При заболеванияхободочной кишки (экспериментально-клиническоеисследование)
На правах рукописи
Ильканич АндрейЯношевич
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙАЛГОРИТМ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХОБОДОЧНОЙ КИШКИ
(экспериментально-клиническоеисследование)
Специальность 14.00.27–Хирургия
Авторефератдиссертации на соискание ученой степени
доктора медицинскихнаук
Москва– 2009
Работа выполнена в ГОУВПО «Сургутский государственныйуниверситет Ханты-Мансийского округа– Югры»
Научныйконсультант:
д.м.н.,профессорВладимир ВасильевичДарвин
Офицальныеоппоненты:
д.м.н.,член-корреспондент РАМН,
профессорВалерий АлексеевичКубышкин
д.м.н.,профессорЕвгений АлександровичРешетников
д.м.н.,профессорАлександр НиколаевичАфанасьев
Ведущаяорганизация:
ГОУ ВПО Российский государственныймедицинский университет
Защита состоится«»на заседании диссертационного советаД.208.040.03 в Московской медицинской академииим. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая,д.8., строение 2).
Автореферат разослан«»2009
С диссертацией можноознакомиться в ГосударственнойЦентральной Научной МедицинскойБиблиотеке по адресу: 117998, Москва,Нахимовский проезд, д.49
Ученый секретарь
ДиссертационногоСовета Д.208.040.03
д.м.н.,профессорАлександр МихайловичШулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальностьтемы. Распространенность заболеванийободочной кишки значительна и достигает 32случая на 10тысячнаселения в Российской Федерации. По основным группамболезней этот показатель представлен следующимобразом: колоректальный рак – 11,3, воспалительныеи функциональные заболевания толстойкишки – 18,2,прочие – 2,5 на10 тыс. населения [Г.И. Воробьев исоавт., 2007].
При этом наиболеезначимыми являются больные с ракомободочной кишки, осложненное течениезаболевания у которых достигает 43,8-73%[Н.Н. Александров исоавт., 1980;Н.А. Яицкий и соавт., 2004]. Немалую долюсоставляют стомированные больные. Общее число больных состомой в России колеблется от 100 000 до 120 000[И.А. Калашникова, 2007].Хроническимтолстокишечным стазом страдает около 30-60%взрослого населения, причем 21,5% нуждается вхирургическом лечении [К.Н.Саламов и соавт., 1998; С.И. Ачкасов исоавт., 2007; Guidelines on Constipation, 2000; G.R. Locke et al., 2000]. Встречаемостьотдельных неопухолевых заболеванийободочной кишки, таких как дивертикулярнаяболезнь достигает 30-40%, средивзрослого населения, при частотеосложнений 8,4-12,7% [В.М. Тимербулатов исоавт., 2007].
До сих порнеудовлетворительными остаютсярезультаты диагностики и лечения больных с патологиейободочной кишки. Так, ошибки на догоспитальном этапедостигают 87,8% [Н.А. Яицкий, 2004].Трудности верификации диагноза связаны снесовершенством существующих методовобследования, необходимостью специальнойподготовки для его проведения, потребностью вмногократном повторении отдельных видовдиагностики,недостоверностью получаемойинформации. В настоящее время всеисследователи единодушны во мнении, чтодля ранней диагностики целесообразноприменение комплексного подхода в обследованиибольных [В.Б. Антонович, 1987; Л.М. Портной и соавт., 2000; А.И. Брегель и соавт., 2007].Последовательность проведенияисследований важна не только для решениядиагностической задачи с наименьшимиэкономическими и временными затратами, но и дляпрофилактики возможных осложнений [Л.Д. Линденбратен,1997]. Создание алгоритмаобследования при различных заболеванияхтолстой кишки является одной изприоритетных задач, в связи с увеличениемдиагностических возможностей ипроведением зачастую бесполезных и затратныхметодов исследования [Н.В.Мартынова исоавт., 2005;D. Heller, et al.1998; M.J.Lipton et al.,2000].
Число осложнений прихирургическом лечении заболеванийободочнойкишки не снижается, несмотря наразнообразие мероприятий по их профилактике [М.И.Кузьмин-Крутецкий и соавт., 1996; Н.В.Наумов, 1998; В.П. Земляной исоавт.,2001; В.Ф. Куликовский и соавт., 2001; В.М. Мель-ник, 2003]. Так, например, существующиеметоды формирования толсто-кишечногоанастомоза сопровождаются развитиемнесостоятельности у 1,1-32% оперированных[Н.В. Наумов и соавт., 2001;В.М. Мельник исоавт., 2003; А.Ф. Черноусов и соавт., 2005].
В то же время ксегодняшнему дню в мировой практикенакоплен впечатляющий арсеналхирургических и диагностических методик,лекарственных средств, создаются новыевозможности технической поддержкилечебно-диагностического процесса, все этореально способно обеспечить значительныйпрогресс в результативностихирургического лечения заболеванийободочной кишки. Видимо, проблемазаключена в системности использованияданных инноваций. Необходимостьразработки логических схем, имеющих своейцелью оптимизацию каждого этапалечебно-диагностического процесса вхирургии ободочной кишки, в формеалгоритмов действия, стандартов лечения ипротоколов ведения больныхочевидна.
Концепция сокращения,ускорения и снижения стоимостилечебно-диагностических мероприятий– «Fast-Track Surgical Principles»,предусматривающая с позициидоказательной медицины модификациюосновныхэтапов ведения больных с хирургическойпатологией ободочной кишки являетсядоминирующейв последние несколько лет [W. Schwenk et al., 2004; C.J. Walter et al., 2006].Эта прогрессивная концепцияпредусматривает разработку новыхунифицированных алгоритмов процессадиагностики ихирургического лечения, в частности, дляхирургической патологии ободочной кишки. Вэтом русле создание адекватноголечебно-диагности-ческого алгоритма, позволяющегоснизить риск осложнений и уменьшить затраты налечебный процесс может быть вариантомрешения проблемы в хирургии ободочнойкишки и является безусловно актуальнойтемой исследовательской работы.
Цель работы – улучшение ближайших и отдаленныхрезультатов лечения больных схирургической патологией ободочной кишкипутем разработки и внедренияпатогенетически обоснованного алгоритма,направленного на снижение частотыпослеоперационных осложнений и стоимостизатрат.
Задачиисследования:
1. Провести ретроспективный анализрезультатов лечения больных сзаболеваниями ободочной кишки.
2. Унифицировать диагностическийалгоритм для больных с хирургическимизаболеваниями ободочной кишки.
3. Разработать патогенетическиобоснованный комплекс лечебныхмероприятий, направленных на профилактикуосложнений при хирургическом лечениизаболеваний ободочной кишки:
а) уточнить факторыриска несостоятельности толстокишечногоанастомоза иопределитьвозможности их коррекции;
б) разработать новыйспособ формирования толстокишечногоанастомоза;
в) оптимизироватьспособ подготовки толстой кишки коперативному вмешательству.
1. Обосновать возможность раннейреабилитации стомированных больных.
2. Определить клиническую ифармакоэкономическую эффективностьпрограммы антибиотикопрофилактики вхирургии ободочной кишки.
3. Оценить клиническую эффективностьприменения лечебно-диагно-стическогоалгоритма вснижении числа послеоперационныхосложнений в хирургии ободочной кишки.
4. Разработать интегральныйпоказатель, позволяющий оценитьсостоя-ниездоровья больных в отдаленном периодепосле хирургического вмешательства наободочной кишке и с его помощью определитьэффективность внедрениялечебно-диагностического алгоритма вотдаленном периоде.
Научная новизнаисследования
Дополнена гипотезапатогенеза несостоятельноститолстокишечных анастомозов и уточненароль внутрипросветной гипертензииободочной кишки, как ключевого факторариска развития нарушений заживлениякишечногошва.
Определены принципысоздания лечебно-диагностическогоалгоритма прихирургической патологии ободочной кишки,предусматривающие модификацию основныхэтапов и позволяющие достичь сниженияриска осложнений и уменьшение затрат(Свидетельство о государственнойрегистрации объекта интеллектуальнойсобственности № 455 от 11.11.2007).
Разработан новый способформирования толстокишечного анастомоза,направленный на повышение механическойпрочности и биологической герметичности,модифицирован способ подготовки толстойкишки к исследованию и операции, созданновый вариант стандарта антибиотикопрофилактики при операцияхна ободочной кишке, позволяющие в комплексе снизитьколичество осложнений в раннемпослеоперационном периоде (патент наизобретение № 51535 от 02.09.2005, Республики Ка-захстан,положительное решение формальной экспертизы№ 2005140208 / 14(044811) от 20.01.2006Российской Федерации).
С помощьюфармакоэкономического анализа доказано,что модель использованияантибиотикопрофилактики у больных схирургической патологией ободочной кищкинаходится вдоминирующей области принятия решений, апревентивная антибиотикотерапиясущественноуступает анти-биотикопрофилактике по стоимости иэффективности.
Научно обоснованавозможность раннего выполнениявосстановитель-ных операций у стомированныхбольных, что приводит к существенномуповышению качества жизни стомированныхбольных и сокращению затрат без увеличенияриска развития осложнений.
Разработана новаяматематическая модель интегральногопоказателя, позволяющего оценитьсостояние здоровья больных в отдаленномпериоде после хирургического вмешательства наободочной кишке, и установлена возможностьс его помощью оценивать эффективностьлечебно-диагности-ческих алгоритмов или стандартов.
Практическаязначимость
Внедрение в клиническуюпрактику разработанного и научнообоснованного лечебно-диагностическогоалгоритма при хирургическом лечениизаболеваний и осложнений заболеванийободочной кишки обеспечивает достоверноеи существенное снижение осложнений инеблагоприятных исходов в раннем иотдаленном послеоперационном периоде всочетании со снижением стоимостилечебно-диагностических затрат.
Основные положения,выносимые на защиту:
1. Унифицированныйдиагностический алгоритм прихирургическом лечении заболеваний ободочнойкишки способствует ускорению процессаверификации диагноза и повышает степеньрациональности использования сложныхинструментальных методик.
2. Этапы лечебногоалгоритма, включающего в предоперационномпериоде модифицированные способ подготовкитолстой кишки и стандартантибиотикопрофилактики; оперативнуютактику, основанную на оригинальном способеформирования толстокишечного анастомоза;методику послеоперационного ведения сакцентом на уменьшение внутрипросветной гипертензии ободочной кишки и реализацией принципараннего закрытия колостом, – обеспечиваютуменьшение количества осложнений впослеоперационном периоде при операцияхна ободочной кишке.
3. В совокупностидиагностический и лечебный алгоритм прихирургическом лечении заболеванийободочной кишки позволяют достичьсниженияриска осложнений в раннем и отдаленномпослеоперационном периоде, а также обеспечиваютповышение качества жизни пациентов.Лечебно-диагностический алгоритмуменьшает затраты на процесс ведения больных схирургической патологией ободочной кишки.
4. Балльная система оценкиинтегрального показателя для больных,получивших лечение в связи с заболеваниямиободочной кишки, основанная на логическойпарадигме базовых концепций технологииэкспертных систем, позволяет получатьобъективную оценку состояния ихздоровья.
