Рационализация диагностики и профилактики осложнений у родильниц с высоким инфекционным риском на основе классификационно-прогностического моделирования
На правах рукописи
БРИГАДИРОВА Валерия Юрьевна
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ С ВЫСОКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ РИСКОМ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление
и обработка информации
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Коротких Ирина Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Летникова Людмила Ивановна
кандидат медицинских наук
Ковалева Татьяна Борисовна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится ____________ 2009 г. в ____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.09 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Бурлачук В.Т.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Послеродовые гнойно-септические осложнения (ГСО) представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении (Гуртовой Б.Л., 1994; Серов В.Н. и соавт., 1997).
Приоритетное место в профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения и осложненных самостоятельных родов, наиболее частым из которых является эндометрит, занимают антибактериальные препараты широкого спектра действия. В литературе достаточно широко обсуждены вопросы дозы, кратности, путей введения антибиотиков, разработаны схемы их интра- и послеоперационного использования. Также известным является факт их неблагоприятного влияния на состояние иммунитета больных и становление лактации. Наряду с этим отсутствует полная уверенность в предупреждении развития вялотекущих и латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после курсов антибактериальной терапии (Каримов З.Д., Ходжаева Р.Х., 1991; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Баев О.Р. и соавт., 2007).
Частота операции кесарева сечения в последнее время достигла 30 %, что способствует увеличению частоты послеродовых воспалительных осложнений. В связи с этим, существуют определенные сложности с восстановлением оттока лохий из полости матки в связи с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва, что приводит к развитию гематолохиометры. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, сократительной и ретракционной способности миометрия. В связи с вышеизложенным, особого внимания заслуживает применение немедикаментозных средств с целью профилактики воспалительных осложнений, коррекции и восстанавления эвакуаторной и сократительной функций матки, которые были бы доступны по цене, просты в применении, имели бы высокий превентивный эффект. В течение последних 10 лет в акушерско-гинекологической практике достаточно широко используются различные формы магнитных полей, достоинством которых является возможность их использования в остром периоде воспалительного заболевания и с первых суток послеоперационного периода (Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994; Титченко Ю.П. и соавт., 2006).
При оценке состояния маточного кровотока у пациенток с осложнениями послеродового периода установлены характерные особенности, связанные с повышением кровенаполнения сосудистого русла матки как из-за наличия инфекции, так и замедления ее инволюции (Волков А.Е. и соавт., 2000). Допплерометрия сосудистой сети матки у родильниц позволяет выявлять начальные признаки воспалительных изменений в полости матки и клинически стёртые формы эндометрита в зависимости от фазы ответной сосудистой реакции на воспаление. При оценке состояния маточного кровотока у пациенток с различными осложнениями послеродового периода обнаруживают характерные особенности, связанные с изменением кровенаполнения сосудистого русла матки как из-за наличия инфекции, так и замедления темпов ее инволюции. Несмотря на большое количество работ, посвященных эхографической диагностике послеродовых осложнений, сведения о допплерометрических исследованиях маточной гемодинамики единичны.
В зарубежной и отечественной литературе имеются немногочисленные данные о немедикаментозных способах профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, публикации в отечественной литературе единичны и носят характер предварительных сообщений.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий существенно повышается при диагностике осложнения на ранних сроках его развития или прогнозировании вероятности воспалительного процесса с учетом соответствующих факторов риска. Для решения задачи анализа значимости факторов риска, ранней диагностики и прогнозирования необходимо привлечение современных методов системного анализа и классификационно-прогностического моделирования.
