Сибири и дальнего востока и иркутской области
На правах рукописи
УШАКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
В РЕГИОНЕ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА
И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
14.00.14 – онкология
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2009
Работа выполнена в НИИ онкологии СО РАМН
и ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер
Научные руководители: Писарева Любовь Филипповна,
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ,
Дворниченко Виктория Владимировна,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Тузиков Сергей Александрович,
доктор медицинских наук, профессор,
Хлынин Сергей Михайлович,
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация – ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, г. Москва.
Защита диссертации состоится «_____»__________________2009 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.
Автореферат разослан «_____»_________________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Злокачественные новообразования (ЗНО) являются важной медико-социальной проблемой современного общества. По данным ВОЗ, ежегодно от онкологических заболеваний умирает более 7,5 млн. человек, что составляет 13% умерших от всех причин. ВОЗ была принята резолюция, призывающая все страны к проведению срочных противораковых мероприятий, разработке глобальной стратегии по совершенствованию профилактики и терапии онкозаболеваний [Состояние онкологической…, 2009].
Рак желудка (РЖ) является одной из наиболее распространенных онкологических локализаций практически во всех странах мира. По данным МАИР, заболеваемость РЖ достигает уровня: в отдельных провинциях Китая – более 170
, Японии – 130,5
, Кореи – 102,9
[Cancer …, 2002].
В РФ в 2008 г. впервые в жизни был установлен диагноз РЖ у 37,8 тыс. больных (93,2
), из них 26 тыс. умерли от этого заболевания в течение года. Всего же на конец 2008 г. на учете в специализированных учреждениях состояло более 132 тыс. больных РЖ [Состояние онкологической …, 2009].
РЖ относится к прогностически неблагоприятным формам ЗНО, так как скрытый (доклинический) период этого заболевания составляет от 10 месяцев до 5 лет [Заридзе Д.Г., 2001; Мерабишвили В.М., 2002] и у 75% первично выявленных больных заболевание регистрируется в III и IV стадии [Старинский В.В. с соавт., 2002; Харченко Н.В. с соавт., 2002].
Практически во всем мире, вне зависимости от разнообразия факторов среды обитания и образа жизни, за последние десятилетия на фоне роста показателей онкологической заболеваемости в целом наблюдается устойчивое снижение заболеваемости РЖ, причина этого явления пока еще полностью не объяснена [Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000; Заридзе Д.Г., 2004].
В Иркутской области РЖ является одной из центральных проблем онкологии, так как в регионе Сибири и Дальнего Востока она относится к территориям повышенного риска развития РЖ. В то же время ситуация по РЖ изучена на ее территории недостаточно. Разработка мероприятий по совершенствованию профилактики и диагностики РЖ невозможна без проведения эпидемиологического исследования, позволяющего выявить закономерности процесса и факторы риска местного значения.
Проведение эпидемиологических исследований по распространенности РЖ на территории региона Сибири и Дальнего Востока и в Иркутской области перспективно в отношении выявления факторов риска и разработки организационно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости РЖ, и на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных задач здравоохранения.
Цель исследования
Изучить закономерности распространения РЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока и Иркутской области, выявить факторы риска развития этого заболевания, предложить мероприятия по совершенствованию онкологической службы на территории Иркутской области.
Задачи исследования
- Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении РЖ у населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1991–2005 гг.
- Провести дескриптивный анализ заболеваемости РЖ среди различных категорий населения Иркутской области за 1989–2007 гг. Выявить динамику заболеваемости за 19-летний период и дать прогноз ее уровеня до 2012 г.
- Охарактеризовать смертность от РЖ населения Иркутской области и определить уровень социально-экономического ущерба, ею обусловленного.
- Изучить влияние ряда факторов эндогенного и экзогенного характера на риск развития РЖ у населения Иркутской области.
- Дать оценку состояния онкологической помощи больным РЖ в Иркутской области и обосновать мероприятия по снижению заболеваемости и смертности.
Научная новизна
Впервые изучена заболеваемость РЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока и проведен комплексный эпидемиологический анализ распространения РЖ у населения Иркутской области за длительный (19 лет) период времени с учетом социально-гигиенической и климато-географической среды обитания. Определен ряд факторов, повышающих риск развития РЖ. Изучены временные тренды заболеваемости и смертности, дан прогноз. Впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от РЖ населения области. Дана оценка состояния медицинской помощи при РЖ и предложены мероприятия, направленные на снижение заболеваемости и смертности от него населения Иркутской области.
Практическая значимость
Обнаруженные тенденции, динамика и прогноз заболеваемости и смертности населения от РЖ позволили осуществить планирование расхода ресурсов, обоснование штатов и коечного фонда в Иркутской области.
Выявленные факторы риска, в том числе специфические для данной территории, использованы для формирования групп повышенного риска в отношении РЖ.
Результаты оценки состояния онкологической помощи больным РЖ в Иркутской области легли в основу алгоритма диагностики, что позволило обосновать систему мероприятий по профилактике и ранней диагностике.
Разработанный алгоритм включен в комплексную программу «Онкология», используется в лечебно-профилактических учреждениях и включен в курс лекций по онкологии для студентов медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
- В регионе Сибири и Дальнего Востока к территориям повышенного риска по заболеваемости населения раком желудка относятся Томская, Иркутская, Сахалинская области, республики Тыва и Бурятия.
- Заболеваемость и смертность от РЖ населения Иркутской области имеют свои территориальные, временные и возрастные особенности.
