Клинико-диагностическое значение структурных изменений сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

АБЖАЛИЛОВА ДИЛЯРА МАРАТОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Астрахань - 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Панов Анатолий Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится « » мая 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО

«Астраханская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан « ____» _________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В наступившем двадцать первом веке остается актуальной проблема хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), что связано с ростом их числа и высокой смертностью [Комаров Ф.И. и соавт., 2010; Козлова И.В., Пахомова А.Л., 2010]. По данным ВОЗ и других международных организаций, вирусы гепатита В и С являются глобальной угрозой общественному здравоохранению. В настоящее время в мире более 2 млрд. человек инфицировано вирусом гепатита В, из них 350 - 400 млн. являются хроническими носителями этой инфекции, 130 - 170 млн. человек хронически инфицированы вирусом гепатита С [Hatzakis A. et al.,2011, Wiersma S., 2011]. Одновременно наблюдается мировая эпидемия алкогольной болезни печени [Комкова, И.И. и соавт., 2011; Tilg, H., Day C., 2007].

Основными и наиболее грозными последствиями хронических гепатитов являются цирроз печени (ЦП) и первичный рак печени. В мире ЦП страдают сотни мил­лионов человек. В США его распространенность составляет 360 на 100 000 населения, причем ЦП входит в число наиболее частых неонкологических причин летальности, шестой по счету среди населения в возрасте от 45 до 64 лет [Mendez, C. et al.,2005]. В России ЦП занимает четвертое место среди основных причин смерти лиц старше 40 лет [Ильченко, Л.Ю. и соавт.,2007]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, ЦП составляют около 30% от общего числа больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах [Стрижаков А.Н., Герадзе В.Н., 2009].

Несмотря на успехи современной профилактики и терапии хронической патологии печени, сохраняющаяся высокая заболеваемость и смертность повышают требования к максимально раннему выявлению ХГ и ЦП. В настоящее время в практической медицине используется большой комплекс разнообразных клинико – лабораторных и инструментальных методов исследования ХДЗП. Вместе с тем, поздняя диагностика ХГ и даже ЦП в значительной степени связана с тем, что они часто протекают бессимптомно, а «традиционные» диагностические тесты бывают, нередко, малоинформативными [Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Castillo J. et al, 2004; Schuppan D., Afdhal N.,2008].

«Золотым стандартом» при постановке диагноза ХГ и ЦП, по-прежнему, считается биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата [Хомерики С.Г. и соавт.,2011]. Однако, этот метод имеет ряд недостатков, ограничивающих его широкое применение. Прежде всего, он является инвазивным, что влечет за собой ряд осложнений, вплоть до летального исхода [Лазебник, Л.Б. и соавт.,2003]. В связи с вышесказанным, поиск новых информативных, безопасных и малоинвазивных диагностических тестов при ХГ и ЦП сохраняет актуальность, особенно на ранних стадиях заболевания, что позволит своевременно назначать адекватное лечение.

Одним из принципиально новых направлений в медицинской науке и практике, диагностическое значение которого в настоящее время широко изучается, является кристаллографический анализ биологических жидкостей [Гришина А.А., Мартусевич А.К., 2010; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. и др.]. Известно, что при ХДЗП в организме развиваются сложные метаболические нарушения, происходят существенные сдвиги физико-химических параметров крови, что может приводить к изменениям ее структурообразующих свойств при фазовом переходе биологической жидкости в твердое состояние. В связи с этим перспективным в клинической гепатологии может явиться исследование структурной организации биологических жидкостей - метод клиновидной дегидратации по В.Н. Шабалину и С.Н. Шатохиной, 2001. Этот метод обладает высокой информативностью при относительной простоте исполнения, позволяет осуществлять на объективной основе оперативный мониторинг за состоянием организма с учетом всех постоянно меняющихся параметров внутренней среды и приобретает все большее значение в практической медицине.

