Клинико-эпидемиологические особенности и патогенетические факторы риска мозгового инсульта в ханты-мансийском автономном округе (по данным популяционного регистра)

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ

ИЛЬЯ АРКАДЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА

В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

(ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА)

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт- Петербург

2011

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты: акад. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор

Гузева Валентина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « ___ » ____________2011 г. в______час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «____»________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Высокие заболеваемость, смертность и инвалидизация населения вследствие мозговых инсультов ставят профилактику и лечение данного заболевания в один ряд с самыми актуальными проблемами современности (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., с соавт., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Суслина З.А., 2008; Трофимова С.А., Балунов  О.А., Дубинина Е.Е., 2010; Пизова Н.В., Дмитриев А.Н.,  Чижов П.А., 2011). В 2004 г. ВОЗ было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира (Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., et al., 2000; Howard G., Howard VJ., Katholi C., et al., 2001; National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005: With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, 2005; Claire L. Allen, 2008; Shinichiro Uchiyama, Noriaki Nakaya, Kyoichi Mizuno, 2009; Benamer H.TS., Grosset D., 2009).

Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Рос-сийской Федерации - одни из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания (Виленский Б.С., 2000; Федин А.И. 2000; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002).

Отсутствие в РФ продолжительных, репрезентативных популяционных клинико-эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению и не позволяет оценивать влияние геоклиматических, изменяющихся социальных, психологических и других факторов на исходы инсультов, а так же сравнивать эпидемиологические показатели инсульта в России с аналогичными зарубежными данными и проводить сопоставления между регионами нашей страны.

Особенно актуальны исследования распространённости, исходов, и факторов риска мозгового инсульта в регионах с тяжёлыми климатическими условиями, влияние которых на организм человека приводит к более широкому распространению сердечно-сосудистой патологии (Казначеев В.П., 1979, 1980, 1983, 1986, 1991; Авцын А.П., 1985; Мисевич К.Н., Рященко С.В., 1986; Богданов А.Н., Кравцов Ю.И., 1998, 2001;  Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Waje-Andreassen U., Naess H., Thomassen L., et al., 2007; Qiao Q., Laatikainen T., Zethelius, B., et al., 2009).

Значительный интерес вызывают исследования эпидемиологии, структу-ры и особенностей протекания остры нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), расположенном в зоне Крайнего Севера, в связи с масштабной разработкой крупнейших нефтегазовых месторождений (Казначеев В.П., 1983, 1991; Вильгельм В.Г., 2002; Шубик В.М., Мигунов В.И., Стамат И.Я., 2004; Бронштейн Т.М., Королёва, Нуралов В.Н., 2004).

Достаточно масштабных исследований, включающих отдельный субъект РФ, расположенный в регионе Крайнего Севера не имеется, что делает актуальным настоящее исследование для выявления возможностей снижения распространённости и уменьшению тяжёлых последствий инсульта.

Цель исследования

Выявить клинико-эпидемиологические особенности и уточнить факторы риска развития мозгового инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа на основе данных, полученных методом регистра с разработкой рекомендаций по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.

Задачи исследования

1. Уточнить заболеваемость, смертность и раннюю летальность при всех формах острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа.

2. Изучить структуру острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемой популяции.

3. Определить возрастные, половые, внутригодовые и иные закономер-ности развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей изучаемого региона, а также среди лиц, работающих в автономном округе вахтовым методом и среди представителей коренных народов Севера.

4. Изучить распространённость факторов риска развития инсульта у лиц, перенесших инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, проживающих в изучаемом регионе в сравнении с аналогичной распространённостью у жителей РФ.

5. Проанализировать показатели липидного спектра крови жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших мозговой инсульт.

6. Разработать рекомендации по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемом регионе с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.

Научная новизна

Впервые определены и проанализированы показатели заболеваемости и смертности при мозговом инсульте в Ханты-Мансийском автономном округе на основе эпидемиологического исследования, проведённого методом регистра. Изучена структура острых нарушений мозгового кровообращения у жителей данного региона.

На основе полученных эпидемиологических данных впервые выявлены закономерности и особенности развития инсульта среди постоянных жителей автономного округа, у лиц, работающих вахтовым методом, а также среди представителей коренных малочисленных народов Севера. Впервые определены достоверные различия заболеваемости, смертности при мозговом инсульте, а также структуры острых нарушений мозгового кровообращения среди мужского и женского населения Ханты-Мансийского автономного округа. Впервые установлены статистически значимые различия заболеваемости, смертности, структуры и факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в различных административных районах автономного округа. Впервые выявлены статистически значимые колебания эпидемиологических показателей инсульта в разные месяцы года, установлено отсутствие достоверных различий помесячных колебаний заболеваемости и смертности во все годы исследования.

Определена частота встречаемости факторов риска развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения у жителей изучаемого региона. Впервые выявлены статистически достоверные различия распространённости факторов риска среди лиц, проживающих в автономном округе, перенесших инсульт и среди жителей РФ. Установлены различия распространённости данных факторов при различных видах ОНМК, среди мужчин и женщин, а также у работников-вахтовиков и этнической группы коренных народностей Севера.

На основе изучения липидного спектра жителей изучаемого субъекта Российской Федерации, перенесших тот или иной вид острого нарушения мозгового кровообращения, установлены распространённость и степень отклонения основных липидемических показателей при том или ином виде инсульта и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) у представителей обоего пола, постоянно проживающих в автономном округе и у работников-вахтовиков. Выявлено отсутствие достоверных различий средних значений изучаемых атерогенных биохимических параметров в одной и в другой вышеназванных группах больных.

Впервые изучена динамика первичной инвалидизации при цереброваскулярных заболеваниях в структуре инвалидизации при сердечно-сосудистой патологии среди жителей автономного округа в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ.

Оценено состояние медицинской помощи больным, перенесшим мозговой инсульт. Проанализированы показатели частоты госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, частоты применения нейро-визуализационных методов исследования и доли повторных случаев острых сосудистых поражений мозга в сравнении с аналогичными показателями в регионе и по РФ.

Практическая значимость

1. Данные по эпидемиологии мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе позволяют целенаправленно проводить планирование и совершенствование медицинской помощи больным с данной патологией.

2. Изучение структуры острых нарушений мозгового кровообращения, возрастных, половых, социально-бытовых и иных закономерностей развития цереброваскулярных заболеваний открывают пути более рационального проведения профилактической работы среди жителей изучаемого региона.

3. Анализ частоты встречаемости факторов риска и результаты исследования липидного спектра больных, перенесших мозговой инсульт, позволяют оптимизировать мероприятия по снижению риска развития острых нарушений мозгового кровообращения среди постоянных жителей автономного округа, лиц, работающих вахтовым методом и представителей коренных народов Севера.

4. Динамическая оценка заболеваемости, смертности и медико-социальных исходов мозгового инсульта, частоты госпитализаций и нейровизуализационных исследований, а так же оценка встречаемости повторных инсультов дадут возможность проводить контроль качества лечебных и профилактических мероприятий.

5. Дифференцированный подход к профилактической работе в различных популяционных, возрастных и этнических подгруппах, позволит снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию при мозговом инсульте среди жителей автономного округа и среди лиц, работающих вахтовым методом.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость, смертность и ранняя летальность при мозговом ин-сульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа значительно ниже, чем по РФ, что связано с демографическими особенностями данного региона. Наибольший риск развития инсульта имеется у мужчин в возрасте 40 - 49 лет. Структура мозгового инсульта среди жителей автономного округа близка такой же структуре у жителей РФ, но у работников-вахтовиков и представителей коренных народов Севера имеются особенности развития, клинического течения и структуры мозгового инсульта.

