Особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом
На правах рукописи
ПАГАЕВА ФАТИМА ПЕТРОВНА
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель
доктор медицинских наук, доцент Селиванова Галина Борисовна
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Евдокимова Анна Григорьевна
доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович
Ведущее учреждение:
ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «18» июня 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ
Автореферат разослан «16» апреля 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема артериальной гипертензии (АГ) остается актуальной, так как рассматривается значимым неблагоприятным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидизирующих осложнений и смертности. С другой стороны неуклонный рост патологии щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающийся развитием гипотиреоза (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Хэйра Дж.С., Франклин Дж.А., 1999) и частое сочетание его с АГ все больше привлекают внимание врачей разных специальностей.
Повышенное артериальное давление (АД) встречается при гипотиреозе почти в 3 раза чаще, чем в общей популяции (Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1996). Анализ данных разных авторов показывает, что АГ при гипотиреозе отмечается у 10-50% больных (Шустов С.Б. и соавт., 1997). Это особенно актуально для больных пожилого возраста (Saito I., Ito K., 1983; Saruta T.Tielens E., 2000). При этом у пациентов с гипотиреозом старше 60 лет на частоту АГ влияет также выраженность тиреоидной дисфункции – при легкой и умеренной степени гипотиреоза АГ встречается чаще по сравнению с эутиреоидными лицами (Endo T. et al.,1979).
Традиционным представлением об АГ при гипотиреозе является диастолическая гипертензия (Streeten D.H., et al., 1988; Зелинская Н.Б., 2002) с повышением АД до АГ 2-й и 3-й степени в состоянии декомпенсации гипотиреоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005). При этом степень повышения АД в зависимости от состояния компенсации тиреоидной функции на фоне заместительной терапии остаются не изученными. Рутинное клиническое измерение АД не всегда отражает многообразие колебаний данного параметра на протяжении суток под влиянием различных факторов, объективно оценить которые можно при помощи суточного мониторирования АД (СМАД) (Muxfeldt E.S., Bloch K.V., 2003; Котовская Ю.В, Кобалава Ж.Д., 2004). На сегодняшний день нет работ, в которых были бы изучены особенности суточного профиля АД (СПАД) у гипотиреоидных пациентов в зависимости от состояния медикаментозной компенсации тиреоидной функции.
Традиционно считается, что восстановление эутиреоза у гипотиреоидных пациентов с АГ приводит к нормализации уровня АД. Однако в ряде работ показано, что при достижении эутиреоидного состояния на фоне заместительной терапии Л-тироксином до 50% пациентов нуждаются в продолжении антигипертензивной терапии вследствие нестабильности уровня АД (Dernellis J., Panaretou М., 2002; Селиванова Г.Б., 2005). Фармакотерапия АГ при гипотиреозе с учетом патогенеза гемодинамических изменений в состоянии декомпенсации тиреоидной функции изучена немногими исследователями (Dernellis J., Panaretou М., 2002; Селиванова Г.Б., 2005). В зарубежной и отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных анализу антигипертензивной терапии с учетом патогенетических механизмов АГ при гипотиреозе в зависимости от состояния компенсации функции ЩЖ.
Таким образом, недостаточное количество работ в данном направлении как отечественных, так и зарубежных авторов, широкая распространенность АГ и гипотиреоза среди населения, и особенно у пожилых лиц, отсутствие разработанных алгоритмов фармакотерапии с учетом состояния компенсации тиреоидной функции, в зависимости от степени АГ, особенностей суточного профиля АД определяет актуальность настоящего исследования.
Цель настоящей работы: изучить особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом, на основе которых разработать тактику антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
- Изучить степень АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции.
- Оценить факторы, влияющие на степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации.
- Выявить особенности суточного профиля АД в фазе медикаментозной субкомпенсации функции ЩЖ у больных гипотиреозом.
- Сравнить характер нарушений суточного ритма АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации и лиц контрольной группы ГБ II стадии.
- Определить эффективные комбинации антигипертензивных препаратов у больных АГ и гипотиреозом.
- Выявить факторы, влияющие на нормализацию уровня АД на фоне антигипертензивной терапии у больных гипотиреозом.
Основу работы составили результаты клинического наблюдения и лабораторно-инструментального обследования 100 пациентов: 60 больных с первичным гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции и 40 эутиреоидных больных с ГБ II стадии. Все пациенты находились на лечении в отделениях терапевтического профиля ФГУ ЦКДК НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава с последующим динамическим наблюдением на амбулаторном этапе.
Научная новизна
Впервые на большом фактическом материале в динамике у больных гипотиреозом и АГ проведен анализ степени повышения АД, особенностей суточного профиля АД с учетом возраста пациентов, продолжительности ГЗТ препаратами Л-тироксина, длительности АГ. Показано, что АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации, носит систолодиастолический характер и достигает 2-й и 3-й степени. С увеличением степени АГ ухудшаются показатели суточного профиля АД.
