Совершенствование системы хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком
На правах рукописи
Бабушкин Александр Эдуардович
Совершенствование системы хирургического лечения первичной открытоугольной и
ВТОРИЧной глауком
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Бикбов Мухаррам Мухтарамович
Официальные оппоненты:
Фролов Михаил Александрович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, заведующий кафедрой глазных болезней медицинского факультета
Алексеев Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии
Ермолаев Алексей Павлович – доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
Защита состоится « 21 » октября 2013 года в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11a.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Автореферат разослан «_____» __________________ 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Иванов М.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Глаукома в России, как и во всем мире, является одной из основных причин слабовидения и неизлечимой слепоты. Исследования последних лет, проведенные во многих регионах нашей страны, свидетельствуют о росте распространенности этого заболевания и об утяжелении течения глаукомы, превратившейся сегодня в главное инвалидизирующее заболевание глаз у взрослых (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2007; Никифорова Е.Б. с соавт., 2012). В первую очередь речь идет о первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), на долю которой в России и странах СНГ приходится до 90% от числа больных глаукомой (Егоров Е.А., Куроедов А.В., 2011). Все это ужесточает требования к диспансерному наблюдению за больными ПОУГ (Алексеев В.Н. с соавт., 2004; Романенко И.А., 2011; Малеванная О.А. с соавт., 2012).
До 40% пациентов с ПОУГ нуждаются в хирургическом лечении (Курмангалиева М.М., 2006; Березников А.И. с соавт, 2012), однако нередко операции производятся со значительным запозданием, что является причиной перехода заболевания в поздние стадии.
Серьезной проблемой остается значительное число осложнений, что нередко отрицательно сказывается на эффективности операций. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (Шмырева В.Ф. с соавт., 2010). Существует немало способов для уменьшения возможности развития избыточного рубцевания, одним из которых является совершенствование техники хирургических вмешательств (Петров С.Ю., 2004; Бессмертный А.М., 2006; Алексеев И.Б., 2012).
Частым осложнением антиглаукомных операций остается цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (Ермолаев А.П. с соавт., 2003; Лебедев О.И. с соавт., 2010; Тахчиди Х.П. с соавт., 2010), однако не существует единого мнения о ее влиянии на отдаленные гипотензивные результаты. В настоящее время отсутствуют надежные медикаментозные методы профилактики и лечения ЦХО, а однократного применения задней склерэктомии для ее ликвидации тоже может быть недостаточно (Кравченко А.А., 2007; Жаров В.В., Рыков В.П., 2009; Ryser D., Cantor L., 2005). В связи с этим, является актуальным дальнейшее совершенствование методик профилактики и лечения ЦХО.
Результативность хирургического лечения вторичной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной (Еричев В.П., 2000; Астахов Ю.С. с соавт., 2006; Фролов М.А. с соавт., 2008). Данная форма глаукомы является основным показанием к применению дренажей. Ограничением для широкого применения дренажей являются ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых из них (Бессмертный А.М., 2006; Батманов Ю.Е. с соавт., 2008; C. Hong et all., 2005), что обуславливает разработку новых более эффективных комбинированных вмешательств. При неоваскулярной глаукоме (НВГ) изолированное использование циклодеструктивных или фистулизирующих операций (ФО) часто не обеспечивает адекватного гипотензивного результата из-за большого числа осложнений и невозможности воздействия на все звенья патогенеза, но их комбинированное применение позволяет повысить эффективность лечения (Робустова О.В., 2005). Недостаточно изученными являются результаты хирургического лечения НВГ с предварительным использованием ингибитора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) (Кушнир В.Н. с соавт., 2011; Gupta V. et al., 2009 и др.). В связи с этим, большое значение имеет формирование комплексного подхода к лечению НВГ, в основе которого лежит комбинированный механизм действия.
Таким образом, изучение комплекса проблем, связанных с эпидемиологическими характеристиками глаукомы и эффективностью диспансеризации, в настоящее время является актуальным для многих субъектов Российской Федерации. Исследование данного вопроса на примере Республики Башкортостан (РБ) позволит выявить недостатки и, на основании этого, разработать практические рекомендации для их устранения. Совершенствование же хирургических вмешательств, для осуществления индивидуального подхода к выбору оптимальной методики операции, даст возможность повысить эффективность лечения глаукомы.
Цель – изучение в динамике эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Башкортостан с выявлением причин недостаточной эффективности проводимой диспансеризации и разработка комплексного подхода к хирургическому лечению первичной открытоугольной и вторичной глауком на основе совершенствования оперативных вмешательств для уменьшения осложнений, повышения гипотензивных и функциональных результатов.
Задачи:
1.Исследовать распространенность и заболеваемость ПОУГ в сравнительном аспекте за 1999 и 2010 гг., а также первичную инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан в 12-летнем диапазоне.
2.Выявить причины недостаточной эффективности диспансерного наблюдения больных ПОУГ при регулярном их обследовании и разработать рекомендации по улучшению ситуации по данному заболеванию.
3.Разработать комплекс новых модификаций антиглаукомных операций для повышения стабильности гипотензивного эффекта при ПОУГ и предложить концептуальный подход к выбору вмешательства с учетом уровня проникновения хирургического воздействия при формировании путей оттока внутриглазной жидкости в зависимости от клинических особенностей заболевания.
4.Изучить частоту развития ЦХО после проникающих антиглаукомных операций при ПОУГ и оценить ее влияние на отдаленный гипотензивный результат фистулизирующих вмешательств. Усовершенствовать варианты дренирования супрахориоидального пространства для профилактики и лечения ЦХО.
5.Разработать новую комбинированную операцию при вторичной глаукоме и оценить ее эффективность в сравнении с имплантацией клапана Ahmed и традиционными фистулизирующими операциями.
6.Разработать новый комплексный подход для комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, включающий фистулизирующую операцию в сочетании с проведением предварительных хирургических мероприятий, направленных на уменьшение частоты послеоперационных осложнений и достижение стабильного гипотензивного эффекта.
7.Предложить новый дифференцированный подход, основанный на оптимизации выбора хирургического вмешательства для повышения эффективности лечения больных первичной открытоугольной и вторичной глауком.
Научная новизна
Впервые изучены динамика распространенности, заболеваемости ПОУГ за 1999 и 2010 годы и первичной инвалидности вследствие глаукомы за 12-летний период в Республике Башкортостан. На основании выявленных причин недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ разработаны рекомендации для оптимизации ситуации и предотвращения перехода выявленной глаукомы в продвинутые стадии болезни.
Предложен новый дифференцированный подход к хирургическому лечению ПОУГ с использованием усовершенствованных операций: непроникающей - синусотомии с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, частично фистулизирующей - непроникающей глубокой склерэктомии с передним циклодиализом и фистулизирующих – крестообразной синусотрабекулотомии с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (Патент РФ № 2071748, 1997 г.) и двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой.
Изучено влияние ЦХО на отдаленные гипотензивные результаты фистулизирующих операций и усовершенствована техника хирургических вмешательств для ее профилактики (двойная крестообразная склеротомия) и лечения (задняя склерциклостомия).
Предложена новая комбинированная операция фистулизирующего типа при вторичной глаукоме – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией (Патент РФ № 2131236, 1999 г.).
Разработан дифференцированный подход к лечению неоваскулярной вторичной глаукомы с применением 2-х этапных комбинированных хирургических вмешательств: криотерапии с ретробульбарным введением аминазина и последующей фистулизирующей операцией в нижнем секторе глаза (Патент РФ № 2197931, 2003 г.); введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально в 2-х противоположных секторах с дальнейшим выполнением там контрапертурной фистулизирующей операции (Патент РФ № 2392912, 2010 г.). Предложено устройство для проведения криодеструкции цилиарного тела (Патент РФ № 2118514, 1998 г.).
Практическая значимость
Результаты анализа полученных сведений о территориальных особенностях распространенности, заболеваемости ПОУГ и первичной инвалидности вследствие глаукомы среди населения Республики Башкортостан дадут возможность целенаправленно запланировать и проводить более эффективные организационные мероприятия по ее профилактике и своевременному лечению. Устранение выявленных причин недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ позволит уменьшить число пациентов с дестабилизирующим течением заболевания. Разработаны и предложены практические рекомендации для офтальмологов поликлинического звена.
На основании длительных наблюдений и большого клинического материала дана оценка эффективности, определены показания к использованию комплекса новых и усовершенствованных антиглаукомных операций с разной степенью проникающего воздействия (непроникающей, частично фистулизирующей и фистулизирующих) для лечения ПОУГ. Данный подход, по сравнению с традиционным, обладает преимуществами как в отношении уменьшения количества осложнений, так и достижения более высоких гипотензивных и функциональных результатов. Несложность техники выполнения этапов предлагаемых операций обеспечивает их доступность для широкой клинической практики.
