Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике опухолевых поражений поджелудочной железы и желчных протоков

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА Татьяна Вячеславовна

ВОЗМОЖНОСТИ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук Кащенко Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ратников Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук профессор Павловский Александр Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «13» ноября 2009 года в __ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт- Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «__» октября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович

Актуальность темы. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. По данным Скипенко О.Г. с соавт. (2004) смертность от рака БПДЗ за последние тридцать лет увеличилась в 10-12 раз. Спектр новообразований БПДЗ достаточно широк, но наиболее часто встречающимся является рак поджелудочной железы (ПЖ), ставший в последние десятилетия лидирующим онкологическим заболеванием в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в России. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от этой патологии. Второй по частоте опухолью БПДЗ (8-26%) является рак большого дуоденального соска, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных заболеваний. Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко (по данным разных авторов 0,6-5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18 % новообразований органов БПДЗ.

Раннее выявление опухолей БПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты.

Единственным методом радикального лечения опухолей органов БПДЗ был и остается хирургический. Ввиду значительного снижения показателя хирургической смертности, показания к радикальной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ за последние годы расширились. Однако, согласно данным реестров, только менее 20% рака ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной визуализации, как указывает Vallis С. (2002) – определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.

Для предоперационного стадирования рака ПЖ были предложены различные методы, однако консенсус относительно лучшего алгоритма использования методик визуализации не достигнут.

Подробную информацию о состоянии органов БПДЗ, в том числе о распространении опухолевого поражения, позволяет получить многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ), в последние годы становящаяся все более доступной для широкого клинического применения в связи с увеличением парка аппаратуры в стране. Зарубежный опыт использования многослойных спиральных компьютерных томографов насчитывает более двух десятилетий, однако данные доступной литературы сильно различаются в плане методики проведения исследования, а также порядка постпроцессорной обработки изображений.

Таким образом, остается нерешенным вопрос методики обследования пациентов с подозрением на опухолевый процесс ПЖ и других органов БПДЗ при многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), о ценности постпроцессорной обработки аксиальных изображений для планирования дальнейшей тактики ведения пациентов. Нуждается в уточнении лучевая семиотика и признаки резектабельности опухолей БПДЗ, а также значимость междисциплинарного подхода к анализу данных МСКТ и виртуального планирования оперативного вмешательства.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов БПДЗ на основе использования метода МСКТ.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения компьютерной томографии для визуализации органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
2. Определить значимость поздней артериальной и портальной фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы поджелудочной железы, оценке распространения опухолевого поражения и динамики заболевания.
3. Изучить семиотику опухолевых поражений поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) на основе данных МСКТ с многофазным сканированием.
4. Разработать критерии оценки распространения опухолей поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков по данным многофазной спиральной компьютерной томографии, оценить возможности виртуального планирования оперативного вмешательства на основе данных МСКТ.

Научная новизна результатов исследования.

Проведен комплексный анализ данных МСКТ с многофазным сканированием и сопоставление их с результатами оперативного лечения пациентов с опухолевым поражением органов БПДЗ, на основании которого разработан алгоритм обследования пациентов с подозрением на данную патологию. Уточнена семиотика различных опухолевых поражений органов БПДЗ. Разработаны критерии дифференциальной диагностики патологических изменений БПДЗ и определения распространения опухолевого поражения. Оценена возможность виртуального планирования операции на ПЖ и ВПЖ у пациентов с патологическими образованиями, уточнены критерии резектабельности. Определена роль МСКТ и междисциплинарного подхода к анализу данных исследований в комплексе клинико-лучевого обследования пациентов с патологией органов БПДЗ. Доказано, что МСКТ является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на опухолевое поражение органов билиопанкреатодуоденальной зоны и в подавляющем большинстве случаев дает достаточную информацию для определения тактики ведения пациентов.

Практическая ценность результатов работы. На основании результатов исследования показано, что МСКТ, выполняемая с многофазным постконтрастным сканированием, является методом выбора при обследовании пациентов с заболеваниями органов БПДЗ. Эта технология визуализации позволяет выявлять изменения БПДЗ и проводить дифференциальную диагностику патологических образований. Уточнена методика МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение ПЖ и ВЖП. Подтверждена целесообразность проведения МСКТ и междисциплинарных взаимодействий для определения тактики ведения пациентов и, в том числе, для планирования оперативного вмешательства на органах БПДЗ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многослойная спиральная компьютерная томография, выполняемая с целью обследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны, должна проводиться с многофазным сканированием в позднюю артериальную и портальную фазы после болюсного введения контрастного препарата, что позволяет получить информацию о характере патологического процесса, оценить состояние сосудов артериального и венозного русла, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также осуществить стадирование в случае опухолевого поражения.