Анализ данных литературы свидетельствует о широких диагностических возможностях метода клиновидной дегидратации при различных заболеваниях внутренних органов [Сергеева Ю.В., 2008; Пьянкова О.Б. и соавт., 2010 и др.]. В тоже время, в доступной нам литературе практически отсутствуют исследования, посвященные изучению структурообразующих свойств сыворотки крови при ХГ и ЦП, разработке и внедрению на основе полученных результатов малоинвазивных методов ранней диагностики хронической патологии печени.

Цель работы: Разработка и усовершенствование малоинвазивных методов диагностики хронических гепатитов и циррозов печени на основе изучения структурной организации сыворотки крови

Задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину сыворотки крови у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.
2. Исследовать особенности морфологической картины сыворотки крови в зависимости от этиологии хронических гепатитов и циррозов печени, активности патологического процесса, степени компенсации функционального состояния печени, выраженности отдельных клинико-лабораторных синдромов.
3. Установить диагностическое значение исследования основных морфотипов фаций сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени.
4. Изучить особенности структурной организации сыворотки крови при токсическом поражении печени
5. Предложить малоинвазивный способ диагностики токсического поражения печени на основе кристаллографического исследования сыворотки крови.

Научная новизна:

Впервые установлены основные типы структурной организации сыворотки крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по результатам ее исследования с помощью метода клиновидной дегидратации. Обнаружена взаимосвязь между клиническими особенностями заболевания и изменением морфологической картины сыворотки крови у данной категории больных и впервые описаны изменения ее структурной организации в зависимости от этиологии, активности, состояния компенсации и ряда ведущих клинико-лабораторных синдромов ХГ и ЦП. Впервые систематизированы наиболее характерные и часто встречаемые в сыворотке крови при ХДЗП аномальные кристаллографические структуры. Установлена триада изменений морфологической картины сыворотки крови, специфичных для токсического поражения печени.

Практическая значимость:

Изучение структурной организации сыворотки крови у больных хроническими гепатитами и циррозами печени в комплексе с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования позволяет повысить диагностические возможности клинициста при оценке активности патологического процесса, функционального состояния печени, характера прогрессирования заболевания. Для медицинской практики предложен новый способ диагностики токсического поражения печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными типами структурной организации сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени по данным метода клиновидной дегидратации являются упорядоченный, иррадиальный и циркуляторный.
2. Иррадиальный тип фаций является ведущим морфотипом сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени, встречается у 43,9% больных хроническим гепатитом и 79,2% - циррозом печени. Фации упорядоченного типа обнаружены у 19,3% больных хроническим гепатитом и 10,4% - циррозом печени, а фации циркуляторного типа - у 36,8% больных хроническим гепатитом и 10,4% - циррозом печени.
3. Изменения кристаллографической картины сыворотки крови связаны с клиническими особенностями хронических гепатитов и циррозов печени: этиологией заболевания, выраженностью мезенхимально – воспалительной активности, наличием синдрома внутрипеченочного холестаза, степенью компенсации цирроза печени по Child-Pugh.
4. Наиболее характерными и часто встречаемыми аномальными структурными элементами фаций сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени являются листовидные структуры, трехлучевые трещины, а также впервые описанные трещины «фьорды» и трещины с зубчатым краем. При высокой активности воспалительного процесса в печени преобладают трехлучевые, широкие извитые трещины, трещины «фьорды», а листовидные структуры, жгутовые трещины чаще встречаются при умеренной активности заболевания.
5. Выявление по данным метода клиновидной дегидратации триады признаков: гиперпигментация фаций сыворотки крови, многолучевые трещины и темно-коричневый налет может быть использовано в диагностике токсических поражений печени, связанных с употреблением суррогатов алкоголя.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница (АМОКБ) г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, клинической фармакологии с курсом фитотерапии ГБОУ ВПО АГМА.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 12-ой, 13-ой, 15-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2010), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро –2007», 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), съезде терапевтов Юга России «Врач ХХI века. Сегодня и завтра» (Ростов – на - Дону, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Василенковские чтения. Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Москва, 2009), 12-ом международном Евроазиатском конгрессе по хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011), на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, получен патент на изобретение «Способ диагностики токсического поражения печени».