Внедрение результатовисследования
Лечебно-диагностический алгоритмведения больных при хирургическом лечениизаболеваний ободочной кишки внедрен вработу хирургического отделения Сургутской Окружной клиническойбольницы г. Сургута, отделения экстреннойхирургии Областной клинической больницы г.Караганды(Республика Казахстан).
Новый способформирования толстокишечного анастомозавнедрен вклиническую практикухирургических отделений СургутскойОкружной клинической больницы г. Сургута,Окружного травматологического центра (г.Сургут), Муниципальной городской больницы№ 1 (г.Сургут).
Апробация работы
Материалы диссертациипредставлены и обсуждены на Окружнойконференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 1999; 2002; 2003; 2005; 2006);Всероссийскойнаучно-практической конференции«Медико-биологическиепроблемы здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2000; 2004); IIIконгрессеассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г.Москва, 2001); Всероссийской научной конференции«Теория и практика прикладных научныхисследований в хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2001); Межвузовской конференции молодыхученых «Научная молодежь XXI веку» (г. Сургут,2001); международном симпозиуме «Медицинаи охрана здоровья 2002» (г. Тюмень, 2002); Всероссийской конференциихирургов (г. Тюмень, 2003); Международном хирургическомконгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г.Москва, 2003); Iсъезде колопроктологов России смеждународным участием (г.Самара, 2003); научно-практической конференции врачейРоссии «Успенские чтения»(г. Тверь, 2003; 2006); научной конференции с международнымучастием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Москва, 2005); Всероссийскойконференции общих хирургов Росийской Федерации с международным участием (г.Ростов-на-Дону – Анапа, 2005);Всероссийской научной конференции«Анатомо-физиологи-ческие аспекты современныххирургических технологий» (г.Санкт-Петер-бург, 2006); VII региональной научно-практическойконференции хирургов (г. Нягань, 2006); II съездеколопроктологов России с международнымучастием (г.Уфа, 2007); Iмеждународной конференции поторакоабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008); научно-практическойконференции «Актуальные вопросысовременной хирургии» (г. Москва, г.Красноярск, 2008); XII Всеевропейском конгрессеколопроктологов (г. Москва, 2008).
Публикации
По материаламдиссертации опубликовано 52 научные работы, из них: 1учебно-методическое пособие, 7 статей в периодическихизданиях рекомендованныхВАК, получен 1 патент на изобретение, 1регистрационное свидетельство на объектинтеллектуальной собственности.
Объем и структурадиссертации
Диссертация состоит извведения, 4 глав, заключения, выводов ипрактических рекомендаций, указателя литературы,представленного 455 источниками, из них 206– на русском языке и 252– наиностранном. Текст изложен на 327 страницахкомпьютерного набора с приложениямина 6 страницах, иллюстрирован 51 таблицей, 47рисунками.
СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ
В основу работы положенретроспективный 14-летний анализ (с 1994 по 2007гг.) лечения больных с заболеваниямиободочной кишки, который позволилопределить отсутствие значимойсистемности в профилактических мероприятиях.Разработка системы снижения рискаосложнений при хирургическом лечении,базирующейся на унификациидиагностических мероприятий и оптимизацииосновных этапов до-, интра- и после-операционного ведения больных, явилась цельюнастоящей работы.
Была сформулированаследующая рабочая гипотеза: внедрениесистемы лечебно-диагностическихмероприятий, включающей оптимизированныйдиагностический алгоритм,модифицированный способ подготовкитолстой кишки, программуантибиотикопрофилактики, основанную напринципах доказательной медицины, новыйспособ формирования толстокишечногоанастомоза предполагающий снижениевлияния основных патогенетических звеньевнесостоятельности, раннее закрытиеколостом, применение современноготехнического оборудования прихирургическом вмешательстве, позволяетуменьшить число осложнений, повыситькачество жизни, обеспечить положительныйфармакоэкономический эффект у больных схирургическими заболеваниями ободочнойкишки.
Клиническая проверкаданной гипотезы и экспериментальное ееподтверждение явилось сущностьюданногоисследования.
Материалы и методыисследования
Проведенныйретроспективный анализ позволилразработать и внедрить с 1999 г. вклиническую практикулечебно-диагностический алгоритм призаболеваниях ободочной кишки.Эффективность консервативного иоперативного лечения при примененииалгоритма оценена в группе из 370 больных,получивших медицинскую помощь на базахлечебно-профилактических учреждений г.Сургута в период с 1999 по 2007 гг. Учитываяхарактер научного поиска, связанный сизучением широкого перечня нозологическихформ и их осложнений, условно были выделеныдве группы больных: получившие лечение вэкстренном и в плановом порядке.
В группу экстренныхбольных вошли 242 пациента (65,4%) с осложнениями ракаободочной кишки, осложненияминеопухолевых и воспалительныхзаболеваний ободочной кишки(Табл. 1).
Во вторую, условновыделенную группу плановых больных, представленную 128 (34,6%) пациентами, быливключены стомированные боль-ные, страдающие хроническимтолстокишечным стазом и неопухолевымизаболеваниями ободочной кишки (Табл.2).
Таблица 1
Характер заболеваний вгруппе экстренных больных
| Заболевания | Характер осложнения заболевания | Абс. | % |
| Злокачественныезаболевания ободочной кишки (n – 106) | Остраякишечная непроходимость | 91 | 37,6 |
| Толстокишечное кровотечение | 3 | 1,2 | |
| Перитонит | 12 | 5,0 | |
| Неопухолевыезаболевания ободочной кишки (n – 123) | Перфорация дивертикула ободочнойкишки | 8 | 3,3 |
| Дивертикулит | 28 | 11,6 | |
| Некроз жирового подвеска | 13 | 5,4 | |
| Некроз стенки сигмовидной кишки | 3 | 1,2 | |
| Заворот долихосигмы | 8 | 3,3 | |
| Стеноз толстокишечного анастомоза | 4 | 1,6 | |
| Ущемление колостомы с некрозом | 1 | 0,4 | |
| Острая спаечная толстокишечнаянепрохо-димость | 6 | 2,5 | |
| Хроническое нарушениемезентериального кровообращения | 19 | 7,9 | |
| Острый сегментарный тромбоз | 7 | 2,9 | |
| Кровотечение из полипа ободочнойкишки | 14 | 5,8 | |
| Кровотечение из дивертикулаободочной кишки | 12 | 5,0 | |
| Воспалительныезаболевания ободочной кишки (n – 13) | Острая кишечная непроходимость | 2 | 0,8 |
| Толстокишечное кровотечение | 3 | 1,2 | |
| Перитонит | 7 | 2,9 | |
| Токсическая дилатация | 1 | 0,4 | |
| Всего(n – 242) | 242 | 100,0 |
Проведенноеобследование включало в себя клиническую илабораторнуюдиагностику, эндоскопические методики(RRS, ФКС,лапароскопию), лучевые методы исследования(УЗИ, рентгенодиагностику, КТ). При этом,RRS былавыполнена 100% плановых больных и 14,7%экстренных. ФКС в группе плановых больныхвыполнена 97%,в группе экстренных – 21,9%. В 12,3% экстренная ФКС обеспечилавосстановление пассажа по ободочной кишкев результате туннелизации опухоли.Диагностическая лапароскопия позволилаустановить диагноз у 21 больного, при этомотказаться от«напрасной» лапаротомии у 8. Длядиагностики внекишечной патологии УЗИпроведено 47,4%, госпитализированных вплановом порядке, и 63% экстренных больных. Дляоценки характера патологии толстой кишкииспользовали трансабдоминальное УЗИ спомощью водных толстокишечных клизм. Даннаяметодика ненашла широкого применения из-задлительности и сложности ее проведения, всочетании с невысокой информативностью, ивыполнена лишь 14 больным.
Таблица 2
Характер заболеванийплановых больных
| Заболевания | Характер заболеваний плановыхбольных | Абс. | % |
| Стомированныебольные (вид стомы) | Одноствольная концевая сигмостома | 32 | 25 |
| Раздельная двуствольная сигмостома | 6 | 4,6 | |
| Петлевая сигмостома | 3 | 2,3 | |
| Одноствольная концеваятрансверзостома | 13 | 10,2 | |
| Петлевая трансверзостома | 3 | 2,3 | |
| Одноствольные раздельныетрансверзо- и сигмостома | 5 | 3,9 | |
| Илеостома | 1 | 0,8 | |
| Цекостома | 1 | 0,8 | |
| Хроническийтолстокишечный стаз | Правосторонний | 3 | 2,3 |
| Левосторонний | 13 | 10,2 | |
| Трансверзостаз | 3 | 2,3 | |
| Дистальный | 24 | 18,7 | |
| Неопухолевыезаболевания ободочной кишки | Дивертикулез ободочной кишки | 11 | 8,6 |
| Долихосигма | 3 | 2,3 | |
| Множественные полипы толстой кишки | 3 | 2,3 | |
| Диффузный семейный полипоз | 2 | 1,6 | |
| Стеноз толстокишечного анастомоза | 2 | 1,6 | |
| Всего (n –128) | 128 | 100,0 |
Виртуальнаяколоноскопия (ВКС) была выполненау 15 больных ииспользована как заключительныйдиагностический этап при планированиихирургического лечения.
Апробация методики ВКС(Рис. 1, 2) позволила сделать заключение, что вбольшинстве диагностических алгоритмовВКС не должна рутинно использоваться вкачестве метода первичной диагностики.Ее применениеоправдано пристенозировании просвета кишки, когдафиброколоноскопия или ирригоскопия немогут быть выполнены. Также ВКС может бытьальтернативой традиционнойирригоскопии при планированиихирургического вмешательства.
Лечебныйалгоритм. Включал следующиеэтапы: стандартную предоперационнуюподготовку, проведениеантибиотикопрофилактики по ори-гинальной схеме,унифицированную тактику хирургическогопособия с включением нового способатолстокишечного анастомоза и использование принципараннего закрытия колостом, единую для всехкатегорий больных тактику ведения впослеоперационном периоде.
Эффект внедренияоригинальной схемыантибиотикопрофилактики. Оценен на 200 пациентах, которым былавыполнена операция по поводухирургической патологии ободочной кишки. Восновную группу вошли 100 человек,получавших антибиотикопрофилактику всоответствии с разработанным стандартом. Вконтрольную группу включили 100 человек,получавших антибиотики впослеоперационном периоде, начиная спервых суток после операции в течение 7суток с целью профилактикипослеоперационных осложнений(превентивная послеоперационная антимикробная терапия,отражающая стереотип привычнойклинической практики). Оценивался эффектпредотвращения послеоперационныхосложнений ифармакоэкономические показатели.
Экспериментально-клиническиеобъекты и методы исследования. Новый способформирования толстокишечного анастомоза,учитывающийпатогенетическое представление о причинахнесостоятельности был разработан вэкспериментальных условиях в опытах на кроликах (96голов). Проведена макро- и микроскопическаяоценка швов, определялась механическая прочность ибиологическая герметичность.
