Разработка и исследование методов и средств прогнозирования и управления комбинированной терапией послеоперационного периода при различных видах осложненной катаракты.

На правах рукописи

Филина Лилия Алексеевна

РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОВ И СРЕДСТВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ.

Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка

информации

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ - 2007

Диссертационная работа выполнена ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель доктор медицинских наук

Щепетнева Марина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук Махмутов Владимир Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет».

Защита диссертации состоится «30» ноября 2007 года в часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии. ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Осложненная катаракта является одной из важнейших проблем в современной офтальмологии. Удельный вес осложненных катаракт по многолетней статистике ГУ МНТК «Микрохи­рургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в раз­личных регионах России составляет от 36 до 54%. Из-за большой распространенности и резкого снижения зрения катаракта остается актуальной проблемой для офтальмологов всего мира. (Федоров С.Н., соавт., 1992; Тахчиди Х.П., соавт., 2004).

Создание хирургии малых разрезов и внедрение факоэмульсификации способствовало уменьшению послеоперационной травмы и, следовательно, более спокойному течению послеоперационного периода и повышению функциональных результатов (А.И. Толчинская, 2000, 2001; Х.П. Тахчиди, соавт., 2004). Несмотря на это, сокращение неудовлетворительных функциональных исходов оперативного лечения катаракты, связанных с осложненным течением послеоперационного периода, продолжает оставаться актуальным (В.В. Егоров, соавт., 2002; А.И. Толчинская, 2002; Э.М. Миронова, соавт., 2002; О.В. Кирчанова, 2004). Наибольшее количество осложнений возникает при экстракции осложненной катаракты, так как её развитие уже связано с наличием какого-либо фонового заболевания (общие инфекции, расстройства обмена, эндокринные нарушения), дополнительной глазной патологией (увеиты, гетерохромия радужной оболочки – синдром Фукса, вторичная глаукома, высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки), воздействием внешних факторов (механической, тепловой, электрической, радиационной и другими видами энергии) (М.И. Керимов, 1999; Т.В. Комисарова, 2002; Е.И. Беликова, соавт., 2003). Подобного рода состояния обуславливают наличие патологических изменений в иммунной, сосудистой системах, обменные нарушения, влекущие за собой и обусловливающие в свою очередь различные послеоперационные осложнения (гифема, послеоперационный иридоциклит, экссудативная воспалительная реакция (ЭВР), эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, макулярный отек с исходом в дистрофию сетчатки).

Таким образом, необходимо сделать вывод о том, что создание методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, а так же алгоритма специфической схемы предоперационной подготовки, при различных видах осложненной катаракты на основе экспертных оценок и корреляционного анализа, является важной и актуальной проблемой в современной офтальмохирургии.

Цель исследования - повышение эффективности комбинированной терапии послеоперационного периода при различных видах осложненной катаракты на основе методов математического моделирования.

Задачи исследования:

1. Изучить иммунный статус больных с различными видами осложненной катаракты в пред- и послеоперационном периоде.
2. Исследовать показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) слезы и крови, больных с различными видами осложненной катаракты в пред- и послеоперационном периоде.
3. Изучить взаимосвязь динамики иммунного статуса, показателей ПОЛ слезы и крови с течением послеоперационного периода у больных с различными видами осложненной катаракты.
4. Провести сравнительный анализ послеоперационного течения и исходов при традиционной предоперационной подготовке и предложенных схем предоперационного лечения для различных видов осложненной катаракты.
5. Разработать алгоритм комбинированной терапии в предоперационном периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений при различных видах осложненной катаракты.

Научная новизна исследования.

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями:

1. Изучен иммунный статус (клеточный и гуморальный иммунитет, показатели неспецифической резистентности) больных с различными видами осложненной катаракты в пред- и послеоперационном периоде.

2. Исследованы показатели ПОЛ слезы и крови, больных с различными видами осложненной катаракты в пред- и послеоперационном периоде.

3. Выявлена корреляционная зависимость между показателями иммунного статуса, состоянием ПОЛ и количеством послеоперационных осложнений у больных с различными видами осложненной катаракты.