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», главы, содержащей результаты собственных исследований, состоящей из четырех подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 201 работу. Список литературы включает в себя 117 отечественных и 84 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунком и 6 клиническими примерами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач за период с 2007 по 2011 год было обследовано 163 больных ХДЗП (57 больных ХГ, 106 -ЦП), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении АМОКБ г. Астрахани. Отдельную группу составили 20 больных токсическими поражениями печени (ТПП), связанными с приемом суррогатов алкоголя. Контроль -30 практически здоровых доноров в возрасте от 20 до 40 лет.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым стандартам: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроскопия; биохимические анализы крови: АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, В-липопротеиды, билирубин и его фракции, общий белок и белковые фракции, коагулограмма, ФГДС, УЗИ брюшной полости.. У всех больных исследовались маркеры вирусов гепатита B,C методами ИФА, ПЦР. У 33% больных диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени.

Структурный анализ сыворотки крови проводили методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С. Н., 2001) с помощью стереомикроскопа MZ 12,5 фирмы «Leica», оснащенного телевизионной камерой «Рixera».

При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel» для «Windows-XP».

Результаты исследования:

В норме для сыворотки крови характерны фации c радиально упорядоченным расположением основных морфологических элементов и отсутствием аномальных структур.

На основе анализа полученных результатов нами было выделено три типа структурной организации сыворотки крови, характерных для ХДЗП: I тип - упорядоченный, II тип иррадиальный, III тип - циркуляторный (рис.1). Упорядоченный тип имел умеренно выраженные отклонения от радиально симметричного расположения основных структурных показателей фации. Рисунок фаций иррадиального типа отличался асимметричностью, утратой значительной части крупных трещин радиальной направленности, полиморфизмом базовых элементов. Для циркуляторного типа характерным явилось наличие крупных трещин, располагающихся параллельно краю фации, что обусловливало круговое распределение других структур.

а б в

Рис. 1. Основные морфотипы фаций сыворотки крови

при хронических гепатитах и циррозах печени

а – упорядоченный тип; б – иррадиальный тип; в – циркуляторный тип

Согласно результатам проведенного исследования (рис.2), у больных ХГ и ЦП преобладали фации иррадиального типа, но только при ЦП этот тип становился доминирующим (79,2% против 43,9% при ХГ; p<0,05).

Рис. 2. Частота основных морфотипов фаций сыворотки крови

при хронических гепатитах и циррозах печени

Значительно реже (р<0,01) у больных ЦП регистрировались упорядоченный и циркуляторный типы фаций. В тоже время при ХГ фации упорядоченного и циркуляторного типа выявлялись нередко, причем процент фаций циркуляторного типа при ХГ был достоверно выше (p<0,05), чем при ЦП.

хронический гепатит цирроз печени

Рис 3. Распределение морфотипов фаций сыворотки крови при ХГ и ЦП в зависимости от этиологии заболевания

В связи с тем, что этиология влияет на характер течения, темпы прогрессирования, развитие осложнений ХДЗП, все пациенты были разделены на 3 группы: больные вирусными, смешанными (вирус+алкоголь) и алкогольными ХГ и ЦП (рис.3). Установлено, что при ХГ вирусной этиологии наблюдалось уменьшение процента фаций упорядоченного и циркуляторного типа за счет существенного (p<0,05) нарастания фаций иррадиального типа до 52,6% случаев. При ЦП вирусной этиологии иррадиальный тип фаций встречался у подавляющего большинства больных - 82,7%. При этом доля фаций упорядоченного типа была незначительной - 13,5%, а фации циркуляторного типа практически отсутствовали - лишь 3,8%. Следовательно, ведущий тип фаций при вирусной этиологии ХГ и ЦП - иррадиальный.

