Анализ, моделирование и алгоритмизация лечения детей с миопией методами физиотерапи и
На правах рукописи
ПАНКОВА
Екатерина Владимировна
Анализ, моделирование и алгоритмизация
лечения детей с миопией методами
физиотерапии
Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление и
обработка информации (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Махмутов Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Борисов Вячеслав Алексеевич
доктор медицинских наук
Попов Сергей Викторович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный
медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социаль-
ному развитию»
Защита состоится « » декабря 2008 г. в. на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « » ноября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета В.Т. Бурлачук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Аномалии рефракции в глазной заболеваемости детей и подростков составляют 33-75% выявленной патологии, и среди них до 80% доминирует миопия (Хватова А.В., Сидоренко Е.И., 2005). По распространённости среди населения миопия занимает в РФ второе место среди болезней глаз, имеющих наибольшее медико-социальное значение, что определяется высокой частотой в популяции и склонностью к развитию осложнений (Южаков А.М. и др., 2000; Тарутта Е.П., 2005). Заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. Среди выпускников школ частота миопии достигает 20-26%, из них миопия высокой степени – 6,8 % (Тарутта Е.П., 2004).
Осложненная дегенеративная миопия занимает одно из первых ранговых мест в патологии, приводящей к слепоте – 18 %. В целом по стране миопии в структуре инвалидности принадлежит третье место, в детской инвалидности – второе место (Либман Е.С., 2005).
Несмотря на проведение консервативного лечения миопия склонна к прогрессированию в 70-80% случаев (Аветисов Э.С., 1986, 2002). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула концепцию ликвидации устранимой слепоты. Детская слепота от рефракционных нарушений, куда входит и миопия, считается слепотой, которую можно предупредить, поэтому лечение детей с миопической рефракцией остается одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Очень важен поиск новых безопасных, безболезненных и эффективных методов комплексного лечения миопии.
Восстановительная офтальмология – одно из новых направлений восстановительной медицины, основу которой представляет физиотерапия (Кожухов А.А., 2005; Разумов А.Н., 2006). Физиотерапия является важной составной частью консервативного лечения детей из-за неинвазивности, нетоксичности, недороговизны и доступности физических методов. На базе новейших достижений в различных областях науки разработаны новые методики физиотерапии, которые все шире применяются в офтальмологии (Сосин И.Н., 1998; Оковитов В.В., 1999; Захарова И.А. 2008 и др.). При существующем прогрессе отдельных методов физиотерапии далеко не все моноаппаратные методики эффективно воздействуют на основные клинико-функциональные показатели при миопии, что не всегда позволяет добиться хорошего и стойкого результата. Это диктует необходимость и побуждает использовать не только монофизиотерапию, но и разработать оптимальные комплексные восстановительные программы, в которых сочетание физических методов воздействия, методов традиционной медицины и высоких медицинских технологий направлено на разные звенья патогенеза близорукости.
Актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования организации офтальмологической помощи и повышения ее качества при миопии с использованием методов моделирования и алгоритмизации, а также современных компьютерных технологий.
Работа выполнена в соответствии с одним из научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности лечения детей с миопической рефракцией при применении комплексов физических методов лечения, разработка подходов к управлению реабилитацией детей с близорукостью на основе моделей и алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах специализированной медицинской помощи.
Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:
изучить влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами;
выявить значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением;
с помощью математического анализа провести сравнение результатов стабилизации миопического процесса и предотвращения его прогрессирования в зависимости от схемы лечения;
оценить эффективность предложенного комплексного лечения больных на основе применения физических методов в сочетании с видеокомпьютерной коррекцией зрения (ВККЗ) в клинических условиях и разработать рекомендации по его практическому применению;
разработать алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий;
предложить структурную схему управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией;
создать основу модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.
Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа, теории вероятности и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, теории алгоритмических моделей в процессах управления. Также применялись клинические методы качественной диагностики, электрофизиологические методы и видеокомпьютерная коррекция зрения.
Научная новизна исследования. Получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
предложен новый комбинированный способ лечения миопии, способствующий стабилизации рефракции, замедлению прогрессирования и развития осложнений, приводящих к потере зрения и ранней инвалидизации;
аналитические способы и алгоритмы решения диагностических задач и планирования лечебных мероприятий, позволяющие управлять процессом лечения близорукости у детей и оптимизировать его;
алгоритм этапности диспансерного наблюдения и восстановительно-реабилитационного лечения детей с миопией в зависимости от состояния аккомодации и клинических проявлений близорукости, отличающийся простотой и удобством для использования в повседневной практике офтальмолога;
структурная схема управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией, позволяющая принимать рациональные решения по проблеме ликвидации устранимой слепоты;
основа модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.
Практическая значимость и реализация результатов работы. На базе Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (ГУЗ ВОКОБ) разработаны патогенетически обоснованные комплексы воздействия на миопию, сочетающие преформированные физические факторы, методы традиционной медицины и инновационные компьютерные технологии, позволяющие значительно повысить эффективность лечения детей с миопической рефракцией.
