоспособности (> 3-4 меся­цев за 12 послед­них меся­цев) у работающих железнодорожников могут слу­жить основанием для на­правления их в бюро медико-социальной экспер­тизы.

Практическая значимость работы

Выявление начальных проявлений недостаточности кро­воснабжения мозга (НПНМК) и дисциркуляторной энцефалопатии у работающих же­лезнодорожни­ков обосновано при комплексном клинико-инстру­ментальном исследовании с проведением обязательно транскраниальной ультразвуковой допплерогра­фии и дуплексного сканирования. Особое вни­мание при профессиональных осмотрах целесообразно уделять пациентам с выявленным сосудистым забо­леванием мозга при наличии повышенных цифр артериального давления. Даже на начальных этапах со­судистого поражения мозга железнодорожни­кам, отвечающим за безо­пасность движения и жизнь пассажиров, необхо­димо прохождение ежегодного специаль­ного психологического тестирова­ния. Показано, что целенаправленное регулярное лечение для работающих железнодорожников с на­чальными проявлениями сосудистого поражения го­ловного мозга, по­зволяет им длительно сохранять трудоспособность с высо­ким качеством жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Точность прогнозирования течения заболевания на этапе начальных проявлений недостаточно­сти кровоснабжения мозга и дисциркуляторной эн­цефалопатии I и II стадии у железнодорожников трудоспособного возраста повышает сочетанное исполь­зование клинических методов исследования и взаимодополняющих друг друга инструментальных методов определения функциональных (ультразву­ковая допплерография и дуплексное сканирова­ние, электроэнцефалография и когнитивные вызванные потенциалы) и структурных (магнитно-резонансная томогра­фия) параметров мозга.
2. Результаты использования дополнительных методов исследования, указывающие на снижение церебрального кровоснабже­ния при отсутствии корреляции с клинической картиной начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга и дисциркуля­торной энцефало­патии могут служить основанием для включения работающего пациента - железнодорож­ника в диспансерную группу наблюдения
3. При декомпенсации в течении дисциркуляторной энцефалопатии с по­явлением преходящих нарушений мозгового кровообращения у работающих железнодорожников, отвечающих за безопасность и жизнь пассажиров, целе­сообразно их обследование и лечение в условиях неврологического отделе­ния с обязательным проведением специального психологиче­ского тестирова­ния.

Личный вклад соискателя

Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения Дорожной больницы г. Санкт-Петербурга. Вы­воды и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных бо­лезнях института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петер­бург).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсу­ждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию До­рожной больницы (г. Санкт-Петербург, 2004г.), на 10 Юбилейном и 11 на­циональном конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005 – 2006г.г.), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные диагностические технологии в медико-социальной экспер­тизе и реабилитации» (г. Днепропетровск, Украина, 2005г.), на Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилак­тики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (г. Санкт-Петербург, 2005г.), на конференциях с международным участием «Мир людей с ограниченными возможностями» (г. Москва, 2005- 2006г.г.), на 9 Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006г.), на Всероссийской научно-практической конференции (г. Зеленогорск, 2007г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 статьи и 17 тезисов, из них 3 в материалах 9 Всероссийского съезда неврологов, 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страни­цах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описа­ния материала и методов исследования, результатов собственных исследова­ний с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе содержится 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель лите­ратуры включает 239 источников, из них 192 на русском и 47 на ино­странных языках.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Объектом исследования являлись всего 154 пациента из них с НПНКМ (56 человек), ДЭ 1 ст. (48 человек) и ДЭ II ст. (50 человек). Возраст больных колебался от 38 до 59 лет и был обусловлен условиями работы (трудоспособ­ный). Все больные находились на обследовании и лечении в неврологиче­ском отделении Дорожной клинической больницы в период с 2000 по 2006 годы (табл. 1-3).