Напротив, при алкогольной болезни печени, наряду с относительным повышением процента лиц с фациями иррадиального типа, достаточно часто встречался циркуляторный тип. Сходная картина наблюдалась у больных ХГ и ЦП смешанной этиологии. Таким образом, выявление фаций циркуляторного типа при ХГ и ЦП может служить одним из дифференциально-диагностических признаков алкогольной этиологии процесса и может использоваться при скрининг - диагностике АБП. В тоже время наличие фаций упорядоченного типа, согласно полученным данным, не имеет дифференциально-диагностического значения при определении этиологии ХГ и ЦП.

Известно, что ведущими биохимическими маркерами активности ХГ, используемыми в современной гепатологии, являются такие показатели синдрома цитолиза, как АЛТ и АСТ, а при ЦП показатели трансаминаз утрачивают свое значение для оценки активности заболевания. Было показано, что у больных ХГ с нормальными значениями АЛТ превалирует иррадиальный тип фации СК, а циркуляторный тип практически отсутствует. По мере повышения значений АЛТ до 3 норм и выше 3 норм у больных ХГ наблюдаются в практически равных соотношениях как фации иррадиального, так и циркуляторного типа. При ЦП независимо от уровня АЛТ превалировал иррадиальный тип фаций СК, который практически не зависел от активности цитолиза. Таким образом, попытка связать характер изменений фаций СК с активностью ферментов цитолиза в случаях ЦП не увенчалась успехом, а при ХГ наличие фаций циркуляторного типа может в определенной степени свидетельствовать о повышении активности цитолитического синдрома.

хронический гепатит цирроз печени

Рис. 4. Распределение морфотипов фаций сыворотки крови при ХГ и ЦП в зависимости от наличия синдрома холестаза

Далее был проведен анализ структурных особенностей СК у больных ХГ и ЦП в связи с наличием синдрома внутрипеченочного холестаза (рис.4). Установлено, что в группе больных ХГ с клинико-биохимическими признаками данного синдрома наблюдалось значительное повышение процента лиц с фациями циркуляторного типа (соответственно, 60,0% против 18,7% случаев; р<0,05). При ЦП также практически все случаи выявления фаций циркуляторного типа составили больные с наличием синдрома холестаза. При этом частота выявления фаций иррадиального и упорядоченного типа при ХГ и ЦП достоверно не была связана с холестатическими проявлениями заболевания. Таким образом, учитывая роль внутрипеченочного холестаза как одного из ведущих компонентов патогенеза ХГ и ЦП, изучение кристаллографических особенностей СК и, в частности, обнаружение фаций циркуляторного типа может быть использовано в качестве диагностического маркера наличия данного синдрома.

Тяжесть поражения печени у больных ЦП, в первую очередь обусловлена нарушением ее функционального состояния и развитием печеночной энцефалопатии. В связи с этим, было важно установить возможную взаимосвязь ведущих морфотипов со степенью функциональной недостаточности гепатоцитов, для оценки которой в гепатологии используется такой интегративный показатель, как класс тяжести ЦП по Child-Pugh.

Согласно полученным данным преобладающим типом фаций у больных ЦП класса А был упорядоченный, тогда как при ЦП класса В и С – иррадиальный. Циркуляторный тип фаций чаще всего встречался у больных с декомпенсированным ЦП класса С (18,8% случаев), причем фации упорядоченного типа в этой группе отсутствовали. У больных ЦП класса В фации упорядоченного и циркуляторного типа встречались редко (Рис.5)

Рис. 5. Распределение морфотипов фаций сыворотки крови при циррозах печени и зависимости от класса тяжести по Child-Pugh

Таким образом, исследование кристаллографической картины СК может быть использовано в качестве скрининга тяжести ЦП по шкале Child-Pugh: выявление упорядоченного типа позволяет предположить наличие компенсированного ЦП класса А, а фаций циркуляторного типа - декомпенсированного ЦП класса С. При этом обращало на себя внимание то, что наличие гипоальбуминемии у больных ЦП характеризовалось достоверным (р<0,05) повышением процента больных с циркуляторным типом фаций и отсутствием у них фаций упорядоченного типа. Напротив, все случаи выявления фаций упорядоченного типа пришлись на больных ЦП с нормальным содержанием альбуминов крови. Таким образом, по-видимому, имеется связь между состоянием белково-синтетической функции печени и кристаллообразующими свойствами сыворотки крови при ЦП.