В анализируемойгруппе толстокишечный анастомозсформирован у 174 больных. При этомиспользованы четыре типа анастомозов:однорядныйвнутриузелковый анастомоз поразработанной методике – у 96 больных (55,2%),двухрядный анастомоз – у 17 (9,8%),аппаратные анастомозы с применением циркулярных– у 58 (33,3%) илинейных степплеров – у 2 (1,1%), анастомозирование при помощиимплантата с памятью формы – у 1(0,6%). Мы провели анализ эффективностиразработанного способа, оценив характерзаживления, частоту осложнений в раннемпослеоперационном периоде и длительностьпребывания в стационаре при применениикаждого из методов толстокишечныханастомозов.
Тактика раннеговосстановления непрерывностипищеваритель-ного тракта. Апробирована на 27 пациентах,проведено сравнение по критериям качестважизни этих пациентов с 37 больными, которымвыполняласьвосстановительная операция в отдаленномпериоде.
Эффективностьразработанного лечебно-диагностическогоалгоритма. Оценивалась по клиническим результатам вближайшем и отдален-ном периоде. Кроме этого былиспользован метод математическогомоделирования для интегральной оценкиполученного результата по оригинальной методике сиспользованием пакета прикладных программ Matlab Simulink.
Этапы обоснованиялечебно-диагностического алгоритма прихирургической патологии ободочнойкишки приведены последовательнониже.
Лечебно-диагностический алгоритмбыл разделен на три этапа. Первый этап,соответствующий дооперационному периоду,включал в себя использование комплексафизикальных, лабораторных иинструментальных методов исследования содновременным проведением лечебныхмероприятийдля ликвидации осложнений ипредоперационной подготовки; второй–выполнение хирургического лечебногопособия и интраоперационныхдиагностических манипуляций; третий–послеоперационную реабилитацию.Различия в диагностических и лечебныхмероприятиях корректировались в соответствии сзаболеванием или группой заболеваний сосходными этиологическими или клиническимипроявлениями. Апробация унифицированныхдиагностических алгоритмов проводилась вгруппах больных с экстренными заболеваниями ободочнойкишки: осложнениями рака, неопухолевых,воспалительных заболеваний. И в группебольных, которым хирургическая помощь былаоказана в плановом порядке: стомированные больные,пациенты с хроническим толстокишечнымстазом, с неопухолевыми заболеваниямиободочнойкишки.
Принципиальную схемудиагностического алгоритма можнопредставитьв графическом виде (Рис. 3).
| Диагностический скрининг:клинико-лабораторная диагностика; УЗИ;обзорная рентгенография органов брюшнойполости | |
| Формулировка диагностическойверсии, для определения перечня необходимых методов специфическойдиагностики | |
| Использование специфическихметодов диагностики, для установления клиническогодиагноза | |
| Определение тактикиконсервативного и/или хирургическоголечения, взависимости от результатов специфическихтестов | |
| Стандартное проведениемероприятий профилактики осложнений вдооперационном периоде и на этапевыполнения операции | |
| Следование унифицированномулечебно-диагностическому алгоритму ведения больных впослеоперационном периоде |
Рис. 3. Схемадиагностического алгоритма
Результатыисследования
Дооперационный этап(диагностика и подготовка коперации).
Алгоритм предполагает разделение всех диагностических мероприятий на скрининговые,обязательные в любом случае, к числутаковых относятся общеклиническоеисследование, лабораторное, обзорнаярентгенография органов брюшной полостиультразвуковое исследование и специальные.Диагностический алгоритм уменьшил вероятностьбессистемного и частого использованияповторных рентгеновских исследований,контрольного ультразвуковогоисследования, фиброколоноскопии.
Внедрение диагностическогоалгоритма в клиническую практику позволило напротяжении последних 5 лет – 2002-2007 гг.,сократить количественное использованиеинструментальных методов исследованияпо сравнению с периодом 1994-1999 гг. Так, еслисреднее количество специальныхинструментальных исследований для больныхс патологией ободочной кишки прежде составляло5,2 ± 1,3 на одногобольного за год, то после перехода к работепо диагностическому алгоритму аналогичныевидыинструментального обследованияприменялисьежегодно не более чем 3,1± 1,1. Различие статистическидостоверно – Р < 0,05. Реже стали использовать лучевыеметоды исследования, рентгенографиюбрюшной полости в динамике и динамическоеультразвуковое исследование. Средний пе-риод верификации диагноза прихирургической патологии ободочнойкиш-ки прииспользовании диагностического алгоритмасоставил в среднем 120,6 ± 20,5мин. против 180,8 ± 15,3(Р 0,05).
Для удобства анализа вкогорте экстренных больных мы выделяли тригруппы: 1) нуждающиеся в экстренномхирургическом вмешательстве (приперитоните); 2) планируемые на операциюпосле подготовки и/или неэффективногоконсервативного лечения (при остройкишечной непроходимости, рецидиве кровотечения ипр.); 3) планируемые к хирургическомувмешательству после купированияклинических проявлений осложнений заболеваний(дивертикулит, заворот долихосигмы и пр.).Комплекс предоперационной подготовкивключал в себя для больных 1 и 2группы:
1. Декомпрессию верхних отделовжелудочно-кишечного тракта(317 больных).
2. Механическую очистку толстой кишки (у21,7% в предоперационном периоде).
3. Инфузионно-трансфузионную терапию экстреннымбольным (100% наблюдений).
4. Антибиотикопрофилактикустарались провести всем пациентам,ис-ключаятех, кто заведомо нуждался в полном курсеантибиотикотерапии, таковых оказалось 27 из317.
5. Профилактику тромбоэмболических осложнений(85%).
Длябольных, планируемых к хирургическомувмешательству после купированияклинических проявлений осложнений заболеваний, предоперационные мероприятия не отличалась от таковых у плановыхбольных, содержали все перечисленные компоненты снекоторыми изменениями,которые, в частности,заключалась в ортоградной очистке толстойкишки препаратами полиэтиленгликоля. Внашей клинике был проведен сравнительный анализэффективности 3 схем подготовки толстойкишки на 48 больных. Сравнивали 3 группы по 16человек с разным режимом введенияполиэтиленгликоля. Учитывались следующиепоказатели: количество оставшейся жидкостив толстой кишке, возможность тотальнойколоноскопии, качество очистки, возможностьобзора слизистой оболочки. Отличной подготовкойсчитали отсутствие кала и остатковжидкости, хорошей – небольшое количество фекальнойжидкости, удовлетворительной – присутствие кала ифекальной жидкости, затрудняющееисследование, неудовлетворительной – невозможностьисследования.
Первая схемазаключалась в даче 4 л препарата за 10-12часов до обследования. Отличный результат былполучен у 1, хороший – у 3, удовлетворительный – у 9,неудовлетворительный – у 3 пациентов.
Вторая схемапредполагала дачу 2 литров препарата за 10-12 часови 2 литров за 4-6 часов до манипуляции.Отличный результат отмечен у 3, хороший – у 3, удовлетворительный – у 6,неудовлетворительный – у 2 больных.
Третья: за 10-12 часов допроведения исследования больныевыпивали втечение 4 часов 4 литра полиэтиленгликоля,разбавляя 1 пакетик препарата в 1 литреводы. Утром, за 2 часа до ФКС дополнительнопроводили очистительную клизму водойкомнатной температуры и послеопорожненияустанавливали на 20 мин. газоотводнуютрубку для полного удаления промывных вод. Даннаясхема позволила добиться лучшихрезультатов подготовки: отличный – у 3, хороший– у 8,удовлетворительный – у 2; неудовлетворительный – у 1. (Рис. 4).
Рис. 4. Эффективность схемыподготовки ободочной кишки
(плановые больные)
Учитывая высокуюэффективность апробированной схемы, мыприменили еепри подготовке к плановым хирургическимвмешательствам. Близкиерезультаты по использованиюполиэтиленгликоля описаны, например, в работеG. Geraci и соавт.,(2007) где приводится исобственный опыт использования различныхметодик подготовки кишечника, и анализируются данные по 12итальянским клиникам 2000-2006 гг.
Антибиотикопрофилактика. Известно, чтообщепринятых стандартов антибиотикопрофилактики вабдоминальной хирургии не существует, а спорныхвопросов достаточное количество.Руководствуясь наиболее об-щими принципами, мыпопытались определить условия проведенияантибиотикопрофилактики и установитьалгоритм использования антибиотиков в хирургииободочной кишки.
В качествеосновополагающего принципа мы принялиположение о 100% потребности вантибиотикопрофилактике при любом типеоперативныхвмешательств на ободочной кишке.
Первую дозуантибиотиков вводили за 30-60 минут доразреза тканей. Расчетная доза препаратов дляпрофилактики соответствовала значениям среднихтерапевтических разовых доз, что согласуется с догмамиклинической фармакологии. В большинствеслучаев использоваливнутривенный путь введения, поскольку считали, что именно такимобразом гарантированно создаетсяэффективный терапевтический уровеньконцентрации антибиотиков в тканяхобластиоперации.
Продолжительностьведения антибиотиков не превышала вусловиях нашего наблюдения 4,31 ±1,08 суток. Основнымориентиром выбора конкретныхпрепаратов для антибиотикопрофилактикислужили данные по региональнойчувствительности. Наиболее значимымиэтиопатогенами послеоперационныхосложнений при операциях на ободочнойкишке считали S. аureus, семейство энтеробактерий, B. fragilis, Pseudomonas aeruginosa. В семействеEnterobacteriaceaeкак наиболее этиологически значимыйвыделяли род Echerichia и Klebsiella. К этим патогенам намимониторировался уровень чувствительности кантибиотикам в 2004-2006 гг. Штаммы S. аureus, выделенные ухирургических больных нашей клиники,чувствительность к амикацину, цефазолинуи цефтриаксону сохраняют в пределах 70-88,3%;штаммы E. сoli чувствительны к амикацину ицефтриаксону в 80,5-95,4%; штаммы рода Klebsiella в 76,7-87,6%чувствительны к цефтриаксону иамикацину, некоторую чувствительность63,6-78,6% сохраняют P. аeruginosa к амикацину, а B. fragilis до 95,4-100%являются чувствительными к метронидазолу. Именноцефазолин, цефтриаксон, амикацин иметронидазол наиболее частоиспользовали в качестве препаратов выборадля антибиотикопрофилактики.
Следует указать, чтопринципы, положенные в основуразработанной нами моделиантибиотикопрофилактики, соответствуютобщим положениям, изложенным в руководстве AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeon за 2007г.
Модель стандартаантибиотикопрофилактики при операциях наободочнойкишке выглядит следующим образом:
– за30-60 минут до разреза тканей в/в введение 1 гцефтриаксона + 500мг метронидазола, в послеоперационномпериоде на протяжении 3 суток ежедневноевведение 1 г цефтриаксона+ 500 мг метронидазола.
–альтернативный вариант – за 30-60 минут доразреза тканей в/в введение 1 гамикацина + 1 гцефазолина + 500мг метронидазола, в послеоперационном периоде напротяжении 3-4 суток ежедневное введение 1г амикацина+ 1 г цефазолина + 500мг метронидазола.
