Методология моделирования и алгоритмизации процессов диагностики и рациональной терапии больных хроническими дерматозами с позиций системного подхода

На правах рукописи

ЯЦУН Светлана Михайловна

МЕТОДОЛОГИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ И АЛГОРИТМИЗАЦИИ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА

Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление

и обработка информации

(технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный университет»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Силина Лариса Вячеславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна;

доктор медицинских наук, профессор

Устинов Александр Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор

Агарков Николай Михайлович

Ведущая организация ГОУВПО «Воронежская государст-

венная медицинская академия им.

Н.Н. Бурденко Федерального

агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Защита состоится «25» сентября 2009 г. в 1300 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «___» августа 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ результатов практической деятельности врача с использованием современных технических средств и новейших лечебных препаратов свидетельствует о малой эффективности общепринятой медицинской доктрины, основанной на органном подходе. В настоящее время при анализе состояния больного уже не достаточно констатации клинических симптомов заболевания или лабораторных показателей. Благодаря исследованиям П.К. Анохина (1975), Л. Берталанфи (1969), К.В. Судакова (1996) и их последователей, современные представления о закономерностях системной организации биологических структур и их функций достигли уровня, позволяющего решить проблему большой важности – применить новый системный подход к диагностике заболеваний, пониманию патогенеза, особенностей течения болезни с целью разработки рекомендаций по адекватной терапии (А.В. Завьялов, 1998; Л.В. Силина, 2002; Ю.К. Скрипкин, 2002 и др.).

Механизмы биологической регуляции основываются на высококоординированном функциональном взаимодействии между эндокринной, нервной и иммунной системами. Симптомокомплекс любой патологии определяется расстройствами регуляторных механизмов этих систем (К.В. Судаков, 1981; В.А. Черешнев, 2002 и др.). С каждым годом увеличивается количество факторов, негативно влияющих на организм человека: рост числа аллергенов на производстве и в быту, качество питания, психоэмоциональные нагрузки, что увеличивает количество больных хроническими дерматозами.

Хронические папулезные и зудящие дерматозы – группа наиболее распространенных и недостаточно изученных дерматозов, имеющих хроническое рецидивирующее течение, полиморфность клинической симптоматики (Ю.С. Бутов, 2002), связанной с системными нарушениями различных физиологических функций организма (Ю.К. Скрипкин, 1999; А.А. Кубанова, 2000). Проблема этиологии, патогенеза и рационального лечения этой патологии остается весьма актуальной в современной дерматологии.

В настоящее время заболеваемость псориазом в популяции достигает 8 % (В.Н. Мордовцев, 1992; Ю.К. Скрипкин, 1999; А.А. Кубанова, 2000). Отмечается постоянный рост больных экземой, что составляет 30 – 40% всех кожных заболеваний (Ю.К. Скрипкин, 2001). Акне поражает около 80 % лиц от 12 до 25 лет и примерно 30 – 40 % лиц старше 25 лет, являясь основным в ряду заболеваний, вызывающих стойкий психический и физический дискомфорт (Ю.К. Скрипкин, 1996; Г.Я. Шарапова, 1989).

Важной медико-социальной проблемой является широкая распространенность данных дерматозов особенно в индустриально развитых регионах страны, омоложение возраста дебюта болезни, частое формирование тяжелых, резистентных к лечению, инвалидизирующих форм заболевания у значительного числа пациентов. Возрастающая тенденция влияния на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обусловливает актуальность данной проблемы. Все это делает необходимым поиск новых стратегических подходов к прогнозированию обострений, патогенетической терапии, разработке эффективных лечебных и реабилитационных технологий (С.И. Довжан-ский,1990; Ю.К. Скрипкин, 2000).

В лечении хронических дерматозов большая роль отводится кортикостероидным препаратам, антигистаминным и седативным лекарственным средствам, имеющим многочисленные побочные эффекты. В то же время их применение не всегда позволяет достичь быстрого лечебного эффекта и длительной ремиссии, особенно у пациентов с хроническим течением заболевания. Большим успехом в настоящее время пользуется комбинированная терапия папулезных дерматозов – сочетание медикаментозных и физиотерапевтических методов. Однако не всегда сформулированы четкие показания к применению физиотерапевтических методов, и они назначаются без должных обоснований. Традиционные схемы лечения в недостаточной мере учитывают этиопатогенетический подход. Низкая терапевтическая эффективность, наличие противопоказаний, высокая стоимость препаратов ограничивают возможности более широкого их применения.

В связи с этим поиск эффективной патогенетической терапии и использование системы комплексной качественной оценки показателей состояния функций разных биологических модальностей для получения прогнозной информации об изменениях в состоянии организма на целостном уровне у больных хроническими папулезными дерматозами являются важными задачами.

Как показывают многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения качества оказания медицинских услуг населению по диагностике и лечению различных заболеваний, включая и патологию кожных покровов, можно ожидать при широком использовании методов системного анализа и современных информационных технологий (В.Н.Фролов, А.Г.Устинов, Н.А. Кореневский).

Таким образом, актуальность проблемы диссертации определяется необходимостью разработки и внедрения в дерматологическую практику новых высоко эффективных средств прогнозирования и диагностики кожных болезней, строящихся на основе методов системного анализа, управления и обработки информации, что позволит поднять на новый уровень качество медицинского обслуживания больных, страдающих данной патологией.

Работа по тематике диссертации в разные годы велась в соответствии с научно-исследовательской программой ГОУВПО «Курский государственный медицинский университет» по проблеме «Системная организация функций в норме и патологии», с научным направлением ГОУВПО «Курский государственный университет» «Медико-экологические информационные технологии» в рамках отраслевой научно-технической программы «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники» (подпрограмма 204 «Технология живых систем»), а также в рамках гранта РФФИ 06-08-00365а «Разработка теории новых вибрационных технологических процессов, связанных с перемещением жидких сред через пористую поверхность».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является создание теоретического, методологического и алгоритмического подходов к принятию решений по управлению процессами диагностики, прогнозированию обострений и выбору схем комплексной патогенетической терапии, обеспечивающих повышение эффективности ведения больных хроническими дерматозами.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

изучить особенности показателей состояния функций разных биологических модальностей (психоэмоциональная, вегетативная, эндокринная сферы, система крови) у больных хроническими дерматозами, определить ключевые параметры расстройств и выявить диагностически значимые тесты;

исследовать взаимосвязи между иммунологическими, психо-эмоциональными, гематологическими и эндокринными показателями у больных хроническими дерматозами с помощью корреляционного анализа;

разработать метод неинвазивной диагностики состояния кожного покрова и алгоритм применения новой диагностической методики;

изучить возможность коррекции нарушений у больных с применением даларгина и транскраниальной электростимуляции на фоне базисной терапии;

исследовать интегративные процессы у испытуемых контингентов и оценить эффективность комплексной патогенетической терапии;

осуществить верификацию выбранных методов исследования и функций разного биологического качества как информативных признаков для прогнозирования обострения хронических дерматозов при неполной и нечеткой разнородной исходной информации;

определить интегральный показатель стабильности системной организации функций и дать количественную оценку системных сдвигов в организме больных хроническими дерматозами в зависимости от стадии болезни и проводимой терапии;

получить решающие правила для прогнозирования обострения хронических дерматозов и проверить качество их работы в клинике;

разработать методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и выборе рационального метода лечения исследуемой патологии и предложить структуру программного обеспечения системы поддержки принятия решения врача-дерматовенеролога.

Объектом исследования являются больные хроническими дерматозами (акне, псориаз, экзема).

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовался широкий спектр общеклинических, лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов.

Для количественной оценки сдвигов в системной кооперации функций у больных определяли ряд интегральных показателей, отражающих относительно постоянное соотношение функций разного биологического качества (модальностей) (А.В. Завьялов 1978, 1998). Для выявления взаимосвязей между иммунологическими, гематологическими и биохимическими показателями использовали коэффициент корреляции.

