Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий
На правах рукописи
БОРИСОВ Алексей Викторович
ОПТИМИЗАЦИЯ АУТОПСИЙНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО БЮРО
НА ОСНОВЕ СОВРЕМЕННЫХ
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление
и обработка информации
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Клименко Григорий Яковлевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Сергей Иванович;
доктор медицинских наук
Савенок Эдуард Владимирович
Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный
медицинский университет»
Защита состоится «15» декабря 2009 г. в 12 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Автореферат разослан «06» ноября 2009 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета |  | В.Т. Бурлачук |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В условиях реформирования здравоохранения, внедрения медицинского страхования, увеличения количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, пристального внимания государства к качеству медицинской помощи, одной из проблем системы здравоохранения является поиск путей для принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение качества прижизненной диагностики заболеваний, основанных на материалах аутопсий и клинико-анатомического анализа летальных исходов, что в свою очередь требует стандартизации протоколов вскрытий, оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с применением информационных технологий, внедрения в деятельность патологоанатомической службы автоматизированной системы регистрации, учета и анализа информации о дефектах оказания медицинской помощи, ятрогениях и причинах их возникновения.
Современный этап развития патологоанатомической службы в Российской Федерации сопровождается высокими показателями смертности населения и повышенными требованиями общества к усилению контроля качества лечебно-диагностического процесса. В связи с эти актуальными является системный анализ внутрибольничной летальности, а также разработка методики прогнозирования дефектов оказания медицинской помощи и ятрогений. Прогнозирование должно стать инструментом управления качеством медицинской помощи и использоваться при разработке мероприятий по снижению смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Однако несмотря на актуальность данной проблемы, исследования в этом направлении носят фрагментарный характер, протоколы патологоанатомических вскрытий и клинико-анатомический анализ летальных исходов не стандартизированы и не унифицированы, носят региональный, а зачастую и учрежденческий характер, что затрудняет накопление и анализ достоверной статистической информации, нивелируя основную функцию патологоанатомической службы.
Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости повышения эффективности аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро как основной составляющей патологоанатомической службы, на основе стандартизации и оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием современных информационных технологий.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе совершенствования клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием интегральных оценок и прогностического моделирования качества медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ современного состояния аутопсийной деятельности и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской помощи с использованием современных информационных технологий;
разработать комплексную программу для исследования качества медицинской помощи на различных этапах и уровнях ее оказания по результатам аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро;
разработать прогностические модели для оценки вероятности ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимых случаев летального исхода при различных комбинациях факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс;
сформировать комплекс интегральных показателей, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;
разработать систему поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного и интегрального оценивания, математического моделирования.
Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
программа проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов в рамках аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро, отличающаяся возможностью получения комплексной оценки качества медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;
модели прогнозирования ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимого случая летального исхода, позволяющие получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой при различных комбинациях медико-социальных характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс;
комплекс интегральных показателей, основанных на взвешенной аддитивной свертке наиболее значимых составляющих, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;
система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи, отличающаяся использованием в качестве основы стандартизованного протокола аутопсий, интегральных оценок и результатов прогностического моделирования, позволяющая осуществить профилактику дефектов оказания медицинской помощи.
Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработан протокол экспертной оценки качества медицинской помощи по результатам аутопсийной деятельности, на его основе получена медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационаре и подвергшихся вскрытию, проведен анализ структуры дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Проведена оценка значимости факторов, влияющих на возникновение различных дефектов лечебно-диагностического процесса.
Создана компьютерная база данных для мониторинга дефектов оказания медицинской помощи. Подготовлены научно обоснованные рекомендации по оптимизации деятельности патологоанатомического бюро на основе использования современных информационных технологий.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в практическую деятельность ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро».
Внедрение результатов исследования в практику патологоанатомического бюро позволило повысить качество аутопсийной деятельности, информативность и достоверность статистических данных о качестве лечебно-диагностического процесса, эффективность, оперативность и производительность труда его сотрудников.