Таким образом, не снижающаяся частота инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия мотивирует актуальность проводимого нами исследования. В связи с этим не вызывает сомнений необходимость оценки существующих, а также активное дальнейшее изучение и разработка новых методов диагностики и профилактики инфекционных осложнений у родильниц высокого риска после самостоятельных родов и оперативного родоразрешения. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Профилактика инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является разработка методов и алгоритмов ранней диагностики, профилактики и лечения послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска с использованием современных медицинских технологий и классификационно-прогностического моделирования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний, оценить возможность использования классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора лечебно-профилактических мероприятий;
на основе ретроспективного исследования с использованием непараметрических критериев провести анализ значимости факторов риска послеродовых гнойно-септических осложнений;
предложить методику комплексного обследования пациенток с высоким инфекционным риском на основе современных инновационных технологий, оценить диагностическую значимость ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока;
разработать классификационно-прогностические модели развития послеродовых гнойно-септических осложнений с учетом их типа;
изучить влияние импульсного магнитного поля низкой частоты на течение послеродового периода у пациенток после оперативного родоразрешения;
разработать алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и кесарева сечения с учетом результатов классификационно-прогностического моделирования вероятности развития гнойно-септического осложнения.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, логического моделирования и экспертного оценивания, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.
Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика комплексного обследования пациенток с высоким инфекционным риском, отличающаяся динамическим контролем параметров ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока, позволяющая выявить на ранних этапах доклинические проявления воспалительных изменений в полости матки;
классификационно-прогностические модели развития гнойно-септических осложнений, основанные на оптимизированном наборе факторов риска, позволяющие сформировать группы риска с учетом вероятности развития осложнения и его типа;
метод профилактики осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска после оперативного родоразрешения путём кесарева сечения, отличающийся использованием переменного магнитного поля низкой частоты и парентерального введения озонированного физраствора;
алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и кесарева сечения, отличающийся многоэтапностью принятия решений с учетом результатов классификационно-прогностического моделирования вероятности развития гнойно-септического осложнения и данных ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока.
Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования выявлены факторы риска послеродовых гнойно-септических осложнений и на их основе разработаны классификационно-прогностические модели, являющиеся основным инструментом для формирования групп риска развития послеродовых воспалительных осложнений.
Проведено сравнение эффективности ультразвукового, допплерометрического и других методов диагностики состояния послеродовой матки.
Изучено влияние переменного магнитного поля низкой частоты на гемодинамику сосудов матки и параметры допплерометрии маточного кровотока у пациенток после кесарева сечения.
Разработана и предложена для практического здравоохранения схема комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты, на основе чего получен патент № 2008115674 (017606) от 21.04.2008 «Способ профилактики осложнений при абдоминальном родоразрешении».
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: международной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию санатория им. А.Д. Цюрупы «Актуальные вопросы современной восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях (Воронеж, 2007); региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВГМА им. Н.Н. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1, 4, 5] проведен анализ факторов риска развития гнойно-септических осложнений у пациенток после самостоятельных и оперативных родов; в [3] описаны современные способы профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения; в [2, 6] рассматривается роль ультразвукового и доплерометрического методов диагностики состояния послеродовой матки с целью прогнозирования осложнений и течения пуэрперия; в [7, 8] систематизируется накопленный материал, доказывается эффективность комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминальных родов с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 169 страниц, включая 23 рисунка, 39 таблиц, приложение и список литературы из 293 наименований.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу использования современных инновационных технологий для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза гнойно-септических заболеваний у родильниц. Проведен анализ современных подходов к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний.
По информативности, сложности, доступности и стоимости среди методов диагностики гнойно-септических осложнений выделено две категории:
1) методы исследования общей реакции организма на инфекцию;
2) методы морфофункциональной оценки состояния матки.
В рамках этой классификации рассматриваются клинический анализ крови, гистологическое исследование последа, цитоморфологическое исследование эндометрия, измерение внутриматочной температуры и давления, а также определение рН маточного содержимого, гистероскопия, жидкокристаллическая термография, иммунологические методы диагностики, исследование показателя перекисного окисления липидов и др.
Показано, что перечисленные методы доклинической диагностики послеродовых ГСО имеют скорее теоретическое и историческое значение, так как большинство данных методов прогнозирования осложнений доступны не всем практическим родовспомогательным учреждениям. В связи с этим является перспективным использование ультразвуковой биометрии матки, доплерографии маточного кровотока в сочетании с бактериологическими и морфологическими методами исследования.
Рассмотрены особенности использования антибактериальной терапии, утеротонических средств, прямых и непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов, непрямых активаторов фибринолиза при профилактике и лечении послеродовых гнойно-септических осложнений; показана перспективность использования озонотерапии и магнитотерапии, которые потенцируют действие друг друга, что способствует повышению эффективности лечения.