Стоимость проведенияантибиотикопрофилактики на одногобольногосоставляет от 747,6 до 301,6 рубля. Внедрениепринципов антибиотикопрофилактикипривело к снижению осложнений с 17,8% до 9,3%,сокращениюколичества койко-дней в послеоперационномпериоде на 4,5 ± 1,3суток и уменьшению летальных исходов,связанных с хирургической инфекцией с 3,1% до 1,7% (Рис. 5).
Таким образом,ориентируясь на общепризнанныемеждународные фактические данные,соответствующие критериям доказательноймедицины, иосновываясь на характеристике локальнойантибиотикорезистентности, а такжесложившихся принципах привычнойклинической практики, мы разработалимодель стандарта антибиотикопрофилактикидля колоректальной хирургии, позволяющую, понашему мнению, в комплексе с другимимероприятиями уменьшить числопослеоперационных осложнений.
Рис. 5. Клиническаяэффективностьпредложенного стандарта
антибиотикопрофилактики
В настоящемисследовании использованыфармакоэкономические ме-тоды с цельюобъективизации данных при сравнениитактики ведения больных при хирургическомлечении пациентов с заболеваниямиободочнойкишки. С позиций фармакоэкономикиоценивалась разработанная модель алгоритмаантибиотикопрофилактики с хирургическимизаболеваниями толстой кишки, имеющая своейцелью снижение количества осложнений. Вкачестве альтернативы и метода сравненияиспользован вариант ведения больных в рутиннойклиническойпрактике.
В проведенное намиисследование вошли 200 пациентов, которымбыла выполнена операция по поводухирургической патологии ободочнойкишки:антибиотикопрофилактика в соответствии сразработанным стандартом (100 больных)и введениеантибиотиков впослеоперационном периоде в течение 7 суток с цельюпрофилактики послеоперационных осложнений (100 больных).
Распределение больныхпо группам отвечало принципамрандомизации. Тип анализа – ретроспективный.Истории болезни всех пациентов, которыеподвергались оперативному вмешательствупо поводу патологии ободочной кишки, былиразделены на две группы: группу больных,которымпроводили антибиотикопрофилактику, игруппу пациентов, которым до операции непроводили антибиотикопрофилактику, апосле операции назначали курспревентивной антибиотикотерапии. Изкаждого массива историй болезнейслучайным образом выделяли по 100 историй,предназначенных дляфармакоэкономического анализа. Каждойистории был присвоен номер, затем эти номеравведены в компьютерную программу отбораслучайных цифр – метод Монте-Карло. Номера историй,указанные компьютером вносили в исследуемыегруппы. Весь процесс отбора носил совершеннослучайный характер и отвечал принципурандомизации, то есть отвечал критериямдоказательной медицины. Вфармакоэкономический анализ не включеныистории болезни пациентов с летальнымисходом.
В прямые медицинскиезатраты включали затраты напослеоперационный койко-день; затраты налечебно-диагностические мероприятия впослеоперационном периоде; затраты наантимикробные средства, назначаемые дляпрофилактики и лечения развившихсяпослеоперационных осложнений. В разряд непрямых затратотносили расходы по оплате листковнетрудоспособности; потери производства всвязи с временным отсутствием на рабочемместе (средняя стоимостьпроизводственного труда за 1 час работы).Общая сумма расходов представляла собойсумму прямых и непрямых затрат на лечение.Стоимость всех услуг была определена на 2006-2007г.
При изучении затрат неучитывались: затраты на предоперационноеобследование и пребывание в стационаре(они были идентичны в обеих группах);затраты на консультацииврачей-специалистов в стационаре(идентичны в обеих группах); затраты надругие (помимо антибактериальных) лекарственныесредства, применяемые в послеоперационномпериоде(предполагается схожее использованиересурсов в обеих группах); затраты наамбулаторные визиты к врачу-хирургупосле выписки из стационара (идентичны вобеих группах) (Рис. 6).
Рис. 6. Суммарные затратыпри проведении антимикробной профилактикии превентивной антибиотикотерапии вхирургии ободочной кишки
Кроме простогофармакоэкономического расчета затрат напроведение антибиотикопрофилактики, намипроводилось фармакоэкономическоемоделирование по программе ВОЗ – «AgeeTree Pro 2007».Рассчитывали следующие параметры:Сost/effectiveness analysis – оценка рентабельности. Отношениесуммы денежных затрат к значению эффекта,выраженного в естественных единицах науровне популяций и субпопуляций. Direct medicalcosts – прямыемедицинские расходы. Фиксированные именяющиеся цены, связанныенепосредственно с медицинскимвмешательством. Incremental cost – добавленнаястоимость (Рис. 7).
Рис. 7. Область принятиярешений
по эффективностиантибиотикопрофилактики
В результатепроведения фармакоэкономическогоисследования были получены доказательства, чтопроведение антибиотикопрофилактики убольных с хирургической патологиейободочной кишки оправдано и целесообразно.
Разработанныйкомплекс лечебных мероприятий сиспользованием предлагаемой схемыантибиотикопрофилактики позволил приоперациях на ободочной кишке: уменьшитьколичество послеоперационных осложнений с 17,8% до 9,3%;сократить количество койко-дней впослеоперационном периоде на 4,5± 1,3 суток; сэкономить 399,8 тыс. руб. накаждые 100 пациентов; уменьшить показательзатраты/эффективность с 3,8до 1,2. В итоге, стоимостьпредотвращения одного случаяпослеоперационного осложнения послеоперации на ободочной кишке на 2007 годсоставляет 268 руб. на одного больного.Анализ чувствительности по данныммоделирования проведен по параметру«изменение стоимости на предстоящие 3года скоэффициентом дисконтирования 0,8». Incrementalcost может меняться в пределах max-min от 652,4 руб. до 81,2руб., в пределах достоверности Р =95%. Наконец, с помощьюданного вариантаантибиотикопрофилактики удалосьулучшить параметр NNT –интегральный и наиболее достоверныйпоказатель – снизить с 56,9 до 24,3, то естьколичество больных, которых нужноподвергнуть антибиотикопрофилактике дляпредотвращения одногослучая послеоперационного гнойногоосложнения, составляет 24, а для предотвращения одногослучая послеоперационного гнойногоосложнения без проведенияантибиотикопрофилактики, но сиспользованием курса послеоперационноговведения антибиотиков, необходимо лечить 57пациентов.
Этап оперативноговмешательства. Естественно, ключевым моментом в программеведения больных является собственнохирургическое пособие.Проведение хирургическоговмешательства регламентировалосьустановками нашей клиники и принятойпрактикой оперативного вмешательства призаболеваниях ободочной кишки. При этом,однако, в условиях нашего наблюденияапробировались новые технологии, как то– способформирования толстокишечного анастомоза,тактика раннего закрытия колостом, которыенам представлялись принципиальными по влияниюна течение послеоперационного периода, аименно –риску развития осложнений и повышению качестважизни.
Новизна методикиспособа анастомозирования,использованного в настоящей работе,заключалась в формировании толстокишечныханастомозовпутем наложения однорядных узловых швовбез захвата слизистой оболочки споследующим пластическим укреплениемпластиной Тахокомб, пропитанной растворомантибиотика (амикацина)(Рис. 8).
| ТАХОКОМБ |
| Серозный слой | Шовный материал | |||||||
| Слизистый слой | ||||||||
| Мышечный слой | Подслизистый слой | |||||||
Рис. 8. Вид толстокишечного анастомоза.Схема.
Оригинальная методикапозволила значительно улучшить течениераннего послеоперационного периода. Этоподтверждено проведенными исследованиями:оценкой механической прочности,биологической герметичности, сравнительнымиморфологическими характеристиками.
Так, абсолютные исредние показатели механической прочноститолстокишечных анастомозов уживотных опытной группы были выше, чем вконтрольной. Механическая прочностьразработанного анастомоза характеризовалась болеевысокими показателями по сравнению страдиционным двухрядным анастомозом вконтрольной группе через 1 сутки на 65%,через 3 суток – на 79%, через 5 суток – на 76%, через 7суток – на 87%(Рис. 9.).
Рис. 9. Эффективностьразработанного толстокишечного
по показателюмеханической прочности
Оригинальный способформирования толстокишечного анастомозапозволил добиться биологическойгерметичности зоны анастомоза во все срокираннего послеоперационного периода, тогдакак в контрольной группе зона анастомозастановится стерильной по даннымбактериологической пробы, при отсутствиинарушений заживления кишечного шва, толькок 5 суткам.
Морфологическаяоценка по основным показателям:макроскопической сравнительной характеристике ипроведенному микроскопическому анализу, подтвердила болееэффективное ранозаживление в основнойгруппе.
Если исходно сразупосле операции была одинаково выраженнаявос-палительная реакция тканей всравниваемых группах, то к третьимсуткамвоспалительные явлениянарастали в контрольной группе, при этом у 2животных (3,1%)при применении традиционного шваразвилась несостоятельность кишечного анастомоза иеще у 2 (3,1%) –произошло частичное прорезывание швов. Восновной группе подобных осложнений небыло отмечено. На пятые суткивоспалительные явления начиналирегрессировать в обеих группах, но приприменении Тахокомба образование спаекносило не массивный характер, как вконтрольной группе, а образовывалисьединичные плоскостныеспайки. Еще у 2 животных контрольной группы(3,1%) развиласьнесостоятельность анастомоза, а частотачастичного прорезывания швов достигла 12%. Приприменении оригинальной методикинесостоятельности отмечено не было. На 7сутки воспалительные явления всравниваемых группах регрессировали,восстанавливалась кишечная проходимость вконтрольной группе. На 14 и 21 суткипроисходило постепенное купирование воспаления,восстановление пассажа по ЖКТ.
Таким образом,сравнительная макроскопическаяклиническая оценка показала, что воспалительныеявления при применении оригинальнойметодики толстокишечногоанастомозирования, купировались в среднемна 3-5 сутки, в то время, как при применениитрадиционного способа сохранялись до 7суток и носили более выраженный характер,сопровождаясь кишечным парезом, частичнымпрорезыванием швов (до 12%) и несостоятельностьютолстокишечного анастомоза (4 животных– 6,25%). Приприменении оригинальной методикитолстокишечного анастомоза послеоперационныйпериод протекал более гладко, несопровождаясь вышеперечисленными осложнениями, чтоподтвердило эффективность разработанного способа.
Результатыгистологического исследования хорошокоррелировали с вышеописанной картиной.