2. МСКТ с многофазным сканированием позволяет проводить дифференциальную диагностику отдельных видов опухолей ПЖ, а также патологических изменений других анатомических структур БПДЗ.

3. МСКТ с многофазным сканированием и адекватной постпроцессорной обработкой изображений позволяет максимально индивидуализировать представления о состоянии органов БПДЗ, что дает возможность планировать лечение, в том числе оперативное вмешательство, проводить динамическое наблюдение за течением заболевания на фоне лечения.

Участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно осуществлял подбор пациентов, планируемых на исследование, проводил лучевое обследование пациентов и интерпретацию данных, принимал участие в обсуждении тактики ведения пациентов, в том числе в планировании оперативного вмешательства, осуществлял наблюдение за пациентами в динамике, выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Полученные данные были представлены на научно-практических конференциях, посвящённых 10-летию медицинского центра и 100-летию медицины в ФГУП «Адмиралтейские верфи» (2005, 2008), на конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.Н.Павлова (2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» в ВМА (2006), на ежегодной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАПО (2007), на II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» в институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий (2007), на конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института», на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (2008), на Невском Радиологическом Форуме (2009). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики МЦ ФГУП «Адмиралтейские верфи», рентгеновского отделения СПб МАПО, рентгеновского отделения клинической больницы №122 им Л.Г.Соколова, СПбГМА им. И.И.Мечникова, а также в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, курса ФПК при кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Структура и объём работы. Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 55 рисунками и 17 таблицами. Библиографический список представлен 157 источниками, из них 24 – отечественных и 133 – иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 207 пациентов обоих полов в возрасте от 28 до 89 лет (средний возраст -59,7±,0,92), 30 из которых составили контрольную группу, сформированную из лиц с отсутствием патологических изменений в органах билиопанкреатодуоденальной зоны для верификации качества изображений при исследовании по предложенной методике. 177 пациентов с патологией БПДЗ были направлены на МСКТ после ультразвукового и клинико-лабораторного обследования с подозрением на наличие опухоли поджелудочной железы. Всего, учитывая контрольные, проведено 235 исследований.

Жалобы пациентов преимущественно заключались в проявлениях диспепсии, снижении массы тела, болях в эпигастрии, а также с иррадиацией в спину, в симптомах механической желтухи (табл. 1).

Таблица 1

Клинические симптомы у пациентов основной группы (n=177)

Клинические симптомы	Количество пациенстов
	Абсол. знач. n=177	Относит знач. (%)
Снижение массы тела	96	54,3
Диспепсия	168	93,5
Боли в эпигастрии	88	49,9
Боли в спине	50	28,7
Механическая желтуха	74	42,2
Желудочно-кишечное кровотечение	5	3,1

Всем пациентам помимо МСКТ было выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, отдельным пациентам - МРТ и эндосонография. Верификация данных базировалась на результатах оперативного лечения, патоморфологических исследованиях операционного и биопсийного материала, а также осуществлялась в ходе динамического наблюдения (табл. 2). Спектр выявленной патологии представлен в таблице 3.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств у обследованных пациентов (n=138)

Вид оперативного вмешательства		Количество
		Абс.	%
Радикальные операции (n=33)	ПДР	18	55
	Дистальная резекция ПЖ	9	27
	Резекция ГИСТ опухоли	1	3
	Резекция холангиокарциномы ВЖП	5	15
Паллиативные операции (n=79)	Цистоеюностомия	3	4
	Операция Монастырского, гстроэнтероанастомозы	13	16
	Холецистоеюностомия	16	20
	Холецистостомия	21	27
	Наружно-внутреннее дренирование желчных потоков	18	23
	Стентирование желчных протоков	3	4
	Папиллосфинктеротомия	5	6
Эксплоративная лапаротомия с биопсией		15
Лапароскопия		11
ВСЕГО		138

Таблица 3

Распределение патологических изменений органов БПДЗ в группе обследованных (n=177)