Были использованы методы системного анализа, математического моделирования, математической статистики, нечеткой логики принятия решений, рефлексологии, экспертного оценивания, диагностической практики и теории управления.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

система информативных параметров основных показателей состояния функций психоэмоциональной, вегетативной и эндокринной сфер, системы крови, отличающаяся использованием информации об упруго-диссипативных свойствах кожи, позволяющая решать задачи выявления системных расстройств у больных хроническими дерматозами;

модифицированный метод определения интегрального показателя стабильности системной организации функций разного биологического качества у больных хроническими папулезными дерматозами, отличающийся возможностью в количественной форме с учетом весовых коэффициентов, отражающих вклад разных модальностей в системную дезинтеграцию, диагностировать сдвиги в состоянии целостного организма и позволяющий обеспечить гибкое управление процессом принятия решений по выбору рациональных схем терапии;

интегральный показатель системной дезинтеграции отличающийся использованием информативных признаков, отражающих состояние функций разных биологических модальностей, позволяющий обеспечить гибкое управление процессом принятия решений по выбору рациональных схем терапии больных хроническими дерматозами с учетом индивидуальных особенностей организма;

метод получения объективной неинвазивной информации о локальном состоянии кожного покрова, отличающийся возможностью расчета показателей, характеризующих упруго-диссипативные свойства кожи по характеру колебательного движения, вызываемого механическим раздражителем, на основании которого создан аппаратно-программный комплекс;

методика сравнительной оценки клинической эффективности базисного и этиопатогенетического лечения (применение даларгина и транскраниальной электростимуляции) путем изучения разных биологических модальностей с применением корреляционного анализа, отличающаяся использованием объективной информации о состоянии локального статуса и обеспечивающая системный подход к выбору терапии у больных хроническими дерматозами;

нечеткое решающее правило прогнозирования обострения хронических дерматозов, отличающееся учетом признаков, характеризующих различные сферы функционирования организма, включая реакцию биологически активных точек, связанных с психоэмоциональной сферой и общесистемным энергетическим балансом, что позволяет обеспечивать высокую степень надежности прогнозирования, достаточную для практического использования;

алгоритм управления процессами прогнозирования обострения, диагностики и комбинированной терапии хронических дерматозов, отличающийся возможностью гибко менять тактику лечебно- профилактических мероприятий в зависимости от степени риска обострения и уровня стабильности системной организации функций организма, позволяющий в составе системы поддержки принятия решений применять оптимальные терапевтические схемы у больных хроническими дерматозами.

Достоверность полученных результатов обеспечивается корректностью математической постановки задачи с использованием фундаментальных, строго обоснованных методов теоретической и практической медицины, системного анализа, математического моделирования. Достоверность численных решений подтверждается количественным и качественным совпадением результатов расчетов с экспериментальными данными.

Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представления о хронических дерматозах, в возникновении которых большую роль играют стресс, психоэмоциональные и нейроэндокринные нарушения, что указывает на полиэтиологический характер заболевания и дает возможность проводить дифференцированную, патогенетически обоснованную комплексную терапию больным.

Разработанные методические подходы к принятию решений по диагностике, прогнозированию обострений и выбору рациональной терапии обеспечивают повышение эффективности ведения больных хроническими дерматозами, сокращая сроки лечения. Методы, модели и алгоритмы составляют основу построения системы поддержки принятия решений врача-дерматолога, использование которой позволяет повысить качество медицинского обслуживания дерматологических больных.

Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения для системы поддержки принятия решений апробированы и приняты к внедрению в МУЗ ОККВД г. Курска, используются в научно-исследовательской работе кафедры дерматовенерологии ГОУВПО «Курский государственный медицинский университет».

Реализация и внедрение результатов работы. Разработанный аппаратно-программный комплекс неинвазивной оценки упруго-диссипативных характеристик кожного покрова используется в работе МУЗ ОКВД г. Курска, МУЗ ОКВД г. Орла и МУЗ ОКВД г. Белгорода. Полученные в результате исследования диапазоны интегрального показателя стабильности системной организации функций у больных хроническими дерматозами применяются для оптимизации терапии в ООО «АКТУАЛЬ.Н.» г. Курска. Программно-методический комплекс используется в педагогическом процессе на кафедрах дерматовенерологии ГОУВПО КГМУ, биомедицинской инженерии ГОУВПО «Курский государственный технический университет».

Получены патенты: патент на полезную модель № 77548 «Устройство для трансдермальной доставки лекарственных средств» от 27.10.2008; патент на полезную модель № 73606 «Устройство для чрескожной доставки лекарственного сырья» от 27.05.2008.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологи» (Курск, 1998, 2001, 2002, 2007, 2008); Международном конгрессе «Звук и вибрация» (Гонконг, 2001); Международной научно-практической конференции «Вибрационные машины и технологии» (Курск, 1997, 2001, 2008); 47 Международном коллоквиуме (Ильменау, Германия, 2002); «Euromech colloquium» (Прага, Чехия, 2002); VII Всероссийской научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2007); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Симпозиуме национального альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы, перспективы» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Китай, Пекин, 2007); V Всероссийской научно-технической конференции «Искусственный интеллект в XXI веке и решения в условиях неопределенности» (Пенза, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2008); III Международном научном конгрессе «Нейробиотелеком» (Санкт-Петербург, 2008); VIII Международной конференции «Распознавание» (Курск, 2008); II Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения – 2008»; XIV Российской научно-технической конференции «Материалы и упрочняющие технологии» (Курск, 2007); IV Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2008); 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008).

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 62 научных работах, в том числе 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, двух монографиях, двух патентах на полезную модель.

В работах, опубликованных в соавторстве, и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: [7, 9, 10, 16, 18, 24, 42, 48, 49, 52, 53, 57] рассмотрены современные взгляды на диагностику и терапию в дерматологии; [15, 21, 23, 27, 32, 34, 35, 61] описаны методы диагностики состояния локального статуса в дерматологии; [4, 5, 14, 27, 59] разработана система объективной оценки упруго-диссипативных параметров кожного покрова; [8, 12, 20, 29] предложена модификация метода вычисления интегрального показателя стабильности системной организации функций разного биологического качества у больных хроническими дерматозами с учетом изменения показателя локального статуса; [10, 26, 39, 41, 45, 56] проведен выбор методов исследования и функций разного биологического качества как информативных признаков для прогнозирования обострения хронических дерматозов; [11, 30, 38, 55] получены решающие правила определения риска обострения исследуемых дерматозов; [33, 37, 40, 42] разработан алгоритм организации комплексной патогенетической терапии у больных хроническими дерматозами; [1, 2, 50, 52, 53] проведена оценка применения современных информационных технологий в дерматологической практике; [19, 28, 30, 31, 51, 54] обосновываются пути оптимизации терапевтических воздействий при хронических дерматозах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, списка литературы из 264 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 350 страницах, содержит 62 таблицы и 115 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы исследования, сформулированы цель и основные задачи работы, подчеркнута значимость решения поставленных задач.

В первой главе дан анализ существующих концепций этиологии и патогенеза хронических дерматозов: экземы, псориаза и акне. Рассмотрены современные подходы к диагностике в дерматологии. Проанализированы методы традиционной терапии и отмечена недостаточная ее эффективность. Проведен обзор современных информационных технологий, ориентированных на применение в клинической практике и призванных повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи.

Анализ научной литературы показал актуальность системного подхода к рассмотрению заболеваний, формируемых в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, к которым относятся хронические дерматозы. На основании проведенного анализа определены цель и задачи исследований.

Во второй главе приводится клиническая характеристика больных хроническими дерматозами и рассматриваются методы их обследования.

В ходе проведенного исследования на базе областного клинического кожно-венерологического диспансера (ОКВД) г. Курска находились под наблюдением 497 больных (314 больных псориазом, 93 – акне, 90 – экземой). Группа больных экземой (90 человек) в возрасте от 16 до 62 лет, из них мужчин – 57 человек, женщин – 33. График распределения больных экземой в зависимости от возраста и длительности заболевания представлен на рис. 1.

Рис. 1. График распределения больных экземой в зависимости от возраста и длительности заболевания

Группа больных акне (93 человека) – мужчины в возрасте от 25 до 45 лет (рис. 2). Больные акне женщины были исключены из группы обследуемых по причине сильной зависимости течения и обострений акне от месячных изменений в организме.

Рис. 2. График распределения больных акне в зависимости от возраста и длительности заболевания

Из 314 обследованных больных псориазом 220 человек были с инфильтративной формой, 53 – с артропатической формой и 41 – с псориатической эритродермией. Мужчин –188, женщин – 126 (рис. 3).

Контрольные группы составили практически здоровые лица (доноры, студенты, медицинские работники), у которых не было выявлено отклонений в состоянии здоровья (соответственно 30, 30 и 51 человек).

Всем больным было проведено полное клиническое обследование с помощью общепринятых клинико-инструментальных методик. Исследование состояния психоэмоциональной сферы осуществлялось путем применения

Рис. 3. График распределения больных псориазом в зависимости от возраста и длительности заболевания

методики Айзенка (экстраверсия-ТАэ, интраверсия-ТАи, нейротизм-ТАн), опросника Тейлора – шкалы личностной тревожности (ТТ) с использованием теста Спилбергера–Ханина – шкалы реактивной тревожности (ШРТ).

Применялись методы рефлексодиагностики, использующие величины энергетического состояния проекционных зон, включая меридианные и внемеридианные биологически активные точки (БАТ), и математический аппарат, позволяющий синтезировать решающие правила прогнозирования и донозологической диагностики хронических дерматозов по электрическим характеристикам БАТ.