2. Распространённость основных факторов риска среди лиц, перенесших инсульт, проживающих в изучаемом регионе, достоверно превышает аналогичную распространённость по РФ. Структура встречаемости факторов риска у жителей автономного округа отличается от такой же структуры жителей РФ. Более чем у половины жителей изучаемого субъекта РФ, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, имеются те или иные нарушения липидного спектра крови, наиболее частым и выраженным липидемическим нарушением является повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

3. Уровень летальности при всех формах мозгового инсульта у больных, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе, статистически значимо увеличивается с увеличением числа факторов риска у пациентов. Наибольшее повышение летальности наблюдается при наличии трёх факторов риска по отношению к аналогичному показателю при двух факторах.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе и в учебном процессе неврологической и терапевтической служб лечебно-профилактичеких учреждений Ханты-Мансийского автономного округа, кафедры нервных болезней Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, кафедр и клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

На основе данных по эпидемиологии и частоты встречаемости факторов риска мозгового инсульта, представленных в Департамент Здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, осуществляется планирование материальных и кадровых ресурсов для лечебных и профилактических мероприятий данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 67 печатных работах. Материалы диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия сосудов мозга» Федерального Государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009), окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 2005), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Сургут., 2007), окружной неврологической конференции «Актуальные вопросы ангио-неврологии» (г. Ханты-Мансийск, 2008), на VII, VIII и IX международных научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 отечественных и 146 зарубежных источника. Диссертация содержит 54 таблицы, 34 рисунка и приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для получения достоверных данных об эпидемиологии инсульта был применён метод популяционного регистра. Данный метод, по рекомендациям ВОЗ, является научной основой организации лечебно-профилактических меро-приятий для больных с ОНМК (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Sillver F.L., Norris J.V., Levis A.J et al., 1998; Bogousslavsky J., van Mell G., Regli F., 1998).

Глубина исследования составила 4 года, с 01 января 2004 года по 31 декабря 2007 года включительно. Охват исследования – всё население субъекта Российской Федерации Ханты-Мансийского автономного округа, численность которого в 2007 г. впервые превысила 1,5 млн. человек. Информация о каждом случае ОНМК и показатели липидного спектра пациентов были получены из историй болезни стационарных больных и амбулаторных карт, журналов вызовов участковых врачей и станций скорой помощи. Изучены заключения патологоанатомических и судебно-медицинских исследований всех больных, умерших от мозгового инсульта на территории автономного округа. Проанализированы все заключения судебно-медицинских исследований лиц, внезапно умерших на территории изучаемого региона.

Сведения о каждом новом случае любого вида острого нарушения мозгового кровообращения вносилась в анкету, разработанную на основе анкеты, рекомендованной Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ).

Демографические показатели, используемые при расчетах заболеваемости и смертности, предоставлены территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по ХМАО.

Тип и локализация инсульта классифицировались в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X), патогенетические подтипы ишемического инсульта рубрифицировались на основании критериев TOAST (Adams H. et al., 1999).

Заболеваемость определялась как число случаев смертельного и несмертельного инсульта, рассчитанное на 100 000 населения в год. Смертность рассчитывалась, как число случаев инсульта, закончившихся летально в течение 28 дней после начала заболевания за один год, на 100 000 жителей изучаемого региона. Ранняя летальность соответствовала частоте случаев инсульта, закон-чившихся летально в течение первых 28 дней от его наступления (%), относительно всех зарегистрированных в изучаемом районе случаев (Лисицын Ю.П., 1999; Гусев Е.И. с соавт., 2003).

Согласно международным критериям, инсульт определён как очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени (Aho K., Harsmen Р., Hatano S., et al., 1995).

Диагноз инсульта устанавливался клинически, по данным КТ и МРТ исследования, по результатам исследования ликвора и по данным заключений патологоанатомических и судебно-медицинских исследований. Неврологическое обследование пациентов с инсультом производилось по общепринятой клинической методике (Скоромец А. А., Скоромец Т. А., 1996).

В исследование включены все новые первичные и повторные случаи инсульта и ПНМК, зарегистрированные на территории ХМАО у лиц в возрасте 20 лет и старше за изучаемый четырёхлетний период.

Из исследования исключали пациентов, у которых диагностировано хроническое нарушение мозгового кровообращения, последствия ранее перенесенного инсульта или острое нарушение спинномозгового кровообращения.

За время проведения исследования, с 01 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г., включительно, в базе регистра было зарегистрировано 6515 новых случаев мозгового инсульта и 798 случаев ПНМК (табл. 1).

Таблица 1

Основные данные регистра инсульта в ХМАО в 2004-2007 гг.

Показатель	Значение	Средний возраст (лет)
Общее число случаев ОНМК	7313	58,6+0,1
Число ишемических инсультов	5265	59,2+0,2
Число внутримозговых кровоизлияний	929	57,0+0,4
Число субарахноидальных кровоизлияний	198	55,3+0,9
Тип кровоизлияния не установлен	47	56,3+0,9
Тип инсульта не установлен	76	---
Число умерших больных	1453	60,4+0,3
Число случаев ПНМК	798	57,0+0,4
Частота госпитализации	93,0%
Частота нейровизуализации	62,0%

Анализ липидного спектра больных с ОНМК проводился на основе данных показателей общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов, полученных из историй болезни 421 пациента, получавших стационарное лечение в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска с января 2004 г. по август 2008 г. включительно. Среди данной группы больных, жители города и прилегающего района составили 364 (86,5%) человека, 57 (13,5%) больных работали в регионе вахтовым методом, или были командированными в город из других областей РФ.

Анализ показателей толщины комплекса интимамедиа и уровня атеросклеротического стеноза сонных и вертебральных артерий проводился на основе данных дуплексного сканирования 278 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения из числа больных, входящих в группу изучения липидного спектра.

Сравнение полученных в данном исследовании соответствующих эпидемиологических показателей проводилось на основе расчета 95% доверительных интервалов (указаны в скобках), по методам Клоппера-Пирсона и Пуассона. При сравнении соответствующих показателей обязательно оценивалась статистическая достоверность их различия.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные об-рабатывались c помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учётом специфики анализируемых переменных, сравнение частотных характеристик (пол, количество жителей города или села и т.п.) проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса и критерия Фишера. Оценка количественных (например, возраст пациентов) параметров в исследуемых группах выполнялась с использованием критериев Манна-Уитни, медианного 2 и модуля ANOVA.

Для получения стандартизованных по полу и возрасту показателей заболеваемости и смертности применялся метод мирового стандарта.

По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам, критерием достоверности при статистических расчётах в данной работе является значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р), ­ не более 5%, то есть р<0,05 (Гланц С., 1999; Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А. с соавт., 1999).

База регистра мозгового инсульта ХМАО сформирована с помощью программы «Microsoft Access», производитель «Access», для статистических расчётов использована программа «Microsoft Excel», производитель “Excel” и шестая версия программы «Statistica».

Результаты исследования

Демографическая характеристика и особенности структуры населения Ханты-Мансийского автономного округа

Согласно данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по автономному округу, численность населения данного субъекта РФ увеличилась за исследуемый промежуток времени преимущественно за счёт естественного прироста на 36 237 человек (2,5%), с 1 469 011 человек в 2004 г. до 1 505 248 человек в 2007 г. Преобладание численности женского населения над мужским населением в 2004 г. составило 0,5%, а в 2007 г. - 0,9%, что соответствует аналогичному соотношению по РФ.

Средний возраст жителей ХМАО за четыре года исследования увеличился на один год, и равнялся в 2007 г. 33,4 года. Анализируя возрастной состав жителей автономного округа, следует отметить значительную долю лиц, в возрасте до 20 лет, составившую в первый год исследования 28,5%, а в последний год - 26,2%. Данный показатель превышает аналогичный по РФ и является наибольшим среди представленных возрастных групп (табл. 2).

Таблица 2

Структура возрастного состава населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2007 г.

Возраст (лет)	0-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и более
(%)	26,2	17,8	17,4	18,4	14,2	2,9	2,1

Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте

Заболеваемость мозговым инсультом, рассчитанная на среднегодовое число постоянных жителей автономного округа в возрасте 20 и старше, составила 150,9 (147,2-154,6) случая на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость, рассчитанная на всё население Ханты-Мансийского автономного округа, соответствовала 94,4 (91,9-96,9) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость равнялась 224,1 (219,6-228,6) случая на 100 тыс. населения в год.

Заболеваемость инсультом среди мужчин значительно (р<0,005) превышала заболеваемость среди женщин: 317,3 (309,8-325,0) и 171,4 (166,0-177,0) случаев на 100 тыс., соответственно. Средний возраст мужчин, перенесших инсульт, равнялся 59,0+0,8 лет, средний возраст женщин – 58,0+0,8 лет.

При оценке динамики значений стандартизованной заболеваемости за четыре года исследования установлено достоверное снижение уровня данного показателя (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости инсультом среди мужчин и женщин (p<0,05)

Заболеваемость инсультом значительно повышалась с увеличением возраста. Наибольший рост заболеваемости отмечался в возрастной группе 40-49 лет, по сравнению в возрастной группой 30-39 лет. Достоверное увеличение заболеваемости инсультом происходило, начиная с возрастной группы 40-49 лет (табл. 3).

Таблица 3

Заболеваемость мозговым инсультом среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа старше 20 лет с учётом пола и возраста (на 100 тыс.)