Выявлено, что для нормализации уровня АД у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации оптимальной антигипертензивной комбинацией является сочетание пролонгированных антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда и пролонгированных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Для коррекции стимулирующего влияния ГЗТ Л-тироксином на сердечно-сосудистую систему эффективна комбинация дигидропиридиновых АК и пролонгированных кардиоселективных бета-адреноблокаторов (ББ).
Выявлено, что восстановление эутиреоза на фоне терапии Л-тироксином и снижение уровня АД при применении антигипертензивных средств у больных гипотиреозом приводит к улучшению показателей суточного профиля АД, однако сохраняется потребность в применении гипотензивных препаратов вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД.
Практическая значимость работы
Определена тактика ведения больных гипотиреозом при наличии АГ с учетом состояния медикаментозной компенсации функции ЩЖ. Подобраны оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов у больных гипотиреозом, получающих гормонзаместительную терапию препаратами Л-тироксина с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД, реакции сердечно-сосудистой системы на препараты Л-тироксина, возраста пациентов. Доказана необходимость коррекции функции ЩЖ для поддержания нормального уровня АД. Показана необходимость и целесообразность динамического контроля уровня АД у больных гипотиреозом с учетом состояния компенсации тиреоидной функции.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических, эндокринологических, терапевтических отделений ФГУ ЦКДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава, ГКБ №81 г. Москвы, НУЗ «Отделенческой больницы им. К.Э.Циолковского на станции Калуга ОАО «РЖД», г. Калуга. Результаты научных исследований используются в материалах лекций для врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация диссертации состоялась 8 февраля 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ФГУ ЦКДК им. Н.И. Пирогова Росздрава и ГКБ №81 г. Москвы.
Публикации. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе одна в центральном рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (содержащего 204 работ, из них 54 отечественных и 150 зарубежных источников). Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит 16 таблиц, 10 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследованных больных
В настоящее исследование включено 100 пациентов. Из них: 60 больных первичным гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации и АГ и 40 больных ГБ II стадии 2, 3-й степени (контрольная группа).
Группу пациентов с гипотиреозом в стадии медикаментозной субкомпенсации составили 9 (15 %) мужчин и 51 (85%) женщин в возрасте от 55-ти до 79-ти лет. Причинами гипотиреоза являлись: аутоиммунный тиреоидит у 38 (63,3%), послеоперационный гипотиреоз у 18-ти (30%), другие причины (узловые заболевания ЩЖ) у 4 (6,7%) пациентов.
При анализе анамнестических данных выявлено, что длительность ГЗТ препаратами Л-тироксина составила 9,74±2,1 лет, средняя доза Л-тироксина 75,9±10,9 мкг/сут.; средняя продолжительность фазы медикаментозной субкомпенсации – 0,8±0,2 лет. При уточнении генеза АГ выявлено, что у 15 (25%) пациентов клинические проявления нарушения функции ЩЖ предшествовали появлению АГ, у 45-ти (75%) повышение АД предшествовало или совпало по времени с появлением симптомов гипотиреоза. Длительность повышения АД 14,5±1,7 лет. При обследовании в стационаре исключен симптоматический характер АГ другого генеза. Из сопутствующих заболеваний имелись: ИБС: стенокардия напряжения II ФК – у 16-ти пациентов с редкими приступами, требующих ситуативного приема нитропрепаратов; у 8 – СД II типа легкого течения в фазе компенсации, хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии – у 4-х.
Оценка тиреоидной функции и коррекция гормонзаместительной терапии проводились врачами-эндокринологами.
Контрольную группу составили 40 больных с ГБ II стадии, АГ 2-й, 3-й степени в возрасте от 52 лет до 78 лет (средний возраст 65,46±1,1 лет): 7 (17,5%) мужчин и 33 (82,5%) женщины. При обследовании пациентов контрольной группы исключалась патология ЩЖ с нарушением ее функции, а также возможность наличия АГ другого симптоматического генеза. Длительность ГБ составляла 12,5±7,2 лет. Сопутствующие заболевания: у 14-ти пациентов ИБС: стенокардия напряжения IIФК, СД II типа легкого течения в фазе компенсации у 6-ти, хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии – у 4-х, хронический бескаменный холецистит в фазе ремиссии – у 2-х. Уровень АГ устанавливался на основе рекомендаций ВОЗ-МОАГ, 1999 год. При определении стадии ГБ использовалась классификация ВОЗ, 1996 год, М.С.Кушаковского, 1982 год.