Выявлена связь между высокими показателями стабилизации миопии и включением в схему лечения методов традиционной медицины и ВККЗ, обеспечивающих восстановление функциональных резервов коркового отдела зрительного анализатора. Обоснована необходимость обязательного раннего включения физиотерапии в сочетании с ВККЗ в лечебно-реабилитационные мероприятия в целях повышения эффективности лечения и уменьшения необходимости склероукрепляющих вмешательств.
Проведен сравнительный анализ и дана оценка результатов стандартного лечения в контрольной группе и лечения с использованием физиотерапевтических (ФТ) комплексов в двух исследуемых группах в динамике за 2 года на разных этапах офтальмологической службы, начиная от кабинета офтальмолога участковой детской поликлиники до крупного специализированного офтальмологического учреждения.
Разработан методический подход к моделированию этапов и алгоритмизации лечебно-восстановительных и организационных мероприятий при близорукости у детей, позволяющий совершенствовать диспансерное наблюдение и рациональное ведение пациентов с близорукостью;
Решена актуальная задача управления процессами лечения близорукости и предотвращения её прогрессирования, обеспечивающего в будущем социальный и экономический эффект – снижение инвалидности от осложнений миопии.
Разработанные комплексы и результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность поликлинического, физиотерапевтического и стационарных отделений ГУЗ ВОКОБ, отделения восстановительного лечения Чертовицкого детского санатория ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», а также в учебную и клиническую практику кафедры офтальмологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации доложены на областных научно-практических конференциях офтальмологов, заседаниях Воронежского отделения республиканского научно-практического общества офтальмологов (2007, 2008), заседаниях Воронежского научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (2006, 2007), юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», посвященной 80-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2007), межрегиональной офтальмологической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Воронеж, 2008), юбилейной конференции офтальмологов, посвященной 110-летию ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (2008).
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 143 наименований, приложений. Основная часть работы изложена на 128 страницах, содержит 11 таблиц, 36 рисунков.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (одна из них в издании, рекомендованном ВАК РФ).
В работах, опубликованных в соавторстве, непосредственно автором диссертации разработаны современные подходы к лечению и профилактике прогрессирования миопии у детей и дана оценка результатов предложенного комплексного лечения [2, 3]; проведен анализ структуры заболеваемости близорукостью детей Воронежской области [4]; рассмотрены актуальные проблемы охраны зрения детей и обоснован системный подход к оптимизации восстановительного лечения и реабилитации пациентов с миопией на региональном уровне [4, 9].
Разработаны два рацпредложения по теме диссертации, которые зарегистрированы в патентном бюро ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цели и задачи исследования, изложены основные научные положения, их научная новизна, практическая значимость, представлены сведения о публикациях, апробации и внедрении работы, структура диссертации.
В первой главе приводится краткий обзор современных взглядов на проблему близорукости у детей: её этиологию, патогенез и научные подходы к существующим схемам лечения с учётом патогенетических звеньев заболевания с целью уменьшения прогрессирования миопического процесса и развития осложнений. Проведено обобщённое изучение воздействия различных физиотерапевтических методик лечения миопии. Описаны биологические эффекты влияния известных лечебных преформированных физических факторов на организм и патогенетические звенья близорукости, что доказывает оправданность их использования при данной патологии. Показано, что наиболее перспективным направлением в лечении близорукости является использование в комплексе методов физиотерапии, традиционной медицины и современных методов лечения с применением высоких медицинских технологий.
Во второй главе описаны материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе физиотерапевтического отделения (ФТО) ГУЗ ВОКОБ. Пользуясь клинической классификацией близорукости (Аветисов Э.С., 1986), были отобраны пациенты с приобретенной (школьной) неосложненной изометропической близорукостью слабой и средней степени, без астигматизма. В течение двух лет под наблюдением находились 212 детей (424 глаза), среди них 139 девочек и 73 мальчика в возрасте от 6 до 15 лет. Степень миопии составляла от 0,5 до 5,5 дптр, при этом с миопией слабой степени было 160 человек (75,5 %), средней - 52 чел. (24,5%).
Все пациенты были разделены на три однородные группы по полу и возрасту, степени миопической рефракции, показателям остроты зрения и ее коррекции. Для настоящего исследования сознательно строилась трехэтапная модель в подборе групп.
1-я группа (контрольная) – 70 человек, соответствовала I этапу организации медицинской помощи при близорукости – кабинет офтальмолога детской поликлиники, где основная масса близоруких детей лечится по стандартной схеме: оптическая коррекция, зрительные упражнения для восстановления аккомодативной функции, местная и общая медикаментозная терапия препаратами, воздействующими на аккомодацию, способствующими укреплению склеры, улучшающими гемодинамику и трофику глаза, усиливающими обменные процессы.
