Ардан вазгенович научно-методические подходы к управлению качеством челюстно-лицевого протезирования
На правах рукописи
гАЗАЗЯН Вардан Вазгенович
научно-методические подходы к управлению
качеством челюстно-лицевого протезирования
14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрасоцразвития России
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор ВАГНЕР Владимир Давыдович
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович
Ведущее учреждение: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «____» ___________2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.
Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва
ул. Вучетича д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Определение научно обоснованных принципов и методов повышения качества медицинской помощи является актуальнейшей задачей современного этапа развития отечественного здравоохранения. На протяжении многих лет предпринимаются попытки поиска наиболее оптимальных путей обеспечения качества с целью его повышения во всех отраслях медицины, в том числе в стоматологии.
Сложность представляет отсутствие единой трактовки содержания и устойчивого консенсуса понятия «качество медицинской помощи» [Серегина И.Ф., 2004; Steffen G.E., 1998] среди подавляющего большинства врачей, руководителей здравоохранения, страховых медицинских организаций, научно-педагогических работников, населения [Власов В.В., 2000; Решетников А.В., 2002; Астафьев Л.М., 2005].
При определении конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинских услуг (ВОЗ, 1995) качество определяется четырьмя характеристиками: доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность пациента [Декларация о политике в области обеспечения прав пациента, 1996; Щепин О.П. и соавт., 1999; Михайлова Н.В., 2005; Greenberg D.S., 1993; Donabedian A., 1996].
Очевидно, что повышение качества медицинской помощи возможно лишь при соответствующем управлении [Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Князюк Н.Ф., 2006; Gay E.G. et al., 1990; Bateman D.N. et al., 1996].
Для этого необходимы адекватные механизмы управления качеством во всех отраслях медицины, формирование условий [Стародубов В.И., 2003; Уйба В.В., 2005; Герасименко Н.Ф. и соавт., 2006] системы оценки качества медицинской помощи [Рыбкин Л.И., 1996; Борисов А.В., 1999; Духанина И.В., 2006], принятие управленческих решений [Сабанов В.И., Ивашева В.В., 1996; Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2002].
В литературе последних лет имеются сведения об удачном опыте внедрения систем управления качеством в медицине в целом [Князюк Н.Ф., 2006; Садовой М.А., Бедорева И.Ю., 2007] и в стоматологии в частности [Хубутия Б.Н., 2005; Брусов И.Е., 2006].
Вместе с тем данный аспект требует дальнейшего изучения и разработки, так как, несмотря на универсальность принципов управления качеством, существует специфика отрасли.
Имеется большое количество результатов изучения качества оказания стоматологической помощи – разработки отдельных критериев, показателей и систем. Однако практически без внимания по-прежнему остается раздел стоматологии, связанный с послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Ряд авторов в последние годы изучали организацию ортопедической реабилитации больных ЧЛД, социологические аспекты, качество жизни и новые технологии протезирования, отдельные клинические проблемы [Арутюнов А.С., 2008, 2009; Макаревич А.А., 2008; Галонский В.Г., 2009; Санодзе Д.О., 2010]. Авторы указывают на отсутствие системности в оказании ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, нерешенность большинства клинических, социальных и экономических вопросов.
В литературе нам не встретилось сведений о качестве челюстно-лицевого протезирования, механизмах его обеспечения и управления, что обусловило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование системы управления, направленного на повышение качества челюстно-лицевого протезирования, с оценкой эффективности.
В ходе исследования решались следующие задачи:
- Изучить современные проблемы обеспечения качества в челюстно-лицевой ортопедии.
- Научно обосновать и разработать процедуру оценки качества челюстно-лицевого протезирования.
- Предложить на основе принципов процессного подхода алгоритмы ортопедического стоматологического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области в результате операций по поводу онкологических заболеваний.
- Разработать и внедрить систему, обеспечивающую качество челюстно-лицевого протезирования.