- Риск развития рака желудка обусловлен факторами: возраст, инфицированность Helicobacter pylori, предраковые заболевания, сахарный диабет, вредные привычки, избыточный вес, группа крови A (II) отрицательного резус-фактора, а также рядом экзогенных факторов, связанных со средой обитания.
- Предложенные мероприятия позволят снизить заболеваемость и смертность от РЖ населения Иркутской области.
Апробация диссертации
Основные положения работы докладывались и обсуждались на Всероссийском симпозиуме с международным участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике» (Санкт-Петербург, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 2002); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей» (Иркутск, 2003); Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (Барнаул, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (VII съезд онкологов России) (Москва, 2009); межрегиональном заседании Иркутского государственного института усовершенствования врачей 14 сентября 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано: 8 статей, 3 тезисов.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 184 с. и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 266 наименования (160 отечественных и 106 зарубежных). Работа иллюстрирована 55 рисунками и 36 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проводилось:
- Изучение эпидемиологической ситуации по заболеваемости РЖ населения региона Сибири и Дальнего Востока. Информационной основой для этого послужил банк данных о больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями желудка, формируемый в НИИ онкологии СО РАМН (г. Томск) с 1989 г. на основе медицинской документации онкологических диспансеров региона (контрольные карты, формы № 7 и 35), данных ЗАГСов и ЦСУ (табл. 1).
- Изучение эпидемиологической ситуации в Иркутской области по заболеваемости РЖ (в целом по области, городского и сельского населения, населения г. Иркутска). Основой информации явились указанный выше банк данных, а также уточненная информация ИООД (табл. 1).
- Изучение эпидемиологической ситуации в Иркутской области по смертности от РЖ. Использовалась уточненная информация ИООД (табл. 1).
Таблица 1
Абсолютное число больных и умерших от рака желудка
| Территория и категория населения | Годы | Число больных РЖ | |
| Мужчины | Женщины | ||
| Сибирь и Дальний Восток | 1991–2005 | 88164 | 60062 |
| Иркутская область | 1989–2007 | 9548 | 6954 |
| г. Иркутск | 1993–2007 | 1713 | 1336 |
| Иркутская область, город | 1998–2007 | 3418 | 2598 |
| Иркутская область, село | 1998–2007 | 1427 | 908 |
| Число умерших от РЖ | |||
| Иркутская область | 2002–2007 | 2348 | 1705 |
| Иркутская область, город | 2002–2007 | 1637 | 1256 |
| Иркутская область, село | 2002–2007 | 711 | 449 |
Рассматривались интенсивные (в том числе повозрастные) и стандартизованные по мировому стандарту показатели заболеваемости и смертности от РЖ на 100 тыс. населения. При решении задач, связанных с особенностями распространения РЖ по территории Иркутской области, стандартизация проводилась косвенным методом, за стандарт принимались возрастные показатели заболеваемости по Иркутской области в целом за 1998–2007 гг. Статистическая значимость результатов определялась по t-критерию Стьюдента и доверительным интервалам распределения [Статистическая…, 1990].
Численность населения по годам определялась экстраполяцией данных переписи населения 1989 и 2002 гг., дополненных предварительными данными 1998 г. [Демографические…, 2003]. При решении задач, связанных с группировкой вариант по качественному признаку, использовались двухмерные альтернативные распределения, дающие возможность рассчитать доли наличия или отсутствия того или иного признака в общей совокупности вариант в процентах и их доверительные уровни [Урбах В.Ю., 1963]. При этом рассчитывался относительный риск (ОР) влияния исследуемого фактора на показатель, значимость которого определялась с помощью критерия 2. Расчеты проводились с использованием компьютерной программы «Stacalc».
При изучении территориального распространения РЖ по региону Сибири и Дальнего Востока за основу были взяты административные территории – области, края и республики. В Иркутской области эта особенность изучалась по административным районам.
Компонентный анализ прироста заболеваемости РЖ проводился по методу Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992). Динамика заболеваемости за исследуемые годы и прогноз ее до 2012 г. оценивались по методу Л.Ф. Писаревой с соавт. (2001, 2004).
Социально-экономический ущерб в связи со смертностью от РЖ рассчитан с использованием методики расчета «утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований» [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992]. Исходными данными послужили сведения об умерших от ЗНО и о национальном доходе в расчете на одного работающего, полученные из Иркутскстата.
Оценка показателей состояния онкологической службы проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского (2006) по отчетным формам № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [Состояние онкологической помощи…, 2000].
Рассчитаны наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость [Петрова Г.В., Грецова О.В., Старинский В.В., 2005; Мерабишвили В.М., 2006].
Статистическая значимость всех проводимых в работе расчетов оценивалась на уровне не менее 95% (p<0,05 и менее).
Обработка материала выполнена на персональных компьютерах с применением прикладных программ MS Office, Statistica, Excel, Corel Draw, Delphi 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Регион Сибири и Дальнего Востока. Эпидемиологические исследования являются важной составляющей при решении задач, связанных с онкологической заболеваемостью, особенностями распространения ее в отдельных когортах населения, проживающего в различных условиях окружающей среды, позволяющих выявлять закономерности процесса развития этого заболевания в условиях факторов местного значения.
Показатель заболеваемости РЖ населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1991–2005 гг. составил у мужчин 38,0±0,3
, у женщин 16,1±0,1
, что соответствовало среднероссийским данным. Среди детского и подросткового населения РЖ встречается сравнительно редко – 0,8
у мальчиков и 0,6
у девочек.