У части детей по месту жительства добавляется лечение в физиотерапевтическом кабинете (II этап) наиболее доступными, простыми методами (электрофорез, массаж шейно-воротниковой зоны). С этой схемой лечения в ФТО ГУЗ ВОКОБ дети были определены во 2-ую группу (70 человек).
И, наконец, в 3-ей группе (72 человека) были объединены дети с расширенным объемом современных физических методов лечения, внедренных в ФТО специализированного офтальмологического учреждения (СОУ) с высокой степенью материально-технической оснащенности (III этап лечебно-восстановительных реабилитационных мероприятий при миопии).
Распределение больных по группам было связано с необходимостью сравнения эффективности различных схем лечения. Две основные исследуемые группы (2-ая и 3-я) на фоне стандартного лечения получали комплексное лечение известными физическими методами по впервые предложенным нами схемам.
Пациентам 2-ой группы назначали электрофорез 0,5 % аскорбиновой и 0,5 % никотиновой кислоты, низкочастотную импульсную магнитотерапию (магнитофорез 4 % тауфона), цветоимпульсную фотоофтальмостимуляцию, массаж шейно-воротниковой зоны.
В схему лечения пациентов 3-ей группы включали: магнитофорез ницерголина, 0,02 % рибофлавина, 4 % тауфона методом биоуправляемой хронофизиотерапии синхронно с частотой сердечных сокращений пациента с использованием датчика пульса; электропунктуру по биологически активным точкам (аурикулярным, местным параорбитальным, сегментарным, общего воздействия); комбинированную методику медицинского массажа, видеокомпьютерную коррекцию зрения (ВККЗ). Традиционная методика массажа только шейно-воротниковой зоны при миопии является менее эффективной по сравнению с комбинированной методикой, включающей массаж шейно-воротниковой зоны, точечный, рефлекторно-сегментарный, зоны проекции зрительных центров затылочной области головы, зон соответствия на кистях рук.
Видеокомпьютерная коррекция зрения на аппаратурном комплексе «Амблиокор ТМ-01М», разработанная Центром исследований «Ин витро» Санкт-Петербурга, основана на видеокомпьютерном аутотренинге методом биологической обратной связи (biofeedback), позволяющим восстановить контроль над процессами, протекающими в зрительном анализаторе. Метод основан на принципе адаптивного биоуправления (Авдеева А.А. с соавт., 2000). Управляемое звено – функции глаза, управляющее – корковые биоэлектрические процессы. Координирование зрительного пути происходит путём тренировки системы «глаз – мозг». Основой метода является нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне корковых отделов зрительного анализатора, что определяется изменениями параметров электроэнцефалограммы. Через коррекцию биоэлектрической активности зрительных центров головного мозга происходит восстановление зрительных функций.
Курсы лечения повторялись каждые полгода.
Основы предлагаемой модели предполагают обязательное раннее начало лечения миопии методами физиотерапии, этапность, преемственность, комплексный подход при выборе схемы лечения, последовательность при проведении процедур, индивидуализацию при составлении программы восстановительного лечения, стандартизацию, повторяемость курсов, непрерывность наблюдения, оценку эффективности проведенного лечения, что соответствует основным медицинским принципам восстановительного лечения (Разумов А.Н., Овечкин И.Г., 2006).
Методика проведения исследований основывалась на общепринятом комплексном подходе к оценке состояния органа зрения, который обеспечивался системой взаимодополняющих клинических методов и функциональных показателей в динамике. Производился стандартный набор клинических диагностических исследований: визометрия без коррекции и с коррекцией каждого глаза для определения остроты зрения; исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА) характеризует работоспособность цилиарной мышцы; определение статической рефракции (Р) скиаскопией на фоне циклоплегии (инстилляция 1 % раствора цикломеда) уточняет степень миопии и равенство или неравенство ее на обоих глазах и по меридианам; вычисление годичного градиента прогрессирования (ГГП) для установления темпов прогрессирования миопического процесса; периметрия; биомикроскопия; офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна выявляет наличие или отсутствие осложнений, их форму, стадию морфологических изменений; ультразвуковая биометрия для измерения длины передне-задней оси глаза (ПЗО). Определялись электрофизиологические показатели порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электролабильность зрительного нерва (ЭЛ).
Контроль за состоянием сенсомоторных функций и динамикой близорукости с проведением диагностических исследований проводился в 1-ой (контрольной) группе 3 раза (до начала наблюдения, через год и через 2 года), во 2-ой и 3-ей группах - у каждого пациента 5 раз (до начала лечения, после первого курса лечения, через полгода, через год, через два года). Таким образом, было проведено всего 920 офтальмологических осмотров. Полученные данные вносились в специально разработанную нами выписку из амбулаторной карты больного, дающую полную информацию о течении миопического процесса в ходе настоящего исследования.
Для статистической обработки результатов исследования были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista. Расслоение данных осуществлялось в зависимости от вида лечения и этапов его проведения. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel 2003, затем перенесены в таблицы данных прикладного пакета.