Предложенные хирургические методики профилактики и лечения ЦХО значительно снижают риск ее возникновения и позволяют более эффективно ликвидировать данное осложнение.
Клинически апробирована новая комбинированная фистулизирующая операция, подтверждена ее целесообразность выполнения при некоторых формах вторичной глаукомы без неоваскуляризации в качестве альтернативы дренажной хирургии.
Предложенные комбинированные хирургические двухэтапные подходы к лечению вторичной неоваскулярной глаукомы апробированы в клинике, где подтверждена их эффективность. Они не требуют дорогостоящего оборудования, позволяют значительно уменьшить число послеоперационных осложнений (в т.ч. геморрагических), стойко нормализовать ВГД, обеспечить сохранность зрительных функций, а при терминальной стадии – ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза. Предложенное устройство для циклокриодеструкции облегчает проведение вмешательства, уменьшает время и повышает его эффективность.
Предложена, апробирована и внедрена в клиническую практику система хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком.
Основные положения, выносимые на защиту
В 2010 году в Республике Башкортостан, в сравнении с 1999 годом, наблюдается увеличение распространенности и заболеваемости ПОУГ и значительное увеличение первичной инвалидности вследствие глаукомы на фоне недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных с данной патологией.
Для увеличения гипотензивной эффективности и снижения частоты послеоперационных осложнений при лечении ПОУГ разработан комплекс антиглаукомных операций (синусотомия с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, непроникающая глубокая склерэктомия с передним циклодиализом, крестообразная синусотрабекулотомия с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве, двойная трабекулэктомия с резекцией эписклеры и ангулопластикой), что позволяет дифференцированно подходить к хирургии глаукомы, меняя степень инвазивности хирургического вмешательства (непроникающее, проникающее).
Разработанные методики хирургической профилактики (двойная крестообразная склеротомия) и лечения (задняя склерциклостомия) ЦХО позволяют существенно уменьшить частоту ее развития в раннем послеоперационном периоде и эффективно устранить ее без риска возможного рецидива. Выявлено, что ЦХО не оказывает существенного влияния на отдаленные гипотензивные результаты фистулизирующих операций.
Новая комбинированная операция – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией является операцией выбора и альтернативой дренажной хирургии при вторичной глаукоме без явлений неоваскуляризации.
Использование двухэтапного хирургического комбинированного подхода (криопексии с ретробульбарным введением аминазина или предварительным введением ингибитора VEGF до фистулизирующей операции) значительно повышает эффективность лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой.
Предложенный комплекс микрохирургических вмешательств при первичной открытоугольной и вторичной глаукомах в зависимости от клинических особенностей течения глаукомного процесса предполагает дифференцированный подход, позволяющий выбрать оптимальный вариант операции и обеспечить стабильность гипотензивного результата и сохранность зрительных функций.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком внедрены в практику работы микрохирургических отделений ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ», ГКБ №10 г. Уфы, КОГАУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница» г. Кирова, ГБУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн» г. Краснодара. Материалы работы включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и тематического усовершенствования, проводимых в институте. Разработан комплекс практических рекомендаций для врачей-офтальмологов на местах. По результатам работы изданы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Воспалительные заболевания глаз» (Янаул, 2002); ассоциации офтальмологов РБ (Уфа, 2003, 2008); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); ХХI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Оренбург, 2010); Башкирском региональном отделении офтальмологов России (Уфа, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2012), IX и Х Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2012), научно-практической конференции «Сибирь офтальмологическая» (Тюмень, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012), «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, в том числе глава в книге «Глаукома. Национальное руководство», 16 в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий, в иностранной печати - 1, методических рекомендаций – 2. Получено 5 патентов РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 438 источников, из них 292 отечественных и 146 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на обследовании 557 больных (574 глаза) в возрасте 25-88 лет с первичной открытоугольной и вторичной глаукомой различных стадий, которые были прооперированы в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» с 1990 по 2011 гг. Больных ПОУГ было 381 (395 глаз) или 68,4%, в т.ч. с I стадией – 55 глаз (13,9%), со II – 166 глаз (42,0%), с III – 148 глаз (37,5%) и IV – 26 глаз (6,6%). Пациентов с вторичной глаукомой было 176 (179 глаз) или 31,6%, в т.ч. с НВГ – 109 (112 глаз) или 62,6%, травматической глаукомой – 24 (13,4%), афакической и артифакической – 19 (10,6%) и увеальной – 24 (13,4%). Мужчин было 278 (49,9%), женщин – 279 (50,1%). Прооперированы по поводу основного заболевания 424 пациента (438 глаз). В отдаленные сроки (6 и более месяцев) под наблюдением находилось 304 больных (311 глаз). Хирургические методики профилактики и лечения ЦХО выполнены у 133 больных (136 глаз) ПОУГ.
Клиническая часть работы также включала ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 559 пациентов (875 глаз) с ПОУГ, из них у 300 больных (598 глаз) был проведен анализ эффективности диспансерного наблюдения, у 125 больных (143 глаза) были изучены частота и факторы риска развития ЦХО, и у 134 больных (134 глаза) – исследовано ее влияние на отдаленные результаты фистулизирующих операций.
Офтальмологическое обследование включало традиционные методы: визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, электронную тонографию, определение суммарных границ поля зрения по 8 меридианам, гониоскопию, а также проведение у части пациентов статической периметрии на Autoperimetr Dicon LD 400 (США), оптической когерентной томографии (ОСТ), изучение структурных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRТ-III). Исследование ВГД проводили по Маклакову и на пневмотонометре Topcon (Япония).
Непосредственные результаты лечения оценивали ко дню выписки, дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде осуществлялось через 1, 3, 6 месяцев и далее через каждые полгода (максимальный срок наблюдения – 3 года).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «STATISTICA» 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Фишера, Стьюдента, Манна-Уитни и Уилкоксона. Попарное сравнение частотных данных проводили с помощью критерия 2 с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Динамика эпидемиологических показателей глаукомы
в Республике Башкортостан.
С диагнозом глаукома в 2010 г. на диспансерном учете в РБ состояло 24 536 человек (из них хирургическое лечение осуществлено 27,9% больных), что в 1,5 раза больше, чем в 1999 г. (15 852 чел.). Динамика роста составила 54,8%. При этом, отмечено увеличение в 1,3 раза доли слепых на один и оба глаза с 13,7% в 1999 г. до 17,3% - в 2010 г.
Число обследованных лиц, подлежащих профилактическому осмотру увеличилось с 69,3% в 1999 г. до 86,0% - в 2010 г. Отмечен рост доли пациентов с подозрением на глаукому с 0,75% до 1,1%, а также стабильное диагностирование данного заболевания у 0,5% обследованных. Удельный вес запущенных стадий (III-IV) среди выявленной глаукомы снизился с 22,0% до 19,7%. Основной контингент составили больные с ПОУГ (80,0 и 75,5% соответственно), распространённость которой в 2010 г. была равна в среднем 114,6 случаев на 10 000 населения старше 40 лет, что на 27,6% больше, чем в 1999 г. (89,8%). Заболеваемость ПОУГ в 2010 г. составила 12,9 на 10 000 населения старше 40 лет, тогда как в 1999 г. - 9,3, динамика роста - 38,7%.
Анализ первичной инвалидности (ПИ) в РБ в динамике за 12 лет показал значительное (в 2,5 раза) увеличение доли глаукомы в нозологической структуре различной офтальмопатологии. Так, если в 1999 г. глаукома занимала лишь IV ранговое место (14,3%), то в 2010 г. – уже II место (36,2%). Следует отметить, что с 2001 г. (20,5%) по 2009 г. (35,0%) глаукома занимала I ранговое место по ПИ среди различной офтальмопатологии. Наиболее значительный удельный вес среди первично освидетельствованных инвалидов составили больные ПОУГ (в 1999 г. - 80,6%, а в 2010 г. – 80,9%). Исследование показало преобладание наиболее тяжелых – I и II групп инвалидности с уменьшением их в 1,3 раза к 2010 г. (52,1%) по сравнению с 1999 г. (65,4%).
Таким образом, проведенный анализ показал рост распространенности, заболеваемости ПОУГ и особенно ПИ за анализируемые годы в РБ.
Результаты диспансерного наблюдения и поликлинического
этапа лечения больных с ПОУГ
Было проведено ретроспективное исследование амбулаторных карт 300 больных (598 глаз) с ПОУГ, состоящих на диспансерном учете в разных поликлиниках г. Уфы и регулярно (не менее 4 раз в год), проходивших контрольные осмотры у офтальмолога. Длительность диспансерного наблюдения варьировала от 2 лет до 21 года: 2-4 года - 119 человек (237 глаз), 5-9 лет - 117 человек (233 глаза) и 10 лет – 21 год - 64 человека (128 глаз).