Кроме того, было проведено сопоставление характера структурных изменений СК при ЦП с такими традиционно используемыми при оценке функционального состояния печени клинико-лабораторными синдромами, как портальная гипертензия, отечно-асцитический, гиперспленизма.

Согласно полученным данным, при ЦП в целом превалирует иррадиальный тип фаций, который регистрировался у лиц с признаками ПГ в 81,1% случаев, а без ПГ - в 67,3%. Упорядоченный и циркуляторный типы в обеих группах встречались редко. Не было обнаружено достоверных различий в частоте встречаемости основных типов фаций СК у больных ЦП в зависимости от наличия или отсутствия отечно-асцитического синдрома. В группах ЦП как с наличием асцита, так и при его отсутствии превалировал иррадиальный тип фаций СК. Сходные данные были получены при изучении зависимости типов фаций СК от наличия и отсутствия синдрома гиперспленизма. Таким образом, исследование фаций СК не имеет существенного значения в диагностике синдромов ПГ, асцита, гиперспленизма.

Анализ корреляционных связей ведущих структурных типов фаций СК с рядом биохимических показателей, отражающих выраженность синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и внутрипеченочного холестаза, показал, что наибольшие отклонения биохимических параметров от нормы наблюдались у пациентов, СК которых формировали при клиновидной дегидратации циркуляторный тип фации (табл.1). Уровень общего, прямого билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы в данной группе больных ХДЗП достоверно (р<0,05) превышал таковой у лиц с упорядоченным и иррадиальным типами фаций. Активность АЛТ в группе больных ХДЗП с циркуляторным типом фаций СК была достоверно выше, чем в группе с иррадиальным типом (p< 0,05) Аналогичная тенденция отмечена и в отношение АСТ, но различия не достигали степени достоверности. Наиболее высокий уровень ГГТП также наблюдался при циркуляторном типе фаций СК. Щелочная фосфатаза при упорядоченном и иррадиальном морфотипах в большинстве случаев была в пределах нормы, а при циркуляторном уровень фермента превышал норму и был достоверно выше, чем при иррадиальном типе.

Таблица 1. Сравнение биохимических показателей у больных ХДЗП с различными морфотипами фаций сыворотки крови

Показатель	Типы фаций			Норма
	I тип (n = 29)	II тип (n = 127)	III тип (n = 12)
Общий билирубин (мкмоль/л)	44,1 ± 11,8 медиана 21,4	53,8 ± 7,21 Медиана 26,5	87,9±12,61,2 Медиана 49,45	3,5-22
Прямой билирубин (мкмоль/л)	18,1 ± 8,5 Медиана 2	26,9±4,91 Медиана 6,8	61,3±17,21,2 Медиана 19,5	0-3,5
АЛТ (г-г/ч·л)	2,07 ± 0,2 Медиана 1,84	1,98± 0,1 Медиана 1,52	2,4± 0,32 Медиана 2,5	0,12-0,88
АСТ ( г-г/ч·л)	1,2± 0,1 Медиана 1,32	1,3± 0,1 Медиана 0,98	1,6± 0,2 Медиана 1,53	0,18-0,78
ГГТП (мккат/л)	3,3± 0,6 Медиана 1,97	3,6±0,3 Медиана 2,18	6,2± 1,21, 2 Медиана 6,03	0,33-1,3
Щелочная фосфатаза (мккат/л)	2,4±0,2 Медиана 1,76	2,2±0,1 Медиана 1,82	3,7±0,62 Медиана 2,65	0,63-2,1