4. Разработан алгоритм комбинированной терапии в предоперационном периоде при различных видах осложненной катаракты.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований дают возможность прогнозирования послеоперационных осложнений после экстракции катаракты, основанные на изучении клинико-иммунологического статуса, содержании малонового диальдегида (МДА) в слезе и крови и сульфгидрильных групп (SH-группы) в крови больных с осложненной катарактой. Предложена схема предоперационной подготовки при различных видах осложненной катаракты, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существуют вторичная иммунологическая недостаточность и усиление активности процессов перекисного окисления липидов у больных с различными видами осложненной катаракты, что способствует развитию послеоперационных осложнений при экстракции осложненной катаракты.
2. Предложенные схемы предоперационной терапии для больных с различными видами осложненной катаракты, эффективнее традиционной предоперационной подготовки.
3. Комбинированная терапия в предоперационном периоде позволяет нормализовать показатели иммунного статуса, ПОЛ и снизить риск послеоперационных осложнений у больных с различными видами осложненной катаракты.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

На научно – практической конференции в НИИ им. Эрисмана, Москва, 2005, на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз», Москва, 2006, на клинических конференциях ВОКОБ, Воронеж 2005, 2006, на заседаниях Воронежского областного общества офтальмологов, Воронеж, 2007, на VIII международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007». В законченном виде диссертация апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр офтальмологии, офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПМО, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО, кафедры терапии №2 ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» (протокол № 2 от 12.09.2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 7 работ (1 в рекомендованном ВАК журнале России, 5 статей в центральной печати). В работе [1] рассматриваются методы клинико-инструментального обследования и лечения осложненной катаракты. В работах [2-7] анализируются данные клинических, иммунологических и биохимических исследований при различных видах осложненной катаракты, на основе которых разрабатываются методы прогнозирования и управления послеоперационным периодом при экстракции катаракты.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из 4-х глав, заключения, результатов работы, списка используемой литературы.

Работа содержит 19 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 174 источников, из них 138 отечественных и 36 иностранных авторов.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Проводились исследования на базе Воронежской областной клинической офтальмологической больницы, использовались лабораторные данные, полученные на базе лабораторий: иммунологические исследования крови - Воронежская областная клиническая больница, Воронежский диагностический центр, показатели перекисного окисления липидов - ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цели и задачи исследования, изложены основные положения, их научная новизна и практическая значимость, представлены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблемы развития осложненной катаракты. Представлена классификация осложненной катаракты. Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза осложненной катаракты и развивающихся при её экстракции осложнений. Изучены общепринятые методы предоперационной подготовки при оперативном лечении катаракты. Обоснована необходимость выбора индивидуализированной предоперационной подготовки с учетом всех факторов риска в зависимости от вида осложненной катаракты. Выделены особенности применения методов системного анализа и обработки информации, применяемые на современном этапе в практике врача - офтальмолога.

Вторая глава посвящена рассмотрению объектов, средств и методов исследования использованных в работе. Клинические исследования проведены на 142 глазах (284 пациента) на базе Воронежской областной клинической офтальмологической больницы.

Нами были исследованы 4 группы пациентов с различными видами осложненной катаракты:

I – больные с осложненной диабетической катарактой – 58 пациентов;

II – больные с осложненная миопической катарактой – 38 пациентов;

III – больные с осложненной увеальной катарактой – 26 пациентов;

IV - контрольная группа – пациенты с возрастной катарактой – 20 человек;

Материалом, исследования служили: слеза и кровь больных с осложненной катарактой для исследования иммунного статуса организма, показателей ПОЛ в слезе и крови.

В предоперационном периоде (при поступлении) пациентам всех групп были проведены клинические и офтальмологические, исследования иммунологического статуса организма (клеточный и гуморальный иммунитет, показатели неспецифической резистентности) и показателей ПОЛ в слезе и крови (определение предпоследнего звена в цепи ПОЛ - МДА в слезе и крови и определение содержания SH-групп в крови).

