Оптимизация врачебной тактики на основе прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии
На правах рукописи
САДОВ Николай Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК
ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ
Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление
и обработка информации
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Коротких Ирина Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Летникова Людмила Ивановна;
кандидат медицинских наук
Ковалева Татьяна Борисовна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный
медицинский университет» Федерального
агентства по здравоохранению
и социальному развитию
Защита состоится 27 ноября 2009 г. в____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394522, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «___» октября 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Бурлачук В.Т.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы и выявляется у 15-17% женщин старше 30 лет. Тенденции последних десятилетий, связанные с ростом заболеваемости миомой матки как в целом среди женщин детородного возраста (В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров, 2000), так и среди женщин возраста 20-25 лет (В.И. Краснопольский, 2005), а также типичным для современного общества поздним деторождением, приводят к расширению контингента больных с миомой матки, имеющих неосуществленные репродуктивные планы. Реализация репродуктивной функции у таких пациенток является одной из актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики.
У женщин, планирующих деторождение, высокая вероятность роста опухолевых узлов на фоне беременности делает целесообразным заблаговременное радикальное лечение миомы матки. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении данного заболевания. Наиболее целесообразной и наиболее частой операцией, производимой по поводу миомы матки при необходимости сохранить генеративную функцию пациентки, является миомэктомия, выполнение которой возможно лапароскопическим, гистероскопическим или лапаротомным доступом. У женщин, имеющих ближайшие репродуктивные планы, исключительно важным условием при выборе оперативного доступа оказывается необходимость формирования полноценного рубца на матке. Оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией.
Частота наступления беременности после миомэктомии по литературным данным варьирует от 33,5 % до 73,0 % (М.А. Ботвин, 2001; J.B. Dubuisson,, 2000; Г.С. Шмаков, 2000). Различие приводимых результатов наряду с отсутствием единого мнения о роли миомы матки в патогенезе бесплодия подтверждает актуальность данной проблемы.
Роль миомы матки в патогенезе инфертильности не является однозначной и остается темой дискуссий. Миомэктомия может как иметь решающее значение для восстановления репродуктивного потенциала пациентки, так и быть лишь одним из этапов коррекции нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы, что, несомненно, существенно для врачебной тактики. Изучение зависимости восстановления фертильности после миомэктомии от различных факторов, разработка вариантов послеоперационного ведения, направленных на восстановление репродуктивной функции, являются актуальной проблемой.
В случаях, когда фертильность сохранена, миома матки нередко впервые диагностируется при наступлении беременности с возникновением осложнений, обусловленных наличием опухолевого узла и требующих оперативного вмешательства. Однако и при заблаговременном проведении хирургического лечения течение беременности после миомэктомии сопровождается рядом осложнений (М.А. Ботвин, 1999; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; В.И. Краснопольский, 2005). При этом частота возникновения и степень тяжести многих гестационных осложнений находится в связи с особенностями проведенного хирургического лечения миомы матки и характеристиками послеоперационного рубца. Профилактика, ранняя диагностика и лечение осложнений течения беременности у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, а также выбор оптимальной тактики родоразрешения являются одной из основных задач практического акушерства.
Однако работы, посвященные комплексному индивидуальному подходу к вопросам ведения пациенток, планирующих беременность после миомэктомии, носят фрагментарный характер, отсутствуют алгоритмы и схемы врачебной тактики на прегравидарном и различных этапах течения беременности с учетом вероятного прогноза.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности тактики ведения пациенток после миомэктомии на основе использования новых информационных технологий и прогностического моделирования.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко» Росздрава «Реабилитация репродуктивной функции».
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка прогностических моделей и алгоритмов принятия решений при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение частоты восстановления фертильности, снижение акушерского и перинатального риска при ведении беременности и родов у пациенток, перенесших миомэктомию.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста;
предложить методику комплексного исследования прегравидарного этапа, беременности и родов у пациенток с миомэктомией с выявлением основных факторов, влияющих на их течение;
сформировать интегральный показатель для комплексной оценки течения беременности после миомэктомии с учетом различных гестационных осложнений и их тяжести;
разработать комплекс моделей для прогнозирования акушерской ситуации у больных с миомэктомией в анамнезе на основе оптимизированного набора характеристик;
разработать методику выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов после миомэктомии на основе прогностического моделирования, направленную на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска;
провести клиническую апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценить эффективность предложенных подходов.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.
Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной:
методика комплексного исследования пациенток после миомэктомии, позволяющая выявить основные анамнестические и клинические факторы, влияющие на течение прегравидарного этапа, беременности и родов;
интегральный показатель течения беременности у пациенток с миомэктомией в анамнезе, основанный на аддитивной взвешенной свертке оптимального набора наиболее информативных характеристик;
прогностические модели восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин с миомэктомией в анамнезе, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд, отличающиеся учетом метода оперативного лечения;
методика выбора врачебной тактики на всех этапах ведения пациенток после миомэктомии, направленная на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска, отличающаяся учетом результатов прогностического моделирования при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработана программа и проанализированы клинико-анамнестические особенности, сроки наступления беременности, частота и степень тяжести гестационных осложнений, а также течение и исход родов у женщин с рубцом на матке после различных вариантов миомэктомии.
Определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.
Разработана методика выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов на основе интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема прегравидарной подготовки и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в клиническую практику консультативно-диагностического отделения и отделении патологии беременности ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1».
Использование предложенного подхода позволило повысить фертильность женщин с миомой матки, снизить частоту осложнений беременности и оперативных родоразрешений у пациенток после консервативной миомэктомии.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на заседании Областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2009), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава и научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (Воронеж, 2008-2009), Общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: [1] – проанализированы факторы, влияющие на течение беременности у женщин с миомэктомией в анамнезе; проведена сравнительная оценка осложнений беременности и родов после различных видов миомэктомий; [3, 4] – проведен анализ факторов, влияющих на невынашивание беременности, проведена сравнительная оценка различных методов диагностики невынашивания беременности; [5] – проанализированы осложнения и исход беременности у женщин с миомэктомией в анамнезе. Личный вклад автора составляет не менее 50 %.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 181 наименования. Основная часть работы изложена на 153 страницах, содержит 20 рисунков, 28 таблиц, 2 приложения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечения пациенток после миомэктомии на основе комплексного подхода и прогностического моделирования. Рассматриваются различные виды классификаций миомы матки. Приведены литературные данные о современном состоянии проблемы миомы матки у пациенток репродуктивного возраста: этиопатогенез заболевания, методы диагностики, подходы к лечению. Освещены методы консервативной терапии миомы, приведены условия и противопоказания к проведению хирургического лечения различным доступом. Рассматриваются возможность использования методов системного анализа и прогностического моделирования для рационализации тактики ведения пациенток с миомэктомией.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе представлена методика исследования и прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии.
В исследование включено 108 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии, планировавших деторождение.
Девяносто три женщины были прооперированы в период с 2003 по 2008 гг. в отделениях оперативной и эндоскопической гинекологии Областного клинического родильного дома г. Воронежа до планируемой беременности.
Пятнадцать пациенток были прооперированы на фоне беременности в связи с тем, что заболевание впервые выявлено при постановке на диспансерный учет по беременности. В дальнейшем возникли показания к миомэктомии.
В группе женщин с миомэктомией до беременности желаемая беременность наступила у 62 пациенток.
Таким образом, были сформированы две группы больных.
Группу I составили 77 пациенток, фертильность которых была сохранена или восстановилась после хирургического лечения миомы матки. В этой группе были выделены три подгруппы: Iа (41 человек) – пациентки, перенесшие до планируемой беременности лапароскопическую миомэктомию; Iб (21 человек) – пациентки, перенесшие до планируемой беременности миомэктомию лапаротомным доступом; Iв (15 человек) – пациентки, прооперированные на фоне беременности.
Во II группу вошли женщины, наступления беременности у которых после миомэктомии не произошло. Численность этой группы составила 31 человек.
Для сбора и систематизации данных использовалась схема, разработанная совместно с кафедрой акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Анализировались акушерско-гинекологический и соматический анамнез пациенток, анамнез заболевания миомой матки: длительность заболевания, данные о количестве и размерах опухолевых узлов, их локализации, типе роста, результаты лабораторных и инструментальных исследований на этапе хирургического лечения, особенности проведенного оперативного вмешательства, результаты послеоперационного патоморфологического исследования, характер реабилитационных мероприятий; данные о течении беременности после миомэктомии: интервал между операцией и наступлением беременности, сроки возникновения осложнений течения беременности и их выраженность, проводимое лечение и его эффективность, результаты стандартного комплекса обследования беременных: общеклинических методов исследования, ультразвукового сканирования органов малого таза в различные сроки гестации, допплерометрического исследования, кардиотокографии (КТГ); данные об исходе беременности, сроках и методе родоразрешения, массе родившихся детей, течении послеоперационного и послеродового периода.
Проведен анализ клинической характеристики больных миомой матки. Возраст пациенток, включенных в исследование, колебался от 21 до 44 лет (рис. 1).
Рис. 1. Распределение обследованных женщин в зависимости от возраста,
в % к итогу
Характеристики менструального цикла у подавляющего большинства женщин соответствовали физиологической норме. Изучение генеративной функции обследованных больных выявило следующие особенности. У включенных в исследование пациенток было зарегистрировано, в целом, малое количество беременностей (всего у 49,1%), что является косвенным свидетельством снижения фертильности. 55 (50,9 %) женщин в прошлом беременностей не имели. Одна беременность в анамнезе отмечена у 19 (17,6 %) женщин, две беременности у 16 (14,8 %) пациенток, три и более беременности – у 18 (16,7 %).
Из 52 (48,1%) женщин, имевших в анамнезе маточные беременности, родами они закончились лишь у 32 пациенток, что составило 29,6 %. Медицинские аборты были зарегистрированы у 31 (28,7 %) женщины, причем из них у 17 (15,7 %) – в количестве два и более, у 23 (21,3 %) пациенток в анамнезе были самопроизвольные выкидыши.
У 25 пациенток в анамнезе (23,2%) имелось бесплодие (у 15 – первичное, у 10 – вторичное). Длительность бесплодия 1-2 года отмечена у 5 (4,6 %) больных, 3-5 лет – у 8 (7,4 %), более 5 лет – у 12 (11,1 %). Высокой среди обследованных пациенток оказалась частота хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Предшествующие чревосечения по поводу как гинекологических, так и экстрагенитальных заболеваний были зарегистрированы у 11 (10,4 %) больных. Наружный эндометриоз был диагностирован у 18 (16,7 %) пациенток. Спаечный процесс малого таза вследствие перенесенных оперативных вмешательств, воспалительных заболеваний, наружного эндометриоза либо изолированно выявлен у 22 (20,4%) женщин.
При изучении анамнеза болезни длительность заболевания миомой матки с момента первичного ее выявления менее 1 года была зафиксирована у 69 женщин (63,9 %), от 1 года до 3 лет у 17 (15,7 %), свыше 3 лет у 22 (20,4 %).
Единственный узел миомы был обнаружен у 83 (76,9 %) женщин, множественные миоматозные узлы отмечены у 25 (23,1 %) пациенток. Размеры выявленных миоматозных узлов варьировали от 1 до 15 см. Опухолевые узлы менее 5 см были обнаружены у 55 пациенток (50,9 %), от 5 до 10 см включительно – у 43 (39,8 %), более 10 см – у 10 обследованных женщин (9,3%).
Показания к оперативному вмешательству распределились следующим образом. Миомэктомия на фоне прогрессирующей беременности в 12 случаях из 15 (80 %) проведена при нарушении кровообращения в опухолевом узле, в 3 случаях была произведена плановая операция: у одной пациентки при перешеечном расположении крупного узла миомы и у двух – при быстром росте узлов опухоли до больших размеров за время наблюдения. Гестационный срок на момент миомэктомии колебался от 6 до 23 недель.
У пациенток, прооперированных вне беременности, в 56 случаях из 93 (60,2%) показанием к операции было наличие единичных и множественных миоматозных узлов средних и больших размеров (свыше 4 см) при наличии ближайших репродуктивных планов. У 12 (12,9%) женщин при этом также имелись проявления гиперполименореи.
У оставшихся 37 пациенток (39,8%) диаметр наибольшего миоматозного узла не превышал 4 см, и гиперполименореи не наблюдалось. Проведение оперативного вмешательства (лапароскопии) было обусловлено угрожающей динамикой роста опухоли в течение года при желании иметь беременность либо необходимостью комплексной оценки состояния органов малого таза при бесплодии.
При патоморфологическом исследовании удаленных узлов в 60,2 % случаев была выявлена простая миома матки, в 28,7 % случаев опухоль характеризовалась пролиферирующим ростом, признаки нарушения кровообращения и некроза узла обнаружены в 11,1 % макропрепаратов.
Всем прооперированным пациенткам назначалась реабилитационная терапия в составе прегравидарной подготовки; стратегия реабилитационной терапии определялась индивидуально в зависимости от особенностей миомы матки и сопутствующей патологии репродуктивной системы. Наступление беременности рекомендовалось спустя 3-6 мес. после проведения лапароскопии, 6-8 мес. после лапаротомии с удалением небольших интерстициальных узлов и не менее чем через год – после миомэктомии со вскрытием полости матки и нарушением целостности эндометрия. Фактически в течение первого года произошло восстановление фертильности у 45,5% женщин, прооперированных вне беременности. Еще у 11,1% беременность наступила в течение второго года, и у 14% - позже чем через 2 года после операции.
Рис. 2. Распределение пациенток в зависимости от интервала
между миомэктомией и наступлением беременности
(в % от количества женщин, прооперированных вне беременности)
Для решения ряда задач, возникающих при формировании оптимальной врачебной тактики и связанных с оценкой эффективности различных методов миомэктомии, оценкой и прогнозированием прегравидарного этапа, течения беременности и родов, предложена методика обработки данных, использующая как параметрические, так и непараметрические критерии (t-критерий Стьюдента, 2-критерий Пирсона), алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных характеристик, оптимизации признакового пространства, интегрального оценивания, методы регрессионного анализа (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм построения прогностических моделей
В третьей главе проводится сравнение I и II групп пациенток по ряду характеристик для изучения роли факторов, оказывающих влияние на восстановление фертильности после миомэктомии. Для каждого показателя вычислялось значение критерия 2 – Пирсона для установления наличия статистически значимых различий между парами сравниваемых групп.
Были выявлены следующие статистически достоверные различия. Больший удельный вес возрастных пациенток был зафиксирован во II группе. Так, средний возраст пациенток I группы составил 30,6 лет, а II группы – 32,7 лет; пациенток моложе 25 лет во II группе не имелось, 71% женщин этой группы находились в возрасте от 31 до 44 лет.
При изучении гинекологического анамнеза (табл. 1) достоверно чаще, чем в I группе, у пациенток II группы регистрировалось бесплодие (54,8% против 10,4%), причем средняя длительность бесплодия у женщин этой группы оказалась выше (6 лет против 4 в I группе). Значительно чаще отмечался хронический сальпингоофорит (55% против 18,2%), при этом в 6 (19,4%) случаях в анамнезе имелись указания на предшествующие попытки лапароскопической сальпингостомии (для сравнения в I группе попытка сальпингостомии 1 – 1,3%). Достоверно большей во II группе оказалась частота эктопических беременностей (12,9% против 2,6% в I группе) и односторонних сальпингоэктомий (16,1% против 3,9% в I группе).
Таблица 1
Результаты сравнения гинекологического анамнеза
| Показатель | 2 расчетное | 2 табл. |
| I и II группа | ||
| Возраст | 7,972* | 5,991 |
| Бесплодие | 24,546* | 3,841 |
| Длительность бесплодия | 27,549* | 5,991 |
| Хронический сальпингоофорит | 14,512* | 3,841 |
| Восстановление проходимости маточных труб в анамнезе | 11,888* | 3,841 |
| Эктопические беременности в анамнезе | 4,474* | 3,841 |
| Сальпингоэктомии в анамнезе | 4,822* | 3,841 |
| Предшествующие чревосечения | 4,166* | 3,841 |
| Спаечный процесс | 9,015* | 3,841 |
| Хронический эндометрит | 4,822* | 5,991 |
| Гиперпластические процессы эндометрия | 5,185* | 3,841 |
* - различия между сравниваемыми группами достоверны при уровне значимости p<0,05
Чревосечения по поводу гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в анамнезе отмечены у 6 пациенток II группы (19,4%) и 5 – I группы (6,5%). Спаечный процесс в малом тазу регистрировался у 12 женщин II группы, что соответствовало 38,7%, тогда как в I группе частота этого патологического состояния составила только 13%.
Обращала на себя внимание значительно меньшая частота патологии эндометрия среди пациенток с восстановившейся фертильностью. Так, гистологически подтвержденный хронический эндометрит в анамнезе отмечен в I группе только у 3 больных (3,9%), а гиперпластические процессы эндометрия – у 4 (5,2%). Частота этих заболеваний у женщин II группы составила 16,1% и 19,4% соответственно.
Существенных различий в экстрагенитальной заболеваемости выявлено не было. Вместе с тем, у пациенток II группы наблюдалось более благоприятное течение миомы матки по сравнению с I группой. Длительность заболевания между группами значительно не различалась, однако средний размер наибольшего узла во II группе оказался достоверно меньше (3,6±1,7 см против 5,9±3,5 см в I группе). У женщин II группы преобладали субсерозные или преимущественно субсерозные узлы, при этом в 9,7% случаев регистрировались узлы на тонком основании («ножке»). Значения допплерометрического индекса резистентности также были во II группе достоверно более благоприятными (0,57±0,04 против 0,54±0,07 в I группе).
Полученные данные подтвердили представления о том, что при бесплодии миома матки может как иметь решающее значение в патогенезе инфертильности, так и являться второстепенным сопутствующим фактором, устранение которого оказывается лишь одним из этапов коррекции сложных нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы. На основании проведенного сравнения были выдвинуты факторы риска сохранения инфертильности после миомэктомии.
Приведен сравнительный анализ течения беременности и родов у пациенток, перенесших миомэктомию различным доступом. При этом между подгруппами первой группы выявлены следующее статистически достоверные различия.
Наиболее частым осложнением беременности являлась угроза прерывания беременности. В подгруппе женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности (Iв), частота угрозы выкидыша достигла 100%, при этом 11 пациенткам потребовалось неоднократное стационарное лечение. В подгруппах Iа и Iб частота угрозы прерывания была достоверно меньше (51,2 % и 76,2 % соответственно). Анемия диагностировалась у большинства пациенток Iб и Iв группы (81% и 73,3% соответственно). В Iа подгруппе данное осложнение выявлялось значительно реже (в 22% случаев). Преобладала анемия легкой степени, однако удельный вес анемии средней степени тяжести был несколько выше в Iб и Iв подгруппах. При этом средний гестационный срок на момент выявления анемии у женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности, составил в среднем 17,4±4,8 нед., а у пациенток I и II групп – 25,0±5,6 нед.
Гестоз второй половины беременности зарегистрирован у 100% пациенток Iв подгруппы, 81% - Iб и 48,8% - Iа. Наблюдался гестоз средней и легкой степени тяжести. Проявления плацентарной недостаточности выявлены у 65,9% беременных Iа подгруппы, 85,7% – Iб подгруппы и у всех женщин, перенесших миомэктомию на фоне беременности. Во всех подгруппах преобладала IА степень плацентарной недостаточности по данным ультразвуковой допплерографии, однако удельный вес тяжелых форм был несколько выше в подгруппах лапаротомных миомэктомий. Переход хронической внутриутробной гипоксии в острую привел к антенатальной гибели плода у одной пациентки Iв подгруппы в сроке 37 недель. Отмечалось и в целом более раннее возникновение плацентарной недостаточности у пациенток Iв подгруппы (табл. 2): средний гестационный срок при выявлении ПН составил у женщин данной подгруппы 27,4±5,8 нед., а в Iа и Iб подгруппе – 31,2±2,7 нед.
Таблица 2
Результаты сравнения характеристик плаценты между группами пациенток
| Показатель | 2 расчетное | 2 табл. | ||
| Iа и Iб | Iа и Iв | Iб и Iв | ||
| Плацентарная недостаточность | 0,006 | 2,331 | 2,755 | 3,841 |
| Срок выявления ПН | 0,739 | 1,062 | 0,009 | 5,991 |
| Степень нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока | 0,044 | 1,396 | 2,187 | 5,991 |
| Преждевременное старение плаценты | 0,029 | 5,263* | 5,468* | 3,841 |
| Маловодие | 2,057 | 0,215 | 5,032* | 3,841 |
* - различия между сравниваемыми группами достоверны при уровне значимости p<0,05
Таким образом, частота всех выявленных осложнений беременности была велика в Iв подгруппе пациенток, что, очевидно, в большой степени обусловлено операционной травмой миометрия и сосудистой системы матки на фоне прогрессирующей беременности. В группе женщин, перенесших лапаротомную миомэктомию вне беременности, угроза прерывания, гестоз и проявления плацентарной недостаточности (маловодие и преждевременное старение плаценты) и диагностировались чаще, чем после лапароскопии.
Распределение пациенток в зависимости от способа родоразрешения представлено на рис. 4. Высокой оказалась частота обнаружения при плановом кесаревом сечении хорошо видимого втянутого рубца после лапаротомной миомэктомии (в 10 случаях), несмотря на тщательное ушивание ложа миоматозных узлов.
При ведении родов через естественные родовые пути продолжительность родов колебалась от 8 до 12 ч 30 мин, безводный промежуток составил от 5 до 9 ч. Аномалии родовой деятельности (первичная слабость) зарегистрированы в 2 случаях (7,7% от общего количества родов через естественные родовые пути), успешно проведена медикаментозная коррекция.
Рис. 4. Распределение пациенток в зависимости от способа родоразрешения (в % от численности каждой подгруппы)
Во всех случаях послеоперационный и послеродовый период протекали гладко. Родилось 74 живых ребенка, 69 в удовлетворительном состоянии, в тяжелой асфиксии по шкале Апгар – 1. 4 ребенка гестационным сроком 32-34 недели потребовали проведения реанимационных мероприятий и перевода на второй этап выхаживания.
Для комплексной оценки течения беременности разработан интегральный показатель, представляющий собой аддитивную свертку наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд:
где X1 – ФПН; X2 – срок выявления ФПН; X3 – гестоз; X4 – угроза прерывания беременности; X5 – хронический пиелонефрит; X6 – анемия; w1 = 0,2667; w2 = 0,2883; w3 = 0,2000; w4 = 0,1917; w5 = 0,0500; w6 = 0,0333.
По каждому показателю разработана система балльных оценок - от 1 до 10. Значения весов рассчитывались на основе экспертных оценок по формуле:
, 
,
где rij (
) – ранг, поставленный j-м экспертом, причем 
.
Исходя из методики расчета, допустимые значения интегрального показателя находятся в диапазоне от 1 до 10, причем чем больше значение, тем тяжелее течение беременности.
Среднее значение интегрального показателя в группе пациенток, перенесших миомэктомию на фоне беременности (Iв), составило 7,06; в группах пациенток, перенесших лапаротомную и лапароскопическую миомэктомию до наступления беременности – 6,39 и 5,17 соответственно (рис. 5).
Рис. 5. Распределение средних значений интегрального показателя тяжести течения беременности по группам пациенток
Анализ полученных данных позволил сделать вывод о большей частоте гестационных осложнений после миомэктомии на фоне беременности, чем при миомэктомии вне ее, а также в целом более благоприятном течении беременности после лапароскопии по сравнению с лапаротомией.
В четвертой главе рассматривается вопрос рационализации врачебной тактики при ведении пациенток после миомэктомии на основе прогнозирования течения беременности и родов.
Определены корреляционные взаимосвязи основных медико-биологических характеристик пациенток с вероятностью наступления беременности и способом родоразрешения, на основе анализа которых выявлены наиболее значимые показатели (табл. 3).
Построены модели для прогнозирования вероятности наступления беременности и способа родоразрешения при различных типах миомэктомии. В модели были включены только наиболее значимые, не связанные друг с другом показатели, отобранные на основе метода «корреляционных плеяд». Далее для каждого прогнозируемого фактора были подобраны функции, адекватным образом описывающие связь с отобранными независимыми показателями. Для прогностических моделей вероятности наступления беременности использовалось уравнение логистической регрессии, а для прогнозирования течения родов - множественной регрессии.
Вероятность наступления беременности:
после лапароскопической миомэктомии (YБ1)
regБ1 = 0,8562 + 0,1250Б1 – 0,2181 Б2 – 0,2523Б 3 – 0,7247Б4 –
–0,5634Б5 – 0,041Б6 – 0,1077Б7 – 0,0037Б8 – 0,0541Б9 – 0,1799Б10 –
– 0,2723Б11 + 0,2609Б12
Таблица 3
Оценка прогностической значимости отдельных медико-биологических характеристик обследованных пациенток
| Наименование показателя | Вероятность наступления беременности | Способ родоразрешения | ИП тяж. течения берем. | |||
| r | ранг | r | ранг | r | ранг | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИП течения беременности | - | - | 0,405* | 3 | - | - |
| Возраст | -0,257* | 10 | -0,008 | 71 | 0,434* | 14 |
| Бесплодие в анамнезе | -0,477* | 3 | 0,043 | 61 | 0,099 | 41 |
| Длительность бесплодия | -0,505* | 2 | 0,040 | 62 | 0,099 | 45 |
| Роды в анамнезе | 0,041 | 39 | 0,119* | 32 | 0,598* | 7 |
| Индекс резистентности | -0,134* | 19 | -0,325* | 7 | 0,603* | 6 |
| Экстренность операции | 0,224* | 12 | 0,272* | 11 | -0,686* | 4 |
| Тип доступа при выполнении операции | 0,367* | 4 | 0,344* | 6 | -0,374* | 25 |
| Срок гестации при операции | 0,247* | 11 | 0,313* | 8 | -0,813* | 1 |
| Количество узлов | -0,04 | 40 | 0,214* | 17 | -0,487* | 11 |
| Наибольший размер узла | 0,320* | 7 | 0,301* | 10 | -0,603* | 5 |
| Стенка матки | 0,026 | 46 | 0,530* | 2 | - | 54 |
| Атипичное расположение узла | 0,031 | 43 | 0,305* | 9 | -0,041 | 48 |
| Расположение узла | 0,269* | 9 | 0,142* | 28 | -0,425* | 20 |
| Гистологическое заключение | 0,113* | 20 | 0,384* | 4 | -0,565* | 9 |
| Угроза прерывания беременности | - | - | 0,108* | 39 | -0,765* | 3 |
| Анемия | - | - | 0,248* | 15 | - | 57 |
| Гестоз поздний | - | - | 0,267* | 12 | - | 59 |
| Степень тяжести гестоза | - | - | 0,164* | 23 | 0,802* | 2 |
| ФПН | - | - | 0,383* | 5 | - | 60 |
| Преждевремен. старение плаценты | - | - | 0,262* | 13 | 0,065 | 47 |
| Маловодие | - | - | 0,203* | 20 | 0,011 | 51 |
| Плацентация в области рубца | - | - | 0,230* | 16 | -0,250* | 35 |
| Толщина рубца | - | - | -0,661 | 1 | -0,320* | 32 |
| Длительность менструации | -0,039 | 41 | -0,252* | 14 | 0,487* | 12 |
| Хронический сальпингоофорит | -0,367* | 5 | 0,054 | 60 | 0,099 | 43 |
| Восст. проходимости мат. труб | -0,332* | 6 | 0,08 | 49 | - | 63 |
| Предшествующие чревосечения | -0,198* | 17 | -0,056 | 59 | -0,148* | 38 |
| Спаечный процесс | -0,289* | 8 | 0,004 | 72 | 0,099 | 44 |
| Хронический эндометрит | -0,211* | 15 | 0,08 | 50 | 0,426* | 17 |
* – взаимосвязь достоверна при 95%-ом уровне значимости.
после лапаротомной миомэктомии (YБ2)
regБ2 = 0,6318 + 0,2319Б1 – 0,7135Б2 – 0,3417Б3 – 0,6831Б4 –
–0,6681Б5 – 0,1247Б6 – 0,1965Б7 – 0,019Б8 – 0,1384Б9 – 0,2311Б10 –
– 0,1573Б11 + 0,3731Б12
где Б1 – сальпингоэктомия в анамнезе; Б1 – восстановление проходимости маточных труб; Б3 – хронический эндометрит; Б4 – вскрытие полости матки; Б5 – длительность бесплодия; Б6 – бесплодие; Б7 – количество миоматозных узлов; Б8 – спаечный процесс малого таза; Б9 – расположение миомы; Б10 – хронический сальпингоофорит; Б11 – возраст; Б12 – реабилитация.
ИП течения беременности:
после операции лапароскопической миомэктомии (ИПТ1)
ИПТ1 = 4,1292 + 3,8944Т1 + 1,0361Т3 – 1,9776Т4 – 0,2519Т5 + 0,3217Т6
после операции лапаротомной миомэктомии (ИПТ2)
ИПТ2 = 4,3319 +2,8972Т1 + 2,2328Т2 + 0,5118Т3 – 0,5278 Т4 –0,0487Т5+ +0,6103 Т6
где Т1 – возраст; Т2 – вскрытие полости матки; Т3 – реабилитация; Т4 – послеоперационный интервал до беременности; Т5 – расположение узла; Т6 – размер узла.
Вероятность кесарева сечения:
после лапароскопической миомэктомии
regР1 = 0,6945 + 0,0389P1 + 0,0636P2 – 0,8195P4 + 0,0985P5 – 0,1270P6
после лапаротомной миомэктомии
reg Р2 = 1,0414 – 0,0189 P1 + 0,3437 P2 – 0,1713 P3 – 1,3867 P4 + +0,2248P5 + 0,0935P6
где P1 – ИП тяжести течения беременности; P2 – возраст; P3 – артериальная гипертензия; P4 – толщина рубца; P5 – число выкидышей и абортов; P6 – стенка.
На основании проведенного исследования сформирован поэтапный алгоритм ведения больных с миомой матки, планирующих беременность (рис. 6). Результаты апробации на 30 больных с миомой матки, планировавших деторождение (табл. 4), показали, что при использовании предложенных подходов возрастает частота восстановления фертильности вследствие раннего проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в группе риска по сохранению инфертильности после миомэктомии. Прогнозирование
Рис. 6. Обобщенная схема алгоритма врачебной тактики
при ведении пациенток с миомой матки, планирующих деторождение
осложненного течения беременности и применение поэтапного лечебно-диагностического алгоритма врачебной тактики способствуют эффективной профилактике, ранней диагностике и коррекции гестационных осложнений в группе риска. Оптимальный выбор оперативного доступа, проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, планирование беременности спустя достаточный временной интервал после миомэктомии способствуют формированию состоятельного рубца на матке. В результате поэтапного динамического наблюдения своевременно выявляется истончение послеоперационного рубца, что исключает угрозу разрыва матки по рубцу после миомэктомии. Прогнозирование риска родоразрешения через естественные родовые пути снижает частоту неоправданных оперативных родоразрешений и осложнений родов через естественные родовые пути.
Таким образом, полученные результаты подтверждают эффективность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.
Таблица 4
Результаты оценки эффективности выбора врачебной тактики
по разработанной методике*
| Наименование характеристики | Выбор врачебной тактики без учета прогноза | Выбор врачебной тактики согласно прогнозу | |||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Обследовано больных | 93 | 100,0 | 30 | 100,0 | |
| Наступление беременности | 62 | 66,7 | 22 | 73,3 | |
| Осложнения беременности | Угроза прерывания
| 37 20 | 59,7 32,3 | 11 5 | 50,0 22,7 |
| Анемия | 27 | 43,5 | 8 | 36,4 | |
| Плацентарная недостаточность - тяжелые формы | 45 18 | 72,6 29,0 | 14 4 | 63,6 18,2 | |
| Поздний гестоз | 37 | 59,7 | 11 | 50,0 | |
| Особенности родоразрешения | Кол-во оперативных родоразрешений | 36 | 58,1 | 11 | 50,0 |
| Кол-во преждевременных родов | 4 | 6,5 | 0 | 0 | |
| Осложненное течение родового акта | 2 | 3,2 | 0 | 0 | |
* учитывались пациентки, перенесшие миомэктомию до планируемой беременности
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены карта динамического наблюдения за пациенткой, алгоритмические схемы тактики ведения пациенток после миомэктомии.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
1. С позиций системного анализа изучены современные представления об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста; проведена оценка возможности использования различных подходов к прогнозированию течения беременности и родов после миомэктомии.
2. Предложена методика и проведено комплексное исследование пациенток после различных вариантов миомэктомии, включающее анализ основных факторов, влияющих на течение прегравидарного этапа, беременности и родов; выявлены клинико-анамнестические особенности данного контингента женщин; определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.
3. Сформирован интегральный показатель, позволивший получить комплексную оценку течения беременности у женщин с миомэктомией в анамнезе на основе оптимального набора наиболее важных характеристик с учетом их значимости.
4. Разработан комплекс моделей, позволяющих получить индивидуальный прогноз восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин после различных вариантов миомэктомии, являющийся основой для принятия оптимального решения при выборе лечебно-профилактических мероприятий.
5. Разработана методика выбора оптимальной врачебной тактики ведения женщин с миомэктомией в анамнезе на прегравидарном этапе, при беременности и родах, основанная на использовании интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.
6. Проведена клиническая апробация, доказавшая эффективность предложенного подхода по частоте восстановления фертильности женщин, частоте осложнений беременности и родов у пациенток после консервативной миомэктомии.
Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Коротких И.Н. Сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин после лапароскопической и лапаротомной миомэктомии / И.Н. Коротких, Н.А. Садов, В.Г. Мединцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2009. –Т. 8. №3. – С. 826-830.
2. Садов Н.А. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии / Н.А. Садов // Культура физическая и здоровье: научно-методический журнал. – Воронеж, 2009. – №5(24). – С. 70-74.
Статьи и материалы конференций
3. Современные аспекты невынашивания беременности / И.Н. Коротких, В.В. Володина, Н.А.Садов, А.Н. Савина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ. – Томск, 2004. –Т. 2. –С. 65-66.
4. Коротких И.Н. Современные методы диагностики и ведение женщин с привычным невынашиванием беременности / И.Н. Коротких, Н.А.Садов, А.Н. Савина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ. – Томск, 2004. –Т.1. – С. 12-13.
5. Коротких И.Н. Осложнения и исход беременности у пациенток после миомэктомии / И.Н. Коротких, Н.А. Садов // Проблемы и перспективы современной науки: сб. науч. работ. – Томск, 2009. –Т.2. №1. – С. 28.
Подписано в печать __.__.2009.
Формат 6084/16. Бумага для множительных аппаратов.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 100.
ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»
394026 Воронеж, Московский просп., 14