Показано, что проблема профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений пока не решена и остается актуальной, что обусловливает целесообразность проведения дальнейших исследований с целью анализа и выявления факторов риска, разработки новых процедур диагностики и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений, поиска эффективных медикаментозных и немедикаментозных схем ведения пациенток с высоким инфекционным риском.
Исследуется вопрос использования классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора лечебно-профилактических мероприятий.
С точки зрения системного анализа установление диагноза и прогноза заболевания можно интерпретировать как процесс распознавания образа, т.е. отнесения рассматриваемого наблюдения к одному из известных классов. Рассмотрены алгоритмы классификации, которые наиболее часто используются в медицинских исследованиях: матричные, реализуемые с помощью компьютера или в виде таблиц для безмашинной диагностики; вероятностные, основанные на использовании формулы Байеса; поиск клинического прецедента; методы оптимальной линейной фильтрации, последовательного статистического анализа по Вальду, фазового интервала, разделения в пространстве признаков, кластерного анализа, деревьев решений, нейросетевого моделирования. Многие алгоритмы диагностики и прогнозирования сочетают в себе различные методологические подходы, что позволяет оптимизировать решение медицинских задач.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассматривается вопрос формирования групп риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний на основе классификационного моделирования.
Для исследования факторов риска и условий реализации гнойно-септических осложнений у родильниц, ошибок и трудностей их диагностики и лечения был проведен ретроспективный анализ 54 историй родов (из 69) пациенток с осложненным течением послеродового периода, родоразрешенных в областном клиническом роддоме г. Воронежа и находившихся на лечении в акушерском обсервационном отделении с 2004 по 2006 гг. (15 пациенток были переведены в отделение септической гинекологии и не вошли в исследование). В контрольную группу были включены 50 женщин, родоразрешенных в тот же период, с гладким течением пуэрперия.
Проведен анализ анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности, характера родоразрешения, течения и осложнений послеродового периода; оценены клинико-лабораторные показатели, данные бактериологического исследования лохий по стандартным методикам.
Распределение родильниц основной группы по способам родоразрешения представлено на рис. 1. В табл. 1. представлена полученная по данным ретроспективного исследования частота встречаемости факторов риска у родильниц с различными видами послеродовых воспалительных осложнений.
Рис. 1. Способы родоразрешения обследованных женщин
с гнойно-септическими заболеваниями
На основе полученных данных для определения степени риска развития гнойно-септических осложнений предлагается использовать классификационный подход, основанный на методах кластерного анализа.
Таблица 1
Частота встречаемости факторов риска у родильниц*
| Факторы | Контрольная группа (n=50) | Основная группа (n=54) | |||
| Эндометрит (n=17) | Лохиометра (n=23) | Субинволюция матки (n=14) | Всего (N=54) | ||
| Гестоз II половины беременности | 30 (60,0 %) | 11 (64,7 %) | 20 (86,9 %) | 12 (85,7 %) | 43 (79,6 %) |
| Анемия беременных | 9 (18,0 %) | 5 (29,4 %) | 15 (65,2 %) | 7 (50,0 %) | 27 (50,0 %) |
| Оперативное родоразрешение | 16 (32,0 %) | 7 (41,2 %) | 17 (73,9 %) | 10 (71,4 %) | 34 (62,9 %) |
| Рубец на матке или дважды оперированная матка | 11 (22,0 %) | 1 (5,9 %) | 8 (34,8 %) | 1 (7,1 %) | 10 (18,5 %) |
| Ручное обследование полости матки | 0 (0 %) | 1 (5,9 %) | 4 (17,4 %) | 0 (0 %) | 5 (9,2 %) |
| Позднее послеродовое кровотечение | 0 (0 %) | 0 | 1 (4,3 %) | 0 (0 %) | 1 (1,8 %) |
| Аборты, выкидыши в анамнезе | 9 (18,0 %) | 4 (23,5 %) | 9 (39,1 %) | 5 (35,7 %) | 18 (33,2 %) |
| Угроза прерывания беременности | 3 (15,0 %) | 6 (35,3 %) | 8 (34,8 %) | 4 (28,6 %) | 18 (33,3 %) |