На первые сутки вобеих группах после операции выявлялосьнарушениекрово- и лимфообращения, выражавшеесяотеком подслизистой оболочки, скоплением взоне анастомоза сегментоядерныхлейкоцитов, отграничением участков некроза. Приэтом количество сегментоядерных лейкоцитовбыло значительно меньше в основной группе,что свидетельствовало о меньшей воспалительнойреакции тканей (Рис. 10, 11).
 |  | |
| Рис 10.Область разработанного толстокишечногоанастомоза через 1 сутки после операции.Окраска гематок-силином и эозином.Увеличение 200. | Рис 11.Область традиционного толстокишечногоанастомоза через 1 сутки после операции.Окраска гематок-силином и эозином.Увеличение 200. |
На третьи суткипризнаки гнойного воспаления вконтрольной группе прогрессировали, а в зонеанастомоза была отмечена тотальнаяинфильтрация сегментоядернымилейкоцитами и миграцией эозинофильныхлейкоцитов в подслизистый и мышечный слои.В этот же срок в основной группевоспалительные явления менее выражены. С 5суток в обеих группах уменьшался отек стенки кишки,наблюдалось полнокровие кровеносных сосудов,снижалось количество сегментоядерных лейкоцитовв стенке кишки и начиналась пролиферациясоединительной ткани. Эти процессы былиболеевыражены в группе, где примененаоригинальная методика толстокишечногоанастомозирования (Рис. 12,13). Тенденция сохранялась до14 суток: воспалительные явлениярегрессировали в основной группезначительно быстрее (Рис. 14, 15).
 |  | |
| Рис 12. Областьразработанного толстокишечногоанастомоза через 5 суток после операции.Окраска гематок-силином и эозином.Увеличение 200. | Рис 13. Областьтрадиционного толстокишечного анастомозачерез 5 су-ток послеоперации. Окраска гематок-силином и эозином. Увеличение200. | |
 |  | |
| Рис 14. Область разработанноготолстокишечного анастомоза через 14 су-токпосле операции. Окраска гематок-силином иэозином. Увеличение 200. | Рис 15. Область традиционноготолстокишечного анастомоза через 14 су-токпосле операции. Окраска гематок-силином иэозином. Увеличение 200. |
Полученныеэкспериментальные данные послужилиосновой для клинической апробацииразработанного способа формированиятолстокишечного анастомоза прихирургическом лечении пациентов, включивметодику вкомплекс профилактических мероприятий приоперациях на ободочной кишке.
В нашем исследованиитолстокишечный анастомоз был наложен 174больным. Проведенный анализ эффективностиразработанного способаподтвердил преимущества разработанногоспособа формирования толстокишечного шва(Табл. 3).
Таблица 3
Оценкаэффективности
разработанноготолстокишечного анастомоза в клинике
| Виданастомоза | Нагноение п/о раны | Несостоятельность анастомоза | Анастомозит | Инфильтрат зоны анастомоза | Всего осложнений |
| Анастомоз по разработаннойметодике(n – 95) | 2 | — | — | — | 2 |
| Традиционный анастомоз (n – 17) | 8 | 1 | 5 | 1 | 15 |
| Аппаратный циркулярный анастомоз (n – 58) | 3 | — | 2 | - | 3 |
| Аппаратный линейный анастомоз (n – 2) | — | — | — | — | — |
| Анастомоз с имплантатом с памятьюформы(n – 1) | 1 | — | — | — | 1 |
| Всего174 | 14 | 1 | 7 | 1 | 21 |
Наибольшее числоосложнений со стороны кишечного швапришлось на традиционный двухрядныйанастомоз –41,2%. Как следствие этого – самый длительныйпериод пребывания в стационаре – 26,3± 2,5 суток.
Вполне сопоставимыерезультаты получены при использованииаппаратногои разработанного анастомоза – 3,4% и 0,соответственно. Длительность стационарного лечения вслучае использования аппаратного швасоставила 16,6 ± 2,0суток, при применении оригинального способаана-стомозирования – 15,9± 1,9 суток, достоверного различия небыло (Р > 0,5). Несостоятельность анастомозаразвилась у одного больного приприме-нениитрадиционного ручного шва, прииспользовании разработанного варианта илиаппаратного шва случаев несостоятельностине наблюдали.
Таким образом, можносчитать, что разработанная методика формирования толстокишечногоанастомоза превосходит по эффективноститрадици-онный вариант анастомозирования сегментовтолстой кишки и не уступает болеедорогостоящему варианту с использованиемсшивающих аппаратов.
Внутрикишечноедавление. Гипотеза, определяющаявнутрикишечную гипертензию, как основнойразрешающий фактор нарушения заживлениякишечного шва, была положена нами в основуконцепции развития несостоятельноститолстокишечного анастомоза. Всоответствии с общими положениями,касающимися кишечника в целом, мыпредположили, что разрешающимпатогенетическим фактором в развитиинесостоятельности толстокишечногоанастомоза могут быть выраженные колебания уровнявнутрикишечного давления с переходом кустойчивой внутрикишечной гипертензии ипоследующим развитием критического уровнягипертензии (Рис. 16).
Рис. 16. Схема концепции патогенезанарушения заживления кишечного шва
Проверка этогопредположения осуществлялась вклинических условиях. В клинике у всех больных сразвившимися нарушениями заживлениякишечногошва отмечено повышение внутриполостного давлениячерез 16-60 ч. при давлении10,5-12,5 мм рт. ст., причем в течение всегоанализируемого периода уровеньвнутриполостной гипертензии был выше в 2-3раза по сравнению с соответствующимсегментом у больных, у которых отмеченонеосложненное течениепослеоперационного периода. Подобнаядинамика давления наблюдалась вплоть доразвития несостоятельности кишечного шва,после чего отмечено снижениевнутриполостного давления. При анастомозитеподобного снижения внутриполостногодавления небыло.
Таким образом,значение внутрипросветной гипертензии вразвитиинесостоятельности толстокишечногоанастомоза можно считать доказанным.Некоррегируемая внутрикишечнаягипертензия снижает механическую прочностьанастомозов. Это обстоятельство позволяетопределить некоторые способы сниженияриска несостоятельности анастомозовободочнойкишки путем коррекции внутрипросветнойгипертензии, а именно более активноеиспользование методов декомпрессиипросвета желудочно-кишечного тракта.
В клиническихусловиях были изучены характеристикипрямого метода декомпрессии – трансанальногодренирования. Установлено, чтотрансанальное зондовое дренированиеобеспечивает эффективное снижениевнутриполостного давления на 50-60%, создавая впослеоперационном периоде впросвете толстой кишки оптимальныйуровень давления. При этом требуетсярегулярное промывание зонда не реже одногораза в 6-8 часов. Определено, чтодекомпрессивный эффект трансанальногозондовогодренирования обеспечивает снижениевнутрипросветного давления на 3,0 ±1,5 мм рт.ст. (53-69% от исходного).Однократное промывание трансанального зондаснижает внутрипросветное давление втечение 4-6 ч., после чего оно повышается на 31-40%, чтообосновывает необходимость промываниязонда не реже 6 раз в сутки(Рис. 17).
Рис 17. Динамикавнутрикишечного давления (ВКД) в ободочнойкишке
Таким образом, можносчитать мероприятия по снижениювнутрипро-светного давления в ободочнойкишке ключевым моментом в системе профилактикипослеоперационных осложнений в хирургииободочной кишки.
Этаппослеоперационной реабилитации. В целом, впослеоперационном периоде комплексмероприятий в условиях нашегоисследования направлен на стабилизацию состояния,восстановление функционирования органов и систем,объема циркулирующей крови, обезболивание,дезинтоксикацию, купирование воспалительнойреакции, обеспечение эффективногоранозаживления, раннее восстановлениеперистальтики кишечника, профилактикугнойно-инфекционных и тромбоэмболическихосложнений.
В любом случае мыстарались последовательно выполнятьследующиепункты:
1. Адекватное обезболивание:эпидуральная анестезия проведена 125пациентам (39,4%), в том числе продленнаяэпидуральная анестезия у 112.
2. Дренирование верхних отделовпищеварительного тракта с помощьюназогастрального зонда в 100% случаев из них,антеградная интубация тонкой кишки была в 7,6%.
3. Дренирование дистальных отделовпищеварительного тракта путемтрансанальной интубации выполнена у 174больных, которым поводилось формированиетолстокишечного анастомоза.
4.Инфузионно-трансфузионнаятерапия присутствовала в любом случае.
5. Экстракорпоральная детоксикацияпроведена 26 больным – 8,2%, в том числеплазмаферез – 19, ультрагемофильтация – 7.
6. Нутритивная поддержкаосуществлена 24 (7,5%) пациентам в послеоперационномпериоде, регулярный прием пищи начинался убольных после восстановленияперистальтики, в среднем через 2,5 ± 0,4 сутокпосле операции.
7. Антибиотикотерапия в случаеразвития осложнений – у 27 больных из 317.
8. Стимуляцияперистальтики кишечника выполнялась всемпаци-ентам.
9. Программа ранней активизациибольных реализовалась во всех слу-чаях, когдапозволяло их состояние. Так, у 116 пациентоврасширение режима движения было возможным через 2,3 ± 1,2суток, у 56,9% – с 4,3± 2,8 суток.
10.Профилактика тромбоэмболическихосложнений проводилась всем оперированным.
Ранниевосстановительные операции. В связи с тем, чтобольшая часть хирургических вмешательствпри операциях на ободочной кишке завершаетсяформированием колостом нами изученавозможность смещения сроков выполнениявосстановительных операцийс целью получения доказательств ореальности раннего вариантавосстановительных операций устомированных больных и возможностиполучения при этом дополнительныхпреимуществ для больных по качеству жизни.
В условиях нашегонаблюдения восстановительные операциибыли проведены 64 больным. Ранниевосстановительные операции, в срок от 7-14суток после первичного вмешательства, быливыполнены у 27 пациентов (42,2%), поздние – осуществлены у 37больных (57,8%). При проведениисравнительного анализа результативностивосстановительных операций в ранний ипоздний периоды оценивались числопослеоперационных осложнений, качество жизнии стоимость лечения больных. Технологииподготовки, проведения операции и ведениев послеоперационном периоде неотличались.
В обеих сравниваемыхгруппах при формировании толстокишечных анастомозовбыли применены однотипные методическиеприемы: гармонический ультразвуковой скальпельUltracision,генератор для электролигирования сосудовLiga Sure, электротомы:Elektrotome– 621 (Berchold) и Erbotom ICC 350 (ERBE). Линейные ициркулярные сшивающие аппараты былииспользованы в 39%. При выполнении ручногошва в большинстве случаев (40,7%)использована оригинальная методикатолстокишечного анастомоза, важнымэлементом которой является укреплениелинии анастомоза пластиной Тахокомб. Этопривело к снижению травматичностихирургического вмешательства, сокращениювремени операции до 67,3 ± 8,4 мин. (против 97,3 ±7,9). Незначительное число нарушенийзаживления толстокишечного анастомозасвязано с проведением трансанальнойинтубации(100%), что позволило контролировать уровеньвнутрикишечной гипертензии.
Периоперационныемероприятия в обеих группах обеспечиликачественную подготовку сегментовкишки, подлежащих анастомозированию.Примененная схема подготовки толстойкишки оказалась эффективной в 94,4% наблюдений.
Полученные результатысвидетельствовали о том, что срокпроведениявосстановительной операции существенно неповлиял на частоту осложнений. В группе больных,оперированных в ранние сроки,осложнения развились у 3 больных – 11,1%. Приоперациях, проводимых в отдаленномпериоде, частота осложнений достигла 14,3% (всрок через 6-8 мес.) и 12,5% (в срок через 10-12мес.) (Рис. 18).
Определено, что прираннем восстановлении непрерывностиободочнойкишки пребывание в стационаре составило всреднем 29,0 ± 2,0дней, а в группе с отдаленнымвосстановлением – 34,0 ±2,8 (различиястатистически недостоверны, р> 0,05). Однако при раннихвосстановительных операциях сроки амбулаторногонаблюдения пациентов были значительноменьше – 30,0± 3,0 дней, а при поздних – данный периодсоставил 287,0 ± 8,0дней (различия достоверны, р < 0,001) (Рис.19).