Для получения объективной информации неинвазивным путем in vivo о локальном статусе нами был разработано устройство вибрационного типа, в котором исследуется реакция кожи на кратковременное механическое воздействие путем анализа поведения динамического, движущегося вместе с кожным покровом, контактного элемента (индентора).

Третья глава посвящена исследованию состояния и взаимоотношениям показателей разного биологического качества (психоэмоциональной, вегетативной, гормональной, локального состояния дермы и системы крови) у здоровых, больных хроническими дерматозами при поступлении и на фоне базисной терапии.

В контрольной группе взаимоотношения исследуемых функций характеризуются выраженной линейной зависимостью между гормональной системой и системой крови, криволинейной скоррелированностью показателей психо-эмоциональной и вегетативной сфер.

У больных хроническими дерматозами при поступлении имеет место наличие выраженных сдвигов в состоянии всех исследуемых сфер: нервно-психической (повышение эмоциональной нестабильности – увеличение значения показателей нейротизма, ситуационной и личностной тревожности, что свидетельствует о преимущественном влиянии кожной патологии на мобильные свойства личности); эндокринной (выраженное уменьшение содержания в сыворотке крови АКТГ и К, повышение концентрации ЛЭ из-за состояния хроностресса, на фоне развивающейся недостаточности кортизолпродуцирующей функции коры надпочечников); системы крови (увеличение Л, ЭОЗ и СОЭ); состоянии кожного покрова (снижение УВ ).

Резко отличающаяся структура корреляционных связей изучаемых показателей у больных хроническими дерматозами при поступлении в сравнении со здоровыми лицами свидетельствуют о существенном нарушении активности механизмов межсистемной интеграции (рис. 4).

Все больные (экземой, акне, псориазом) были разделены на 9 различных групп случайным методом, а затем объединены по три в каждую группу для проведения разновариантного лечения.

Рис. 4. Количество коэффициентов корреляции (r ) в исследуемых группах

Примечание: Ряд 1– у больных при поступлении; Ряд 2 –терапия № 1;

Ряд 3 –терапия № 2; Ряд 4 - терапия № 3

Первая группа больных хроническими дерматозами получала традиционное лечение. Было представлено 30 человек, страдающих экземой, 41 человек – псориазом и 31 – больных акне. Больные экземой в первой группе принимали лечение по общепринятой методике: внутривенные инъекции 30% тиосульфата натрия, антигистаминные препараты (кларитин, гисмонал), десенсибилизирующие вещества, витамины группы А, В, С (по показаниям), иммунотропные препараты (иммунал), наружные лекарственные средства в зависимости от стадии местного процесса и его выраженности, негалогенизированные мазевые средства на эритематозно-папулезные очаги высыпаний («Элоком», «Адвантан»). Выявленные изменения неврологического статуса корректировали психотропными средствами небензодеазепиновой природы (глицин, афабазол, пиразидол). Проводимая терапия приводила к регрессу кожных высыпаний, устраняла зуд, жжение кожи или значительно уменьшала их, значительно снижала невротические явления.

Выявлено, что устойчивые свойства личности не изменялись в процессе лечения. Обнаружено увеличение содержания АКТГ и особенно СТГ, уменьшение концентрации К. Содержание опиоидных пептидов (ЛЭ) практически не изменялось в процессе терапии; уменьшилось содержание лейкоцитов и величина СОЭ. Существенное резкое увеличение содержания ЭОЗ под действием терапии свидетельствует о хронической аллергической составляющей. Под влиянием общепринятого лечения выявлены сдвиги в основном в системе крови и гормональной сфере, что подтверждает этиологическую гипотезу о нейроэндокринной природе экземы.

Для больных акне I группы, получавших общепринятую терапию, помимо наружных средств, по показаниям применялись антигистаминные средства (фенкарол, тавегил, диазолин, кетотифен), иммуностимулирующие препараты (левамизол, метидурацил). Широко использовались витамины (группы В, аскорбиновая кислота, А, Е, фолиевая и никотиновая кислоты). Некоторым пациентам проводилась ультрафиолетовое облучение. Применялись седативные средства (новопассит, персен, валериана) и средства, нормализующие психоэмоциональное состояние, оказывающие положительное влияние на заинтересованные структуры. Лечение, как правило, приводило к уменьшению невротических явлений, имеющихся у всех больных, устраняло наличие косметических дефектов (уменьшение или исчезновение сыпи), зуд кожи, чувство жжения. После проведения курса терапии отмечалось увеличение количества корреляционных связей (в сравнении с данными, полученными нами до проведения курса терапии).

У больных псориазом в I группе была использована общепринятая терапия, включающая десенсибилизирующие препараты, пирогенал по схеме (от 10 до 100 мкг внутримышечно через день), детоксиканты (тиосульфат натрия внутривенно через день № 10), супрастин (1т х 2 раза в день); витамины группы В, аскорбиновую кислоту и наружную терапию: салициловый вазелин с кремом Уна, серно-салициловая мазь на волосистую часть головы, УФО. У больных в данной группе характерно уменьшение криволинейных связей к моменту окончания терапии (в сравнении с их количеством при поступлении). Были выявлены наибольшие значения показателей гормональной системы и системы крови. Разнообразные (разнознаковые) изменения позиций показателей гормональной сферы (АКТГ и СТГ) свидетельствуют о дисбалансе системоорганизующей функции исследуемых гормонов.

В ходе исследования выявлены величины суммарного относительного сдвига всех исследуемых показателей у больных хроническими дерматозами при поступлении в сравнении с лицами контрольной группы: у больных

Средние значения показателей функций разного биологического качества в исследуемых группах

Показатели

КОНТРО-ЛЬ льНАЯ ГРУППА

Больные псориазом

Больные экземой

Больные акне

При поступлении

Терапия №1

Терапия №2

Терапия №3

При поступлении

Терапия №1

Терапия №2

Терапия №3

При поступлении

Терапия №1

Терапия №2

Терапия №3

ТЭЭ

11,77±0,91

10,36±0,81

10±0,59

13±0,8

12,63±0,67

7,68±0,79

9,63±0,66

12,22±0,86

12,36±0,86

8,42±0,64

8,71±0,44

12,14±0,76

11,76±0,75

ТАИ

9,54±1,18

14,59±1,04

11,72±0,69

11,22±0,53

11±0,47

14,68±1,15

12,04±0,78

11,5±0,86

10,5±0,74

13,14±1,03

12,38±0,95

11±0,6

10,3±0,53

ТАН

12,77±1,37

17±1,13

15,13±0,52

13,36±0,76

12,45±0,78

19,59±1,25

18,27±0,87

16,68±0,91

14,95±1,05

23,66±1,09

21,19±0,89

16,04±0,71

13,1±1,12

ТТ

19,27±1,35

34,77±2,09

31,4±0,9

25,81±1

22,05±1,22

27,90±0,92

26,13±0,67

23,86±0,73

21,68±0,98

30,80±1,18

26,04±1,01

23,65±1,07

22,1±0,99

ШРТ

39,31±1,37

52,04±1,61

49,45±0,98

45,68±0,9

42,32±1,14

48,22±1,02

45,27±0,69

43,59±0,9

42±1,17

50,19±0,89

48,14±1,48

45,33±1,07

42,38±1,16

АКТГ

30,34±1,6

9,81±1,04

14,04±0,46

20,35±1,02

24,35±1,94

8,91±0,64

15±0,76

21,45±0,88

24,26±1,54

10,09±0,49

10,60±0,53

19,51±0,46

25,22±1,83

СТГ

4,06±0,52

2,80±0,39

2,76±0,17

10,06±0,37

8,75±0,66

1,93±0,12

3,01±0,17

11±0,61

10,14±0,97

2,91±0,23

2,77±0,11

12,77±0,11

8,76±0,43

К

345,04±23,84

405,4±9,29

396,6±5,33

519,3±6,33

396±53,8

490,5±8,05

433,81±5,19

524,18±6,56

448,2±42,28

512,04±11,98

496,7±6,31

515,2±4,33

415±4,34

ЛЭ

46±2,95

55,90±2,45

51,90±1,08

53,31±1,01

51,2±1,34

55,04±1,97

41,9±1,63

50,09±2,29

48,59±2

55,85±1,54

57,71±1,11

61,19±1,55

49,3±1,55

Л

6,7±1,02

7,30±0,73

7,86±0,62

4,59±0,55

5,63±0,7

6,95±1,02

4,81±0,49

4±0,49

4,68±0,71

7,36±0,51

8,95±0,69

6,19±0,64

7,33±0,62

ЭОЗ

0,79±0,14

1,70±0,26

2,01±0,1

1,35±0,12

1,03±0,08

1,04±0,12

3,06±0,17

3,83±0,22

2,74±0,27

2,04±0,07

2,37±0,56

1,65±0,18

0,93±0,14

СОЭ

6,22±1,03

10,58±1,09

8,77±0,78

4,68±0,56

5,09±0,49

7,45±1,06

7,68±0,76

4,81±0,61

4,27±0,62

21,04±1,29

17,38±0,86

10,52±1,39

7,28±0,7

СД

120,13±3,98

119±5,34

139,7±5,33

120,4±3,4

126,82±5,45

119±5,09

135,22±4,34

119,87±5,37

122±5,89

139,52±5,32

139,5±5,6

122,3±3,71

131,9±5,85

ДД

78,86±3,64

75,45±4,22

84,09±4,21

70,45±3,28

75±4,6

74,1±3,51

80,45±2,94

70,90±3,62

72,9±4,16

81,66±2,73

82,14±3,82

70,71±3,69

77,85±4,74

П

72,22±3,81

68,31±2,82

74,63±2,31

70,86±1,36

74,54±2,6

68,4±1,4

70,72±1,95

68±1,58

66±1,41

76,38±2,21

76,19±2,43

72,57±1,35

75,04±1,84

УВ

2,78±0,13

1,82±0,11

2±0,09

2,24±0,1

2,54±0,13

2,13±0,13

2,3±0,08

2,5±0,13

2,6±0,11

2,29±0,13

2,4±0,08

2,5±0,09

2,52±0,09

Примечание: Терапия № 1- традиционная схема терапии; Терапия № 2 – традиционная схема лечения + ТКЭС;