| Кольпит во время беременности | 2 (10,0 %) | 6 (35,3 %) | 4 (17,4 %) | 2 (14,3 %) | 12 (22,2 %) |
| Гепатит В и С | 3 (6,0 %) | 0 (0 %) | 5 (21,5 %) | 1 (7,1 %) | 6 (11,1 %) |
| Пиелонефрит хронический и гестационный | 4 (8,0 %) | 1 (5,9 %) | 7 (30,4 %) | 2 (14,3 %) | 10 (18,5 %) |
| ОГА | 17 (34,0 %) | 6 (35,3 %) | 12 (52,2 %) | 6 (42,9 %) | 24 (44,5 %) |
| Крупный плод/двойня | 4 (8,0 %) | 2 (11,8 %) | 7 (30,4 %) | 1 (7,1 %) | 10 (18,5 %) |
| Переношенная беременность | 2 (4,0 %) | 2 (11,8 %) | 2 (8,7 %) | 1 (7,1 %) | 5 (9,3 %) |
| Слабость родовой деятельности | 1 (2,0 %) | 0 (0 %) | 2 (8,7 %) | 1 (7,1 %) | 3 (5,6 %) |
| Дородовое излитие вод/ длительный безводный период | 5 (10,0 %) | 6 (35,3 %) | 6 (26,1 %) | 5 (35,7 %) | 17 (31,5 %) |
* - жирным шрифтом выделены значения показателей основной группы, достоверно отличающиеся от контрольной (по критерию хи-квадрат при p<0,05)
Постановка задачи моделирования имеет следующий вид.
Имеется исходное множество родильниц
.
Каждая родильница характеризуется набором факторов риска:
где 
- индекс фактора риска,
- порядковый номер родильницы.
Таким образом, каждой родильнице соответствует точка в гиперпространстве факторов риска 
. Каждому элементу 
множества P ставится в соответствие лингвистическая переменная 
(название осложнения).
Построение классификационных моделей заключается в разбиении множества объектов на однородные группы. Модель каждой группы 
описывается следующим образом:
,
где 
- значение параметров модели (эталон параметров),
- лингвистическое описание модели (название осложнения).
Для решения этой задачи предлагается подход, основанный на кластерном анализе, при этом построение процедур классификации основано на минимаксном критерии.
Критерием адекватности (А) полученных моделей является процент попадания родильниц из множества P, имеющих осложнение ln, в группы с аналогичным значением лингвистического описания модели Lj:
,
где 
, 
.
Для определения степени инфекционного риска у родильниц разработаны две классификационные модели:
1) модель, позволяющая оценить риск развития гнойно-септических осложнений у родильниц в целом;
2) модель, позволяющая оценить вероятное осложнение у родильниц с высоким инфекционным риском.
Для формирования оптимального набора факторов риска, включаемых в модели, проведена оценка частоты их встречаемости в исследуемых группах с использованием критерия 2. Для моделирования использованы факторы риска, имеющие наибольшую диагностическую значимость.
«Эталоны» параметров построенных моделей представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2
«Эталоны» параметров классификационной модели прогнозирования гнойно-септических осложнений у родильниц
| Название фактора риска | Значения «эталонов» параметров | |
| Развитие осложнения | Отсутствие осложнения | |
| Анемия беременных | 0,5121 | 0,0985 |
| Оперативное родоразрешение | 0,6456 | 0,3308 |
| Угроза прерывания беременности | 0,3335 | 0,1618 |
| Дородовое излитие вод/ длительный безводный период | 0,3125 | 0,1142 |
| Гестоз второй половины беременности | 0,8051 | 0,6105 |
| Кольпит во время беременности | 0,2332 | 0,1087 |
| Аборты, выкидыши в анамнезе | 0,3519 | 0,1755 |
Таблица 3
«Эталоны» параметров классификационной модели прогнозирования типа гнойно-септического осложнения у родильницы
| Название фактора риска | Значения «эталонов» параметров | ||
| Эндометрит | Лохиометра | Субинволюция матки | |
| Анемия беременных | 0,3012 | 0,6478 | 0,4956 |
| Пиелонефрит хронический и гестационный | 0,0584 | 0,3145 | 0,1581 |
| Рубец на матке или дважды оперированная матка | 0,0498 | 0,3326 | 0,0685 |
| Оперативное родоразрешение | 0,4064 | 0,7501 | 0,7125 |
| Крупный плод/двойня | 0,1095 | 0,2987 | 0,0658 |
| Гепатит В и С | 0,0041 | 0,2231 | 0,0726 |
| Ручное обследование полости матки | 0,0652 | 0,1874 | 0,0075 |
В третьей главе предложена методика комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием импульсного магнитного поля низкой частоты; проведена оценка ее эффективности; анализируется диагностическая значимость ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока.