Таблица 1

Количество и диагнозы больных с сосудистыми заболеваниями головного

мозга, включенных в исследование

Боль- ные	НПНМК		ДЭ I ст.		ДЭ II ст.		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	56	36	48	31	50	33	154	100

Таблица 2

Распределение обследованных больных по полу

Диагноз и количество обследованных мужчин и женщин с сосудистым заболеванием головного мозга
НПНКМ (м/ж)	ДЭ I ст. (м/ж)	ДЭ II ст. (м/ж)
56 (37/19)	48 (37/11)	50 (35/15)

Таблица 3

Характеристика клинических симптомов у обследованных больных

Распределение клинических симптомов	Количество больных (n = 154)	%
Повышенная утомляемость	124	81
Снижение работоспособности	129	84
Снижение памяти	120	78
Головокружение несистемного характера	71	46
Шум в голове	89	58
Эмоциональная лабильность	84	55
Повышенная тревожность	66	43
Расстройство сна	59	38
Головная боль (периодическая)	63	41
Повышенная раздражительность	25	16
Шаткость и неуверенность походки	14	9

Анализ полученных данных проводился на основании клинической картины НПНКМ, ДЭ в сопоставлении с выявленной патологией церебраль­ных артерий с помощью УЗДГ, ДС, вызванных потенциалов, ЭЭГ, РЭГ, МРТ головного мозга, а также общепринятых клинических и биохимических ис­следований крови.

Всем больным было выполнено стандартное ЭКГ исследование в 1-й день поступления в стационар, а также (при необходимости) в динамике и при выписке.

Уровень сахара крови исследовался у всех пациентов в 1-3 день посту­пления в стационар и (при необходимости) в динамике.

В наших исследованиях всем больным мы определяли уровень общего холестерина и его фракций, окулистом осматривалось глазное дно и т.п.

Мы обследовали также представителей контрольной группы, состояв­шей из 14 практически здоровых лиц в возрасте 27-34 лет (9 мужчин и 5 женщин).

Наиболее адекватным и неинвазивным методом для выявления атеро­склеротического поражения экстракраниальных артерий и определения сте­пени атеросклероза (I –II - III) является дуплексное сканирование. При проведении дуплексного сканирования артерий на аппарате HDI 5000 sono CT. («Philips», Голландия) при наличии импульсного цветного доплера и тканевого доплера использовались линейные датчики 5, 7,5 мГц и конвекс­ный датчик 3,5 мГц. Мы проводили ряд количественных оценок, которые включали измерение величины пульсации артериальной стенки, внутрипрос­ветного диаметра сосуда, толщины комплекса интима-медиа, площади попе­речного сечения сосуда. Кроме того, в результате дуплексного сканирования определяется структура и эмбологенность бляшки, геометрия сосуда (его извитость), нали­чие экстравазальной компрессии.

Целью настоящего раздела явилось также изучение у больных цереб­ральной гемодинамики и реактивности системы мозгового кровообращения методом ультразвуковой допплерографии.

Для ультразвуковой допплерографии использовали прибор Companion III, EME Nicolet (производство Соединенных Штатов Америки). Использова­лись датчики 4 и 2 МГц.

Исследование проводили в положении испытуемого лёжа на спине в состоянии сбалансированной гемодинамики. После функциональной на­грузки – гипервентиляции и задержки дыхания (гиперкапнии) линейная скорость кровотока (ЛСК) и показатели реактивности сосудистой системы фиксировались на экстракраниальном уровне (общие, наружные и внутренние сонные артерии, сегменты V3 позво­ночных артерий) и на интракраниальном (средние, передние и задние мозго­вые, глазничные артерии, сифоны внутренних сонных артерий, основная ар­терия и сегменты V4 позвоночных артерий) уровне. Проводили также пози­ционную пробу для исключения экстракраниального воздействия на позво­ночные артерии

Оценка функционального состояния ЦНС по показателям вызванных потенциалов Р300 проводилась на Viking Selest (Nicolet), производства Со­единенных Штатов Америки.

МРТ производили на томографе МАГНЕТОН 63SP («Siemens», Герма­ния) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, сверхпроводящем, от­крытого типа, в Т1-Т2 – режимах. В режиме Т1 исследовали аксиальные (время повторения 570 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5мм, расстояние между срезами 1мм, матрица 224*320) и сагиттальные (время повторения 470 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5мм, матрица 256*320) изображения. В режиме Т2 оценивали аксиальные изобра­жения (время повторения 5800 мс, время эхо 120 мс, толщина среза 5мм, расстояние между срезами 1мм, матрица 224*320).

Нейропсихологический статус оценивался с помощью шкалы Mini mental scale examination (MMSE) и теста Шульте у 15 больных с НПНКМ, 25 больных с ДЭ 1 ст. и 30 больных с ДЭ II ст.

ЭЭГ проводилась с помощью 21 канального компьютерного электро­энцефалографа “Нейрон-спектр- 4ВП”, с математическим анализом, трех­мерной локализацией источников патологической активности.