Патологические изменения	число пациентов
	(абс. число)	%
Патологические изменения поджелудочной железы, из них: Экзокринные и стромальные, в том числе рецидивные Эндокринные Псевдоопухолевое воспаление Кистозные образования	132 100 6 7 19	56,5 3,4 3,9 10,7
Опухоль внепеченочных желчных протоков, их них: Опухоль Клацкина Опухоль общего печеночного протока Опухоль общего желчного протока	13 6 5 2	3,4 2,8 1,1
Подозрение на патологическое образование периампулярной зоны, из них: Стриктура терминального отдела общего желчного протока Конкремент ампулярного отдела общего желчного протока Конкремент терминального отдела вирсунгова протока Аденокарцинома БДС Аденокарцинома ампулярного отдела общего желчного протока	13 4 2 1 3 3	2,3 1,1 0,6 1,7 1,7
Патологические образования ДПК, из них: Аденокарцинома Гастроинтестинальная стромальная опухоль	3 2 1	1,1 0,6
Кавернозная трансформация воротной вены	4	2,3
Лимфоаденопатия без поражения ПЖ и ВЖП	12	6,8
Всего	177	100

Методика МСКТ включала нативное сканирование после перорального заполнения желудка и двенадцатиперстной кишки водой, и сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в артериальную и портальную фазы после внутривенного болюсного контрастирования йодосодержащими препаратами. Контрастное вещество с концентрацией йода не менее 350 мг\мл вводили с помощью инъектора со скоростью 3,5 или 4,5 мл\сек. Необходимое и достаточное количество контрастного препарата было не менее 100 мл из расчета 1-1,5 мл на 1 кг веса пациента.

Сканирование в артериальную фазу проводили на 30 секунде, а сканирование в портальную фазу - на 65-75 секундах после начала введения контрастного препарата. Постпроцессорная обработка включала построение объемных и многоплоскостных реформаций на основе изображений обеих фаз постконтрастного сканирования.

Разработанный подход является универсальным и позволяет получать необходимую информацию как об образованиях поджелудочной железы, так и о внеорганных поражениях БПДЗ. При этом не имеет значения количество линеек детекторов используемого многослойного спирального компьютерного томографа, так как предложенные параметры подходят для сканирования на томографах и с 4 и с 40 рядами детекторов.

База данных и статистическая обработка материала. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы STATISTICA for Windows.

Расчет корреляционных матриц проводился на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов критерий 2 по Пирсону, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA; сопоставление парных показателей проводилось на основе парных критериев знаков и Вилкоксона; доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера; в основе решения задачи разработки комплекса прогностических критериев лежало использование метода классификационных деревьев.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первая группа пациентов с объемными патологическими изменениями поджелудочной железы была самой многочисленной и состояла из 132 человек, в нее вошли 100 пациентов с аденокарциномой различных отделов ПЖ, 6 пациентов с эндокринными опухолями, 19 обследованных с кистозными образованиями и 7 человек с хроническим псевдоопухолевым воспалением головки ПЖ.

Аденокарцинома ПЖ была диагностирована у 100 пациентов из 177 обследованных, преимущественно у лиц зрелого трудоспособного возраста – от 50 до 59 лет. В этой группе преобладали мужчины, что совпадает с данными мировой статистики. В группе пациентов с аденокарциномой ПЖ старше 70 лет было больше женщин. При нативном сканировании патологические образования в структуре ПЖ визуализировались не всегда – в ряде случаев выявлялось локальное увеличение размеров органа, атрофия дистальных отделов железы либо расширение главного панкреатического и желчных протоков. В подавляющем большинстве случаев аденокарцинома наиболее отчетливо выявлялась на изображениях так называемой поздней артериальной, или панкреатической фазы, выполненной на 30 секунде после болюсного внутривенного введения контрастного препарата, как зона пониженного накопления контрастного вещества на фоне неизмененной паренхимы. Зона изменений прослеживалась также в портальную фазу сканирования.

Разница в градиенте плотности при постконтрастном сканировании в случаях аденокарциномы ПЖ была выражена намного ярче по сравнению с изменениями при хроническом псевдотуморозном панкреатите (до 50 HU и до 30 HU соответственно), однако в двух наблюдениях аденокарцинома в умеренно увеличенной головке железы не отличалась по характеру накопления контрастного препарата от остальных отделов железы. Таким образом, отсутствие прямых признаков наличия аденокарциномы на фоне увеличенной вследствие хронического воспалительного процесса поджелудочной железы не позволяет исключить развитие опухоли и требует контроля в динамике с использованием УЗИ, МСКТ или МРТ, а также контроля уровня онкомаркера СА 19-9, в ряде случаев - проведения чрескожной или трансдуоденальной биопсии.