Разработанный алгоритм интраоперационной профилактики ГСО включает орошение полости матки после удаления последа и санация брюшной полости озонированным 0,9 %-ным раствором натрия хлорида с концентрацией озона до 4 мг/л, ушивание матки в зависимости от состояния краев раны одно- или двурядным швом синтетическим шовным материалом «Полигликолид», создание депо разовой дозы антибиотиков под круглыми маточными связками и пузырно-маточной складкой (2,0 цефотаксима), внутривенное капельной введение 400 мл озонированного 0,9 %-ного раствора натрия хлорида с концентрацией озона до 1-2 мг/л. Кесарево сечение выполняется классически, преимущественно в нижнем маточном сегменте. Для группы высокого риска с целью профилактики воспалительных осложнений, нормализации эвакуаторной и сократительной функций матки с конца первых суток после кесарева сечения добавляется воздействие импульсного магнитного поля низкой частоты на раневую область по трансвагинальной методике. В последующем антибиотики (цефалоспорины) вводятся 2-х или 3-х кратно через 6, 12 часов в зависимости от степени инфекционного риска.
Для оценки эффективности предложенной методики и оценки диагностической значимости ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока проведено обследование 105 пациенток: 20 родильниц (I группа) после нормальных родов; 30 родильниц (II группа) с осложненным течением беременности, после осложненных или патологических родов; 25 пациенток (III группа) после оперативного родоразрешения с традиционным ведением послеродового периода и 30 пациенток (IV группа) после оперативного родоразрешения с применением разработанной нами методики начиная с конца первых суток после кесарева сечения воздействие переменным магнитным полем низкой частоты.
Сравнительный анализ особенностей течения послеродового периода у пациенток после кесарева сечения на фоне традиционной профилактики и предложенного способа показал, что импульсное магнитное поле низкой частоты обладает пролонгированным спазмолитическим действием на циркулярную мускулатуру шейки матки. При этом, гладкое течение послеродового периода отмечено у 86,7 % пролеченных по предложенной методике пациенток против 56,0 % - у пациенток, получавших традиционное лечение; частота таких воспалительных осложнений, как эндометрит, оказалась в 2,4 раза ниже, чем при использовании обычных мер профилактики (рис. 2).
Рис. 2. Частота и характер ГСО в исследуемых группах
Результаты сравнительного анализа показателей маточной гемодинамики и ультразвуковой биометрии матки в исследуемых группах (табл. 4) показали, что предложенные методы исследования маточного кровотока в сопоставлении с ультразвуковым исследованием матки позволяют на ранних сроках выявить достоверные критерии возможности реализации гнойно-септических осложнений и прогнозировать развитие воспалительного процесса в зависимости от отклонения показателей.