В настоящей работе материалом для математического анализа являлась “Карта больного с НПНКМ и ДЭ”, которая представляла собой формализо­ванную карту стационарного больного, заполнялась на больного, включен­ного в тему исследования и обеспечивала учет паспортных, анамнестиче­ских, клинических, социальных данных и их динамики в течение стационар­ного обследования, результатов инструментальных методов исследования и примененных методов лечения. При статистической обработке параметров применялись стандартные методы. Статистическая оценка межгрупповых различий прово­дилась с использованием критерия Стьюдента. Необходимые показатели и коэффициенты приводятся в соответствующих разделах диссертации.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клиническая картина у пациентов - железнодорожников при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в тру­доспособном возрасте зависела от основного сосу­дистого заболевания. При артериальной гипертензии чаще всего отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения, при синдроме вегетативной дистонии – преобладали вегетативные наруше­ния, колебания и асимметрия артериального давления, дезадаптационные проявления, при атеросклерозе легкие мнестические, кохлео-вестибулярные нарушения. Указанные симптомы возникали под влиянием провоцирующих факторов периодически. Симптомы появлялись после эмоционального и физического перенапряже­ния, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологиче­ских факторов, после работы, к концу рабочей недели. Длительность данных симптомов составила от 4 до 12 месяцев (в среднем 5,9 + 1,6 мес.). Отмеча­лось значительное улучшение общего состояния после отдыха.

В неврологическом статусе выявлялись лишь признаки вегетативно-со­судистой и эмоциональной лабильности, недостаточность конвергенции. Очаговой неврологической симптоматики у данных пациентов не выявлено.

При нейропсихологическом обследовании больных данной группы вы­являлась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллек­туальных задач, без качественных изменений высших психических функций.

Проведенные исследования не позволили нам выявить каких-либо значимых и достовер­ных критериев, подтверждающий именно данный диагноз, а лишь помогли уточнить наличие и оценить выраженность общего сосудистого заболевания.

Больных с ДЭ 1 ст. беспокоили жалобы неврозоподобного и астенического ха­рактера, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове особенно при умственном и физическом напряжении. ­

На этой стадии еще не происходит формирования отчетливых неврологи­ческих синдромов, кроме астенического и психовегетативного. Астенический синдром при ДЭ 1 ст. может значительно регрессировать при длительном от­дыхе, на фоне подобранной терапии или при изменении дезадаптирующей обстановки на рабочем месте.

У больных с ДЭ II ст. более отчетливой становится неврологиче­ская симптоматика, которая укладывается в пирамидный, вестибуло-атакти­ческий, амиостатический, пароксизмальный синдромы. Проявления в эмоцио­нально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетли­выми становятся интеллектуально-мнестические нарушения.

Рис. 1. Допплерограмма пациента с НПНКМ.

По нашим данным среди пациентов с НПНКМ и ДЭ I ст. наличие на­чальных атеросклеротических изменений в виде утолщения интима-медиа и небольших гемодинамически незначительных стенозов выявлено у 67% паци­ентов с ДЭ I ст., а гемодинамически значимые изменения просто от­сутствовали. Среди больных с ДЭ II ст. начальные проявления атеросклероза отмечены у 76%, гемодинамически значимые стенозирующие изменения вы­явлены нами лишь в единичных случаях, что составило 6%. Проведенное ду­плексное сканирование позволило выявить атеросклеротические изменения 1 степени при ДЭ I ст. в 44% и 2 степени при ДЭ II ст. в 74%.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал, что при ДЭ II ст. по сравнению с ДЭ I ст. увеличивалась и частота сочетанных пораже­ний внутренней сонной артерии и позвоночной артерии – 42% при ДЭ I ст. и 54% при ДЭ II ст. (различия достоверны – р<0,05). Изменения интракрани­альной артериальной гемодинамики на начальных этапах ДЭ характеризова­лись, главным образом, нарастанием средней ЛСК по интракраниальным ар­териям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии при ДЭ I cт. составляла (M + m) 46,88 + 11,19 см/сек, при ДЭ II ст. – 51,60 + 14,42 см/сек. Превышение ЛСК по задней мозговой артерии возрастных нормальных значений выявлялось при ДЭ I ст. у 33,3% больных, при ДЭ II ст. у 42%. Выявленные различия между стадиями ДЭ по исследованным характеристикам интракраниальной артериальной гемодинамики не достигали уровня статистической значимо­сти.

Рис. 2. Допплерограмма внутренней сонной артерии больного с ДЭ I ст.