Прогрессирование глаукомного процесса после 2-4 лет диспансерного наблюдения имело место в 24,8% случаев, 5 – 9 лет - в 50,2%, 10 и более лет - в 65,6%. При этом среди больных последней группы доля глаз с I стадией ПОУГ уменьшилась, по сравнению с исходной (т.е. при взятии на учет) в 11,4 раза (с 44,5% до 3,9%), с III стадией увеличилась в 2,8 раза (с 16,4% до 46,0%), а с IV стадией - в 3,3 раза (с 2,4% до 8,0%).
На момент постановки пациентов на диспансерный учет и их последнего осмотра в качестве гипотензивного лечения в подавляющем числе случаев (в 84,6% и 75,1%) назначалась монотерапия, которая в почти 90,0% была представлена -адреноблокаторами. Значительно реже в монотерапии применялись простагландины (увеличение с 3,5% до 9,5%), холиномиметики (уменьшение с 2,5% до 0,7%) и ингибиторы карбоангидразы (увеличение с 0,4% до 0,9%). Доля комбинированного лечения в динамике увеличилась с 15,4% до 24,9% на фоне уменьшения нефиксированных комбинаций (с 90,2% до 80,6%) и увеличения фиксированных (с 9,8% до 19,4%). При этом чаще всего имело место сочетание -адреноблокаторов с аналогами простагландинов (увеличение с 59,8% до 70,5%).
Анализ показал, что прогрессирование ПОУГ на фоне компенсированного в пределах среднестатистической нормы офтальмотонуса у больных, применявших неселективные -блокаторы наблюдалось в 1,3 раза чаще, чем у пациентов получавших нефиксированную комбинированную терапию - -блокаторы с простагландиновыми препаратами или холиномиметиками (62,1% против 46,3%). При этом дестабилизация заболевания при использовании комбинации тимолола с препаратами простагландинового ряда отмечалась почти в 2 раза реже, чем при сочетании его с пилокарпином (33,3% против 60,0%).
Соответствие назначенной гипотензивной терапии достижению «давления цели» при I-III стадиях ПОУГ (согласно рекомендациям Российского глаукомного общества) показало, что в среднем в 57,0% случаев не был достигнут уровень целевого ВГД несмотря на его значения в пределах среднестатистической нормы (на момент постановки на учет - в 61,1% случаев и последнего обследования – в 52,7%). Анализ также показал, что 19,7% больных не соблюдали режим и нерегулярно использовали назначенные им гипотензивные капли.
За весь период диспансерного наблюдения медикаментозное лечение было проведено в 86,3% случаев, хирургическое - только в 13,7%, причем последнее почти в 60,0% уже в запущенных (III-IV) стадиях. Курсы поддерживающей нейропротекторной терапии проводилась только у 16,0% больных.
Таким образом, проведенное исследование выявило основные причины недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ при регулярном их мониторинге, что позволило сформулировать комплекс рекомендаций для врачей-офтальмологов на местах: активнее проводить среди пациентов разъяснительную работу о необходимости регулярного применения местной гипотензивной терапии и добиваться целевого ВГД, более широко использовать в лечении современные и эффективные препараты и комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций в сочетании с систематическим ежегодным проведением, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, 1-2 курсов нейропротекторной терапии, своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение, не дожидаясь прогрессирования болезни до III-IV стадий.
Сравнительная оценка гипотензивной и функциональной эффективности предложенных модификаций антиглаукомных операций при ПОУГ
Был разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению ПОУГ в зависимости от уровня ретенции, ВГД, коэффициента легкости оттока (КЛО), стадии и факторов риска послеоперационного избыточного рубцевания. В зависимости от этого, были сформированы группы, пациентам которых производили антиглаукомные операции (АГО) с различной степенью проникающего воздействия.
Для пролонгирования гипотензивного эффекта была предложена модификация непроникающей операции - синусотомия (СТ) с формированием увеального кармана и задней циклоретракцией. Особенностями техники операции после выполнения субсклеральной СТ (склеральным подходом) при интрасклеральной форме ретенции, определяемой во время операции, являлись формирование П-образного лоскута из глубоких слоев склеры основанием к своду (разрезами до супраувеального пространства, длиной 3 мм), выполнение из образованной раны заднего циклодиализа, имплантация выкроенного лоскута из глубоких слоев склеры в супрахориоидальное пространство по направлению к экватору и неплотная фиксация поверхностного лоскута 2 узловыми швами.
Операция была выполнена 28 больным (28 глаз) ПОУГ с I-III стадией и интрасклеральной формой ретенции. Контрольную группу составили 11 пациентов (12 глаз) с традиционной субсклеральной СТ.
К моменту выписки больных из стационара ВГД было нормализовано у всех больных в обеих группах, причем дополнительная медикаментозная терапия в контрольной группе (16,7%) потребовалась в 4,4 раза чаще, чем в основной (3,8%). В отдаленные сроки (до 1,5 лет) общий гипотензивный эффект в основной группе (15 пациентов) отмечен в 73,3% случаев (стойкий – в 66,7%), тогда как в контрольной (8 больных) – только в 50% (стойкий – в 25,0%). К фистулизирующим реоперациям пришлось прибегнуть в 20,0 и 50,0% случаев соответственно. Снижение зрительных функций (в основном вследствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии) в основной группе отмечалось в 2 реже, чем в контрольной (остроты зрения – 20,0% против 37,5%, поля зрения – 26,7% против 62,5%).
Анализ зависимости гипотензивного эффекта предложенной операции от стадии ПОУГ показал ее неэффективность у пациентов с III стадией заболевания. При стойкой нормализации ВГД у пациентов с I-II стадиями ПОУГ более чем в 80,0% случаев КЛО до операции был в пределах 0,11-0,14 мм3/мин/мм рт.ст. и имел место умеренно повышенный офтальмотонус. Плоскоограниченная фильтрационная подушка наблюдалась только у 50,0% больных со стойко компенсированным ВГД, что позволяет предположить механизм снижения офтальмотонуса при модифицированной СТ как стимулирующий также увеосклеральный путь оттока.
Таким образом, проведенное исследование показало более высокую гипотензивную эффективность усовершенствованного варианта СТ, что обеспечило большую сохранность зрительных функций (ЗФ) в отдаленном периоде.
Следующую группу составили пациенты с непроникающей глубокой склерэктомией и передним циклодиализом (НГСЭ с ЦД) - частично фистулизирующего типа, особенностями хирургической техники которой после выполнения стандартной НГСЭ были сквозной разрез склеры до цилиарного тела в пределах склерального ложа в 2,5 мм от лимба и параллельно ему передний циклодиализ, сопровождающийся истечением небольшой порции камерной влаги, и задний циклодиализ с заправлением верхушки поверхностного склерального лоскута в супраувеальное пространство по направлению к своду таким образом, чтобы образовался склеральный валик, предотвращающий склеро-склеральную адаптацию.
Анализ эффективности предложенной операции (1 группа - 35 больных, 35 глаз) у пациентов ПОУГ I-III стадией был проведен в сравнении с традиционным вмешательством фистулизирующего типа – глубокой склерэктомией (ГСЭ) - 2 группа: 33 пациента, 34 глаза.
В раннем периоде после проведения НГСЭ с ЦД такие осложнения, как гифема и ЦХО встречались в 3,4 и 6,1 раза реже (различие статистически достоверно, р0,05), чем после ГСЭ (8,6% против 29,4 % и 2,9% против 17,6% соответственно).
Значительно меньшее число осложнений после НГСЭ с ЦД обеспечило большую сохранность ЗФ, которые при выписке не изменились в 94,3% случаев, а в 5,7% - даже улучшились. После ГСЭ острота и поле зрения остались на дооперационном уровне в 85,3 и 94,1% соответственно, а в остальных случаях они ухудшились, причем в значительной степени из-за ранних послеоперационных осложнений.
Наблюдения в отдаленные сроки (до 2 лет) за 28 пациентами (28 глаз) 1-ой и 30 больными (30 глаз) – 2 группы показали практически одинаковый гипотензивный эффект сравниваемых операций - после НГСЭ с ЦД он составил 92,8% (стойкий – 85,7%), а после ГСЭ - 93,3% (стойкий – 80,0%). Практически одинаковым оказался и процент проведения реопераций: после НГСЭ с ЦД - 7,1%, после ГСЭ – 6,7%. Острота и поле зрения в 1 группе сохранились в 89,3%, тогда как во 2-ой – соответственно в 83,3 и в 86,7%. Ухудшение ЗФ в основном было обусловлено прогрессированием катаракты, причем значительно чаще во 2 группе (13,3%), чем в 1-ой (7,1%).