Методы исследования
Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, включавшее общее клиническое обследование, клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, определение уровня тиреоидных гормонов крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ ЩЖ, СМАД. Обследование проводилось при поступлении в стационар и на протяжении стационарного лечения (14-21 день), на амбулаторном этапе не реже 1 раза в месяц до достижения компенсации тиреоидной функции.
Общеклинические методы обследования
Клиническое обследование включало: анализ жалоб больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, первичность появления АГ или нарушения функции ЩЖ, ранее проводившаяся гипотензивная терапия и ее эффективность, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (ОИМ, ОНМК).
Биохимическое исследование крови
Биохимическое исследование крови включало определение уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛВП и ЛНП), мочевой кислоты, мочевины, креатинина, электролитов фотометрическим методом на анализаторе FP-900 фирмы "Labsystems" (Финляндия).
Исследование уровня тиреоидных гормонов крови
Забор крови для определения в сыворотке гормонов ЩЖ проводили натощак. Уровень тиреоидных гормонов определяли количественным радиоиммунным методом. За норму принимали: уровень свободного тироксина (св. Т4) – 8-23 пмоль/л; тиреотропного гормона (ТТГ) – 0,3-4,0 мМЕ/мл, антитела к тиреоглобулину – 0-60 МЕ/мл.
Суточное мониторирование АД
АД измерялось в течение 26-ти часов с помощью монитора “Tonoport IV” немецкой фирмы “Hellege” в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут в дневное время (6 ч – 22 ч) и 30 минут в ночное (с 22 ч и до 6 ч утра). СМАД проводилось исходно на 3-4 день пребывания в стационаре на фоне приема Л-тироксина до коррекции доз с исключением гипотензивных препаратов; затем на фоне лечения перед выпиской из стационара; и на амбулаторном этапе не реже 1 раза в месяц до достижения компенсации тиреоидной функции и нормализации уровня АД.
Оценивались следующие параметры суточного мониторирования систолического (САД) и диастолического АД (ДАД):
Средние значения АД (САД ср.сут., САД ср.день, САД ср.ночь, ДАД ср.сут., ДАД ср.день, ДАД ср.ночь в мм.рт.ст.) – рассчитывали как среднеарифметические значения.
Индекс времени гипертензии – процент измерений, превышающих нормальные показатели для каждого времени суток, днем – 140/90 мм.рт.ст., ночью – 120/80 мм.рт.ст. (ИВ САД день, ИВ САД ночь, ИВ ДАД день, ИВ ДАД ночь). За норму принимали ИВ САД день <20%, ИВ САД ночь <10%, ИВ ДАД день <15%, ИВ ДАД ночь <10%.
Вариабельность АД – стандартное отклонение от среднего значения за каждый период времени суток для САД и ДАД (В САД сут., В САД день, В САД ночь, В ДАД сут., В ДАД день, В ДАД ночь). За норму принимали: В САД сут. <15,2 мм.рт.ст., В САД день <15,5 мм.рт.ст., В САД ночь <14,8 мм.рт.ст., В ДАД сут. <12,3 мм.рт.ст., В ДАД день <13,3 мм.рт.ст., В ДАД ночь <11,3 мм.рт.ст.
Суточный индекс (СИ) в %, за норму принимали ночное снижение АД на 10-22% по сравнению с дневными показателями.
Величина утреннего подъема АД (ВУП АД) оценивалась в период с 4 до 10 часов утра по разнице между максимальным и минимальным значениями АД (отдельно для САД и ДАД); За норму принимали ВУП САД <56 мм.рт.ст., ДАД <36 мм.рт.ст.
Скорость утреннего подъема АД (СУП АД). За норму принимали: СУП САД <10 мм.рт.ст./ч, ДАД <6 мм.рт.ст./ч.
Полученные данные обрабатывались на компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows XP. Применялись критерий Стьюдента и корреляционный анализ Пирсона.
Методика проведения гормонзаместительной и гипотензивной терапии
В качестве гормонзаместительной терапии (ГЗТ) использовался L-тироксин (Берлин-Хеми, таблетки по 50 и 100 мкг), Эутирокс (Никомед, таблетки по 50, 75, 100, 125, 150 мкг). При поступлении пациентов в стационар, после исходного обследования, врачом-эндокринологом индивидуально титровалась доза гормонов в зависимости от лабораторных данных с последующей коррекцией в среднем через 4-6 недель под контролем содержания ТТГ и св.Т4 крови.
При выборе групп гипотензивных препаратов учитывались основные патогенетические механизмы повышения АД при гипотиреозе – увеличение ОПСС и снижение сердечного выброса (Левина Л.И., 1989; Toft A.D., Boon N.A., 2000; Danzi S., Klein I., 2003). Были выбраны две группы антигипертензивных препаратов – пролонгированные антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин) и пролонгированные ингибиторы АПФ (фозиноприл, лизиноприл, периндоприл).