Рис. 18 Частота осложнений впослеоперационном периоде,
в зависимости от сроковвыполнения восстановительной операции
Рис. 19. Срокинетрудоспособности
Таким образом, общиесроки нетрудоспособности при раннихвосстановительных операцияхсущественно отличались и составили – 59,0± 2,5, а при позднем– 321,0 ±5,0 дней (р< 0,001).
Опросник, примененныйдля оценки качества жизни, по существусоответствует принципам составления анкетдля оценки качества жизни больных спатологией ободочной кишки, приведенным вработе J.A.Sloan, D. Cella,R.D. Hays (2005), а также прототипом служилспециализированный опросник The Stoma Quality of Life Scale (2007). Качество жизнипосле ликвидации колостомы ивосстановления непрерывностипищеварительного тракта при оценке в баллахповышается на 69,9% и достигает 77,5 балла из 100возможных. Как видно, ранняявосстановительная операция обеспечиваетповышение качества жизни стомированныхбольных, что имеет очевидное исущественное преимущество.
Дополнительно былипроанализированы экономические аспектыпроблемы сравнения сроковвосстановительных операций. При этомучитывали тарифы оказания медицинскойпомощи в СОКБ на начало 2008 г.
Суммарные (прямые икосвенные) затраты при раннемвосстановлении непрерывностипищеварительного тракта составляют вусловиях нашего наблюдения 321 746 руб., а припозднем варианте – 1161 963 руб. Реализация варианта раннеговосстановительного вмешательства устомированных больных способнаобеспечивать общий экономический эффект в840 217 руб. на 1пролеченного. При пересчете в процентахполучается, что раннее закрытие стомыпозволяет снизить затраты на 72,3%.
В целом, вариантраннего закрытия колостом ивосстановления непрерывностипищеварительного тракта послеоперативного вмешательства на ободочнойкишке может быть признан обоснованным поосновным клинико-экономическим критериям,включающим оценку качества жизни.
Комплексная оценка эффективностиразработанного лечебно-ди-агностическогоалгоритма. Впривычную клиническую практику быливнедрены все обозначенные мероприятия,призванные снизить риск развития осложнений вхирургии ободочной кишки, а именно:унифицированный диагностический алгоритм;стандартизованный предоперационный этап,включающий оптимизированный вариантподготовки кишки и адекватный локальнымусловиям вариант антибиотикопрофилактики;ключевойэтап хирургического вмешательства сиспользованием известных современныхтехнологий, а также применение новоговарианта наложения толстокишечногоанастомоза; этап послеоперационноговедения, отличающийся мерами по направленнойдекомпрессии в зоне анастомоза и парадигмой раннегозакрытия колостом. Каждый из фрагментовэтого перечня был сопоставлен с имеющимисялучшими образцами, международными протоколами ифактами доказательной медицины, и все онибыли объединены в лечебно-диагностическийалгоритм, который прошел клиническуюапробацию с2000 по 2008 г.
Естественно, чтодолжны были быть определены возможностисуммарной оценкиэффективности функционированиялечебно-диагностиче-ского алгоритма иустановленные объективные критерииоценки. В качестве таковых использовалидоминирующий клинический критерий – чис-ло осложнений враннем и отдаленном послеоперационномпериодах и интегральный критерий качестважизни больных после выписки изстационара.
Анализ ближайших иотдаленных результатов лечения больных сзаболеваниями ободочной кишкипозволил оценить эффективностьразработанного лечебно-диагностическогоалгоритма.
Из 317 больных,подвергнутых хирургическомувмешательству, в ран-нем послеоперационном периодеумерли 24 пациента (7,6%). Все они были оперированы понеотложным показаниям при осложненияхзаболеванийободочной кишки. Большинство составилипациенты сосложнениями рака (n –13). Летальный исход былследствием первичного заболевания и егоосложнений, развитием полиорганной исердечной недостаточности впослеоперационном периоде. Среди больных,оперированных в плановом порядке, умерших небыло.
Совокупное числоосложнений, из общего числа подвергнутыххирургическому лечению в экстренном и плановомпорядке, составило 41 (12,9%).
Среди осложненийраннего послеоперационного периодапревалировали нагноения послеоперационныхран – 20наблюдений, причем большее их число, 14наблюдений, отмечено у больных,оперированных по неотложным показаниям приперитоните. Гнойно-инфекционныеосложненияпарастомической области, в сочетании снагноением послеоперационной раны, отмеченыу 8 пациентов.
Нарушение заживлениятолстокишечного анастомоза отметили у 8больных, причем данное осложнениеразвилось только при использованиитрадиционного толстокишечногоанастомоза.
По результатампроведенного анализа можно судить о том,что в анализируемой группе превалировалигнойно-инфекционные осложнения (29 – 9,1%), встретившиесяпреимущественно в группе экстренныхбольных (22 –6,9%). Нарушение заживления толстокишечногоанастомоза развивалось приприменении традиционного ручного шва (8– 2,5%). Большинство летальных исходов былисвязаны с тяжелым исходным заболеванием,развитием в послеоперационном периодеполиорганной недостаточности.
Было проведеносопоставление результатов работы всоответствии с разработаннымлечебно-диагностическим алгоритма длябольных с заболеваниями ободочной кишки(2000-2007 гг.) и показателями эффективностилечебно-диагностических мероприятий,проводимых вне данного алгоритма, ваналогичной группе больных, пролеченных впериод с 1994 по 1999 гг., влечебно-профилактических учреждениях г.Сургута (Табл. 4).
Проведенный анализрезультатов ближайшегопослеоперационного периода подтверждаетпреимущества разработанной моделилечебно-диаг-ностического алгоритма.
Таблица 4
Сравнительная оценкаближайших результатовэффективности разработанной моделипротокола ведения больных
| Количество оперированных | Характеросложнений | Числоосложнения | Летальность | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Основная группа (n – 317) | Нагноениепослеоперационной раны и парастомической области | 29 | 9,1 | 24 | 7,6 |
| Нарушениезаживления толстокишечного анастомоза | 8 | 2,5 | |||
| Экстраабдоминальные осложнения | 2 | 0,6 | |||
| Прочие | 2 | 0,6 | |||
| Всего: | 41 | 12,9 | 24 | 7,6 | |
| Контрольная группа (n – 257) | Нагноениепослеоперационной раны и парастомической области | 32 | 12,5 | 34 | 13,2 |
| Нарушениезаживления толстокишечного анастомоза | 17 | 6,6 | |||
| Экстраабдоминальные осложнения | 4 | 1,6 | |||
| Прочие | 3 | 1,2 | |||
| Всего: | 56 | 21,8 | 34 | 13,2 | |
Числоосложнений раннего послеоперационногопериода уменьшилось почти вдвое– с 21,8% до12,9%. Наиболеезначимым оказалось умень-шение числанарушений заживления толстокишечногоанастомоза более чем в 2 раза. Снизилось иколичество летальных исходов – с 13,2% до 7,6%.Сравнительный анализ лечения больных сзаболеваниями и осложнениямизаболеваний ободочной кишки всопоставимых по основным показателям группахпозволил добиться снижения осложнений илетальныхисходовболее чем в 2 раза.
Сравнение отдаленныхрезультатов, полученных прииспользовании лечебно-диагностическогоалгоритма с отдаленными результатамилечениябольных с хирургическими заболеваниямиободочной кишки, проводившимся безиспользования данного алгоритма, впредшествующие годы не удалось. Основнаяпричина сводилась к невозможности проследить напротяжении длительного времени судьбустатистически значимого и сопоставимого снаблюдаемой группой числа больных,получавших лечение в 1994-1999 гг.Ретроспективный анализ был возможентолько для ближайших результатов.
Оценка интегральногопоказателя здоровья больного. Оценка результатов использованияклинико-диагностического алгоритма вотдаленномпослеоперационном периоде проводиласьнами с использованием параметра качестважизни.
Признаннойметодологии оценки качества жизни именнодля больныхс хирургическими заболеваниямиободочной кишки нам не удалось найти вдоступной литературе. Однако общиепринципы известны, и таковые былииспользованы нами при созданииконкретного метода оценки ближайших иотдаленных результатов ведения больных схирургическими заболеваниями ободочнойкишки. Основой разработки и логическойпарадигмойбалльной оценки явились базовые концепциитехнологии экспертных систем. Bве-дение в оценочную систему расчетовв условных баллах, определенных экспертнымпутем, обеспечивает соответствиерезультата поставленным задачам. В нашемслучае – этооценка интегрального показателя здоровьябольного, определенного совокупностьюклинических и социальных признаков. Кромеэтого, предложенная методика учитывает истепень корреляции отдельных клиническихпризнаков по показателю corrcoef.
Анализ и обработкаэкспериментальных данных проводилась сиспользованием пакета прикладных программMatlab/Simulink.
В отдаленном периодепроводили обследование больных в срокболее 1 годапосле лечения.
Результат леченияоценивали тремя состояниями S={S1,S2, S3}, что соответствовало следующим лингвистическимпеременным S={«хороший»,«удовлетворительный», «неудовлетворительный»}.
Для оценки результатаиспользовали интегральное уравнение:
.
Для оценки состояниярезультата лечения каждого больногоопределяливеличину J исоотносили с интервалом S. Сумма результатовэффективности лечения больных покаждому интервалу позволила оценитьобщуюкартину в каждой анализируемой группе.Калибровку диапазонов определялимаксимальной и минимальной суммойинтегральной характеристики иэкспертными суждениями.
где N – число больных сопределенным состоянием здоровья S;
Ji – показатель состояния здоровьяодного больного;
S– состояниебольного.
В отдаленном периоде,через 12 месяцев после лечения, приобследовании 289 (78,1%) больных, из которыхбыли пролечены консервативно 36 (12,5%) и оперированы 253 (87,5%), былиполучены следующие результаты.
Болевой синдромотсутствовал у 39,1% опрошенных, при этом уних не наблюдался кишечный дискомфорт.Эпизоды болей в животе не чаще 1 раза в 3 месяцаотметили 30,1%, чаще – 19,7%. Частота и характер болей в животеи кишечного дискомфорта коррелировал убольшинства больных. Стойкий болевой синдромотмечен у 11% пациентов с рецидивомзлокачественного процесса. Проведенноехирургическое вмешательствосопровождалось осложнениями, связанными соперацией на ободочной кишке, которыеразвились у 2,8%, в то время как частотаобщехирургических осложнений составила 5,5%.
Из 213 пациентов,работавших до лечения, к прежней работевернулись61,5%. Характер работы изменился у 20,2%, чтобыло связано с проведенным лечением и необходимостьюпродолжения лечения в амбулаторных условиях. 15,4%пациентов находились на инвалидности, неработали. В течение года 4,7% больных былиоперированы по поводу различных осложнений:послеоперационных грыж, кожно-слизистыхсвищей, кишечного свища и др. У 8,3% пациентовразвился рецидив заболевания, средикоторых всебыли оперированы с осложнениями рака ободочнойкишки.
