Интеллектуальная поддержка выбора рационального объема экстрафасциальных операций при раке и узловых образованиях щитовидной железы
На правах рукописи
Минакова Елена Сергеевна
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ВЫБОРА
РАЦИОНАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ И УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
05.13.01 системный анализ,
управление и обработка информации
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Савенок Эдуард Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сафонов Михаил Юрьевич;
доктор медицинских наук, профессор
Золоедов Владимир Иванович
Ведущая организация Воронежский государственный
технический университет
Защита состоится «___»__________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава
Автореферат разослан «______»__________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета В.Т. Бурлачук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, поражая 10-15% населения Земли. Среди онкологических больных рак щитовидной железы встречается в 1-1,5% случаев (Подвязников С.О., 1998). В России в 2000 году было выявлено 7506 больных раком щитовидной железы. В структуре заболеваемости у мужчин на его долю приходится 0,5%, а у женщин – 2,8%. По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.
В настоящее время при выборе тактики лечения узловых образований щитовидной железы кроме стандартных методов исследования решающими являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Пинский С.Б. и соавт., 1999). Однако, на сегодняшний день вопрос об их диагностической ценности до конца не решен.
Несмотря на более чем столетнюю историю разработки лечебной тактики при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы, единого алгоритма лечения данной патологии до настоящего времени не существует. Большинство клиницистов согласно лишь в одном – основным способом лечения первичной опухоли является хирургическое вмешательство. Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы затруднен и на начальных стадиях болезни ошибка диагноза составляет 50-100 %, при отсутствии точного диагноза необходимо производить хирургическое вмешательство адекватное, как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию) (Пачес А.И, Пропп Р.М, 1995). Этому в полной мере соответствует методика экстрафасциального хирургического вмешательства.
Тем не менее, единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует. Большинство исследователей считают, что при локализации опухолевого узла в одной доле возможно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так и лечебной, так как она адекватна для начальных форм рака щитовидной железы. Имеются и такие крайние позиции, как необходимость тиреоидэктомии не только при раке щитовидной железы, но и при аденоме (Ольшанский В.О., Демидов В.П. и др., 1986, Пачес А.И., Пропп Р.М., 1985, Wade Н., 1980, Scherman С., 1990).
Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретации данных клинико-лабораторного и инструментального обследования. Логические модели позволяют обеспечивать интеллектуальную поддержку лечащему врачу при диагностике, уточнить программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действием лечащего врача по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ (Родионов О.В. и соавт., 2002).
Таким образом, разработка логической модели, позволяющей обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик экстрафасциальных операций больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы на базе современных информационных технологий, представляется актуальной.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель и задачи исследования
Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов тактики врача на базе современных информационных технологий по выбору объема экстрафасциальных операций у больных узловыми образованиями щитовидной железы.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- Оценить возможность морфологического и ультразвукового методов исследования в уточняющей диагностике узловых образований щитовидной железы;
- Установить показания к экстрафациальным операциям и разработать логическую модель лечебно-диагностического процесса у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ;
- Изучить эффективность экстрафасциальных операций и разработать алгоритм выбора показания к оперативному вмешательству у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ.
- Выявить частоту рецидивов и повторных вмешательств после экстрафасциальных операций на ЩЖ с использованием ультразвукового и сцинтиграфического контроля.
Новизна исследования
- Оценка возможности мофологического и ультразвукового исследования на догоспитальном этапе и в интраоперационном периоде у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы.
- Алгоритм выбора показаний к экстрафациальным операциям у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы, позволяющий уточнить программу клинического обследования, оптимизировать типовую схему лечения по поставленному диагнозу на основе современных информационных технологий.
- Логическая модель, обеспечивающая интеллектуальную поддержку принятий решений лечащим врачом при диагностике узловой патологии щитовидной железы.
- Алгоритм контроля радикальности экстрафасциальных операций, позволяющий оценивать их эффективность с использованием ультразвуквого и сцинтиграфического исследования у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ.