Затем исследуемые группы пациентов с различными видами осложненной катаракты были разделены каждая на две подгруппы, в одной из которых было проведено предоперационное лечение по предложенной нами схеме, а во вторых подгруппах проводилась традиционная предоперационная подготовка. В послеоперационном периоде (при выписке) всем пациентам были снова проведены клинические и офтальмологические исследования, анализ иммунологического статуса организма и показателей ПОЛ в слезе и крови.

Математическая обработка данных выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств «STADIA» и «EXCEL 5.0» для IBM/PC (В.П. Боровиков, 1997).

Для отображения существующей зависимости иммунного статуса, состояния перекисного окисления липидов больных, с количеством и характером возникших в данных группах послеоперационных осложнений мы использовали метод статистической обработки – корреляционный анализ (В.Я. Гельман, 2001; В. Дюк, соавт., 2003; В.И. Чернов, соавт., 2004).

Для оценки степени относительного риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений мы использовали метод когортных групп. Первым этапом мы вычисляли достоверность различия количества осложнений в сравниваемых группах (Х2), по формуле:

При достоверном различии (Р<0,05) критерий X2 должен быть больше 3,84; а при Р<0,01 - больше 6,63.

Вторым этапом определяется величина относительного риска (ОР) по формуле:

OP = A*D/B*C

А – количество пациентов с исследуемыми осложнениями в основной группе;

В – количество пациентов без осложнений в основной группе;

С – количество пациентов с исследуемыми осложнениями в контрольной группе;

D – количество пациентов без осложнений в контрольной группе;

В третьей главе был проведен корреляционный анализ зависимости показателей иммунного статуса, показателей ПОЛ и количества осложнений, возникших в ходе и после экстракции осложненной катаракты. Была произведена оценка степени относительного риска развития интра- и послеоперационных осложнений, разработан и предложен алгоритм прогнозирования риска развития осложнений при факоэмульсификации (ФЭК) катаракты и их профилактики.

Анализируя иммунный статус пациентов с различными видами осложненной катаракты в предоперационном периоде, мы выявили следующие изменения:

В группе больных с осложненной диабетической катарактой, состоящей из 58 пациентов (116 глаз) со стороны клеточного иммунитета наблюдалось достоверное снижение количества Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой, преимущественно за счет Т-хелперов (Р<0,05).

Так же у пациентов данной группы отмечалось снижение количества Т-супрессоров. При анализе группы больных с осложненной диабетической катарактой выявилось нарушение иммунной системы – Т-лимфопения с дефицитом Т-хелперов и небольшим дефицитом Т-супрессорного звена, что, как следствие, приводит к дисбалансу хелперно-супрессорного соотношения и снижению индекса CD4/CD8 (Р<0,05).

При исследовании гуморального звена иммунитета, в группе с диабетической катарактой важно отметить достоверное снижение содержания В-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с контрольной группой (.Р<0,05).

Так же было обнаружено достоверное увеличение иммуноглобулинов A и G (IgA и IgG), содержание же иммуноглобулина M (IgМ) достоверно было ниже (рис. 1) (.Р<0,05).

Исследуя Т-звено иммунитета в группе больных с осложненной миопической катарактой, состоящей из 38 (76 глаз) пациентов, в предоперационном периоде было выявлено достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой, в основном так же за счет достоверного уменьшения количества Т-хелперов (Р<0,05).

Однако достоверных изменений количества Т-супрессоров у пациентов данной группы в сравнении с контрольной группой, не наблюдалось.

Таким образом, в группе больных с осложненной миопической катарактой мы выявили нарушение иммунной системы – Т-лимфопения с небольшим дефицитом Т-хелперов, вследствие чего мы также наблюдали нарушение хелперно-супрессорного соотношения и снижение индекса CD4/CD8.

Анализируя В-клеточное звено иммунитета в предоперационном периоде в группе с осложненной миопической катарактой, достоверных отличий по сравнению с контрольной группой не выявлено (рис. 1).

Так же и достоверных отличий по содержанию IgA и IgG не наблюдалось, а содержание IgM было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

Исследуя группу больных с осложненной увеальной катарактой (26 пациентов) наблюдалась – Т-лимфопения с недостатком Т-хелперов и достоверным снижением Т-супрессорного звена и нарушение хелперно-супрессорного соотношения (Р<0,05).