Таблица 4
Динамика объема матки и допплерометрии маточного кровотока
в послеродовом периоде
| Сутки после родов | Группы | V матки, см3 | СДО | ПИ | ИР | |||
| a.ut. dex | a.ut. sin | a.ut. dex | a.ut. sin | a.ut. dex | a.ut. sin | |||
| 2-3-и | I | 585,1±20,4 | 2,40±0,12 | 2,53±0,08 | 0,93±0,03 | 1,01±0,04 | 0,57±0,01 | 0,59±0,01 |
| II | 625,44±28,4 | 2,26±0,09 | 2,25±0,06 | 0,89±0,06 | 0,84±0,04 | 0,54±0,02 | 0,54±0,63 | |
| III | 507,7±25,9 | 2,03±0,12 | 2,07±0,17 | 0,79±0,08 | 0,82±0,05 | 0,48±0,03 | 0,51±0,02 | |
| IV | 430,5±16,7 | 1,75±0,05 | 1,76±0,07 | 0,60±0,03 | 0,57±0,04 | 0,42±0,02 | 0,41±0,02 | |
| 5-6-е | I | 510,9±22,9 | 2,66±0,23 | 2,74±0,2 | 1,13±0,13 | 1,17±0,09 | 0,60±0,03 | 0,63±0,03 |
| II | 503,7±17,6 | 2,04±0,06 | 2,01±0,06 | 0,73±0,04 | 0,71±0,03 | 0,51±0,02 | 0,53±0,03 | |
| III | 429,0±38,7 | 2,21±0,15 | 2,17±0,05 | 0,80±0,06 | 0,73±0,05 | 0,52±0,01 | 0,53±0,03 | |
| IV | 376,0±20,7 | 2,00±0,15 | 1,83±0,09 | 0,70±0,08 | 0,58±0,06 | 0,48±0,04 | 0,44±0,03 | |
| 7-8-е | III | 412,0±28,4 | 2,13±0,1 | 2,18±0,11 | 0,82±0,07 | 1,01±0,1 | 0,50±0,03 | 0,54±0,03 |
| IV | 331,6±13,3 | 1,68±0,07 | 1,65±0,07 | 0,54±0,05 | 0,49±0,05 | 0,41±0,03 | 0,37±0,03 | |
В четвертой главе рассматривается вопрос рационального выбора реабилитационных мероприятий у женщин с высоким инфекционным риском.
Разработан алгоритм, включающий этапы дородового обследования; определение степени риска развития осложнения на основе классификационно-прогностических моделей; прогнозирования течения послеродового периода на основе мониторинга показателей ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока; выбора рациональной тактики ведения послеродового периода (рис. 3).
На первом этапе у каждой пациентки проводится дородовое обследование с целью выявления факторов риска развития инфекционных осложнений и подготовка: санация очагов инфекции в организме, нормализация уровня гемоглобина, инфузионная терапия гестоза II половины беременности, метаболическая терапия по показаниям и др.
На втором этапе после принятия решения о выборе характера родоразрешения, на основе разработанных моделей определяется риск развития гнойно-септического осложнения и для женщин с высоким риском прогнозируется наиболее вероятное осложнение.
Если получен (при степени сходства 
) прогноз вероятного типа осложнения, требуется дополнительный динамический контроль состояния пациентки и на раннем этапе могут быть применены лечебные воздействия, направленные на профилактику вероятного осложнения.
Всем родильницам с высоким инфекционным риском в кратчайшие сроки (на 2-3-е сутки) проводится ультразвуковая биометрия матки с допплерометрией маточного кровотока с целью выявления отклонения основных показателей (объем матки, ширина полости матки, снижение и асимметрия кровотока и др.). Родильницам, не попавшим в группу риска, данное обследование проводится в плановом порядке (на 4-5-е сутки).
На основе полученных результатов с учетом прогнозируемого риска развития осложнения принимается решение о выборе адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Для подтверждения адекватности классификационно-прогностических моделей проведено морфологическое исследование последов у родильниц различного инфекционного риска, установленного в результате моделирования.
Установлено, что в последе у родильниц низкого риска развития послеродовых ГСО структурные изменения характеризовались наличием выраженных компенсаторных процессов в виде активной гиперемии и синцитиальных почек, а также пролиферация клеток фибробластического и лимфоидного ряда, которые были направлены на улучшение обмена между организмом плода и матери.
Рис. 3. Схема алгоритма выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и после кесарева сечения
В плаценте у женщин высокого риска развития ГСО в пуэрперии наблюдались изменения, характерные для токсикоза беременности. При этом наличие в гемохориальном пространстве большого количества юных и сегментоядерных нейтрофилов, а также полнокровие сосудов ворсин свидетельствовало о развитии воспалительного процесса в последах в данной группе родильниц.