В структуре онкологической заболеваемости в среднем по региону раку желудка у мужчин принадлежит 13,7%, что в 1,2 раза выше, чем по РФ, и он, как и в РФ, стоит на 2-м месте после рака легкого; у женщин – 9,3%, что в 1,2 раза выше РФ, и он так же, как в РФ, стоит на 3-м месте после рака молочной железы и кожи (рис. 1).
Рис. 1. Структура онкологической заболеваемости населения региона Сибири и Дальнего Востока (%)
У мужчин РЖ встречается в 2,4 раза чаще, чем у женщин. Возрастное различие в частоте встречаемости отчетливо появляется после 25 лет. Самое большое различие (в 2,7 раза) выявлено в возрасте 55–65 лет. С возрастом заболеваемость населения РЖ растет, особенно резко у мужчин после 45 лет, у женщин после 55 лет. Средний возраст мужчин, больных раком желудка, – 62,0±0,01 года, женщин – 64,7±0,1 года.
В среднем по региону возрастом, когда РЖ становится ведущим в структуре онкологической заболеваемости, у мужчин является 35–39 лет, у женщин – 75 лет и более (РЖ занимает 2-е место после рака кожи) (рис. 2).
Рис. 2. Повозрастная доля (%) рака желудка в структуре онкологической заболеваемости населения Сибири и Дальнего Востока в среднем за 1991–2005 гг.
Имеет место достаточно высокая территориальная вариабельность в показателях заболеваемости как мужского, так и женского населения: у мужчин они колеблются от 26,9±3,5
в Магаданской области до 54,0±3,8
в Республике Тыва, у женщин соответственно от 13,3±0,9
в Республике Хакасия до 22,5±2,1
в Республике Тыва. К территориям с повышенным риском заболеть РЖ относятся Томская, Иркутская, Сахалинская области, республики Бурятия и Тыва, где уровни заболеваемости РЖ составили у мужчин 40,0–54,0
, у женщин – 17,3–22,5
. Территории с пониженным риском – Алтайский край, Республика Хакасия, Камчатская и Магаданская области, где уровни заболеваемости у мужчин 21,7–31,5
, у женщин – 13,3–15,3
(рис. 3).
Рис. 3. Картограмма распределения заболеваемости населения раком желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока
С 1991 по 2005 г. продолжается отмеченное ранее в работе Л.Ф. Писаревой с соавт. (2001) снижение заболеваемости РЖ населения региона Сибири и Дальнего Востока. Заболеваемость РЖ снизилась на 35,2% (среднегодовой темп снижения t = 2,3%) у мужчин и на 32,8% (t = 2,1%) – у женщин (табл. 2).
Снижение прироста показателей осуществляется в основном за счет снижения риска заболеть. У мужчин это отмечается на 20 территориях региона, у женщин снижения (как и роста) заболеваемости не выявлено только в республиках Алтай, Тыва и Омской области. На территории Дальнего Востока этот процесс носит более интенсивный характер, чем в Сибирском федеральном округе. Можно полагать, что в данном случае определенное опосредованное влияние имеет фактор миграции населения, который изменяет поло-возрастной состав населения территорий. Особенно это относится к Магаданской области, где среднегодовой темп снижения максимальный и составил 5,1% у мужчин и 3,4% у женщин. Также фактором, отвечающим за позитивную динамику, может являться улучшение диагностики и лечения предраковых патологий желудка.
Таблица 2
Заболеваемость раком желудка населения региона Сибири и Дальнего Востока в 1986–1990 гг. [Писарева Л.Ф. с соавт., 2001] и 1991–2005 гг. (СП,
)
| Территория | Мужчины | |||
| 1986–1990 гг. | 1991–1995 гг. | 1996–2000 гг. | 2001–2005 гг. | |
| Весь регион | 50,0±0,3 | 44,1±0,5 | 37,0±0,4 | 32,4±0,4 |
| Западная Сибирь | 46,4±0,4 | 41,9±0,7 | 36,4±0,6 | 31,4±0,6 |
| Восточная Сибирь | 54,5±0,6 | 46,9±1,0 | 38,5±0,9 | 34,6±0,8 |
| Дальний Восток | 53,7±0,7 | 46,2±1,2 | 36,6±1,0 | 32,0±0,9 |
| Женщины | ||||
| Весь регион | 21,5±0,2 | 17,9±0,3 | 16,2±0,2 | 14,0±0,2 |
| Западная Сибирь | 20,4±0,2 | 16,9±0,4 | 16,2±0,3 | 13,8±0,3 |
| Восточная Сибирь | 23,2±0,3 | 19,1±0,5 | 16,2±0,4 | 15,0±0,4 |
| Дальний Восток | 22,6±0,4 | 18,8±0,6 | 16,4±0,5 | 13,5±0,5 |
В заболеваемости РЖ имеет место национальный фактор, так как самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в республиках Тыва и Бурятия, там же – и отсутствие или самые низкие темпы снижения уровней заболеваемости. Возраст, когда РЖ уверенно занимает ведущую позицию в онкологической заболеваемости мужского населения в Республике Тыва, – 35–49 лет, в Республике Бурятия – 35–44 года. У женщин РЖ становится ведущей локализацией в Тыве в возрасте 60–74 года, в Бурятии – 65 лет и старше. Это обстоятельство, скорее всего, связано с негативным воздействием фактора питания, обусловленного жирными и острыми продуктами, традиционно принятыми у тувинцев и бурят.
