Управление противотуберкулезными мероприятиями в сельской местности на основе мониторинга и прогнозирования эпидемической ситуации

На правах рукописи

КОРНИЕНКО СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Управление противотуберкулезными мероприятиями

в сельской местности на основе мониторинга

и прогнозирования эпидемической ситуации

05.13.01 – системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович доктор медицинских наук Ролдугин Геннадий Николаевич
Ведущая организация:	Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «24» апреля 2009г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 24 марта 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук Виктор Тимофеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Туберкулез отнесен к числу социально-значимых заболеваний и является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом (Каминская Э.В., 1998, Стародубов В.И. и др., 2004, Tamm I., 1990, Aoki M., 1999). Это связано с тем, что основная причина ухудшения эпидемической ситуации - неблагоприятные социально-экономические условия, в первую очередь снижение жизненного уровня населения (Пунга В.В. и др., 1997, Хоменко А.Г., 1998, Васильев А.В., 1999, Шевченко Ю.Л., 2000, Киселев А.С., 2004).

В России ухудшение эпидемиологической обстановки зарегистрировано с середины 80-х годов, а рост уровня смертности и заболеваемости отмечен с 1992-1993гг. (Шилова М.В., 1998, 2001). Следует отметить, что в этот период наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Снизилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. Процент больных, выявленных активно, в среднем по России за 2004-2006гг. был равен 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006).

По данным отечественных специалистов в настоящее время жители сельской местности болеют туберкулезом в 1,5-1,8 раза чаще, чем жители городов (Ворохобкин Ю.С., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Стукалов А.Ф. и др., 2007, Тимошенко Н.В. и др., 2007). Такое соотношение показателей Нечаева О.Б. и др. (2005) связывают с наличием в крупных городах с населением более 100 тыс. человек хорошо развитого здравоохранения, в том числе противотуберкулезных учреждений с межрайонными стационарами и бактериологическими лабораториями.

В медицинских учреждениях сельской местности уровень оказания медицинской помощи значительно ниже за счет меньшей оснащенности лечебным и диагностическим оборудованием. Отстает от городского уровня и обеспеченность сельского здравоохранения врачами (Брюзгина О.А. и др., 2003, Михайлова Ю.В. и др., 2003). Кроме того, за последние полтора десятилетия серьезно изменился аграрно-промышленный сектор народного хозяйства, определяющий социальную сферу обслуживания сельских жителей, в том числе и сельское здравоохранение,. Новые формы собственности трансформировали устоявшиеся производственные и социальные отношения. Упадок и дробление крупных сельскохозяйственных предприятий сокращает бюджетные поступления, лишая социальную сферу материальной поддержки (Михайлова Ю.В. и др., 2003).

Следует отметить, что в настоящее время мнения специалистов об уровне распространенности туберкулеза среди сельского и городского населения в современных условиях противоречивы. По данным Нечаевой О.Б. и др.(2005) величина показателя смертности от туберкулеза в небольших городах и сельских районах в 1998-2003г. выросла больше (в 1,7 раза), чем в крупных городах с населением более 100 тыс.чел. (в 1,6 раза). Азаматова М.М. и др. (2007) наблюдали противоположную тенденцию - рост уровня смертности городских жителей (с 12,9 до 14,2 на 100 тыс.), в то время как значения показателя по сельской местности по-прежнему оставалось на более низком уровне (8,4).

Не решен вопрос о возрастно-половых группах сельского населения с повышенным риском возникновения туберкулеза. Ворохобкин Ю.С. (2005) указывает на более высокий уровень заболеваемости туберкулезом женщин в сельской местности (33,8 на 100 тыс.) по сравнению с городской (24,5). В тоже время, специально проведенное популяционно-эпидемиологическое исследование (Гергерт В.Я. и др., 2007) показало, что в различных территориях имеются существенные различия популяционного риска возникновения туберкулеза у мужчин (Q=9,28% и =15,96%), а среди женского населения популяционный риск был примерно одинаков (соответственно Q=4,59% и Q=4,69%).

Таким образом, необходимо проведение комплексного сравнительного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности и определение наиболее важных направлений оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению для обеспечения снижения уровня распространенности заболевания среди жителей населенных пунктов с малой численностью населения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий в сельской местности на основе оптимизации методов и процедур управления лечебно-профилактической деятельностью учреждений здравоохранения с использованием системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, прогнозирования ее динамики, выявления и учета индивидуальных факторов риска заболеваемости туберкулезом сельского населения в современных социально-экономических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести мониторинг эпидемиологической обстановки по туберкулезу в сельских районах Воронежской области и разработать прогностическую модель ее развития.
2. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в муниципальных образованиях с различной численностью населения, определить группы повышенного риска возникновения заболевания и наступления летальных исходов от него.
3. На основе системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, социально-экономических факторов и показателей здоровья сельского населения разработать рациональные алгоритмы профилактических и лечебных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности
4. Оценить эффективность разработанных оптимизационных моделей и предложенных организационных противотуберкулезных мероприятий в условиях сельских муниципальных образований Воронежской области.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в работе использованы основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, прогнозирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны принципы мониторинга выявления и лечения больных туберкулезом, позволяющие оценить эпидемиологическую ситуацию в муниципальных образованиях с различной численностью населения и оптимизировать принятие управленческих решений по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Определены возрастно-половые группы населения сельских муниципальных образований, имеющие повышенный риск возникновения туберкулеза и наступления его неблагоприятных исходов.