Анализ отдаленныхрезультатов лечения больных всоответствии с интегральным показателемS, позволилдостоверно оценить эффективностьразработанной модели ведения больных сзаболеваниями и осложнениямизаболеванийободочной кишки (Рис. 20).
Рис. 20. Отдаленныерезультаты лечения больных
в соответствии синтегральным показателем S
Среди 289 обследованныхчерез 12 месяцев после лечения «хороший» результат былполучен у большинства больных – 168 (58,1%).«удовлетворительный» – у 96 (33,2%) и характеризовался восновном функциональными нарушениями, чтопозволяло эффективно корректировать ихконсервативными мероприятиями.«Неудовлетворительный» результат,отмеченный у 25 больных (8,7%), в 96% наблюдалсясреди больных с осложнениями рака ободочнойкишки при III-IVстадии патологического процесса.
Таким образом,основные результаты, полученные внастоящей работе, свидетельствуют, чтовнедрение лечебно-диагностическогоалгоритма, построенного на оптимизациикаждого из ключевых этапов: ускорениедиагностики,совершенствование предоперационнойподготовки, модификация выполнения анастомозирования,рационализация послеоперационноговедения, включая принцип раннего закрытияколостом, позволяет уменьшить рискосложнений и сократить периодстационарного лечения, улучшить отдаленныерезультаты и повысить качество жизниоперированных больных.
Следует отметить, чтоэто лежит в русле наиболее современнойтенденции вхирургии ободочной кишки, называемойконцепцией «fast-track»и предусматривающей мультидисциплинарныйподход к оптимизации, пересмотр основныхдогм абдоминальной хирургии и разработкуновых программ с целью ускорения всегопроцесса ведения больного и удешевления такового.
Выводы
1. Ведение больных с заболеваниямиободочной кишки без соблюдениялечебно-диагностического алгоритма истандарта антибиотикопрофилактикисопровождается развитием раннихпослеоперационных осложнений у 21,8%:несостоятельность толстокишечного анастомоза– у 6,6%,гнойно-инфекционные осложнения – у 12,5%, спродолжительностью стационарноголечения не менее 30,6 ±2,3 койко-дня; среднийпоказатель летальности при этом составляет13,2%.
2. Разработанный диагностическийалгоритм у больных с экстренной патологиейободочной кишки позволяет сократить сроки верификациидиагноза всреднем на 60 минут (с 180,8± 15,3 до 120,6 ± 20,5)и количество специальных методовобследования с 5,2 ± 1,3до 3,1 ± 1,1 на одногобольного засчет четко отработанного маршрутапоследовательности исследований, исключениямалоинформативных и ненужных методик.
3. Впатогенезе несостоятельноститолстокишечного анастомоза ведущая роль внарушении заживления принадлежитвнутрикишечной гипертензии, при этом критический уровеньвнутрикишечного давления составляет 16,5-17,0мм. рт.ст. при длительности воздействия в течение12-18 часов.
4. Способ формированиятолстокишечного анастомоза сприменениемоднорядного узловогосерозно-мышечно-подслизистого шва сиспользованием абсорбируемогобиодеградирующего шовного материала– дексона и укрытиемлинии анастомоза пластиной Тахокомба воригинальной модификации с импрегнациейантибиотиком аминогликозидового ряда – амикацином,позволяет (в эксперименте) улучшитьпроцесс ранозаживления, повышает механическуюпрочность на 65-87,2% и биологическуюгерметичность анастомоза в раннемпослеоперационном периоде, и снизить частотунарушений заживления толстокишечногоанастомоза более чем в 6 раз.
5. Включение новых технологий приоперациях на ободочной кишке:ультразвукового скальпеля «Ultracision», аппарата «LigaSure», пластины Тахокомб,электрооборудования последней генерации,сшивающих аппаратов, пролонгированнойэпидуральной анестезии, способствуетуменьшениюпродолжительности операции на 31,9 ±4,5 мин., и, следовательно, еетравматичности, снижению кровопотери,сокращению периода медикаментозногообезболивания в послеоперационном периодеи восстановлению перистальтики на 2,1± 0,3 сутки.
6. Модифицированная методикаподготовки толстой кишки к операции на основепрепаратов полиэтиленгликоля позволяетдобиться отличного результата у 26,3%, хорошего– у 56,2%,удовлетворительного – у 14,7;неудовлетворительного – у 2,8%.
7. Ранняя хирургическая реабилитациястомированных больных обес-печиваетсокращениепериода нетрудоспособности с 321,0 ±5,0 до 59,0 ±2,5 дней безувеличения риска осложнений, повышение качества жизнина 66,9% и снижение стоимости бюджетныхзатрат на социальную и медицинскуюреабилитацию на 72,3%.Общий экономическийэффект варианта раннего закрытия колостомсоставляет 840 217 рублей на 1 пролеченногобольного.
8. Комплексная программаантибиотикопрофилактики и системнаяантибиотикотерапия обеспечивают существенныйфармакоэкономический эффект: позволяютэкономить 399,8 тыс. руб. на каждые 100пациентов; уменьшить показательзатраты/эффективность с 3,8 до 1,2; улучшитьпараметрNNT с 56,9 до 24,3.Стоимость предотвращения одного случаяпослеоперационного осложнения послеоперации на ободочной кишке на 2007 годсоставляет 268 руб., на одного больного, неболее 652,4 руб., но не менее 81,2 руб. в прогнозена три предстоящих года (после 2007).
9. Разработанный лечебнодиагностический алгоритм профилактикиосложнений у больных с заболеваниямиободочной кишки обеспечивает снижениечастоты осложнений в ближайшемпослеоперационном периоде с 17,8% до 9,3% (на47,7%,), сокращает длительность стационарноголечения впослеоперационном периоде на 4,5 ±1,3 суток и летальныхисходов, связанных с хирургическойинфекцией с3,1% до 1,7% (на 45,1%).
10.Применение разработанноголечебно-диагностического алгоритма у больных сзаболеваниями ободочной кишки улучшаетрезультаты в отдаленном периоде: «хороший»результат по критерию качества жизни былполучен у 58,1% больных,«удовлетворительный» у 33,2%, «неудовлетворительный» у8,7%.
Практическиерекомендации
1. Диагностический алгоритм призаболеваниях ободочной кишки включает всебя применение блока скрининговогоисследования (клинико-лабораторного,рентгенологического, ультразвукового) иблока специальных (ирригоскопия,фиброколоноскопия, пассажрентгеноконтрастных пре-паратов и маркеров,лапароскопия) методов исследования,последовательность применения которых должнабыть строго регламентирована.
2. Дооперационные профилактическиемероприятия лечебно-диагно-стическогоалгоритманаряду с общепринятыми принципамивключают в себя подготовкупищеварительного тракта ортоградным промываниемпре-паратамиполиэтиленгликоля по разработаннойтехнологии, антибиотикопрофилактику попредложенной схеме.
3. Программа интраоперационныхпатогенетически обоснованных ме-роприятий включаетв себя новый способ формированиятолстокишечного анастомоза с применениемоднорядного узловогосерозно-мышечно-под-слизистого шва и укрытием линиианастомоза пластиной Тахокомба с импрегнациейантибиотиком; включение новых технологий приоперациях на ободочной кишке;пролонгированную эпидуральную анестезию;прямые и непрямые методы декомпрессиижелудочно-кишечного тракта.
4. Дляоптимизации показателя «качество жизни»стомированных больных возможно выполнениеранних восстановительных операций в сроки7-14 сутокпосле первичного вмешательства, что не сопровождаетсяувеличением числа осложнений раннегопослеоперационного периода.
5. Модель использованияантибиотикопрофилактики у больных схирургической патологией ободочнойкищки находится в доминирующей областипринятия решений, а превентивнаяантибиотикотерапия существенно уступает ейпо стоимости и эффективности, при том, чтопараметр стоимость/эффективность являетсякардинальным параметром фармакоэкономики.
6. Интегральный показатель здоровьябольного (J),определенного совокупностью клинических исоциальных признаков являетсяобъективнымкритерием, основой разработки и логическойпарадигмой которого являются концепциитехнологии экспертных систем бальнойоценки.
Список работ,опубликованных по теме диссертации
1. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Климова Н.В., Пехото Г.Г., Лысак М.М.,Беспалов А.А. Несостоятельность швовтонкой и толстой кишки. МеждународныйФорум по проблемам науки, техники иобразования. Сборник трудов. – М., 1999. – С. 124-125.
2. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Пехото Г.Г., Беспалов А.А.Внутри-кишечная гипертензия в нарушениизаживления ран и анастомозов толстойкишки. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии: приложение №8. Материалы VРоссийской гастроэнтерологической недели.– 1999. – Т.9, № 5. – С.60.
3. Климова Н.В., ДарвинВ.В., Ильканич А.Я.Рентгенфункциональ-ная оценка толстойкишки у больных с хроническими запорами.Российский журн. гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии: приложение № 8. Материалы V Российскойгастроэнтерологической недели. – 1999.– Т. 9, №5. – С. 153.
4. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В. Выбор лечебной программы у больныхс хроническим колостазом.Медико-биологические проблемы здоровьячеловека на Севере: Сб. материаловВсероссийской научно-практи-ческой конф.– Сургут, 2000.– С.134-137.
5. Климова Н.В., Ильканич А.Я., ДарвинВ.В. Ренгенофункциональ-ные критериихронического запора. Медико-биологическиепроблемы здо-ровья человекана Севере: Сб. материалов Всероссийскойнаучно-практи-ческой конф. – Сургут, 2000. – С. 122 – 126.
6. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М. Профилактикапослеоперационных осложнений в хирургиижелудочно-кишеч-ного тракта.Медико-биологические проблемы здоровьячеловека на Севере: Сб. материаловВсероссийской научно-практической конф.– Сургут, 2000.– С.161-163.
7. Ильканич А.Я.Дифференцированная тактика лечения убольных с хроническим запором. Наука иобразование ХМАО XXI веку: Окружная конф.молодых ученых и специалистов: сб. тезисовдокладов. –Сургут, 2000. – С. 69-70.
8. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Лысак М.М., Лаптина В.И. Способулучшения качественных характеристиктолстокишечных швов. Морфология ихирургия. Выпуск 2: Научные труды. – Новосибирск, 2000.– Т. 151.– С. 72-73.
9. Дарвин В.В., Гвоздь Н.Г., ИльканичА.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М.Применение пластин Тахокомб в хирургиитолстой кишки. Сборник статей Тахокомб– пятилетнийопыт применения в России – М., 2001. – С. 37-38.
10. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Бериашвили З.А., Пехото Г.Г., Лысак М.М.,Беспалов А.А. Профилактикагнойно-септических осложнений вколоректальной хирургии. III конгрессассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова:Материалы конгресса. – М., 2001. – С. 132-133.
11. Дарвин В.В., ЛаптинаВ.И., Ильканич А.Я., Лысак М.М.Анато-мическое обоснование способаушивания ран ободочной кишки. Теория ипрактика прикладных научных исследованийв хирургии: материалы Всероссийскойнаучной конференции. – С-Пб., 2001. – С. 46-47.