По прогнозу, при условии сохранения выявленных тенденций, к 2012 г. в регионе Сибири и Дальнего Востока заболеваемость РЖ по сравнению с 2005 г. может снизиться на 23,8% у мужчин и 22,1% – у женщин. К этому времени в структуре онкологической заболеваемости РЖ у мужчин может оказаться на 4-м месте после рака предстательной железы, кожи и легкого, у женщин – на 8-м месте после рака яичника, шейки матки, ободочной кишки, тела матки, щитовидной железы, кожи и молочной железы. Группу повышенного риска могут составить Омская, Томская, Иркутская области, республики Тыва и Бурятия, группу пониженного риска – Красноярский, Хабаровский края, Читинская, Амурская области и Хабаровский край. Самая низкая заболеваемость РЖ прогнозируется у населения Магаданской области.
Иркутская область. В регионе Сибири и Дальнего Востока население Иркутской области относится к категории повышенного риска заболеть РЖ. Среднегодовая заболеваемость за 1989–2007 гг. составила 40,6±0,8
у мужчин и 17,6±0,4
– у женщин. У мужчин РЖ встречается в 1,5–2,3 раза чаще, чем у женщин.
В структуре онкологической заболеваемости РЖ занимает у мужчин 2-е место (14,6±0,3%) после рака легкого (25,2±0,3%), у женщин – 3-е место (10,2±0,2%) после рака молочной железы (19,0±0,3%) и кожи (10,9±0,2%) (рис. 4). Выделяется возраст, когда в структуре РЖ занимает 1-е место: у мужчин – 35–44 года, у женщин –70–74 года.
Рис. 4. Структура онкологической заболеваемости населения Иркутской области за 1989–2007 гг. (%)
С возрастом заболеваемость РЖ растет. Средний возраст больных мужчин с впервые в жизни установленным диагнозом РЖ – 62,6±0,3 года, женщин – 64,9±0,4 года, что на 1,1 года в первом случае и на 2,0 года во втором старше, чем средний возраст вообще онкологических больных.
Городское население Иркутской области составили жители г. Иркутска и городов областного подчинения – Ангарск, Бодайбо, Братск, Зима, Нижнеудинск, Саянск, Тайшет, Тулун, Усолье-Сибирское, Усть-Илимск, Усть-Кут, Черемхово, Шелехов, сельское – остальные. За 1993–2007 гг. существенного различия между этими когортами населения не выявлено: заболеваемость городских мужчин 37,7±1,3
, сельских – 37,2±1,8
, городских женщин – 16,7±0,7
, сельских – 15,9±1,0
. Исключение составил возраст 40–44 года, в котором у сельских мужчин РЖ встречается в 1,9 раза чаще, чем у городских, и возраст 70 лет и старше, когда у городских мужчин на 24,8%, у женщин на 27,1% РЖ встречается чаще, чем у сельских. В городах люди болеют РЖ в более старом возрасте, чем в селах. Средний возраст городских мужчин, больных РЖ, составил 62,4±0,4 года, сельских – 61,5±0,5 года; городских женщин – 64,2±0,5 года, сельских – 63,3±0,7 года.
Иркутск – административный центр области, один из крупных городов Сибирского федерального округа. В среднем за 1993–2007 гг. заболеваемость РЖ населения Иркутска была несколько выше, чем по области в целом, но на 10,7% и у мужчин, и у женщин выше, чем сельского населения (табл. 3), при том что средний возраст больных РЖ г. Иркутска на 2,1 года мужчины и 1,7 года – женщины старше соответствующего у сельского населения.
Таблица 3
Заболеваемость раком желудка населения г. Иркутска на фоне сельского и населения области в целом (СП, 
)
| 1993–2007 гг. | 1998–2007 гг. | |||
| Иркутск | Иркутская область | Иркутск | Сельское население | |
| Мужчины | 43,1±2,0 | 40,4±0,9 | 41,2±2,4 | 37,2±1,8 |
| Женщины | 17,5±1,0 | 17,1±0,5 | 17,6±1,2 | 15,9±1,0 |
В Иркутской области к районам повышенного риска можно отнести Балаганский, Бодайбинский, Жигаловский, Качугский и Киренский, пониженного – Зиминский, Казачинско-Ленский, Кайтунский, Нижнеилимский, Ольхонский, Тайшетский, Тулунский, Усть-Илимский, Усть-Кутский, Усть-Удинский и Усть-Ордынский районы. В группе районов с повышенным риском РЖ встречается в 1,6 раза чаще у мужчин и в 1,5 раза чаще у женщин, чем в районах с низким уровнем показателей (рис. 5).
За исследуемый период (1989–2007 гг.) имело место снижение заболеваемости раком желудка населения Иркутской области в среднем у мужчин на 1,5%, у женщин на 1,3% ежегодно в основном за счет факторов риска заболеть. Одновременно снизилась и доля РЖ в структуре онкологической заболеваемости населения. В 1989–1992 гг. у мужчин доля РЖ была 16,8±0,7%, в 2003–2007 гг. эта доля уменьшилась до 12,2±0,5% (2-е место после рака легкого). У женщин за этот период доля РЖ уменьшилась почти вдвое с 14,7±0,6 до 7,9±0,4%, и он переместился на 3-е место после рака молочной железы (19,5±0,5%) и кожи (10,8±0,4%).
За это же время средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЖ стал старше у мужчин на 1,4 года, у женщин – на 1,2 года. Рост показателя может быть связан с более интенсивным снижением заболеваемости РЖ у лиц молодого возраста, чем в старших возрастных группах.