Признаками вовлечения сосудов в опухолевый процесс являлись широкое прилежание опухоли к сосуду при отсутствии прослойки клетчатки между ними, деформация и сужение просвета сосуда опухолью, а также его обструкция. Прорастание опухолью ПЖ парапанкреатической клетчатки, в виде ее уплотнения, а также сосудов является противопоказанием для выполнения радикальной операции. Исключение составляют признаки прорастания селезеночных сосудов. В случаях местно распространенного опухолевого процесса при наличии клинических показаний должна планироваться паллиативная операция. Признаки распространения опухоли в зависимости от локализации представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Распространение аденокарциномы поджелудочной железы в зависимости от локализации образования

Методом построения классификационных деревьев были выявлены два принципиально важных пороговых значения размеров аденокарцином поджелудочной железы – 3,2 см и 4,3 см, которые были одни и те же при использовании различных параметров в качестве результирующей переменной (рис. 2, 3).

Рис. 2. Размеры выявленных аденокарцином поджелудочной железы в зависимости от локализации (1 – головка ПЖ, 2 – крючковидный отросток ПЖ, 3 – тело ПЖ, 4 – хвост ПЖ, 6 – сочетание отделов ПЖ)

При превышении размеров аденокарциномы 3,2 см частота прорастания сосудов возрастает практически в 3 раза и достигает 70%, частота прорастания клетчатки увеличивается чуть более чем в 2,5, признаки лимфоаденопатии выявляются почти в 80 %, частота метастазов в печени возрастает вдвое, достигая 21%.

У пациентов с размерами опухоли более 4,3 см в 80 % имеется прорастание аденокарциномой сосудов, у 85% определяется поражение клетчатки и лимфатических узлов, а в 57% - метастазы в печень. Таким образом, размеры аденокарциномы поджелудочной железы превышающие 3,2 см могут служить критерием нерезектабельности вследствие местного инфильтрирующего роста опухоли.

Резектабельные опухоли размерами до 3,2 см наиболее часто выявляются в головке ПЖ. Опухоли в теле и в хвосте поджелудочной железы размерами до 4,3 см без признаков метастатического поражения, как правило, имеют признаки инвазии в окружающую клетчатку и сосуды.

Усовершенствованная нами методика МСКТ позволяет повысить диагностическую точность, чувствительность и специфичность в выявлении аденокарцином ПЖ до 95,2%, 94,9% и 95,4%, соответственно. При этом чувствительность, специфичность и диагностическая точность бесконтрастной КТ составили 41,4%, 84,3% и 63,8%, а аналогичные показатели для ультразвукового исследования - 37,4%, 73,1% и 56%.

Рис 3. Распространение аденокарциномы поджелудочной железы в зависимости от размеров опухоли.

У 6 пациентов выявлены эндокринные образования ПЖ, имевшие принципиально иной характер контрастирования - интенсивно накапливали контрастный препарат в артериальную фазу с быстрым вымыванием его в портальную фазу. В одном случае обнаруженное образование было небольших размеров (0,7 см) и его отчетливая визуализация потребовала корректирования методики с введением контрастного препарата в большем объеме - из расчета 2 мл на 1 кг массы тела, и с большей скоростью - 4,5 мл/сек. Диагностическая точность в выявлении эндокринных образований ПЖ была 98,6%, чувствительность – 100,0%, специфичность – 98,5%, при этом бесконтрастная компьютерная томография и УЗИ были практически неинформативны.

У 19 обследованных определены жидкостные образования различных отделов ПЖ, представленные поствоспалительными кистами, абсцессом, опухолями. Плотность содержимого кист варьировала от 0HU до 28 HU. Многофазное сканирование давало четкие представления о содержимом (по отсутствию градиента плотности), о структуре стенок кист (по степени накопления и вымывания контрастного препарата), и, таким образом, о характере образований. Диагностическая точность в выявлении кистозных структур ПЖ была 99,5%, чувствительность - 95,2 %, специфичность – 100,0%. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность бесконтрастной КТ составили 42,9%, 99,5% и 93,7%. Эти же показатели для ультразвукового исследования составили 66,7%, 100,0% и 96,6%.