Для принятия решения о виде распределения были использованы графические методы и критерии согласия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Использование двух критериев обусловлено тем, что размер выборок по группам (70 значений) превышает рекомендованный порог применения теста Шапиро-Уилка. Поскольку подавляющее число признаков не имели нормального распределения, для оценки эффективности лечения применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ проводился на основе характеристики положения случайной величины – медианы. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05. Достоверными считали различия при p<0,05. Для выявления наиболее существенных зависимостей между признаками использовался корреляционный анализ.
В третьей главе дана сравнительная оценка предлагаемого метода в клинических условиях, характеризующая динамику миопического процесса, чтобы найти достоверное подтверждение факта замедления и предотвращения прогрессирования близорукости, ее устойчивой стабилизации при раннем, активном, комплексном начале лечения.
Исходные значения некорригированной остроты зрения, величины миопии, процент глаз с миопией слабой и средней степени были практически идентичны у пациентов всех трех групп, корригированная острота зрения равнялась 1,0. Выявлено ослабление аккомодативной функции - уменьшение ЗОА более чем на 50 % от возрастных нормативов. Прогностически наихудшим в смысле фактора риска прогрессирования миопии был исходный ЗОА у пациентов 3-ей группы. Значения размеров передне-задней оси (ПЗО) глаза были сугубо индивидуальны в зависимости от возраста и рефракции пациентов, при этом исходные значения ПЗО у пациентов трех групп были идентичными и равнялись по медиане 24,2 мм. Во всех группах пациентов показатели ПЭЧ свидетельствовали о снижении функционального состояния внутренних слоёв сетчатки, хотя сам показатель укладывался в границы нормы. В пределах нормы оказался и показатель ЭЛ, что указывает на его сохранность при миопии. Данные показатели были идентичными у пациентов всех групп.
Сравнительная итоговая оценка динамики зрительных функций и течения процесса стабилизации и прогрессирования близорукости в группах проводилась через 1 и 2 года.
Для суждения о темпе роста миопии нами вычислялся годичный градиент ее прогрессирования – ГГП (Аветисов Э.С., 1986).
ГГ = СЭ2 – СЭ1 / Т (дптр/год),
где ГГ – годичный градиент прогрессирования, СЭ2 – сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения, СЭ1 – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения, Т – время между наблюдениями (годы).
При динамическом диспансерном наблюдении за каждым пациентом при прогрессировании близорукости отмечался рост степени миопии и её годичного градиента, сопровождающиеся удлинением ПЗО глаза. Миопия в 3,5 дптр, ГГП более 1,0 дптр в год и ПЗО более 25,0 мм являлись той гранью, за которой следовало решение вопроса о показаниях к оперативным склероукрепляющим вмешательствам.
Наши исследования подтверждают данные разных авторов, что ЗОА при близорукости резко уменьшается. Уменьшение ЗОА на 1,5-2,0 дптр к возрастным нормативам является одним из факторов риска прогрессирования заболевания и служит прогностическим критерием этого процесса. Исследования подтвердили также утверждение, что фактором прогрессирования близорукости является и влияние экологии различных природно-климатических зон и более урбанизированных территорий. Нами зафиксировано ухудшение показателей рефракции в зависимости от места жительства детей. Прогрессирование близорукости через год наблюдения отмечено у 55,6 % городских жителей и у 41,4 % жителей районов области, через два года эти показатели выросли, но осталась та же тенденция: близорукость прогрессировала у 69,1 % обследуемых детей, проживающих в городе Воронеже, и у 62,9 % жителей районов области.
Прогнозирование течения миопии у детей очень важно, поскольку конечная ее степень может повлиять на трудоспособность пациента и его профессиональную ориентацию. Прогнозирование необходимо для своевременного выявления детей с неблагоприятным течением близорукости и для более объективной оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
При прогнозировании течения миопии использовалась методика Ю.З. Розенблюма (1986), которая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Вычисление ожидаемой к 18 годам степени миопии (М18) для конкретного пациента производилось по формуле
М18 = Мт + К1К2К3К4 М, (1)
где Т – возраст пациента в момент обследования; Мт – степень миопии в момент обследования; М – средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет; К1, К2, К3, К4 – поправочные коэффициенты, учитывающие наличие и степень близорукости у родителей, возраст возникновения миопии у ребенка, степень ослабления аккомодации и др. факторы.
Средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет (М) вычислялся по одной из 3-х формул:
а) для возраста старше 14 лет М = 0,4 Т1, где Т1 – разность между 18 годами и возрастом пациента в момент обследования;
б) для возраста 10-13 лет М = 0,5 Т2 + 1,6 дптр, где Т2 – разность между 14 годами и возрастом пациента;
в) для возраста до 10 лет М = 0,6 Т3 + 3,6 дптр, где Т3 – разность между 10 годами и возрастом пациента.
Например, больной З., 7 лет (амб. карта 11925), миопия в момент обследования – 1,25 дптр на оба глаза, ЗОА=1,5 дптр при норме 3,0 дптр.