12. Климова Н.В., ИльканичА.Я., Дарвин В.В. Ренгенологическиекритерии хронического толстокишечногостаза. Актуальные теоретические ипрактические аспекты восстановления исохранения здоровья человека: Сб. научныхтрудов российской научно-практическойконф. – Тюмень,2002. – С.89-91.
13. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Лысак М.М. Новый способформирования толстокишечного анастомоза.Новые хирургические технологии иизбранные вопросы клинической хирургии.Материалы международного конгрессахирургов. –Петрозаводск, 2002. – Т.1. – С.48-50.
14. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Пехото Г.Г., Лысак М.М. Комплекснаяпрофилактика гнойно-септическихосложнений после операций на толстой ипрямой кишках. Хирургия. – 2002. – №7. – С. 47-49.
15. Ильканич А.Я., Дарвин В.В., КлимоваН.В. Диагностические кри-терии, определяющие эффективностьхирургического лечения хроническоготолстокишечного стаза. Медицина и охраназдоровья 2002: Материалы международногосимпозиума. –Тюмень, 2002. – С.53.
16. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Лысак М.М., Онищенко С.В.Профилактика госпитальной инфекции приоперациях на толстой и прямой кишке.Актуальные проблемы современной хирургии:труды конгресса. – М., 2003. – С. 100.
17. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М., Онищенко С.В., Климова Н.В.Новый способ анастомозирования толстойкишки при хирургическом лечениихронического толстокишечного стаза.Всероссийская конференции хирургов.– Тюмень, 2003.– С. 107.
18. Дарвин В.В., Лысак М.М.,Ильканич А.Я. Хирургическаяреабилитация больных с хроническимтолстокишечным стазом. Актуальные вопросыколопроктологии: Тезисы докладов I съездаколопроктологов России с международнымучастием. –Самара, 2003. – С.421-422.
19. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Онищенко С.В., Беспалов А.А. Выбороптимального срока выполнениявосстановительной операции устомированных больных. Актуальные вопросыколопроктологии: тезисы докладов I съездаколопроктологов России с международнымучастием. –Самара, 2003. – С.348-349.
20. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М., Пехото Г.Г., Мкртычева Т.А.Оптимизация хирургического лечениябольных с заболевания-ми и повреждениямитолстой кишки. Успенские чтения. Выпуск 3:Материалы научно-практической конф. врачейРоссии. –Тверь, 2003. – С.158-159.
21. Климова Н.В., ИльканичА.Я., Дарвин В.В. Рентгенологическиймониторинг в диагностике хроническогозапора. Медико-биологические иэкологические проблемы здоровья человекана Севере: Материалы международной научнойконференции. –Сургут, 2004. – С.285-276.
22. Ильканич А.Я. Квопросу о тактике ведения больных сзаболеваниями ободочной кишки.Медико-биологические и экологическиепроблемы здоровья человека на Севере:Материалы международной научнойконференции. –Сургут, 2004. – С.276-278.
23. Дарвин В.В., ИльканичА.Я. Сроки выполнения восстановительныхопераций у стомированных больных: возможноли их сокращение? Актуальные проблемыколопроктологии: Тезисы докладов научнойконф. с международным участием. – М., 2005. – С. 205-207.
24. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М. Комплексная профилактикапослеоперационных осложнений на ободочнойкишке. Актуальные проблемыколопроктологии: Тезисы докладов научнойконф. с международным участием. – М., 2005. – С. 427-429.
25. Дарвин, Ильканич А.Я.,Лысак М.М. В.В. Новый способ формированиятолстокишечного анастомоза. Современныеаспекты профилактики и леченияхирургических заболеваний: Сб.научно-практических статей II региональнойконф. хирургов ианестезиологов-реаниматоло-гов. – Х.-Мансийск, 2005.– С.103-105.
26. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М. Пути совершенствования хирургического лечениябольных с заболеваниями ободочнойкиш-ки. Современные аспектыпрофилактики и лечения хирургическихзаболеваний: Сб. научно-практическихстатей II региональной конф. хирургов ианестезиологов-реаниматологов. – Х.-Мансийск, 2005.– С.112-117.
27. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Зуевский В.П., Климова Н.В., Лысак М.М.,Онищенко С.В. Профилактика осложненийопераций на ободочной кишке(экспериментально-клиническоеисследование). Вестник хирургии. – 2006. – Т.165, № 5. – С.36-40.
28. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Онищенко С.В. Алгоритм диагностикии лечения больных с осложнениямизлокачественных опухолей толстой кишки.Актуальные проблемы неотложной хирургии:Материалы III региональной конф. хирургов.– Х.-Мансийск,2006. – С.87-91.
29. Климова Н.В., ДарвинВ.В., Ильканич А.Я., Колмаков П.Н. Алгоритмобследования больных с заболеваниямиободочной кишки в амбулаторных условиях.Амбулаторная хирургия.Стационарозамещающие технологиию. – 2006. – №2(22). – С. 73-77.
30. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М. Экспериментальноеобоснование нового способатолстокишечного анастомоза.Анатомо-фи-зиологические аспектысовременных хирургических технологий:материалы Всероссийской конф. – СПб., 2006. – С. 94-95.
31. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Лысак М.М., Токовенко В.Н. Современные технологии впрофилактике нарушений заживления швовтол-стойкишки. Многопрофильная больница: проблемыи решения: материа-лы VIIнаучно-практической окружной конф. – Нягань, 2006. – С. 61-63.
32. Дарвин В.В., Мкртычева Т.А., ИльканичА.Я. Выборобъема опе-рации при травметолстой кишки: возможностидооперационного прогнозирования.Современные хирургические технологии: Сб.научн. тр. –Красноярск, 2006. – С. 478-480.
33. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Онищенко С.В. Хирургическоеле-чение больных с острой обтурационнойтолстокишечной непроходимостью. Успенскиечтения: материалы научно- практической.конф. врачей России. Выпуск 4. – Тверь, 2006. – С. 151-152.
34. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Васильев В.В. Техническоеобеспечениеопераций на ободочной кишке: оценкаэффективности применения. Современныепроблемы хирургии. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2007. – С. 317-321.
35. Климова Н.В., ДарвинВ.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В., ШурыгинаИ.Л., Чернобай С.Ю. Апробация методикивиртуальной колоноскопии и ее возможноеместо в алгоритме обследованиязаболеваний толстой кишки. Вестникрентгенологии и радиологии. – 2007. – №3. – С. 36-40.
36. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Климова Н.В., Васильев В.В.Лечебно-диагностический алгоритм убольных с осложнениями доброкачественных заболеваний ободочнойкишки. Актуальные вопросы колопрок-тологии: материалы IIсъезда колопроктологов России смеждународным участием. – Уфа, 2007. – С. 408-409.
37. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Васильев В.В. Хирургическая реабилитация больных с колостомами:выбор сроков восстановительных операций. Актуальныевопросы колопроктологии: материалы IIсъезда колопроктологов России смеждународным участием. – Уфа, 2007. – С. 489-491.
38. Климова Н.В., ИльканичА.Я. Алгоритмы диагностики заболеванийтолстой кишки: Учебно-метод. пособие.– Сургут: Изд-во СурГУ, 2007. – 40 с.
39. Ильканич А.Я.,Коротецкая Е.С. Оценка эффективностилечебно-диагностического алгоритма убольных с осложнениями опухолей ободочнойкишки: Сб. научн. тр. Выпуск 27: Естественныенауки.–Сургут, 2007. – С.146-154.
40. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Онищенко С.В., Климова Н.В. Лечениебольных с осложнениями злокачественныхопухолей ободочной кишки.Хирургия.– 2007. – №6. – С. 8-12.
41. Ильканич А.Я., Климова Н.В., КрасновЕ.А., Токовенко В.Н., Шпич-каА.В. Профилактика осложнений в хирургииострой кишечной непроходимости.Актуальные вопросы хирургии: Сб.материалов IV региональнойнаучно-практической конф. – Нижневартовск, 2007.– С. 35-37.
42. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., ОнищенкоС.В., Васильев В.В., Лы-сакМ.М. Современные подходы к формированиюлечебно-диагностиче-ского алгоритма приострой обтурационной толстокишечнойнепроходимости. Актуальные вопросыхирургии: Сб. материалов IV региональнойнаучно-практической конф. – Нижневартовск, 2007.– С. 25-27.
43. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Васильев В.В. Нарушения заживлениятолстокишечных швов: патогенез,профилактика. Актуальные вопросысовременной хирургии: Сб. мат. научно-практ.конф. – Москва,Красноярск. –2008. – С.211-214.
44. Климова Н.В., ДарвинВ.В., Ильканич А.Я. Возможности лучевойдиагностики осложнений дивертикулярнойболезни толстой кишки. Актуальные вопросы современнойхирургии: Сб.мат. научно-практ. конф. –Москва, Красноярск. – 2008. – С.245-246.
45. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Лысак М.М., Васильев В.В. Оптимизациятехнологии формирования швов толстойкишки. Медицинская наука и образованиеУрала. – 2008.– № 5. – С. 17-19.
46. Дарвин В.В., Лысак М.М.,Ильканич А.Я., Онищенко С.В., Васильев В.В.Принципы формированиялечебно-диагностической тактики при обтурационной толстокишечнойнепроходимости. Медицинскаянаука и образование Урала.– 2008. – №5. – С. 20-21.
47. Гуляев А.Е., ИльканичА.Я. Антибиотикопрофилактика в колоректальной хирургии. ВестникСурГУ. Медицина. – 2008. – №1. – С. 52-57.
48. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Васильев В.В. Профилактикаосложнений при хирургической реабилитациибольных с колостомой: Сб. тезисов Iмеждународной конференции поторакоабдоминальной хирургии. – М., 2008. – С. 20.
49. Ильканич А.Я., РомановК.А. Фармакоэкономическое обоснованиеантибиотикопрофилактики в хирургииободочной кишки. Хирург. – 2008. – №8. – С. 69-74.
50. Ильканич А.Я., ДарвинВ.В., Гуляев А.Е., Васильев В.В.Сорбционная способность полоски Тахокомбв отношении антибиотика амикацин. Хирург.– 2008. – №9. – С. 10-12.
51. Ильканич А.Я., ТюринаИ.А., Дарвин В.В. Оценка экономическойэффективности и качества жизни при раннихвосстановительных операциях устомированных больных. Общественноездоровье и здравоохранение. – 2008. – №4 – С. 34-36.
52. Васильев В.В. Дарвин В.В., ИльканичА.Я., Лысак М.М. Профи-лактика гнойно-септическихосложнений в восстановительной хирургиистомированных больных. Научныеисследования в реализации программы«Здоровье населения России»: Материалымеждународного конгресса. – М., 2008. – С. 315.
Андрей ЯношевичИльканич
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Автореферат
Сдано в печать25.12.2008 Формат62х84/16 Гарнитура «Times New Roman»
Объем 25/8п.л. Тираж 100экз. Заказ № 08-26
Издательско-печатныйдом «Дефис»
628403, Россия,Ханты-Мансийский автономный округ – Югра,
г. Сургут, ул. 30 летПобеды, 28-217
Тел./факс (3462)500-783; моб. 7-9-224-013-124
E-mail: [email protected]
Лицензия наиздательскую деятельность №066050 от 10.08.98г.
