Рационализация диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста
На правах рукописи
Бурлова Елена Сергеевна
РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА РАННИХ СТАДИЯХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
05.13.01 – системный анализ, управление
и обработка информации (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Воронеж – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)
Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Провоторов Вячеслав Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Сергей Иванович
доктор медицинских наук
Усков Валентин Михайлович
доктор медицинских наук
Прибылов Сергей Александрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»
Защита состоится 26 июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава
Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета В.Т. Бурлачук
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).
Наиболее частой причиной развития ХСН в пожилом возрасте является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) (Гуревич М.А., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Hayshi M. et al., 2003; Latini R., Masson S., 2008).
В настоящее время имеется тенденция старения населения: наблюдается увеличение продолжительности жизни и доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. По прогнозам ООН, число пожилых жителей планеты увеличится с 600 млн. в 1999г. до 2 млрд. в 2050 г. В связи с этим можно предположить дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более 50% пожилых имеют 1-3 фактора риска АГ и ИБС, и соответственно у них следует ожидать возможность ХСН (Owan T.E. et al., 2006).
У людей в возрасте старше 65 лет ХСН является основной причиной госпитализации. Несмотря на разработку специальных рекомендаций по лечению больных с ХСН, общее число госпитализаций и частота ранних повторных госпитализаций при этом состоянии не только не уменьшились, но имеют тенденцию к увеличению (Преображенский Д.В. и соавт., 2005).
Уже через год после развития ХСН в живых остается 50-70% больных и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность – 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки). Среднее время выживаемости больных ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.
Пожилые люди с ХСН сегодня и в ближайшее время – основные пациенты поликлиник и стационаров. Все это определяет необходимость поиска новых эффективных путей ранней диагностики и лечения ХСН при ИБС и АГ (Арболишвили Г.Н. и соавт., 2005; Coletta A. et al., 2008).
В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН. В настоящее время общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и прогрессировании этого заболевания принадлежит состоянию ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам. Признание этой концепции патогенеза ХСН и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде левого желудочка (ЛЖ) независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и структурно-морфометрическим изменениям ЛЖ, которые способствуют снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН (Ющук Е.Н., 2006; Барт Ю.В., 2007).
Нейрогуморальные маркеры (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелин-1, натрийуретические пептиды, цитокины) имеют определенное прогностическое значение при ХСН (Васильева Л.И. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Панфилова Е.А. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2008; RemmeW.J. et al., 2001; McMurray J., 2006). Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для начальных стадий ХСН (Хорева В.А., 2007; Cabanes L. et al., 2001), делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.
В то же время ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Самая частая находка – нормальная или почти нормальная фракция выброса (ФВ) в пределах 40–60%. Помимо этого, 38,8% амбулаторных больных ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ, превышающей 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда) без дилатации полостей (Напалков Д.А. и соавт., 2004).
После завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН, которое продемонстрировало недооценку врачами первичного звена клинических проявлений начальных стадий ХСН у больных АГ и ИБС, стала очевидной необходимость рационализации ведения больных ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе на основе раннего выявления критериев неблагоприятного течения заболевания и своевременного назначения медикаментозной терапии (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).
Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости проведения анализа особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях для разработки алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих интеллектуальную поддержку принимаемых специалистом первичного звена здравоохранения решений при выборе рациональной схемы лечения больных пожилого возраста.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель и задачи исследования
Целью диссертационной работы является проведение системного анализа клинического течения ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста и разработка подходов к профилактике прогрессирования заболевания с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания и построить прогностические модели;
- проанализировать влияние социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях;
- сопоставить изменения уровней мозгового и предсердного натрийуретического пептида, эндотелина-1 и альдостерона в сыворотке крови на фоне фармакотерапии ХСН;
- повысить эффективность ранней диагностики ХСН у лиц пожилого возраста с учетом полиморбидности пациентов и неоднородности факторов лечебно-диагностического процесса;
- изучить изменение уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с включением спиронолактона и магния оротата;
- обосновать подходы к медикаментозной терапии ХСН на ранних стадиях на амбулаторно-поликлиническом этапе у лиц пожилого возраста с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания;
- выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии ХСН на ранних стадиях заболевания спиронолактоном и магния оротатом у лиц пожилого возраста;
- разработать модели и алгоритмы тактики врача первичного звена здравоохранения, позволяющие повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни при ХСН.