Амлодипин (Норваск, таблетки 5 и 10 мг, № 30)– пролонгированный АК дигидропиридинового ряда, назначали в начальной дозе 2,5–5 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени АГ, с коррекцией в процессе лечения.
Фелодипин (Плендил, таблетки 5 и 10 мг, №30) – пролонгированный АК дигидропиридинового ряда назначался в начальной дозе 2,5-5 мг 1 раз в сут с последующей коррекцией дозы.
Лизиноприл (Диротон, таблетки по 5 и 10 мг, №28) – пролонгированный ИАПФ, назначали в начальной дозе 2,5-5 мг 1 раз в день в зависимости от степени АГ с коррекцией в процессе лечения.
Фозиноприл (Моноприл, таблетки 10 и 20 мг, №28) – пролонгированный ИАПФ, назначали в начальной дозе 5 мг 1 раз в день с коррекцией в процессе лечения.
Периндоприл (Престариум, таблетки 4 мг, №30) – пролонгированный ИАПФ применяли в дозе 2-4 мг 1 раз в сутки в зависимости от уровня АД.
С целью коррекции стимулирующего действия Л-тироксина на сердечно-сосудистую систему использовался пролонгированный кардиоселективный бета-адреноблокатор (ББ) Бисопролол (Конкор, Никомед таблетки 5 мг, №30) в начальной дозе 2,5-5 мг/сут, Небиволол (Небилет, берлин Хеми, таблетки 5 мг №30) в дозе 2,5-5 мг/сут. В ряде случаев для потенцирования антигипертензивного эффекта к терапии добавлялся мочегонный препарат - Индапамид (Арифон ретард, Сервье, таблетки 1,5 мг, №30) применяли в дозе 1,5 мг/сут.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУДЖЕНИЕ
Анализ структуры артериальной гипертензии при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации
У больных гипотиреозом, основываясь на данных медицинской документации, анамнезе заболевания, характерных изменениях СПАД, были выделены две формы АГ: вследствие гипотиреоза (эндокринного генеза) – 15 пациентов (25%) и АГ при наличии в анамнезе ГБ (смешанного генеза) – 45 пациентов (75%) (см. рис. №1).
Рис. 1. Анализ этиологии АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации
Рис. 2. Анализ степени АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации
В фазе медикаментозной субкомпенсации АГ 2-й степени выявлялась у 18 (30%) пациентов с гипотиреозом, 3-я степень АГ у 42 (70%) пациентов (см. рис. №2).
При АГ 2-й степени средняя длительность АГ составила – 12,71±1,72 лет, средняя продолжительность ГЗТ – 11,8±1,7 лет, средняя доза Л-тироксина – 86,96±10,05 мкг/сут, средняя концентрация ТТГ крови – 9,02±0,55 мМЕ/мл.
При АГ 3-й степени средняя длительность АГ составила 16,2±1,56 лет, продолжительность ГЗТ – 7,65±2,4 лет, средняя доза Л-тироксина – 65,0±5,31 мкг/сут, средний уровень ТТГ крови – 10,8±1,2 мМЕ/мл. Сравнительный анализ выявил, что лица с АГ 2-й степени по сравнению с пациентами с АГ 3-й степени достоверно дольше получали ГЗТ препаратами Л-тироксина (р<0,05), достоверно выше была доза Л-тироксина (р<0,02). При АГ 3-й степени наблюдался достоверно больший анамнез АГ (р<0,02). При этом выявлялись средняя отрицательная корреляция между степенью АГ и длительностью ГЗТ (r=–0,46, р<0,02), степенью АГ и дозой Л-тироксина (r=–0,45, р<0,02), средняя положительная корреляция между степенью АГ и концентрацией ТТГ крови (r=0,55, р<0,02).
Подводя итог полученным данным можно сделать вывод, что в фазе медикаментозной субкомпенсации гипотиреоза преобладает 3-я степень АГ. На степень повышения АД влияют: доза и продолжительность ГЗТ, а также длительность АГ.
Особенности СПАД при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации
При АГ 2-й степени у больных гипотиреозом по данным СМАД превышала норму вариабельность САД за сутки и день, а также значения вариабельности ДАД за сутки. ВУП АД была выше нормы для САД и для ДАД. Также была увеличена СУП САД и ДАД (см. таблицу №1).
У пациентов с 3-й степенью АГ были повышены средние значения САД и ДАД за все изучаемые периоды. ПД и ИВ САД и ДАД сутки, день и ночь превышали нормальные значения с преобладанием ночных показателей. При этом отмечено, что все указанные показатели при АГ 3-й степени были достоверно выше таковых при АГ 2-й степени. Отмечалась также повышенная вариабельность САД за изучаемые периоды и ВДАД за сутки и день. Определялись увеличенные значения: ВУП САД и ДАД, СУП ДАД. При сравнительном анализе выявлено, что увеличение степени АГ вело к увеличению вариабельности САД и ДАД. Особенно достоверно выше были при АГ 3-й степени значения вариабельности САД и ДАД ночью, которые находились в норме при АГ 2-й степени.