Таким образом, полученные результаты подтвердили адекватность предложенного подхода к определению риска развития гнойно-септических осложнений у родильниц.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложении приведены акты внедрения результаты исследования в практическое здравоохранение и в учебный процесс.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
1. С позиций системного анализа изучены современные подходы к диагностике, лечению и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний, проведена оценка возможности использования классификационно-прогностического моделирования для рационализации диагностики и выбора адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
2. На основе ретроспективного исследования выявлены факторы риска, наиболее часто встречающиеся у женщин с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями, и с использованием непараметрических критериев проведен анализ их значимости.
3. Предложена методика комплексного обследования пациенток с высоким инфекционным риском, включающая наряду с традиционными подходами динамический контроль параметров ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока; доказана возможность выявления на ранних этапах начальных проявлений воспалительных изменений после самостоятельных родов и оперативного родоразрешения.
4. На основе оптимизированного набора факторов риска разработаны классификационно-прогностические модели развития гнойно-септических осложнений и определения их типа, являющиеся основой для формирования групп риска.
5. Предложен и клинически обоснован метод профилактики и лечения родильниц группы высокого инфекционного риска после оперативного родоразрешения, основанный на использовании переменного магнитного поля низкой частоты и парентерального введения озонированного физраствора.
6. Разработан алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после самостоятельных родов и кесарева сечения с учетом выявленных факторов риска, результатов классификационно-прогностического моделирования, данных ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока.
7. Проведено морфологическое исследование и сравнительный анализ последов у родильниц различного инфекционного риска, установленного в результате моделирования; полученные результаты морфологически подтвердили адекватность разработанных моделей.
8. Проведена клиническая апробация разработанного алгоритма ведения родильниц с высоким инфекционным риском, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в практическом здравоохранении.
Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Группы риска и проблемы диагностики осложнений послеродового периода / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова, Н.Э. Панова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2007. – Т.6, №3. – С. 707-713.
2. Коротких И.Н. Анализ ультразвуковых и допплерометрических параметров инволюции матки после самостоятельных родов / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. – Т.7. – №4. – С. 984-988.
Статьи и материалы конференций
3. Способы профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения в современном акушерстве: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, хирургов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов высших образовательных медицинских учреждений / И.Н. Коротких, Л.И. Садова, Л.Н.Мазуренко, А.Ю. Щекалев, Э.В.Ходасевич, В.Н.Самодай, Н.В.Гаранина, Е.С.Щетинкина, И.В.Верховых, Н.В.Наумов, В.Ю. Бригадирова.– Воронеж, 2006. – 10 с.
4. Коротких И.Н. Анализ факторов риска и клинико-диагностических особенностей воспалительных осложнений у родильниц / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного университета им. С.И. Георгиевского. – Судак, 2007. – Т. 143, Ч. 3. – С. 132-137.
5. Коротких И.Н. Факторы риска и реабилитация родильниц с нарушениями тономоторной активности миометрия / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова // Актуальные вопросы современной восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию санатория им.А.Д. Цюрупы. – Воронеж, 2007. – С.208-209.
6. О роли допплерометрии в диагностике осложнений и прогнозировании течения пуэрперия / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова, Н.В. Сухарева // Методика и методология исследований в области физики, химии и др. естественных наук : сборник Томского Государственного университета. – Томск, 2007. – С.64-65.
7. Коротких И.Н. Оценка эффективности применения импульсного магнитного поля низкой частоты в реабилитации родильниц после оперативного родоразрешения / И.Н. Коротких, В.Ю. Бригадирова, Э.В. Ходасевич // Мать и дитя : сборник тезисов 2 регионального научного форума. –Сочи, 2008. – С.45-46.
8. Возможности ранней восстановительной терапии после абдоминальных родов / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, В.Ю. Бригадирова, Н.В. Сухарева, Н. Э. Панова // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: сборник научных статей. – Воронеж, 2008. – С.26-27.
Подписано в печать 20.07.2009.
Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_____
ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»
394026 Воронеж, Московский просп., 14