Результаты исследования могут быть использованы при формировании комплексной программы по развитию региональных патологоанатомических подразделений.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: научной конференции НИИ «Бенар» (РАМТН, Москва, 2008); I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009); заочной электронной конференции РАЕ «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Москва, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009); III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2009); а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2007-2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад автора состоит в следующем: представлена характеристика летальности в стационарах Воронежской области по данным патологоанатомической службы [1, 2, 4, 7, 9]; даны рекомендации по использованию информационных технологий в практической деятельности патологоанатомических подразделений [3, 5, 6, 8, 11, 13]; предложены организационные подходы к участию патологоанатомической службы в оценке качества медицинской помощи в случаях летальных исходов [10, 12, 14].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 245 наименований. Основная часть работы изложена на 160 страницах, содержит 21 рисунок, 13 таблиц, 6 приложений.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу современного состояния аутопсийной деятельности и путей повышения ее эффективности.
Описаны основные проблемы современного состояния аутопсийной деятельности патологоанатомической службы, существующие подходы к оценке качества медицинской помощи и неблагоприятных последствий лечения. Проанализированы источники информации о дефектах оказания медицинской помощи и неблагоприятных последствиях лечения, а также их распространенность по данным отечественных и зарубежных исследователей. Проанализированы организационно-медицинские, медико-юридические и медико-экономические аспекты контроля и управления качеством медицинской помощи. Систематизированы теоретические основы и методы, используемые в аутопсийной деятельности при оценке качества лечебно-диагностического процесса.
Обобщена практика патологоанатомического обеспечения оценки качества медицинской помощи в случаях летального исхода, определены оптимальные структуры клинико-анатомического анализа летальных исходов. Проанализированы основные правовые акты общефедерального значения, относящиеся к сфере деятельности патологоанатомической службы, выявлены существенные проблемы ее правового регулирования.
Определена необходимость интеграции патологоанатомической службы со всеми субъектами медицинского страхования. Намечены пути совершенствования методов оценки качества медицинской помощи на основе оптимизации аутопсийной деятельности с использованием современных информационных технологий и показана целесообразность унификации и стандартизации аутопсийной деятельности всей патологоанатомической службы региона для обеспечения органов управления здравоохранения и субъектов медицинского страхования достоверными статистическими данными о качестве медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассматривается вопрос разработки методики комплексного исследования качества лечебно-диагностического процесса как основного элемента аутопсийной деятельности.
Для комплексной оценки лечебно-диагностического процесса патологоанатомическим бюро разработан специальный протокол, учитывающий факторы, которые позволяют получить достоверные данные о дефектах оказания медицинской помощи, их негативных следствиях для характеристики компонентов качества медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах.
Используемый алгоритм направлен на выявление недостатков медицинской деятельности, которые прямо не отразились неблагоприятным образом на течении заболевания и исходе (или их последствия были купированы), но анализ которых по результатам патологоанатомических вскрытий позволит наиболее полно оценить организацию и качество лечебно-диагностического процесса.
Для выявления перспективных экспертных методов оценки качества медицинской помощи был проведен специальный анализ соответствия критериев признакам, позволяющим использовать их в рамках исследования качества медицинской помощи в случаях летальных исходов: своевременности, соблюдения технологии, показаний, влияния на исход.
Одни из представленных характеристик и показателей предназначены для подробного анализа структуры допускаемых дефектов оказания медицинской помощи, их негативных следствий и причинно-следственных связей, другие позволяют дать более общую характеристику качества медицинской помощи.