Несмотря на вариабельность ежегодных показателей, отражающих временные особенности заболеваемости РЖ населения Иркутской области, её динамика за 1989–2007 гг. описана экспоненциальными уравнениями (рис. 6). При условии сохранения выявленных тенденций в 2012 г. по сравнению с 2007 г. уровень заболеваемости РЖ мужского населения может снизиться еще на 7,4%, женского – на 9,1%. Самая высокая заболеваемость к этому сроку прогнозируется среди сельских мужчин (37,2
) и женщин (17,5
) г. Иркутска.
Рис. 5. Карта-схема распространения заболеваемости раком желудка населении Иркутской области (стандартизованные косвенным методом показатели, 
)
Рис. 6. Динамика заболеваемости раком желудка населения Иркутской области за 1989–2007 гг. и прогноз до 2012 г. (стандартизованные показатели, 
)
Снижение заболеваемости РЖ проходило на фоне роста колоректального рака, причем у мужчин отмечена обратная корреляционная зависимость этих двух процессов (коэффициент корреляции = 0,99; р<0,01). Это говорит о том, что при выявлении позитивных факторов, снижающих риск заболевания РЖ, следует учитывать факторы, увеличивающие риск развития колоректального рака.
Достаточно высокая вариабельность показателей заболеваемости РЖ населения, проживающего в различных районах Иркутской области, явилась поводом для проведения исследований с целью выявления факторов, повышающих риск развития РЖ.
Смертность от злокачественных новообразований служит одним из показателей, характеризующих состояние онкологической службы. В среднем за 2002–2007 гг. показатель смертности от РЖ в Иркутской области составил у мужчин 30,1±1,2
, у женщин –12,5±0,6
, что на 7,1 и 14,6% соответственно выше среднего по РФ. После 40 лет мужчины умирают от РЖ чаще женщин. Особенно велико это различие после 65 лет, когда смертность у мужчин в 2,3–2,9 раза выше. Средний возраст мужчин, умерших от РЖ, 63,8±0,4 года, женщин – 66,0±0,5 года, и это достаточно старый возраст по сравнению с другими локализациями. В структуре смертности от злокачественных новообразований РЖ занимает 2-е место: у мужчин (15,1%) после рака легкого, у женщин (12,5%) после рака молочной железы. Самая высокая доля смертности от РЖ в структуре онкологической смертности отмечена у мужчин 40–49 лет (16,7%) и у женщин в 70 лет и старше (14,7% – 1-е место среди всех локализаций). Смертность от РЖ среди городских жителей была выше, чем у сельских: у мужчин на 35,2%, у женщин на 42,3%. Особенно велика разница в 70 лет и старше: в городах у мужчин в 1,7 раза, у женщин в 1,6 раза она выше, чем в селах.
В динамике смертность среди мужчин колебалась от 28,2±3,0
в 2007 г. до 30,8±3,0
в 2005 и 2006 гг., среди женщин – от 11,4±1,4
в 2006 г. до 13,3±1,6
в 2003 и 2007 гг. Сравнение показателей смертности двух трехлетних периодов говорит об их стабилизации. Не меняется и показатель среднего возраста умерших больных РЖ.
В среднем за период 2002–2007 гг. показатели смертности от РЖ среди городских мужчин (33,8±2,3
) были статистически значимо на 35,2% выше, чем среди сельских (25,0±1,9
). Аналогичная картина имела место и среди женщин. Смертность от РЖ среди городских женщин (13,8±0,8
) на 42,3% выше, чем сельских (9,7±1,0
) (p<0,05). Удельный вес РЖ в структуре онкосмертности у сельских мужчин на 12,3% выше, чем у городских, у женщин, наоборот, доля РЖ выше у городских женщин по сравнению с сельскими на 11,4%. В динамике отмечается стабилизация показателей смертности от РЖ как у городского, так и сельского населения.
Мужское население области в связи со смертью от РЖ в 2001 г. в трудоспособном возрасте потеряло 2233 человеко-лет, в 2006 г. – 1932 человеко-лет жизни, женское – 920 и 832 человеко-лет соответственно. Условные экономические потери общества, определенные размером национального дохода, который могли бы произвести умершие от рака желудка лица до достижения ими пенсионного возраста, в ценах текущего года в 2006 г. составили 806,9 млн. рублей (табл. 4).
Таблица 4
Таблица дожития населения Иркутской области
при исключении смертности от РЖ
| Показатель | Мужчины | Женщины | |||
| Годы | |||||
| 2001 | 2006 | 2001 | 2006 | ||
| Прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного, годы | 0,18 | 0,22 | 0,28 | 0,23 | |
| Прирост средней продолжительности предстоящего периода трудоспособности, годы | 0,03 | 0,04 | 0,02 | 0,02 | |
| Среднее число потерянных лет жизни одним умершим | 11,4 | 12,4 | 14,3 | 12,5 | |
| Среднее число потерянных лет жизни одним умершим в трудоспособном возрасте | 8,4 | 7,8 | 8,1 | 8,7 | |
| Общие потери человеко-лет жизни | абсолютное число | 9684 | 8763 | 8172 | 7701 |
| на 1000 населения | 5,8 | 5,2 | 4,1 | 3,7 | |
| стандартизованный показатель | 6,1 | 5,5 | 3,6 | 3,2 | |
| Потери человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте | абсолютное число | 2233 | 1932 | 920 | 832 |
| на 1000 населения | 1,6 | 1,3 | 0,7 | 0,6 | |
| стандартизованный показатель | 1,2 | 1,1 | 0,5 | 0,4 | |
| Размер условно непроизведенного национального дохода, млн. руб. в ценах текущего года | 223,8 | 564,0 | 92,1 | 242,9 | |
На основании случайной выборки историй болезней и выписных эпикризов больных РЖ, поступивших в Иркутский онкологический диспансер с января 2006 г. по ноябрь 2008 г., установлено, что к факторам, повышающим риск развития РЖ у населения Иркутской области, относятся: язва желудка (ОР = 113,3; 2 = 1358,4; р < 0,00001), инфицированность Helicobacter pylori (ОР = 2,2; 2 = 5,3; р < 0,02), перенесенные болезни: анемия (ОР = 86,7; 2 = 4357,7; р < 0,00001), гастрит, полипоз, рефлюкс эзофагит (ОР = 1,45; 2=4,03; р<0,04), сахарный диабет (ОР = 25,6; 2 = 8,1; р < 0,0001), вредные привычки – курение (ОР = 4,43; 2 = 21,1; р<0,001) и алкоголь (ОР = 2,92; 2 = 8,39; р<0,004), избыточный вес (ОР = 1,58; 2 = 4,70; р<0,03). Повышен риск развития РЖ у лиц с A (II) группой крови отрицательного резус-фактора (ОР = 1,90; 2 = 5,47; р<0,02) и снижен риск – с AB (IV) отрицательного резус-фактора (ОР = 0,10; 2 = 6,84; р<0,009).