В-лимфоциты в группе с осложненной увеальной катарактой исходно достоверно были снижены по сравнению с контрольной группой, а также отмечено достоверное увеличение IgA и IgG и снижение Ig M (Р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1 Состояние иммунитета у пациентов с различными видами осложненной катаракты в предоперационном периоде.

Изучая показатели ПОЛ в предоперационном периоде, в группе с осложненной диабетической катарактой отмечались достоверно более высокие цифры содержания конечного продукта перекисного окисления липидов (МДА) крови и слезы по сравнению с контрольной группой (Р<0,05), повышение сульфгидрильных групп крови по сравнению с контрольной группой не было достоверным (рис. 2).

Показатели перекисного окисления липидов в группе с осложненной миопической катарактой в предоперационном периоде так же отличались достоверно более высокими цифрами содержания конечного продукта перекисного окисления липидов МДА и SH-групп по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) (рис. 2).

У больных в группе с осложненной увеальной катарактой в предоперационном периоде отмечалось достоверное увеличение содержания конечного продукта перекисного окисления липидов МДА слезы, содержание SH-групп и МДА в крови было по сравнению с контрольной группой выше, но достоверно не отличалось (рис. 2).

Рис. 2. Состояние перекисного окисления липидов в крови и слезе у больных с различными видами осложненной катаракты в предоперационном периоде.

После проведения выше описанных исследований в предоперационном периоде каждая исследуемая группа была разделена на две подгруппы, в одной из которых мы применяли предложенную нами предоперационную подготовку, а во второй проводилась только традиционная предоперационная подготовка. Во всех подгруппах мы применяли традиционную схему предоперационной подготовки, которая состояла из следующих препаратов:

- Дексазон 0,5 - 0,002г 5 дней, 1раз в день инъекции подконъюнктивально, 2 раза в день инстилляционно как противовоспалительное средство;

- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Дикло-ф местно в каплях, 2 раза по 2 капли для снижения воспалительного фона – 5-10 дней.

В результате повторного исследования иммунного статуса и показателей ПОЛ, которые мы исследовали в послеоперационном периоде с целью сравнить влияние предложенной нами предоперационной терапии и традиционной предоперационной подготовки на исследуемые нами показатели и количество осложнений в интра- и послеоперационном периоде мы выявили, что в подгруппе больных с осложненной диабетической катарактой (31 человек), где в дополнение к традиционной схеме подготовки на протяжении 10 дней перед операцией и в послеоперационном периоде 5-7 дней назначали:

- Даприл (лизиноприл) внутрь в качестве ангиопротекторного и гипотензивного средства по 5 мг - 1 таблетка, утром ежедневно, препарат был выбран для применения в предоперационном периоде в группе больных с осложненной диабетической катарактой, с целью снизить риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде;

- Мирамистин в каплях 0,01% раствор по 2 капли в оперируемый глаз 2 раза в день, в качестве антисептика и местного иммуномодулятора;

- Эхинацея по 420 мг 1 раз в день;

- Гистохром в качестве антиоксиданта – подконъюнктивально 0,02% раствор ежедневно по 0,3 мл 2 раза в день;

- Этамзилат по 1.0 внутримышечно ежедневно -гемостатик;

визуальные исходы были достоверно выше по сравнению с исходными показателями, острота зрения в послеоперационном периоде в среднем составила 0,8±0,05 (Р<0,05), количество осложнений в послеоперационном периоде было значительно ниже по сравнению со второй подгруппой - гифема наблюдалась в 3-х случаях из 31-го, макулярный отек – в 2-х, экссудативно-воспалительная реакция развилась у 3-х пациентов.

При исследовании иммунологического статуса в первой подгруппе больных после проведенной предложенной нами предоперационной терапии отмечалась нормализация иммунологических показателей. Было выявлено достоверное увеличение общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови по сравнению с исходными значениями (Р<0,05).