Возраст (лет)	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и более
Оба пола (ДИ)	6,8 (2,6-14,2)	22,4 (14,0-33,8)	110,0* (90,4-132,6)	285,2* (253,1-320,2)	657,1* (608,0-709,2)	1133,7* (1069,0-1201,3)
Среди мужчин (ДИ)	9,0 (4,1-17,1)	29,2* (19,6-42,0)	132,4* (110,8-156,9)	346,1* (310,7-384,5)	881,9* (824,8-941,8)	1906,1* (1822,2-1992,7)
Среди женщин (ДИ)	4,5 (1,4-11,0)	15,2 (8,5-25,1)	88,2* (70,7-108,6)	229,3* (200,6-261,0)	495,2* (452,6-540,6)	849,0* (793,1- 907,9)

Примечание: ДИ – доверительный интервал

* Достоверность различия с показателем предыдущего года (p<0,05)

Смертность при мозговом инсульте составила 22,4 (21,2-24,6) случая на 100 тыс. населения в год. Уровень смертности среди взрослого населения (20 лет и старше) равнялся 33,6 (24,3-47,5) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованный по полу и возрасту показатель смертности соответствовал 52,8 (39,7-69,3) случая на 100 тыс. населения в год. Динамика уровня смертности за исследуемые годы оказалась недостоверной. Наибольший, четырёхкратный рост смертности при инсульте наблюдался в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет, по отношению к предыдущим возрастным группам. Достоверное повышение данного показателя отмечалось как среди всех жителей изучаемого субъекта РФ, так и среди представителей обоего пола, начиная с возрастной категории 40-49 лет.

Двадцативосьмисуточная летальность при всех видах мозгового инсульта равнялась 22,3% (21,3-23,3). Достоверность преобладания летальности среди женщин (23,5%) над аналогичным показателем среди мужчин (21,4%) была минимальной (p=0,048). Установлено статистически значимое повышение ранней летальности за четыре года исследования (р<0,005). При сравнении значений ранней летальности в различных возрастных группах статистически значимых различий выявлено не было, за исключением достоверного увеличения данного показателя у женщин старше 70 лет по отношению к аналогичному показателю в предыдущей возрастной группе. Среди больных с ишемическим инсультом ранняя летальность составила 14,4%, а среди больных с геморрагическим инсультом 55,5%.

Патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование было проведено в 50,6% случаев летального исхода заболевания. По данным окружного бюро судебно-медицинской экспертизы 4,2% от общего числа больных мозговым инсультом внезапно умерли на дому или на рабочем месте.

Структура мозгового инсульта

Среди всех случаев ОНМК ишемические инсульты составили 73%, геморрагические - 16%, доля ПНМК равнялась 11%. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов 4,5 : 1. Малые инсульты, полный регресс неврологической симптоматики при которых наступает в течение 21 дня, встречались в 9,9% случаев от общего числа инсультов. Частота повторных инсультов равнялась 18,4% (17,5-19,5), что достоверно ниже, чем по РФ (25,0% (24,2-25,9)).

Полушарные инсульты имели место в 66,2%, а стволовые - в 13,2% случаев, в остальных случаях локализация повреждения мозга осталась не установленной. Среди полушарных инсультов локализация очага в правом полушарии встречалась в 43,4%, в левом полушарии – в 54,7%. У 26,8% пациентов отмечались те или иные речевые расстройства.

Установлены достоверные различия структуры ОНМК среди мужчин и женщин с преобладанием внутричерепных кровоизлияний у мужчин и ПНМК у женщин. Частота развития инфарктов мозга среди представителей обоего пола была практически одинакова (табл. 4).

Таблица 4

Структура ОНМК среди мужчин и среди женщин

Тип ОНМК	Мужчины	Женщины	p
Частота ишемических инсультов	72,53%	72,43%	p>0,05
Частота геморрагических инсультов	17,24%	15,62%	p>0,05
Частота ПНМК	10,23%	11,95%	p<0,05

Сопоставление структуры инсультов не выявило статистически значимых различий среди мужского и женского населения изучаемого региона.

Факторы риска развития инсульта

Анализ встречаемости факторов риска мозгового инсульта среди жителей ХМАО, перенесших тот или иной вид инсульта, и сопоставление этой встречаемости с аналогичными показателями по РФ, полученными в исследованиях НАБИ в 2003-2005 гг., показали наличие достоверных различий частоты всех факторов, за исключением частоты злоупотребления алкоголем. Распространённость важнейших факторов риска (артериальной гипертонии (АГ), липидемических нарушений, курения, стрессового воздействия и сахарного диабета) в изучаемой популяции, статистически значимо преобладала над такой распространённостью среди россиян. Встречаемость мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в анамнезе среди жителей автономного округа, перенесших тот или иной вид инсульта, была достоверно ниже аналогичного показателя по РФ (табл. 5).

Таблица 5

Частота распространения факторов риска мозгового инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа и Российской Федерации (%)

Фактор риска	По ХМАО (ДИ)	По РФ (ДИ)	p
Артериальная гипертония	91,5 (90,8-92,2)	86,8 (86,1-87,5)	p<0,05
Липидные нарушения	53,3 (51,9-54,7)	45,0 (44,0-46,0)	p<0,05
Курение	36,2 (34,9-37,4)	28,0 (27,1-28,9)	p<0,05
Заболевания сердца	30,8 (29,7-31,9)	60,7 (59,7-61,7)	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	21,8 (20,8-22,9)	22,4 (21,6-23,2)	р>0,05
Стресс	21,4 (20,1-22,7)	16,0 (15,3-16,7)	p<0,05
Сахарный диабет	14,0 (13,1-14,8)	7,9 (7,7-8,4)	p<0,05
Мерцательная аритмия	13,8 (13,0-14,7)	20,3 (19,5-21,1)	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	8,0 (7,4-8,7)	11,0 (10,4-11,6)	p<0,05

Примечание: ДИ – доверительный интервал

При сравнении частоты встречаемости факторов риска развития инсульта среди мужчин и женщин, проживающих в автономном округе, установлены достоверные различия всех изучаемых факторов. Распространённость таких факторов, как курение, злоупотребление алкоголем и наличие инфаркта миокарда в анамнезе статистически значимо преобладали среди мужчин, остальные изучаемые факторы риска инсульта достоверно чаще встречались среди женщин (табл. 6).

Таблица 6

Встречаемость факторов риска инсульта среди мужчин и женщин (%)

Фактор риска	Мужчины	Женщины	p
Артериальная гипертония	90,4	93,0	p<0,05
Липидные нарушения	51,9	55,1	p<0,05
Курение	62,7	6,5	p<0,05
Заболевания сердца	28,8	33,3	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	24,9	18,1	р<0,05
Стресс	18,6	25,0	p<0,05
Сахарный диабет	9,6	19,5	p<0,05
Мерцательная аритмия	10,9	17,5	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	10,3	5,1	p<0,05

При сравнении встречаемости факторов риска среди жителей изучаемого региона, перенесших ишемический и геморрагический инсульты, выявлено, что преобладание наиболее распространённого фактора - АГ при церебральных геморрагиях - было статистически незначимым, с относительно небольшим превышением коэффициента достоверности над общепринятым пороговым значением (p=0,08). Различие частоты курения при разных видах инсульта также оказалось недостоверным. Все остальные факторы встречались при инфарктах мозга достоверно чаще (табл. 7).

Таблица 7

Встречаемость факторов риска при ишемическом и геморрагическом инсульте (%)

Фактор риска	Ишемический инсульт	Геморрагичес-кий инсульт	p
Артериальная гипертония	91,3	92,9	p=0,08
Липидные нарушения	54,9	42,6	p<0,05
Курение	36,4	34,9	p>0,05
Заболевания сердца	34,3	14,9	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	23,8	12,3	p<0,05
Стресс	22,4	15,2	p<0,05
Сахарный диабет	15,6	6,7	p<0,05
Мерцательная аритмия	15,7	5,7	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	9,2	2,7	p<0,05

Оценить влияние различных факторов риска развития инсульта на заболеваемость и смертность не представляется возможным из-за отсутствия достоверных данных о распространённости этих факторов среди жителей изучаемого региона. Для оценки влияния факторов риска на уровень летальности был рассчитан показатель - отношение риска (ОР) летального исхода при инсульте для каждого из факторов риска, отражающий выраженность связи между воздействием фактора и летальным исходом. Данный показатель рассчитывался как отношение частоты летального исхода при инсульте среди больных, подвергшихся и не подвергшихся воздействию каждого из факторов риска. При получении значения ОР выше 1,0 имеется достоверный риск летального исхода при воздействии данного фактора. Оценка полученных значений ОР показала, что наиболее значимым независимым фактором риска, максимально влияющим на частоту летального исхода при инсульте, являлась АГ. На втором месте по значимости влияния были липидемические нарушения и мерцательная аритмия. Ещё меньший относительный риск фатального исхода при мозговом инсульте наблюдался при наличии заболеваний сердца и инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 8).