М18 = Мт + К1К2К3К4 М
М = 0,6 3 + 3,6 = 5,4
М18 = 1,25 + 1,1 1,0 1,0 1,0 5,4 = 1,25 + 5,94 = 7,19 (дптр)
Из приведенного примера видно, что к 18 годам у пациента З., 7 лет, с миопией слабой степени, предполагаемая степень миопии будет высокой. Поскольку пациент взят из контрольной группы, можно сделать вывод о том, что план его реабилитационных мероприятий необходимо пересматривать. Проведение стандартного лечения оптической коррекцией и зрительными тренировками может быть неэффективным, необходимо срочно подключать более оптимальные варианты лечения и восстановления аккомодативной функции методами физиотерапии и компьютерных технологий.
Два года наблюдений за детьми оказались достаточными для оценки эффективности предложенных комплексов (табл. 1).
Динамическое наблюдение за детьми контрольной и двух основных исследуемых групп показало наибольшую эффективность лечения миопии во 2-ой и 3-ей группах в сравнении с традиционным лечением детей в 1-ой контрольной группе и преобладающую эффективность лечебного комплекса, проводимого пациентам 3-ей группы.
Нами отмечено наибольшее усиление рефракции в группе контроля, где мы наблюдали наименьший эффект стабилизации миопии. При применении комплекса физиотерапевтических воздействий во 2-ой группе больных усиление рефракции было в 2,5 раза меньше, чем в 1-ой (контрольной) группе. Что касается данных пациентов 3-ей группы, где наряду с методами физиотерапии применялась и видеокомпьютерная коррекция зрения, то усиление рефракции (на 0,25 дптр) в сравнении с пациентами 2-ой группы (на 0,40 дптр) было меньше в 1,6 раза, а по сравнению с группой контроля (на 1,0 дптр) – в 4 раза меньше.
Таблица 1
Сравнительная оценка результатов лечения в группах через
1 год и 2 года, [Me (lq; uq)]
| Признак | 1 группа (контрольная) (n=70) | 2 группа (n=70) | 3 группа (n=72) | |
| До лечения | Р (дптр) | 2,0 (1,25; 3) | 2,0 (1,25; 3) | 2,0 (1,0; 3,25) |
| ЗОА (дптр) | 2,0 (1,50; 3,00) | 1,50 (1,0; 2,50) | 1,25 (1,0; 2,0) | |
| ЗОА норма | 4,0 (3,00; 4,00) | 4,0 (3,0; 4,00) | 4,0 (3,00; 5,0) | |
| ПЗО (мм) | 24,2 (24,0; 24,50) | 24,2 (24,0; 24,5) | 24,2 (24,05; 24,4) | |
| Через 1 год после лечения | Р | 2,5 (1,63; 3,63)* | 2,25 (1,6; 3,6)* | 2,0 (1,0; 3,50)* |
| ГГП | 0,5 (0,0; 1,00)* | 0,25 (0,0; 1,0)* | 0,0 (0,0; 0,25)* | |
| ЗОА | 2,50 (2,00; 3,50)* | 3,0 (2,50; 4,0)* | 3,50 (3,0; 4,0)* | |
| ЗОА норма | 4,0 (4,0; 4,5) | 4,0 (3,75; 5,0) | 4,0 (3,25; 5,0) | |
| ПЗО | 24,4 (24,2; 24,69)* | 24,4 (24,2; 24,7)* | 24,25(24,1; 24, 5)* | |
| Через 2 года после лече-ния | Р | 3,0 (2,0; 4,0)* | 2,40 (2,0; 4,0)* | 2,25(1,13; 3,5)* |
| ГГП | 0,5 (0,125; 0,75)* | 0,2 (0,13; 0,75)* | 0,125 (0,0; 0,25)* | |
| ЗОА | 3,0 (2,50; 4,0)* | 3,5(3,0; 4,5)* | 4,0(3,75; 5,0)* | |
| ЗОА норма | 4,0 (4,0; 5,0) | 4,0 (4,0; 5,0) | 4,0 (4,0; 5,0) | |
| ПЗО | 24,5 (24,4; 24,8)* | 24,4 (24,4; 24,8)* | 24,29 (24,2; 24,6)* |
Примечание: символом "*" отмечены признаки, статистически значимо отличные от исходных (р<0,05).
Годичный градиент прогрессирования (ГГП) в группе контроля (0,5 дптр) был в 2,5 раза больше по сравнению с данными пациентов 2-ой группы (0,2 дптр) и в 4 раза больше по сравнению с данными пациентов 3-ей группы (0,125 дптр).
Удлинение передне-задней оси (ПЗО) глаза было также наибольшим в группе контроля (0,35 мм), что в 3,9 раза превышало данные пациентов 3-ей группы (0,09 мм).
На рис. 1 наиболее наглядно отражена динамика показателей течения миопического процесса в трёх группах пациентов.