Со стороны гуморального звена иммунитета в первой подгруппе с осложненной диабетической катарактой на фоне предложенной предоперационной подготовки, наблюдалось достоверное увеличение В-лимфоцитов и достоверное снижение IgG и IgA по сравнению с исходными данными (Р<0,05). Отмечалось также увеличение IgM по сравнению с исходными данными.

При анализе содержания конечного продукта перекисного окисления липидов МДА в крови и слезе, SH-групп крови, после операции и проведения предоперационного лечения, в данной подгруппе было выявлено их достоверное снижение по сравнению с исходными данными (Р<0,05).

Во второй подгруппе пациентов с осложненной диабетической катарактой, состоящей из 27 человек, применялась традиционная предоперационная подготовка послеоперационный иридоциклит наблюдался в единственном случае, гифема- в 6-ти случаях, ЭВР на интраокулярную линзу (ИОЛ) развилась у 5-ти пациентов, макулярный отек мы наблюдали в 4-х случаях, со стороны клеточного иммунитета продолжал оставаться дефицит Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов.

У пациентов данной подгруппы так же наблюдался дисбаланс гуморального звена иммунитета с дефицитом В-лимфоцитов и повышенным образованием IgG и IgA, но отмечалась некоторая динамика увеличения IgМ.

Со стороны показателей перекисного окисления липидов отмечалось некоторое увеличение показателей ПОЛ по сравнению с исходными данными.

В подгруппе больных с осложненной миопической катарактой (18 человек), где в дополнение к традиционной схеме подготовки, на протяжении 10 дней перед операцией и в послеоперационном периоде 5-7 дней мы назначали:

так же Гистохром, Мирамистин, Этамзилат, терапия была дополнена антиоксидантом - Стрикс - по 1-й таблетке ежедневно, 1 раз в день; количество осложнений в послеоперационном периоде было значительно ниже по сравнению с подгруппой (20 человек) – без специфической предоперационной подготовки. Гифема наблюдалась у одного больного из 18 пациентов, и макулярный отек так же отмечался в единственном случае, экссудативно-воспалительная реакция развилась у 2–х пациентов, в одном случае так же наблюдался послеоперационный иридоциклит. Острота зрения в послеоперационном периоде в среднем составила 0,5±0,05.

При исследовании иммунологического статуса в данной подгруппе больных после проведенной предоперационной терапии отмечалась нормализация иммунологических показателей. Было выявлено достоверное увеличение общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови по сравнению с исходными значениями и со второй подгруппой (Р<0,05), в гуморальном звене иммунитета наблюдалось некоторое увеличение IgG, но достоверных отличий не было.

В подгруппе с осложненной миопической катарактой после проведения предоперационной подготовки показатели перекисного окисления липидов снизились по сравнению с исходными показателями, но достоверных отличий не было.

Во второй подгруппе, состоящей из 20-ти человек, на фоне традиционного предоперационного лечения мы наблюдали 2 случая послеоперационного иридоциклита, геморрагические осложнения в виде гифемы – в 3-х случаях, ЭВР развилась у 4-х пациентов, макулярный отек, мы наблюдали у 4-х пациентов. Со стороны клеточного иммунитета продолжало оставаться снижение Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов.

В данной подгруппе со стороны гуморального иммунитета наблюдался достоверный рост IgG.

Анализируя показатели перекисного окисления липидов в подгруппе с осложненной миопической катарактой, к которой не применялась специфическая предоперационная подготовка, отмечалось достоверное увеличение МДА слезы по сравнению с исходными показателями (Р<0,05). Остальные показатели перекисного окисления липидов имели тенденцию к росту, но достоверно не отличались от исходных.

В данной подгруппе больных с осложненной увеальной катарактой (14 человек), где в дополнение к традиционной схеме подготовки, на протяжении 10 дней перед операцией и в послеоперационном периоде 5-7 дней предоперационную терапию, которая включала в себя: Гистохром, Мирамистин, Эхинацея, Этамзилат; острота зрения по сравнению с исходной достоверно стала выше (0,7±0,05) (Р<0,05), количество осложнений в послеоперационном периоде было значительно ниже по сравнению с подгруппой (12 человек) – без предоперационной подготовки. Из 14 пациентов макулярный отек отмечался в единственном случае, экссудативно-воспалительная реакция - 2 случая, послеоперационный иридоциклит имел место в одном случае.