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Научная новизна
- анализ влияния социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у лиц пожилого возраста на ранних стадиях заболевания, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии данной группы больных;
- прогностические модели клинического течения ХСН у больных пожилого возраста в зависимости от уровня нейрогуморальных маркеров заболевания, инструментальных, анамнестических данных, способствующие повышению клинической эффективности терапии ХСН и качества жизни пациентов;
- анализ основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов, влияющих на уровень электоролитов сыворотки крови (Mg2+ и К+) и нейрогуморальных маркеров ХСН;
- оценка динамики уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с применением спиронолактона и магния оротата;
- моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать выявление ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях заболевания;
- комплексная терапия ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания, способствующая повышению клинической эффективности терапии ХСН;
- оценка факторов, определяющих эффективность комплексной терапии ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата, позволяющая обосновать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы;
- алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы, позволяющие прогнозировать прогрессирование заболевания и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость
В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии ХСН на ранних стадиях у пожилых больных с сопутствующей патологией. С использованием логистического регрессионного анализа построены модели, предсказывающие вероятность прогрессирования ХСН у больных, получавших традиционную терапию, и эффективность комплексной терапии ХСН с включением спиронолактона и магния оротата в зависимости от нейрогуморальных, лабораторных, инструментальных и анамнестических данных. На основе прогностических моделей клинического течения ХСН с применением в лечебном комплексе спиронолактона и магния оротата проводится прогнозирование эффективности комплексной терапии с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пациентов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение. Результаты исследования апробированы в поликлинике Липецкой областной клинической больницы № 1, кардиологическом и общетерапевтическом отделениях городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (скорой медицинской помощи), кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3, отделении общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГП № 7, в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Построенные схемы терапии ХСН на ранних стадиях и алгоритмы тактики специалиста первичного звена здравоохранения внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности комплексной терапии ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста, сокращения продолжительности лечения на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), III Съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Белгород, 2008), Конференции с международным участием, посвященный 225-летию военно-морского клинического госпиталя им. академика Н.И. Пирогова (Севастополь, 2008), IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населения» Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008), ХIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008), V Международной научной конференции «Донозология-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008), III Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2008), 11 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 39 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 472 наименований, приложения, изложена на 355 страницах, содержит 131 таблицу и 155 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы диагностики и терапии ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
В первой главе освещена эпидемиология ХСН у лиц пожилого возраста, проведен анализ причин развития ХСН, освещены современные аспекты патогенеза ХСН у больных пожилого возраста с учетом роли натрийуретических пептидов и других нейрогуморальных маркеров заболевания. Представлены данные о классификации, особенностях клинической, инструментальной диагностике и прогнозе при ХСН. Проанализированы особенности лечения ХСН у лиц пожилого возраста (немедикаментозные и медикаментозные методы). Обосновывается необходимость создания единого комплексного подхода к ранней диагностике и терапии ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Во второй главе представлена клиническая и инструментальная характеристика больных ХСН пожилого возраста. Описаны как анализируемые клинические, лабораторные и инструментальные параметры, так и используемые методы оценки нейрогуморальных маркеров заболевания, техника и методические принципы проведения исследований. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор – профессор И.Э. Есауленко) и в Липецкой областной клинической больнице № 1 (ЛОКБ № 1) (главный врач – Л.В. Агафонова). В исследование было включено 210 пациентов (106 мужчин и 104 женщины) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст – 66,3±0,3 года), наблюдавшихся у кардиолога в поликлинике ЛОКБ № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ИБС и/или АГ (табл. 1). Средняя длительность ХСН составила 1,99±0,07 года.
Таблица 1
Общая клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование
| Показатель | Всего |
| Возраст, лет | 66,3±0,3 |
| Пол (м/ж) | 106/104 (50,48%/49,52%) |
| ИБС, ССН | 54 (25,71%) |
| АГ | 173 (82,38%) |
| ИБС, ССН+АГ | 48 (22,86%) |
| ИМ в анамнезе | 55 (26,19%) |
| ФК NYHA I | 33 (15,71%) |
| ФК NYHA II | 177 (84,29%) |
Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального обследования и данных инструментальных исследований. ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста. Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), ДАГ-1 (2000).