Рис. 1. Показатели исследуемых параметров через 2 года после лечения
Из полученных данных видно, что прогрессирование миопии в контрольной группе пациентов сохраняется (ГГП за 2 года равен 0,5 дптр). Во 2-ой группе скорость прогрессирования близорукости уменьшилась (через 1 год – 0,25 дптр, через 2 года – 0,20 дптр). Наибольший эффект лечения достигнут в 3-ей группе пациентов.
Повышение запаса относительной аккомодации (ЗОА) в сравнении с исходным уровнем выявлено во всех исследуемых группах (табл. 2).
Таблица 2
Восстановление аккомодативной функции к возрастной норме
| Группы | ЗОА норма | ЗОА более 50 % | ЗОА 50 % | ЗОА менее 50% |
| 1-ая (контр.) - 70 чел. | 14 чел. – 20 % | 40 чел. – 57,1 % | 7 чел. – 10 % | 9 чел. – 12,9 % |
| 2-ая – 70 чел. | 27 чел. – 38,6 % | 34 чел. – 48,6 % | 6 чел. – 8,6 % | 3 чел. – 4,3 % |
| 3-я – 72 чел. | 45 чел. – 62,5 % | 24 чел. – 33,3 % | 1 чел – 1,4 %; | 2 чел. – 2,8 % |
У 80 % пациентов 1-ой (контрольной) группы в результате стандартного лечения ЗОА не восстановился за 2 года до возрастной нормы; во 2-ой группе пациентов, получающих физиолечение, ЗОА не достиг возрастной нормы у 61,4% детей. В 3-ей группе с подключением к лечению ВККЗ возрастная норма ЗОА не была достигнута только у 37,5 % пациентов, при этом в 3-ей группе восстановление ЗОА шло более интенсивно, начиная с первого курса лечения.
Во всех группах пациентов отмечена положительная корреляция между годичным градиентом прогрессирования (ГГП) и удлинением передне-задней оси (ПЗО) глаза (тесная связь); между ГГП и ЗОА определяется отрицательная умеренная корреляция (табл. 3).
Таблица 3
Корреляции ГГП с другими показателями через 2 года исследования
| Признак | Контрольная группа | 2-ая группа | 3-я группа |
| ГГП – ПЗО | r = 0,779 | r = 0,763 | r = 0,772 |
| ГГП – ЗОА | r = 0,546 | r = 0,608 | r = 0,568 |
Из рис. 2 и 3 видно, что чем больше восстанавливается ЗОА в 3-ей группе пациентов, тем меньше прогрессирует близорукость.
Рис. 2. Динамика показателей ЗОА в зависимости от срока наблюдения
Рис. 3. Динамика показателей рефракции в зависимости от срока
наблюдения
Стабилизация миопии (ГГП=0) составила по группам: в 1-ой группе – 11 человек на оба глаза (15,7 %); во 2-ой группе – 17 человек (24,3 %); в 3-ей группе – 39 человек (54,2 %).
Необходимость проведения склероукрепляющих операций при прогрессировании близорукости составила: в 1-ой группе у 16 человек (22,9 %), во 2-ой группе у 6 пациентов (8,6%) и 4 больных отказались от операции; в 3-ей группе - у трех человек (4,2 %), что в 5,3 раза меньше, чем в группе контроля.
Изменения показателей порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электрической лабильности зрительного нерва (ЭЛ) были положены в основу сравнительной оценки результатов лечения во 2-ой и 3-ей группах пациентов непосредственно после первого курса лечения (рис. 4).
Рис. 4. Динамика электрофизиологических показателей до и после лечения.
В результате проведенного лечения детей этих групп отмечалось снижение ПЭЧ, что свидетельствовало о нормализации биоэлектрической активности сетчатки и улучшении функционального состояния её внутренних слоёв под воздействием физических методов лечения и видеокомпьютерной коррекции зрения (ВККЗ), включённой в комплекс 3-ей группы пациентов. При этом в 3-ей группе пациентов восстановление биоэлектрической активности сетчатки было более выражено: ПЭЧ снизился на 25 мкА, в то время как во 2-ой группе на 20 мкА. В результате лечения отмечалось также улучшение показателей ЭЛ: увеличение на 5,9 % во 2-ой группе и на 8,1 % у пациентов 3-ей группы. Мы расценили данный факт таким образом, что под влиянием ВККЗ в зрительной коре затылочной области и в коре смежных областей возникает очаг стойкой возбудимости, что приводит к восстановлению активности нервных структур сетчатки и их связей с корковым центром. Повышение ПЭЧ закономерно способствовало улучшению некорригированной остроты зрения (ОЗ), уменьшению оптимальной силы корригирующей линзы (СКЛ), увеличению ЗОА, исчезновению симптомов зрительного утомления.
Полученные результаты свидетельствуют, что применение естественных и преформированных физических факторов при лечении пациентов с глазной патологией является обоснованным, рациональным, оптимальным и эффективным, а включение видеокомпьютерной коррекции зрения весьма перспективным.