Терапия № 3 – традиционная схема + ТКЭС + деларгин

псориазом сдвиг составил 555 %, у больных экземой – 471 %, у больных акне – 820 %.

Тенденция к уменьшению суммарного сдвига исследуемых показателей у больных хроническими дерматозами после проведенной терапии № 1 свидетельствует об улучшении состояния больных, но недостаточно эффективна. Увеличивается количество корреляционных связей (в сравнении с картиной при поступлении), что свидетельствует о возрастании роли адаптивных гормонов в поддержании устойчивости сдвигов во взаимоотношениях функций, относящихся к разным субсистемам организма.

Выявленные нами системные нарушения в разных сферах организма свидетельствуют о высоком функциональном напряжении опиатной системы организма, которая слабо изменялась после лечения по общепринятым схемам.

Четвертая глава посвящена исследованию состояния и взаимоотношения показателей разного биологического качества у больных хроническим дерматозами и их трансформации под влиянием патогенетической терапии.

Вторая группа больных хроническими дерматозами (32 человека, страдающие истинной формой экземы, 40 человек – псориазом и 30 больных акне) получала традиционное лечение одновременно с сеансами транскраниальной электростимуляции (ТКЭС). Под ТКЭС понимают воздействие электрическим током на покровы черепа, которое способно вызывать состояние обезболивания или снижать интенсивность болевых ощущений. Одним из возможных механизмов анальгетического эффекта при ТКЭС является активация эндорфинных и энкефалинных структур антиноцицептивной системы. Под влиянием ТКЭС в заданном режиме происходит значительное увеличение содержания бета-эндорфинов в головном мозге, гипоталамусе, гипофизе. Стимуляция мезо-диэнцефальных структур головного мозга у больных хроническими дерматозами способствует повышению выработки нейропептидов.

Учитывая механизмы и эффекты влияния ТКЭС, было решено использовать этот метод в лечении экземы, псориаза и акне. Оптимальный режим ТКЭС с сочетанием прямоугольных импульсов частотой 77 Гц и длительностью 3,75 ± 0,25 мс разработан в институте физиологии им. И.П. Павлова и НИИ пульмонологии РФ. ТКЭС проводилась с помощью аппарата МДМ-1 по стандартной методике – десять процедур длительностью 55 минут через день.

После проведенного лечения были выявлены выраженные сдвиги в гормональной сфере пациентов: увеличилось содержание К и СТГ, отражающего уровень стресса (более чем в 4 раза); возрастание концентрации в сыворотке крови опиоидных пептидов за счёт стимуляции мезодиэнцефальных структур головного мозга процедурами ТКЭС.

Максимальная системоорганизующая роль отмечена нами у показателей АКТГ, СТГ и несколько меньше – системы крови. Среди показателей психоэмоциональной сферы наибольшее значение имеет показатель теста Спилбергера-Ханина, характеризующий изменения уровня реактивной тревожности пациентов под влиянием лечения.

Таким образом, полученные нами результаты дают основание сделать заключение о том, что под влиянием традиционной терапии в сочетании с ТКЭС происходит перестройка во всех исследуемых системах организма за счет усиления активности стресс-реализующей системы и ослабления сложных механизмов выраженности стресса.

Третья группа больных хроническими дерматозами (40 человек больных псориазом, 30 – хронической идиопатической экземой и 31 – акне) получала традиционное лечение одновременно с сеансами ТКЭС и введением синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина. Известны различные эффекты воздействия даларгина на организм человека: регенерирующее, рассасывающее, избирательное анальгетическое воздействие.

У больных псориазом даларгин вводили в виде внутримышечных инъекций по 1 мг в сутки в течение 25 дней. У больных акне даларгин применяли эндоназально (0,5 мг сухого вещества растворяли в 0,1 мл физиологического раствора и вводили в каждый носовой ход один раз в день). Курсовая доза составляла от 25 до 30 мг. Введение даларгина эндоназально было предпринято нами с целью достижения более высокой концентрации опиоидов в сыворотке крови за счет более высокой биодоступности препарата и быстрейшего проникновения молекул даларгина или их осколков по периневральным путям непосредственно в диэнцефальную область и оказанию тем самым специфического стресс-лимитирующего эффекта. У больных экземой проводили фонофорез раствора даларгина локально на экзематозные очаги фонофоретическим способом с помощью аппарата УЗ-Т5. Даларгин или его фрагменты при таком способе применения вступают в «контакт» как с заложенными в глубоких тканях опиоидными рецепторами, так и с опиатными мю-рецепторами, находящимися на поверхности клеток периферической крови (лимфоцитах, лейкоцитах, эозинофилах), реализуя тем самым свои положительные эффекты. Физиолечение осуществлялось в течение 20 дней, сеансы ТКЭС и фонофореза чередовались (по 10 процедур каждая). Выбор способа введения препарата основывается на особенностях этиопатогенеза заболевания и его клинических проявлений. Использованные нами методы были клинически оправданы, атравматичны и хорошо переносились пациентами.

В процессе лечения выявлены изменения в психоэмоциональной сфере: существенное снижение показателей ТТ, ШРТ и ТАн (особенно у больных псориазом – почти в 2,5 раза); в гормональной сфере: при сниженных значениях показателей АКТГ, СТГ до лечения происходит выраженное увеличение после лечения показателей АКТГ и СТГ ( у больных акне и псориазом более чем в 2 раза; у больных экземой в 3 раза).

Существенное уменьшение количества ЭОЗ, отвечающих за аллергический компонент, и СОЭ (реакции крови на воспаление) у больных акне подтверждают правильный выбор комплексного патогенетического воздействия. В то же время сохраняющийся высокий уровень СТГ (в отличие от резкого его снижения до начала терапии) говорит о процессе нормализации динамики стресс-реализующей системы.

У больных экземой отмечается резкое увеличение показателя СОЭ, что свидетельствует о сохраняющейся некоторое время реакции крови на хронический воспалительный процесс. Вместе с тем увеличение К у больных экземой и СТГ у больных псориазом говорит о процессе нормализации системоорганизующей функции исследуемых гормонов.

Все это дает основание предполагать, что комплексное воздействие, усиливающее функционирование опиатной системы, является патогенетически обоснованным способом лечения хронических дерматозов.

На рис. 5–7 представлены графики, отражающие сдвиги средних значений изучаемых показателей в зависимости от проводимой терапии: по традиционным схемам, с применением ТКЭС и при комплексном воздействии (ТКЭС и даларгин).

Рис. 5. Сдвиги средних значений изучаемых показателей

у больных псориазом при поступлении и на фоне разных вариантов терапии (в сравнении с контрольной группой)

Графики позволяют провести сравнительный анализ результатов, полученных при проведении разных вариантов терапии у больных псориазом, экземой и акне.

В результате проведенных исследований нами было выявлено повышение эффективности лечения больных псориазом с использованием даларгина вследствие нормализации взаимосвязей между адаптивными гормонами и опиоидными пептидами.

Таким образом, преимуществом этого метода в качестве средства для лечения псориаза является сокращение сроков лечения на 10 – 13 дней в сравнении с продолжительностью лечения по общепринятым схемам терапии и на 2 – 3 дня в сравнении с использованием ТКЭС на фоне общепринятого лечения. Схема терапии псориаза, включающая даларгин, позволила удлинить период ремиссии болезни до 1,5 – 1,7 года и более.

Рис. 6. Сдвиги средних значений изучаемых показателей

у больных экземой при поступлении и на фоне разных вариантов терапии

(в сравнении с контрольной группой)

Рис. 7. Сдвиги средних значений изучаемых показателей

у больных акне при поступлении и на фоне разных вариантов терапии

(в сравнении с контрольной группой)

У больных псориазом проводимая терапия (с применением ТКЭС) субъективно выражалась скорейшим исчезновением зуда, улучшением сна, настроения, нормализацией общего состояния.

Объективно у обследованных пациентов, получавших ТКЭС, отмечалось прекращение появления новых элементов сыпи на 3 – 4 день лечения, более быстрое уплощение папул и бляшек, изменение их цвета до бледно-розового, уменьшение и практическое отсутствие гиперкератотических наслоений на поверхности эффлоресценций к 5 – 7 дню терапии и регресс сыпи с появлением гипо- и гиперпигментации к 20 –22 дню активного лечения.

Среднее число койко-дней у группы больных псориазом, получающих традиционную терапию, составило 32,4 ± 0,9 дня. У больных, прошедших курс лечения, включающий в себя использование ТКЭС, среднее число койко-дней составило 26,2 ± 1,5 дней. Аналогичные цифры у пациентов, принимавших, наряду с общепринятыми методиками и даларгином, сеансы ТКЭС – 25,0 ± 1,7 дней.

На рис. 8 представлены результаты терапии у больных псориазом в трех группах. У больных, лечившихся по традиционной схеме, в 7,3 % случаев не было достигнуто клинического улучшения, состояние улучшилось у 17,1 % больных, а выздоровление в этой группе наблюдалось в 75,6 % случаев. При проведении сеансов ТКЭС на фоне традиционной терапии состояние «без перемен» выявлено у одного больного, в 14,63 % отмечено улучшение, в 82,94 % удалось достичь клинического выздоровления. При использовании даларгина состояния без перемен не отмечалось, улучшение выявлено у 10 % больных и клиническое выздоровление достигнуто в 90 % случаев.

Рис. 8. Сравнительная характеристика разных вариантов терапии псориаза

У больных экземой, лечившихся по традиционной схеме, в 6,6 % случаев не было достигнуто клинического улучшения, состояние улучшилось у 30 % больных, а выздоровление наблюдалось в 63,3 % случаев. При использовании сеансов ТКЭС на фоне традиционной терапии состояние «без перемен» отмечалось у 3,3 % больных, улучшение выявлено у 16,6 %, а выздоровления удалось добиться в 80 % случаев. В группе пациентов, лечившихся комплексно, у одного человека не удалось достичь улучшения, статус изменился в лучшую сторону у 13,3 % больных, клиническое выздоровление было достигнуто у 86,6 % пациентов III группы (рис. 9). Среднее число койко-дней у группы больных экземой, получающих традиционную терапию, составило 2,9 ± 2,2 дня. У больных, прошедших курс лечения, включающий в себя использование ТКЭС, среднее число койко-дней составило 2,7±1,5 дней. Аналогичные цифры у пациентов, принимав ших, наряду с общепринятыми методиками и даларгином, сеансы ТКЭС – 2,6 ± 1,3 дней.

Рис. 9. Сравнительная характеристика разных вариантов терапии экземы

Комплексное лечение, назначаемое больным хронической идиопатической экземой, включающее в себя сеансы ТКЭС и фонофорез даларгина, приводит к минимизации субъективных симптомов на стадии эритематознопапулёзных высыпаний, препятствует трансформации патологического процесса в везикулезно-мокнущий, нормализации психоэмоционального и локального статусов в более короткие сроки, тем самым улучшая качество жизни пациентов.

При анализе результатов терапии больных акне нами выявлено, что у двух человек, лечившихся по традиционной схеме терапии, состояние здоровья осталось без перемен, 48,38 % больных выписаны с улучшением; у 45,16 % больных удалось добиться выздоровления.

Во II группе больных акне, получавших лечение с применением ТКЭС, улучшение состояния (как итоговый показатель качества терапии) удалось достичь у 35,48 % больных, а выздоровление отмечалось у 61,29 % больных. В III группе больных, лечившихся комплексно, 19 % больных выписаны с улучшением, в 80 % случаев констатировано выздоровление (рис. 10).

Субъективно проводимая комплексная терапия выражалась быстрым исчезновением зуда кожи, улучшением сна, настроения, нормализацией общего состояния.

Рис. 10. Сравнительная характеристика разных вариантов терапии акне

Объективно у обследованных пациентов, получавших ТКЭС, отмечалось исчезновение гиперемии кожи на 3 – 4 день лечения, уменьшение инфильтрации кожи на 5 – 7 день терапии, уменьшение числа высыпных элементов (папул, комедонов) на 6 – 9 сутки лечения.

Среднее число койко-дней у больных акне, получающих традиционную терапию, составило 10 ± 2,2 дня. У больных, прошедших курс лечения, включающий в себя использование ТКЭС, среднее число койко-дней составило 8 ± 1,5 дней. Аналогичные цифры у пациентов, принимавших, наряду с общепринятыми методиками и даларгином, сеансы ТКЭС – 5 ± 1,3 дней.

В результате анализа полученных данных нами выявлено, что введение даларгина, сеансы ТКЭС на фоне традиционной терапии в комплексе позволяют значительно изменить структурные показатели эффективности лечения в сторону увеличения числа пациентов, достигших клинического выздоровления, вне зависимости от рассматриваемой нами нозологии.

В пятой главе для выявления количественной характеристики взаимосвязи между исследуемыми показателями применялся метод корреляционного анализа. Уровень скоррелированности каждого исследуемого фактора изучали с помощью метода, предложенного А.В. Завьяловым. Он заключается в определении интегрального показателя взаимосвязи изучаемой функции и ранжировании этого показателя по его величине. Корреляционный анализ с предложенными дополнениями позволял представить в количественной форме системные сдвиги в организме больного. Набор показателей, характеризующих состояние функций разного биологического качества (психическоэмоциональных – ПЭ; гормональных – Г; вегетативных – В и системы крови – К; УВ – локальный статус), был необходим для определения состояния межсистемной организации функций целостного организма. Для осуществления интермодального количественного сопоставления функций регистрируемые показатели выражали в безразмерных относительных единицах. По отношению к средним значениям величин показателей здоровых людей (контрольная группа) пересчитывали в процентах значения показателей, измеренных у каждого испытуемого. В итоге у каждого испытуемого получали набор безразмерных сопоставимых величин, отражающих состояние различных сфер организма. Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартного пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Согласно теории функциональных систем П.К. Анохина, живой организм представляет собой сложную саморегулирующуюся систему, объединенную в интегральное целое за счет функционирования каналов прямой и обратной связи. Результатом постоянного и многостороннего воздействия биологических структур организма является согласование уровней их функциональной активности. Поэтому характер межсистемных отношений у отдельного индивидуума может быть описан с помощью приемов, позволяющих выявить картину согласования–рассогласования количественных характеристик, отражающих уровень активированности функций разных биологических модальностей. В работах А.В. Завьялова было показано, что для интегральной количественной оценки межсистемных сдвигов у отдельного больного может быть использован показатель стабильности системной организации функций.

Показатель стабильности системной организации функций, характеризующий устойчивость соотношения исследуемых функций, определяется выражением

; (1)

, (2)

где П – интегральный показатель стабильности системной организации функций; П – отклонение i-го показателя; m – количество обследованных здоровых пациентов (m =51); -значение i–ого показателя у обследуемого; – среднее значение i-го показателя; – дисперсия i-го показателя; – среднеквадратичное отклонение; – весовой коэффициент i-го показателя; – значение i-го показателя у k-ого здорового пациента; n – количество исследуемых показателей (n=16).

Для осуществления интермодального количественного сопоставления функций все 16 регистрируемых показателей (психоэмоциональная сфера: ТАэ, ТАи, ТАн, ТТ, ШРТ; гормональная сфера: АКТГ, СТГ, К, ЛЭ; система крови: Л, ЭОЗ, СОЭ; вегетативная сфера: СД, ДД, П; локальный статус: УВ) выражались в безразмерных относительных единицах. В результате расчетов, выполненных по формулам (1–2), у каждого испытуемого получали значение комплексного критерия П, отражающего состояние различных сфер организма.

Далее были определены диапазоны показателя стабильности системной организации функций у больных хроническими дерматозами и здоровых лиц, рассчитанных на основании анализа всех 16 изученных нами показателей, и дана характеристика их функционального состояния.

Далее нами были выявлены 5 статистически значимых градаций показателя интермодальной стабильности:

1-я группа – здоровые лица контрольной группы;

2-я группы – пациенты, имеющие хронический дерматоз вне обострения, не требующий на данном этапе медицинского вмешательства;

3-я группа – больные, требующие профилактических мероприятий с целью предупреждения рецидива. Это лица, страдающие вульгарным псориазом с эритематозной стадией экзематозного процесса; больные акне с наличием комедонов; больные вульгарным псориазом с наличием небольших локализованных бляшек, не вызывающих выраженных неприятных субъективных отношений;

4-я и 5-я группы – больные, требующие специальной коррекции, включающей патогенетическую комплексную терапию: акне с папуло-пустулезной формой; артропатическая форма псориаза и псориатическая эритродермия; экзематозные больные на стадии мокнутия.