Анализ факторов среды обитания населения Иркутской области показал, что женщины в большей степени подвержены негативному влиянию природных и антропогенных факторов, чем мужчины. К факторам, повышающим риск развития РЖ у населения Иркутской области можно отнести: проживание в бассейнах рек Витима и Олекмы (ОР = 1,32 – у мужчин, ОР = 1,61 – у женщин), в Ленно-Ангарской горно-таежной провинции (ОР = 1,31 – у мужчин, ОР = 1,62 – у женщин), в лиственничных лесах (ОР = 1,35 – у мужчин, ОР = 1,42 – у женщин), в районах с неблагополучными экологическими условиями и антропогенной нагрузкой (городское население) (ОР = 1,60 – у мужчин, ОР = 1,71 – у женщин). Повышенный риск (ОР = 1,31) заболеть РЖ у сельских мужчин вблизи месторождений нефти и газа можно объяснить профессиональным фактором, так как именно местное мужское население в большей мере может быть задействовано в разработке и добыче этих полезных ископаемых.
Специализированная помощь онкологическим больным в Иркутской области осуществляется с 26 декабря 1940 г., когда на базе хирургической факультетской клиники был открыт онкологический пункт. С вводом в 2008 г. в эксплуатацию хирургического корпуса на 180 коек коечный фонд ИООД составил 922 единицы, что позволило госпитализировать всех нуждающихся больных злокачественными и предопухолевыми образованиями. В настоящее время ИООД – единственное базовое учреждение г. Иркутска и Иркутской области, оказывающее в полном объеме квалифицированную консультативно-лечебную помощь больным ЗНО с использованием современных медицинских технологий. В рейтинге онкологических учреждений Сибирского федерального округа этот диспансер устойчиво занимает одно из ведущих мест по уровню организации онкологической помощи населению, оснащению специальным оборудованием, применяемым методам диагностики и лечения ЗНО.
Анализ состояния онкологической помощи этой категории больных показал, что на конец 2007 г. численность контингента онкологических больных в Иркутской области составила 38 895 человек, из них 2 345 человек состояли на учете по поводу РЖ. За период с 1995 по 2007 г. наблюдается рост числа больных, состоящих на диспансерном учете. Показатель выявляемости РЖ на профосмотрах носил нестабильный характер. До 2004 г. этот показатель колебался от 1,1 до 4,3% и в основном был ниже соответствующих показателей по РФ. Самые низкие показатели отмечены в 1999 и 2001 гг. (1,5 и 1,1% соответственно). В 2005 и 2006 гг. отмечен резкий пик в выявляемости РЖ, когда показатель превышал предыдущие уровни и уровни РФ в 3–10 раз. В 2007 г. он снизился до 3,6% (РФ – 3,9%). Относительно высокая выявляемость больных при профилактических осмотрах в отдельные годы свидетельствует о потенциальных возможностях значительно улучшить этот процесс.
Показателем, характеризующим своевременность выявления, уровень диагностики, объем и качество профилактических осмотров населения и определяющим прогноз онкологического заболевания, является степень распространённости опухолевого процесса на момент диагностики (рис. 7). За исследуемый период выявляемость больных РЖ в I–II стадии заболевания колебалась от 11,9% в 1995 г. до 25,7% в 2007 г., т.е. выросла в 2,2 раза за счет снижения III стадии и количества больных с неустановленной стадией.
Рис. 7. Динамика распределения больных раком желудка по стадиям заболевания в Иркутской области в 1995 и 2007 гг. (%)
Одним из основных критериев качества диагностики при РЖ считается удельный вес злокачественных новообразований, выявленных в запущенной стадии (IV стадия). В Иркутской области показатель запущенности в среднем составил 45,7%, что на 8,0% выше уровня РФ. Исключением стал 2006 г., отличающийся резким снижением этого показателя (рис. 8).
Рис. 8. Динамика показателя запущенности рака желудка у населения Иркутской области (%)
При анализе 350 протоколов запущенности больных с диагнозом РЖ за 2008 г. выявлены основные причины запущенности:
– несвоевременное обращение больных – 47,2%;
– неполное и длительное обследование – 23,7%;
– несовершенство диспансеризации – 15,8%;
– отказ от обследования – 6,3%;
– ошибка клиническая – 5,5%;
– скрытое течение болезни – 1,5%.
К объективным критериям оценки деятельности службы относится показатель одногодичной летальности. Нестабильность работы онкологической службы области проявляется и в этом случае. Если в РФ показатель одногодичной летальности колебалась в пределах 53,5–56,9%, то в Иркутской области с 1995 по 2000 г. уровень одногодичной летальности был выше, чем в целом по стране, особенно в 1998 г. (на 20,0%). В 2001 г. наметилась тенденция к его снижению, когда одногодичная летальность составила 38,2%, оказавшись ниже уровня РФ на 30,9%. Затем постепенный рост, и с 2004 г. он соответствует среднероссийскому уровню.
Охват больных специальным лечением характеризуется показателем доли больных, закончивших специальное лечение. За период с 1995 по 2007 г. абсолютное число впервые взятых на учёт больных РЖ составило 10 678 человек, получили противоопухолевое лечение по радикальной программе 4 110 больных, или 38,5% от вновь выявленных больных (РФ – 32,3%). В 2007 г. в области закончили специальное лечение 392 больных РЖ, т.е. 51,0% от вновь выявленных больных (РФ – 33,9%). По сравнению с 1995 г. в области стали более широко использоваться методы комбинированного или комплексного лечения больных РЖ. Так, если в 1995 г. данные методы применялись при лечении 5,8% больных, то в 2007 г. этот показатель значительно вырос (58,2%) как по сравнению с 1995 г., так и с РФ (25,9%). Соответственно снизилась доля хирургического лечения с 88,1% в 1995 г. до 41,8% в 2007 г. (по РФ – с 84,2 до 73,8%).
Показатель численности больных, стоявших на учете 5 лет и более, носил нестабильный характер и в большинстве случаев соответствовал среднероссийским данным. Величина индекса накопления контингента, определяемая тяжестью заболевания РЖ и уровнем летальности, в динамике носила характер постепенного роста с 2,1% в 1995 г. до 3,1% в 2005–2007 гг., отличаясь от уровня РФ не более чем на 19,2% и оставаясь ниже его.
Одним из наиболее информативных показателей качества диагностики и лечения онкологических больных является общая летальность наблюдаемого контингента, которая зависит от уровня раннего выявления, эффективности лечения, летальности на первом году жизни и прослеживаемости больных (рис. 9). В Иркутской области общая летальность была выше российского уровня на 13,0–16,9% только в первые годы рассматриваемого периода. В 1998 г. она вышла на российский уровень и оставалась таковой до 2007 г., постепенно снижаясь от 29,8% в 1996 г. до 20,3% в 2007 г., общий процент снижения за это время составил 46,8.
Критерием оценки противораковых мероприятий на популяционном уровне является выживаемость. Созданная база онкологических больных по Иркутской области позволила оценить ее для больных РЖ, взятых на учет с 2001 по 2005 г. Выявлена положительная динамика однолетнего показателя выживаемости: у мужчин он вырос на 18,3%, у женщин – на 13,3%. Отмечается рост показателей двух-, трех- и четырехлетней выживаемости – к 2004 г. по сравнению с 2001 г. на 14,6% у мужчин и на 12,4% у женщин. Пятилетняя выживаемость при РЖ у мужчин составила 19,6, у женщин – 21,7%. Положительная динамика однолетней и пятилетней выживаемости говорит о повышении качества ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.
Рис. 9. Динамика общей летальности больных раком желудка в Иркутской области (%)
С 1998 г. в Иркутской области функционирует долгосрочная программа «Меры по улучшению оказания онкологической помощи населению Иркутской области. Раннее выявление и профилактика», с 2009 г. переименованная в программу «Онкология». Для осуществления этой программы создан «Центр профилактики РЖ» и разработан алгоритм диагностики РЖ, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактические учреждения (рис. 10). В этот алгоритм включены три уровня оказания помощи населению: 1 – фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), участковые больницы, амбулатории; 2 – центральные районные больницы (ЦРБ), городские больницы, поликлиники; 3 – специализированная помощь (ИООД). Реализация разработанного алгоритма осуществляется на основании приказа Министерства здравоохранения Иркутской области.
Комплексное изучение социально-гигиенической и онкоэпидемиологической ситуации в Иркутской области, динамический мониторинг здоровья населения, совершенствование системы раннего выявления и своевременной диагностики заболеваний желудка, внедрение новых методов лечения предопухолевых заболеваний и РЖ в плане реализации долгосрочной программы позволили:
– уменьшить распространенность и запущенность форм РЖ;
– снизить одногодичную летальность;
– повысить качество и продолжительность жизни больных РЖ.
Рис.10. Алгоритм диагностики рака желудка на территории Иркутской
области
Эффективность реализации мероприятий программы «Онкология» и в дальнейшем будет зависеть как от координации усилий онкологического диспансера и ЛПУ, так и от всей системы областного здравоохранения, заинтересованности и поддержки административных органов.
Выводы
1. Заболеваемость РЖ населения Сибири и Дальнего Востока в 1991–2005 гг. составила 38,0±0,3
(2-е место после рака легкого) у мужчин и 16,1±0,1
(3-е место после рака молочной железы и кожи) у женщин, что соответствует данным по РФ. К территориям повышенного риска относятся республики Бурятия и Тыва, Томская, Иркутская, Сахалинская области. Наблюдается снижение заболеваемости, и согласно прогнозу к 2012 г. по сравнению с 2005 г. она может снизиться еще на 22,1–23,8%.