Таким образом, сравнительный анализ частично фистулизирующей и фистулизирующей операций при ПОУГ показал, что разработанная нами операция НГСЭ с ЦД в изученные сроки не уступает по эффективности ГСЭ, превосходя последнюю в безопасности.
Для повышения стабильности гипотензивного эффекта нами также были разработаны две операции фистулизирующего типа.
Крестообразная синусотрабекулотомия (СТТ) с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (патент РФ №2071748, 1997г). Суть операции заключалась в следующем. После формирования треугольного поверхностного лоскута склеры (5х5 мм) наружная стенка шлеммова канала и трабекула вскрывались на протяжении 2-3 мм. Второй сквозной разрез такой же длины производили перпендикулярно первому (в итоге разрез приобретал крестообразную форму) через его середину, начиная с периферических прозрачных слоев роговицы и заканчивая чуть дальше склеральной шпоры. Производилась периферическая иридэктомия. В 2,5-3 мм от лимба и параллельно ему на протяжении склерального ложа выполняли новый сквозной разрез склеры до супраувеального пространства, куда затем по направлению к экватору заправляли верхушку поверхностного склерального лоскута, где укрепляли посредством защемления между губами склерального разреза.
Двойная трабекулэктомия (ТЭ) с резекцией эписклеры и ангулопластикой. Особенности технологии операции заключались в резекции участка эписклеры (6х8 мм) в зоне предстоящей операции, выкраивании под треугольным послойным лоскутом склеры (5х6 мм) двух сквозных маленьких четырехугольников (с длиной сторон 2 мм) из глубоких слоев лимбосклеральной зоны, содержащей трабекулу, и обращенных основанием, связанным с окружающей тканью, друг к другу. Поворачивая «микролоскуты» вокруг основания, их откидывали на 180°, сшивая свободные концы 1 узловым швом таким образом, чтобы сформировалась дупликатура, предотвращающая склеро-склеральную адаптацию. После иридэктомии поверхностный лоскут склеры укрепляли 3 узловыми швами.
Было сформировано 3 группы больных ПОУГ с I-III стадией: 1 группа - крестообразная СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (42 больных, 47 глаз); 2 группа - двойная ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой (46 больных, 50 глаз); 3 группа - традиционная ТЭ (27 больных, 27 глаз). Необходимо отметить, что во 2 группе, по сравнению с 3 группой, и особенно с 1-ой, преобладали факторы риска послеоперационного избыточного рубцевания: более молодой возраст пациентов – 59,6 лет против соответственно 64,6 и 67,5 лет, наличие глаз с псевдоэксфолиациями - 44,0% против 25,9% и 12,8% и высокое дооперационное ВГД – 84,0% против 70,4% и 70,2%.
Наименьшее число осложнений в раннем послеоперационном периоде было отмечено после крестообразной СТТ (гифема – в 10,6%, ЦХО – в 6,4%) и примерно равное - после двойной (гифема – в 18,0%, ЦХО – в 24,0%, ирит – в 2,0%) и традиционной ТЭ (гифема – в 18,5%, ЦХО – в 22,2%, синдром мелкой передней камеры – в 3,7%). Следует отметить, что после крестообразной СТТ ЦХО развивалась в среднем в 3,6 раза реже, чем после модифицированной и традиционной методик ТЭ (разница статистически достоверна, р0,05). Непосредственный гипотензивный эффект был получен в сравниваемых группах в 100% случаев. Лучшая динамика сохранения ЗФ к моменту выписки больных из стационара отмечена в 1 группе – острота зрения осталась прежней в 93,6% случаев, поле зрения не изменилось в 97,9%, тогда как во 2-ой - в 88,0% и 92,0% и в 3-ей - в 85,2% и 92,6%, соответственно.
Отдаленные результаты были прослежены у 39 больных (43 глаза) 1 группы, у 24 пациентов (25 глаз) – 2 группы и у 21 больного (21 глаз) – 3 группы. Наиболее высокий общий гипотензивный эффект был зафиксирован после модифицированной ТЭ (в 96,0% случаев), наименьший – после традиционной ТЭ (в 90,5%). Промежуточное положение между ними заняла крестообразная СТТ – 93,0%. При этом сроки наблюдения за пациентами 1-ой группы (до 2 лет, средний срок - 13,1 месяцев) оказались меньше, чем во 2-ой (до 2,5 лет, в среднем - 16,9 месяцев) и 3-ей (до 3 лет, в среднем - 18,1 месяцев) группах.
Наилучшая динамика полей зрения была у пациентов с модифицированными ТЭ и СТТ, их ухудшение было зафиксировано лишь в 8,0 и 9,3% случаев соответственно, тогда как после традиционной ТЭ - в 14,3%. Наименьшее снижение остроты зрения в отдаленном периоде вследствие катаракты отмечено после СТТ (в 11,6%), наибольшее - после модифицированной (в 20,0%) и традиционной ТЭ (в 19,0%).
Модифицированная СТТ была применена нами также у 9 больных (9 глаз) с увеальной глаукомой, но оказалась достаточно эффективной только у пациентов, оперированных на фоне закончившегося воспалительного процесса: нормализация ВГД в сроки до года – 83,3%, из них в 40% с дополнительной гипотензивной терапией. Кроме того, двойная ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой (14 больных) была использована при IV стадии ПОУГ без проявлений неоваскуляризации. В отдаленные сроки (до 1,5 лет) компенсация ВГД была отмечена в 72,7% (у 8 из 11 больных), из них в 63,6% - без применения капель, что превысило результаты традиционной ТЭ (55,6%, из них в 22,2% – на фоне медикаментов).
Таким образом, наилучшие гипотензивный эффект и динамику полей зрения при ПОУГ в отдаленные сроки дает выполнение двойной ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой, причем уровень осложнений после нее сопоставим с традиционной ТЭ. Модифицированная крестообразная СТТ обладает достаточно высоким и устойчивым гипотензивным эффектом, сравнимым, в изученные сроки, с традиционной ТЭ, но со значительно более низким числом осложнений и меньшим катарактогенным эффектом.
Анализ частоты развития цилиохориоидальной отслойки и ее влияния на отдаленные результаты фистулизирующих операций
Анализ историй болезни 125 больных ПОУГ показал, что после выполнения 143 фистулизирующих операций (ГСЭ или ТЭ) ЦХО наблюдалась в 25,2% случаев. У пациентов с I стадией ПОУГ она диагностирована в 13,3%, во II – в 22,2%, в III – в 28,3% и в IV – в 35,7%. Причиной развития ЦХО в 55,6% случаев была избыточная, а в 5,6% - наружная фильтрация под конъюнктиву. В 77,8% случаев ЦХО диагностировалась в первые 4 суток после операции. Эвакуация супрахориоидальной жидкости (СХЖ) потребовалась в 47,2% случаев, из них - в 11,8% (в 2 из 17 глаз) в связи с рецидивом ЦХО она была выполнена дважды. Гипотензивный результат в глазах с ЦХО и без нее был достигнут в 100% случаев. На основании ретроспективного анализа историй болезни и амбулаторных карт нами было изучено влияние ЦХО на отдаленные (до 3 лет, в среднем - через 24,2 месяца) гипотензивные исходы ФО у 134 больных с ПОУГ.
Как видно из таблицы 1, отдаленные результаты хирургического лечения в сравниваемых группах существенно не отличались, что свидетельствует об отсутствии зависимости гипотензивного эффекта ФО в отдаленном послеоперационном периоде от наличия или отсутствия ЦХО.
Таблица 1
Отдаленные гипотензивные результаты фистулизирующих операций при ПОУГ в зависимости от наличия или отсутствия ЦХО
| Группа больных | Число больных | Гипотензивный эффект | M±m | |||||
| Общий | Стойкий | |||||||
| абс. | % | абс. | % | Р0 | С | F | ||
| с ЦХО | 64 | 57 | 89,1 | 48 | 75,0 | 17,64±0,82 | 0,24±0,03 | 1,48±0,08 |
| без ЦХО | 70 | 63 | 90,0 | 54 | 77,1 | 16,93±0,74 | 0,27±0,02 | 1,62±0,12 |
Примечание: различие между группами статистически недостоверно (р>0,05)
Таким образом, исследования позволили констатировать недостаточную эффективность применяемой консервативной терапии в лечении ЦХО и частую необходимость использования дополнительного хирургического вмешательства для ее ликвидации. Это определило необходимость разработки эффективных методик профилактики и лечения ЦХО.
Предложенные хирургические методы профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки
С целью повышения эффективности интраоперационной профилактики ЦХО и уменьшения травматичности вмешательства была предложена двойная крестообразная склеротомия, которая была выполнена 49 больным (49 глаз) с ПОУГ под общим конъюнктивальным лоскутом, одновременно с основной фистулизирующей операцией (ТЭ или ГСЭ) в 2,5-3 мм от лимба и по обе стороны от границ склерального лоскута. Контрольную группу составили 42 больных (45 глаз), которым аналогичные операции выполнялись без профилактической склеротомии.
Анализ показал, что двойная крестообразная склеротомия способствовала уменьшению частоты ЦХО после ФО в 4,4 раза – с 26,7% до 6,1% (различие статистически достоверно, р0,05). При этом необходимость в дополнительной хирургической эвакуации СХЖ снизилась с 50,0% до 33,3%. Кроме того, она оказалась в 1,7 раза эффективнее одиночной задней склерэктомии, выполненной в верхнем отделе глаза (А.Э. Бабушкин, 1989).
Для лечения ЦХО нами была разработана задняя склерциклостомия, технические особенности которой заключались в иссечении участка эписклеры 2х2 мм с последующим формированием в этой области треугольника склеры (сквозными разрезами до цилиарного тела), связанным с окружающими тканями в области одной из его верхушек, и имплантации его после предварительного ЦД в супрацилиарное пространство.
Задняя склерциклостомия была применена у 24 больных (24 глаза) ПОУГ. Результатом ее проведения явилось стойкое устранение ЦХО в 100% случаев, причем она прилегла и передняя камера восстановилась у всех пациентов в течение 3 суток (в 83,3% - уже через сутки). Рецидива ЦХО не наблюдалось. В контрольной группе из 18 больных (18 глаз) для лечения ЦХО была использована традиционная задняя склерэктомия, после которой ЦХО прилегла в первые 3 суток только в 72,2% случаев, на 4-5 сутки – в 27,8%. При этом в 16,6% случаях были отмечены рецидивы ЦХО, потребовавшие ревизии в области склерэктомии, которая позволила установить, что в 2 глазах присутствовала блокада склерэктомического отверстия цилиарным телом, а в 1 случае – конъюнктивой.
Таким образом, двойная крестообразная склеротомия является эффективной мерой интраоперационной профилактики ЦХО. Не предотвращая в полной мере развитие ЦХО, она уменьшает степень ее выраженности и сокращает число случаев, требующих дополнительного хирургического лечения. Предложенная методика профилактической склеротомии технически проста и малотравматична. Разработанная хирургическая методика лечения ЦХО – задняя склерциклостомия оказалась более эффективной мерой профилактики ее рецидивов, чем традиционная задняя склерэктомия.
Эффективность новых хирургических вмешательств при
вторичной глаукоме
Был предложен комплексный подход к хирургическому лечению вторичной глаукомы в зависимости от наличия или отсутствия неоваскуляризации радужки, угла передней камеры (УПК), степени прозрачности преломляющих сред глаза, направленный на уменьшение осложнений и достижение стойкой нормализации ВГД в послеоперационном периоде.
Для этого была разработана комбинированная операция фистулизирующего типа - тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией (ТЭ с ИЦР) (патент РФ 2131236, 1999 г.). Реконструктивными особенностями данной операции являлись формирование поверхностного лоскута склеры основанием к лимбу в форме инвертируемой трапеции (длина по лимбу – 8 мм, экваториальной части – 10 мм, высота - 7 мм), иссечение полоски глубоких слоев склеры (до цилиарного тела) шириной 3 мм на всю длину склерального ложа с захватом дренажной зоны, надрезов длиной 2 мм с обеих сторон основания послойного лоскута соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски и укрепление поверхностного лоскута после предварительного билатерального ЦД в приподнятом состоянии посредством сближения его боковых краев и ущемления их в УПК и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры таким образом, чтобы проксимальная часть поверхностного склерального лоскута оказывалась приподнятой над поверхностью цилиарного тела, формируя тоннель.
Был проведен анализ эффективности предложенной операции (1 группа - 22 больных) в сравнении с группами пациентов, которым был имплантирован клапанный дренаж Ahmed (2 группа - 37 больных) и выполнены традиционные фистулизирующие операции (ТЭ, ГСЭ) – у 17 больных (3 группа). Травматическая глаукома имела место в 31,6% случаев, афакическая и артифакическая – в 25,0%, НВГ – в 23,7% и увеальная – в 19,7%.
Наиболее значительное снижение ВГД отмечалось после тоннельной ТЭ с ИЦР (в среднем - 10,1±1,0 мм рт.ст.) и после дренажной хирургии (11,0±1,3), причем различие между модифицированной ТЭ и традиционными ФО (14,3±1,6) было существенным (р0,05). После имплантации дренажа Ahmed число гифем и ЦХО было несколько меньше (соответственно 20,0 и 22,2%), чем после тоннельной ТЭ с ИЦР (22,7% и 27,3%) и традиционных ФО (23,5% и 23,5%). В целом, наибольшее число гифем отмечено при НВГ (в 66,7%).
В отдаленные сроки (до 2 лет) были обследованы 16 больных из 1 группы, 30 - из 2-ой и 11 - из 3-ей. Нормализация ВГД после имплантации клапана Ahmed отмечена в 86,7% случаев, тоннельной ТЭ с ИЦР - в 81,3%, традиционных ФО – в 72,7%. При этом наибольший стойкий результат был достигнут после тоннельной ТЭ с ИЦР (в 68,8%) и дренажной хирургии (в 66,7%), а наименьший - после традиционных ФО (в 45,5%).
В целом, хирургическое лечение оказалось наиболее эффективным при афакической и артифакической (92,9%), травматической (83,3%) глаукоме и менее результативным – при увеальной (80,0%) и НВГ (73,4%). Худшие результаты (в основном из-за прогрессирования диабетической ретинопатии и рубеоза) после ФО (традиционных и модифицированной ТЭ с ИЦР) получены при НВГ (в 20,0% случаев), а после имплантации клапанного дренажа Ahmed - при увеальной глаукоме (в 50,0%).
Зрительные функции в 1 группе сохранились на дооперационном уровне у 68,8% больных, во 2-ой – в 83,3% случаев, в 3-ей - в 54,5%. Их ухудшение после тоннельной ТЭ с ИЦР и имплантации клапанного дренажа Ahmed, в основном, было связано с прогрессированием катаракты, а после традиционных ФО – с дестабилизацией глаукомного процесса.
Таким образом, выявлено, что тоннельная ТЭ с ИЦР обеспечивает наиболее высокий и стойкий гипотензивный эффект, сопоставимый с результатом после имплантации клапанного дренажа Ahmed и превышающий таковой после традиционных ФО. Это позволяет рекомендовать данную операцию как альтернативу дренажной хирургии при вторичной глаукоме без рубеоза радужки.
Нами было предложено два комбинированных способа лечения, предполагающих дифференцированный подход к хирургическому лечению вторичной неоваскулярной глаукомы.
А) Криомикрохирургический метод лечения неоваскулярной глаукомы с ретробульбарным введением раствора аминазина заключался в выполнении на 1 этапе циклокриотерапии (ЦКТ), в ряде случаев в сочетании с криоретинопексией, на 270-300° окружности глаза в комбинации с ретробульбарным введением 0,7 мл 2,5% раствора аминазина после анестезии 0,5 мл 1% раствором лидокаина ретробульбарно, на втором – ФО в нижнем секторе. Аппликации наносили в 2 ряда перекрывающихся коагулянтов с помощью криоэкстрактора с диаметром наконечника 2,5 мм (t режим - 60-70°С, экспозиция – 45-60 сек., криоагент - углекислота). При сохраненных зрительных функциях наносили 8-10 криокоагулянтов с экспозицией 45-50 сек., в терминальной стадии НВГ – 14-16 с экспозицией 60 сек. При недостаточно прозрачных преломляющих средах или пролиферативной стадии диабетической ретинопатии ЦКТ сочетали с трансконъюнктивальной ретинальной криокоагуляцией (12-16 дополнительных коагулянтов в 7 и 12 мм от лимба). Второй этап обычно выполняли через 14 дней после купирования воспалительной реакции и реактивной гипертензии - в нижнем секторе глаза выполняли одну из фистулизирующих операций (ТЭ, ГСЭ).
Предложенный метод применен на 33 глазах у 30 больных (основная группа). Контрольная группа - 27 больных (27 глаз) с изолированной ЦКТ, которая у 19 пациентов была выполнена с использованием традиционного наконечника и у 8 пациентов с наконечником собственной конструкции (патент РФ № 2118514, 1998 г.), зафиксированного на ножке из термопроводящего материала и имеющего торообразную форму (замкнутой эллипсоидной окружности). Использование данного наконечника существенно оптимизировало проведение криовоздействия, позволило добиться равномерного и одновременного промораживания нижележащих тканей с необходимой экспозицией, что сократило время хирургического вмешательства в 4-5 раз в сравнении с применением традиционного наконечника криоапликатора.
Основными причинами НВГ в сравниваемых группах явились сахарный диабет (58,3%) и тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) или ее ветвей (23,3%). При этом превалировала (в 63,3% случаев) II степень неоваскуляризации радужки по классификации Wand M. et all. (1978).
Гипотензивный эффект после криотерапии в основной группе был отмечен в 60,6% (из них в 50,0% без гипотензивной терапии), болевой синдром купирован в 100% случаев, в контрольной – в 66,6% (в 37,0% без медикаментов) и 90,0% соответственно. При этом, нормализация ВГД после использования традиционного наконечника (в 57,9%) наблюдалась в 1,5 раза реже, чем в группе с использованием предложенного нами наконечника (в 87,5%), а болевой синдром был купирован в 83,3% и 100% случаев соответственно.
Общее число ранних послеоперационных осложнений - реактивной гипертензии и экссудативной реакции - наблюдалось в контрольной группе (в 74,1 и 59,3% случаев соответственно) в 1,4 раза чаще, чем в основной (51,5% и 42,4%). При этом использование предложенного наконечника для ЦКТ, в сравнении с традиционным, позволило уменьшить долю указанных осложнений с 84,2% и 63,2% до 50,0% и 50,0% соответственно и значительно сократить время хирургического вмешательства (с 20-25 до 3-4 минут). В результате криолечения исчезновение рубеоза радужки в основной группе наблюдали в 42,4%, а в контрольной – в 33,3%.
Второй этап (ФО в нижнем секторе глаза) был выполнен 20 больным (23 глаза) в связи недостаточной компенсацией ВГД после ЦКТ (включая пациентов с нормализацией ВГД на фоне капель). ЦХО в раннем послеоперационном периоде отмечена в 17,4% случаев, гифема – в 39,1%, причем последняя быстро рассасывалась в связи с формированием в ходе операции фистулы в нижнем отделе глаза. Появление гифемы в 8 из 9 случаев было связано с повреждением новообразованных сосудов в УПК в процессе формирования фистулы, которые, хотя и стали меньше, но полностью не исчезли после криопексии.
Отдаленный гипотензивный эффект предложенного криомикрохирургического вмешательства (обследовано 12 больных, 14 глаз) в сроки до 3 лет составил 78,5%, а в контрольной группе (17 пациентов, 17 глаз) – 52,9%, при этом различие в стойком результате оказалось статистически значимым (71,4% против 29,4%, р0,05). Реоперации потребовались у 1 больного основной группы и у 4 пациентов – контрольной (с терминальной НВГ и рецидивом болевого синдрома, причем у 3 из них в итоге пришлось прибегнуть к энуклеации). Органосохранный эффект в основной группе достигнут в 100% случаев, тогда как в контрольной – в 82,4%.
Нормализация ВГД явилась важной предпосылкой для уменьшения и даже полного исчезновения рубеоза радужки: в основной группе - в 81,8% глаз, в контрольной – в 29,4% (различие статистически достоверно, р0,05). Исходную остроту зрения (0,01 – 0,08) у больных с далекозашедшей стадией НВГ удалось сохранить в основной группе в 75,0% случаев, в контрольной – в 50,0%.
Б) Способ лечения НВГ с использованием ингибитора VEGF и последующей контрапертурной фистулизирующей операцией (патент РФ №2392912, 2010 г.). На первом, предварительном этапе, вводили ингибитор VEGF - Луцентис в дозе 0,05 мл (0,5 мг) в переднюю камеру глаза и в дозе по 0,1 мл (1,0 мг) под конъюнктиву в двух противоположных секторах (как правило, на 6 и 12 часах). Вторым этапом (через 3-14 дней в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и УПК) проводили двойную контрапертурную ФО в области субконъюнктивального введения ингибитора VEGF.
По предложенному способу прооперировано 15 человек (I группа). Для контроля была взята группа из 19 пациентов с НВГ, которым была проведена одна из традиционных операций - ГСЭ или ТЭ без введения ингибитора VEGF (II группа). Основными причинами развития НВГ были диабетическая ретинопатия и тромбоз ЦВС и его ветвей (в 76,5% случаев). У большинства больных (30) наблюдалась II (в 67,6%) и III (20,6%) степень рубеоза радужки.
После введения ингибитора VEGF в I группе наблюдали исчезновение рубеоза радужки и в УПК в 73,3% в сроки от 3 до 14 дней, в остальных случаях - его умеренное или значительное уменьшение. Небольшое снижение ВГД зафиксировано у 33,3% пациентов. После проведения контрапертурной ФО нормализация ВГД была отмечена в 100% случаев без медикаментозной терапии, а во II группе в 5,3% для компенсации офтальмотонуса пришлось прибегнуть к дополнительной гипотензивной терапии. Гифема и ЦХО в I группе наблюдались в 26,7% и 20,0% случаев соответственно, а после изолированных ФО – в 73,7% и 31,4%. При этом гифема после хирургического вмешательства с предварительным введением ингибитора VEGF возникала почти в 3 раза реже (различие статистически достоверно, р0,05), чем после традиционных операций без применения последнего.
Нормализация ВГД в отдаленные сроки (до 1,5 лет) в I группе (13 больных) была достигнута в 84,6% случаев (в т.ч. в 76,9% - без использования гипотензивных средств), что значительно выше результата во II группе (14 больных) – в 42,8% (50,0% нуждались в медикаментозной терапии). Болевой синдром был купирован у всех 3 больных I группы с терминальной стадией НВГ, но у 2 из них в связи с рецидивом повышения ВГД через 5-6 месяцев пришлось прибегнуть к повторным криоциклодеструктивным вмешательствам с ретробульбарным введением аминазина. Во II группе повторно прооперированы 4 (50,0%) из 8 пациентов, причем 2 из них – дважды, а 1 больному (7,1%) с терминальной болящей глаукомой произведена энуклеация.
В I группе исходная острота зрения (0,01 – 0,05) у пациентов с III стадией заболевания сохранилась в 80,0% случаев, во II группе – в 44,4%.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению
первичной открытоугольной и вторичной глауком
С целью получения более высокого и устойчивого гипотензивного эффекта были разработаны описанные выше АГО, для которых сформулированы показания, определяющие их место среди других хирургических методик лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком. Это определило алгоритм дифференцированного подхода к их использованию в зависимости от таких факторов, как уровень ретенции, ВГД, КЛО, стадии и формы заболевания, ожидаемого риска послеоперационного избыточного рубцевания, степени прозрачности оптических сред глаза, наличия или отсутствия неоваскуляризации радужки и УПК (рис. 1).
При ПОУГ с интрасклеральной формой ретенции нами была предложена СТ с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, которая в сравнении с традиционной операцией показала более высокий и стойкий гипотензивный эффект за счет профилактики сращений склерального лоскута с цилиарным телом и активации увеосклерального оттока и обеспечила большую сохранность зрительных функций. Усовершенствованный вариант СТ следует использовать при I - II стадиях ПОУГ (в основном в начальной) при КЛО не менее 0,11 мм3/мин/мм рт.ст. и умеренно повышенном ВГД.
При I-III стадиях ПОУГ (преимущественно в начальной и развитой) независимо от формы ретенции и уровня ВГД, мы предлагаем выполнять НГСЭ с передним ЦД, что обеспечивает элемент частичной фистулизации и пролонгирует гипотензивный эффект посредством формирования дополнительного оттока через циклодиализную щель и обеспечивает профилактику склеро-склеральных сращений. Полученный гипотензивный результат в изученные сроки сопоставим с эффективностью ГСЭ, а небольшое число осложнений при выполнении данной операции способствует сохранению ЗФ у большего числа больных.
При ПОУГ I-III стадий и небольшой степени ожидаемого послеоперационного рубцевания, а также у больных с вторичной увеальной глаукомой на фоне стойкой ремиссии воспалительного процесса, мы предлагаем применять крестообразную СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве. Данная операция обладает достаточно высоким и устойчивым гипотензивным эффектом, сравнимым при сроках наблюдения до 2 лет с традиционной ТЭ, но значительно более низким числом осложнений и меньшим катарактогенным эффектом. Технически она выполняется проще, чем ТЭ, поскольку в ней отсутствует элемент иссечения участка дренажной зоны склеры, нет необходимости в точной локализации шлеммова канала и укреплении склерального лоскута швами.
Наиболее высокий и стойкий гипотензивный эффект за счет профилактики рубцовых процессов в разных отделах сформированных путей оттока, а также положительную динамику полей зрения в отдаленные сроки при ПОУГ I-III стадии, дает выполнение разработанной двойной ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой, уровень осложнений после которой сравним с традиционной ТЭ. Мы предлагаем применять ее у пациентов с ПОУГ в I-III стадиях с высоким риском избыточного послеоперационного рубцевания (реоперации, возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиативный синдром, предшествующие лазерные вмешательства и др.), а также при IV стадии ПОУГ с отсутствием рубеоза радужки.