Проведен сплошной мониторинг обстоятельств диагностики туберкулеза у впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, показаны клинические особенности течения начального периода заболевания у жителей районных муниципальных образований, свидетельствующие о необходимости введения ежегодных флюорографических обследований всего населения.

На основе комплексного моделирования разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать оказание противотуберкулезной помощи населению в сельской местности

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказано, что основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические обследования и обоснована целесообразность их ежегодного проведения.

Определены группы повышенного риска заболевания туберкулезом и наступления его летальных исходов, к которым относятся лица молодого трудоспособного возраста и население старших возрастных групп, что позволяет оптимизировать планирование профилактических и лечебных мероприятий и подчеркивает социальное значение проблемы.

Показано, что в населенных пунктах с малой численностью населения наибольшую социально-демографическую проблему представляют женщины фертильного возраста от 18 до 34 лет, уровень смертности от туберкулеза которых значительно превышает аналогичные показатели женского населения крупного промышленного центра

Установлено, что прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом при охвате проверочными обследованиями 100 % жителей районных муниципальных образований в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для реализации комплексных программ борьбы с туберкулезом необходимо обеспечение взаимодействия ветвей власти различных уровней (субъекта федерации, районного муниципального образования), а также всех ведомств и служб, принимающих участие в организации противотуберкулезной работы, для подготовки нормативных актов, регламентирующих мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической ситуации

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования использованы при подготовке распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-ывфыфвыв2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 – V – ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 – V – ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», программ для ЭВМ «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, осуществляющих лучевую диагностику туберкулеза, в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В сельской местности наблюдается более неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу
2. Группой повышенного риска возникновения заболевания и наступления летального исхода от туберкулеза среди жителей районных муниципальных образований являются лица мужского и женского пола молодого трудоспособного возраста 18-34 лет, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.
3. Основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические осмотры.
4. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий с обязательным ежегодным флюорографическим обследованием является основой повышения эффективности оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007, 2008), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2005-2008), 11-м международном конгрессе азиатского региона по оказанию медицинской помощи сельскому населению (2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в числе 3 в центральной печати, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 в зарубежных изданиях, получено 2 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы, включающего 247 источников (181 на русском языке и 66 на иностранном), приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введение обоснована актуальность темы, указаны цели и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику и количестве публикаций автора.

Первая глава посвящена анализу отечественной и иностранной литературы по проблеме эпидемиологической ситуации с туберкулезом и факторах, на нее влияющих. Представлены данные о динамике показателей заболеваемости и смертности в мире, Российской Федерации и ее отдельных субъектах. Проанализированы ряд кандидатских и докторских диссертаций, монографий, публикации из профессиональных медицинских периодических изданий, рассматривающих эпидемиологическую обстановку с туберкулезом и причины, влияющие на уровень распространенности инфекции. Показана медико-социальная значимость проблемы, а также современные тенденции оптимизации оказания противотуберкулезной помощи населению. Проведена оценка основных методов статистического анализа, применявшихся в эпидемиологических исследования, посвященных изучению ситуации с туберкулезом.

Во второй главе проведено изучение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в муниципальных образованиях с различной численностью населения на основании сплошного исследования двух групп больных – впервые взятых на учет по поводу туберкулеза в 2004–2006 гг., а также умерших от него в этот же период времени.

В состав Воронежской области входит областной центр (г. Воронеж) и 32 муниципальных образования, расположенные в сельских районах. Все муниципальные образования были нами распределены на 2 группы:

1 группа - крупные муниципальные образования; к ним отнесен г. Воронеж (численность населения 920 тыс. чел.), который в свою очередь подразделяется на 6 муниципальных образований (районов) с численностью населения от 74 тыс. чел. (Центральный) до 248 тыс. чел. (Коминтерновский) В них проживает городское население.

2 группа - муниципальные образования с малой численностью населения (менее 110 тыс. чел.) В них преобладает сельское население – 61% (816 тыс. чел.). Колебания численности населения в них составляет от 21 тыс. чел. до 101,9 тыс. чел.