Под влиянием проводимого лечения по общепринятым схемам (терапия № 1) величина П снижается в среднем на 24 % у больных акне, на 25 % у больных псориазом, на 32,8 % у больных экземой по сравнению с их значениями при поступлении. Динамика П на фоне терапии № 2 выглядит следующим образом: имеет место снижение на 31 % у больных акне, на 39 % у больных псориазом, на 40 % у больных экземой по сравнению со значениями при поступлении. Максимального эффекта удается добиться при использовании комплексного патогенетического воздействия на организм (терапия № 3). При этом П снижается на 76,3 % у больных акне, на 54,7 % у больных псориазом, на 56,5 % у больных экземой.

Учитывая влияние факторов этиопатогенеза и основываясь на данных опроса квалифицированных экспертов, мы в данном исследовании дифференцированно подошли к рассмотрению воздействия различных факторов на развитие дерматоза с использованием следующих весовых коэффициентов : психоэмоциональная сфера – 0,4; гормональная – 0,3; вегетативная система – 0,05; система крови – 0,05; локальный статус – 0,2.

Было выявлено, что показатель П является информативным способом оценки системного «сцепления» функций разного биологического качества у каждого испытуемого, т.к. он позволяет количественно оценить дезинтеграцию функций, определить системные сдвиги в организме больного в зависимости от стадии болезни и проводимой терапии. Это открывает возможность наблюдать процесс формирования патологических изменений задолго до их клинического оформления и своевременно вмешиваться в него.

В шестой главе получена система решающих правил для прогнозирования обострения таких хронических дерматозов, как экзема (класс ), псориаз (класс ), акне (класс ).

Задача прогнозирования рассматривалась как задача альтернативной классификации: у обследуемого будет наблюдаться обострение по классу (= Э, П, А) в течение определенного времени T; обострения не ожидается (класс ).

В ходе проведенного разведочного анализа было установлено, что используемые информативные признаки, рассмотренные в третьей главе и дополненные информативными признаками на основе энергетических характеристик биологически активных точек (БАТ), введенные с целью повышения качества прогнозирования, носят неполный и нечеткий характер, а альтернативные классы имеют значительные области пересечения. В этих условиях целесообразно в качестве базового математического аппарата использовать нечеткую логику принятия решений.

Учитывая, что каждый из вводимых информативных признаков вносит положительный вклад в увеличение доверия к принимаемым решениям удобно расчет прогностической уверенности осуществлять через соответствующий коэффициент, предлагаемый в работах Е. Шортлифа:

, (3)

где – коэффициент уверенности в прогнозировании класса на q-том шаге итерации; - уверенность в прогнозе по p-му блоку информативных признаков; p=1 – блок признаков, характеризующих состояние психоэмоциональной сферы, p =2 – вегетативной сферы, p=3 – гормональной сферы, p=4 – системы крови, p=5 – состояния дермы; .

В свою очередь для каждого блока информативных признаков соответствующие частные коэффициенты уверенности определяются выражением (3) с заменой на функцию принадлежности к классу с носителем, определяемым по шкале i-того информативного признака в соответствующем блоке -.

В ходе синтеза соответствующих нечетких решающих правил были определены формы и параметры. Результаты математического моделирования и экспертного оценивания показали, что по группе полученных информативных признаков коэффициенты уверенности в прогнозе по всем трем исследуемым классам стремятся к величине 0,72.

При решении задач прогнозирования, ранней и дифференцированной диагностики заболеваний, включая дерматологические, уверенность в правильном принятии решения может быть повышена, если в качестве дополнительных информативных признаков использовать энергетические характеристики соответствующих биологически активных точек.

Экзема, псориаз и акне – хронические рецидивирующие заболевания, относящиеся к категории заболеваний с общесистемными расстройствами. С учетом этого фактора претендентами на информативные БАТ по отношению к данному классу заболеваний могут служить точки, связанные с кожными заболеваниями и системными расстройствами.

Анализ известных атласов меридиан среди таких точек позволил выделить следующий их набор: P7, P9, P11, V40, VB31 – кожные заболевания; E23, E36, RP6, V40, VB 20, V60 – общесистемные расстройства.

Используя рекомендации, разработанные на кафедре биомедицинской инженерии КурскГТУ, для выделенных БАТ были получены логичные выражения для расчета частных коэффициентов уверенностей в прогнозе

по отклонению электрического сопротивления БАТ от своих номинальных значений :

ЕСЛИ [ (Р7 И Р9 И Р11 ) > 20% ], ТО

ИНАЧЕ

где j=1,…,4; ; =;=;=;=.

ЕСЛИ [ (E23 и V60 ) > 20% ] ТО

ИНАЧЕ

где j=1,…,5; ; =;=;=;=; =.

Уверенность в по электрическим характеристикам выбранных БАТ определяется выражением (3) для двух составляющих и .

Финальная уверенность в прогнозе по выбранным прогностическим классам определяется выражением:

. (4)

Синтезированные правила риска обострения хронических дерматозов, учитывают различные типы факторов риска, что позволяет в условиях неполного и нечеткого представления исходных данных получать экспертную уверенность в правильном прогнозе на достаточном для такого класса задач уровне – 0,9.

Для проверки достоверности полученных нами результатов сравнивались расчетные коэффициенты уверенности с результатами «срабатывания» решающих правил на объектах репрезентативной контрольной выборки.

Проверка эффективности правил нечеткого вывода в задачах прогнозирования обострения хронических дерматозов показала, что на контрольных выборках получаемое качество классификации не ниже 0,9, что соответствует результатам экспертного оценивания и математического моделирования.

Седьмая глава посвящена разработке основных элементов автоматизированной системы поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования обострений, диагностики и комплексной терапии хронических дерматозов, структура которой представлена на рис. 11.

В этой схеме величины сопротивлений БАТ, связанные с заболеваниями кожи и общесистемными заболеваниями многоканальным анализатором БАТ (МАБАТ), преобразуются в электрическое напряжение, оцифровываются аналого-цифровым преобразователем и через драйвер связи (ДС) передаются в файл исходных данных (ФИД), в который поступают также данные опроса, осмотра и инструментальных исследований. Информация об упруго-диссипативных характеристиках кожного покрова формируется устройством для определения механических параметров кожного покрова (УОМПКП) (рис.12). Это устройство может работать как самостоятельно, так и в составе СППР.

Информация с УОМПКП передается в БД откуда через ФИД – в блок прогнозирования и диагностики БПД, где вычисляются значения функций принадлежностей, используемых для расчета частных коэффициентов уверенности в прогнозе обострения дерматозов и в стадии заболевания.

Рис.11. Структурная схема СППР

Для уточнения расположения БАТ, используемых в работе, на теле человека блок формирования меридианных моделей (БФММ) выдает на экран монитора соответствующие фрагменты атласов меридиан, а для уточнения энергетического состояния меридианных структур, участвующих в формировании энергетики диагностически значимых точек, по запросу пользователя на экране монитора формируются меридианные модели различной подробности. Уровень энергетического напряжения меридианных структур определяется через блок раскраски моделей (БРМ) их цветовой индикацией. Управление работой всех блоков СППР и формирование рекомендаций по ведению пациента осуществляется алгоритмом управления процессом и прогнозирования, диагностики и комбинированной терапии АУППДиКТ.

Рис.12. Общий вид комплекса для определения механических свойств кожного покрова

Основная медицинская задача, решаемая этим алгоритмом, заключается в формировании рекомендаций по типу, продолжительности и интенсивности процедуры при организации лечебно-профилактических мероприятий, в зависимости от тяжести заболевания.

База данных (БД) представлена электронной медицинской картой пациента. Сбор информации и накопление анамнестических и клинических данных проводятся с использованием метода интервьюирования, анкетирования в диалоге с ПЭВМ. Собранная информация анализируется, и на ее основе синтезируются управляющие решения. С помощью интерфейса пользователя реализуются необходимые опросники для врача и пациентов; механизмы ведения электронной медицинской карты пациента; отображение меридианных моделей и сопутствующей числовой информации; корректировка параметров лечебно-оздоровительных мероприятий; обращение ко всем доступным справочникам баз данных и т.д.