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Практическая значимость. Алгоритм диагностики и лечения больных раком и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать обследование пациентов. Выполнение экстрафасциальных операций при неверифицированных диагнозах узловой патологии позволит избежать повторных операций у больных с плановым гистологическим заключением рак щитовидной железы. Предложенный алгоритм сцинтиграфического и ультразвукового обследования больных узловыми образованиями щитовидной железы позволяет контролировать качество выполненных экстрафасциальных операций.
Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии, эндокринологии и хирургии.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение
Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10, в хирургическом отделение «Дорожной клинической больницы» и в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере. Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Логические модели и алгоритмы внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на: межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых медиков (Воронеж, 2007) и на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 3 публикации в издании, рекомендованном ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проведен анализ ультразвуковых и морфологических исследований на различных этапах диагностики [3, 6, 8, 11], обоснован системный подход к диагностике и лечению у больных с узловой патологией щитовидной железы [1, 3, 4, 6, 7, 8, 10], использован многомерный статистический анализ заболеваемости раком щитовидной железы в Воронежской области [12], разработаны и апробированы алгоритмы выбора показаний к экстрафасциальным операциям [7, 10], алгоритм радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования [2, 4, 5, 9, 13].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 266 наименований, приложения, изложена на 163 страницах, содержит 40 таблиц и 54 рисунка.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов диссертации.
В первой главе приведены данные официальной статистики о состоянии заболеваемости раком ЩЖ в России, осуществлено анатомо-топографическое обоснование рационального выбора объема оперативных вмешательств у больных с подозрение на опухолевую природу узловых образований ЩЖ, анализируется современное состояние проблемы комплексной диагностики узловых образований ЩЖ. Рассматриваются современные подходы к хирургическому лечению узловых образований и дифференцированных форм рака ЩЖ.
Во второй главе представлена клиническая и социально-демографическая характеристика больных с узловыми образованиями ЩЖ. Представлены как анализируемые клинико-инструментальные и социально-демографические показатели, так и техника и методические принципы проведения исследований. В основу исследования положены наблюдения над 808 больными узловыми формами заболеваний щитовидной железы, которым в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 1995 по 2006 года были выполнены различные по объему экстрафасциальные оперативные вмешательства. Рак был диагностирован у 213 пациентов (26,4%), а доброкачественные опухоли у 595 больных (73,6%). Среди обследованных больных мужчин было 84 (10,4%), а женщин – подавляющее большинство – 724 (89,6%). Согласно полученным данным, на самый трудоспособный возраст (от 20 до 50 лет) приходилось 45,2% больных.
Таблица 1
Распределение больных узловыми формами заболеваний
щитовидной железы
| Морфологическая форма | Общее число больных | % |
| Рак | 213 | 26,4 |
| Аденома | 272 | 33,7 |
| Зоб | 270 | 33,4 |
| Хронически тиреоидит | 53 | 6,6 |
У всех 808 больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Нами использована морфологическая классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы, предложенная И.И. Дедовым и соавт. (1999). Наиболее часто узловые образования щитовидной железы были представлены аденомами и зобами – 33,7% и 33,4% соответственно. Рак щитовидной железы составил 26,4% от всех больных с патологией щитовидной железы. Папиллярное строение опухоли диагностировано в 56,3% случаев, а фолликулярный рак обнаружен в 43,2% наблюдений. Хронический тиреоидит встречался лишь в 6,6% случаев.
Для оценки степени распространенности опухолевого процесса нами использована международная классификация рака ЩЖ по системе TNM (6 пересмотр, 2002).