2. Заболеваемость РЖ населения Иркутской области в 1989–2007 гг. составила 38,9±0,9
у мужчин и 25,5±0,7
– у женщин. В г. Иркутске она на 2,3–6,6% выше областной и на 10,7% выше, чем в сельских поселениях. Заболеваемость РЖ снижается в среднем на 1,3–1,5% ежегодно в основном за счет факторов риска заболеть. По прогнозу к 2012 г. она может снизиться еще на 7,4–9,1%.
3. По территории Иркутской области заболеваемость РЖ населения носит неоднородный характер. Из 28 районов выявлено 5 повышенного риска.
4. Смертность от РЖ в Иркутской области (30,1±1,2
– мужчины, 12,5±0,6
– женщины) выше чем в РФ на 7,1 и 14,6% соответственно. В динамике отмечается стабилизация показателей. Условные экономические потери, связанные со смертью от РЖ, составили 2764 человеко-лет, а размер условно непроизведенного национального дохода – 806,9 млн. рублей в ценах 2006 г.
5. К факторам, повышающим риск развития РЖ у населения Иркутской области, относятся: пол, возраст, язва желудка, инфицированность Helicobacter pylori, перенесенные болезни (анемия, гастрит, полипоз, рефлюкс эзофагит), группа крови A (II) отрицательного резус-фактора, вредные привычки (курение, алкоголь), избыточный вес, ряд факторов, связанных со средой обитания природного и антропогенного характера (промышленное воздействие, неблагополучные экологические условия, радиационный баланс, почвы провинций горных районов и др.).
6. На конец 2007 г. на учете в ИООД состояло 2345 больных РЖ. Показатель выявляемости РЖ при профилактических осмотрах составил 3,6% (по РФ – 3,9%). За исследуемый период выявляемость РЖ I–II стадии выросла в 2 раза за счет снижения III и неустановленной стадии. Показатель запущенности в среднем составил 45,7%, что выше РФ на 8,0%. Пятилетняя скорректированная выживаемость у мужчин 19,6%, у женщин – 21,7% и имеет положительную динамику.
7. Разработанный и внедренный в программу «Онкология» алгоритм диагностики РЖ позволил в динамике улучшить на 15,8% однолетнюю и на 13,5% пятилетнюю выживаемость больных РЖ, что говорит о повышении качества онкологической помощи населению Иркутской области.
Практические рекомендации
С учетом выявленных особенностей заболеваемости и смертности населения от РЖ в условиях Иркутской области с целью улучшения деятельности специализированной службы необходимо:
– для активного выявления предопухолевых заболеваний желудка и ранних форм РЖ в Иркутской области интенсифицировать реализацию алгоритма диагностики РЖ в учреждениях первичного медицинского звена (фельдшерами, врачами общей практики, районными онкологами);
– при формировании групп повышенного риска развития РЖ медицинскими работниками среднего звена проводить анкетирование населения старше 40 лет;
– участковым терапевтам осуществлять диспансерное наблюдение лиц группы повышенного риска развития РЖ 1 раз в год;
– в Центре профилактики рака ИООД осуществлять диспансерное наблюдение лиц группы высокого онкологического риска развития РЖ 2 раза в год;
– с целью повышения квалификации медицинских работников, включить материалы исследования по факторам риска развития РЖ в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских учебных заведений и институтов усовершенствования врачей;
– использовать полученные в работе данные по заболеваемости, смертности и прогнозу при формировании штатов и материально-технического оснащения службы РЖ в учреждениях здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Ушакова И.В. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока (1991–2005 гг.) [текст] / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.В. Ушакова // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – № 3. – С. 36–43.
- Ушакова И.В. Заболеваемость и распространенность злокачественных заболеваний Иркутской области [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы онкологии». – Иркутск, 1999. – С. 7–13.
- Ушакова И.В. Пути улучшения оказания онкологической помощи населению Иркутской области [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы онкологии». – Иркутск, 2002. – С. 3–8.
- Ушакова И.В. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Иркутской области в 2002 г. [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы онкологии». – Иркутск, 2003. – С. 19–25.
- Ушакова И.В. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Иркутской области [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике». – С-Пб., 2001. – С. 44–47.
- Ушакова И.В. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Иркутской области [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей». – Иркутск, 2004. – С. 69–73.
- Ушакова И.В. Использование автоматизированного ракового регистра в практическом онкологическом учреждении для организации онкологической помощи населению [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей». – Иркутск, 2003. – С. 26–28.
- Ушакова И.В. Состояние проблемы и перспективы развития онкологической помощи населению Иркутской области [текст] / В.В. Дворниченко, И.В. Ушакова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы онкологии». – Иркутск, 2004. – С. 6–12.
- Ушакова И.В. О заболеваемости раком желудка населения Сибири и Дальнего Востока [текст] / И.В. Ушакова, А.П. Бояркина // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Приложение 1. – С. 199– 200.
- Ушакова И.В. Характеристика заболеваемости раком желудка населения Иркутской области [текст] / Л.Ф. Писарева, И.В. Ушакова, А.П. Бояркина, В.Д. Гольдин // Проблемы современной онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2009. – С. 47–48.
- Ушакова И.В. Рак желудка в Иркутской области. Эпидемиология. Факторы риска [текст] / Л.Ф. Писарева, И.В. Ушакова, А.П. Бояркина // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России: Сборник материалов. – М., 2009. – С. 33 – 34.
Список сокращений
ЗНО – злокачественное новообразование
ИООД – Иркутский областной онкологический диспансер
ИП – интенсивный показатель
МАИР – Международное агентство по изучению рака
ОР – относительный риск
РЖ – рак желудка
РФ – Российская Федерация
СП – стандартизованный показатель
р – показатель статистической значимости