У пациентов с вторичной глаукомой без рубеоза радужки (афакической, артифакической, травматической, увеальной) мы предлагаем использовать тоннельную ТЭ с ИЦР, которая в сроки до 2 лет обеспечила более высокую и стойкую нормализацию ВГД, сопоставимую с результатом после имплантации клапанного дренажа Ahmed и превышающую таковую после классических ФО. Это способствовало большей сохранности ЗФ после тоннельной ТЭ с ИЦР в сравнении с традиционными ФО.
Для лечения НВГ без выраженной неоваскуляризации УПК был разработан 2-х этапный комбинированный криомикрохирургический метод с ретробульбарным введением аминазина, преимуществами которого, по сравнению с изолированной криопексией, являются меньшее число осложнений, значительно более высокие гипотензивный и функциональный результаты, а также органосохранный эффект. При выраженной неоваскуляризации УПК и радужки нами был предложен 2-этапный способ лечения НВГ с предварительным введением в переднюю камеру и субконъюнктивально блокатора VEGF с последующей контрапертурной операцией, что, в сравнении с изолированной ФО, позволило почти в 3 раза снизить число геморрагических осложнений и достигнуть более высокого гипотензивного эффекта.
При неэффективности СТ с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, НГСЭ с ЦД, а также СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве, в качестве повторной операции следует использовать фистулизирующую операцию типа ТЭ или ГСЭ. В случае отсутствия результата от двойной ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой или тоннельной ТЭ с ИЦР, а также предложенных комбинированных методов оперативных вмешательств у больных с сохранившимися ЗФ следует отдать предпочтение дренажной хирургии в другом секторе глаза, причем у пациентов с НВГ целесообразно предварительное введение ингибитора VEGF.
Таким образом, предложенный дифференцированный подход к хирургическому лечению первичной открытоугольной и вторичной глауком с использованием усовершенствованных оперативных вмешательств способствует повышению эффективности гипотензивного эффекта и функциональных результатов операций.
Рис. 1 Алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению первичной открытоугольной и
вторичной глауком
Выводы
- Выявлен рост числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете в Республике Башкортостан при сравнении данных за 1999 и 2010 гг. Их количество увеличилось с 15 852 до 24 536 человек (на 54,8%), причем в большинстве случаев это были больные ПОУГ (80,0 и 75,5% соответственно). Отмечено увеличение распространенности и заболеваемости ПОУГ с 89,8 до 114,6 (на 27,6%) и с 9,3 до 12,9 (на 38,7%) на 10 тыс. населения у лиц старше 40 лет. Установлено, что доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению за изученный 12-летний период возросла в 2,5 раза (с 14,3% до 36,2%) и поднялась с четвертого на второе ранговое место.
- Выявлена недостаточная эффективность системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ, прогрессирование которой в 65,6% случаев отмечено у больных с длительностью заболевания 10 и более лет. Установлены основные причины такой отрицательной динамики при систематическом обследовании пациентов: а) значительное преобладание медикаментозного гипотензивного лечения (в 86,3%) с использованием монотерапии -блокаторами (в 90,0%) над микрохирургическим; б) недостижение целевого давления (в 57,0% случаев) вследствие ограниченного применения высокоэффективных лекарственных средств (простагландиновых препаратов и комбинированного лечения, особенно фиксированных комбинаций); в) ненадлежащее выполнение пациентами рекомендуемого режима гипотензивной терапии (в 19,7%); г) позднее направление больных на хирургическое лечение (в 59,8%); д) недостаточное проведение курсов нейропротекторной терапии (в 16,0%). На основании полученных данных были сформулированы рекомендации для практических врачей-офтальмологов на местах, направленные на устранение выявленных недостатков.
- Разработан и обоснован концептуальный подход к проведению хирургического лечения ПОУГ, предусматривающий для повышения стабильности гипотензивного эффекта применение усовершенствованных антиглаукомных вмешательств: синусотомии с задней циклоретракцией и образованием увеального кармана (нормализация ВГД в отдаленные сроки достигнута в 73,3% в сравнении с 50,0% - в контроле); непроникающей глубокой склерэктомии с передним циклодиализом (отдаленный гипотензивный эффект – в 92,8%) и крестообразной синусотрабекулотомии (в 93,0%), результат которых сопоставим с традиционными глубокой склерэктомией (в 93,3%) и трабекулэктомией (в 90,5%) при существенно меньшем числе послеоперационных осложнений; двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой, которая обеспечила наиболее высокий гипотензивный эффект (в 96,0%) с уровнем осложнений, сопоставимым с классическим вариантом данной операции.
- Установлено, что ЦХО не влияет на отдаленный гипотензивный результат фистулизирующих вмешательств. Предложенная двойная крестообразная склеротомия, проводимая одновременно с фистулизирующей операцией, позволила уменьшить частоту ЦХО с 26,7% до 6,1%, а разработанная хирургическая методика лечения (задняя склерциклостомия) данного осложнения – в 100% предупредить ее рецидивы.
- Разработана и внедрена в клиническую практику новая комбинированная операция для лечения больных вторичной глаукомой – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, позволившая достичь стойкой нормализации ВГД в 68,8% случаев, что сопоставимо с результатами антиглаукомных операций с имплантацией клапанного дренажа Ahmed (66,7%) и превышающая результаты традиционных фистулизирующих вмешательств (45,5%). Это позволяет рассматривать предложенную операцию как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной глаукомой.
- Для лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой разработан комплексный подход, предполагающий использование 2-х этапных комбинированных вмешательств:
- Криомикрохирургический метод с ретробульбарным введением аминазина в сравнении с изолированной криоциклодеструкцией обеспечивает уменьшение послеоперационных осложнений (гипертензии – 51,5% против 74,1%, экссудативной реакции – 42,4% против 59,3%, гифемы – до 39,1%) и в отдаленные сроки наблюдения позволяет достичь более высоких гипотензивного (78,5% против 52,9%), функционального (75,0% против 50,0%) и органосохранного (100 против 82,4% соответственно) результатов. Разработан новый наконечник для криоинструмента с рабочей частью торообразной формы для проведения криоциклодеструкции, позволяющий облегчить и уменьшить время проведения оперативного вмешательства, а также в 1,5 раза повысить его гипотензивную эффективность.
- Контрапертурная антиглаукомная операция с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально, по сравнению с традиционным фистулизирующим вмешательством, позволила добиться существенного уменьшения геморрагических осложнений (с 73,7% до 26,7%), значительно более высокого гипотензивного эффекта (84,6% против 42,8%) в отдаленные сроки, что дало возможность в 80,0% случаев (против 44,4%) сохранить зрительные функции в далекозашедшей стадии заболевания, а при терминальной - в 100% (против 92,9%) ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза.
- На основании комплекса клинических исследований, результатов хирургического лечения 424 больных (438 глаз) со сроком наблюдения до 3 лет (304 пациентов, 311 глаз) предложен алгоритм дифференцированного подхода к оперативному лечению первичной открытоугольной и вторичной глауком.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Выявленные данные о распространенности, заболеваемости и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан диктуют необходимость целенаправленного проведения организационных мероприятий по профилактике и лечению данного заболевания. Для повышения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа больных ПОУГ следует активнее проводить среди пациентов разъяснительную работу о необходимости регулярного применения местной гипотензивной терапии и добиваться целевого ВГД. В местной гипотензивной терапии следует шире использовать современные, более эффективные препараты и комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций в сочетании с обязательным ежегодным проведением, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, 1-2 курсов нейропротекторной терапии. Однако, подход к выбору метода лечения ПОУГ не должен ограничиваться только медикаментозной терапией, при ее неэффективности необходимо своевременное подключение хирургического метода лечения, не дожидаясь поздних стадий заболевания.
Синусотомия с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией является операцией выбора в I-II стадиях ПОУГ (в основном, при начальной) при интрасклеральной форме ретенции, умеренно повышенном ВГД и КЛО не менее 0,11 мм3/мин/мм рт.ст.
Непроникающая глубокая склерэктомия с циклодиализом рекомендуется для хирургического лечения больных с I-III стадиями ПОУГ (преимущественно в начальной и развитой) и различной формой ретенции ВГЖ, независимо от уровня ВГД.
Крестообразная синусотрабекулотомия с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве показана к использованию при I-III стадиях ПОУГ, когда степень ожидаемого послеоперационного рубцевания невелика, а также при вторичной увеальной глаукоме при условии ликвидации воспалительного процесса.