Таблица 8

Отношение риска летального исхода при мозговом инсульте для различных факторов риска

Фактор риска	Отношение риска
Артериальная гипертония	3,2
Липидные нарушения	1,3
Мерцательная аритмия	1,3
Заболевания сердца	1,1
Инфаркт миокарда в анамнезе	1,1
Сахарный диабет	0,9
Злоупотребление алкоголем	0,7
Курение	0,7
Стресс	0,4

Статистически незначимые значения ОР летального исхода при инсульте таких факторов, как курение, злоупотребление алкоголем, влияние стресса можно объяснить неточностью данных, полученных от пациентов, перенесших инсульт или данных медицинской документации умерших больных. Возможно, влияние данных факторов на вероятность развития инсульта или его исход больше проявляется при суммарном воздействии с другими факторами, т.е. данные факторы не являются независимыми. Кроме того, необходимо отметить, что относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости или смертности), а показывает силу связи между воздействием и исходом.

Сопоставление числа факторов риска, имеющих значимый уровень ОР летального исхода с уровнем летальности в остром периоде инсульта, выявило достоверный рост частоты летального исхода с увеличением числа факторов (рис. 2).

Рис. 2. Уровни летальности при различном числе факторов риска (p<0,0005)

При сравнении значений ранней летальности у пациентов, перенесших инсульт, имеющих различное число факторов риска, установлено, что данный показатель у больных с одним и двумя факторами различался незначительно. Наибольший, почти двукратный скачок летальности имелся среди пациентов с тремя факторами по отношению к пациентам с двумя факторами (p<0,05).

Анализ липидного спектра больных с ОНМК

При сопоставлении средних значений общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (Тг) пациентов, включённых в исследование с верхними уровнями нормальных значений, рекомендованных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2009 г.), установлено превышение показателей изучаемых всех биохимических параметров (для ЛПВП ниже) у больных с ОНМК (табл. 9).

Таблица 9

Средние значения показателей липидного спектра крови больных, перенесших ОНМК (ммоль/л)

Показатель	Среднее значение	Предельные уровни нормы	n	min	max
ОХС	5,44+0,08	5,0	383	2,10	18,05
ЛПВП	1,11+0,03	1,0	323	0,19	3,12
ЛПНП	3,53+0,07	3,0	318	1,20	7,87
Тг	1,75+0,06	1,7	344	0,39	10,70

Примечание: n – число наблюдений

Средние уровни ОХС и ЛПВП у мужчин были достоверно ниже, чем у женщин. Различия средних значений ЛПНП и Тг у мужчин и женщин, перенесших ОНМК, были статистически незначимыми (табл. 10).

Таблица 10

Показатели липидного спектра крови мужчин и женщин, перенесших ОНМК (ммоль/л)

Показатель	Мужчины		Женщины		p
	Среднее значение	n	Среднее значение	n
ОХС	5,27+0,11*	193	5,60+0,10	190	p<0,05
ЛПВП	1,02+0,04*	161	1,20+0,04	162	p<0,05
ЛПНП	3,41+0,09	161	3,64+0,10	157	p>0,05
Тг	1,73+0,09	178	1,76+0,09	166	p>0,05

Примечание: n – число наблюдений

* достоверность различия между показателем у мужчин и у женщин (p<0,05)

Сравнение средних значений изучаемых биохимических параметров у па-циентов, жителей города и района с аналогичными показателями больных, получавших лечения в острой фазе ОНМК и постоянно проживающих в Тюмен-ской области, но за пределами ХМАО, а также проживающих в РФ за пределами Тюменской области, не выявило достоверных различий.

Среди всех пациентов, включённых в исследование, наибольшая частота повышения зарегистрирована для ЛПНП, наименьшие отклонения зафиксированы для показателя Тг (табл. 11).

Таблица 11

Частота отклонения показателей липидного спектра от нормальных величин (%)

Показатель	ОХС	ЛПВП	ЛПНП	Тг
Оба пола	61,4	57,0	63,5	39,2
Мужчины	55,4	57,8	59,6	38,2
Женщины	67,4	56,2	67,5	40,4

Сопоставление показателей ОХС при ишемических и геморрагических инсультах выявило их равные значения (табл. 12).

Таблица 12

Средние значения липидемических показателей при различных видах ОНМК

Тип ОНМК	Показатель	Значение	n	min	max
Ишемический инсульт	ОХС	5,41+0,09	307	2,1	18,05
	ЛПВП	1,07+0,03	267	0,25	3,12
	ЛПНП	3,47+0,07	263	1,2	7,76
	Тг	1,79+0,07	280	0,39	10,7
Геморрагический инсульт	ОХС	5,41+0,18	42	3,5	8,46
	ЛПВП	1,33+0,12	29	0,19	2,96
	ЛПНП	3,55+0,17	30	1,96	5,47
	Тг	1,54+0,17	36	0,5	5,9
ПНМК	ОХС	5,76+0,28	33	2,4	9,71
	ЛПВП	1,28+0,08	26	0,75	2,1
	ЛПНП	4,07+0,30	24	1,72	7,87
	Тг	1,60+0,16	27	0,79	4,5

Примечание: n – число наблюдений

Среднее значение ЛПНП среди больных, перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, ненамного превышало аналогичный показатель у пациентов с ишемическим инсультом. Наивысший уровень ЛПНП установлен у пациентов с ПНМК, наименьшее значение данного биохимического параметра отмечено при инфарктах мозга.

При сравнительном анализе уровней толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) среди больных с ОНМК, установлено достоверное увеличение значений данного показателя с увеличением возраста за исключением возрастных групп 60-69 лет и 70-79 лет, где уровень изучаемого параметра был одинаковым. Сопоставление ТИМ у пациентов, перенесших ОНМК, с пороговыми величинами, рекомендуемыми ВНОК (2009 г.), выявило превышение данного показателя, у больных изучаемой категории начиная с возраста 40-49 лет. Значение ТИМ у больных с ОНМК в возрасте до 39 лет отличалось от верхней границы нормы незначительно (табл. 13).

Таблица 13

Показатели ТИМ у пациентов с ОНМК в зависимости от возраста (мм)

Показатель	20-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70 и более лет	p
ТИМ среди больных с ОНМК	0,72+0,05	0,88+0,04	1,04+0,03	1,21+0,03	1,21+0,02	<0,0001
По РФ среди здоровых лиц	0,56+0,02	0,60+0,04	0,67+0,03	0,67+0,03	0,67+0,03	--
Предельные значения для мужчин	0,7	0,8	0,9	0,9	0,9	--
Предельные значения для женщин	0,7	0,8	0,8	0,9	0,9	--

Обращает на себя внимание превышение значений ТИМ среди пациентов с ОНМК всех возрастов, проживающих в ХМАО, над аналогичными показателями у здоровых россиян. При этом отмечается увеличение различия данных показателей по мере увеличения возраста до возрастного рубежа 60 лет за счёт повышения значения ТИМ у больных с ОНМК в ХМАО. В возрасте старше 60 лет показатели ТИМ в сравниваемых группах не менялись, при этом изучаемый показатель среди жителей автономного округа, перенесших мозговой инсульт или ПНМК в возрасте 60 лет и старше, почти вдвое превышал аналогичный показатель среди здоровых россиян (рис. 3).

Рис. 3. Показатели толщины комплекса интима-медиа у пациентов с ОНМК в различных возрастных группах (p<0,05)

Сопоставление степени стеноза каротидных артерий атеросклеротическими бляшками в различных возрастных группах выявило достоверный рост стеноза при повышении возраста пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Уровни стеноза сонных артерий в различных возрастных группах (p<0,05)

Структура и факторы риска мозгового инсульта среди лиц, работающих вахтовым методом

Согласно данным регистра, за четыре года исследования зарегистрировано 278 случаев ОНМК у лиц, работающих в автономном округе вахтовым методом. Оценить распространённость мозговых инсультов и смертность при этом заболевании среди работников данной категории не представляется возможным, т.к. их количество неизвестно. Показатель числа «вахтовиков» не входит в систему регистрации отчётности промышленных компаний и не фиксируется в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики.