Различие по критерию Вилкоксона :1 p< 0,05 – по сравнению с упорядоченным типом; 2 p< 0,05 – по сравнению с иррадиальным типом

Таким образом, проведенные у больных ХДЗП параллельные кристаллографические и биохимические исследования СК показали наличие связи изменений ее морфоструктуры с отклонением от нормы биохимических показателей, отражающих выраженность ряда ведущих клинико-биохимических синдромов, характерных для данной патологии, в том числе таких, как цитолитический и холестатический.

Кроме выявленных изменений основных элементов фации, в кристаллографической картине СК обследованных больных определялось большое количество разнообразных аномальных структур (табл.2).

Таблица 2. Частота аномальных структур в морфологической

картине сыворотки крови при хронических заболеваниях печени

Патологические структуры	Группы больных
	ХГ (n = 57)		ЦП (n = 106)		ХДЗП (n = 163)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Двойная фация	8	14,0	24	22,6	32	19,6
Токсические бляшки	9	15,8	24	22,6	33	20,2
Складки	4	7,0	11	10,4	15	9,2
Серповидные образования	9	15,8	27	25,5	36	22,1
Языковые структуры	8	14,01	4	3,8	12	7,4
Гребешковые структуры	7	12,31	30	28,3	37	22,7
Жгутовые блоки	16	28,1	29	27,4	45	27,6
Трехлучевые трещины	41	71,9	81	76,4	122	74,8
Листовидные структуры	36	63,21	90	84,9	126	77,3
Трещины «реснички»	38	66,7	68	64,2	106	65,0
Трещины «серебра»	37	64,91	43	40,6	76	46,6
Трещины «фьорды»	39	68,41	90	84,9	129	79,1
Трещины с зубчатым краем	14	24,6	15	14,2	29	17,9
Широкие трещины в центральной зоне	22	38,61	68	64,2	83	50,9
Пигмент	43	75,41	50	47,2	93	57,1

1 р < 0,05- по сравнению с группой ЦП

Согласно полученным данным, наиболее характерными и часто встречаемыми аномальными структурами при ХДЗП были листовидные структуры, являющиеся признаком процесса склерозирования, трехлучевые трещины – маркеры застойных явлений, а также впервые описанные нами трещины «фьорды» и трещины «реснички».

Было показано, что достоверно чаще встречаются при ЦП, чем при ХГ листовидные, гребешковые структуры, а трехлучевые трещины и трещины «реснички» регистрируются примерно с одинаковой частотой. Частота выявления широких трещин в центральной зоне фации, которые считаются маркером обезвоживания, при ЦП была достоверно выше, чем при ХГ. Трещины «серебра», присутствие которых в СК расценивается как один из показателей напряженности адаптационных систем организма, отмечались при ХГ достоверно чаще, чем при ЦП.

Нами у больных ХДЗП впервые были выявлены такие структурные аномалии твердой фазы СК, как трещины «фьорды» и трещины с зубчатым краем. Трещины «фьорды» являлись одним из основных видов нарушений фаций СК при ХДЗП, количество которых достоверно было выше при ЦП, чем при ХГ. Трещины с зубчатым краем регистрировались при ХГ и ЦП примерно с одинаковой частотой.

В зависимости от активности воспалительного процесса в печени на структурном уровне выявлено достоверное преобладание трехлучевых трещин, широких извитых трещин, трещин «фьордов» у больных ХГ и ЦП высокой активности. В тоже время листовидные структуры, жгутовые трещины достоверно чаще встречались при ХГ и ЦП умеренной активности.

Среди обследованных лиц с хронической патологией печени была выделена группа из 20 человек, не вошедшая в состав больных ХДЗП. Эту группу составляли пациенты с токсическим поражением печени, которое было связано с токсическим воздействием на организм суррогатов алкоголя и было подтверждено на основании анализа жалоб больного, анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Рис.6. Фация сыворотки крови больного с токсическим

поражением печени. Трехлучевой тип; х 10.