В четвёртой главе рассматриваются проблемы оптимизации управления процессом медицинской помощи детям с миопией, которое требует использования системного подхода.
Представляя все этапы (первичная и вторичная профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) этой деятельности единой системой, необходимо выделить следующие аспекты.
- Важные для исследования процессы – диагностические, лечебные, организационные, санитарно-гигиенические, экологические.
- Структуры, обеспечивающие протекание этих процессов, - офтальмологический, в том числе консультативный, приём в поликлиниках, офтальмологические отделения в областных и городских ЛПУ, физиотерапевтическая служба, органы управления здравоохранения и т.д.;
- Наборы функциональных связей между элементами выделенных структур – зависимость результатов лечения от интенсивности мероприятий профилактического плана, от своевременной диагностики, от прогностических данных; от преемственности между амбулаторной и стационарной офтальмологическими службами и т.д.
- Динамика основных качественных показателей офтальмологической деятельности.
В офтальмологии существуют три области очевидного неблагополучия, создающие проблемы. Первое – рост заболеваемости миопией у детей, о чем свидетельствует динамика статистических показателей. Второе – отсутствие направленного ресурсного, в том числе финансового, обеспечения. И, наконец, третье – нерациональный подход к оказанию офтальмологической помощи детям с миопией.
Для решения первой проблемы необходимы коллективные действия учреждений здравоохранения, службы Роспотребнадзора, образовательных учреждений и педагогических работников и других ведомств.
Вторую проблему затруднительно решать внутри сферы регионального здравоохранения. Отсутствует приоритет офтальмологии, как социально значимой сферы медицинской науки и практики, на государственном уровне. Запоздало сформирована Федеральная программа по ликвидации устранимой детской слепоты (2004г). Финансирование офтальмологической службы не соответствует потребностям отрасли.
Следовательно, необходимо сосредоточить усилия на третьем из указанных направлений, выйдя на проблематику управления процессом повышения качества оказания медицинской помощи при близорукости как на проблему управления офтальмологической службой.
В соответствии с государственной программой управления качеством в здравоохранении структурную схему управления качеством медицинской помощи детям с миопией можно представить следующим образом (рис.5).
Рис. 5. Структурная схема управления качеством медицинской помощи детям с миопией.
Система контроля качества основана на непрерывном мониторинге всех этапов медицинской помощи детям с близорукостью (лицензирование медицинских учреждений, аттестация и сертификация врачей, ведомственный и вневедомственный контроль) и использовании клинических показателей результативности: активная выявляемость на профосмотрах, наличие или отсутствие осложнений, соотношение процента прогрессирования и стабилизации, скорость прогрессирования и необходимость склероукрепляющих вмешательств, уровень слепоты и слабовидения, первичный выход на инвалидность.
Доля детей с глазной патологией, в т.ч. с близорукостью, получающих профилактическое лечение в амбулаторно-поликлинической сети, составляет не более 30 %, т.е. 2/3 пациентов не получают надлежащую медицинскую помощь (Ермолаев А.В., Ермолаева Т.Н., 2005). При этом их диспансерное обслуживание в детских поликлиниках по месту жительства сводится нередко лишь к простому учету без систематического планового лечения (Аветисов Э.С., Хватова А.В., 1990). Это диктует необходимость разработки алгоритма многоэтапной диспансеризации детей с миопией в зависимости от клинических проявлений болезни и темпов прогрессирования: при стабилизации зрительных и аккомодационных функций, величины рефракции – стандартное лечение на I этапе; при явлениях прогрессирования обязательное подключение к лечению комплексной физиотерапии (II этап); при дальнейшем прогрессировании и появлении осложнений – лечение на III этапе (рис. 6).
Рис. 6. Алгоритм многоэтапной диспансеризации детей с миопией.
Дальнейшее повсеместное создание в крупных городах РФ хорошо оснащённых современной офтальмологической и физиотерапевтической аппаратурой центров восстановительного лечения пациентов с глазной патологией и развитие санаторно-курортного этапа для лечения детей с близорукостью и иной офтальмопатологией несомненно поможет решить важную проблему ликвидации устранимой слепоты. Основы модели этапов лечебно-восстановительных мероприятий при миопии по месту их проведения на региональном уровне представлена на рис. 7.
Созданная на принципах интенсивного развития отрасли модель новой организационной структуры лечебно-восстановительных мероприятий при миопии является основой дальнейшего технического и организационного развития детской офтальмологии.
Рис. 7. Основы модели многоэтапной лечебно-восстановительной помощи при миопии.
В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
- Изучено влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами. Разработанные программы восстановительного лечения позволяют адекватно стимулировать резервные возможности зрительного анализатора по развитию компенсаторных и противодействующих процессу прогрессирования миопии факторов.
- Выявлены значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением в контрольной группе пациентов. Наибольший эффект терапии через 2 года был достигнут в 3-ей группе пациентов, где отмечается наименьшее усиление рефракции (0,25 дптр), наименьшая величина ГГП (0,125 дптр), наименьшее удлинение ПЗО (0,09 мм) и наибольший прирост ЗОА, который достиг возрастной нормы. В контрольной группе пациентов прогрессирование миопии было в 4 раза больше, у 80 % пациентов ЗОА не достиг возрастной нормы.
- С помощью математического анализа проведено сравнение результатов стабилизации миопического процесса (ГГП=0) в зависимости от схемы лечения: в 1-ой (контрольной) группе –15,7 %; во 2-ой группе – 24,3 %; в 3-ей группе – 54,2 %, т.е. в 3,5 раза больше по сравнению с контрольной группой.
- Доказана эффективность влияния предложенного комплекса лечения в сочетании с ВККЗ на клинический прогноз и качество зрительной жизни. Необходимость проведения склероукрепляющих операций при прогрессировании близорукости составила: в 3-ей группе пациентов – 4,2 % (3 чел.), что в 5,3 раза меньше, чем в группе контроля (22,9 % - 16 чел.)
- Разработаны алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий и основа стандартизованной модели использования комплексов физиолечения в плановых диспансерных мероприятиях.
- Предложена структурная схема управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией. Обоснованы подходы, направленные на повышение качества ведения детей с близорукостью, и определены пути рационализации управления их реабилитацией: повышение уровня охвата детей профилактическими осмотрами для активной выявляемости миопии, сокращение сроков обследования (скрининг), совершенствование первичной и уточняющей диагностики (алгоритмы, оснащение техникой), совершенствование диспансеризации, прогнозирование, внедрение высоких медицинских технологий и стандартизация объёмов лечения, планирование эталонов качества, дифференцированный подход к выбору физических методов лечения, своевременность стационарного лечения при прогрессировании.
- Создана основа модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения: I этап – офтальмологический кабинет районной детской поликлиники; II этап – ФТО районной детской поликлиники; III этап – ФТО и стационар СОУ; IV этап - центр восстановительного лечения пациентов с глазной патологией; V этап – санаторно-курортный.
СПИСОК РАБОТ, опубликованных
по теме диссертации
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
- Результаты сравнительного анализа лечения детей с близорукостью до 6,0 Д различными физиотерапевтическими комплексами / Е.В.Панкова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2008. – Т.7, № 2. - С. 524-528.
Статьи и материалы конференций
- Использование магнитопунктуры и рефлекторно-сегментарного массажа при близорукости до 6,0 дптр / Е.В.Панкова, В.Ю.Махмутов, Т.Н.Голева // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 100-летию МНИИ ГБ им.Гельмгольца.– М., 2000. - С.80-81.
- Реабилитация и лечение детей с миопической рефракцией методом видеокомпьютерной коррекции зрения / Е.В.Панкова, В.Ю.Махмутов // Медицинская реабилитация в педиатрии: сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. - С. 67-68
- Актуальные проблемы охраны зрения детей / Е.В.Панкова, В.В.Попова, Т.Н.Голева // Консилиум. – Воронеж, 2001. – № 7. – С. 11-12.
- Комплексное лечение близорукости физическими методами / Е.В.Панкова // Сборник научных статей 8-го Всероссийского съезда офтальмологов. – М., 2005. – С. 728-729.
- Сравнительная оценка применения новых компьютерных технологий в комплексном физиолечении близорукости / Е.В.Панкова // Журнал технической и практической медицины. - М., 2005. - Т.3. - № 3. – С. 40-43.
- Селективное применение комплексного лечения аметропий с использованием физических методов / Е.В.Панкова // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда физиотерапевтов. – СПб., 2006. – С. 242-243.
- Применение физических методов и новых компьютерных технологий в лечении и реабилитации детей с амблиопией / Е.В.Панкова // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения : сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинического санатория имени Горького. - Воронеж, 2006. – С. 87-89.
- Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с аномалиями рефракции и синдромом зрительной астенопии / Е.В.Панкова, М.А.Ковалевская // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 80-летию санаторию имени Цюрупы. – Воронеж, 2007. – С. 240-243.
- Анализ динамики сенсомоторных функций зрительного анализатора у детей с миопической рефракцией под влиянием физических методов лечения / Е.В.Панкова // Сборник статей к 110-летию Воронежской областной клинической офтальмологической больницы. – Воронеж, 2008. – С. 111-113.
Рационализаторские предложения
- Рационализаторское предложение № 2692 от 21.06.2004. Способ комплексного физиолечения близорукости слабой и средней степени у детей.
- Рационализаторское предложение № 2693 от 03.07.2004. Способ лечения близорукости слабой и средней степени у детей с помощью комбинированной методики медицинского массажа.
Подписано в печать.11.2008
Формат 60 84/16. Бумага офсетная.
Усл. печ. л., Тираж 100 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии
Воронежский ЦНТИ – филиал ФГУ «Объединение
«Росинформресурс» Минпромэнерго России
г. Воронеж, пр. Революции, 30