При сопоставлении структуры ОНМК у пациентов, работавших в изучаемом регионе округе вахтовым методом, и у постоянных жителей ХМАО, выявлены определённые различия (табл. 14).

Таблица 14

Структура ОНМК среди работников-вахтовиков, и постоянных жителей ХМАО

Показатель	Работники-вахтовики	Жители ХМАО	p
Соотношение числа геморрагических и ишемических инсультов	1 : 3	1 : 4,5	p< 0,05
ПНМК (%)	20,5	10,9	p< 0,05
Малые инсульты (%)	32,6	9,9	p< 0,05
Повторные инсульты (%)	11,3	18,4	p< 0,05
Ранняя летальность (%)	21,7	22,3	p> 0,05

Сравнение встречаемости факторов риска у лиц, работающих вахтовым методом, и у постоянных жителей автономного округа показало преобладание стресса у работников-вахтовиков, липидемические нарушения чаще встречались у постоянных жителей автономного округа. Распространённость остальных факторов риска была выше у лиц, постоянно проживающих в изучаемом регионе (табл. 15).

Таблица 15

Распространённость факторов риска мозгового инсульта среди лиц, работающих в ХМАО вахтовым методом, и среди постоянных жителей автономного округа (%)

Фактор риска	Работники-вахтовики	Жители ХМАО	p
Артериальная гипертония	90,4	91,5	p>0,05
Курение	72,2	36,2	p<0,05
Липидные нарушения	46,3	53,3	p<0,05
Стресс	36,3	21,4	p<0,05
Заболевания сердца	22,9	30,8	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	13,2	21,8	p<0,05
Сахарный диабет	8,3	14,0	p 0,05
Мерцательная аритмия	4,2	13,8	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	4,2	8,0	p<0,05

Эпидемиология, структура и факторы риска мозгового инсульта среди представителей коренных народов Севера

По данным регистра за четыре года исследования зарегистрировано 78 случаев ОНМК у лиц, относящихся к представителям коренных народов Севера. Общее число ханты и манси, проживающих на территории ХМАО, составляет около 15 тыс. человек.

Анализ эпидемиологических показателей инсульта у представителей коренных народов Севера несколько затруднён из-за относительно небольшого числа зарегистрированных случаев данного заболевания у ханты и манси. При этом уровни заболеваемости и смертности при инсульте среди представителей изучаемой этнической категории больных достоверно не отличались от аналогичных показателей среди остальных жителей автономного округа. Частота нетравматических внутричерепных кровоизлияний, средний возраст больных и встречаемость повторных инсультов преобладали у представителей коренных народов Севера (табл. 16).

Таблица 16

Эпидемиологические показатели инсульта и структура ОНМК среди представителей коренных народов Севера

Показатель	Коренные народы Севера	По ХМАО	p
Заболеваемость, на всё население (на 100 тыс.)	115,0	94,4	p>0,05
Смертность, на всё население (на 100 тыс.)	36,7	22,4	p>0,05
Ранняя летальность (%)	31,9	22,3	p>0,05
Соотношение геморрагических и ишемических инсультов	1 : 3,5	1 : 4,5	p<0,05
Средний возраст (лет)	64,8+1,6	58,9+0,2	p<0,05
Повторные инсульты (%)	29,0	18,4	p<0,05
Частота ПНМК (%)	11,9	10,9	p> 0,05

Сопоставление значений заболеваемости, смертности и летальности, среди мужчин и женщин, ханты и манси по национальности, не дало достоверных различий (p>>0,05).

Эпидемиология, структура и факторы риска инсульта в различных районах Ханты-Мансийского автономного округа

Для изучения эпидемиологических показателей ОНМК, проживающих в различных частях ХМАО, вся территория изучаемого субъекта РФ была условно разделена три района, имеющих между собой некоторые различия по геоклиматическим и социально-бытовым условиям проживания. В район «Северо-восток», отличающийся наиболее суровыми климатическими условиями и наивысшей плотностью населения, включены муниципальные образования автономного округа с наибольшей концентрацией нефтегазодобывающих и промышленных предприятий. На территории данного района находятся крупнейшие города автономного округа, Сургут и Нижневартовск. Численность населения района в 2007 г. впервые превысила 900 тыс. человек, что составляет около 2/3 от всего населения автономного округа. Данный район характеризуется наиболее тяжёлой экологической обстановкой.

Район «Северо-запад» отличается от вышеописанного района несколько менее суровым климатом, меньшей насыщенностью нефтегазовых месторождений и более благоприятной экологической ситуацией. В данный район вошли г. Югорск, г. Нягань, г. Белоярск, а так же муниципальные образования «Берёзовский район», «Белоярский район», «Октябрьский район» и «Советский район». Плотность и численность населения в данном районе приблизительно, в четыре раза ниже, чем в районе «Северо-восток». По официальным данным в 2007 г. на территории описываемого района проживало около 227 тыс. человек.

Район «Юг» является наиболее благоприятным по климатическим и экологическим условиям проживания. Численность населения района составляет около 360 тыс. человек. На территории района находятся города Ханты-Мансийск, Нефтеюганск, Пыть-Ях и Урай, а так же муниципальные образования «Ханты-Мансийский район», «Нефтеюганский район» и «Кондинский район». Концентрация производственных предприятий в данном районе приближается к аналогичной концентрации в районе «Северо-запад», уступая таковой в районе «Северо-восток» (рис. 5).

Рис. 5. Карта Ханты-Мансийского автономного округа с границами

районов

При сопоставлении эпидемиологических показателей инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения в различных районах изучаемого субъекта РФ отмечаются их достоверные отличия. Наивысший уровень заболеваемости всеми видами инсульта зарегистрирован среди жителей административных районов, расположенных на юге автономного округа. Данный показатель почти в два раза превышал аналогичный среди жителей муниципальных образований на Северо-востоке изучаемого региона. Наибольшие значения заболеваемости как ишемическим, так и геморрагическим инсультом также имели место у жителей южного района автономного округа. Уровень смертности при том и другом виде инсульта несколько преобладал в Северо-западном районе. Значение ранней летальности при всех видах инсульта также было наибольшим среди жителей северо-западных территорий изучаемого региона. Показатели заболеваемости преходящими нарушениями мозгового кровообращения в Северо-западных и южных районах автономного округа почти в два раза превышали такую же заболеваемость в северо-восточных районах (табл. 17).

Таблица 17

Эпидемиологические показатели инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения в различных районах ХМАО

Показатель	Северо-восток	Северо-запад	Юг	p
Заболеваемость инсультом (на 100 тыс.)	83,84	129,56	158,70	p<0,05
Смертность при инсульте (на 100 тыс.)	20,37	31,72	28,44	p<0,05
Ранняя летальность (%)	21,90	23,06	16,16	p<0,05
Заболеваемость ишемическим инсультом (на 100 тыс.)	67,61	104,88	131,24	p<0,05
Смертность при ишемическом инсульте (на 100 тыс.)	11,26	15,75	14,85	p<0,05
Ранняя летальность при ишемическом инсульте (%)	16,66	15,02	11,31	p<0,05
Заболеваемость геморрагическим инсультом (на 100 тыс.)	16,22	24,68	27,46	p<0,05
Смертность при геморрагическом инсульте (на 100 тыс.)	9,11	15,97	13,59	p<0,05
Ранняя летальность при геморрагическом инсульте (%)	56,13	64,71	49,49	p<0,05
Заболеваемость ПНМК (на 100 тыс.)	9,78	19,99	18,75	p<0,05

При сопоставлении структуры острых нарушений мозгового кровообращения в трёх изучаемых районах автономного округа выявлены достоверные различия с максимальной частотой встречаемости инфарктов мозга и минимальной частотой внутричерепных кровоизлияний в южном районе. Доля преходящих нарушений мозгового кровообращения несколько преобладала среди жителей северо-западных территорий изучаемого региона (табл. 18).

Таблица 18

Структура острых нарушений мозгового кровообращения в различных районах Ханты-Мансийского автономного округа (%)

Район	Ишемические инсульты	Геморрагические инсульты	Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Северо-запад	70,3	16,5	13,2
Юг	74,0	15,5	10,6
Северо-восток	72,3	17,3	10,4

Сравнение распространённости факторов риска среди жителей различных районов изучаемого субъекта РФ выявило отсутствие статистически значимых различий частоты артериальной гипертонии и курения. Различия частоты встречаемости остальных факторов риска инсульта были достоверными (табл. 19).