Таблица 2
Распределение первично-оперированных больных раком
щитовидной железы по стадиям
| стадия | До 45 лет (TNM) | Общее число больных | стадия | Старше 45 лет (TNM) | Общее число больных | ||
| абс. | % | абс. | % | ||||
| I | T1N0M0 | 28 | 14,8 | I | T1N0M0 | 29 | 15,3 |
| T2N0M0 | 23 | 12,2 | II | T2N0M0 | 75 | 39,7 | |
| T3N0M0 T4aN0M0 T4bN0M0 T1N1aM0 | 3 - - 2 | 1,6 - - 1,1 | III | T3N0M0 T1N1aM0 T2N1aM0 T3N1aM0 | 11 - 2 - | 5,8 - 1,1 - | |
| T2N1aM0 T3N1aM0 T4aN1aM0 T1N1bM0 T2N1bM0 T3N1bM0 T4aN1bM0 T4bN1bM0 | 1 - - 3 1 - - - | 0,5 - - 1,6 0,5 - - - | IVА | T1N1bM0 T2N1bM0 T3N1bM0 T4aN0M0 T4aN1bM0 T4bN1bM0 | 1 7 - 1 2 - | 0,5 3,7 - 0,5 1,2 - | |
| Всего | 61 | 32,3 | 128 | 67,7 | |||
Распространенность процесса устанавливалась клинически, УЗ-исследованием, с учетом операционных находок и результатов гистологического исследования. Распределение 189 первичных больных раком щитовидной железы по системе TNM представлены в табл. 2. Как свидетельствуют данные, наиболее часто распространенность опухоли соответствовала символа Т1 (33,3%) и Т2 (57,7%). Группировка по стадиям проводилась с учетом возраста больных. Наибольшее количество пациентов (47,6%) приходилось на долю 1 стадии, при чем в возрасте до 45 лет было 61 (32,3%) больных. II стадия заболевания встречалась значительно чаще у пациентов старше 45 лет (39,7%). Больных с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи было 19 (11,1%), из которых метастатическое поражение лимфатических узлов пара- и претрахеальной клетчатки выявлено у 5 (2,6%) пациентов. У 20 повторно оперированных больных раком щитовидной железы после первой операции, выполненной в других лечебных учреждениях, стадия не установлена.
Таблица 3
Объем оперативных вмешательств
| Объем операции | Рак | Аденома | Зоб | АИТ | Всего | |
| Гемитиреоидэктомия | абс. | 125 | 186 | 162 | 21 | 494 |
| % | 58,7 | 68,4 | 60 | 39,6 | 100 | |
| Субтотальная резекция | абс. | 29 | 46 | 43 | 6 | 124 |
| % | 13,6 | 16,9 | 15,9 | 11,3 | 100 | |
| Тиреоидэктомия | абс. | 57 | 38 | 63 | 26 | 184 |
| % | 26,8 | 14 | 23,3 | 49,1 | 100 | |
| Резекция перешейка | абс. | 2 | 2 | 2 | - | 6 |
| % | 1 | 0,7 | 0,7 | - | 100 | |
| Всего | 213 | 272 | 270 | 53 | 808 |
В зависимости от стадии заболевания и гистологической формы опухоли больным раком щитовидной железы производились различные варианты экстрафасциальных операций под эндотрахеальным наркозом. При доброкачественных опухолях, в связи с многоузловым характером поражения и большим числом случаев подозрения на озлокачествление, оперативные вмешательства выполнялись по той же методике.
При раке щитовидной железы в 58,7% случаев произведена гемитиреоидэктомия, в 13,6% наблюдений была выполнена субтотальная резекция и у 26,8% пациентов – тиреоидэктомия. Показанием для тиреоидэктомии у больных с предоперационной распространенностью опухолевого процесса Т1 и Т2 послужили операционные находки, при которых была обнаружена опухоль и в противоположной доле. При аденоме и зобе основным оперативным вмешательством была гемитиреоидэктомия, которая выполнялась в 68,4% и 60% случаев соответственно. Тиреоидэктомия производилась при тотальном поражении обеих долей – в 14% и 23,3% наблюдений соответственно. При хроническом аутоиммунном тиреоидите основным оперативным вмешательством была тиреоидэктомия, которая производилась у 49,1% пациентов, а гемитиреоидэктомия лишь в 39,6% случаев (табл. 3).
Всем пациентам проводилось изучение состояния щитовидной железы с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Aioka- SSD – 630 (Япония), работающем в реальном масштабе времени с серой шкалой, ручным датчиком на 7,5 МГц. Для контроля качества выполнения экстрафасциальных операций проводилось радиоизотопное исследование щитовидной железы, используя 99m Tc- пертехнат.