Трабекулэктомия с резекцией эписклеры и ангулопластикой является операцией выбора при I-III стадиях ПОУГ в случаях высокого риска избыточного послеоперационного рубцевания (возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиативный синдром, повторные операции, предшествующие лазерные вмешательства и т.д.), а также IV стадии ПОУГ без рубеоза радужки.
Для профилактики развития ЦХО одновременно с фистулизирующей операцией рекомендуется выполнять двойную крестообразную склеротомию, а для ее лечения – заднюю склерциклостомию.
Тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией может быть использована при следующих формах вторичной глаукомы: афакической, артифакической, травматической, увеальной без проявлений рубеоза радужки.
Криопексия с ретробульбарным введением аминазина и последующей фистулизирующей операцией в нижнем секторе глаза показана при вторичной неоваскулярной глаукоме с помутнением преломляющих сред глаза и отсутствии выраженной неоваскуляризации в углу передней камеры. Комбинацию контрапертурной фистулизирующей операции с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально целесообразно использовать при неоваскуляризации угла передней камеры и радужки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии. – 1990. – № 6. – С. 66-70.
- Бабушкин А.Э. Значение склерального лоскута в хирургии глаукомы (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии. – 1991. – № 3. – С. 72-77.
- Бабушкин, А.Э. О технике повторной трабекулэктомии // Офтальмол. журнал. – 1991. - № 4. – С. 232.
- Бабушкин А.Э. О влиянии цилиохориоидальной отслойки на отдаленные результаты трабекулэктомии // Вестн. офтальмологии. – 1991. – № 4. – С. 5-7.
- Бабушкин А.Э., Балтабаев Ф.Р. Модификация синусотомии // Вестн. офтальмологии. – 1991. – № 5. – С. 7-9.
- Бабушкин, А.Э., Балтабаев Ф.Р., Янгирова М.З. О технике дренирования супрахориоидального пространства для профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии. – 1991. – № 6. – С. 13-14.
- Бабушкин А.Э. Сравнительная оценка непосредственных результатов трабекулэктомии с периферической иридэктомией и без нее при открытоугольной глаукоме // Офтальмол. журнал. – 1992. – № 3. – С. 159-160.
- Бабушкин А.Э. Техника и результаты модифицированной трабекулэктомии // Вестн. офтальмологии. – 1992. – № 3. – С. 27-29.
- Бабушкин А.Э. О влиянии фиксации склерального лоскута на гипотензивный эффект трабекулэктомии // Вестн. офтальмологии. – 1992. – № 4-6. – С. 7-9.
- Бабушкин А.Э. Модификация задней склерциклостомии в лечении цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии. – 1992. – № 4-6. – С. 11-12.
- Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. К вопросу об эффективности непроникающей глубокой склерэктомии // Сборник науч. тр. кафедры офтальмологии Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 1997. – С. 14-16.
- Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. Крестообразная синусотрабекулотомия в лечении глаукомы // Новые технологии микрохирургии глаза: материалы 6-ой науч-практ. конф. офтальмологов. – Оренбург-Орск, 1998. – С. 21-22.
- Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. Модификация непроникающей глубокой склерэктомии // Материалы I Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 1998. – С. 49-50.
- Бабушкин, А.Э., Рахматуллин А.Л. Способ лечения глаукомы // Материалы I Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 1998. – С. 50-51.
- Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. Непроникающая глубокая склерэктомия с циклодиализом в лечении открытоугольной глаукомы // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы офтальмологии». - Уфа, 1999. – С. 180-182.
- Бабушкин, А.Э., Зайдуллин И.С. Новые устройства для офтальмохирургии // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. – М., 2000. – Ч. 2. - С. 340.
- Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. Оптимизация микрохирургических вмешательств при глаукоме: Методические рекомендации, – Уфа, 2000. – 19 с.
- Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы // Пролиферативный синдром в офтальмологии. – Материалы международной конференции. – М., 2000. – С. 41
- Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л. О частоте и сроках повторных операций при первичной открытоугольной глаукоме // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: сб. науч. тр. – Уфа, 2001. – С. 351-354.
- Азнабаев, М.Т., Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э. Способ лечения неоваскулярной глаукомы: Методические рекомендации. – Уфа, 2005. – 16 с.
- Бабушкин А.Э. Новые технологии в хирургическом лечении глаукомы // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. - Уфа, 2007. - С. 132-134.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Гитинов Р.К. Анализ эффективности различных методик глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме // Глаукома: реальность и перспективы: сб. научных статей науч.– практ. конф. - М., 2008. - С. 302-305.
- Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Абсалямов М.Ш. Эффективность проникающих и непроникающих операций при открытоугольной глаукоме // Глаукома: теория и практика: мат-лы науч.- практ. конф. офтальмологов Северо-Запада - С.-Пб., 2009. - С. 50-52.
- Бабушкин А.Э. К вопросу о цилиохориоидальной отслойке после фистулизирующих операций // Сборник науч. трудов международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад». – Уфа, 2011. – 160-161.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF // Клиническая офтальмология. – 2011. – Т. 12. - № 1. – С. 21-22.
- Babushkin A., Bikbov M., Orenburkina O., Matyukhina E. Application of VEGF blockers in neo-vascular glaucoma surgery // XXIX Congress of the FSCRS, 17-21 September Reed messe, Vienna, 2011. - www.escrs.org/vienna2011/programme/free-paper-details.asp?id=9486&day=4
- Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. О распространенности и заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой в Республике Башкортостан // Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией: мат-лы науч.-практ. конф. с международным участием. – Астана, 2011. – С. 55-57.
- Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. с соавт. Анализ распространенности, заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан // Вестник Оренбургского государственного университета. XXII Межрегиональная науч.-практ. конф. с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2011. - № 14. – С. 45-48.
- Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Эффективность криохирургического метода лечения неоваскулярной глаукомы // Вестник Оренбургского государственного университета. XXII Межрегиональная науч.-практ. конф. с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2011. - № 14. – С. 129-132.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. с соавт. Анализ первичной инвалидности по глаукоме в Республике Башкортостан // Глаукома. - 2011– № 4. – С. 52-56.
- Бабушкин А.Э. О дифференцированном хирургическом подходе к лечению первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сборник научных статей IX междунар. конф. – М., 2011. – С. 36-40.
- Бабушкин А.Э. Распространенность, заболеваемость и первичная инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан за 2010 год // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сборник научных статей IX междунар. конф. – М., 2011. – С. 40-43.
- Бабушкин А.Э. Эффективность модифицированной синусотрабекулотомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы // XI Всероссийская школа офтальмолога: сб. научных трудов. – М., 2012. – С. 23-26.
- Бабушкин А.Э., Хуснитдинов И.И., Оренбуркина О.И. Тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией в лечении рефрактерной глаукомы // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2012. – С. 109-110
- Бабушкин А.Э., Матюхина Е.Н. О некоторых причинах недостаточной эффективности диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомы // Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2012. – С. 147-149
- Бабушкин А.Э. Отдаленные результаты модифицированной синусотомии // Сборник науч. трудов международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад». – Уфа, 2012. – С. 179-183.
- Бабушкин А.Э. Двойная трабекулэктомия в лечении открытоугольной глаукомы // Практическая медицина. Офтальмология. – 2012. - Т.1. - №4. – С. 162-165.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Мурова Л.Х., Матюхина Е.Н. Результаты диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. – 2012. - №4. – С. 31-35.
- Бабушкин А.Э. К выбору метода оперативного вмешательства при рефрактерной глаукоме // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012». – С.-Пб., 2012. – С. 299-301.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Применение анти-VEGF-препаратов в лечении неоваскулярной глаукомы // Вестн. офтальмологии. – 2012. – №5. - С. 50-53.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э. Методы профилактики послеоперационного рубцевания путей оттока. – В кн.: Глаукома. Национальное руководство. Под ред. Е.А. Егорова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – С. 624-654.
- Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Чайка О.В. и др. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением фистулизирующих операций и дренажа Ahmed // Сборник статей Российской глаукомной школы «Глаукома: теория и практика». – С.-Пб., 2013. – С. 44-48.
Патенты РФ
- Способ лечения глаукомы. Патент № 2071748 от 20.01.1997 г. (Бабушкин А.Э.)
- Устройство для криохирургии. Патент РФ № 2118514 от 10.09.1998 г. - (Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Зайдуллин И.С.)
- Способ лечения вторичной глаукомы. Патент РФ № 2131236 от 10.06.1999 г. (Бабушкин А.Э., Рахматуллин А.Л.)
- Способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. Патент РФ № 2197931 от 10.02.2003 г. (Азнабаев М.Т., Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э.)
- Способ лечения неоваскулярной глаукомы. Патент РФ №2392912 от 27.06.2010 г. (Бикбов М.М., Абсалямов М.Ш., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И.)