Таблица 19

Частота встречаемости факторов риска среди пациентов, проживающих в различных районах ХМАО, перенесших ОНМК (%)

Фактор	Северо-восток	Северо-запад	Юг	p
Артериальная гипертония	90,5	88,9	91,2	p>0,05
Курение	35,3	35,7	35,7	p>0,05
Заболевания сердца	28,3	32,9	30,2	p<0,05
Мерцательная аритмия	12,2	12,3	15,1	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	6,8	7,2	9,3	p<0,05
Дислипидемия	50,6	58,0	54,0	p<0,05
Сахарный диабет	12,1	16,9	14,1	p<0,05
Стресс	21,9	25,3	16,0	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	25,4	10,9	18,2	p<0,05

Преобладание распространённости мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в анамнезе среди жителей района «Юг», перенесших ОНМК, возможно, объясняются большей долей пациентов старших возрастных групп и большим средним возрастом жителей южных территорий ХМАО. Большая встречаемость стрессогенного воздействия у больных, проживающих в районе «Северо-запад», вероятно, является следствием большего социально-экономического неблагополучия в муниципальных образованиях данного района. Статистически значимое преобладание развития ОНМК на фоне злоупотребления алкоголем в районе «Северо-восток» можно объяснить большими миграционными процессами, большим числом лиц, работающих вахтовым и сезонным методом и большей урбанизацией в данном районе.

Изучение долевого соотношения больных с ОНМК, проживающих в различных районах изучаемого региона, имеющих различное число факторов риска, выявило значительное преобладание встречаемости пациентов с 2-3 факторами во всех районах автономного округа. Различия встречаемости пациентов с двумя или тремя факторами риска, проживающих в различных районах оказались достоверными. Различия распространённости иного количества факторов риска у пациентов с изучаемой патологией были статистически незначимыми.

При попарном анализе долевого соотношения встречаемости различного числа факторов риска у пациентов с ОНМК, проживающих в различных районах, выявлено отсутствие различия данного соотношения в северо-западном и северо-восточном районах. Структура частоты встречаемости различного числа факторов риска у больных с ОНМК, проживающих в Южной части, достоверно отличалась от аналогичной структуры в двух других районах. Среди пациентов южного района реже встречались больные с меньшим количеством факторов (от 0 до 3) и чаще встречались пациенты с четырьмя и более факторами. Встречаемость больных с наличием шести и более факторов риска развития инсульта среди пациентов, перенесших острые сосудистые поражения мозга, проживающих в муниципальных образованиях южной части автономного округа, более чем в два раза превышала аналогичные показатели в других районах, что, по-видимому, является следствием демографических отличий данного района с большей долей жителей старших возрастных групп (табл. 20).

Таблица 20

Частота встречаемости различного числа факторов риска, среди больных, проживающих в различных регионах ХМАО, перенесших ОНМК (%)

Число факторов	Северо-восток	Северо-запад	Юг	p
0-1	11,3	13,5	11,7	p>0,05
2-3	61,4	59,0	53,1	p<0,05
4-5	23,5	24,3	26,7	p>0,05
6 и более	3,8	3,2	8,6	p>0,05

Внутригодовая помесячная динамика мозгового инсульта

При анализе внутригодовой помесячной частоты развития инсульта у жителей автономного округа выявлено, что наибольшее число инсультов регистрировалось в январе, марте и июле. Наименьшее число инсультов отмечалось в декабре, при этом данный показатель в последнем месяце года был достоверно ниже, чем во все остальные месяцы (рис. 6).

Рис. 6. Частота инсультов и летальных исходов в различные месяцы года (p>0,05)

Уровень частоты инсультов в сентябре был на втором месте по минимальной частоте встречаемости после декабря. Значение частоты инсультов в сентябре статистически значимо отличалось от аналогичного показателя в январе и в марте. Наибольшая частота летального исхода при инсульте отмечена в сентябре, наименьшая – декабре. Различие данных показателей было достоверным. Обращают на себя внимание наибольшая частота летальных исходов при относительно не высоком уровне частоты инсультов в сентябре. По-видимому, такие колебания частоты инсультов и летальных исходов объясняются высокой циклональной активностью в данные месяцы.

ВЫВОДЫ

1. 1. Стандартизованный показатель заболеваемости мозговым инсультом в Ханты-Мансийском автономном округе (224,1 и случаев на 100 тыс. населения в год) достоверно ниже, чем аналогичный показатель по Российской Федерации, что связано с меньшим средним возрастом жителей изучаемого региона. Уровень заболеваемости инсультом достоверно снизился за исследуемые четыре года.
2. 2. Ежегодная частота новых случаев инсульта среди мужского населения Ханты-Мансийского автономного округа значительно превышает аналогичный показатель среди женского населения (317,3 и 171,4 случая на 100 тыс. населения в год, соответственно) автономного округа при меньшей распространённости факторов риска у мужчин. Наибольший, четырёхкратный рост заболеваемости мозговым инсультом, выявлен в возрастной группе 40-49 лет. Средний возраст пациентов, перенесших инфаркт мозга, статистически значимо превышает средний возраст пациентов с внутричерепными нетравматическими кровоизлияниями и преходящими нарушениями мозгового кровообращения.
3. 3. Уровни смертности и ранней летальности при мозговом инсульте в автономном округе (52,8 случая на 100 тыс. жителей в год и 18,2%, соответственно) достоверно ниже, чем по РФ, что связано с демографическими особенностями изучаемого региона.
4. 4. Структура острых нарушений мозгового кровообращения и инсульта у постоянных жителей Ханты-Мансийского автономного округа близка к аналогичной структуре по РФ, но структура инсульта у лиц, работающих в регионе вахтовым методом и у представителей коренных народов Севера, отличается от такой же структуры по РФ большей частотой внутричерепных кровоизлияний.
5. 5. Структура всех форм острых нарушений мозгового кровообращения у мужчин и у женщин достоверно различается с преобладанием геморрагических инсультов у мужчин и преходящих нарушений мозгового кровообращения - у женщин; при отсутствии статистически значимого различия структуры инсульта. Имеются достоверные различия структуры острых сосудистых поражений мозга в различных районах автономного округа и в различные месяцы года с увеличением частоты геморрагических инсультов в зимний период.
6. 6. Клиническое течение инсульта за исследуемый промежуток времени изменилось с увеличением частоты тяжёлых случаев, о чём говорит достоверное снижение заболеваемости при отсутствии динамики смертности и повышении уровня ранней летальности.
7. 7. Распространённость основных факторов риска у жителей изучаемого региона, перенесших инсульт, достоверно превышает аналогичную распространённость по РФ. Структура факторов риска у жителей автономного округа, перенесших инсульт, отличается от аналогичной структуры по РФ. Частота встречаемости факторов риска при инфаркте мозга у лиц, постоянно проживающих в автономном округе, статистически значимо преобладает над такой же частотой при геморрагическом инсульте, за исключением артериальной гипертонии, встречаемость которой различалась недостоверно.
8. 8. Распространённость липидемических нарушений у жителей изучаемого региона, перенесших инсульт за исследуемые годы, в отличие от остальных жителей РФ, была на втором месте после распространённости артериальной гипертонии, что говорит о высокой значимости данного фактора риска. При близких средних значениях уровня общего холестерина в изучаемой категории пациентов и по РФ наиболее распространённым и наиболее выраженным липидемическим отклонением среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в изучаемом регионе, является повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сведения о структуре острых нарушений мозгового кровообращения, встречаемости факторов риска, особенностях липидного спектра при различных типах острой цереброваскулярной патологии среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа должны быть учтены в лечебной и профилактической работе врачей неврологов и терапевтов автономного округа и регионов со сходными геоклиматическими и демографическими условиями.

1. 2. Своевременное выявление и адекватная коррекция артериальной гипертонии и липидемических нарушений, более широко распространённых среди жителей регионов Крайнего Севера, чем среди жителей умеренных ши-рот и южных регионов РФ, должны являться важнейшей задачей в профилак-тике цереброваскулярной патологии в изучаемом регионе.
2. 3. Широкое распространение и значимые отклонения наиболее атерогенных липидемических показателей у больных, перенесших ОНМК, и у жителей ХМАО в целом, делает необходимым разъяснительную работу по оптимизации питания жителей данного региона с учётом особых социально-бытовых условий проживания. При отсутствии эффекта от диетологической коррекции и наличии у пациентов других высоких факторов риска развития инсульта показан приём статинов.