- Оценить эффективность такой системы и составить рекомендации для практического здравоохранения по повышению качества ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
Научная новизна исследования
Соискателем впервые проведен системный анализ проблем обеспечения качества челюстно-лицевого протезирования, обоснованы основные меры по повышению качества ортопедической стоматологической реабилитации больных с послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами. С применением современных методов исследования разработаны адекватные способы (инструменты) оценки качества челюстно-лицевого протезирования: критерии самооценки врача-стоматолога на клинико-лабораторных этапах изготовления челюстно-лицевых протезов, классификатор дефектов и экспертный протокол качества ортопедического лечения указанных больных.
Использование прогрессивных концепций и технологий управления качеством позволило разработать алгоритм ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области в результате перенесенных операций по поводу онкологических заболеваний.
Автор теоретически обосновал систему обеспечивающую качество челюстно-лицевого протезирования, основанную на методологии всеобщего управления качества (TQM) и сформулировал ее базовые принципы, оценил эффективность внедрения.
Практическая значимость работы
Данные о качестве ранее проведенного ортопедического лечения онкологических больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области могут быть использованы при разработке мероприятий по улучшению этого вида медицинской помощи.
Разработанные критерии самооценки работы врача-стоматолога ортопеда на клинико-лабораторных этапах технологии челюстно-лицевых протезов, а также классификатор дефектов и экспертный протокол могут быть рекомендованы в качестве практических инструментов в системе управления качеством челюстно-лицевого протезирования.
Алгоритм ортопедического лечения послеоперационных дефектов челюстно-лицевой области, основанный на процессном подходе, может служить методической основой для практической деятельности врачей-стоматологов ортопедов, а также способствовать повышению качества челюстно-лицевого протезирования.
Система управления качеством челюстно-лицевого протезирования может быть рекомендована стоматологическим организациям, оказывающим данный вид медицинской помощи, в качестве эффективного и современного механизма, позволяющего улучшать ортопедическое лечение больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Отсутствие системности при оказании ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, а также инструментов обеспечения качества снижает ее эффективность.
- Разработанный алгоритм, критерии самооценки работы врача-стоматолога ортопеда и экспертный протокол являются методическими инструментами, способствуют повышению качества ортопедической стоматологической реабилитации больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области.
Личное участие автора
Соискатель лично обследовал 39 пациентов, обратившихся в отделение стоматологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. с целью повторного челюстно-лицевого протезирования. За период с 2007 по 2010 гг. при участии автора проведена экспертная оценка 124 случаев ортопедического лечения больных с послеоперационными ЧЛД. Автором лично разработаны критерии самооценки врача-стоматолога ортопеда, экспертный протокол и классификатор дефектов на клинико-лабораторных этапах изготовления челюстно-лицевых протезов. Разработан алгоритм ведения больных с ЧЛД, смоделирована и внедрена система повышения качества. Автор самостоятельно анализировал материал и проводил статистическую обработку полученных данных.
Апробация диссертации
Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на:
- Межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008);
- XXXI и XXXII Всероссийских научно-практических конференциях «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009);
- XXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);
- совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов и на циклах усовершенствования врачей - стоматологов на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ в деятельность кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и отделения стоматологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель №95504.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 отечественных и 125 зарубежных источников, 1 приложения. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков и 12 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с программой объектами исследования были пациенты Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н., которые имели послеоперационные дефекты на верхней или нижней челюсти в результате онкологических заболеваний.
Использовались следующие основные методы: клиническое обследование, оценка качества ортопедического лечения больных с ЧЛД и челюстно-лицевых протезов, мета-анализ литературных данных, статистический и социологический методы, моделирование и сравнительный анализ.
Единицей наблюдения в зависимости от этапов исследования явились: больной с послеоперационным дефектом челюсти и/или лица в результате онкологического заболевания и челюстно-лицевой протез. В соответствии с программой исследование выполнялось в несколько этапов и охватило период с 2007 по 2009 г.г. включительно.