Число впервые зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом в 2004-2006г. среди постоянных жителей составило 3725 человек, в том числе 2227 среди сельского населения и 1448 среди городского.

Число случаев смерти населения от туберкулеза на территории Воронежской области в изучаемый период составило 765 человек. Более подробно проведен анализ случаев летальных исходов от туберкулеза 681 постоянного жителя, умершего в 2004-2006гг., в том числе 427 – в сельской местности, 254 – в областном центре.

Для анализа полученных результатов применены статистические метолы исследования – расчет интенсивных и экстенсивных показателей. Для определения достоверности различия показателей проведен расчет критерия 2. Формирование баз данных и их обработка выполнены с использованием современных информационных технологий на IBM PC Pentium – 500. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5,0, SPSS 12,0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы.

В третьей главе изучена эпидемиологическая ситуация в 1990-2006гг. на основании динамики индикаторных величин - показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него в муниципальных образованиях с различной численностью населения, а также статистических величин, характеризующих объем мероприятий, направленных на выявление новых источников инфекции.

Результаты анализа данных эпидемиологического мониторинга туберкулеза среди сельского и городского населения за период 1990-2006гг. позволил установить, что увеличение уровня смертности, отражающее общее ухудшение эпидемической ситуации с туберкулезом, зарегистрировано с 1991г. (рис.1). В целом за изучаемый временной интервал значения показателя по районным муниципальным образованиям выросло меньше (в 1.9 раза), чем в крупном муниципальном образовании (в 2,6 раза).

В период 2004-2006гг. показатель смертности (ПС) в среднем по районным муниципальным образованиям был на 10,7% выше (10,3 на 100 тыс.), чем среднее значение показателя в целом по области (9,3). Кроме того, его величина на 13,1% больше по сравнению с величиной показателя смертности населения крупного муниципального образования (9,1). Расчет соотношения показателей смертности населения отдельных сельских муниципальных образований со среднеобластным показателем смертности позволил разделить все 32 района области на три группы.

1 группа – 4 района (что составляет 12,5 % от общей численности сельских муниципальных образований), в которых величина отклонения показателя смертности от среднеобластного уровня не превышает 10 %, а значения составляют от 8,8 до 10,5 на 100 тыс. населения.

2 группа – 13 районов (40,6%), где величина показателя смертности ниже среднеобластного более, чем на 10 %, и составляла от 1,2 до 8,6 на 100 тыс. населения.

3 группа – 15 районов (46,9%), в которых уровень смертности значительно выше среднеобластного показателя и составляет от 11,2 до 22,0 на 100 тыс.

Таким образом, если использовать в качестве критерия эпидемической ситуации показатель смертности от туберкулеза постоянного населения, то в каждом втором сельском муниципальном образовании ее можно оценить как напряженную.

Рис. 1. Смертность от туберкулеза сельского и городского постоянно
проживающего населения (на 100 тыс. населения)

Изучение повозрастного распределения ПС мужчин и женщин, проживающих в сельской и городской местности, показало, что у мужчин во всех возрастных группах, за исключением лиц 35-44 лет, уровень смертности в сельской местности выше, чем в городской. Наибольшие различия зарегистрированы в старшей возрастной группе, где ПС по сельской местности выше в 2,75 раза. Крайне неблагоприятной тенденцией является более высокий уровень смертности мужского населения районных муниципальных образований в самой молодой возрастной группе 18-24 года (превышение над показателями по городской составляет 38%).

Среди женского населения наблюдается значительное превышение показателя смертности сельского населения над городским не только среди лиц старшего возраста более 65 лет, но и среди самых молодых, трудоспособных, фертильных групп женского населения 18-24 года (разница достигает 2,1 раза) и 25-34 года (разница – 2,2 раза). Полученные данные еще раз свидетельствуют о большой социальной значимости изучаемой проблемы (рис. 2).

Рис. 2. Смертность от туберкулеза женского населения в сельской и городской
(на 100 тыс. населения)

Рост показателя заболеваемости (ПЗ) населения Воронежской области начался несколько позже, чем ПС, - с 1993г. В целом за изучаемый временной интервал 1990-2006 г. значения показателя заболеваемости по сельской местности выросли несколько меньше (в 1,3 раза), чем по городской (в 1,44 раза) (рис.3).

Рис. 3. Показатель заболеваемости туберкулезом сельского
и городского постоянно проживающего населения (на 100 тыс.)

Расчет среднегодовых ПЗ муниципальных образований с различной численностью населения и оценка их соотношения со среднеобластным показателем позволило установить, что в период 2004-2006гг. ПЗ в среднем по районным муниципальным образованиям был на 1% выше (53,2 на 100 тыс.), чем среднее значение показателя по области (52,7), и на 2,5% больше, чем величина заболеваемости населения крупного промышленного центра (52,0).