Таблица №1
Сравнительный анализ основных показателей СМАД у больных с АГ 2 и 3 степени вследствие гипотиреоза (фаза медикаментозной субкомпенсации) (M±m), n.
| Показатель СМАД | 2-я степень АГ | 3-я степень АГ |
| ср. возраст 65,2±1,96 лет, n=18 | ср. возраст 65,79±2,08 лет,n=42 | |
| ИВ САД (%) день | 26,1±3,38 | 66,31±1,57*** |
| ночь | 33,35±8,53 | 76,65±1,57*** |
| ИВ ДАД (%) день | 17,71±2,4 | 56,11±3,65*** |
| ночь | 15,7±0,79 | 69,17±1,2*** |
| В САД (мм.рт.ст.) сут. | 16,68±0,73 | 17,16±1,29 |
| день | 15,67±0,4 | 19,12±1,74 |
| ночь | 10,12±0,97 | 14,92±0,68*** |
| В ДАД (мм.рт.ст.) сут. | 12,41±1,84 | 12,98±0,44 |
| день | 12,06±1,48 | 13,38±0,6 |
| ночь | 6,91±1,0 | 11,23±0,13*** |
| ПД (мм.рт.ст.) сут. | 48,92±1,27 | 62,65±0,86*** |
| день | 48,58±3,77 | 62,61±0,57** |
| ночь | 50,6±2,49 | 63,37±1,65*** |
| ВУП САД (мм.рт.ст.) | 65,5±3,52 | 62,16±1,87 |
| ВУП ДАД (мм.рт.ст.) | 57,5±8,26 | 39,0±1,16* |
| СУП САД (мм.рт.ст.) | 11,01±1,6 | 8,83±0,8 |
| СУП ДАД (мм.рт.ст.) | 11,71±1,61 | 7,42±0,5* |
* р < 0.05, ** р < 0.02, *** р < 0.01
При анализе циркадного ритма АД, были выявлены нарушения у большей части пациентов с АГ и гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации. Обращает также на себя внимание, что значения суточного индекса САД и ДАД у ряда больных находились в разных категориях (таблица №2).
Таблица №2
Сравнительный анализ характера циркадного ритма АД у лиц с АГ 2-й и 3-й степени вследствие гипотиреоза (фаза медикаментозной субкомпенсации) (M±m), n.
| СИ/степень АГ | САД | ДАД | ||
| АГ 2 степени | АГ 3 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени | |
| < 0% | 8 (44,4%) | 25 (59,5%) | 2 (11,2%) | 9 (21,4%) |
| 0-10% | - | 7 (16,7%) | 8 (44,4%) | 16 (38,1%) |
| 10-22% | 5 (28,7%) | 10 (23,8%) | - | 7 (16,7%) |
| > 22% | 5 (28,7%) | - | 8 (44,4%) | 10 (23,8%) |
У лиц с АГ 2-й степени нормальные значения СИ АД, соответствующие суточному ритму АД типа «dipper» сохранялись только для САД у 28,7% больных. Основными формами нарушений циркадного ритма у гипотиреоидных пациентов являлись: для САД (44,4%) и для ДАД (11,2%) ритм с превышением средненочных значений АД над среднедневными; в 28,7% для САД и в 44,4% для ДАД ритм типа «over-dipper»; недостаточное снижение АД ночью – в 44,4% для ДАД.
У пациентов с 3-й степенью АГ сохранился нормальный циркадный ритм только в 23,8% для САД и 16,7% для ДАД. Отклонения СИ САД преимущественно были с превышением средненочных значений АД над среднедневными (59,5%), оставшиеся пациенты (16,7%) имели «non-dipper» тип СИ. Нарушения циркадного ритма ДАД были более разнообразны: у 38,1% пациентов наблюдалось недостаточное снижение АД ночью, у 23,8% – ДАД снижалось в ночные часы чрезмерно, у 21,4% – значения ДАД ночью превышали таковые днем.
Подводя итог проведенному анализу суточного профиля АД, можно сделать заключение, что для АГ в сочетании с гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации характерны выраженные изменения СПАД как у пациентов со 2-й степенью АГ, так и у пациентов с 3-й степенью. Причем при гипотиреозе и АГ 2-й степени более выражены изменения ДАД, в то время как при 3-й степени в равной мере нарушается суточный профиль и САД и ДАД. Это может свидетельствовать об увеличении выраженности гемодинамических изменений, задействованных в прогрессировании степени АГ. Таким образом, учитывая полученные данные и результаты ранее проведенных исследований (Ратова Л.Г., Дмитриев В.В. и др., 2001г; Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2004), можно предположить, что выявленные особенности суточного профиля АД при АГ у больных гипотиреозом увеличивают риск развития сердечно-сосудистых катастроф и поражения органов-мишеней у больных гипотиреозом, находящихся в стадии медикаментозной субкомпенсации, особенно у больных с 3-й степенью АГ по сравнению с лицами, имеющими 2-ю степень.