4. Наиболее активные профилактические меры должны проводиться среди мужского населения региона в возрасте 30-49 лет. Данное положение основано на почти двукратном превышении заболеваемости инсультом и смертности при данном заболевании у мужчин над такими же показателями у женщин при меньшей встречаемости факторов риска среди мужчин и пятикратного скачка заболеваемости у жителей ХМАО в возрасте 40-49 лет по отношению к возрастной категории 30-39 лет.

5. При проведении профилактических мероприятий должны быть учтены различия заболеваемости и структуры ОНМК в различных районах ХМАО и увеличение ежегодной частоты новых случаев инсульта в зимний и весенний периоды.

6. Для снижения распространённости инсультов необходимо тщательное обследование и снижение факторов риска у пациентов, перенесших ПНМК или малый инсульт. При меньшем среднем возрасте, уровни ОХС и ЛПНП у пациентов с ПНМК были выше аналогичных показателей у больных, перенесших ишемический инсульт.

7. Лица, приезжающие в ХМАО для работы вахтовым методом, должны обязательно проходить медицинское обследование, как по месту постоянного жительства, так и, по возможности, по прибытии к месту работы, с обязательным неоднократным измерением АД и выполнением ЭКГ. Пациенты, имеющие артериальную гипертонию 2 и 3 степени, а также ИБС, не зависимо от характера течения, стадии и проводимой терапии, а также лица, перенесшие ранее любой вид ОНМК, не должны допускаться к работе вахтовым методом в регионе Крайнего Севера.