Анализ соотношения показателей заболеваемости населения отдельных сельских муниципальных образований со среднеобластным показателем заболеваемости позволил разделить 32 районных муниципальных образования на три группы.

1 группа - 14 (44%) районов, в которых величина отклонения показателя заболеваемости от среднеобластного уровня (52,7) не превышает 10 %, уровень и составляет от 47,0 до 57,2 на 100 тыс. населения.

2 группа - 8 (25%) сельских муниципальных образований, в которых величина показателя заболеваемости ниже среднеобластного более, чем на 10 %, и составляет от 31,3 до 47,8 на 100 тыс. населения.

3 группа - 10 районов (31%), где уровень заболеваемости туберкулезом значительно выше среднеобластного показателя и составляет от 61,8 до 90,9 на 100 тыс. населения.

Таким образом, если использовать в качестве критерия оценки эпидемической ситуации показатель заболеваемости населения туберкулезом, то в каждом третьем сельском муниципальном образовании ее можно оценить как напряженную.

Величина показателя заболеваемости туберкулезом лиц различных возрастных групп сельского населения выше аналогичных показателей среди городского населения во всех возрастных группах, за исключением лиц 55-64 лет. У мужчин во всех возрастных группах, кроме лиц 55-64 лет, уровень смертности населения сельской местности выше, чем городской (рис. 4).

Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом мужского населения в сельской
и городской местности (на 100 тыс.)

Наибольшие различия зарегистрированы в старшей возрастной группе, где ПЗ по сельской местности выше 40,5%. Крайне неблагоприятной тенденцией является значительно более высокий уровень заболеваемости мужского населения районных муниципальных образований в самых молодых группах трудоспособного возраста 18-24 года (превышение над показателями по городской местности составляет 38,7 %) и 25-34 года (превышение над показателями по городской местности составляет 40,9 %)

Уровень заболеваемости женского населения в районных муниципальных образования выше, чем в крупном промышленном центре, в двух группах: наиболее молодого, трудоспособного, фертильного возраста (18-24 года, где разница показателей достигает 42,42% и свидетельствует о большем социальном неблагополучии среди данной категории населения в сельских муниципальных образованиях) и старшего возраста (65 лет и более).

Учитывая, что величина ПЗ тесно взаимосвязана с организацией работы по диагностике новых случаев заболевания, нами проведено изучение объема и качества мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения муниципальных образований с различной численностью населения

Ретроспективный анализ данных ежеквартального мониторинга флюорографических обследований населения в период 1990-2006гг. показал, что начало 90х годов в целом характеризуется низкими показателями охвата населения проверочными осмотрами населения в возрасте 15 лет и старше. Постепенное увеличение численности обследованных как по районным, так и по муниципальным образованиям зарегистрировано с 2000г.

Качество этих мероприятий характеризует доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных активно. Установлено, что за весь период наблюдения с 1990 по 2006гг. всего дважды (в 1993 и 2004гг.) доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных в сельской местности, была ниже аналогичного показателя по крупному муниципальному образованию Наибольшие различия между показателями наблюдались с 1994 по 2001г. В эти годы в районных муниципальных были выявлены активно от 56,5% до 70,0% новых случаев туберкулеза, в то время как в крупном муниципальном образовании процент взятых на учет при флюорографических обследованиях в отдельные годы составлял 50 % и менее. (рис.5)

Таким образом, выявление больных туберкулезом в сельской местности осуществляется преимущественно методом диагностики заболевания при проведении проверочных флюорографических обследований, несмотря на более низкий охват населения контрольными осмотрами.

Существует мнение, что для выявления заболевания достаточно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулез. Данный метод многими специалистами оценивается как менее затратный, а потому и более предпочтительный.

Оценка эффективности метода выявления туберкулеза при обращении лиц с симптомами туберкулеза в медицинские учреждения нами проведена на основе сплошного статистического исследования обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у 3568 впервые выявленных больных в возрасте 18 лет и старше, проживающих в сельской (n=2168) и городской (n=1400) местности и взятых на учет на территории Воронежской области в 2004-2006гг.

Рис.5. Доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных активно, %

Результаты показали, что всех впервые выявленных больных туберкулезом можно распределить на две группы:

- первая группа - лица, которые при выявлении заболевания отмечали у себя клинические симптомы туберкулеза в течение различного временного интервала;

- вторая группа – пациенты на момент выявления туберкулеза жалоб не предъявляли.

Проведенное исследование позволило установить, что на момент диагностики заболевания считали себя здоровыми и не отмечали клинических признаков туберкулеза 39,3% от числа всех впервые выявленных больных (n = 2014). Остальные пациенты (60,7%) указывали на наличие симптомов заболевания в течение различных временных промежутков (n = 3391).