Рис. 3. Допплерографическая картина стеноза средней мозговой артерии.

Рис. 4. ДС внутренней сонной артерии пациента с НПНКМ.

Рис. 5. ДС внутренней сонной артерии больного с ДЭ I ст.

Рис. 6. ДС внутренней сонной артерии у больного с ДЭ II ст.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании из­менений показателей гемодинамики на фоне перехода состояния от НПНКМ к ДЭ I и особенно II ст., но эти изменения заметны лишь при учете кли­нических данных и при проведении УЗДГ и ДС.

Обязательным критерием диагностики ДЭ является наличие морфоло­гических изменений структуры мозга.

В целом, по данным МРТ при ДЭ I ст. изменения отсутствовали или были менее частыми и менее выраженными (при НПНКМ изменения практи­чески не выявлялись и поэтому не подвергались тщательному анализу). По мере прогрессирования болезни тяжесть нейровизуализационных изменений нарастала – увеличивались частота и выраженность диффузных изменений, лейкоареоза и церебральной атрофии, а также постишемических очагов.

При ЭЭГ обследование пациентов выявило наличие дисфункции диэнцефальных структур в группе с НПНКМ у 50% пациентов, и частота нарушений деятельности срединных структур увеличивалась по мере прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (при ДЭ I ст. – у 62,5%, ДЭ II ст. – у 68%). В тоже время отмечалась тенденция к нарастанию частоты поражения стволовых структур: у 21% пациентов с НПНКМ, 27% и 32% соответственно при ДЭ I ст. и ДЭ II ст. Следует отметить, что при нарастании тяжести дисциркуля­торных расстройств увеличивалась не только частота нарушений на диэнце­фальном уровне, но и их степень тяжести.

Полученные данные могут указывать на увеличение нарушений в деятельности диэнце­фально-стволовых структур мозга по мере нарастания дисциркуляторных на­рушений.

Оценка функционального состояния центральной нервной системы у больных с НПНКМ и ДЭ по показателям вызванных потенциалов показывает, что как между НПНМК и ДЭ II ст., так и между ДЭ I и ДЭ II ст. выявлены статистически значимые различия по всем показателям ВП Р300, что указывает на более выраженные когнитивные нарушения при прогрессировании энцефалопатии, но не достигающие степени выраженного дефекта (с учетом данных нейропсихолога).

Лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения является серьезной задачей для неврологов и терапевтов, требует комплексного подхода к диагностике и лечению, назначению лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза ДЭ - артериальную гипертензию, первичный и вторичный ангиоспазм, тромбофилию, гипоперфузию мозговой ткани. Наилучшим при выборе препарата является вариант сочетания нескольких свойств в одном лекарственном средстве. Ожидаемые эффекты от подобных препаратов – это прямое и опосредованное улучшение микроциркуляции, улучшение метаболизма мозговой ткани, антиоксидантное и антиагрегантное действие. В нашем исследовании мы имели возможность (с учетом ведомственной принадлежности стационара) при проведении медицинской реабилитации больных с НПНКМ и ДЭ применять широкий арсенал лекарственных средств (фенотропил, кавинтон, трентал, курантил, тиклид, церебролизин, ноотропил, нобен, актовегин, глицин, антисклеротические, антигипертензивные препараты и т.п.). Эффективность проводимой терапии оценивалась как по субъективным ощущениям, так и с учетом показателей гемодинамики, биохимии крови, артериального давления, линейных показателей качества жизни до и после курса лечения. Необходимые мероприятия реабилитационного характера рекомендовались также больным при выписке из стационара. Катамнез наблюдения составлял от 1 до 6 лет. В данных группах не было больных с длительной временной нетрудоспособностью или направленных в бюро медико-социальной экспертизы для определения той или иной группы инвалидности..Все пациенты были заинтересованы в продолжении работы в системе железнодорожного транспорта и после достижения льготного пенсионного возраста (тем более, что, учитывая железнодорожную отрасль, 21 из них уже являлись пенсионерами). С учетом собственных и литературных данных (Коробов М.В., Помников В.Г., 2005) клинический реабилитационный прогноз был признан у них относительно благоприятным на фоне целенаправленной регулярной терапии.

Вместе с тем, пациенты после обследования и лечения в условиях стационара, какое-то время придерживались рекомендаций, полученных от лечащих врачей (особенно в плане приема антигипертензивных средств), но обычно этот срок колебался (при хорошем самочувствии) от 1 до 2-3 месяцев. При прохождении очередного обязательного профессионального осмотра пациенты с ДЭ, как правило, получали вновь необходимые рекомендации, которые опять же выполняли непродолжительное время.