В ходе эксплуатации системы поддержки принятия решений (ПО СППР) предусмотрена возможность корректировки параметров решающих правил с целью улучшения качества ее функционирования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. В результате анализа ключевых параметров показателей состояния функций разных биологических модальностей у больных хроническими дерматозами выявлены сдвиги, указывающие на системный характер: в нервно-психической, эндокринной сферах, в системе крови и показателе упруго-диссипативного состояния кожного покрова, слабо поддающиеся коррекции общепринятыми методами терапии.
2. Выявлены с помощью корреляционного анализа взаимосвязи клинико-физиологических сдвигов средних значений показателей функций разного биологического качества у больных хроническими дерматозами и исследована комплексная патогенетическая терапия.
3. Разработан метод диагностики состояния кожного покрова, основанный на получении объективной информации о колебаниях участка кожи, взаимодействующего с индентором прибора, и предложена новая диагностическая методика, обеспечивающая получение объективных диагностических параметров.
4. Установлены интегративные процессы у больных хроническим папулезными дерматозами и обоснована целесообразность применения комплексной патогенетической терапии (даларгин и транскраниальная электростимуляции) на фоне базисной терапии, повышающие эффективность лечения.
5. Определен интегральный показатель стабильности системной организации функций и дана количественная оценка системных сдвигов в организме больных хроническими дерматозами в зависимости от стадии, позволяющая выбирать оптимальные схемы терапии.
6. Разработана система нечетких решающих правил для прогнозирования обострения хронических дерматозов с уверенностью, достигающей величины 0,9, использование которых позволяет научно-обоснованно решать задачи рационализации профилактических и терапевтических мероприятий.
7. Разработана автоматизированная система поддержки принятия решения врача-дерматолога, обеспечивающая рациональное ведение пациентов с хроническими зудящими дерматозами.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Кореневский Н.А. Компьютерные системы ранней диагностики состояния организма методами рефлексологии: монография / Н.А. Кореневский, С.М. Яцун, В.В. Буняев. – Новочеркасск: Ю-РГТУ, 2003. – 206 с.
2. Кореневский Н.А. Компьютерные системы в дерматологии: монография / Н.А. Кореневский, С.М. Яцун, М.И. Лукашов. – Курск: КГУ, 2009. – 294 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

3. Яцун С.М. Актуальные проблемы использования нечеткой логики принятия решений в дерматологической практике / С. М. Яцун // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008. Т.XV. № 2. С. 212-213.
4. Яцун С.М. Аппаратно-программный комплекс для исследования упруго-диссипативных свойств кожного покрова / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский, А.С. Яцун // Медицинская техника. – М., 2009. – № 2. –С.39–43.
5. Яцун С.М. Диагностический комплекс для исследования упругости и эластичности кожи / С. М. Яцун // Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2008. – Т.XV. – №2. – С. 131–133.
6. Силина Л.В. Изучение динамики показателей эндокринных функций у больных хроническими зудящими папулезными дерматозами и здоровых лиц на фоне хроностресса / Л.В.Силина, С.М. Яцун // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. – Т.7. – №3. – С.599–602.
7. Силина Л.В. Исследование влияния патогенетической терапии больных разными формами псориаза на соотношение адаптивных гормонов и опиоидных пептидов / Л.В. Силина, С.М. Яцун, А.В. Завьялов // Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2008. – Т. XV. – №1. – С. 215–216.
8. Яцун С.М. Исследование качественной оценки системной «кооперации» функций разных биологических модальностей у больных псориазом / С.М. Яцун, Л.В. Силина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. – Т.7. – №1. –С. 240–242.
9. Яцун С.М. Озонотерапия в комплексном лечении артропатического / С.М. Яцун, Л.В. Силина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. – Т.7. – №4. – С.907–909.
10. Силина Л.В. Оценка эффективности традиционной терапии больных акне с учетом исследования изменений основных компонентов патогенетических звеньев / Л.В. Силина, С.М. Яцун, А.А. Василенко // Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2007. – Т.XIV. – №3. – С. 87–88.
11. Кореневский Н.А. Прогнозирование возникновения и развития заболеваний кожи, имеющих представительство на биологически активных точках с использованием нечетких решающих правил / Н.А Кореневский, С.М. Яцун, Д.В Ходеев // Медицинская техника. – М., 2008. – №2. – C.11–15.
12. Яцун С.М. Системный анализ показателей функций биологического качества больных экземой и их рациональная терапия / С.М. Яцун, Л.В. Силина, Н.Н. Савченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2007. – Т. 6. – №4. – С. 867–872.