У пациентов, проживающих в настоящее время в сельской местности, чаще наблюдается бессимптомное течение туберкулеза (рис. 6). Полученные различия статистически значимы (2 = 10,21, р<0,01).

В тоже время значительная часть больных (30,1%) даже при наличии симптомов туберкулеза не обращается за медицинской помощью (табл.1). Среди жителей сельской местности доля таких пациентов на 48 % больше (n=34,8%) по сравнению с городским населением (23,5 %). Различия показателей статистически значимы (2 = 49,71542, р<0,001).

Рис. 6. Наличие симптомов заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом, проживающих в сельской и городской местности, %

Таблица 1

Сроки обращения к врачу больных туберкулезом

после появления начальных симптомов заболевания

Сроки обращения	Группы населения				2
	Сельское		Городское
	Абс. число	%	Абс. число	%
В первый месяц	479	37,5	386	44,8	8,783133
От 2 до 3 месяцев	252	19,7	206	23,3	5,885057
От 3 до 6 месяцев	53	4,1	27	3,0	2,25
От 6 до 12 месяцев	17	1,3	15	1,6	0,75
Свыше года	33	2,6	34	3,8	5,26087
Не обратились	445	34,8	217	23,5	26,888636
Итого	1279	100,0	885	100,0	49,71542

Доля больных, обратившихся к врачу в первые два месяца после появления симптомов туберкулеза, среди проживающих в районных муниципальных образованиях на 16% меньше аналогичного показателя среди городского населения. Кроме того, среди сельских жителей на 16% выше удельный вес лиц, обратившихся за медицинской помощью более, чем через год после появления начальных признаков заболевания. Различия показателей статистически значимы (р<0,001).

Дифференцированный расчет показателей по сельской и городской местности показал, что шансы выявления туберкулеза по обращаемости среди жителей сельской местности ниже, чем городских жителей (ОШ=0,61, 95 % CL= 0,50-0,74, р=0,0000003).

Таким образом, без активного привлечения к обследованиям на туберкулез все больные, считавшие себя здоровыми и не отмечавшие симптомов заболевания, и пациенты, имевшие жалобы, но не обратившиеся за медицинской помощью, остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. В отношении них не был бы своевременно проведен комплекс противоэпидемических мероприятий, что способствовало бы дальнейшему беспрепятственному распространению инфекции на территории области. В сельской местности были бы выявлены менее 40% от числа зарегистрированных больных. В городской местности - только половина больных (50%).

Следовательно, в населенных пунктах с малой численностью населения болеет эффективным методом диагностики новых случаев заболевания туберкулезом является активное выявление туберкулеза с применением контрольных флюорографически обследований населения.

В четвертой главе проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности на основе изучения корреляционных связей, построения регрессионных моделей и расчета отношения шансов. Для этого изучены временные ряды 12 эпидемиологических показателей по туберкулезу за 1990-2008гг. Показатели отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы (табл. 2):

Таблица 2

Статистические показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и уровень оказания специализированной
противотуберкулезной помощи населению

Номер	Наименование показателей
1 группа - показатели эпидемического процесса
1	Заболеваемость туберкулезом
2	Смертность от туберкулеза
3	Заболеваемость бациллярным туберкулезом
4	Распространенность туберкулеза
5	Заболеваемость деструктивным туберкулезом
6	Распространенность бациллярного туберкулеза
2 группа - показатели качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом
7	Клиническое излечение
8	Абациллирование контингентов
9	Эффективность лечения по критерию закрытия CV
10	Эффективность лечения по критерию прекращения МБТ
3 группа - показатели результатов мероприятий по активному выявлению
11	Охват флюорографическими осмотрами населения
12	Доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно

Для исследования взаимосвязей между временными рядами изучаемых эпидемиологических показателей проведен расчет коэффициентов парной корреляции Пирсона.

ПЗ сельского населения тесно статистически значимо взаимосвязан с параметрами 2, 3, 5, 6. ПЗ городского населения также тесно взаимосвязан с параметрами 2, 3, 5, 6. Кроме того, выявлена сильная статистически значимая корреляционная связь этого показателя с параметром 9.

ПС сельского населения тесно статистически значимо взаимосвязан с параметрами 3, 5 и 6. Сила корреляционной связи с другими показателями слабая, а их значения недостоверны. ПС городского населения тесно взаимосвязан с параметрами 3, 5, 6, а также 9 и 10.

Полученные нами данные отражают взаимосвязи индикаторных показателей с эпидемиологическими показателями по туберкулезу текущего года.

Вместе с тем, для реализации влияния различных факторов на уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него требуется определенный период. Для выявления значимости продолжительности временного воздействия на индикаторные показатели проведен расчет коэффициентов корреляции показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него сельского и городского населения с остальными параметрами в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода или регистрации новых случаев заболевания (lag=1, lag=2, lag=3).