Больным при дооперационном обследовании проводили пункцию опухолевого узла щитовидной железы и увеличенных лимфатических узлов шеи в случае их наличия. Как правило, пункцию выполняли на догоспитальном этапе. Техническая сторона пункции хорошо известна. Несмотря на богатое кровоснабжение щитовидной железы, забор материала для цитологического исследования мы производили с отсасывающим шприцом. При этом узлы менее 1 см в диаметре пунктировались под контролем ультразвукового исследования.
На догоспитальном этапе всем больным выполнялась ТИАПБ как «слепым» методом, так и под контролем УЗИ. Во время операции проводилось срочное цитологическое и гистологическое исследования. Для оценки качества диагностики определен показатель чувствительности (Р чувст), который является процентным соотношением количества правильных диагнозов к общему числу заключений:
Р чувст = Д х 100%
Д + Д+ + Д-,
где Д – число наблюдений с правильным диагнозом, Д+ - число наблюдений с ложноположительным диагнозом, Д- - число наблюдений с ложноотрицательным диагнозом (Грибунев Ю.П. и соавт., 2004).
Всем больным проводилось клиническое обследование: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови и другие методы обследования по показаниям.
Интраоперационное гистологическое исследование проводилось ускоренным методом приготовления гистологических препаратов с помощью термоэлектрического замораживающего столика. Для оценки функции паращитовидных желез использовали комплексонометрический метод определения кальция в сыворотке крови. Для количественного определения неорганического фосфора крови применяли колориметрический метод
Анализировали эффективность 3-х видов операций на ЩЖ по экстрафасциальной методике:
1. Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли. Показанием для этой операции являлись: дифференцрованный рак щитовидной железы Т1 и Т2 стадии при опухолевом узле до 4,0 см в наибольшем измерении, а также доброкачественные опухоли с локализацией в одной доле.
2. Субтотальная резекция щитовидной железы, при которой удаляется доля, перешеек, пирамидальная доля и 2/3 другой доли. Выполняется при раке щитовидной железы, наличии узла до 4,0 см в диаметре или в сочетании с доброкачественным новообразованием в другой доле, а также при доброкачественных узловых поражениях обеих долей. С 1997 года выполняется экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы модифицированным оригинальным методом, когда непораженная доля удаляется экстрафасциально с оставлением 1,5-2 г ткани в области задне-наружной ее поверхности (Савенок В.У., Огнерубов Н.А., Савенок Э.В. Патент №2147839 от 27.04.2000 г.).
3. Тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы. Она выполнялась при Т3 стадии рака щитовидной железы и доброкачественных опухолях с тотальным поражением обеих долей.
В третьей главе проводится исследование заболеваемости раком ЩЖ на территории Воронежской области в 2001-2005 гг. с использованием дисперсионного и кластерного анализов.
Использование дисперсионного анализа заболеваемости раком ЩЖ за последние 5 лет (2001-2005гг.) показало, что этот показатель, несмотря на тенденцию к снижению, достоверно не изменился (табл. 4. и рис. 1).
Таблица 4
Результаты дисперсионного анализа заболеваемости раком ЩЖ
в Воронежской области
| Источник | Сумма квадратов | Степ. св. | Средний квадрат | F- отношение | Уровень значимости |
| Между группами | 99,682 | 4 | 24,9205 | 1,75 | 0,1422 |
| Внутри групп | 2281,98 | 160 | 14,2624 | ||
| Итого (коррект.) | 2381,66 | 164 |
Рис. 1. Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области на 100 000 населения
Проведя кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ, выявили, что в 16 районах области (кластер 1) отмечено снижение этого показателя на 100 000 населения. Нами использовался метод K-средних, расстояние между объектами оценивали с помощью Евклидова квадрата. Результаты кластерного анализа представлены в табл. 5-6.