На основе разработанного протокола проведен анализ характеристик 455 умерших больных, подвергшихся вскрытию, который позволил выявить следующие медико-социальные и патолого-анатомические особенности данного контингента: среди умерших больных, которые подверглись аутопсийной диагностике, 60,7 % составили мужчины; более двух третей (70,7 %) умерли в хирургическом отделении; по возрасту – преобладала группа лиц 60 лет и старше (51,7 %); более половины (55,7 % лиц) – жители сельской местности; основной путь поступления больных в стационар – в плановом порядке (35,0 %); ведущими причинами поступления в стационар являются «Болезни системы кровообращения» (37,3 %), «Новообразования» (30,5 %) и «Болезни органов пищеварения» (11,2 %), которые в сумме объединяют 79,0 % больных, умерших в стационаре; одна треть больных (32,1 %) подверглись оперативному вмешательству; из них 48,4 % больных – в плановом порядке; в 49,9 % случаев было получено согласие больных на оперативное вмешательство; при оперативных вмешательствах в 79,0 % случаев уровень риска был высоким; по показаниям в 96,9 % случаев были выполнены различные диагностические и оперативные вмешательства; ятрогения была зарегистрирована, по данным документации, в 10,1 % случаев, из которых 67,4 % случаев связаны с оперативными вмешательствами (рис. 1); в большинстве своем ятрогении являлись осложнениями основного заболевания (в 87,2 % случаев); заключительный клинический диагноз у 59,2 % больных не был рубрифицирован (рис. 2); своевременно диагноз поставлен у 97,8 % больных, который совпал по основному заболеванию в 87,3 % случаев; расхождение диагнозов по основному заболеванию в 96,3 % случаев обусловлено гиподиагностикой; из ста в 57,9 случаев – объективными причинами, а в 42,1 % - субъективными; по данным заключений патологоанатомической службы выявленные расхождения диагнозов по смертельному осложнению в 72,2 % случаев носят объективный характер; в 77,0 % случаев расхождение диагнозов клинических с патологоанатомическими по смертельному осложнению обусловлено тяжестью состояния больного; в 55,6 % случаев расхождение диагнозов по смертельному осложнению обусловлено субъективными причинами, которые связаны с ошибками лечащего врача; у 61,9 % больных имелись сопутствующие заболевания, требующие дополнительных мероприятий, которые проводились в полном объеме только в 31,0 % случаев; в целом расхождение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим по основному заболеванию и смертельному осложнению составило 22,3 %; по оценкам патологоанатомов вероятность наступления летальных исходов: в 25,5 % случаев была непредотвратимой, в 74,0 % случаев – затруднена и только в 0,5 % случаев больных можно было спасти.
Рис. 1. Распределение умерших в стационаре больных, подвергшихся вскрытию, в зависимости от типа ятрогении (в % к общему числу ятрогений)
Рис. 2. Распределение умерших больных, подвергшихся вскрытию,
в зависимости от рубрификации диагнозов (в % к итогу)
Для получения статистически обоснованной комплексной оценки аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро предложена методика исследования, использующая следующие методы математической статистики и моделирования: преобразование значений качественных показателей в численные оценки; корреляционный анализ; регрессионный анализ; интегральное оценивание. Предложенная методика позволяет осуществить интегральную оценку качества оказания медицинской помощи умершим в стационаре и подвергшихся аутопсийному исследованию с учетом как количественных, так и качественных характеристик, а также разработать прогностические модели для исследования влияния различных факторов на отдельные показатели качества медицинской помощи.
В третьей главе представлены результаты исследования качества медицинской помощи умершим в стационаре больным и подвергшимся вскрытию на основе интегральных показателей и прогностического моделирования.
Проведен анализ взаимосвязи между отдельными медико-социальными, и патологоанатомическими характеристиками умерших больных и отдельными показателями, характеризующими качество медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах.
Проведена оценка прогностической значимости отдельных медико-социальных характеристик умерших больных и показателей лечебно-диагностического процесса, основанная на результатах сравнения выделенных групп с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различия характеристик в сравниваемых группах по каждому показателю было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних, производилось сравнение выборочных средних для, рассчитывались значения t-статистики, выдвигались гипотезы и определялась их вероятность (табл. 1).
Полученные значения t-статистики являются величиной, пропорциональной степени различия сравниваемых групп по каждому показателю и могут служить мерой, определяющей прогностическую значимость характеристик.
Для оценки степени влияния отдельных факторов на такие показатели, как вероятность ятрогении, вероятность расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, вероятность непредотвратимого случая летального исхода, разработаны прогностические модели, позволяющие оценить перечисленные вероятности при наличии комбинации из различных медико-биологических характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс. Так как перечисленные характеристики могут принимать только два значения (1 – наличие признака; 0 – его отсутствие), для построения прогностических моделей было выбрано уравнение логистической регрессии. Для включения в модели с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд» отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели. В результате проведенных расчетов были получены следующие модели.
Таблица 1
Оценка достоверности различия исследуемых показателей
при наличии (группа 2) и отсутствии (группа 1) ятрогении (фрагмент)
| Название показателя | Доверительный интервал * | Отличие показателя | t | Выдвинутая гипотеза | Вероятность гипотезы, % | |
| Группа 1 (x1) | Группа 2 (x2) | |||||
| Профиль отделения | 0,6838±0,0452 | 0,9130±0,0823 | -0,2292 | -3,2691 |  | >99,88 |
| Пол | 0,6235±0,0470 | 0,4565±0,1455 | 0,1670 | 2,2045 |  | >97,20 |
| Возраст | 59,3538±1,4857 | 54,0217±4,2505 | 5,3321 | 2,2500 |  | >97,51 |
| Место жительства | 0,4278±0,0489 | 0,5778±0,1459 | -0,1499 | -1,9220 |  | >94,47 |
| Путь поступления в стационар | 0,4209±0,0388 | 0,3079±0,1138 | 0,1130 | 1,8203 |  | >93,06 |
| Основное заболевание при поступлении | 0,7633±0,0222 | 0,7414±0,0690 | 0,0219 | 0,6141 |  | >53,95 |
| Наблюдение в поликлинике | 0,5428±0,0483 | 0,6087±0,1426 | -0,0659 | -0,8506 |  | >60,46 |
| Диспансерный учет | 0,3130±0,0450 | 0,4565±0,1455 | -0,1436 | -1,9712 |  | >95,07 |
| Инвалидность | 0,3227±0,0454 | 0,2826±0,1316 | 0,0401 | 0,5528 |  | >58,07 |
| Количество койко-дней, проведенных в стационаре | 0,7804±0,0364 | 0,8726±0,0819 | -0,0922 | -1,6241 |  | >89,49 |
| Лекарственная непереносимость | 0,0244±0,0150 | 0,0000±0,0000 | 0,0244 | 1,0714 |  | >71,54 |
| Консультация терапевта | 0,9609±0,0188 | 0,9565±0,0596 | 0,0044 | 0,1435 |  | >88,60 |
| Консультация кардиолога | 0,8068±0,0383 | 0,8478±0,1049 | -0,0410 | -0,6719 |  | >50,20 |
| Консультация пульмонолога | 0,6333±0,0468 | 0,8696±0,0984 | -0,2363 | -3,2309 |  | >99,87 |
| Консультация невропатолога | 0,2836±0,0437 | 0,3261±0,1370 | -0,0425 | -0,6020 |  | >54,75 |
| Консультация хирурга | 0,7555±0,0417 | 0,8913±0,0909 | -0,1358 | -2,0779 | >96,17 | |
| Консультация фармаколога | 0,1296±0,0326 | 0,2391±0,1246 | -0,1095 | -2,0308 |  | >95,71 |
| Инвазивные диагностические исследования по основному заболеванию | 0,2421±0,0416 | 0,2391±0,1246 | 0,0029 | 0,0438 |  | >96,51 |
| Диагностическая биопсия | 0,1956±0,0385 | 0,1957±0,1159 | -0,0001 | -0,0009 |  | >99,93 |
| Оперативные вмешательства по основному заболеванию | 0,2934±0,0442 | 0,5652±0,1448 | -0,2718 | -3,7950 |  | >99,98 |
| Количество оперативных вмешательств по основному заболеванию | 0,3227±0,0529 | 0,5652±0,1448 | -0,2425 | -2,8808 |  | >99,99 |
| Вид оперативного вмешательства | 0,2463±0,0291 | 0,4680±0,0782 | -0,2217 | -4,7931 |  | >99,99 |
| Проводилась ли оценка риска оперативного вмешательства | 0,4499±0,0483 | 0,8478±0,1049 | -0,3979 | -5,2614 |  | >99,99 |
| Уровень оценки риска оперативного вмешательства | 0,4199±0,0457 | 0,8076±0,1044 | -0,3877 | -5,3965 |  | >99,99 |
| Информированное согласие больного | 0,4597±0,0484 | 0,8478±0,1049 | -0,3882 | -5,1234 |  | >99,99 |
| Морфологическое исследование | 0,3692±0,0468 | 0,5000±0,1461 | -0,1308 | -1,7327 |  | >91,62 |
| Наличие показаний к диагностическим и оперативным вмешательствам | 0,4511±0,0480 | 0,8478±0,1004 | -0,3967 | -5,2873 |  | >99,99 |
| Правильность техники выполнения диагностических и оперативных вмешательств | 0,4597±0,0484 | 0,8261±0,1020 | -0,3664 | -4,8439 |  | >99,99 |
* - доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.
1. Прогнозирование ятрогении (Y1):
,
reg1 = -1,93392 + 0,802454*X1 – 0,776592* X2 – 0,0241427*X3 - 0,209681*X4 + 0,0185443*X5 + 0,616799*X6 + 1,24105*X7,
где X1 – профиль отделения; X2 – пол; X3 – возраст; X4 – группа заболевания по МКБ10; X5 – количество операций; X6 – вид операции; X7 – правильность техники выполнения диагностических и оперативных вмешательств.
2, 3. Прогнозирование вероятности расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (Y2) и по смертельному осложнению (Y3):
,
reg2 = -1,08663 – 0,0604967*X1 + 0,595637*X2 + 0,0134662*X3 – 0,139919*X4 – 0,106615*X5 – 1,49154*X6 – 0,523672*X7 + 0,0830666*X8 – 0,016271* - 1,0131*X10 + 0,360465*X11 – 0,71057*X12,
,
reg3 = -3,22529 – 0,0123548*X1 + 0,00959525*X2 - 0,00534363*X3 + 0,613822*X4 + 1,16957*X5 + 0,0618901*X6 – 0,252906*X7 – 0,88097*X8 + 0,65335*X9 + 1,20707*X10 – 0,460951*X11 – 0,305549*X12,
где X1 – профиль отделения; X2 – пол; X3 – возраст; X4 – путь поступления; X5 – группа заболевания по МКБ10; X6 – консультация терапевта; X7 – наблюдение в поликлинике; X8 – инвазивные диагностические исследования; X9 – диагностическая биопсия; X10 – оперативные вмешательства; X11 – морфологическое исследование; X12 – применение инструментальных методов исследования.
4. Прогнозирование вероятности предотвратимого случая летального исхода (Y4):
,
reg4 = -0,601282 – 0,0289192*X1 + 0,123736* X2 + 0,028912*X3 – 0,524139*X4 + 0,295802*X5 + 0,0397934*X6 + 0,372207*X7 + 7,73844*X8 – 6,8081*X9,
где X1 – профиль отделения; X2 – пол; X3 – возраст; X4 – группа заболевания по МКБ10; X5 – оперативные вмешательства; X6 – уровень оценки риска; X7 – правильность техники выполнения диагностических и оперативных вмешательств; X8 – ятрогения; X9 – роль ятрогении.
Построенные модели позволяют на догоспитальном и госпитальном этапе осуществлять индивидуальное прогнозирование вероятности ятрогении и расхождения диагноза, и при неблагоприятном прогнозе принимать решение о более внимательном отношении к постановке заключительного диагноза.
Для получения комплексной оценки отдельных компонент качества медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания разработан комплекс интегральных показателей в виде аддитивной взвешенной свертки:
где N – число факторов, вошедших в интегрированный показатель;
wi – вес (значимость) i-го фактора,
Xiн – нормированная оценка i-го фактора.
Для оценки значимости каждой составляющей используется метод априорного ранжирования.
Значения весов wi рассчитываются по формуле
, 
.
где m – число экспертов;
n – число оцениваемых характеристик;
- ранг, поставленный j-м экспертом i-ой характеристике, причем 
.
Так как сумма всех весовых коэффициентов wi равна 1, а показатели, вошедшие в ИП, нормированы, максимально возможное значение интегрального показателя равно верхней границе нормировки (обычно +1), а минимальное – нижней границе нормировки (обычно 0).
Разработаны следующие интегральные показатели:
1) интегральный показатель качества достационарного периода оказания медицинской помощи (ИПКДП);
2) интегральный показатель качества стационарного периода оказания медицинской помощи (ИПКСП);
3) интегральный показатель качества диагностики (ИПКД);
4) интегральный показатель качества лечения (ИПКЛ);
5) интегральный показатель качества организационно-тактического уровня (ИПКОТ);
6) интегральный показатель качества ведения медицинской документации (ИПКВМД);
7) интегральный показатель, в целом характеризующий качество оказания медицинской помощи (ИПК).
Разработанная система интегральных показателей используется для комплексной оценки качества медицинской помощи по результатам аутопсийной деятельности.
В четвертой главе рассматривается вопрос оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро для совершенствования качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания.
Разработана система профилактики дефектов оказания медицинской помощи по материалам аутопсийной деятельности, начиная с формирования компьютерной базы данных до компьютерного мониторинга дефектов оказания медицинской помощи, позволяющего скорректировать управленческие решения по прижизненной профилактике выявленных дефектов на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи (рис. 3).
Оптимизация управления аутопсийной деятельностью требует использования современных информационных технологий, компьютерной техники, углубленного анализа аутопсийной деятельности патологоанатомической службы, системного подхода к объекту управления, модификацию множества показателей прозекторской деятельности, в том числе оценку качества клинической диагностики и их замену интегральными показателями позволяющими в конечном итоге на основе моделирования ситуаций при ограниченных ресурсах и с меньшими затратами выйти на более эффективные решения, что повышает оперативность управления аутопсийной деятельностью, а в конечном итоге лечебно-диагностическим процессом.
На рис. 4 представлена патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей гипотезы). Объект управления, которым является патологоанатомическая служба, имеет прямую и обратную связь с департаментом здравоохранения Воронежской области, «вход» и «выход» из системы. Если на «входе» этой системы ведущими характеристиками являются конституционные гарантии в области охраны здоровья населения, концепция развития здравоохранения, выделяемые на деятельность патологоанатомической службы ресурсы, потребность органов управления здравоохранением в качественной медицинской помощи, то на «выходе» - обеспечение органов управления здравоохранения достоверной аналитической информацией о качестве клинической диагностики в лечебно-профилактических учреждениях, структуре дефектов оказания медицинской помощи, ятрогений и их причин, структуре госпитализированной заболеваемости и внутрибольничной летальности, потребность патологоанатомической службы в ресурсах, объем выполненных работ и др.
Результаты выполненного исследования дают нам основание полагать, что достижение оптимального качества диагностики и аутопсийной деятельности, удовлетворяющее потребителя работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия», в системе здравоохранения Воронежской области
Рис. 3. Система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи
Рис. 4. Патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей гипотезы)
возможно лишь в соответствующей современным требованиям организационной структуре патологоанатомической службы – патологоанатомическом бюро. Реорганизация патологоанатомической службы Воронежской области подразумевает создание сети межрайонных и городских патологоанатомических подразделений (филиалов) выведенных из подчинения муниципальных лечебно-профилактических учреждений в непосредственное управление руководителю патологоанатомического бюро. Первичные патологоанатомические филиалы должны быть отобраны с учетом доступности (равноудаленность, потребность в патологоанатомической работе), технической оснащенности, кадрового потенциала. Перспективная организационно-административная модель управления патологоанатомической службой Воронежской области представлена на рис. 5 согласно которому экономически целесообразным, эффективным с позиции менеджмента является дальнейшая поэтапная реорганизация патологоанатомической службы в форме государственного учреждения здравоохранения особого типа – патологоанатомического бюро, выступающего в роли поставщика работ и услуг по специальности
Рис. 5. Перспективная организационно-административная структура управления патологоанатомической службой Воронежской области.
«Патологическая анатомия» как для муниципальных, так и для государственных лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих все виды первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Такое направление реструктуризации системы оказания патологоанатомической помощи позволит реализовать на практике конституционные права граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь.
По результатам исследования разработаны приоритетные направления развития патологоанатомической службы Воронежской области и концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы.
Приоритетные направления патологоанатомической службы (ПАС) Воронежской области:
1. Формирование нормативно-правового обеспечения деятельности патологоанатомических подразделений, соответствующего требованиям современной системы здравоохранения, поскольку отсутствие современного правового регулирования патологоанатомической деятельности существенно искажает и нивелирует основные функции патологоанатомической службы с серьезными отрицательными последствиями для организации здравоохранения.
2. Для реализации перспективных задач патологической службы на современном этапе необходимо радикальное укрепление материально-технической базы патологоанатомических подразделений и регулирование кадрового состава специалистов адекватно поставленным задачам в соответствии с потребностями лечебно-профилактических учреждений региона.
На современном периоде реформирования здравоохранения экономически целесообразна и эффективна с позиции менеджмента стратегия реорганизации, ориентированная на создание государственного учреждения здравоохранения особого типа – патологоанатомического бюро, выступающего в роли поставщика работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия» как для государственных, так и для муниципальных лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих все виды первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.
3. Специфика оценки качества оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов определяет самостоятельное место этой проблемы в патологоанатомической деятельности. Необходимое условие эффективности аутопсийной работы - адекватная информационная поддержка.
Важной организационной задачей является разработка и повсеместное внедрение на территории региона стандартов патологоанатомических исследований, а также системы мониторинга и анализа дефектов оказания медицинской помощи, качества лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения любой формы собственности и ведомственной принадлежности. Чрезвычайно остро стоит задача получения четких, унифицированных и строго объективизированных критериев оценки качества лечебно-диагностической работы, которые должны быть легко сопоставимыми и в равной мере удовлетворять потребности патологоанатомов, клиницистов, организаторов здравоохранения, государственную статистику, страховые медицинские организации. Оптимизированное выполнение данной задачи позволяет предполагать взаимосвязь летальности от заболеваний с одними и теми же социальными факторами и возможность целенаправленной коррекции уровня внутрибольничной летальности специальными государственными мерами, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
4. Современной тенденцией развития патологоанатомической деятельности является расширение участия врачей патологоанатомов в оценке качества оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов. Развитие интеграции ПАС с субъектами контроля качества оказания медицинской помощи поскольку в условиях страховой медицины патологоанатомическая деятельность приобретает особое значение для аккредитации лечебно-профилактических учреждений, лицензировании медицинской деятельности, создания оптимальной системы социальной защиты интересов пациентов и медицинского персонала. Оптимальными средствами координации взаимодействия врачей-патологоанатомов и специалистов контроля качества оказания медицинской помощи являются непрерывный обмен информацией, проведение совместных координационных совещаний, создание межведомственных научно-консультативных групп, совершенствование патологоанатомической составляющей структуры банков данных, оперативных учетов и поисковых информационно-справочных систем по осложнениям медицинских мероприятий и дефектам оказания медицинской помощи.
5. В целях повышения эффективности использования имеющихся преимуществ и резервов, которые лежат внутри ПАС, модернизации и адаптации существующей модели управления ПАС к современным условиям руководителям патологоанатомических подразделений необходимо участвовать в согласовании издаваемых органами исполнительной власти нормативных актов, затрагивающих интересы ПАС, добиваться включения мероприятий по развитию ПАС в государственные и муниципальные планы и программы развития здравоохранения.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены протокол исследования, характеристика обследованного контингента, перечень анализируемых показателей и их корреляционные взаимосвязи, результаты оценки достоверности различия исследуемых показателей в группах сравнения, нормативные документы.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
1. С системных позиций проведен анализ современного состояния аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской помощи с использованием современных информационных технологий.
2. Разработана комплексная программа для проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов в рамках аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро с целью исследования качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах ее оказания.
3. Получена медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационаре и подвергшихся вскрытию, проведен анализ структуры дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
4. Предложена методика обработки результатов исследования, использующая следующие методы математической статистики и моделирования: преобразование значений качественных показателей в численные оценки; корреляционный анализ; регрессионный анализ; интегральное оценивание.
5. Проведена оценка значимости факторов, оказывающих влияние на возникновение различных дефектов лечебно-диагностического процесса.
6. Разработаны прогностические модели, позволяющие оценить вероятность ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимого случая летального исхода при различных комбинациях медико-социальных характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс.
7. Предложена система интегральных показателей, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания: на достационарном и стационарном этапе, при диагностике и лечении, с учетом организационно-тактического уровня и ведения медицинской документации.
8. Разработана система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи, основанная на использовании стандартизованного протокола аутопсий, интегральных показателей и прогностического моделирования, позволяющая осуществить профилактику дефектов оказания медицинской помощи.
9. Разработаны приоритетные направления развития патологоанатомической службы Воронежской области и концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы.
Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Борисов А.В. Характеристика летальности и качества прижизненной диагностики в стационарах Воронежской области по данным патолого-анатомической службы / А.В. Борисов, К.Д. Белянский, Г.Я. Клименко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практ. и теоретич. биологии и медицины. – 2009. – Т.8, №2. – С.458-461.
2. Борисов А.В. Системный анализ летальных исходов в патологоанатомической и судебно-медицинской практике / А.В. Борисов, Д.М. Налётова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практ. и теоретич. биологии и медицины. – 2009. – Т.8, №3. – С.688-691.
Статьи и материалы конференций
3. Амвросов Д.Э. Методы предварительной обработки данных для моделирования в медицинских системах / Амвросов Д.Э., Борисов А.В., Пятаева С.А. // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. – Воронеж: ВГУ, 2009.– С.227-228.
4. Белянский К.Д. Анализ больничной летальности и качества прижизненной диагностики по данным патолого-анатомической службы Воронежской области (2006-2008 гг.) / К.Д. Белянский, А.В. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. – Воронеж, 2009.– Т.1.– С. 3-8.
5. Белянский К.Д. К вопросу о повышении информативности данных о летальных исходах на региональном уровне / К.Д. Белянский, А.В. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. – Воронеж, 2009.– Т.1.– С. 8-11.
6. Белянский К.Д. Оптимизация деятельности патолого-анатомической службы Воронежской области / К.Д. Белянский, А.В. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. – Воронеж, 2009.– Т.1.– С. 11-15.
7. Белянский К.Д. Опыт работы патологоанатомического бюро Воронежской области в 2006-2008 гг. / К.Д. Белянский, А.В. Борисов, Д.М. Налётова // Журнал теоретической и практической медицины. –2009. – Т. 7, №2. – С. 138-142.
8. Борисов А.В. Использование информационных технологий при организации выполнения объемных показателей в патологоанатомической службе /А.В. Борисов, Д.М. Налётова, А.И. Агарков // Интеллектуальные информационные системы: труды Всерос. конф. –Воронеж: ВГУ, 2009.– С.195-196.
9. Борисов А.В. Медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационарах Воронежской области (по результатам патологоанатомических исследований) /А.В. Борисов, К.Д. Белянский, Д.М. Налётова // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т. 7, №2. – С. 143-148.
10. Борисов А.В. Новые подходы оценки качества лечебно-диагностической помощи населению на этапе амбулаторно-поликлинической помощи / А.В.Борисов // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. – Воронеж, 2009.– Т.1.– С. 17-21.
11. Борисов А.В. Оптимизация деятельности патологоанатомической службы на основе информационных технологий /А.В. Борисов, Д.М. Налётова, А.И. Агарков // Интеллектуальные информационные системы: труды Всерос. конф. –Воронеж: ВГУ, 2009.– С.176-177.
12. Борисов А.В. Организационные возможности участия патологоанатомической и судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи в случаях летальных исходов / А.В. Борисов, Д.М. Налётова // Успехи современного естествознания. – 2009. –№8. – С. 64.
13. Борисов А.В. Стандартизация как перспектива обеспечения качества медицинской помощи в здравоохранении на современном этапе / А.В. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. – Воронеж, 2009.– Т.1.– С. 21-24.
14. Борисов А.В. Управление качеством лечебно-диагностической помощи на основе анализа летальных исходов /А.В.Борисов, Д.М. Налётова // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: материалы I Российского конгресса. – М., 2009.– С.14.
Подписано в печать 02.11.2009.
Формат 6084/16. Бумага для множительных аппаратов.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2802.
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко»
394036 Воронеж, ул. Студенческая, 10