ПЗ сельского населения при удлинении временного интервала воздействия до трех лет по-прежнему тесно взаимосвязан с параметрами 2, 3 и 6. Несмотря на некоторое снижение величин коэффициентов корреляции, корреляционные связи остаются сильными и статистически значимыми (R0.7, р<0,05).

Обращает на себя внимание рост значений коэффициентов корреляции ПЗ сельского населения с параметрами 7, 11, 12. Сила корреляционной связи с ними увеличивается до средних значений при статистической значимости p<0.05. Взаимосвязи уровня заболеваемости туберкулезом сельского населения с другими эпидемиологическими показателями нами не установлено.

При удлинении временного интервала воздействия до трех лет (lag=3). уровень смертности сельского населения по-прежнему тесно взаимосвязан с параметром 1 и 6.

Сила корреляционных связей ПС сельского населения с параметрами 3 и 5 снижается до средней, вместе с тем, является статистически значимой. Обращает на себя внимание рост значений коэффициентов корреляции ПС сельского населения с параметрами 7, 11 и 12. Взаимосвязи ПС сельского населения с другими эпидемиологическими показателями при увеличении срока воздействия нами не установлено.

Прогнозирование эпидемиологической ситуации на основании построения регрессионных моделей показало, что наиболее адекватные модели получены

- для ПЗ сельского населения - при использовании в качестве предикторов ПС, распространенности бациллярных форм туберкулеза, распространенности деструктивных форм туберкулеза

- для ПС населения муниципальных образований с малой численностью населения - ПЗ, а также заболеваемости и распространенности бациллярных форм туберкулеза.

Рассмотрим регрессионную модель зависимости заболеваемости туберкулезом от величины известной части бациллярного ядра туберкулезной инфекции (предиктор - показатель распространенности бациллярных форм туберкулеза) (табл. 3). Величина R-квадрат равна 93%, скорректированная относительно степеней свободы величина R-квадрат равна 88,3%. Стандартная ошибка равна 0,145, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Исходя из значения величины R-квадрат, построенная нами модель описывает 93% дисперсии независимой переменной. Построенная модель (рис.7) является статистически значимой на 99 % доверительном интервале.

Таблица 3

Анализ дисперсий регрессионной модели уровня

заболеваемости туберкулезом сельского населения

Источник	Сумма квадратов	Ст. св.	Средний квадрат	F- отношение	Уровень значимости
Модель	4534,047	1	4534,047	72,952	0,000
Ошибка	1553,754	25	62,150
Итого (коррект.)	6087,801	26

Рис.7. Регрессионная модель заболеваемости туберкулезом сельского населения
(по оси абсцисс – предсказания, по оси ординат – наблюдения)

Одним из ведущих направлений управления противотуберкулезными мероприятиями, позволяющих уменьшить резервуар инфекции и снизить уровень распространенности туберкулеза, является мониторинг лечения и контроль за достижением клинического излечения специфического заболевания. С использованием метода отношения шансов (ОШ) изучено влияние различных факторов, оказывающих воздействие на результаты комплексного лечения впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, в течение первых двух лет после диагностики туберкулеза.

Установлено, что шансы излечения у пациентов, проживающих в городской местности, в 1,83 раза выше, чем у лиц, проживающих в сельской местности: ОШ=1,83, 95 % CL=1,58-2,1 (табл. 4), Полученные результаты статистически значимы (р<0,0001).

Таблица 4

ОШ кинического излечения туберкулеза у впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности

Факторы	Излечены n=1803 n (%)	Другие исходы n=1648 n (%)	Отношение шансов события	95% CL	P-value
Группа населения
Городское	824 (45,7%)	520 (31,6%)	1,83	1,58-2,1	0,00001
Сельское	979 (54,3%)	1128 (68,4%)

Расчет отношения шансов клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом в зависимости от тяжести исходных форм туберкулеза выявил, что при диагностике как малых, так и тяжелых форм шансы клинического излечения в первые два года после выявления выше у пациентов из числа населения крупного промышленного центра по сравнению с жителями районных муниципальных образований (табл. 5,6) и равны соответственно ОШ=1,43 и ОШ=2,39.