В группах обследованных нами больных мы не выявили у них категорий ограничивающих жизнедеятельность. Вместе с тем, состояние их временной нетрудоспособности, в основном, было обусловлено наличием гипертонических кризов и транзиторных ишемий. Таким образом, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, сама по себе не являлась основанием для выдачи больничных листов, а лишь ее декомпенсация при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных трудоспособного возраста с высокой трудовой установкой, работающих в системе железнодорожного транспорта, приводила к необходимости освобождения от работы. Применяемые сроки временной нетрудоспособности при декомпенсации ДЭ соответствовали существующим рекомендациям и не отличались от них более чем на 10-15%, преимущественно в сторону уменьшения. В случаях временной нетрудоспособности, превышающих 100-110 дней в течение года клинико-врачебные ведомственные комиссии могут направлять таких больных в бюро медико-социальной экспертизы для решения вопроса о состоянии их жизнедеятельности.

Очевидно, что пропаганда хорошего качества здоровья и необходимости о его ежедневной заботе у работников железнодорожной отрасли в трудоспособном возрасте с высокой трудовой мотивацией приносит определенные положительные результаты, но не использует всех возможностей ведомственной медицины.

Выводы

1. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга у железнодорожников в трудоспособном возрасте характеризуются преимуще­ственно субъективными ощущениями, которые обусловлены сосудистым по­ражением без морфологических нарушений вещества мозга, что и подтвер­ждается с помощью высокоинформативных современных методов обследо­вания, включая ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга, магнитно-резонансную томографию головного мозга и ког­нитивные вызванные потенциалы.
2. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (умеренно выраженная) характеризуется у работников железнодорожной отрасли в трудоспособном возрасте преимущественно развитием астенического синдрома и доминиро­ванием субъективных проявлений с подтверждением изменения сосудистой системы мозга и начальных морфологических изменений с помощью высо­коинформативных дополнительных методов обследования, включая ультра­звуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга, когни­тивные вызванные потенциалы и магнитно-резонансную томографию голов­ного мозга.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии (выраженная) у желез­нодорожников в трудоспособном возрасте характеризуется отчетливыми объективными признаками заболевания с подтверждением изменений сосу­дистой системы головного мозга с помощью ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, а также прогрессирующими морфологиче­скими нарушениями, выявляемыми по результатам нейровизуализации го­ловного мозга.
4. Оказание медицинской помощи на ранних стадиях сосудистого по­ражения головного мозга является важным звеном, позволяющим проводить профилактику состояний декомпенсации и предотвращать наступление дли­тельной временной нетрудоспособности.
5. Сроки временной нетрудоспособности при начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии у лиц трудоспособного возраста, работающих в сфере железнодо­рожного транспорта, с высоким трудовым стереотипом, зависят не столько от самого факта сосудистого заболевания, а от его декомпенсации в виде прехо­дящих нарушений мозгового кровообращения (гипертонические кризы, тран­зиторные ишемии), различной тяжести и частоты.
6. Основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией с высо­ким образовательным цензом и трудонаправленностью, работающих в сис­теме железнодорожного транспорта, могут явиться длительные сроки вре­менной нетрудоспособности (3-4 месяца в течение года) при появлении в клинической картине преходящих нарушений мозгового кровообращения различной тяжести и частоты.