Вторую группу составили пациенты с холангиокарциномами внепеченочных желчных протоков, выявленными в 13 наблюдениях. Эти образования не имели отчетливого отображения на нативных аксиальных томограммах и произведенных на их основе реформатированных изображениях. Начиная с артериальной фазы сканирования, пораженные холангиокарциномой стенки внепеченочных желчных протоков интенсивно накаливали контрастный препарат. Построение многоплоскостных реформаций и изображений в программе максимальной интенсивности позволяло достоверно оценить протяженность поражения протока, визуализировать неизмененные желчные протоки и определить возможность проведения резекции протоков, панкреатодуоденальной резекции либо же установки стента. Диагностическая точность в выявлении холангиокарцином ВЖП была 99,0%, чувствительность – 100,0 %, специфичность – 99,0%. При этом ни бесконтрастная компьютерная томография, ни ультразвуковой метод не позволяли точно установить характер патологического процесса и степень распространения опухолевого процесса.

У 3 пациентов, составивших немногочисленную 3 группу патологические образования БПДЗ были представлены опухолями двенадцатиперстной кишки (ДПК), при этом в 2 наблюдениях выявлена аденокарцинома, и у 1 пациента – гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ). Все пациенты были прооперированы. У пациентов с аденокарциномой ДПК объем операции был такой же, как и при опухолях головки ПЖ - выполнена ПДР, у пациентки же с ГИСТ МСКТ не выявила признаков инфильтративного роста, удалось выполнить резекцию опухоли.

Диагностическая точность в выявлении опухолей двенадцатиперстной кишки была - 99,5%, чувствительность - 66,7 %, специфичность – 100,0%.

У 16 обследованных выявленные изменения не были обусловлены опухолевым поражением органов БПДЗ. У 12 из них обнаружена лимфоаденопатия различной этиологии, при этом сама ПЖ и желчные протоки были интактны. При выявлении методом МСКТ лимфоаденопатии в БПДЗ требуется клиническое обследование пациента для исключения в первую очередь лимфопролиферативных заболеваний и опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта.

Диагностическая точность в выявлении лимфоаденопатии БПДЗ была 97,6%, чувствительность - 95,9 %, специфичность – 99,1%. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность бесконтрастной КТ составили 22,7%, 99,1% и 63,3%, эти же показатели для ультразвукового исследования составили 6,2%, 100,0% и 56,0%.

У 4 пациентов, исключительно при сканировании в портальную фазу, выявлена кавернозная трансформация воротной вены без поражения поджелудочной железы. Обнаруженная патология воротной вены требует оценки проявлений портальной гипертензии и наблюдения в динамике с проведением УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Диагностическая точность в выявлении кавернозной трансформации воротной вены была 99,5%, чувствительность - 100,0 %, специфичность – 99,5%. Бесконтрастная компьютерная томография и УЗИ были неинформативны.

Группу пациентов с патологическими изменениями в периампулярной зоне ставили 13 обследованных с пятью различными нозологическими формами, представленными рубцовой стриктурой терминального отдела общего желчного протока (4 пациента), конкрементом ампулярного отдела общего желчного протока (2 пациента), конкрементом вирсунгова протока (1 пациент), аденокарциномой БДС (3 пациента), аденокарциномой терминального отдела общего желчного протока (3 пациента). Данные МСКТ для пациентов этой группы в целом были неспецифичны и чувствительность метода также оказалась низкой, что вероятно обусловлено преимущественно мелкими размерами мягкотканых образований. Данные результаты позволяют настаивать на необходимости дообследования пациентов с невизуализированной причиной механической желтухи путем проведения эндосонографии и в ряде случаев - МРХПГ.

Диагностическая точность в выявлении патологических изменений периампулярной области составила 95,7%, чувствительность всего - 60,0 %, специфичность – 98,4%. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность бесконтрастной КТ составили 53,3%, 97,4% и 94,2%, аналогичные показатели для ультразвукового исследования составили 66,7%, 76,0% и 75,4%.