Статьи и материалы конференций

13. Яцун С.М. Решение задач прогнозирования обострения псориаза с использованием рефлексодиагностики и методов нечеткой логики принятия решений / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. – М., 2008. – №3. – С. 3–9.
14. Яцун С.М. Устройство для неинвазивной диагностики механических параметров дермы / С.М. Яцун // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Технические науки. – 2009. – № 2. – С. 26–28.
15. Мищенко В.Я. Исследование процесса фильтрации жидких сред через пористую поверхность при вибрационных воздействиях / В.Я. Мищенко, С.М. Яцун, С.Ф. Яцун // Известия вузов. Машиностроение. – 2007. –№ 5. – С.67–74.
16. Яцун С.М. Использование транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии акне / С.М. Яцун, Л.В Силина // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2009. – №1. – С. 30–32.
17. Яцун С.М. Исследование поведения риновирусной инфекции посредством математического моделирования / С.М. Яцун, С.З. Пискунов // Российская ринология. – 1998. – №2. – С.130–131.
18. Яцун С.М. Исследование эффективности озонотерапии у больных артропатическим псориазом / С.М. Яцун, Л.В Силина // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2008. – №4. – С. 37–40.
19. Яцун С.М. Автоматизированная система поддержки принятия решений в дерматологии / С.М. Яцун // Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике: сб. науч. тр. – Курск: Изд-во КГМУ Росздрава, 2008.- С.38–40.
20. Яцун С.М. Анализ динамики показателей функций разных биологических модальностей у больных экземой на фоне комплексной терапии / С.М. Яцун // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр.- Курск: КГТУ, 2008. – С. 9–11.
21. Яцун С. М. Анализ динамики упруго-диссипативных свойств кожного покрова / С. М. Яцун // Вибрационные машины и технологии: сб. науч. тр.- Курск: КГТУ, 2008. – С. 720 –725.
22. Яцун С.М. Анализ изменения состояния психоэмоциональной сферы больных хронической истинной экземой / С.М. Яцун, Л.В.Силина, Н.Н.Савченко // Материалы научных трудов I Форума национального альянса дерматологов и косметологов. – Ростов-н/Д, 2007. – С.158–159
23. Яцун С.М. Анализ методов измерения механических свойств кожи / С.М. Яцун В.А. Шеполухин, Н.И. Мятенко // Вибрация – 2001: сб. науч. тр. V науч.-техн. конф. – Курск: КГТУ, 2001. – С.425– 429.
24. Взаимоотношение функций разного биологического качества у пациентов хронической истинной экземой, принимавших традиционную терапию / С.М. Яцун, Л.В. Силина, Н.Н. Савченко, А.М. Крайденова // Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте: труды юбилейной науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 20– 21.
25. Яцун С.М. Влияние комплексной терапии на состояние и взаимоотношение функций разного биологического качества организма больных, страдающих экземой / С.М. Яцун, Н.Н. Савченко, Л.В. Силина // Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика: труды VII Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 110 – 111.
26. Яцун С.М. Влияние транскраниальной электростимуляции на показатели состояния и взаимоотношение функций разных модальностей и эффективность лечения у больных акне / С.М. Яцун // Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки: труды IV Междунар. форума. Самара: СГУ, 2008. Ч. 24.– С.111– 115.
27. Яцун С.М. Диагностика вязкоэластических свойств кожи / С.М. Яцун, В.А. Шеполухин, Н.И. Мятенко // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр. – Курск: КГУ, 2002. – С.178– 193.
28. Яцун С.М. Динамика концентрации эндогенных опиоидов у больных псориазом в процессе комплексного лечения с применением ТКЭС и эндонозльно электрофореза деларгина / С.М. Яцун, Л.В.Силина // Материалы науч. тр. II Форума национального альянса дерматологов и косметологов. – Ростов н/Д: 2008. – С. 165– 167.
29. Яцун С.М. Динамика показателя стабильности системной организации функций разного биологического качества у больных экземой / С. М. Яцун, Л. В.Силина // Успехи современного естествознания. – 2007. – №12. – С. 176–177.
30. Яцун С.М. Задачи прогнозирования дерматозов на основе нечеткой логики принятия решений / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский // Известия КГТУ. – Курск, 2008. – №1. – С. 67–69.
31. Яцун С.М. Задачи прогнозирования обострения псориаза и выбора противорецидивной терапии на основе нечеткой логики принятия решений / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский // Университетская наука. Теория, практика, инновации: сб. тр. 73 науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. – Курск: КГМУ, 2008. – Т.II. – С. 162–165.
32. Яцун С.М. Исследование ударного процесса в кожном покрове человека и вязкоупругих материалов / С.М. Яцун, В.А. Шеполухин, Н.И. Мятенко // Вибрация – 2001: сб. науч. тр. V науч.-техн. конф. – Курск: КГТУ, 2001. – С.425–429.
33. Яцун С.М. Исследование эффективности комплексной терапии больных акне с учетом интермодальной корреляции / С.М. Яцун // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр.- Курск: КГТУ, 2008. – С. 11–15.
34. Яцун С.М. Математическая модель отклика кожного покрова на динамическое воздействие / С.М. Яцун, В.А. Шеполухин, Н.И. Мятенко // Известия КГТУ. – Курск, 2001. – №6. – C.64–69.
35. Яцун С.М. Методы мониторинга объективных параметров кожного покрова / С.М. Яцун // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр. – Курск, 2007. – С. 105–112.
36. Яцун С.М. Неинвазивная диагностика состояния кожного покрова / С.М. Яцун, В.А. Шеполухин, Н.И. Мятенко // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр. – Курск, 2002. – С.80–85.
37. Яцун С.М. Нечеткое прогнозирование кожных заболеваний, развивающихся на фоне общесистемных расстройств / С.М. Яцун, Н.Н.Савченко, О.А. Демченко // Искусственный интеллект в XXI веке. Решения в условиях неопределенности: труды V Всерос. науч.-техн. конф. – Пенза, 2007. – С.84–86.
38. Яцун С.М. Опыт использования методов рефлексодиагностики в прогнозировании и диагностике дерматологических заболеваний / С.М. Яцун, М.И. Лукашов // Биомедицинская инженерия и биотехнология: сб. науч. тр. Всерос. науч.-техн. конф. – Курск: КГМУ, 2008. – С. 113–116.
39. Яцун С.М. Оценка информативности биологически активных точек в прогнозировании обострения экземы / С.М. Яцун // Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике: сб. науч. тр. – Курск: КГМУ, 2008. – С.35–38.
40. Яцун С.М. Оценка комплексной терапии больных хронической идиопатической экземой с позиций системного подхода / С.М. Яцун, Н.Н. Савченко, Л.В. Силина // Труды II Конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2007. – С. 110–111.
41. Яцун С.М. Оценка роли показателя стабильности системной организации функций разного биологического качества у больных хронической истинной экземой / С.М. Яцун, Л.В.Силина // Материалы научных трудов Симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов. – СПб., 2007. – С.157–158.
42. Яцун С.М. Оценка эффективности комбинированной терапии больных псориазом с позиций системного подхода / С.М. Яцун, Л.В.Силина // Управление медицинскими и образовательными технологиями: сб. науч. тр. – Курск: МУ «Издательский центр «ЮМЭКС», 2008. – С. 105–107.
43. Яцун С.М. Разведочный анализ в задачах синтеза решающих правил для дерматологии / С.М. Яцун, М.И. Лукашов // Биомедицинская инженерия и биотехнология: сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. –Курск: КГМУ, 2008. – С. 139–142.
44. Яцун С.М. Система поддержки принятия решений врача-дерматовенеролога на основе нечетких сетевых структур / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский, М.И. Лукашов // Нейробиотелеком-2008: сб. тр. III Междунар. науч. конгресса. – СПб.: Политехника-сервис, 2008. – С.87–91.
45. Яцун С.М. Системный анализ показателей функций разного биологического качества у больных псориазом / С.М. Яцун // Человек и лекарство: сб. материалов XV Рос. нац. конгресса. – М., 2008. – С. 445.
46. Яцун С.М. Структура автоматизированной системы поддержки принятия решений для рациональной терапии хронических дерматозов / С.М. Яцун // Вибрационные машины и технологии: сб. науч. тр. –Курск: КГТУ, 2008. – С. 725 –731.
47. Яцун С.М. Структура системы поддержки принятия решения врача-дерматовенеролога / С.М. Яцун, М.И.Лукашов, Н.Н.Савченко // Оптико-электронные приборы и устройства в системах распознавания образов, обработки изображения и символьной информации. Распознавание- 2008: сб. материалов VIII Междунар. конф. Курск: КГТУ, 2008. – Ч.2. С. 168–169.
48. Яцун С.М. Трансформация признаков суставного синдрома у больных артропатической формой чешуйчатого лишая в процессе использования озонотерапии в качестве компонента комплексного лечения / С.М. Яцун, Е.В. Плигунова // Материалы научных трудов II Форума национального альянса дерматологов и косметологов. – Ростов – н/Д, 2008. – С. 119–120.
49. Яцун С.М. Изучение влияния физиотерапевтических и фармакологических средств на риновирусную инфекцию посредством математического моделирования / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский // Медико-экологические информационные технологии: сб. науч. тр. – Курск, 1998. – С.39–41.
50. Яцун С.М. Информационные технологии в дерматологии / С.М. Яцун // С.-Петербургские дерматологические чтения: материалы науч. тр. II Рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2008 –С.84.
51. Яцун С.М. Использование аппарата нечеткой логики принятия решений в дерматологии / С.М. Яцун, Н.Н.Савченко // Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах: сб. науч. тр. – Новочеркасск, 2008. – С.77–79.
52. Яцун С.М. Математическое моделирование динамики риновирусной инфекции и процесса ее лечения / С.М. Яцун, Б.В. Лушников // Вибрационные машины и технологии: сб. науч. тр. – Курск, 1997. – С. 161–164.
53. Яцун С.М. Моделирование течения риновирусной инфекции и коррегирующей терапии / С.М. Яцун // Моделирование неравновесных систем: сб. науч. ст. – Красноярск, 2000. – С. 307.
54. Яцун С.М. Принципы построения системы поддержки принятия решения для врача-специалиста на этапе диагностики / С.М. Яцун, Н.А. Кореневский, И.В. Савенкова // Известия КГТУ. – Курск, 1997. –№1. – С.106–114.
55. Яцун С.М. Роль энергетической сбалансированности меридианных структур в прогнозировании экземы и псориаза / С.М. Яцун, Н.Н.Савченко // Материалы и упрочняющие технологии-2007: материалы науч. тр. XIV Рос. науч.-техн. конф. – Курск: КГТУ, 2007. – С.209–210.
56. Яцун С.М. Применение нечеткой логики в задачах прогнозирования обострения экземы / С.М. Яцун // Оптимизация образовательного и лечебно-диагностического процесса: сб. науч. тр. Курск: МУ «Издательский центр «ЮМЭКС», 2008. – С.105–107.
57. Jatsun S. Dynamics of vibrating system with active control / S. Jatsun, A. Zaisev // Virtual Nonliner Multibody Systems, Prague, 2002. – P.95–100.
58. Jatsun S. Medical application of a vibrating system with active control [Text] / S.Jatsun, V.Shepoluchin // 47 Internationales wissenschaftliches kolloquium. – Illmenau, 2002. –P. 294–296.
59. Jatsun S. M. Vibrating method for measurement of the biomechanical properties of human skin / S. M. Jatsun, S.F. Jatsun, V. Shepoluchin // VIII International Congress on Sound and Vibration. – Hong Kong, 2001. –P. 313–318.
60. Jatsun S. Vibrodiagnostic of the human skin properties / S. Jatsun, V. Shepoluchin // Euromech colloquium 437, Academy of Science Czech Republic. Prague, 2002. –P.19

Патенты

61. Пат. № 77548. Российская Федерация. Устройство для трансдермальной доставки лекарственных средств / В.Я. Мищенко, А.В. Мальчиков, С.М. Яцун; № 2008124335/22; заявл. 16.06.2008; опубл. 27.10.2008, Бюл. № 30. – 4 с.
62. Пат. № 73606. Российская Федерация. Устройство для чрескожной доставки лекарственного сырья / В.Я. Мищенко, А.С. Яцун, С.М. Яцун; № 2008100734/22; заявл. 09.01.2008; опубл. 27.05.2008, Бюл. № 15. – 3 с.

Условные обозначения:

ПЭ – психоэмоциональная сфера: ТАэ – тест Айзенка (показатель экстраверсии); ТАи – тест Айзенка (показатель интровнроверсии); ТАн – тест Айзенка ( показатель нейротизма); ТТ– тест Тейлора; ШРТ – шкала реактивной тревожности (тест Спилбергера).

Г – гормональная сфера: АКТГ – адренокортикотропный гормон; СТГ – соматотропный гормон; К – кортизол; ЛЭ –лей-энкефалин

К – система крови: Л – количество лейкоцитов (г/л); ЭОЗ – количество эозинофилов (в поле зрения); СОЭ – скорость оседания эритроцитов (мм/час)

В – вегетативная сфера: СД – систолическое давление; ДД – диастолическое давление; П – частота пульса

КП – кожный покров: УВ – показатель упруго-вязких характеристик кожного покрова.

– знак суммы; *– статистически незначимые сдвиги

Подписано в печать 27.04.2009.

Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ №_______.

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14