Таблица 5
Распределение районов Воронежской области по кластерам
| Кластеры | Число объектов | Процент |
| 1 | 16 | 48,48 |
| 2 | 17 | 51,52 |
Таблица 6
Средние значения заболеваемости в кластерах
| Кластеры | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 |
| 1 | 3,49875 | 3,64187 | 2,46313 | 3,29375 | 2,72687 |
| 2 | 8,15706 | 7,23529 | 4,73353 | 6,22 | 6,48471 |
Рис. 2. Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области на 100 000 населения (по оси абсцисс – районы; по оси ординат средние значение заболеваемости и их 95%-ные доверительные интервалы)
Проведя кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ, выявили, что в 16 районах области имеются достоверно более низкие значения этого показателя на 100 000 населения (кластер 1), в то время как в 17 районах заболеваемость была достоверно выше (кластер 2). Группировка районов по уровню заболеваемости представлена на рис. 2.
Дисперсионный и кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ также не выявил достоверного снижения этого показателя в течение 2001-2005 г.
Смертность от рака ЩЖ в г. Воронеже за пятилетний период выросла (2001г. - 0,61; 2005г. – 0,85 на 100 000 населения), как и в среднем по области (2001 г. - 0,65; 2005 г.- 0,85 на 100 000 населения) (табл. 7).
Показатель одногодичной летальности имеет многофакторную зависимость:
- высокая запущенность;
- отказы от лечения самих больных;
- отказы от лечения по медицинским показаниям;
- несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному;
- неадекватность лечения из-за его прерванности.
Таблица 7
Смертность и одногодичная летальность от рака щитовидной железы на 100 000 населения
| 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| г. Воронеж | |||||
| Смертность | 0,61 | 0,86 | 0,83 | 0,71 | 0,85 |
| Одногодичная летальность,% | 6,8 | 4,8 | 6,6 | 5,0 | 5,7 |
| Воронеж. обл. | |||||
| Смертность | 0,65 | 0,86 | 0,83 | 0,71 | 0,85 |
| Одногодичная летальность, % | 6,2 | 4,8 | 6,6 | 5,0 | 5,7 |
| Одногодичная летальность по РФ | 8,1 | 7,6 | 7,0 | 7,8 | 7,5 |
В четвертой главе изучены возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ у 808 больных, которые поступили для хирургического лечения в отделение опухолей головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера. После оперативного лечения при плановом гистологическом исследовании рак был диагностирован у 213 пациентов (26,4%), аденома в 272 (33,7%) случаев, зоб был выявлен у 270 (33,4%) больных и в 53 наблюдениях (6,6%) – хронический тиреоидит.
При анализе 77 заключений у 213 больных раком щитовидной железы при УЗИ диагноз рака был поставлен лишь в 12 случаях (5,6%). У 27 больных (12,7%) результаты ультразвукового исследования носили описательный характер с указанием гипоэхогенных образований с нечеткими контурами. У 19 пациентов (8,9%) был диагностирован зоб. Узлы в щитовидной железе были выявлены у 128 человек (60,1%). Причем у 4 больных (1,9%) описаны узлы с нечеткими контурами, у 8 пациентов (3,8%) – узлы с кальцинатами, а узел с ободком «хало» описан в 7 наблюдениях (3,3%). В 4 случаях (1,9%) был поставлен диагноз аденомы, в двух наблюдениях – киста. Гиперплазия с диффузным увеличением щитовидной железы описана в 3 случаях (1,4%).
У 272 пациентов, у которых при плановом гистологическом исследовании была диагностирована аденома, процент совпадения диагнозов с результатами УЗИ составил 2,9. Диагноз рак был выставлен 8 (2,9%) больным, а узловой зоб – 61 (22,4%) пациентам. В большинстве случаев (191/70,2%) при УЗИ щитовидной железы были описаны узлы, причем у 52 из них – множественные. В одном наблюдении (0,4%) обнаружена гиперплазия щитовидной железы.
Из группы больных (270), у которых при гистологическом исследовании выявлен зоб, ультразвуковое заключение «зоб» было выставлено у 92 (34,1%) больных, рак – у 2 (0,7%) пациентов, киста – у 18 (6,7%) человек, аденома – у 3 (1,1%) больных. Узлы в щитовидной железе были описаны у большинства пациентов – 153 (56,7%), причем множественные – у 101 из них. У двух (0,7%) больных гиперплазия щитовидной железы.
У 53 пациентов с хроническим тиреоидитом при УЗИ узлы выявлены в 37 (69,8%) случаях, причем множественные – у 21 из них. Ультразвуковое заключение зоб описано у 9 (17%) больных, киста на фоне хронического тиреоидита – у 2 (3,8%) человек. Гипоэхогенные образования с нечеткими контурами зафиксированы в 2 наблюдениях. Хронический тиреоидит диагностирован в 3 (5,6%) случаях.
Таким образом, полученные нами данные показали, что возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы весьма ограничены. Так, при раке, частота совпадений патогистологического диагноза и ультразвукового заключения составила 5,6%, при аденоме – 2,9%, а при зобе было самое высокое – 34,1%. Тем не менее, информативность этого метода в диагностике узлов щитовидной железы высока, составив при раке 60,1%, при аденоме – 70,2%, при зобе – 56,7%, а при тиреоидите – 69,8%.
Как самостоятельный метод он не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы. В связи с этим данные УЗИ нами чаще использовалось для выявления узлов и характеристики непораженной ткани щитовидной железы, поскольку это влияло на выбор объема операции.
Анализируя полученные результаты можно констатировать, что дооперационное цитологическое исследование оказалось высокоинформативным в случае совпадений с плановым гистологическим заключением, и нет необходимости проводить интраоперационную цитологическую и срочную гистологическую верификацию. Это положение было подтверждено при определении чувствительности морфологических исследований.
Получена высокая чувствительность дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперационным цитологическим (87,2%) и срочным гистологическим (80%) исследованиями. В то же время, при аденоме дооперационные и интраоперационные цитологические заключения малоэффективны по сравнению со срочным гистологическим исследованием. При раке щитовидной железы наиболее информативным (75%) оказалось дооперационное цитологическое исследование.
Результаты дооперационного цитологического исследования оказывают существенное влияние на выбор оперативного вмешательства. Так, при наличии подозрения на рак, атипии клеток, пролиферации эпителия и аденоме щитовидной железы необходимо выполнять экстрафасциальное хирургическое вмешательство как при раке щитовидной железы, которое должно быть онкологически радикальным и эндокринологически щадящим. Если до операции при цитологическом исследовании выявлен зоб, то дальнейшая морфологическая верификация не обязательна, в связи с высокой чувствительностью дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперационным цитологическим и срочным гистологическим исследованиями, а вопрос о тактике лечения должен определяться, учитывая клинические данные. Во всех остальных случаях желательно использовать интраоперационное цитологическое или срочное гистологическое подтверждение диагноза для правильного выбора объема оперативного вмешательства.
Учитывая вышеизложенное, была разработана логическая модель диагностики и выбора лечения узловых образований щитовидной железы, позволяющая обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике и целенаправленном выборе схем лечения (рис. 3).
Рис. 3. Логическая модель диагностики узловых форм заболеваний
щитовидной железы
В пятой главе проанализированы результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ.
Проанализированы результаты выполненных нами оперативных вмешательств у 213 больных раком щитовидной железы в возрасте от 12 до 75 лет по экстрафасциальной методике в период с 1995 г по 2006 г. Из них было 25 (11,7%) мужчин и 188 (88,3%) женщин.
Основная группа пациентов находилась в возрастном интервале от 40 до 59 лет (48,8%). У всех больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Папиллярный рак был отмечен у 119 пациентов (55,9%), из них папиллярный рак с фолликулярными структурами – у 4 больных, папиллярный рак на фоне тиреоидита – у 5 человек, а в одном случае обнаружен папиллярный рак на фоне зоба. Фолликулярный рак выявлен у 92 больных (43,5%), из них фолликулярный рак на фоне тиреоидита – у 2 пациентов, фолликулярный рак на фоне зоба – у 3 человек, в одном случае фолликулярный рак отмечен на фоне аденомы и медуллярный рак был выявлен у 2 больных (0,9%).
Из 213 больных раком щитовидной железы первично-оперированных было 189, а повторно – 24 пациента. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка произведена 109 первично-оперированным пациентам, у которых опухолевые узлы занимали одну долю. При анализе макропрепаратов оказалось, что размеры узлов колебались от 0,5 см до 8,0 см (табл. 8).
Таблица 8
Объем оперативного вмешательства при раке ЩЖ
| Объем операции | абс. | % |
| Гемитиреоидэктомия | 125 | 58,7 |
| Субтотальная резекция щитовидной железы | 29 | 13,6 |
| Тиреоидэктомия | 57 | 26,8 |
| Резекция перешейка | 2 | 1 |
Анализ инвалидизации больных после оперативных вмешательств показал, что причиной II группы инвалидности стало выполнение больших по объему операций по сравнению с больными, признанными инвалидами Ш группы.
Рис. 4. Алгоритм выбора показаний к экстрафасцальным операциям при
многоузловой патологии щитовидной железы
Рис. 5. Алгоритм выбора показаний к экстрафасциальным операциям
при солитарном узле
Инвалидизация больных раком щитовидной железы после проведенного радикального хирургического лечения наступила в связи с послеоперационным осложнением всего лишь в трех случаях (10,4%), а последствия оперативного вмешательства в виде гипотиреоза послужили причиной инвалидности у 10 больных (34,5%). В большинстве случаев – 16 (55,1%) основанием для выхода на инвалидность послужили сочетания гипотиреоза с сопутствующими заболеваниями. На основании анализа эффективности оперативных вмешательств были разработаны алгоритмы показаний к экстрафасциальным операциям при узловой патологии щитовидной железы, позволяющие обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе объема экстрафасциальых операций (рис. 4-5).
В шестой главе для обоснования алгоритмов, позволяющих оптимизировать радикализм экстрафасциальных операций и оценки состояния ложа щитовидной железы после различных по объему оперативных вмешательств представлены результаты анализа данных ультразвукового и сцинтиграфического исследований у 70 больных. После гемитиреоидэктомии было обследовано 30 больных, ткани щитовидной железы обнаружено не было в 96,7% случаев и лишь в одном наблюдении (3,3%) обнаружен след тиреоидной ткани, что говорит о радикальности проведенного оперативного вмешательства. УЗИ и сцинтиграфическое исследование после субтотальной резекции щитовидной железы проведено у 18 больных. При УЗИ щитовидной железы заключение о радикально выполненном оперативном вмешательстве оказалось у 14 (77,8%) из 18 больных, а при сцинтиграфическом исследовании – у 16 (88,9%) пациентов. После тиреоидэктомии УЗИ и сцинтиграфическое исследование выполнены у 22 больных. При УЗИ радикализм операции подтвержден у 16 (72,2%) из них, а при сцинтиграфическом исследовании – у 18 (81,8%) пациентов. Итак, при УЗИ и сцинтиграфическом контроле, проведенном у 70 больных после различных по объему экстрафасциальных операций, радикализм оперативного вмешательства подтвержден при УЗИ в 78,6% случаях, а при сцинтиграфическом исследовании в 90% наблюдений. Учитывая вышеизложенное, были разработаны методы контроля радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования (рис. 6).
В заключении сформулированы основные результаты диссертационной работы, а в приложении приведены акты внедрения результатов исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
1. Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области с 2001 по 2005 год не имеет тенденции к снижению. Дисперсионный анализ заболеваемости раком ЩЖ в зависимости от стадии не выявил достоверной динамики этого показателя.
2. Использование кластерного анализа позволило выделить районы Воронежской области, имеющие достоверно более неблагоприятные показатели заболеваемости раком ЩЖ.
3. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы имеет ограниченные возможности, что связано с низкой частотой совпадений патогистологического диагноза и ультразвукового заключения.
4. Логическая модель диагностики и выбора лечения узловых образований ЩЖ обеспечивает интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик экстрафасциальных операций у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы на базе современных информационных технологий.
5. Проанализированы результаты лечения больных узловыми образованиями ЩЖ (раком ЩЖ, аденомой, хроническим тиреоидитом и узловым зобом), что позволило обосновать алгоритм выбора показаний к экстрафасциальным операциям.