Практические рекомендации

1. Наличие повышенных цифр артериального давления у лиц трудоспо­собного возраста, работающих в системе железнодорожного транспорта, с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга или дис­циркуляторной энцефалопатией является основанием для включения их в группу диспансерного наблюдения с регулярными осмотрами невролога, те­рапевта и психолога.
2. В комплекс обследования больных - железнодорожников с началь­ными признаками цереброваскулярной патологии целесообразно включать ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга. В случае выявления признаков дисциркуляторной энцефалопатии рекоменду­ются методы нейровизуализации и консультация клинического психолога.
3. Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у работников-железнодорожников с высоким образовательным цензом и трудовым стереотипом не является ос­нованием для ограничения их жизнедеятельности и трудоспособности.
4. Лицам, ответственным за безопасность движения, при выявлении у них признаков дисциркуляторной энцефалопатии целесообразно проведение психологического тестирования, исследования когнитивных вызванных по­тенциалов для уточнения степени астенизации и выявления выраженности когнитивных расстройств.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Макаров А.Ю Неврологические аспекты синдрома «пустого» турецкого седла /А.Ю. Макаров, А.А. Прохоров, Н.Ю. Сахарова, А.Н. Евтюхина // Неврологический журнал – 2002 - Т.7, №6. – С. 22-28.
2. Гуревич Д.В Некоторые аспекты диагностики дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова // Материалы 10 Юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»- С-ПБ., 2005. - С. 192.
3. Помников В.Г. Важность использования дополнительных методов обследования для реабилитационного прогноза при дисциркуляторной энцефалопатии / В.Г. Помников, С.Н. Жулев, Н.Ю. Сахарова // Инновационно-диагностические технологии и медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - Днепропетровск, 2005.- С. 108-110.
4. Сахарова Н.Ю. Диагностика хронической ишемии головного мозга 1 стадии / Н.Ю. Сахарова, В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, К.М. Эрикенов // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» - СПб., 2005. - С. 33-34.
5. Гуревич Д.В. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга - диагноз или стадия хронической ишемии головного мозга? / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов, О.А. Подольская // Сборник «Мир людей с ограниченными возможностями» Российский научный форум М., 2005. - С. 17.
6. Помников В.Г. Некоторые аспекты диагностики хронической ишемии головного мозга 1 стадии / В.Г. Помников, Д.В..Гуревич, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов // Там же. - С.48-49.
7. Гуревич Д.В Пароксизмальный вариант течения синдрома вегетативной дистонии / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, А.Ю. Макаров, Н.Ю. Писчаскина, Н.Ю. Сахарова, Н.В. Старикова, К.В. Куликовская. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов (сборник научных трудов) В. 8, - СПб, 2006. - С. 55-58.
8. Гуревич Д.В. Пароксизмальный вариант течения синдрома вегетативной дистонии / Д.В. Гуревич, А.Ю. Макаров, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, Н.Ю. Писчаскина // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006. - С. 44.
9. Макаров А.Ю. Сублиническая форма дисциркуляторной энцефалопатии или начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга? / А.Ю. Макаров, В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, Н.Ю. Сахарова. // Там же. - С. 436.
10. Помников В.Г. Некоторые аспекты диагностики 1 стадии дисциркуляторнрой энцефалопатии / В.Г. Помников, А.Ю. Макаров, Д.В. Гуревич, Н.Ю. Сахарова // Там же. - С. 459.
11. Гуревич Д.В. Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии у лиц с нарушением церебральной гемодинамики различного генеза / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, В.К. Крысько, К.М. Эрикенов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Сборник научных статей (В. 8) - Минск, 2006. - С. 365-368.
12. Помников В.Г. Цереброваскулярные заболевания и факторы риска их развития у пациентов молодого возраста / В.Г. Помников, Е.В. Хачатурова, Н.Ю. Сахарова // Материалы 11 Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье» - СПб., 2006. — С. 87.
13. Помников В.Г. Медико-социальная экспертиза лиц в трудоспособном возрасте с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии /В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, Е.В. Хачатурова, К.М. Эрикенов // Там же. - С. 164.
14. Помников В.Г. Факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний у лиц молодого возраста / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М., 2006. — С. 33.
15. Помников В.Г. Экспертиза временной нетрудоспособности у больных молодого возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения 1 стадии / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов, Е.В. Хачатурова // Там же. - С. 34.
16. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронической недостаточности церебрального кровообращения и их роль в ограничениях жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Вестник С-Пб. Государственной мед. Академии им. И.И. Мечникова (Приложение) – 2007, № 2. - С. 140.
17. Помников В.Г. Хроническая недостаточность церебрального кровообращения на фоне кардио-церебрального синдрома как причина ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов // Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации - СПб., 2007. - С. 100-101.
18. Помников В.Г. Применение нобена у больных трудоспособного возраста с умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатией / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, С.Н. Жулев // Неврология и психиатрия (Спецвыпуск) - 2007, Инсульт, - С. 290.
19. Помников В.Г. Ограничение жизнедеятельности больных и инвалидов при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне кардио-церебральных синдромов / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Травматология и ортопедия России. - 2007, (Приложение), - 3(45)- С. 123.
20. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронического нарушения церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М., 2007.-С. 22.
21. Помников В.Г Применение нобена у больных трудоспособного возраста с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, С.Н. Жулев, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов // Там же. - С. 25.