Помимо информации непосредственно о состоянии органов БПДЗ многослойная спиральная компьютерная томография, выполненная по предложенной методике многофазного сканирования, позволяет получить подробную информацию о состоянии печени, провести дифференциальную диагностику очаговых поражений печени, исключить наличие метастазов, а кроме того, визуализировать все лимфатические узлы, в том числе с минимальной гиперплазией и неувеличенные.

Проведенное исследование показало высокую степень информативности МСКТ с многофазным сканированием в выявлении опухолевого поражения ПЖ и ВЖП и дифференциальной диагностике изменений БПДЗ. Диагностическая точность, специфичность и чувствительность этой методики значительно превосходят аналогичные показатели ультразвукового метода и бесконтрастной компьютерной томографии. Данная методика позволила оценить операбельность и резектабельность в каждом конкретном случае и определить тактику дальнейшего ведения пациента, в том числе осуществить контроль проводимого лечения. Междисциплинарный подход к анализу данных МСКТ позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий, избежать бесперспективных попыток выполнения радикальных операций, сократить время операции путем тщательного ее планирования.

На основе представленных материалов нами разработан алгоритм обследования пациентов с подозрением на патологическое образование органов БПДЗ.

Схема 1

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОПУХОЛЬ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Схема 2

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОПУХОЛЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ВЫВОДЫ

1. Многослойная спиральная компьютерная томография c многофазным сканированием в позднюю артериальную и портальную фазы является эффективным методом визуализации органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе методом выбора для выявления опухолевого поражения поджелудочной железы и для прогнозирования резектабельности, а также оценки динамики заболеваний, в том числе рецидивов опухолей.

2. Сканирование в панкреатическую (позднюю артериальную) фазу даёт возможность визуализировать патологические образования в неувеличенной поджелудочной железе, дифференцировать солидные и кистозные образования билиопанкреатодуоденальной зоны, оценить вовлечение в опухолевый процесс висцеральных ветвей брюшной аорты, выявить варианты строения сосудов.
3. Сканирование в портальную фазу позволяет дифференцировать внеорганные структуры (лимфатические узлы) и поражение поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков, определить состояние сосудов системы воротной вены и степень их вовлечения в опухолевый процесс.
4. Многофазное сканирование с постпроцессорной обработкой, включающей построение многоплоскостных и объемных реформаций (МIP, MinIP, Volume Rendering) на основе изображений артериальной и портальной фаз, позволяет, наряду с поражениями поджелудочной железы и желчных протоков, визуализировать опухоли двенадцатиперстной кишки и образования периампулярной зоны. Получаемые изображения качественно нового уровня представляют собой модель для виртуального планирования лечения.
5. Аденокарциномы поджелудочной железы являются наиболее частой опухолью билиопанкреатодуоденальной зоны и в подавляющем большинстве случаев (98%) характеризуются при МСКТ пониженным накоплением контрастного препарата, что особенно показательно в позднюю артериальную фазу сканирования. Показатели диагностической точности составляют 95,2%, чувствительности - 94,9%, специфичности - 95,4%.
6. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы при МСКТ достоверно визуализируются в артериальную фазу и характеризуются интенсивным накоплением контрастного препарата. Показатели диагностической точности составляют– 98,6%, чувствительность – 100,0%, специфичность – 98,5%.
7. Холангиокарциномы внепеченочных желчных протоков накапливают контрастный препарат в артериальную и портальную фазы сканирования. Опухоли периампулярной области отличаются разнообразной картиной накопления контрастного препарата.
8. Критериями нерезектабельности аденокарциномы поджелудочной железы являются размеры опухоли свыше 3,2 см, признаки прорастания опухоли в верхнюю брыжеечную, общую печеночную артерии и чревный ствол, а также в воротную вену и парапанкреатическую клетчатку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на опухоль БПДЗ должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки неконтрастной жидкой средой (например – водой).
2. При болюсном контрастировании необходимо использовать неионное контрастное вещество с концентрацией йода не менее 350 мг\мл из расчета 1-1,5 мл на кг массы тела пациента (не менее 100 мл) со скоростью 3,5 мл в секунду. При подозрении на нейроэндокринные патологические образования желательно увеличивать количество контрастного препарата до 2,0 мл на кг массы тела, а скорость введения контрастного препарата до 4,5 мл в секунду.
3. При обследовании органов БПДЗ сканирование необходимо проводить в позднюю артериальную (панкреатическую) фазу на 30 секунде и в портальную фазу на 60-75 секунде.
4. При постконтрастном сканировании толщину томографического слоя необходимо уменьшать до 3,5-1,5 мм.
5. Постпроцессорная обработка должна включать построение реформаций, отражающих соотношение патологических образований ПЖ и прилежащих сосудов, протяженность опухолей ВЖП, соотношения внеорганных образований с ПЖ, ДПК и ВЖП.
6. Отсутствие при МСКТ специфических признаков аденокарциномы в увеличенной вследствие хронического воспалительного процесса головке поджелудочной железы требует подтверждения путем наблюдения в динамике с контролем уровня онкомаркера СА 19-9 с возможным проведением биопсии.
7. Большинство кистозных образований ПЖ требуют МСКТ - контроля и определения уровня онкомаркера СА 19-9 в динамике.
8. Изменения в периампулярной зоне, отсутствие визуализируемого субстрата, вызывающего блок желчных протоков на уровне головки ПЖ, требуют уточнения путем проведения эндосонографии и МРХПГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимова Т.Н. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в выявлении патологических изменений поджелудочной железы/ Т.Н.Трофимова, Т.В.Савельева, Н.В.Смоленцева, Т.А Голимбиевская// Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С.187.