6. Разработаны алгоритмы выбора показаний к экстрафасциальным операциям при солитарном узле и многоузловой патологии щитовидной железы, позволяющие осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых лечащим врачом решений.
7. Анализ данных ультразвукового и сцинтиграфического исследования позволил обосновать радикальный подход экстрафасциальных операций на основе оценки состояния ложа щитовидной железы после различных по объему оперативных вмешательств.
8. Предложенный алгоритм исследования ЩЖ после экстрафасциальных операций на щитовидной железе позволяет осуществлять контроль радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:
1. Савенок Э.В. Причины инвалидности больных раком щитовидной железы после хирургического лечения / Савенок Э.В., Минакова Е.С. // Перспективы развития теоретической и практической медицины: сб. науч. тр. – Воронеж, 2003. – С. 143-145.
2. Ультразвуковой и сцинтиграфический контроль больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Э.В. Савенок, Н.А. Огнерубов, В.У. Савенок, Н.Н. Ковтун, В.В. Несмеянов, Е.С. Минакова, А.Е. Кирсанова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2005. - Т.4, №2. - С. 212-214.
3. Роль и возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Н.А. Огнерубов, Е.С. Минакова // Опухоли головы и шеи: сибирский онкологический журнал: материалы и всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Анапа, 2006. – С. 109.
4. Лечение гормональных нарушений больных опухолями щитовидной железы после экстрафациальных операций / Э.В. Савенок, Л.В. Шевчук, В.У. Савенок, Е.С. Минакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.– М., 2006. - Т.5, №1. - С. 31-33.
5. Савенок Э.В. Контроль качества выполнения экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии при помощи УЗИ и сцинтиграфии / Э.В. Савенок, Л.В. Шевчук, Е.М. Минакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.– М., 2006. - Т.5, №4. - С. 762-765.
6. Минакова Е.С. Возможности цитологического и гистологического исследования больных узловым зобом на различных этапах диагностики / Минакова Е.С. // Морфологические аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине: материалы научной конференции: II Должановские морфологические чтения. - Старый Оскол, 2006. – С. 99-101.
7. Минакова Е.С. Тактика хирургического лечения у больных с узловым зобом / Е.С. Минакова, Э.В. Савенок // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых. – Воронеж, 2007. – Т.2. – С. 130-132.
8. Возможности морфологической диагностики узловой патологии щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием. – Екатеринбург, 2007. – С. 88.
9. Ультразвуковой и сцинтиграфический контроль больных узловыми формами заболеваний щитовидной железы после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Савенок Э.В., Савенок В.У., Минакова Е.С., Шевчук Л.В. // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием. – Екатеринбург, 2007. – С. 89.
10. Хирургическая тактика лечения больных с узловым зобом / Савенок В.У., Савенок Э.В., Редькин А.Н., Минакова Е.С., Шевчук Л.В. // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием. – Екатеринбург, 2007. – С. 177-178.
11. Возможности цитологической и гистологической диагностики узловых форм заболеваний щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук, Л.А. Филиппова, М.Д. Шевченко, Э.М. Пинус // Журнал теоретической и практической медицины.– М., 2007. – Т.5, №1. – С. 73-75.
12. Минакова Е.С. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в воронежской области / Е.С. Минакова, Э.В. Савенок, В.У. Савенок // Журнал теоретической и практической медицины.– М., 2007. – Т.5, №2. – С. 137-138.
13. Оценки радикальности выполнения экстрафасциальной гемитиреоидэктомии при ультразвуковом и сцинтиграфическом контролях / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, А.Н. Редькин, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук, О.В. Рыжих, Ю.В. Смеря // Журнал теоретической и практической медицины.– М., 2007. – Т.5, №3. – С. 182-185.
Подписано в печать 02.02.2008.
Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.
Усл. печ. л. 2,0 Заказ № Тираж 90 экз.
Воронежский государственный технический университет
394026 Воронеж, Московский просп., 14