При исследовании иммунологического статуса в первой подгруппе больных после проведенной предоперационной терапии отмечалась нормализация иммунологических показателей. Наблюдалось достоверное повышение общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов по сравнению с исходными значениями (Р<0,05).

Анализируя гуморальный иммунитет в исследуемой подгруппе, можно отметить достоверное снижение IgG и IgA по сравнению с исходными данными (Р<0,05), а также так же наблюдался достоверный рост IgM по сравнению с исходными данными (Р<0,05).

Исследуя содержание конечного продукта перекисного окисления липидов МДА в крови и слезе, SH-групп крови после проведения предоперационной подготовки, в подгруппе с осложненной увеальной катарактой, мы наблюдали достоверное снижение SH-групп в крови и МДА крови по сравнению с исходными показателями (Р<0,05).

Во второй подгруппе, состоящей из 12 пациентов с осложненной увеальной катарактой, на фоне традиционной предоперационной подготовки наблюдался послеоперационный иридоциклит у 3-х пациентов, ЭВР отмечалась в 2-х случаях, и макулярный отек имел место так же в 2-х случаях.

Со стороны клеточного иммунитета продолжалось снижение Т-лимфоцитов и Т-хелперов.

Отмечался некоторый рост В-лимфоцитов с повышенным образованием IgG и IgA и достоверным увеличением IgМ (Р<0,05).

При исследовании данной подгруппы наблюдалось увеличение МДА крови, некоторое снижение МДА слезы и SH-групп крови по сравнению с исходными показателями, но достоверно не отличались от них.

Результаты корреляционного анализа.

Для установления возможной взаимосвязи между состоянием ПОЛ, иммунного статуса и течением послеоперационного периода после экстракции катаракты, нами изучен ряд корреляционных взаимоотношений между показателями клеточного и гуморального иммунитета, состоянием ПОЛ и количеством осложнений, развившихся в интра- и послеоперационном периоде.

У пациентов в диабетической группе содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-клеток и IgM отрицательно коррелировало с показателями ПОЛ (наибольший R = 0,44 при исследовании зависимости с МДА крови и слезы) и положительно с содержанием IgG и IgA (R=0,32-0,5). Уровень МДА в крови и слезе, количество SH-групп прямо коррелировали с количеством послеоперационных осложнений (наибольший R = 0,3-0,5 при исследовании зависимости с количеством случаев гифемы, ЭВР, макулярного отека). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-клеток и IgM с количеством послеоперационных осложнений и положительная корреляционная зависимость между содержанием IgG и IgA также с количеством послеоперационных осложнений (R=0,3-0,5).

При исследовании группы с осложненной миопической катарактой выявлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgM и показателями ПОЛ (R=0,32-0,48). Аналогично коррелировали данные показатели иммунитета и с количеством осложнений (гифема, макулярный отек, ЭВР), возникших при экстракции миопической катаракты. Положительную корреляционную зависимость изменений показателей перекисного окисления липидов и количества осложнений мы наблюдали в послеоперационном периоде (R=0,23-0,48).

В группе с осложненной увеальной катарактой отмечается отрицательная корреляционная зависимость между количеством послеоперационных осложнений (иридоциклит и ЭВР) и иммунологическими показателями (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, В-лимфоциты и IgM) и положительная корреляционная зависимость с IgG и IgA (R=0,28-0,48), с показателями перекисного окисления липидов также наблюдается положительная корреляционная связь.

Отрицательная корреляционная связь выявилась между показателями ПОЛ (особенно ярко с МДА слезы) и содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-клеток и IgM, а положительная - с содержанием IgG и IgA (R=0,32-0,5).

При расчете степени относительного риска развития интра- и послеоперационных осложнений при экстракции различных видов осложненной катаракты, мы получили следующие результаты: наибольший риск развития осложнений при экстракции осложненной диабетической катаракты, составляют гифема, в меньшей степени – макулярный отек и ЭВР, наименьшую угрозу представляет иридоциклит.