Было обращено внимание, что препараты СК у них не были похожи на фации СК пациентов с ХГ и ЦП, причем отличались как при внешнем осмотре, так и при микроскопии. Выделенный морфотип фаций у данной группы больных имел особый характер, не содержал основных структурных элементов. Его рисунок был создан сетью мелких извитых (трехлучевых) трещин, что дало нам основание назвать этот тип «трехлучевым» (рис.6).

Рис.7. Зависимость выраженности пигментации фаций

от концентрации общего билирубина при ТПП

При дальнейшем изучении особенностей структурирования и организации СК у больных ТПП была выделена триада ведущих признаков, которая включала гиперпигментацию фации, многолучевые трещины и темно-коричневый налет. Сопоставление указанной триады признаков с клинико-анамнестическими данными, результатами углубленного обследования больных показало, что их наличие может быть основанием для постановки диагноза токсического поражения печени.

Далее было установлено, что интенсивность пигментации у больных ТПП напрямую зависела от выраженности гипербилирубинемии (рис.7). Причем, чем выше был уровень общего билирубина в крови пациента, тем интенсивнее прокрашивалась фация СК.

По результатам анализа структурной организации СК у больных ТПП был получен патент №2426492 на изобретение «Способ диагностики токсического поражения печени».

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что проведение кристаллографического исследования СК с помощью метода клиновидной дегидратации у больных с хронической патологией печени позволяет улучшить их раннюю диагностику, проведение дифференциальной диагностики вирусных и алкогольных поражений, оценивать степень воспалительной активности, признаки синдрома холестаза, развитие декомпенсированного ЦП. Разработанный способ диагностики токсических поражений печени может быть использован для их скрининг – диагностики в широкой медицинской практике.

ВЫВОДЫ

1. Установлены основные кристаллографические особенности сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени по данным метода клиновидной дегидратации, выделено 3 типа ее структурной организации: упорядоченный, иррадиальный, циркуляторный.

2. При хронических гепатитах и циррозах печени преобладали фации иррадиального типа, процент которых у лиц с циррозом печени был почти в 2 раза выше - 79,2% против 43,9%. При хронических гепатитах у 19,3% больных наблюдались фации с упорядоченным и у 36,8%. - циркуляторным типами структуропостроения. При циррозах печени частота встречаемости упорядоченного и циркуляторного типов фаций сыворотки крови составила по 10,4% случаев.

3. Обнаружена взаимосвязь между клиническими особенностями хронических гепатитов, циррозов печени и структурными изменениями сыворотки крови. Ведущим морфотипом при вирусной этиологии заболевания был иррадиальный, в то время, как при алкогольной часто встречался циркуляторный тип (при ХГ – в 33,3% случаев, а при ЦП – в 28,6%). Циркуляторный тип фаций был связан с синдромом внутрипеченочного холестаза. Наличие фаций упорядоченного типа характерно для компенсированного ЦП класса А по Child-Pugh, а фаций циркуляторного типа – для декомпенсированного ЦП класса С.

4. Наиболее частыми аномальными структурными элементами фаций при циррозах печени являлись листовидные, гребешковые структуры, широкие трещины в центральной зоне фации, трещины «фьорды», а при хронических гепатитах - трещины «серебра», языковые структуры. При высокой активности воспалительного процесса в печени выявлено достоверное (р<0,05) преобладание трехлучевых, широких извитых трещин, трещин «фьордов». Листовидные структуры, жгутовые трещины достоверно (р<0,05) чаще встречались при умеренной активности заболевания.

5. На основе метода клиновидной дегидратации разработан малоинвазивный способ диагностики токсического поражения печени, основанный на выявлении характерной триады признаков: гиперпигментация, многолучевые трещины и темно-коричневый налет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использовать метод клиновидной дегидратации сыворотки крови при обследовании больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Метод технически прост, отличается высокой экономичностью и может широко использоваться в практическом здравоохранении.