Концептуальным положением проведенного исследования явилось обоснование современных принципов и системы управления качеством челюстно-лицевого протезирования. Учитывая многообразие определений качества медицинской помощи, мы прибегли к таковому в «Проекте по обеспечению качества» (1997): качество медицинской помощи – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологий. Соответственно, под управлением качеством мы понимали действия, направленные на достижение целей разработанной системы: повышение качества и эффективности ортопедической реабилитации больных с послеоперационными ЧЛД.
В указанном проекте были выделены 9 основных характеристик качества медицинской помощи: профессиональная компетенция, доступность, результативность, межличностные отношения, эффективность, непрерывность, безопасность, удобство, удовлетворенность. На начальном этапе было оценено современное состояние каждой из перечисленных характеристик. Использовался метод независимых оценок тремя группами экспертов, которые присваивали коэффициенты (j) каждой характеристике в процентах.
Согласно принципу «чем выше, тем лучше» максимальный коэффициента составлял 100,0%. Данный прием позволило оценить современное качество медицинской помощи больным с ЧЛД в стране.
Для изучения качества челюстно-лицевого протезирования, выявления основных проблемных зон, а также разработки системы управления качеством нами предложены инструменты исследования (табл.1).
Таблица 1.
Изучение качества протезирования
| Инструмент исследования | Этап применения | Задачи | Число единиц наблюдения |
| Критерии самооценки врача | Элемент управления качеством на клинико-лабораторных этапах изготовления протезов | Выполнение врачом требований и рекомендаций по оптимальному выбору и соблюдению технологии лечения | Сплошной метод |
| Классификатор дефектов челюстно-лицевого протезирования | Ретроспективный анализ качества | Выявление типичных ошибок ранее проведенного протезирования | 49 случаев ранее проведенного протезирования |
| Экспертный протокол качества челюстно-лицевого протезирования | Текущая оценка качества челюстно-лицевого протезирования | Оценка качества, расчет коэффициентов качества работы врача и изготовления протеза | 194 случая за 2007-2009 гг., из них: 152 на верхней челюсти и 42 на нижней |
| Анкета изучения удовлетворенности пациента результатами лечения | Один из элементов в системе управления качеством | Оценка качества, расчет коэффициента социальной удовлетворенности | 194 анкеты: 58 – 2007 г., 64- 2008 г., 72 – 2009 г. |
Необходимым явилось выделение научно-обоснованных и доказанных сведений о критериях качества клинических и лабораторных этапов челюстно-лицевого протезирования, что позволило их формализовать.
На основе требований, предъявляемых к литературным источникам из 274 было выбрано 67, позволяющих их считать научно обоснованными. Отобранные критерии использовались при разработке критериев самооценки врача, классификатора дефектов и экспертного протокола качества челюстно-лицевого протезирования. Проекты указанных документов доводились до окончательной версии путем экспертной оценки с применением метода коллективной оценки по «Дельфи» [Шиган Е.Н., 1986].
В основу метода были положены следующие принципы:
- анонимность экспертизы; сбор информации опросом экспертов в несколько туров с помощью специальных анкет;
- обеспечение экспертов всей необходимыми сведениями;
- аргументрование экспертом ответа на каждый вопрос;
- исключение прямого взаимодействия экспертов;
- осуществление непрямого взаимодействия группы экспертов предоставлением каждому из них обобщенного мнения группы, полученного в процессе предшествующего тура.
Экспертиза отобранных критериев по методу «Дельфи» проводилась в 3 тура. Каждый критерий оценивался в диапазоне 0 – 10 баллов. Во 2-м туре каждому участнику сообщались результаты 1-го, проводилось обоснование крайних точек зрения без указания имен. Экспертов просили повторно заполнить анкету. Ответы на вопросы обрабатывались и доводились до сведения экспертов. В 3-м туре были получены близкие оценки. Критерии, по которым во всех трех турах отмечались крайнее и противоречивые оценки из исследования исключались. Степень согласованности экспертов оценивали с помощью коэффициента конкордации [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980]:
где m – число экспертов, n – число признаков, S – разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.
В результате расчетов коэффициент конкордации составил 0,91. Данный коэффициент может колебаться от 0 до 1; чем ближе значение коэффициента к 1, тем выше согласованность экспертов.
Исходной информацией для разработки экспертного протокола качества челюстно-лицевого протезирования послужила «Стандартизованная карта КЛИКО» [Трезубов В.Н. с соавт., 2006], из которой были отобраны отдельные критерии, дополненная собственными разработками с учетом специфики челюстно-лицевого протезирования. Каждому критерию в экспертном протоколе присваивалась характеристика, что позволяло в последующем рассчитать 2 важнейших показателя: коэффициент качества работы врача-стоматолога ортопеда (Ккв) и коэффициент качества челюстно-лицевого протеза (Ккп). Далее эти коэффициенты интегрировались в систему управления качеством и рассчитывались индивидуально для каждого врача и зубного техника, в среднем за определенный период в диапазоне 0 – 1,0 (при эталонном значении 1,0). Произведение указанных коэффициентов давало чувствительный интегральный коэффициент качества (Икк) позволяющий обобщить клинические и лабораторные этапы челюстно-лицевого протезирования.
Опрос пациентов производился по каждому законченному случаю лечения и учитывал аспекты взаимодействия с врачом-стоматологом, удовлетворенность восстановлением утраченных в следствие дефекта функций, а также эстетическими результатами протезирования. Для этой цели была специально разработана и интегрирована в систему управления качеством «Анкета пациента». На основе ее данных рассчитывался коэффициент удовлетворенности пациента (Ку) за определенный период исследования, а также анализировались причины, снижающие ее, которые определяли корректирующие и предупреждающие действия.
Отбор научно обоснованных критериев качества и требований к клинико-лабораторным этапам изготовления челюстно-лицевых протезов позволил разработать алгоритм ортопедического лечения больных с ЧЛД. Для этого использовалась методология описания процессов IDEF0 в соответствии с руководящим документом Госстандарта России РД IDEF0 – 2000 (2000 г.). Данная методология основана на подходе, разработанном Д.Т.Россом (1973) и получила название структурного анализа и проектирования. Основной принцип описания алгоритма – представление изучаемой системы в виде набора взаимосвязанных блоков, отображающих процессы, операции, происходящие в ней – в данном случае при ортопедическом лечении больных с ЧЛД.
Построение системы управления качеством челюстно-лицевого протезирования осуществлялось с помощью моделирования, где подробно описывались объекты и субъекты системы, их взаимосвязи, результаты взаимодействия, требования к обеспечивающим потокам, математические и информационные элементы. Эффективность функционирования системы оценивалась на основе специально разработанных коэффициентов: коэффициента результативности (Кр), коэффициента удовлетворенности пациента (Ку), интегрального коэффициента качества (Икк), а также анализа динамики дефектов клинико-лабораторных этапов изготовления челюстно-лицевых протезов.
Обработка собранных материалов исследования производилась на персональном компьютере IBM PC при помощи ПП STATISTIKA.
Основные результаты собственных исследований
Во введении обоснована актуальность настоящей работы, сформулированы цель и задачи, ее научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.
В главе 1 представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный проблемам обеспечения качества челюстно-лицевого протезирования.
Глава 2 посвящена материалам и методам исследования.
Глава 3 диссертации посвящена обоснованию и разработке механизмов оценки качества челюстно-лицевого протезирования.
На основе независимых оценок трех групп экспертов характеризовалось современное состояние проблематики обеспечения качества челюстно-лицевого протезирования (табл.2).
Таблица 2.
Коэффициенты характеристик качества челюстно-лицевого протезирования (%)
| Характеристика качества | Весовые коэффициенты в группах экспертов (j) | Среднее значение (Мj) | ||
| 1 | 2 | 2 | ||
| Профессиональная компетенция | 56 | 51 | 49 | 52 |
| Доступность | 32 | 41 | 36 | 36 |
| Результативность | 63 | 75 | 69 | 69 |
| Межличностные отношения | 42 | 36 | 29 | 36 |
| Эффективность | 64 | 71 | 73 | 69 |
| Непрерывность | 26 | 29 | 35 | 30 |
| Безопасность | 44 | 48 | 59 | 50 |
| Удобство | 21 | 19 | 17 | 19 |
| Удовлетворенность | 45 | 52 | 39 | 45 |
Представленные в табл. 2 округленные значения коэффициентов позволили уже на начальном этапе исследования определить, что большинство характеристик качества челюстно-лицевого протезирования на среднем и ниже среднего уровнях. Самые низкие оценки установлены по критериям «удобство», «доступность» и «непрерывность», очевидно доказывая отсутствие в стране адекватной системы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, связанной с недостатком подготовленных специалистов и мест получения данной помощи, особенно в регионах. Низкие показатели «непрерывности» указывают на отсутствие преемственности между хирургическими и ортопедическими этапами лечения. «Межличностные отношения» оценены тоже низко, что объяснялось экспертами психологической сложностью ведения таких больных и необходимостью разработки схем и психологического сопровождения и реабилитации.
Далее обосновывались и разрабатывались механизмы повышения качества челюстно-лицевого протезирования. Один из них критерий самооценки врача-стоматолога ортопеда. Ориентируясь на него, врач стремится соблюдать этапность лечения, контролировать соответствие действий установленным требованиям. Самооценка в данном случае служит одним из приемов улучшения качества. В главе подробно описаны разработанный классификатор дефектов и экспертный протокол качества челюстно-лицевого протезирования.
Ретроспективный анализ качества ранее проведенного ортопедического лечения послеоперационных ЧЛД позволил выявить наиболее часто встречающиеся дефекты. Результаты обследования 49 повторно обратившихся пациентов и их протезов представлены в табл.3.
Эти данные были использованы нами на последующих этапах исследования. Учет наиболее часто возникающих врачебных и зуботехнических ошибок необходим для разработки корректирующих и предупреждающих элементов системы управления качеством.
Таблица 3.
Результаты ретроспективного изучения качества челюстно-лицевого
протезирования (число дефектов на 100 обследованных больных)
| Вид дефекта | Число случаев |
| Трещины, отломы, сколы | 36,9 |
| Несоответствие протеза внешнему виду пациента | 62,1 |
| Низкие эстетические свойства протеза как изделия | 53,3 |
| Несоответствие обтуратора протеза размерам протезного ложа | 49,8 |
| Неправильное моделирование рельефа базиса протеза | 72,6 |
| Несоответствие границ базиса протеза | 42,9 |
| Дефекты в фиксирующих элементах | 58,4 |
| Низкие функциональные качества протеза | 61,3 |
| Воспалительные явления в тканях протезного ложа | 49,8 |
| Шероховатость поверхности базиса протеза и обтуратора | 56,5 |
| Нарушения в постановке искусственных зубов | 39,8 |
| Неправильный выбор конструкционного материала для изготовления протеза | 28,7 |
С целью количественного учета всех несоответствий, возникающих на клинико-лабораторных этапах изготовления зубочелюстно-лицевых протезов, нами разработан классификатор дефектов. При этом наличие дефекта должно сопровождаться оценкой степени его влияния на процесс и результат лечения, а также возможности его исправления. Классификатор представляет собой перечень возможных несоответствий, которые встречаются в практике работы с больными, ранее получившими замещение послеоперационных ЧЛД в результате перенесенных онкологических заболеваний, а также полученных из литературных источников. Формулировка дефектов после экспертного анализа приобретала формализованный вид.
На следующем этапе исследования мы разработали собственно экспертный протокол качества челюстно-лицевого протезирования. В каждом критерии рассчитывали 2 важнейших коэффициента: качества работы врача-стоматолога ортопеда (Ккв) и качества изготовления протеза (Ккп).
Эти сведения позволили нам их учесть при разработке процессной модели управления качеством челюстно-лицевого протезирования и соответствующего алгоритма, что представлено в главе 4 диссертации.
Разработка алгоритма осуществлялась с учетом необходимых требований, включая клинические и лабораторные этапы протезирования. В основу был положен принцип процессного подхода, который является одним им базовых положений концепции TQM.
Алгоритм представляет собой систему последовательного описания этапов работ. Соответствующие требования обосновывались и разрабатывались отдельно (рис. 1).
Рис.1. Фрагмент блок-схемы «Алгоритм челюстно-лицевого протезирования»
В главе 5 диссертации представлены базовые принципы управления качеством и научно обоснованы возможности их применения в челюстно-лицевой ортопедии. Описана методика оценки качества протезирования, ее информационное и организационное обеспечение, интеграция в систему управления качеством. Определена эффективность внедрения во врачебную практику такой системы управления качеством челюстно-лицевого протезирования.
Собственно система оценки качества ортопедического лечения представлена участниками (объекты и субъекты) экспертизы, экспертным протоколом, классификатором дефектов, набором показателей (описанных выше), позволяющих дать оценку результатам. Данная система подкреплена механизмами организационного и информационного обеспечения (рис.2).
В целом модель системы управления качеством челюстно-лицевого протезирования включает: механизмы и порядок оценки качества, процессы и взаимосвязи между ними, корректирующие и предупреждающие действия, информационное обеспечение и систему показателей.
В табл.4 приведены данные, отражающие эффективность внедрения разработанной системы.
Таблица 4
Оценка эффективности внедрения системы управления качеством
челюстно-лицевого протезирования
| Показатели | Период исследования (годы) | ||
| 2007 | 2008 | 2009 | |
| Ккв | 0,78 | 0,87 | 0,93 |
| Ккп | 0,73 | 0,89 | 0,91 |
| Икк | 0,57 | 0,77 | 0,84 |
| Кр | 0,69 | 0,85 | 0,97 |
| Ку | 0,81 | 0,92 | 0,96 |
| Иэ | 0,32 | 0,60 | 0,78 |
Из табл. 4 видна положительная динамика всех показателей за исследуемый период.
Рис. 2. Структура системы оценки качества челюстно-лицевого протезирования
Интегральный коэффициент качества, представляющий собой произведение коэффициентов качества работы врача (Ккв) и качества изготовления протеза (Ккп) увеличился с 0,57 в 2007 г. до 0,84 в 2009 г.
Существенная положительная динамика выявлена и у коэффициента результативности (Кр), отражающего степень достижения запланированного итога лечения: с 0,69 в 2006 г. до 0,97 в 2009 г. На этом фоне увеличивалась и удовлетворенность пациентов, выраженная коэффициентом (Ку), с 0,81 до 0,96. Произведение трех указанных коэффициентов представляет собой интегральный коэффициент эффективности челюстно-лицевого протезирования (Иэ). Он достаточно чувствителен и позволяет обобщить все показатели, которые формируются в системе. Отмечено достоверное его увеличение с 0,32 (2006 г.) до 0,78 (2009 г.), что подтверждает эффективность разработанной в исследовании и внедренной практику алгоритма.
ВЫВОДЫ
- Современное состояние качества челюстно-лицевого протезирования, оцененное на основе общепринятых характеристик, имеет неблагоприятные тенденции. Самые низкие коэффициенты экспертных оценок (Mj) установлены по критериям «удобство» (19), «доступность» (30) и «непрерывность» (36 из 100 возможных), доказывая отсутствие в стране адекватной системы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, связанной с недостатком подготовленных специалистов и соответствующих учреждений, особенно в регионах. Низкий уровень организации определяет и низкий уровень качества, обусловливая необходимость совершенствования управления.
- Наиболее частыми дефектами ранее проведенного ортопедического лечения ЧЛД являются: несоответствие протеза внешнему виду пациента (62,1%), низкие функциональные качества (61,3%), изъяны в фиксирующих элементах (58,4%), дефекты базиса протеза и обтуратора (56,5). Данные причины вынуждают пациентов повторно обращаться за стоматологической помощью.
- Разработанный в исследовании алгоритм челюстно-лицевого протезирования, основанный на процессном подходе, способствует повышению качества и эффективности ортопедического лечения больных с ЧЛД за счет адекватности выбора схемы лечения и ее соблюдения в каждом индивидуальном случае.
- Критерии самооценки врача, требования к клинико-лабораторным этапам изготовления протезов, классификатор дефектов и разработанный экспертный протокол, способствуют оценке процесса оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД и формирования условий для ее улучшения.
- Функционирование системы управления качеством челюстно-лицевого протезирования за исследуемый период показало ее эффективность. Интегральный коэффициент качества увеличился с 0,57 в 2007 г. до 0,84 в 2009 г. Существенная положительная динамика выявлена также по коэффициенту результативности (Кр) с 0,69 в 2006 г. до 0,97 в 2009 г. и коэффициента удовлетворенности пациентов (Ку) с 0,81 до 0,96 соответственно. Отмечено достоверное увеличение интегрального коэффициента эффективности с 0,32 (2006 г.) до 0,78 (2009 г.).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разработанные механизмы и инструменты оценки качества челюстно-лицевого протезирования могут быть рекомендованы стоматологическим учреждениям, осуществляющим данный вид деятельности, в качестве методической основы оценивания лечебно-диагностического процесса.
- Алгоритм челюстно-лицевого протезирования рекомендуется врачам-стоматологам ортопедам в качестве методического пособия для ортопедического стоматологического лечения больных с ЧЛД, а также для внедрения в учебный процесс на этапах до- и последипломной подготовки специалистов.
- Система управления качеством челюстно-лицевого протезирования может использоваться в работе стоматологических организаций всех форм собственности, осуществляющих лечение больных с ЧЛД.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Арутюнов С.Д., Геворкян А.А., Терентьев А.В., Газазян В.В. Проблема выбора конструкционного материала для изготовления зубо-челюстно-лицевых протезов// Мат. межрег. научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровья». – Иркутск, 22 декабря 2006 г. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. – С.202-204.
- Геворкян А.А., Газазян В.В., Терентьев А.В. источники изучения причин, приводящих к челюстно-лицевым дефектам // Мат. межрег. научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровья». – Иркутск, 22 декабря 2006 г. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. – С.207-212.
- Геворкян А.А., Тереньтьев А.В., Газазян В.В. Клинические и морфологические изменения костной ткани протезного ложа у больных с челюстно-лицевыми дефектами // Мат. межрег. научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровья». – Иркутск, 22 декабря 2006 г. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. – С.212-213.
- Геворкян А.А., Арутюнов С.Д., Газазян В.В., Терентьев А.В. Клинико-организационные проблемы оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами// Мат. межрег. научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровья». – Иркутск, 22 декабря 2006 г. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. – С.204-207.
- Геворкян А.А., Газазян В.В., Терентьев А.В. Проблемы ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и деформациями// Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2007. – №2. - С.3-9.
- Газазян В.В., Геворкян А.А., Терентьев А.В. К вопросу о комплексной реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами// Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2007. – №2. - С.77-78.
- Газазян В.В. Анализ факторов, влияющих на качество челюстно-лицевого протезирования//Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: мат. межрегион. науч. – практ. конф. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. – С.143-145.
- Кицул И.С., Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Некоторые аспекты обращаемости за стоматологической помощью пациентов с челюстно-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Мат. всерос. научн.-практ. конфер. - М.: МГМСУ. – 2009. – С.191-196.
- Газазян В.В. Научно-методические подходы к повышению качества реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами// Мат. XXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М.:МГМСУ. – 2009. – С.63-64.
- Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян А.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО «Денталь», – 2009. – С.242.
- Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Макаревич А.А., Кравцов Д.В., Газазян В.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО «Денталь», – 2009. – С.234.
- Арутюнов А.С., Кицул И.С., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами//Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2010. - №6. – С.34-37.
- Арутюнов С.Д., Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Чижмакова Е.А., Иванова С.М., Савкова Е.В., Газазян В.В., Кравцов Д.В.. Зубочелюстной протез // Патент РФ на полезную модель №95504 «Бюллетень изобретения полезной модели » №19/2010 ТОМ 3. от 10.07.2010 - С.782