Сравнительный анализ СПАД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации и пациентов с ГБ II стадии
При сравнительном анализе показателей СМАД (таблица №3) больных гипотиреозом и АГ 2-й степени с пациентами контрольной группы ГБ II стадии 2-й степени выявлено, что средние значения ДАД за все изучаемые периоды были достоверно выше у больных контрольной группы по сравнению с гипотиреоидными пациентами. ИВ САД в контрольной группе был выше нормальных значений и значений в исследуемой группе, но разница не была достоверной. В то время как ИВ ДАД днем превышал нормальные показатели и был статистически значимо выше в контрольной группе по сравнению с гипотиреоидными пациентами. Вариабельность САД и ДАД за изучаемые периоды были достоверно выше в исследуемой группе, также как и ВУП САД и ДАД. В то время как СУП САД была выше в контрольной группе, СУП ДАД была статистически значимо выше у гипотиреоидных больных.
Таблица №3
Сравнительный анализ показателей СМАД у больных с АГ вследствие гипотиреоза (фаза субкомпенсации) и ГБ II стадии (M±m), n.
| Показатель СМАД | АГ 2-й степени | АГ 3-й степени | ||
| гипотиреоз | ГБ II ст. | гипотиреоз | ГБ II ст. | |
| 65,2±1,96 лет, n=18 | 64,55±2,18 лет, n=16 | 65,79±2,08 лет, n=42 | 64,53±1,29 лет, n=24 | |
| ИВ САД (%) день | 26,1±3,38 | 24,94±1,68 | 66,31±1,57 | 73,8±5,3 |
| ночь | 33,35±8,53 | 36,03±2,32 | 76,65±1,57 | 93,08±4,75** |
| ИВ ДАД (%) день | 17,71±2,4 | 26,31±3,42* | 56,11±3,65 | 45,75±5,82 |
| ночь | 15,7±0,79 | 17,88±2,69 | 69,17±1,2 | 52,09±5,18** |
| ВСАД(мм.рт.ст.)сут | 16,68±0,73 | 13,06±0,52*** | 17,16±1,29 | 14,58±0,52 |
| день | 15,67±0,4 | 11,38±0,35*** | 19,12±1,74 | 13,68±0,6* |
| ночь | 10,12±0,97 | 10,98±0,5 | 14,92±0,68 | 11,78±0,46** |
| ВДАД(мм.рт.ст.)сут | 12,41±1,84 | 10,74±0,42 | 12,98±0,44 | 10,9±0,34** |
| день | 12,06±1,48 | 9,22±0,46 | 13,38±0,6 | 9,83±0,37*** |
| ночь | 6,91±1,0 | 8,19±0,5 | 11,23±0,13 | 8,7±0,38*** |
| ВУПСАД(мм.рт.ст) | 65,5±3,52 | 50,8±2,28** | 62,16±1,87 | 56,6±3,42 |
| ВУПДАД(мм.рт.ст) | 57,5±8,26 | 43,4±1,67 | 39,0±1,16 | 34,16±3,21 |
| СУПСАД(мм.рт.ст) | 11,01±1,6 | 15,04±1,57 | 8,83±0,8 | 12,18±1,59 |
| СУПДАД(мм.рт.ст.) | 11,71±1,61 | 9,39±0,87** | 7,42±0,5 | 5,69±0,49* |
* р < 0.05, ** р < 0.02, *** р < 0.01
Сравнительный анализ полученных результатов СМАД при АГ 3-й степени выявил, что у эутиреоидных лиц среднесуточные и среднедневные значения САД были недостоверно выше, чем у гипотиреоидных пациентов, в то время как средненочные значения САД были выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Достоверных различий достигала разница в средних значениях ДАД за сутки и день, которые были ниже у гипотиреоидных пациентов, в то время как ИВ ДАД за все периоды был выше у больных гипотиреозом. Также достоверная разница отмечалась в значениях СУП ДАД у гипотиреоидных больных в отличие от пациентов контрольной группы. Наблюдалась тенденция к повышению СУП САД у больных ГБ II стадии, по отношению к больным гипотиреозом. У пациентов с гипотиреозом достоверно выше были показатели ВСАД днем и ночью и ВДАД за все периоды изучения.
Далее проводился сравнительный анализ характера циркадного ритма АД пациентов указанных групп (таблица №4).
Таблица №4
Сравнительный анализ циркадного ритма АД у лиц с АГ 2,3 степени при гипотиреозе (фаза субкомпенсации) и ГБ II стадии (M±m), n
| СИ/стАГ | АГ 2 степени | АГ 3 степени | ||||||
| САД | ДАД | САД | ДАД | |||||
| ГТ | ГБ II | ГТ | ГБ II | ГТ | ГБ II | ГТ | ГБ II | |
| < 0 | 44,4% | - | 11,2% | - | 59,5% | 8,3% | 21,4% | - |
| 0-10 | - | 56,3% | 44,4% | - | 16,7% | 79,2% | 38,1% | 58,3% |
| 10-22 | 28,7% | 43,7% | - | 81,3% | 23,8% | 12,5% | 16,7% | 29,2% |
| > 22 | 28,7% | - | 44,4% | 18,7% | - | - | 23,8% | 12,5% |
ГТ- гипотиреоз, стадия субкомпенсации тиреоидной функции; ГБ II – гипертоническая болезнь II стадии;
У больных с АГ 2 степени вследствие гипотиреоза суточный ритм САД был нарушен у 71,3% пациентов, а суточный ритм ДАД в 100% случаев. У пациентов контрольной группы нарушения СИ были менее выражены: для САД в 56,3%, для ДАД только в 18,7% случаев.
При АГ 3 степени наблюдались нарушения циркадного ритма, как при гипотиреозе, так и при ГБ II стадии. У гипотиреоидных больных преобладали изменения СИ ДАД (83,3%), а у эутиреоидных лиц - САД (87,5%).
Сравнивая полученные данные можно сделать заключение, что для больных с АГ 2-й и 3-й степени вследствие гипотиреоза более характерно нарушение циркадного ритма АД, особенно для ДАД, чем при ГБ II стадии, 2-й степени, что может свидетельствовать о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., и др., 1997; Prisant L.M., Carrawith A.A., 1990).
ОСОБЕННОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ И АГ
При АГ 2-й степени у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации частота назначения антигипертензивных препаратов различных классов в форме монотерапии и в составе комбинаций составила: дигидропиридиновые АК – 16,7%, пролонгированные ИАПФ – 16,7%, комбинация пролонгированных АК и ББ – 27,7%, комбинация пролонгированных АК с ИАПФ – 27,7%, пролонгированные ИАПФ и ББ – 11,2%.
При АГ 3-й степени у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации частота назначения антигипертензивных препаратов различных классов в составе комбинаций для коррекции уровня АД была следующей: пролонгированные АК и ББ – 33,3%, пролонгированные АК и ИАПФ – 38,1%, пролонгированные ИАПФ и ББ – 7,1%, комбинация ИАПФ и АК с добавлением диуретического препарата – 7,1%; комбинация пролонгированных АК с ББ и ИАПФ – 9,6%; комбинация АК с диуретическим препаратом – 4,8% случаев.
При достижении фазы медикаментозной компенсации тиреоидной функции на фоне ГЗТ потребность в продолжении антигипертензивной терапии с коррекцией доз препаратов оставалась у всех больных гипотиреозом вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД с повышением до АГ 1-й степени. Анализ данных СМАД проводился у больных гипотиреозом, достигших компенсации (в среднем через 3,18±0,15 месяца) тиреоидной функции, и АГ 2 и 3 степени на фоне приема ГЗТ и гипотензивных препаратов.
В фазе медикаментозной субкомпенсации гипотиреоза дозы составляли для амлодипина и фелодипина по 5-7,5 мг/сут, для периндоприла 6-8 мг/сут., для фозиноприла 20 мг/сут, лизиноприла – 10 мг/сут, конкора – 5-7,5 мг/сут, небилета – 5-7,5 мг/сут. При достижении фазы медикаментозной компенсации гипотиреоза доза гипотензивных препаратов была снижена. Отменить гипотензивную терапию не удалось, так как наблюдались подъемы АД до уровня АГ 1-й степени.
Анализ частоты назначения отдельных препаратов в форме монотерапии и в составе антигипертензивных комбинаций выявил следующие закономерности. При АГ 2-й степени: пролонгированные дигидропиридиновые АК – 72,2%; пролонгированные кардиоселективные ББ – 38,9%; пролонгированные ИАПФ – 55,6% случаев. При АГ 3-й степени: пролонгированные дигидропиридиновые АК – 92,9%, пролонгированные ИАПФ – 61,9%; пролонгированные кардиоселективные ББ – 50%; диуретические препараты – 11,9%.
На сроки нормализации АД при гипотиреозе влияли: возраст больных (r=0.49, p<0.001), степень АГ (r=0.45, p<0.01), сроки компенсации тиреоидной функции (r=0.79, p<0.001).
ВЫВОДЫ
- АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации достигает 2-й и 3-й степени с преобладанием АГ 3-й степени (70%).
- Степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации отрицательно коррелирует с длительностью ГЗТ и дозой Л-тироксина, но достоверно положительно коррелирует с длительностью АГ и уровнем ТТГ крови.
- Изменения суточного профиля АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации характеризуется повышением вариабельности САД и ДАД, величины и скорости утреннего повышения АД, преобладанием повышения индекса времени гипертензии САД над индексом времени гипертензии ДАД, нарушением циркадного ритма АД.
- Характерными отличиями суточного профиля АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации от суточного профиля при ГБ являются: повышенные вариабельность, величина и скорость утреннего повышения САД и ДАД.
- Эффективными антигипертензивными комбинациями при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации являются пролонгированные дигидропиридиновые АК и ИАПФ (частота назначения 35%), а также пролонгированные дигидропиридиновые АК и кардиоселективные ББ (частота назначения 31,7%).
- Потребность в пролонгированных кардиоселективных ББ при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации с целью коррекции стимулирующего влияния Л-тироксина на сердечно-сосудистую систему достигает 46,7% случаев.
- Необходимость в продолжении антигипертензивной терапии при достижении фазы медикаментозной компенсации гипотиреоза наблюдается у всех пациентов с АГ вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД.
- Сроки нормализации уровня АД при гипотиреозе удлиняются с увеличением возраста больных, сроков компенсации тиреоидной функции и степени АГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем больным с АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации при поступлении в стационар целесообразно проводить контроль уровня АД.
- Для лечения АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации целесообразно использовать пролонгированные АК дигидропиридинового ряда в комбинации с ингибиторами АПФ или кардиоселективными ББ с учетом проявления стимулирующего влияния терапии Л-тироксином на сердечно-сосудистую систему.
- С целью контроля эффективности диагностики АГ и подбора антигипертензивной терапии у больных гипотиреозом в план обследования необходимо включать метод суточного мониторирования АД.
- Контроль уровня АД и особенностей суточного профиля при АГ у больных гипотиреозом целесообразно проводить и при достижении фазы медикаментозной компенсации функции щитовидной железы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Влияние состояния компенсации функции щитовидной железы у больных гипотиреозом и артериальной гипертензией на показатели внутрисердечной гемодинамики. // Сборник докладов XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященный 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области. г.Тюмень, 25-26 ноября 2004г.- с.20-21.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Эффективность различных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных гипотиреозом и артериальной гипертензией // Там же.- с.74.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Характер артериальной гипертензии при гипотиреозе в фазе субкомпенсации тиреоидной функции // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005». г.Москва, 25-28 января 2005г. - с.37.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипотиреозом, получающих гормонзаместительную терапию // Там же. - с.36.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Щепеткова Л.В., Иругова И.М. Состояние липидного спектра крови при артериальной гипертензии у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной // Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». Материалы конгресса. г.Москва, 18-20 октября 2005 г. -с.101.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Артериальная гипертензия при гипотиреозе в фазе субкомпенсации тиреоидной функции // II Всероссийская научно-практическая конференция. «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» г.Москва, 1-2 марта 2006 года. -с.20.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Изменения ЭХО-КГ показателей у больных гипотиреозом и АГ в фазе субкомпенсации тиреоидной функции // Там же. - с.13.
- Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., Пагаева Ф.П. Фармакотерапия артериальной гипертензии у больных гипотиреозом // Там же. - с.20.
- Пагаева Ф.П., Селиванова Г.Б., Джанашия П.Х. Состояние компенсации тиреоидной функции и антигипертензивная терапия у больных гипотиреозом // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Материалы конгресса. г.Москва, 10-12 октября 2006 г. -с.273
- Пагаева Ф.П., Селиванова Г.Б., Джанашия П.Х. Артериальная гипертензия и гипотиреоз в фазе медикаментозной субкомпенсации. // Российский кардиологический журнал. – 2006. - №6. – с.29-34.
Список условных сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
ББ – бета-адреноблокаторы
В ДАД - вариабельность диастолического давления
В САД – вариабельность систолического давления
ВУП – величина утреннего повышения АД
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЗТ – гормонзаместительная терапия
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДАД ср. – среднее диастолическое давление
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВ – индекс времени гипертензии
ЛПВП и ЛПНП – липопротеиды высокой и низкой плотности
ПД – пульсовое давление
САД – систолическое артериальное давление
САД ср. – среднее систолическое давление
Св.Т4 – свободный L-3,5,3’.5’-тетрайодтиронин
СИ – суточный индекс
СМАД – суточное мониторирование АД
СП – суточный профиль
СУП – скорость утреннего повышения АД
ТГ – триглицериды
ТТГ – тиреотропный гормон
ФК – функциональный класс
ХС – общий холестерин
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩЖ – щитовидная железа
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – эхокардиографическое исследование