8. Данные о распространённости и исходах мозгового инсульта должны быть положены в основу рационального планирования материальных средств и кадровых ресурсов для адекватного оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лебедев, И. А. Цереброваскулярные заболевания в структуре общей неврологической инвалидизации взрослого населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2000-2004 годах / И. А. Лебедев // Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний: Материалы окружной науч.-практ. конф. – Ханты-Мансийск, 2005. – С. 45-49.
2. Лебедев, И. А. Медико-социальные исходы при цереброваскулярных заболеваниях среди взрослого населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2001-2004 гг. / И. А. Лебедев, Н. Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. – СПб., 2006. – С. 135-136.
3. Лебедев, И. А. Основные данные регистра мозгового инсульта в г. Ханты-Мансийске за 2004-2005 гг. / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, В. Г. Шаляпин // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. – СПб., 2007. – С. 157-158.
4. Лебедев, И. А. Результаты стентирования сонных артерий / П. И. Павлов, А. Р. Белявский, И. А. Лебедев и соавт. // Бюл. НЦССХ РАМН. Серд. -сосуд. Заболевания. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 198.
5. Лебедев, И. А. Структура мозгового инсульта и факторы риска его развития среди жителей города Ханты-Мансийска по данным регистра / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, В. Г. Шаляпин // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. – СПб., 2007. – 158-159.
6. Лебедев, И. А. Опыт лечения ишемического инсульта с применением современных технологий в условиях многопрофильной клинической больницы / А. Р. Белявский, Л. И. Рейхерт, И. А. Лебедев и соавт. // Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск, 2008. – С. 275-278.
7. Лебедев, И. А. Первый опыт стентирования внутренних сонных артерий в окружной клини-ческой больнице г. Ханты-Мансийска / П. И. Павлов, И. А. Лебедев, А. Р. Белявский и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. – СПб., 2008. – С. 214-215.
8. Лебедев, И. А. Первый опыт стентирования внутренних сонных артерий в окружной клини-ческой больнице г. Ханты-Мансийска / П. И. Павлов, И. А. Лебедев, А. Р. Белявский и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2008. - Вып. 22. – С. 30-31.
9. Лебедев, И. А. Предварительные результаты тромболитической терапии при ишемическом инсульте в окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко, А. Р. Белявский и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. – СПб., 2008. – С. 200-201.
10. Лебедев, И. А. Анализ первичного выхода на инвалидность вследствие цереброваскулярных заболеваний среди взрослого населения г. Ханты-Мансийска и Ханты-Мансийского района за 2007 г. / И. А. Лебедев, Л. В. Пискулина, А. Р. Белявский и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25). – С. 328-329.
11. Лебедев, И. А. Заболеваемость, смертность и летальность в г. Пыть-Яхе по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, С. В. Яковлев, И. В. Максименко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 218.
12. Лебедев, И. А. Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте в г. Нефтеюганске и Нефтеюганском районе Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, М. А. Безбородов, А. Р. Белявский и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25). – С. 328.
13. Лебедев, И. А. Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте в г. Урале / И. А. Лебедев, О. Б. Смирнов, А. Р. Белявский и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 218-219.
14. Лебедев, И. А. Первые результаты стентирования позвоночных артерий в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска / И. А. Лебедев, П. И. Павлов, А. Р. Белявский и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25). – С. 954-955.
15. Лебедев, И. А. Результаты стентирования сонных артерий у пациентов с хроническими окклюзиями / П. И. Павлов, И. А. Лебедев, А. Р.Белявский и соавт. // Междунар. журн. интервенцион. кардил. – 2009. – № 19. – С. 53-54.
16. Лебедев, И. А. Структура геморрагического инсульта среди жителей г. Ханты-Мансийска по данным регистра / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, В.Г. Шаляпин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 219.
17. Лебедев, И. А. Эпидемиологические показатели мозгового инсульта в г. Когалыме, по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, И. В. Тишкина, А. Р. Белявский и соавт. // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. –Кострома, 2009. – С. 82-83.
18. Лебедев, И. А. Эпидемиология и структура ишемического инсульта в г. Ханты-Мансийске по данным регистра / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, В. Г. Шаляпин и соавт. // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. – Кострома, 2009. – С. 83-84.
19. Лебедев, И. А. Эпидемиология и факторы риска развития мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе по данным популяционного регистра И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, В. Г. Шаляпин и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 10. – С. 57-59.
20. Лебедев, И. А. Ранняя летальность при мозговом инсульте среди лиц, работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко, Н. Е. Иванова // Актуальные вопросы неврологии: Материалы третьей науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. федерального округа Российской Федерации с междунар. участием. – Сыктывкар, 2010. – С. 94-95.
21. Лебедев, И. А. Ранняя летальность при мозговом инсульте среди представителей коренных народов Севера в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, Ж. И. Молчанова, Н. Е. Иванова // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. – Вологда, 2010. – С. 74-75.
22. Лебедев, И. А. Анализ факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в Ханты-Мансийском автономном округе по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, Н. Е. Иванова, Л. И. Анищенко и соавт. // Мед. акад. журн. – 2010. – Т. 10, № 1. – С. 73-76.
23. Лебедев, И. А. Возрастные характеристики основных групп жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших мозговой инсульт / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко // Укр. нейрохир. журн. – 2010. – № 3. – С. 31.
24. Лебедев, И. А. Динамика клинико-эпидемиологических показателей мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе за 2004-2007 годы (по данным популяционного регистра) / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, С. А. Акинина и соавт. // От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям: Бюл. федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2010. – С. 53.
25. Лебедев, И. А. Заболеваемость и смертность при мозговом инсульте среди представителей коренных малочисленных народов Севера, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, Ж. И. Молчанова // Сб. науч. тр. – Рязань, 2010. – С. 65-66.
26. Лебедев, И. А. Заболеваемость и смертность при мозговом инсульте в Кондинском районе Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, О. Б. Смирнов, А. Р. Белявский и соавт. // Сб. науч. тр. – Рязань, 2010. – С. 66-68.
27. Лебедев, И. А. Заболеваемость, смертность и факторы риска при мозговом инсульте в г. Белоярске и Белоярском районе Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, О. Б. Чернобай, Э. С. Петросян // Сб. науч. тр. – Рязань, 2010. – С. 61-64.
28. Лебедев, И. А. Лечение хронических нарушений мозгового кровообращения препаратом «Солкосерил» в практике участкового врача / И. В. Дунаева, И. А. Лебедев, А. В. Шибаев // Клин. неврол. – 2010. – № 1. – С. 42-43.
29. Лебедев, И. А. Медико-социальные исходы при цереброваскулярной патологии в Ханты-мансийском автономном округе за период с 2003 по 2007 г. / И. А. Лебедев, Н. В. Билан, Н. Е. Иванова и соавт. // Клин. неврол. – 2010. – № 1. – С. 40-41.
30. Лебедев, И. А. Организация медицинской помощи больным с мозговым инсультом и мероприятия по предупреждению развития острых нарушений мозгового кровообращения в Ханты-Мансийском автономном округе / А. Р. Белявский, И. А. Лебедев, С. А. Акинина и соавт. // Вестн. Уральск. мед. акад. науки. – 2010. – № 2 (30). – С. 4-6.
31. Лебедев, И. А. Основные результаты регистра инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А.Лебедев, Ж. И. Молчанова, О. П. Тупиленко // От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям: Бюл. федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2010. – С. 52.
32. Лебедев, И. А. Острые нарушения мозгового кровообращения в городе Мегионе Ханты-Мансийского автономного округа. Эпидемиологические показатели мозгового инсульта по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, П. В. Зайцева // Сб. науч. тр. – Рязань, 2010. – С. 59-61.
33. Лебедев, И. А. Острые нарушения мозгового кровообращения среди лиц, работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, Н. Е. Иванова и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2010. – № 1 (29). – С. 63-66.
34. Лебедев, И. А. Оценка липидного спектра крови у жителей г. Ханты-Мансийска и работников-вахтовиков, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко, Л. И. Акинина и соавт. // От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям: Бюл. федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2010. – С. 51-52.
35. Лебедев, И. А. Патогенетические подтипы ишемического инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, С. А. Акинина // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 369.
36. Лебедев, И. А. Первичный выход на инвалидность по цереброваскулярным заболеваниям в структуре общей инвалидности населения Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, Н. В. Билан, А. Р. Белявский // От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям: Бюл. федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2010. – С.53-54.
37. Лебедев, И. А. Повторные мозговые инсульты среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 368-369.
38. Лебедев, И. А. Применение методов нейровизуализации в диагностике инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, С. А. Акинина // Вестн. Всерос. гильдии протезист. и ортопед; Спец. вып.: Человек и его здоровье. -2010. – № 3 (41). – С. 143.
39. Лебедев, И. А. Ранняя летальность при мозговом инсульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, Ж. И. Молчанова, Н. Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 197-198.
40. Лебедев, И. А. Ранняя летальность при мозговом инсульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев // От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям: Бюл. федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2010. – С. 54.
41. Лебедев, И. А. Распространенность артериальной гипертонии среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / И. А. Лебедев, Е. В. Ямщикова, И. А. Лебедев и соавт. // Укр. нейрохир. журн. – 2010. – № 3. – С. 32.
42. Лебедев, И. А. Распространённость и структура преходящих нарушений мозгового кровообращения среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, Н. Е. Иванова, О. П. Тупиленко // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. – Вологда, 2010. – С. 73-74.
43. Лебедев, И. А. Распространённость курения среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших различный виды острых нарушений мозгового кровообращения / И. А. Лебедев, В. А. Шелепов // Вестн. Всерос. гильдии протезист. и ортопед; Спец. вып.: Человек и его здоровье. – 2010. – № 3 (41). – С. 143.
44. Лебедев, И. А. Распространённость мерцательной аритмии среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших различные виды острых нарушений мозгового кровообращения / И. А. Лебедев // Вестн. Всерос. гильдии протезист. и ортопед; Спец. вып.: Человек и его здоровье. -2010. – № 3 (41). – С. 142.
45. Лебедев, И. А. Смертность при мозговом инсульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев // Вестн. Всерос. гильдии протезист. и ортопед; Спец. вып.: Человек и его здоровье. -2010. – № 3 (41). – С. 143.
46. Лебедев, И. А. Соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа (по данным популяционного регистра) / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 370-371.
47. Лебедев, И. А. Сопоставление частоты факторов риска ишемического и геморрагического инсультов среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, В. А. Шелепов // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 371-372.
48. Лебедев, И. А. Структура ишемического инсульта среди жителей города Ханты-Мансийска / И. А. Лебедев, О. П. Тупиленко, Н. Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 198-199.
49. Лебедев, И. А. Структура острых нарушений мозгового кровообращения среди лиц, работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, Е. В. Ямщикова, Н. Е. Иванова // Актуальные вопросы неврологии: Материалы третьей науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. федерального округа Российской Федерации с междунар. участием. – Сыктывкар, 2010. – С. 96-98.
50. Лебедев, И. А. Структура острых нарушений мозгового кровообращения среди представителей коренных народов Севера в Ханты-мансийском автономном округе / И. А. Лебедев // Сб. науч. тр. – Рязань, 2010. – С. 58-59.
51. Лебедев, И. А. Факторы риска развития мозгового инсульта среди лиц работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, Н. Е. Иванова // Актуальные вопросы неврологии: Материалы третьей науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. федерального округа Российской Федерации с междунар. участием. – СПб., 2010. – С. 95-96.
52. Лебедев, И. А. Факторы риска развития преходящих нарушений мозгового кровообращения среди жителей Ханты-мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, Н. Е. Иванова, Л. И. Анищенко // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. науч.-практ. конф. Нижегородск. нейрохир. центра. – Вологда, 2010. – С. 75-76.
53. Лебедев, И. А. Характер трудовой деятельности и национальный состав лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, в Ханты-Мансийском автономном округе (по данным популяционного регистра) / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 370.
54. Лебедев, И. А. Частота госпитализации больных с инсультом среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа в сравнении с аналогичными показателями по России / И. А. Лебедев, В. А. Шелепов // Вестн. Всерос. гильдии протезист. и ортопед; Спец. вып.: Человек и его здоровье. - 2010. – № 3 (41). – С. 144.
55. Лебедев, И. А. Эпидемиология, структура и факторы риска ишемического инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, Л. И.Анищенко и соавт. // Нейродиагностика и высокие биомед. технол. – 2010. – № 4. – С. 61-65.
56. Лебедев, И. А. Эпидемиология и структура мозгового инсульта в г. Нягани Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, В. Н. Саенко, Л. Н. Толстоброва // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 198.
57. Лебедев, И. А. Анализ нетравматических внутричерепных кровоизлияний в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, С. А. Акинина, Л. И. Анищенко и соавт. // Вестн. СПб. мед. акад. МАПО. – 2011. –№ 3. – С. 28-33.
58. Лебедев, И. А. Динамика клинического течения мозгового инсульта у жителей Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев, О. П. Тупиленко, Н. Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2011. – С. 269.
59. Лебедев, И. А. Динамика показателей первичного выхода на инвалидность при цереброваскулярных заболеваниях в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев, Н. В. Билан, А. Р. Белявский // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2011. – С. 268.
60. Лебедев, И. А. Инфаркт мозга в Ханты-Мансийском автономном округе: заболеваемость, смертность, структура и факторы риска / И. А. Лебедев, А. Р. Белявский, Л. И. Анищенко и соавт. // Вестн. Уральск. мед. акад. науки. – 2011. – № 3. – С. 7-9.
61. Лебедев, И. А. Клинико-эпидемиологические особенности мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе (по данным популяционного регистра) / И. А. Лебедев, Л. И. Анищенко, С. А. Акинина и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – № 3. – С. 94-97.
62. Лебедев, И. А. Липидемические нарушения у жителей г. Ханты-Мансийска и Ханты-Мансийского района, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения / И. А. Лебедев, С. А. Акинина, Л. И. Анищенко и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 9. – С. 34-38.
63. Лебедев, И. А. Мозговой инсульт у представителей коренных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа / И. А. Лебедев // Клин. неврол. – 2011. –№ 3. – С. 36-39.
64. Лебедев, И. А. Структура острых нарушений мозгового кровообращения в Ханты-Мансийском автономном округе / И. А. Лебедев // Актуальные проблемы неврологии: Материалы четвёртой науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. Федерального Окр. РФ с междунар. участием. – Сыктывкар, 2011. – С. 96
65. Лебедев, И. А. Структура, патогенетические особенности и факторы риска мозгового инсульта у лиц, работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском автономном округе (по данным популяционного регистра) / А. А. Соколова, И. А.Лебедев // Клин. неврол. – 2011. – № 3. – С. 21-26.
66. Лебедев, И. А. Факторы риска развития мозгового инсульта у мужчин и женщин, жителей Ханты-Мансийском автономного округа / И. А. Лебедев // Актуальные проблемы неврологии: Материалы четвёртой науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. Федерального Окр. РФ с междунар. участием. – Сыктывкар, 2011. – С. 97.
67. Лебедев, И. А. Эпидемиология, структура и факторы риска геморрагического инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе по данным популяционного регистра / И. А. Лебедев, Н. Е. Иванова, А. Р. Белявский и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. – Т. III, № 2. – С. 23-29.
68. Лебедев, И. А. Эпидемиология преходящих нарушений мозгового кровообращения в Ханты-Мансийском автономном округе (по данным популяционного регистра) / И. А. Лебедев // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. – 2011. – № 1. – С. 119-123.