При миопической катаракте наиболее вероятна степень развития в послеоперационном периоде макулярного отека и гифемы, в меньшей степени – ЭВР, еще менее возможным представляется возникновение иридоциклита. При увеальной катаракте наибольшую угрозу представляет развитие послеоперационного иридоциклита, ЭВР и макулярного отека, в гораздо меньшей степени возможно возникновение гифемы.

Все проведенные исследования позволили выработать алгоритм прогнозирования риска развития осложнений при ФЭК катаракты и их профилактики (рис. 3)

0

Рис. 3. Алгоритм прогнозирования риска развития осложнений при ФЭК катаракты и их профилактики.

Выводы:

1. Большинство осложнений возникающих, в интра- и послеоперационном периоде у исследуемых больных, протекают на фоне различной степени выраженности вторичной иммунологической недостаточности. Выявлена Т-лимфопения с дефицитом Т-хелперов и небольшим снижением Т-супрессорного звена, что, как следствие, приводит к дисбалансу хелперно-супрессорного соотношения и снижению индекса CD4/CD8. Со стороны гуморального иммунитета - снижение содержания В-лимфоцитов в периферической крови и дисиммуноглобулинемия.

В послеоперационном периоде в группе с применением предложенной нами предоперационной подготовкой наблюдалась нормализация исследуемых показателей, а в группе с традиционной подготовкой, достоверных изменений в исследуемых показателях не наблюдалось.

2. Изучены показатели ПОЛ слезы и крови больных с различными видами осложненной катаракты. В предоперационном периоде в исследуемых группах наблюдались достоверно более высокие цифры содержания МДА крови и слезы и сульфгидрильных групп крови по сравнению с контрольной группой, в послеоперационном периоде на фоне предложенной нами предоперационной подготовки удалось достичь их достоверного снижения.

3. Установлена корреляционная зависимость отклонений в иммунологическом и биохимическом статусе пациентов с развившимися осложнениями в ходе операции и в послеоперационном периоде (R=0,28-0,5).

4. При сравнении традиционной предоперационной подготовки и предложенной оригинальной методики установлено, что предложенная нами методика предоперационной подготовки позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить визуальные исходы.

5. Разработан алгоритм комбинированной терапии в предоперационном периоде при различных видах осложненной катаракт.

Основные результаты диссертации, опубликованы

в следующих работах

Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

1. Щепетнева М.А. Современный алгоритм клинико-инструментального обследования и лечения при осложненной катаракте / М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2007. Т.6, № 1, с. 152-153.

Статьи

2. Щепетнева М.А. Клинико-иммунологические исследования при осложненной увеальной катаракте / М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Журнал теоретической и практической медицины: спец. вып. Офтальмология. - 2005. - Т. 3, № 3. - С. 38-39.
3. Щепетнева М.А. К вопросу лечения экологически обусловленной осложненной диабетической катаракты / М. А. Щепетнева, Л. А. Филина, И. В. Попова // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения : сб. тр. юбил. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2006. - С. 133-134.
4. Щепетнева М.А. Клиническая эффективность применения даприла [лизиноприла) при диабетической ретинопатии в сочетании с артериальной гипертензией [АГ) / М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Микролекци, тезисы докладов, стенограммы дискуссий II Всероссийский семинар – «Круглый стол» «МАКУЛА- 2006». Ростов-на-Дону, 2006, с. 397-398.
5. Щепетнева М.А. Реабилитация больных после факоэмульсификации при осложненной диабетической катаракте / М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и сателитного симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии».- Москва, 2006, с. 284-287.
6. Ковалевская М.А. Клинико-биохимические исследования при различных формах осложненной катаракты /М.А. Ковалевская, М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, Воронеж, ( II квартал) 2007, № 28, с. 15-20.
7. Ковалевская М.А. Эффективность предоперационной подготовки при факоэмульсификации осложненной увеальной катаракты / М.А. Ковалевская, М. А. Щепетнева, Л. А. Филина // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007: Сб. науч. Статей …