2. Савельева Т.В. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии при обследовании пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы / Т.В.Савельева// Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение. – 2007. - №1(17). - С.752

3. Савельева Т.В. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии при обследовании пациентов с опухолевым поражением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны/ Т.В.Савельева//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. – СПб., 2007. – С.185.

4. Савельева Т.В. Методические основы спиральной компьютерной томографии у пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы/ Т.В.Савельева // Вестник Санкт-Петербургского университета, приложение. – 2008. – Сер. 11., Вып.1. – С.148.

5. Трофимова Т.Н. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в выявлении причин билиарной обструкции/ Т.Н.Трофимова, Т.В.Савельева, В.П.Земляной, С.Л.Непомнящая//Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии: материалы II науч.-практ. конф. – М., 2007. – С.106.

6. Кащенко В.А. Применение многослойной спиральной компьютерной томографии при планировании оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны/В.А.Кащенко, Т.В.Савельева// //Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии: материалы II науч.-практ. конф. – М., 2007.-С.55.

7. Савельева Т.В. Методика проведения спиральной компьютерной томографии у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны/ Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.А.Кащенко// Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2008. – С.160.

8. Трофимова Т.Н. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике патологических изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны/ Т.Н.Трофимова, Т.В.Савельева// Материалы II Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008».- М., 2008. – С.248.

9. Савельева Т.В. Дифференциальная диагностика патологических изменений головки поджелудочной железы при многослойной спиральной компьютерной томографии/ Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.А.Кащенко// Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». – СПб.,2008. – С.117.

10. Савельева Т.В. Диагностика опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны методом спиральной компьютерной томографии/ Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.А.Кащенко, С.В.Кузнецов// - Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России: материалы III науч.-практ. конф. – М., 2008. – С.132.

11. Савельева Т.В. Дифференциальная диагностика патологических образований гепатопанкреатодуоденальной зоны при многослойной спиральной компьютерной томографии/ Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.А.Кащенко, С.В.Кузнецов// Невский радиологический форум 2009: сборник научных трудов. – СПб., 2009. – С.460.

12. Савельева Т.В. Применение МСКТ при планировании лечения у пациентов с опухолевым поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны/ Т.В.Савельева, В.А.Кащенко, Т.Н.Трофимова, А.Е.Борисов// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2009. – Том 168, №2. – C.34-40

13. Савельева Т.В. Методические основы многослойной спиральной компьютерной томографии при поиске патологических изменений поджелудочной железы/ Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.А.Кащенко, С.В.Кузнецов// Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009».- М.,2009. – С.346.

Список сокращений

БПДЗ – билиопанкреатодуоденальная зона

БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВБА – верхняя брыжеечная артерия

ВБВ – верхняя брыжеечная вена

ВВ – воротная вена

ВПЖ – внепеченочные желчные протоки

ГИСТ – гастроинтестинальная стромальная опухоль

ДПК – двенадцатиперстная кишка

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МСКТ – многослойная спиральная компьютерная томография

ПЖ – поджелудочная железа

ПДР - панкреатодуоднеальная резекция

СА 19-9 – карбогидратный антиген 19-9

СВ - селезеночная вена

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЧС – чревный ствол

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография