Ранняя диагностика кожных проявлений и сосудистых нарушений у больных астраханской лихорадкой и их терапевтическая коррекция

На правах рукописи

НИКУЛИНА

Лидия Николаевна

Ранняя диагностика кожных проявлений и сосудистых нарушений у больных Астраханской лихорадкой и их терапевтическая коррекция

14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», ГУЗ «Астраханская областная инфекционная клиническая больница»

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рассказов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Галимзянов Халил Мингалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов (г.Москва)

Защита диссертации состоится «26» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «17»сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.В.Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости и расширение территориальных границ Астраханской лихорадки (АЛ). Ежегодно в Астраханской области и сопредельных с ней регионах отмечается сезонный подъем заболеваемости от 27 до 34 на 100 тысяч населения [Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. и соавт., 2009].

В патогенезе Астраханской лихорадки ведущим является внутриклеточное паразитирование возбудителя и его тропизм к клеткам эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Изменения кожи, наблюдаемые при этом заболевании, связаны, прежде всего, с сосудистыми нарушениями в дерме, что в свою очередь, способствует вторичному поражению эпидермиса и придатков кожи по типу продуктивного васкулита. При Астраханской лихорадке изменяется функция многих систем поддержания гомеостаза, в том числе и микроциркуляторный кровоток в коже больных, что в конечном итоге предопределяет течение процесса [Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В., 1999].

Однако на сегодняшний день имеется мало данных определяющих роль клинико-иммунологических нарушений в прогнозе развития тяжелого течения заболевания. Требуют дальнейшего совершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотерапии при АЛ с применением интерферонов, участвующих в элиминации инфекта из организма [ Галимзянов Х.М., Шерешева Ю.В., 2007].

Ранние микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже в самом начале формирования инфекционных васкулитов и неинвазивные методы оценки этих изменений могут на доклиническом уровне помочь исследовать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования для раннего выявления сосудистых осложнений [Шор Н.А., и соавт., 2004].

Учитывая ограничения в применении существующих методик, становится актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов изучения сосудистой перфузии [Козлов В.И., Морозов М.В., 2004]. К таковым можно отнести сравнительно новый метод изучения микроциркуляции (МЦ) - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению микроциркуляторных расстройств в коже, отсутствует единый подход в их оценке. Исследование функционального состояния капиллярного кровообращения в коже имеет большой клинический и теоретический интерес.

Таким образом, совершенствование ранней диагностики, изучение патогенетических механизмов и оптимизация терапии при Астраханской лихорадке является актуальной проблемой для современной медицины и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и оптимизировать лечение больных Астраханской лихорадкой путем оценки клинических, лабораторных исследований и изучения кожной микроциркуляции методом лазерной допплерофлоуметрии для выявления ранних сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины кожных проявлений Астраханской лихорадки в динамике заболевания.

2. Исследовать уровень базального кровотока у больных Астраханской лихорадкой в зависимости от пола, возраста, тяжести течения заболевания на фоне терапии и в катамнезе.

3. Обосновать значимость показателей функциональной (тепловой) пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств у больных Астраханской лихорадкой и оценить прогностическое значение ЛДФ-тестирования сосудистых нарушений на ранних фазах заболевания и после проведенного лечения.

4.Оптимизировать терапию у больных Астраханской лихорадкой с учетом динамики показателей ЛДФ—исследования кожного кровотока.

Научная новизна

Впервые исследовано состояние капиллярного кровообращения в коже у больных Астраханской лихорадкой с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и показано значение микроциркуляторных нарушений в патогенезе заболевания. Проведено сравнение данных перфузии на основе ЛДФ-тестирования и выяснены функциональные возможности сосудистого звена у больных Астраханской лихорадкой.

Показано диагностическое и прогностическое значение изученных показателей микроциркуляторного русла в коже больных, определены дополнительные критерии оценки тяжести течения, осложнений и прогноза при Астраханской лихорадке.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлены наиболее часто встречающиеся сосудистые нарушения у больных Астраханской лихорадкой.

Проведено инструментальное обследование больных с оценкой состояния микроциркуляторного кровотока в коже при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющего выявлять ранние гемодинамические изменения и прогнозировать осложнения со стороны капиллярного звена.

Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных форм Астраханской лихорадки с использованием препарата «дипиридамол», повышающий эффективность лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При обследовании больных Астраханской лихорадкой методом ЛДФ нарушения микрогемодинамики выявляются в 1,4 раза чаще, чем при использовании общепринятых методов диагностики. Это свидетельствует о возможностях данного исследования выявлять ранние сосудистые нарушения.

2. Проведено сравнение данных перфузии кожи и выяснены функциональные возможности сосудистого звена. Отмечено, что показатели капиллярного кровотока у больных Астраханской лихорадкой даже после лечения в период ранней реконвалесценции остаются измененными и возвращаются к показателям нормы только через 6 месяцев.

3. Оценка микроциркуляторного русла в коже у больных Астраханской лихорадкой с помощью лазерной допплерофлоуметрии является высокоинформативным методом для мониторинга эффективности проводимого лечения. Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки микрососудистых нарушений для целенаправленного наблюдения и своевременной коррекции.

4. Применение препарата «Дипиридамол» в комплексной терапии осложненных форм заболевания повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы отделений государственного учреждения Астраханской областной инфекционной клинической больницы (ОИКБ) и в инфекционных отделениях центральных районных больниц (ЦРБ) Астраханской области, областного кожно-венерологического диспансера (ОКВД) г. Астрахани. Материалы исследования внедрены в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.

Диссертационная работа являлась фрагментом комплексной темы «Патогенетическое значение тканевых антигенов HLA и некоторых факторов неспецифической резистентности в клинике АЛ», (шифр работы 01. 2. 007 07 166, № гос. регистрации 0120. 0 505559).

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов, (Москва, 2006), VI научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2007), XII научно-практической конференции дерматовенерологов,. (Астрахань, 2008), II Международной конференции «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2009).

Результаты исследования в процессе выполнения научной работы докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА, заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов (2005—2008 гг.), на научно-практических конференциях ассоциации врачей-инфекционистов Астраханской области (2005-2008 гг.). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА, областного кожно-венерологического диспансера и областной инфекционной клинической больницы г.Астрахани.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, методические рекомендации «Инфекционные васкулиты».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 190 источников, из них 141 отечественных и 49 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 32 рисунками, включает 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования по теме диссертации проводились на базе Астраханской областной инфекционной клинической больницы, кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.

В период с 2005 по 2008 годы проведено клинико-лабораторно-инструментальное обследование 92 больных Астраханской лихорадкой. Находившиеся под наблюдением лица были в возрасте от 16 до 86 лет, средний возраст больных составил (48,5±1,08 года).

Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике в процессе лечения. Проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ периферической капиллярной крови на клеточный состав с развернутой лейкограммой и подсчетом тромбоцитов, качественный анализ крови для верификации АЛ методом ПЦР диагностики, направленной на обнаружение ДНК/РНК возбудителя (при Ко более 50 МЕ/м); коагулограмма венозной крови (по 11 показателям); биохимическое исследование крови: мочевина и креатинин, АЛТ, общий биллирубин; общий анализ мочи.

При оценке объективного статуса учитывались тяжесть течения заболевания, характер кожных высыпаний: локализация, количество и распространенность, а также наличие осложнений. У 22 больных (21%) имелись сопутствующие заболевания (ИБС, хронический пиелонефрит, бронхопневмония, гипертоническая болезнь 1-2 степени).

В связи с поставленными задачами исследования больные АЛ были разделены на две группы: первую составили - больные получавшие базовую терапию (60 человек), вторую – пациенты в лечении которых использовался препарат «дипиридамол» (32 человека). Кроме того, изучались показатели этих же больных обследованных через 6 месяцев после лечения в катамнезе (20 человек). Контрольная группа состояла из 35 клинически здоровых лиц без хронических кожных или соматических заболеваний в анамнезе.

Характер периферического кровотока в коже оценивался методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на аппарате – лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах при различных патологических процессах (НПП «ЛАЗМА» регистрационный номер лицензии, выданной Минздровом РФ, 42/99-1286-1418 от 17.10.1999 года). Состояние периферического кровотока оценивалось нами в четырех точках на поверхности кожи. Первая точка - на коже груди, вторая точка – на коже тыльной поверхности правой кисти, третья точка – в области нижней трети правой голени, четвертая точка располагалась на коже живота на 3см. выше пупка. Для проведения термопробы была выбрана наружная поверхность нижней трети голени.

При обработке допплерограмм определялись средние величины, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (СКО). Поскольку регистрация ЛДФ - граммы ведется в режиме мониторинга, то регистрируемый статистически усредненный параметр М характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани, измеряемый в относительных или перфузионных единицах (перф.ед.). После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной информации о состоянии капиллярного кровотока и его функциональных резервов выполнялась термопроба. После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы Lakk 2.2.0.507 (2003) (НПП «Лазма», Москва). В результате обработки термопробы определялись показатели микроциркуляци: исходный (Мисх); максимальный (Mmax); восстановленный после прекращения нагревания (Мвосст); коэффициент прироста показателя микроциркуляции (Мувелич); время от начала подъема показателя микроциркуляции до достижения максимального уровня (Т2-Т4); время восстановления кровотока (Т4-Т6); резерв капиллярного кровотока (РКК), вычислявшийся по формуле: Ммах/Мисх 100%.

Полученные данные ЛДФ-грамм, клинических и параклинических методов исследований заносились в систему управления базами данных Microsoft Access 2002. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Мicrosoft Ехcel 2002. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки, стандартного отклонения от среднего. Производился корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считались достоверными при t2, статистически значимыми при Р0,05[Гублер Е.В., 1978; Гланц С.,1999].

Результаты работы и их обсуждение

Клиническое наблюдение и обследование проведено у 92 больных АЛ в возрасте от 16 до 86 лет. Большинство больных составили мужчины -64% (59 человек), женщины составили 36% (33 человека). Отмечено, что среди обследованных преобладали мужчины трудоспособного возраста 69,56% (64 человека).

Диагноз заболевания основывался на комплексе эпидемиологических (весенне-летне-осенний сезон, пребывание в эндемичной зоне, контакт с дикими животными и собаками, укусы клещей или контакт с ними), клинических (высокая лихорадка, выраженный симптом интоксикации, интенсивные артралгии, миалгии, особенно в икроножных мышцах, иногда с нарушениями походки, наличие первичного аффекта и кожной сыпи), а также серологических реакций. Заболевание всегда начиналось остро, с повышения температуры до 38-40С, головных болей, миалгий, артралгий. С первых дней лихорадки у всех больных отмечалось снижение аппетита вплоть до анорексии. В среднем на 4 день появлялись кожные высыпания, которые сопровождались усилением симптомов интоксикации.

Высыпания, как известно, патогномоничный признак АЛ встречавшиеся у всех больных, отмечались в обильном количестве у 77 пациентов 83,96%. Чаще всего сыпь носила распространенный характер и была представлена пятнисто-папулезными элементами у 85 больных (92,3%), реже геморрагическими у 16 пациентов (17,39%). Осложнения развились у 22 больных – (20%). Тяжелое течение было отмечено у 9 больных (10%), среднетяжелое – у 81 больного (88,4%), легкое течение – у 2 больных (2,17%).

Наличие сопутствующего заболевания ССС являлось одним из главных факторов утяжеления течения и возникновения осложнений при АЛ. С другой стороны, у ряда лиц наблюдались осложнения или системные расстройства, обусловленные возможным влиянием риккетсий на предшествующую патологию. Комплексное лечение больных включало в себя постельный режим, диету, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

В процессе лечения наблюдалось улучшение общего состояния больных. Продолжительность лихорадки, которая является кардинальным симптомом заболевания в период разгара и отмечалась у 86,95% пациентов, зависела в большей части от сроков госпитализации, наличия осложнений со стороны ССС, а также от возраста и была самой длительной при тяжелом течении заболевания, колебалась от 5 до 21 дня. Чаще всего лихорадка завершалась укороченным лизисом до 2-3 дней. Тяжелое течение АЛ характеризовалось более высокими уровнями максимальной, минимальной и среднесуточной температуры.

Для выявления лабораторных критериев, прогнозирующих развитие осложнений со стороны микроциркуляторного русла, был проведен анализ показателей гемостаза, патогенетически сопряженных со степенью эндотелиальной реакции сосудов на риккетсии и характеризующих обширность васкулопатии. Для этого изучались изменения в содержании тромбоцитов периферической крови и коагуляционные нарушения.

При лабораторном обследовании в разгар заболевания чаще регистрировали лейкоцитоз у 67 больных (72,4%), который затем в период ранней реконвалесценции сменялся на лейкопению у 59 больных (64,5%). Анемия была зарегистрирована у 20 больных (21,7%). В динамике заболевания компенсаторный тромбоз сменял тромбоцитопению. Детальное изучение нарушений в коагулограмме выявило изменение не менее одного ее параметра у больных АЛ до лечения. Чаще всего отмечались признаки гиперкоогуляции, особенно в период выздоровления после лечения.

Исследование кожной микроциркуляции проведено методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) у больных АЛ, до начала лечения, при выписки из стационара в период ранней реконвалесценции, а также в катамнезе через 6 месяцев после лечения.

Нами был проведен анализ допплерограмм 92 больных АЛ. Проводилось сравнение данных в контрольной группе (n=35) и в группе больных АЛ (n=92).

При анализе ЛДФ-грамм у больных АЛ во всех четырех точках наблюдались достоверно высокие (р<0,01) показатели величины М в группе больных до лечения. Особенно выраженные изменения показателя М зарегистрированы в точке 2 на коже предплечья и в точке 3 на коже голени 18,06±0,89 и 18,99±1,10 прф.ед. соответственно (р<0,01) против 12,27±0,36 и 9,18±0,47прф.ед. соответственно в контрольной группе. Интересен факт, что величина М даже после лечения в период ранней реконвалесценции сохранялась достаточно высокой и не достигала показателей контрольной группы (табл.1). Нами была предпринята попытка оценить уровень базального кровотока и его изменчивость в процессе лечения в подгруппах больных в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания и наличия осложнений, а также проследить динамику показателей микроциркуляции у больных АЛ через 6 месяцев после лечения в катамнезе. При анализе средних значений величин перфузии тканей кровью среди лиц мужского и женского пола были выявлены изменения только показателя микроциркуляции М в точке 2 на коже предплечья и в точке 3 на коже голени, который был достоверно (р<0,05) ниже у женщин после лечения.

Таблица 1

Среднее значение величины перфузии тканей кровью у

больных АЛ в динамике

Показатели	Контрольная группа (n-35)	Больные АЛ (n-92)		Больные АЛ через 6 мес после лечения (n-20)
		До лечения	После лечения
Точка 1 (кожа груди)
М, перф.ед.	13,52±0,38	25,09±1,40	21,6±1,20***	9,61±0,33
СКО, перф.ед	0,82±0,10	1,16±0,17	1,56±0,19	0,80±0,04
Точка 2 (кожа предплечья)
М, перф.ед.	12,37±0,36	18,06±0,89	17,36±6,4**	5,41±0,26**
СКО, перф.ед	0,90±0,04	1,15±0,09	0,91±0,10	0,89±0,05
Точка 3 (кожа голени)
М, перф.ед	9,18±0,47	18,99±1,10	16,1±0,97***	6,12±0,37**
СКО, перф.ед	1,02±0,07	1,03±0,09	1,11±0,10**	1,01±0,09*
Точка 4 (кожа живота)
М, перф.ед	11,16±0,26	20,71±1,04	20,31±0,86*	9,42±1,18*
СКО, перф.ед	1,12±0,06	1,92±0,34	1,33±0,12**	1,10±0,6

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с показателями в группе до лечения, «» различия по сравнению сконтрольной группой,

*- P < 0,05; ** - Р< 0,01; ***- Р < 0,001.

- P < 0,05; - Р< 0,01; Р < 0,001

У больных АЛ в целом во всех возрастных подгруппах регистрировались более высокие показатели М в сравнении с контрольной группой, более выраженная положительная динамика показателя М отмечалась в возрастной подгруппе 30-50 лет. Следует отметить, что средние показатели перфузии у больных АЛ до лечения в большинстве случаев имели достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Это утверждение было справедливо как для основной характеристики базального кровотока – показателя микроциркуляции М, так и для величины СКО. В процессе лечения у больных АЛ наиболее выраженная динамика показателя М наблюдалась в подгруппе больных со среднетяжелым течением, где величина М достоверно снижалась в точке 2 на коже предплечья до 14,02±2,11 против 18,06±0,89 прф.ед. до лечения (р<0,05) и приближалась к показателю контрольной группы – 12,37±0,36 прф.ед. В точке 3 на коже голени величина М снижалась достоверно до 12,16±1,20 против 18,99±1,10 прф.ед. до лечения соответственно (р<0,01) и приближалась к показателю контрольной группы – 9,18±0,47 прф.ед. Из полученного анализа следует, что отмечалось нарастание микроциркуляторных расстройств у больных АЛ в связи с утяжелением общего состояния пациентов.

Следующим этапом в работе была предпринята попытка изучить ретроспективно особенности показателей базального кровотока микроциркуляторного русла в динамике у этих же больных АЛ через 6 месяцев после лечения в катамнезе – 20 человек. Основываясь на полученных данных выяснено, что у больных АЛ после лечения, несмотря на положительную динамику клинических симптомов сохранялись выраженные изменения показателей базовой перфузии тканей кровью микроциркуляции (М и СКО) во всех точках, которые достигали показателей контрольной группы не сразу после лечения, а только у больных, обследованных через 6 месяцев после лечения. Что свидетельствует о существовании скрытых нарушений микроциркуяторного русла в целом у больных АЛ при выписке из стационара в период ранней реконвалесценции, для разрешения которых требуется определенное время. Возникновение подобных изменений в микроциркуляторном русле у больных АЛ может быть связано с длительной риккетсимией, появлением осложнений со стороны сосудистого звена.

В связи с этим, выявленные нарушения в микроциркуляторном русле у больных АЛ в период ранней реконвалесценции, свидетельствуют о начальном этапе формирования осложнений со стороны сосудистого звена и дальнейшей их трансформацией в хроническую патологию.

Следующим этапом исследования явилось изучения влияния на динамику показателей перфузии тканей кровью применение в лечении препарата улучшающего микроциркуляцию – «дипиридамол» (курантил) в комбинации с базовой терапией у больных АЛ со среднетяжелым и тяжелым течением для профилактики осложнений.

Основываясь на полученных данных ЛДФ -тестирования выяснено, что во второй группе больных получавших препарат «дипиридамол» отмечалось более раннее снижение показателя М и приближение его к показателям контрольной группы. Достоверное снижение величины показателя М было отмечено в точке 2 на коже предплечья, где М составила 8,07±0,71 прф.ед у больных 2 группы против 12,37±0,36 прф.ед. контрольной группы соответственно (р<0,01). В точке 1 на коже груди показатель М достоверно снижался до 14,18±0,66 прф.ед. против 13,52±0,38 прф.ед контрольной группы. Указанное свидетельствует о том, что проводимая дипиридамолом терапия у больных АЛ является профилактикой возможных васкулопатических нарушений и осложнений со стороны микроциркуляторного русла и ведет к более раннему, по сравнению с 1 группой по срокам восстановлению показателей перфузии тканей кровью и снижению их до уровня контрольной группы.

Важным этапом при обработке допплерограмм явился амплитудно-частотный анализ гармонических составляющих тканевого кровотока, который позволил выявить более существенные изменения функции механизмов регуляции микроциркуляции у больных АЛ.

Более наглядным было изменение амплитуд ритмических составляющих ЛДФ-сигнала. В целом, даже при отсутствии статистической достоверности, у больных АЛ были выявлены существенные изменения в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы. Значительное снижение амплитуды миогенных (AmaxМ) и нейрогенных (AmaxН) колебаний свидетельствовало о подавлении механизма активной модуляции тканевого кровотока.

Таким образом, в процессе лечения отмечалась положительная динамика данных АЧС с возрастанием удельного веса активных регуляторных механизмов. Данное утверждение наиболее характерно было выражено в группе больных АЛ, получавших помимо базового лечения препарат «дипиридамол». Достоверное возрастание АmaxН и AmaxМ в этой группе пациентов свидетельствовало о перераспределении кровотока именно в пользу «нутритивных» путей модуля микроциркуляции, что, как известно из литературы, обеспечивает большее снабжение тканей и клеток кислородом и питательными веществами. Снижение же показателей AmaxД и A maxС можно расценивать как уменьшение ишемии тканей и несостоятельности венулярного отдела МЦР и как свидетельство уменьшения застойных явлений в венозном звене. В группе обследованных больных через 6 месяцев после лечения в катамнезе величины АЧС достигали показателей контрольной группы.

Базальная перфузия, то есть кровоток в покое, при ЛДФ существенно различается между собой, поэтому в ЛДФ ведущую роль играют функциональные пробы, позволяющие оценивать резерв микроциркуляторного русла.

Наиболее выраженными у больных АРЛ при поступлении до лечения были изменения показателя РКК, демонстрируя снижение резервов микроциркуляторного русла (табл. 2, рис. 1).

У больных АРЛ отмечено существенное снижение величины РКК практически в 2 раза (р<0,01) до 238,09±27,16% против 425,39±34,42% контрольной группы.

В процессе лечения происходила стабилизация показателей функциональной пробы: увеличивались показатели РКК микроциркуляции, уменьшались время достижения ПМ максимального и время полувосстановления кровотока. Наиболее выраженная динамика данных параметров термопробы регистрировалась во второй группе больных получавших препарат «дииридамол», что свидетельствует о снижении застоя крови в венулах и явлений ишемизации тканей, о повышении реактивности прекапиляров и, в целом, о более выраженном положительном эффекте у больных второй группы по сравнению с больными получавшими базовую терапию(табл. 2).

Таблица 2

Результаты термопробы у больных

АЛ в процессе лечения (на коже голени)

Показатели	Контрольная группа (n-35)	Больные АЛ (n-92)
		До лечения	После лечения
Точка 3 кожа голени
Мисх	10,69±0,29	16,29±0,14	14,71±0,21*
Мувел	18,17±0,92	10,35±0,56	14,39±1,49*
М max	20,97±0,81	16,24±0,61	18,89±0,83*
Мвосст	14,89±0,59	17,61±0,98	15,33±0,84
Т2-Т4	98,53±5,4	112,05±2,12	100,37±1,86**
Т4-Т6	84,57±5,02	98,07±3,57	78,25±4,25**
РКК	425,39±34,42	238,09±27,16	396,24±25,69**

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с показателями в группе до лечения, «» различия по сравнению сконтрольной группой,

*- P < 0,05; ** - Р< 0,01; ***- Р < 0,001.

- P < 0,05; - Р< 0,01; Р < 0,001

В процессе лечения у больных АЛ происходило достоверное увеличение показателя РКК до 396,24±25,69% (р<0,01). При одновременном уменьшении М исх. До 14,71±0,21 прф.ед. против показателя до лечения 16,29±0,14 прф.ед. (р<0.05) соответственно. (рис1)

Рис. 1. Показатель РКК у больных АЛ в процессе лечения

Нами были сопоставлены результаты традиционных методов диагностики микрососудистых нарушений в коже с данными ЛДФ-исследования. При анализе историй болезни исследуемой группы, заключение о наличии у больных АЛ осложнений протекающих с клинической картиной васкулита и наличием геморрагических высыпаний при использовании традиционных методов диагностики, было вынесено лишь в 16 случаях (17,39%). В тоже время при анализе доплерограмм тепловой пробы при ЛДФ, где в качестве одиночного критерия была взята величина РКК, патологические изменения присутствовали в 37 случаях (40,2%).

Величина РКК была принята в качестве основного критерия, наиболее наглядно отражающего микрососудистые изменения в коже и достоверно изменяющаяся при наличии осложнений протекающих по типу васкулитов.

Наблюдалось значимое снижение резерва капиллярного кровотока (рис. 2) у больных АЛ с клиническими проявлениями васкулита на уровне 216,57±16,18% (р<0,01), что почти в 2 раза ниже уровня РКК контрольной группы ( р<0,01). Однако у больных без наличия осложнений по типу васкулитов или наличия каких либо других осложнений, показатель РКК был несколько выше и составлял 238,09±27,16%, но ниже чем показатель в контрольной группе (р<0,01).

Рис. 2. Показатели РКК термопробы при ЛДФ у больных АЛ в зависимости от наличия осложнений

Следовательно, снижение величины РКК почти в 2 раза может быть принято в качестве пороговой для выявления васкулитов у больных АЛ на ранних стадиях заболевания.

Полагаем, что разница была связана с тем, что при традиционных методах установления наличия осложнения при АЛ в виде васкулитов, использовались только клинические методы оценки.

Исходя из вышеописанного, следует, что наибольшему риску развития микрососудистых осложнений подвергаются больные АЛ с преобладанием на коже геморрагических высыпаний, поскольку с помощью применяемых традиционных клинических методов оценки осложнений можно выявить уже развернутую клиническую картину микрососудистых нарушений по типу васкулита.

Это свидетельствует о том, что метод ЛДФ с тепловой пробой позволяет выявлять неопределяемые традиционными методами, скрытые микроциркуляторные расстройства, чаще на раннем этапе развития заболевания, что не проявляется не только субъективно, но и в результатах иных методов исследований (рис. 3).

Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с использованием традиционных методов диагностики (в %)

Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с использованием ЛДФ и тепловой пробы традиционных методов диагностики (в %)

Рис. 3. Оценка эффективности традиционных методов диагностики микрососудистых осложнений у больных АЛ и метода ЛДФ в сравнении.

Таким образом, можно утверждать, что метод ЛДФ является неинвазивным, доступным и необременительным для больных и дает возможность получить высокоинформативные результаты. Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы для ранней диагностики, прогноза, профилактики осложнений, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Выявленные нарушения в системе микроциркуляции в коже у ряда больных при их выписке из ОИКБ, указывающие на отсутствие восстановления микроциркуляции, требуют дальнейшего целенаправленного восстановительного лечения в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Кожная сыпь при Астраханской лихорадке носила распространенный характер, встречалась в 100% случаев, высыпания отмечались в обильном количестве в 84% случаев. Была представлена пятнисто-папулезными элементами в 92%, геморрагическими в 18% - являясь клиническим проявлением дермального васкулита. Характер сыпи зависел от тяжести течения заболевания, возраста больных, сроков начала адекватной терапии, наличия интеркурентной патологии.

2. При обследовании больных Астраханской лихорадкой методом лазерной доплерофлоуметрии наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов с тяжелым течением. В период ранней реконвалесценции на фоне адекватной терапии сохранялись изменения показателей микроциркуляторного русла, которые приходили к норме лишь через 6 месяцев. Более выраженная положительная динамика отмечалась в возрастной подгруппе до 50 лет.

3. Выявлено существенное снижение резерва капиллярного кровообращения тепловой пробы у больных Астраханской лихорадкой (238,09%) по сравнению с контрольной группой (425,39%), свидетельствующее о наличии микрососудистых нарушений в коже.

4. Доказано, что метод ЛДФ с проведением тепловой пробы и определением уровня РКК в 1,4 раза эффективнее традиционных методов диагностики микрососудистых нарушений в коже у больных Астраханской лихорадкой на раннем этапе и позволяет выявить скрытые микроциркуляторные расстройства, что предопределяет тактику превентивного лечения.

5. Оптимизирована терапия больных Астраханской лихорадкой на основе использования препарата «дипиридамол», включение которого в комплексную терапию вело к более быстрому ( в 1,2 раза) купированию основных симптомов болезни и к снижению длительности пребывания пациента в стационаре с 10 дней до 8,5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод лазерной допплерофлоуметрии при Астраханской лихорадке является высокоинформативным для мониторинга эффективности проводимого лечения, способствует более полному выявлению структурных изменений в мелких сосудах кожи. Показатели ЛДФ могут быть использованы в качестве дополнительных оценочных критериев для контроля состояния микроциркуляции и раннего выявления микрососудистых нарушений у больных Астраханской лихорадкой.

2. При исследовании особенностей капиллярного кровотока методом ЛДФ необходимым является проведение функциональной тепловой пробы с определением резерва капиллярного кровотока для оценки реактивности микрососудов и сохранности регуляторных механизмов микроциркуляторного русла.

3. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при тепловой пробе у больных Астраханской лихорадкой ( почти в 2 раза и более), можно расценивать, как наличие васкулопатии. Рекомендуется учитывать эти результаты для динамического контроля состояния микрососудов кожи. Проведения целенаправленного лечения ранних микроциркуляторных расстройств и профилактики их осложнений.

4. Анализ клинических и лабораторно-инструментальных показателей в группе больных АЛ, получавших базовую терапию + «дипиридамол», и в группе больных АЛ, получавших только базовую терапию, показал, что включение препарата «дипиридамол» в комплексную терапию больных, приведших к снижению пребывания в стационаре с 10 дней до 8,5 дней, сокращению длительности процесса, купированию основных симптомов заболевания (в 1,2 раза быстрее) позволяет рекомендовать «дипиридамол» для практического использования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Никулина Л.Н., Ерина И.А. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных АРЛ //Мат.V научно-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2006.- С.98.

2. Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Никулина Л.Н., Оганесян Ю.В. Особенности кожной микроциркуляции у больных АРЛ //тез.научн. работ, Х Всероссийская конф. дерматовенерологов, Москва, 2006.-С.35.

3. Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Никулина Л.Н., Усманова М.В Динамика показателей микроциркуляции кожи при АРЛ. //тез.научно-практ.студенческой конф., Астрахань, 2007.-С.103.

4. Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Никулина Л.Н., Аршба Т.Е. Лазерная доплерофлоуметрия как критерий диагностики клещевых пятнистых лихорадок.//Мат.VI научно-практ. Конф. «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2007.-С.59-60.

5. Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М. Никулина Л.Н., Клинико-функциональная характеристика больных АРЛ // труды АГМА.-т.35 (LIХ) «Актуальные вопросы современной медицины».- Астрахань, 2007.- С.306-310

6. Никулина Л.Н., Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Айрапетова Г.С. Особенности микроциркуляции в коже у больных АРЛ //тез.научн.работ. II Всероссийский конгресс дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 2007, -С.82.

7. Галимзянов Х.М., Никулина Л.Н., Чалов В.В., Рассказов Н.И. Динамика показателей микроциркуляции и гемостаза у больных АРЛ.//тез.научн.работ XII научно-практической конференции дерматовенерологов, Астрахань, 2008.-С.42.

8.Никулина Л.Н., Рассказов Н.И., Галимзянов Х.М., Сатрединов Р.А. Особенности показателей микроциркуляции в коже у больных АРЛ. //Мат.II межд.конф. «Современные аспекты инфекционной патологии», Астрахань, 2009.-С.140.

9. Никулина Л.Н., Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И., АршбаТ.Е. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке периферической микроциркуляции у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой //Инфекционные болезни. -2009.-№3 –С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛ - астраханская лихорадка

АЧС – амплитудно-частотный спектр

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

М – показатель микроциркуляции, среднеарифметическое значение величины перфузии

Мmax – максимальный показатель перфузии при термопробе

Мвосст. – восстановленный после термопробы показатель перфузии

Мисх. – исходный показатель перфузии при термопробе

Мувел. – коэффициент прироста показателя перфузии

МЦ - микроциркуляция

МЦР – микроциркуляторное русло

прф. ед. – перфузионная единица

РКК –резерв капилярного кровотока

СКО – среднеквадратическое значение величины перфузии

AmaxД – максимальная амплитуда дыхательных колебаний капиллярного кровотока

AmaxМ – максимальная амплитуда миогенных колебаний капиллярного кровотока

AmaxН – максимальная амплитуда нейрогенных колебаний капиллярного кровотока

AmaxС - максимальная амплитуда сердечных колебаний капиллярного кровотока

Тираж 100 экз. Подписано в печать 29.06.2009. Заказ 2415

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Росздрава»

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121