Таблица5

ОШ излечения пациентов с малыми формами туберкулеза (МБТ-CV-), проживающих в сельской и городской местности

Факторы Группа населения	Излечены n=898 n (%)	Другие исходы n= 324 n (%)	Отношение шансов события	95% CL	P-value
Городское	328(36,5%)	93 (28,7%)	1,43	1,07-1,9	0,01
Сельское	570 (63,5%)	231 (71,3%)

Таблица 6

ОШ излечения пациентов с тяжелыми формами туберкулеза МБТ+CV+,

проживающих в сельской и городской местности

Факторы Группа населения	Излечены n=401 n (%)	Другие исходы n= 932 n (%)	Отношение шансов события	95% CL	P-value
Городское	206 (51,4%)	286 (30,7%)	2,39	1,86-3,06	0,0000001
Сельское	195 (48,:6%)	646 (69,3%)

Для определения групп повышенного риска возникновения и распространения туберкулеза нами проведен расчет шансов выявления заболевания в группах населения с различными сроками флюорографического обследования, предшествующего диагностике туберкулеза (табл. 7). Шансы выявления туберкулеза среди лиц, не проходивших обследование 2 и более лет, в 3,18 раза выше по сравнению с другими группами населения. Полученные данные статистически значимы (р<0,0001) и свидетельствуют о необходимости интенсификации мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди данной категории населения.

Таблица 7

Влияние периодичности флюорографических обследований населения
на выявляемость туберкулеза, (ОШ)

Факторы	Выявлен туберкулез (n=2211) n (%)	Другие результаты обследования (n=2327777) n (%)	Отношение шансов события	95% CL	P-value
Сроки флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания
Более 2 лет	556 (25,1%)	222239 (9,5%)	3,18	2,89-3,51	0,00000
До 2 лет	1655(74,9%)	2105538 (90,5%)

На основе результатов, полученных в ходе исследования, разработан алгоритм тактики руководителей учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансеров, участковых врачей, врачей общей практики по организации мероприятий по выявлению и лечению туберкулеза с целью стабилизации эпидемической ситуации в сельской местности (рис. 8,9).

Рис. 8. Алгоритм выявления новых случаев и рецидивов туберкулеза
среди населения сельской местности

Рис. 9. Алгоритм организации лечения больных туберкулезом,

проживающих в сельской местности

В пятой главе представлены мероприятия по улучшению эпидемической обстановки с туберкулезом среди населения сельской местности, проведенные в соответствии с полученными данными и разработанными нами алгоритмами

С 2007г. на территории субъекта Федерации введены флюорографические осмотры всего населения с периодичностью не реже 1 раза в год; создана единая система мониторинга флюорографических осмотров. Разработано и внедрено оригинальное программное обеспечение для ЭВМ на языке Perl «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез».

В результате за период с 2004г. по 2008г. ежегодный охват контрольными флюорографическими обследованиями на туберкулез впервые за много лет вырос до 77% от численности населения области. Как следствие увеличилась на 6,8% доля больных, выявленных активно, и вырос на 7,4% уровень заболеваемости постоянного населения. Своевременное выявление больных позволило улучшить результаты лечения и увеличить рост на 3,4% показатель эффективности лечения по критерию прекращения бактериовыделения и снизить на 16,4% уровень смертности населения районных муниципальных образований

Эффективность и результативность разработанного нами алгоритма была апробирована в 2008г. в отдельном сельском районе (Россошанском), где в 2008г. подготовлен и осуществлен проект по активному выявлению неизвестных ранее источников туберкулеза. С этой целью медицинскими работниками совместно с органами исполнительной власти, специалистами других ведомств (управлением внутренних дел, образования, занятости населения, миграционной и ветеринарной службы) реализованы следующие организационные мероприятия: подготовлены соответствующие нормативные документы районного уровня; проведена информационная компания для населения; созданы специальные бригады и разработаны маршруты их движения (рис.10).

Рис. 10. Применение алгоритма выявления больных туберкулезом в условиях

районного муниципального образования (Россошанский район, 2008 г.)

В течение указанного временного интервала передвижными установками было осмотрено 14117 чел., что составляет 61,8 % от общего числа подлежащих обследованиям жителей района, проживающих в поселках, селах и на хуторах (22834 чел.). Жители, не прошедшие обследование на передвижных установках, были активно привлечены к осмотрам на стационарных флюорографах в последующий период. В результате в целом за год проверочные обследования на туберкулез на передвижных и стационарных установках прошли 21733 чел., проживающих в сельских населенных пунктах, что составило 95,2% от числа подлежащих осмотрам и 85,5% от численности зарегистрированного на территории населения.

Итогом проведения мероприятий по выявлению больных туберкулезом стал существенный рост уровня заболеваемости (табл.8).

Таблица 8

Уровень заболеваемости туберкулезом сельского населения в зависимости от объема мероприятий по активному выявлению заболевания

Реальный уровень показателей
Годы	Охват населения флюорографическими осмотрами (% от численности населения)	Показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения)
2004г.	54,5	59,1
2008г.	85,5	87,2
Прогнозируемый уровень показателей
	95	97
	100	102

Статистическая обработка данных показывает, что при увеличении охвата обследованиями на 30% (с 54,5% до 85,5%) значение показателя заболеваемости сельского населения возрастает на 28,1 случай на 100 тыс. населения (с 59,1 до 87,2).

Таким образом, после достижения привлечения к обследованиям уровня более 50% от численности зарегистрированного населения при увеличении охвата обследованиями жителей муниципальных образований с малой численностью населения в среднем на 1% величина ПЗ возрастает на 1 случай на 100 тыс. населения.

Следовательно, при проведении обследования 95% населения можно ожидать величину ПЗ сельского населения на уровне 97 случаев на 100 тыс. Применение данной методики расчета позволяет сделать вывод о том, что истинная заболеваемость туберкулезом жителей районных муниципальных образований в современных эпидемиологических условиях высокая и при 100% обследовании населения величина ПЗ составит более 100 случаев на 100 тыс..

ВЫВОДЫ

1. Проведение эпидемиологического мониторинга туберкулеза показало, что наиболее неблагоприятная ситуация складывается в районных муниципальных образованиях, где среди лиц молодого трудоспособного возраста 18-24 лет достоверно выше уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Группой повышенного риска наступления летального исхода являются женщины молодого фертильного возраста, проживающие в сельской местности, показатель смертности которых среди лиц 18-24 лет в 1,2 раза больше аналогичного показателя среди городского населения, в возрастной группе 25-34 года – в 2,2 раза, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.
2. Прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом жителей районных муниципальных образований при 100 % охвате проверочными обследованиями в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения, а наиболее значимыми предикторами для моделирования показателя заболеваемости туберкулезом и смертности от него в муниципальных образованиях с различной численностью населения являются показатели заболеваемости бациллярным туберкулезом и распространенности бациллярного туберкулеза, характеризующих известную часть резервуара инфекции.
3. Системный анализ результативности применения различных организационных форм выявления больных туберкулезом позволил выявить, что в районных муниципальных образованиях с малой численностью населения наблюдается меньшая частота и более поздние сроки обращения за медицинской помощью пациентов. Расчет коэффициентов корреляции с использованием лагов показал, что процент охвата жителей флюорографическими осмотрами от численности всего населения оказывает значимое воздействие на уровень смертности сельского населения оказывает, степень его влияния возрастает при увеличении временного интервала воздействия.
4. Более высокие шансы (ОШ=3,18) выявления туберкулеза в группе лиц, не проходивших флюорографическое обследование 2 и более лет, обосновывают необходимость привлечения к контрольным флюорографическим осмотрам населения больших и малых муниципальных образований с периодичностью не реже одного раза в год. В этих целях необходима подготовка и утверждение нормативных актов различного уровня, регламентирующих организацию противоэпидемических и лечебных мероприятий.
5. Применение предложенных алгоритмов выявления и лечения больных туберкулезом, организация мониторинга флюорографических осмотров и персонифицированного учета обследованных позволило повысить объем и эффективность профилактических мероприятий (увеличить долю больных, выявленных активно, повысить достоверность отчетных данных, используемых для принятия управленческих решений) и улучшить общую эпидемиологическую ситуацию, связанную с туберкулезом (снизить показатель смертности, повысить результативность лечения).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Организация противотуберкулезных мероприятий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Справочник врача общей практики. –2006.- № 4. - С. 23-29.
2. Корниенко С.В., Шилова М.В., Сидельников А. П. и др. Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610608 от 07.02.2007.
3. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Врач – 2007.- №3. - С 113 -114.
4. Корниенко С.В. Автоматизация учета флюорографических осмотров населения на туберкулез // Актуальные вопросы фтизиатрии: сборник науч. работ Российской научно-практической конференции, Белгород, 20-21 июня, 2007.- С. 45.
5. Корниенко С.В., Шилова М.В., Сидельников А.П. и др. Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610140 от 09.01.2008.
6. Корниенко С.В., Глумная Т.В., Бурлачук В.Т. и др. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007г. // Воронеж: ВГПУ, 2008. – 122 с.
7. Корниенко С.В., Глумная Т.В., Бурлачук В.Т. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2008г. // Воронеж: ВГПУ, 2009. – 120 с.
8. Kornienko S.V., Glumnaya T.V. TB patients' detection among rural population // Materials of 11th Asian Congress of Agriculture Medicine and Rural Health, february 22-24, 2008. – Aurangabad, India, 2008. – Р. 76.

Научное издание

КОРНИЕНКО Сергей Васильевич

Управление противотуберкулезными мероприятиями

в сельской местности на основе мониторинга

и прогнозирования эпидемической ситуации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.03.2009. Формат 60841/16. Печать трафаретная.

Гарнитура «Таймс». Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 133. Тираж 100 экз.

Воронежский госпедуниверситет.

Отпечатано в типографии университета.

394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 86.