2. Впервые в клинической практике разработан способ диагностики токсических поражений печени, основанный на изучении структурных особенностей сыворотки крови. Предложенный способ может широко использоваться в медицинской практике для скрининг – диагностики токсических поражений печени, связанных с употреблением суррогатов алкоголя.

3. Использование метода клиновидной дегидратации позволит улучшить раннюю диагностику хронических диффузных заболеваний печени, проведение дифференциальной диагностики с алкогольной болезнью печени, оценивать степень воспалительной активности, признаки синдрома холестаза, развитие декомпенсированного ЦП класса С по Child-Pugh.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абжалилова Д.М. Типы структурной организации сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова // Астраханский медицинский журнал.- 2010.- №3.- с.92-96.
2. Абжалилова Д.М. Способ диагностики токсического поражения печени/ Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, А.К. Аюпова, Д.М.Абжалилова / Патент на изобретение №2426492 Опубликовано 20.08.2011. Бюллетень Изобретения. Полезные модели» №23
3. Абжалилова Д.М. Структурные особенности сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К.Аюпова, А.Р. Умерова, Н.Н.Ларина // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2007. –Т.17–N1.-Прил.29 –С.83
4. Абжалилова Д.М. Морфологическая картина сыворотки крови при ХДЗП / Б.Н.Левитан, Д.М.Абжалилова, А.К.Аюпова., А.Р.Умерова, Н.Н.Ларина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2007.-№1-2.-С.64
5. Абжалилова Д.М. Морфологическая картина сыворотки крови у больных ХДЗП / Д.М. Абжалилова, А.К. Аюпова., А.Р. Умерова, Н.Н. Ларина / Тезисы работ молодых ученых медицинской академии.- Астрахань.-2007.- с.45-46
6. Абжалилова Д.М. Морфологические типы сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени /А.Р.Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова., М.Е. Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2008. –Т.18–N1.-Прил.31 –С.86
7. Абжалилова Д.М. Особенности пигментации фации сыворотки крови при хронических диффузных заболеваниях печени. Связь с выраженностью гипербилирубинемии /А.Р.Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н.Левитан, А.К.Аюпова. // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2008. –Т.18–N5.-Прил.32 –С.106
8. Абжалилова Д.М. Морфологические типы структурной организации сыворотки крови у больных хроническими диффузными заболеваниями печени гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н.Левитан, А.К.Аюпова., Н.Н.Ларина / Труды АГМА. – Астрахань, 2008. –Т.37(LХI). – С.89-90
9. Абжалилова Д.М. Закономерности структурной организации сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Д.М.Абжалилова, А.К. Аюпова / Матер. съезда терап. Юга России «Врач ХХI века. Сегодня и завтра».-М., Изд. дом Бионика.-2009.-С.63
10. Абжалилова Д.М. Типы структурных изменений сыворотки крови при ХГ и ЦП гипербилирубинемии /А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Б.Н.Левитан, А.К.Аюпова / Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения).-М.,2009.-С.87
11. Абжалилова Д.М. Типы и аномальные структуры сыворотки крови при ХГ и ЦП по данным метода кристаллографии / Б.Н. Левитан, А.Р. Умерова, Д.М.Абжалилова, Ю.Б.Левитан // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2010. –Т.20–N1.-Прил.№35.-C.13
12. Abjalilova D. Main types of structural organization of blood serum in chronic hepatitises and liver cirrhosises according to crystallographic studies / B.Levitan,A.Umerova, D.Abjalilova, A.Ayupova / Abstracts of XII international Euroasian congr. of surgery and gastroenterology.- Baku, October, 2011.-p.140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - алкогольная болезнь печени

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ИФА - иммуноферментный анализ

ПГ- портальная гипертензия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СК - сыворотка крови

ТПП - токсическое поражение печени

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени