Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия

На правах рукописи

СТРУКОВ Сергей Николаевич

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И МОДЕЛИРОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ УСТРАНИМОГО МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Специальность: 05.13.01. – Системный анализ, управление

и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доцент

Чембарцева Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Струк Юрий Владимирович;

кандидат медицинских наук

Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежский

государственный технический

университет»

Защита состоится «26» декабря 2008 г. в 1000 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.003 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000,

г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан «25» ноября 2008 г.

Ученый секретарь Бурлачук В.Т.

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия стала актуальной в России в последние 10–15 лет, в связи с социальными переменами, повышением информированности населения, успехами в лечении женского бесплодия, появлением первых врачей, специализирующихся в области диагностики и лечения мужского бесплодия. Мужское бесплодие является сложной медицинской проблемой. Диагностика и лечение мужского бесплодия существенно отстают по уровню изученности и организации в сравнении с женским бесплодием. Для повышения эффективности лечения бесплодного брака необходимо обоюдно эффективное лечение женского и мужского бесплодия.

Трудности, связанные с зачатием испытывает каждый 6 - 10 брак или 10-18 % всех браков /Горюнов В.Г. и соавт., 1982; Bruckert E. et. al., 1991; Juul S. et. al., 1999/. Численность мужского бесплодия считают приблизительно равной численности женского бесплодия. Отмечается рост численности бесплодных браков; и, в частности, рост мужского бесплодия, которое по данным некоторых авторов преобладает по отношению к женскому /Лопаткин Н.А.и соавт., 1976/. В странах с низкой рождаемостью бесплодный брак является социальной проблемой.

В Воронежской области, исходя из общепринятых статистических данных о распространенности мужского бесплодия, проживает 42 тыс. мужчин репродуктивного возраста /18-45 лет/, страдающих бесплодием, но при этом ежегодно регистрируется менее 1 тысячи обратившихся.

Андрологические профосмотры юношей 14 – 17 лет, проводимые нами, показывают, что предрасполагающие для мужского бесплодия заболевания выявляются у 32,3% обследуемых.

В наиболее квалифицированных лечебных учреждениях результативность лечения мужского бесплодия не высокая и составляет 16,3-25% / Тер-Аванесов Г.В., 1996/ забеременевших женщин от всех лечившихся мужчин, что связано с отсутствием способов лечения, позволяющих радикально регенерировать поврежденный сперматогенный эпителий /Райцина С.С., 1983/. Длительность лечения может составлять 2-4 года, при отсутствии успеха рекомендуется прибегать к методам искусственного зачатия, которые являются дорогостоящими и не высоко эффективными. По мнению ведущих андрологов: «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением» / Корякин М.В., Акопян А.С., 1995/.

Профилактические меры в отличие от лечения состоявшегося бесплодия являются более эффективными. Проведение профилактики возможно при условии проведения ранней диагностики предрасполагающих заболеваний.

По литературным данным методы ранней диагностики в подавляющем большинстве сводятся к «непосредственному» обследованию пациента - выявлению клинической симптоматики, определяемой путем опроса, осмотра, пальпации. В работе подтверждается рациональность этого подхода.

Для проведения массовой /скрининговой/ ранней диагностики посредствам выявления клинической симптоматики необходимо произвести описание отчетливых ранних клинических признаков, которые можно использовать в ранней диагностике, дифференцировать выявляемые случаи по степени устранимости, осуществлять автоматизированную обработку диагностической информации, позволяющую минимизировать участие кадров.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритмов и моделей рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия с использованием скрининг-анкетного выявления ранних клинических признаков, автоматизированной обработкой диагностических данных для определения степени устранимости патологии и планирования сроков явки и структуры лечебно-диагностического процесса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

- выбрать категорию диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, провести разделение на однородные группы по степени отчетливости симптомов, прогнозу, тактике для подготовки к алгоритмизации;

- ввести деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике;

- сформулировать принципы построения анкеты, обеспечивающей выявление разнообразных типов клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, физикальных/ различной степени устранимости;

- разработать алгоритм построения анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака;

- разработать алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий;

- разработать графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений;

- разработать программные средства автоматизированной системы ранней диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия, что позволяет минимизировать участие персонала;

- внедрить результаты исследования в практическую деятельность, оценить эффективность и перспективы применения автоматизированной скриниг-анкетной системы массовой ранней диагностики мужского бесплодия.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялось исследование клинической и лабораторно-параклинической симптоматики мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний; методы системного анализа, теории управления и информационных систем, методы прикладной математической статистики, экспертного оценивания; имитационного моделирования и исследований операций.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- клиническая симптоматика мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, позволяющая выявлять в ранние сроки наибольшее количество значимых диагностических признаков;

- оценка степени устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/ причинной для мужского бесплодия патологии, позволяющая рационализировать лечебно-диагностическую тактику при мужском бесплодии;

- алгоритм построения скрининг-анкеты, позволяющий учитывать все вероятное многообразие симптоматических проявлений признака за счет создания базы дополнительной информации о признаках;

- графико-логическая модель экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.

Практическая значимость. Предложенный способ ранней диагностики позволяет улучшать качество и повышать эффективность лечения мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, проводить профилактику, уменьшать численность запущенных случаев.

Автоматизированное скрининг-анкетирование позволяет осуществлять массовую, действующую непрерывно диагностику предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний с минимальным врачебным участием у любого контингента лиц мужского пола, в любом населенном пункте.

Автоматизированное определение степени устранимости патологии позволяет рационализировать лечебно-диагностический процесс и является основой для управления поступлением пациентов на обследование и лечение.

Рационализация лечебно-диагностической тактики в выявленных по анкете случаях позволяет большее количество лечебных и диагностических вопросов решать на амбулаторном этапе, уменьшая количество запущенных случаев и необходимость в стационарном лечении.

Проведенные исследования частоты встречаемости, отчетливости клинической симптоматики, её описание при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях имеют значение не только для ранней диагностики, но и для совершенствования общей диагностики мужского бесплодия.

Применение скрининг-анкетирования позволяет дополнять лечебно-диагностическую деятельность андрологического подразделения /кабинета/ профилактической, реабилитационной и диспансерной работой.

Ранняя диагностика мужского бесплодия, лечение выявленных случаев внедрена в областном центре планирования семьи и репродукции, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Апробация работы.

Положения работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы бесплодия в браке» (Воронеж, 1997); областной конференции педиатров и подростковых врачей «Профилактика и диспансеризация у детей и подростков» (Воронеж, 1998); Всероссийской конференции «Лапароскопические методы лечения бесплодия» (Воронеж, 1998); Международной конференции «Лазеры в медицине» (Судак, 1999); областной конференции «Проблемы бесплодного брака и ЭКО» (Воронеж, 2002); областной конференции «Проблемы брака и семьи» (Воронеж, 2008);

на научно-методическом семинаре кафедры акушерства и гинекологии №2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2006, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата лично соискателю принадлежат: [4,13] – комплексный метод клинического обследования при мужском бесплодии; [3,7] – методика лазеротерапии в профилактике и лечении мужского бесплодия и воспалительных заболеваний; [1,2,8] – системный подход к выявлению клинической симптоматики мужского бесплодия; [14,15,16] – анализ и интерпретация клинического материала в катамнезе.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 146 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 152 страницах, содержит 6 таблиц, 22 рисунка, 10 фотографий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении проанализировано и показано, что распространенность мужского бесплодия является достаточно высокой, уровень изученности и эффективность лечения находятся, напротив, на относительно низком уровне. Раннее профилактическое лечение предрасполагающих заболеваний является существенно более эффективным для сохранения репродуктивной функции. Методика, позволяющая производить раннюю диагностику в современных условиях дефицита кадров, не разработана. Предложено проведение ранней диагностики предрасполагающих для мужского бесплодия заболеваний и выбор из них потенциально устранимых, путем выявления клинической симптоматики, посредствам скрининг-анкеты с последующей автоматизированной её обработкой. Участие кадров при этом минимизируется.

Сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе показано, что распространенность мужского бесплодия является недостаточно изученной проблемой, так как исследования проводились не по частоте встречаемости в популяции, а по количеству обращений в медицинские учреждения. По общепринятой статистике от 10 до 18% всех браков бесплодны, т. е., каждый 6-й - 10-й брак /Горюнов В.Г. и соавт., 1982; Bruckert E. et. al., 1991; Juul S. et. al., 1999/. По данным авторов, мужское бесплодие составляет 45-56% / Корякин М.В., Акопян А.С., 1995; Sandlow JI.,2000/ в причинах бесплодного брака. Данные проводимых нами профосмотров подростков 14-17 лет выявляют у 32,3% предрасполагающую для мужского бесплодия патологию. Отмечается ухудшение сперматологических показателей в человеческой популяции за последние десятилетия /Carlsen E. et. al.,1993/. Исходя из общепринятых статистических данных, в Воронежской области проживает 42 тысячи мужчин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием.

Отмечается низкий уровень изученности патогенеза мужского бесплодия, в связи с чем эффективность лечения относительно низкая.

Отмечается более высокая эффективность профилактики мужского бесплодия, в сравнении с результатами лечения состоявшегося бесплодия /Юнда И.Ф. и соавт., 1977; Thompson ST.,1993/. Авторы предлагают осуществлять раннюю диагностику следующими способами: проведение андрологических профосмотров; привлечение к выявлению родителей мальчиков, школьных и спортивных врачей; выявление смежными с андрологией специалистами: урологами, хирургами, детскими и подростковыми врачами; выявление патологии «семейными врачами» /Молнар Е,1969; Савченко Н.Е., 1999; Заезжалкин В.В. и соавт., 2000/.

Предлагаемые авторами способы базируются на выявлении клинической симптоматики, т.е. симптоматики, выявляемой путем «непосредственного» обследования пациента.

Отмечается высокая частота встречаемости и отчетливости /выраженности и специфичности/ клинической симптоматики при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях: клинические симптомы столь отчетливы и просты в выявлении, что рациональным является проводить раннюю диагностику посредствам скрининг-анкетирования с последующей автоматизированной обработкой.

Проблема дефицита кадров решается за счет минимизации участия врача в выявлении патологии. В скрининг-анкету включена диагностическая информация о признаках, указывающих на степень устранимости патологического процесса, которой соответствует срок явки и план лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий улучшать качество лечения и планировать поток пациентов.

Предлагаются следующие типы опросников: краткий, где перечисляется причинная нозология, рекомендуется обратить внимание на любые анатомические нарушения в области половых органов, патологические происшествия и патологические ощущения; полный - с подробным описанием симптоматики всей причинной нозологии, подробным описанием физикальных изменений и патологических ощущений, клинических ситуаций, в которых проявляется симптоматика; целевой – для выявления определенной нозологической группы с определением сроков манифестации, распространенности патологического процесса.

Обосновывается и описывается структура лечебно–диагностических действий для выявленных случаев в зависимости от степени устранимости патологии.

Описывается организационная структура скрининга предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний для областного центра: функции головного скринингово-андрологического подразделения /методические, организационные и лечебно-диагностические/; возможности взаимодействия андрологов, смежных специалистов /урологов, хирургов, инфекционистов, подростковых врачей, венерологов/ и лечебных подразделений - участников выявления и лечебного обслуживания выявленных случаев.

Во второй главе рассматриваются и анализируются диагностические признаки, используемые для ранней диагностики мужского бесплодия.

Изучение нами вопроса продемонстрировало высокую частоту встречаемости клинических симптомов-признаков при мужском бесплодии. Результаты исследования приведены в таблице. С увеличением тяжести патоспермии увеличивается количество лиц, имеющих клиническую симптоматику (от 64,3 до 100 %), вырастает число сочетанных анамнестических и физикальных симптомов (от 30,4 до 78 %) и симптомов, характерных для различных двух и более заболеваний (от 27,6 до 75,6 %), наблюдается увеличение численности патологии органов мошонки (операций, травм, воспалительных заболеваний, гипотрофии яичек, перенесенного эпидемического паротита). Эта патология органов мошонки является преобладающей причиной бесплодия тяжелой степени.

Отчетливые клинические симптомы, которые могут выявляться посредствам анкеты: при тестикулярной патологии встречаются у 85,5%, а при патологии уретры и придаточных половых желез - у 35% пациентов.

По нашим данным, запаздывание обращений пациентов с тяжелым мужским бесплодием /олигоспермия 3 степени, азооспермия, аспермия/, в среднем, составило 11 лет и 9 месяцев после клинически выраженной /отчетливой/ манифестации причинного заболевания. В 65% случаев начало заболевания относилось к допубертатному и пубертатному периоду. У 88% имелись отчетливые клинические симптомы.

Перечислена причинная для мужского бесплодия нозология, при которой имеется клиническая симптоматика – всего 19 групп. Нозология разделена на группы, которые отличает высокая степень однородности клинической симптоматики, однородные лечебно-диагностические подходы, однородная прогностическая значимость, схожая частота встречаемости, эти группы: тестикулярно-паратестикулярные, патология уретры и придаточных половых желез, экстрагенитальные, сексологические. Проведено сравнение численности нозологических единиц в группах: существенно преобладающими явились тестикулярно-паратестикулярные причины.

Частота встречаемости клинической симптоматики при патоспермии различной степени тяжести

Клиническая симптоматика и нозология	Степень тяжести патоспермии
	Нормо- спермия		Астенозоо- спермия		Олигозоо-спермия		Тяж. олигозоосп.		Аспермия
	Колич.	%	Колич.	%	Колич.	%	Колич.	%	Колич.	%
Колич. и % показат.	98	21,2	181	39,3	72	15,6	69	15	41	8,9
Без симптоматики	35	35,7	35	19,3	2	2,8	2	2,9	0	0
С симптоматикой	63	64,3	146	80,7	70	97,2	67	97,1	41	100
Только анамнестич.	39	40	35	19,3	8	11,1	5	7,2	3	7,3
Только физикальные.	29	29,6	57	31,5	17	23,6	17	24,6	9	22
Анамн. + физикал.	30	30,4	89	49,2	47	65,3	47	68,2	32	78
Симпт. 1 забол.	71	72,4	73	40,5	24	33,3	24	37,4	10	24,4
Симпт. более 1 забол.	27	27,6	108	59,5	48	66,7	45	65,3	31	75,6
Опер. орг. мошонки	5	6,6	10	5,3	7	6,3	10	7,4	6	8,5
Травм. орг. мошонки	0	0	2	1	3	2,9	3	2,1	1	1,4
Гипотр. 1 или 2 яич.	2	2,8	3	1,5	13	12,5	29	21,0	24	33,8
Варикоцеле	25	35	62	31,6	33	32	33	23,9	4	5,6
Восп. урет., простат.	31	43	87	44,4	34	32,7	20	14,5	12	17
Восп. орган. мошон.	2	2,8	11	5,6	3	2,9	17	12,3	9	12,7
Эпидпаротит	3	4,2	12	6	8	7,7	14	10,1	4	5,6
Гидроцеле	1	1,4	2	1	1	1	3	2,2	0	0
Гипоспадия	1	1,4	0	0	0	0	0	0	1	1,4
Киста придат. яичка	2	2,8	5	2,6	1	1	5	3,6	3	4,2
Генетическ. патол.	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2,8
Гипогонадизм	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2,8
Эндокрин. патол.	0	0	2	1	1	1	4	2,9	3	4,2

Перечислены причинные патологические нарушения внутри каждой группы с указанием частоты встречаемости каждой причины и степени отчетливости клинической симптоматики для каждой причины.

Обобщенно названы тестикулярно-паратестикулярные /далее– тестикулярные/ симптомы:

1) острая мошоночная патология /операция, травма, воспаление/,

2) боли,

3) нарушения нормального анатомического строения,

4) визуальные сперматологические нарушения,

5) наличие в анамнезе повреждающих физических, химических, термических воздействий.

Обобщенные симптомы для причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез:

1. дизурические явления,
2. выделения из уретры,
3. признаки воспаления в области головки члена и наружного отверстия уретры,
4. нарушения /вялость, болезненность/эякуляции,
5. визуальные сперматологические нарушения,
6. локализованные соответственно расположению органа боли, дискомфорт,
7. нарушения нормального анатомического строения уретры, полового члена.

Произведено разделение симптомов по степени отчетливости с описанием отчетливых, менее отчетливых и неотчетливых симптомов для тестикулярных причин и причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез c указанием частоты встречаемости.

Высокая степень отчетливости отличает клинические симптомы тестикулярных причин: тестикулярные патологические процессы – есть наружные процессы, патологические ощущения в этой области легко локализуются, происшествия в анамнезе хорошо запоминаются, органы мошонки доступны для визуального осмотра и пальпации.

Произведено описание лабораторных диагностических методов /исследование эякулята, ультразвуковые исследования, гормональные, генетические, бактериоскопические исследования/ и сравнение с клиническими методами обследования по актуальным для автоматизированной ранней диагностики критериям: чувствительности метода, доступности для массового применения, целесообразности автоматизированной обработки полученной диагностической информации.

Клинические признаки признаны более пригодными со значительным преимуществом, в сравнении с лабораторно-параклиническими признаками.

Обосновано и проведено разделение патологии, приводящей к мужскому бесплодию на категории устранимости, приводятся критерии отнесения предрасполагающих заболеваний к категории устранимости: срок патологического происшествия, степень тканевой деструкции и дистрофии, степень макроорганной деструкция, степень глубины причинной детерминированности заболевания.

Таким образом, клинические признаки являются высоко специфичными диагностическими признаками мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, они являются выраженными /легко определяемыми/, имеют высокую частоту встречаемости, возможность определения по анкете. Для ранней диагностики они обладают рядом преимуществ, в сравнении с лабораторно-параклиническими признаками.

В третьей главе описывается алгоритмизация и моделирование ранней диагностики мужского бесплодия на основе скрининг-анкеты.

Перечисляются особенности признакового материала, которые учтены при составлении алгоритмов и моделей. Первой особенностью является симптоматическое многообразие, соответствующее нозологическому многообразию. Многообразные клинические симптомы-признаки разделяются по линиям самообследования: жалобы /Ж/; анамнез /А/: он разделен для решения задач алгоритмизации на нозологический /Ан/, сперматологический /Ас/ и физикальный /Аф/; сперматологический осмотр /С/, физикальный /Ф/ - визуальный и пальпаторный осмотр.

Второй особенностью является многообразие путей получения пациентом диагностической информации о своем состоянии: медицинский диагноз, проведенное ранее лечение, самостоятельное обнаружение патологического состояния, указания на наличие андрологической патологии при обследовании по поводу других заболеваний.

Третьей особенностью являются различные сроки манифестации, соответствующие острому, подострому или хроническому заболеванию и различная распространенность патологического процесса одно- или двухсторонняя.

Структура отдельного вопроса анкеты различается в зависимости от линии самообследования /Ж; А: Ан, Ас, Аф; С; Ф/. Вопросы анкеты исчерпывают следующие смысловые значения: наличие признака, нозологическая принадлежность признака, степень остроты /три степени/ и распространенности /одно- или двухсторонний/ патологического процесса.

Предлагается алгоритм составления вопросов анкеты, начинающийся постановкой задачи анкеты, затем выбором соответствующей нозологии, формированием групп обобщенных симптомов, выбором единичных признаков. С целью исключения возможности пропуска некоторых признаков используется архив информации о дополнительных особенностях проявления признаков / в линиях самообследования: жалобах, анамнезе, сперматологических симптомах, физикальных симптомах; путях прихода информации к анкетируемому; симптомах-следствиях/. После первой формулировки вопросов применяется алгоритм проверки и редактирования, после чего, окончательно формулируются вопросы и помещаются в текст анкеты.

Рис.1. Алгоритм построения скрининг - анкеты

Сформулированы принципы построения анкеты: учет всех типов клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, физикальных/, информации о многообразии симптоматических проявлений /из базы дополнительных сведений о признаке/, информации о признаках, отражающих степень устранимости патологии.

Приводится целевая скрининг-анкета группы наиболее прогностически значимых - устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: перенесенные операции на органах мошонки, травмы органов мошонки, воспалительные заболевания органов мошонки, эпидемический паротит.

В четвертой главе представлены и апробированы алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, составления диагностического заключения, определения категории устранимости выявленного случая, выбора срока явки и состава лечебно-диагностической помощи, приводится описание программы автоматизированной диагностики; изложены принципы планирования лечебно-диагностической работы андрологического кабинета /подразделения с выявленными случаями, результаты внедрения.

Алгоритм обработки анкеты состоит из перечисленных ниже компонентов.

1. Алгоритм обработки каждого вопроса анкеты.

Он составляется из выбора ответов ДА, что соответствует выявлению смысловых значений.

2. Алгоритм составления диагностического заключения.

Диагностическое заключение включает диагноз нозологический и диагноз симптоматический. Нозологический диагноз указывает на нозологическую принадлежность причинной патологии. Симптоматической диагноз указывает на имеющиеся острые, подострые, хронические симптомы, степень распространенности, а также принадлежность признака к линии самообследования.

3. Алгоритм отнесения сочетаний выявленных симптомов к одной из трех категорий устранимости.

К трем категориям устранимости относятся следующие сочетания симптомов.

1 категория устранимости - легкоустранимые. /Срочная явка/

1. Острые симптомы.
2. Острые + любые подострые и /или хронические симптомы.
3. Подострые двухсторонние.
4. Подострые двухсторонние + любые хронические.

2 категория устранимости - устранимые. /Отсроченная явка/

1. Односторонние подострые.

2. Односторонние подострые + любые хронические.

3 категория устранимости - трудноустранимые. /Плановая явка/

1. Изолированно хронические симптомы.

Создание графико-логических моделей распределения симптомов по остроте и степени распространенности, отнесения симптомов к одной из трех категорий устранимости позволяет быстро визуально оценить степень остроты патологии, приблизительное количество симптомов, степень разнообразия выявляемых симптомов /острых, подострых, хронических, односторонних и двухсторонних/, выделять, не просматривая вербального отчета программы о выявленной симптоматике и нозологии, устранимую патологию, требующую срочной явки.

Рис.2. Графико-логическая модель сочетания признаков: обозначения

Рис.3. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая первой категории устранимости: острые и подострые двухсторонние

Рис.4. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая второй категории устранимости: подострые односторонние

Рис.5. Графико-логическая модель сочетания признаков, соответствующая третьей категории устранимости: хронические односторонние и двухсторонние

4. Выбор состава лечебно-диагностической помощи, соответствующей каждой из трех категорий устранимости различается по объему лабораторно-параклинических обследований, хирургической, консервативной, физиотерапевтической помощи. Предполагать объем лечебно-диагностических мер необходимо для планирования нагрузки на андрологический кабинет /подразделение.

5. Принципы планирования деятельности андрологического кабинета/подразделения.

Основанием планирования является необходимость неотложной лечебно-диагностической помощи пациентам с устранимой патологией, для которых создается резерв лечебно-диагностических ресурсов; и в случаях недостатка ресурсов, первоочередное обслуживание легкоустранимой патологии обеспечивается за счет удлинения срока первичной явки пациентов с устранимой и трудноустранимой причинной патологией.

Описание программы. Программа сделана в сетевом варианте для обследования широкого круга лиц. Ряд интерфейсов, реализованных на объектно-ориентированном языке, подсказки, рисунки – позволяют обследуемому общаться с решающей системой программы на поверхностно-семантическом уровне, что расширяет возможное количество испытуемых разного уровня подготовки. Важным для клинициста аспектом является возможность формирования базы данных об обследуемых, выбора случаев по паспортным данным, нозологии и отдельным симптомам, вывод письменных копий заключений для подшивки в медицинские карты пациентов.

Описание результатов апробации скрининг-анкетирования с автоматизированной обработкой.

Всего обследовано посредствам описанных выше целевых анкет - 2245 юношей в возрасте 14-17 лет.

Выявлены предрасполагающие заболевания у 219 юношей, что составило 9,8%,

операции на органах мошонки – 56 / 2,5%,

травмы органов мошонки - 24 / 1,1%,

воспалительные заболевания органов мошонки - 20 / 0,9%,

эпидемический паротит – 120 / 5,3%.

Выявленные патологические состояния отнесены:

к 1-й категории устранимости – 4,

ко 2-й категорией устранимости – 6,

к 3-й категорией устранимости - 209.

Последующее обследование и лечение выявленных случаев продемонстрировало высокую выявляемость патологии по анкете, высокую точность, скорость и экономичность работы системы скрининг-анкетного выявления с автоматизированной обработкой, определило недочеты и пути их устранения.

С 1998 проводится анкетное выявление ранних признаков мужского бесплодия, предрасполагающих заболеваний на базе областного центра планирования семьи и репродукции, ГУЗ Областная клиническая больница №1, проводится лечение выявленных случаев. Внедрение результатов работы подтверждено актом внедрения: «Способ ранней диагностики мужского бесплодия посредствам скрининг-анкетирования с автоматизированной обработкой анкет» от 12.09.2008.

Результаты изучения клинической симптоматики используются для улучшения диагностики уролого-андрологических заболеваний несколькими врачами аналогичного профиля в городе Воронеже и районных лечебных учреждениях.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложенный в работе способ массовой ранней диагностики предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний, ранних форм мужского бесплодия позволяет предупреждать усугубление патологии сперматогенеза, повышать эффективность лечения, уменьшать численность запущенных случаев.

2. Ранняя диагностика осуществляется путем обнаружения клинических признаков посредствам скрининг-анкеты. Диагностическое заключение и разделение патологии на категории устранимости, определение срока явки и состава лечебно-диагностической помощи производится путем автоматизированной обработки анкет без участия врачей.

3. Исследование клинической симптоматики продемонстрировало высокую частоту её встречаемости и высокую отчетливость, длительный период её существования, предшествующий обращению. Сравнение применимости для ранней диагностики мужского бесплодия лабораторно-параклинических и клинических методов выявления показало преимущество последних.

4. Составлен перечень заболеваний предрасполагающих к мужскому бесплодию, произведено разделение причин мужского бесплодия /имеющих и не имеющих клиническую симптоматику / на однородные /по симптоматике, прогнозу, тактике/ группы. Произведено описание диагностических признаков: отчетливых, менее отчетливых и неотчетливых для тестикулярных причин и для причин с локализацией в области уретры-придаточных половых желез.

5. Расширены представления об устранимости причин мужского бесплодия, предложена и применена оценка устранимости причинной для мужского бесплодия патологии по трем категориям, что позволяет рационализировать сроки явки и лечебно-диагностическую тактику.

6. Разработан алгоритм построения скрининг-анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, который может использоваться не только в андрологии, но и в других медицинских специальностях, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака.

7. Разработаны алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий.

8. Разработаны графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков, позволяющие снижать трудоемкость обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.

9. Предложена структура программных средств автоматизированной системы ранней диагностики посредствам скрининг-анкеты.

10. Показаны результаты внедрения в медицинскую практику автоматизированной ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты. Изложены принципы организации медицинского облуживания выявленных в ранние сроки случаев в областном центре.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации, в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

1. Струков С.Н. Клинические признаки причинных для мужского бесплодия заболеваний: описание, нозология, однородные группы. С.Н.Струков, М.В.Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. – 2008. Т. 7. №2.– С. 469 – 472.
2. Струков С.Н. Рационализация выявления на подростковых андрологических профосмотрах предрасполагающих к развитию мужского бесплодия заболеваний. С.Н.Струков, М.В.Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. – 2008. Т.7. №3. – С. 817 – 820.

Статьи, методические пособия и материалы конференций.

3. Струков С.Н. Первый опыт применения лазеротерапии в андрологии/ С.Н. Струков, В.И. Вахтин, В.А. Мархинин // Проблемы лазерной медицины: материалы IY Международного Конгресса, посвященного 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии. – М.: Видное, 1997. –С. 214-215.
4. Результаты анализа условий и сроков выявления ста случаев тяжелого мужского бесплодия/ С.Н. Струков, Н.Т. Березуцкий, В.В. Володина, К.П. Бабкина, В.П. Федотов // Оперативная лапароскопия и оперативная гистероскопия в лечении женского бесплодия: труды Всерос. науч.-практ. конф. – Воронеж, 1998. – С. 17 -18.
5. Струков С.Н. Анкетирование по теме: Раннее выявление и профилактика мужского бесплодия. Идеи, гипотезы, решения / С.Н. Струков // Информационный бюллетень № 1. Всероссийский научно-технический информационный центр.– М., 1999. Дата регистрации 98.04.23. № 0097- 70980000014. – С.37.
6. Струков С.Н. Раннее выявление мужского бесплодия и других андрологических заболеваний: методические рекомендации/ С.Н.Струков. – Воронеж, 1998. – 9с.
7. Лазеротерапия в лечении мочеполовых расстройств и бесплодия / С.Н.Струков, В.И.Вахтин, Н.Т.Березуцкий, М.А.Журавлева // Лазерная терапия и хирургия: тезисы докл. Междунар. конф. – Судак, 1998. –С. 208-209.
8. Струков С.Н. Обоснование необходимости и клинических возможностей раннего выявления мужского бесплодия / С.Н.Струков, С.М. Пасмурнов, М.В. Фролов // Информационные технологии моделирования и управления: межвуз. сб. науч. тр. – Воронеж: ВГТУ, 1999. –С. 100 - 104.
9. Струков С.Н. Некоторые возможности лазеротерапевтической профилактики мужского бесплодия /С.Н. Струков // Лазеры в биологии и медицине: тез. докл. Междунар. конф. – Кипр, 2000. –С. 102-104.
10. Струков С.Н. Изучение клинической симптоматики и некоторые перспективы повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. – Воронеж: ВГТУ, 2000. –С. 130 – 136.
11. Струков С.Н. Принципы комплексной профилактики мужского бесплодия вследствие перенесенного эпидемического паротита / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. – Воронеж: ВГТУ, 2000. – С. 148 – 154.
12. Струков С.Н. О необходимости андрологической реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших эпидемический паротит: методические рекомендации/ С.Н.Струков. – Воронеж, 2001.– 6с.
13. Некоторые аспекты комплексной диагностики торпидных воспалительных заболеваний в андрологии / С.Н. Струков, Е.А. Баранцева, В.П. Ильичева, Т.В. Соловьева, Л.Д. Кутепова, А.Н. Веневцев, И.В. Андрейас, З.И. Жукова // Ученые медики – здравоохранению ХХ1 века: сб. науч. тр.

- Воронеж, 2001. – С. 141 – 144.

14. Парижский В.В. Особенности тактики и диспансеризации при крипторхизме / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Проблемы урологии: тез. докл. Всерос. конф. – Курск, 2002. –С. 85.
15. Парижский В.В. Анализ особенностей наблюдения репродуктивной функции у больных с крипторхизмом / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. – Тула, 2002. –С. 150 – 151.
16. Влияние крипторхизма на фертильность / С.Н. Гисак, А.М. Голощапов, В.В. Парижский, С.Ю. Ларин, С.Н. Струков // Достижения и перспективы детской хирургии: материалы конф. – СПб., 2002. – С. 77 - 78.
17. Струков С.Н. Экспресс-амбулаторная карта пациента, состоящего в бесплодном браке: методическое пособие/ С.Н.Струков. – Воронеж, 2002.–10с.
18. Струков С.Н. Принципы лечебного и оздоровительного питания при мужском бесплодии и воспалительных андрологических заболеваниях: методическое пособие/ С.Н.Струков, Н.Т. Березуцкий. – Воронеж, 2003.–6с.
19. Струков С.Н. Карта нозологической диагностики болезней мужской репродуктивной системы. Фрагменты системного подхода: методическое пособие/ С.Н. Струков. – Воронеж, 2007.-22с.
20. Струков С.Н. Ранняя диагностика мужских болезней и бесплодия: информационное письмо/ С.Н.Струков.– Воронеж, 2008. -6с.
21. Струков С.Н. Пути профилактики мужского бесплодия у мальчиков: методические рекомендации / С.Н.Струков. – Воронеж, 2008.–8с.

Подписано в печать 14.11.2008.

Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. № 602.

ГОУВПО «Воронежский государственный технический

университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14