Критерии исключения из исследования:
- ревматические митральные и аортальные пороки сердца,
- митральная и аортальная регургитация III степени,
- гипертрофическая кардиомиопатия,
- ЧСС более 100 уд/мин,
- постоянная форма фибрилляции предсердий,
- стабильная стенокардия IV ФК,
- ДН II-III стадии.
ИБС, стабильная стенокардия напряжения была причиной ХСН у 54 пациентов (25,71%). 55 человек (26,19%) перенесли ИМ, из них повторный – 20 (9,52%). Сочетание ИБС, ССН и постинфарктного кардиосклероза было у 30 человек (14,29%). АГ была выявлена у 176 пациентов (83,81%), 34 человека (16,19%) имели нормальное АД. ИБС, ССН имела место у 48 пациентов с АГ (22,86%). Инфаркт миокард перенесли 45 больных АГ (21,43%), из них повторный ИМ – 20 (9,52%). Характеристика пациентов в зависимости от сопутствующей патологии представлена в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных ХСН в зависимости от сопутствующей патологии
| Сопутствующая патология | ХСН, ФК I | ХСН, ФК II | ВСЕГО | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Нет | 21 | 10,0 | 67 | 31,90 | 88 | 41,90 |
| ХОБЛ | 6 | 2,86 | 53 | 25,24 | 59 | 28,10 |
| Анемический синдром | 4 | 1,90 | 28 | 13,33 | 32 | 15,24 |
| Гипотиреоз | 2 | 0,95 | 29 | 13,81 | 31 | 14,76 |
| ВСЕГО | 33 | 15,71 | 177 | 84,29 | 210 | 100,00 |
Всем больным, включенным в исследование, проводились общий анализ крови, общий анализ мочи, суточный диурез и количество выпитой жидкости, биохмический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), калий, уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды, ЭКГ.
Клиническое состояние пациентов оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы и тредмилл-системы фирмы Del Mar Avionics (США), с использованием модифицированного протокола Bruce. Ступень считалась пройденной, если пациент выполнял не менее двух минут из трех, предусмотренных протоколом. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы Siemens «Sonoline G 50» (Германия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества ЭхоКГ (1996). Рассчитывались фракция выброса, линейные и объемные показатели ЛЖ. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург), длительность записи составляла 24 часа.
Сцинтиграфию миокарда проводили для определения перфузии миокарда, гипертрофии миокарда левого желудочка и зон с технетрилом. Препарат 99mTc-технетрила вводили внутривенно, болюсно на пике физической нагрузки. Регистрация изображения осуществлялась через 40 мин. после введения препарата. Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки. Регистрацию изображения проводили на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «МВ 9200» фирмы «Гамма» (Венгрия). Определение скорости клубочковой фильтрации проводили по формуле Кокрофта-Голта (1976). Исследование микроальбуминурии (МАУ) проводили тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош") и с помощью прибора "DCA-2000+" (фирмы "Байер"). Исследование микроальбуминурии (МАУ) проводили тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош") с помощью прибора "DCA-2000+" (фирмы "Байер"). Исследование функции внешнего дыхания осуществляли с помощью спироанализатора «Диамант». Уровень ТТГ (норма 0,3–4,0 мЕд/л) и fT4 (норма 10–25 пмоль/л) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Хема-Медика» на автоматическом анализаторе TECAN SUNRISE (Австрия).
Рис. 1. Структурная схема алгоритма исследований
Всем больным, включенным в исследование, определяли уровень электролитов плазмы (K+, Na+, Mg2+), эндотелин-1 (0,13-0,52 пмоль/л), мозговой (МНП) (N – 23-86 пг/мл) и предсердный натрийуретический пептид (ПНП) (N – 0,72-2,9 пмоль/л), альдостерон (N – 25-315 пг/мл) иммуноферментным методами с использованием тест-систем Victor, Pribori Oy (2005).
Исследование состояло из 3 этапов:
- системный анализ особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией;
- оценка эффективности комплексной терапии с включением спиронолактона и магнерота и прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях;
- прогнозирование прогрессирования ХСН у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания в зависимости от проводимой терапии.
Ниже приводим структурную схему алгоритма анализа особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста (рис. 1).
Для проведения анализа клинического течения ХСН на ранних стадиях применили первичные и вторичные статистические методы исследования. К первичным методам относятся корреляционный анализ для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ (однофакторный и многофакторный) для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ХСН, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.
Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0?05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований.
Использовали канонический корреляционный анализ для нахождения максимальных связей между группами признаков; множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели.
Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне альфа 0,05.
Дискриминантный анализ применяли для выделения групп объектов, имеющих близкие параметры распределения, а также для проверки гипотезы разбиения на группы.
Логистический регрессионный анализ использовали для анализа связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной, которая является бинарной (т.е. может принимать только два значения), определения вероятности наступления события для конкретного испытуемого.
Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.
В третьей главе проведена оценка выраженности нейрогуморальной активации и анализ электролитных нарушений у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания.
Оценка плазменного уровня альдостерона у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его повышенные значения у 90 пациентов (42,86%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 120 человек (57,14%). Минимальное значение этого показателя составило 112,8 пг/мл, максимальное – 423,9 пг/мл, среднее значение – 276,39±5,94 пг/мл. Повышенный уровень МНП был у 176 пациентов (83,81%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 34 человек (16,19%). Минимальное значение этого показателя составило 57,0 пг/мл, максимальное – 879,0 пг/мл, среднее значение – 398,82±16,09 пг/мл. Повышенный уровень ПНП выявлен у 205 пациентов (97,62%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 5 человек (2,38%). Минимальное значение этого показателя составило 2,1 пмоль/л, максимальное – 8,4 пмоль/л, среднее значение – 4,87±0,09 пмоль/л. Анализ содержания эндотелина-1 в сыворотке крови у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его повышенные значения у 197 пациентов (93,81%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 13 человек (6,19%). Минимальное значение этого показателя составило 0,12 пмоль/л, максимальное – 3,51 пмоль/л, среднее значение – 1,52±0,06 пмоль/л.
Анализ уровня Na+ сыворотки крови (норма - 135-150 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его пониженные значения у 1 человека (0,48%), повышенные значения у 52 пациентов (24,76%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 157 человек (74,76%). Минимальное значение Na+ сыворотки крови составило 134,0 ммоль/л, максимальное –156,0 ммоль/л, среднее значение – 144,2±0,46 ммоль/л. Оценка уровня К+ сыворотки крови (норма – 3,5-5,0 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН показала его пониженные значения у 63 человек (30,00%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 147 человек (70,00%). Минимальное значение К+ сыворотки крови составило 2,98 ммоль/л, максимальное –5,46 ммоль/л, среднее значение – 4,23±0,06 ммоль/л. Исследование уровня Mg2+ сыворотки крови (0,75–1,26 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявило его пониженные значения у 142 человек (67,62%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 64 человек (32,38%). Минимальное значение Mg2+ сыворотки крови составило 0,2 ммоль/л, максимальное – 1,2 ммоль/л, среднее значение – 0,62±0,02 ммоль/л (табл. 3). Таким образом, наибольшие сдвиги от нормативных значений показателей электролитного обмена зарегистрированы у больных пожилого возраста на начальных стадиях ХСН в отношении Mg2+.
Таблица 3
Характеристика больных ХСН в зависимости от уровня Na+, K+, Mg2+сыворотки крови
| Показатели электролитного обмена | Ниже нормы | Норма | Выше нормы | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Na+ | 1 | 0,48 | 157 | 74,76 | 52 | 24,76 |
| K+ | 63 | 30,00 | 147 | 7,00 | - | 0,00 |
| Mg2+ | 142 | 67,62 | 64 | 32,38 | - | 0,00 |
По результатам корреляционного анализа достоверные связи были обнаружены:
1) между уровнем МНП и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ и данными теста с 6-минутной ходьбой, желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);
Таблица 4
Результаты корреляционного анализа нейрогуморальных и клинико-инструментальных показателей больных ХСН
| Показатели | МНП0 | ПНП0 | Эндотелин0 | Альдостерон0 |
| Фракция выброса | -0,0540 | -0,0730 | -0,3395 | -0,1142 |
| 0,4363 | 0,2922 | 0,0000 | 0,0988 | |
| Диастолическая дисфункция | 0,2318 | 0,0629 | 0,3521 | 0,3038 |
| 0,0007 | 0,3642 | 0,0000 | 0,0000 | |
| Длительность заболевания | 0,2400 | 0,0774 | 0,1696 | 0,1662 |
| 0,0005 | 0,2641 | 0,0139 | 0,0152 | |
| Число госпитализаций | -0,0509 | -0,0195 | 0,0309 | 0,0402 |
| 0,4363 | 0,7789 | 0,6561 | 0,5454 | |
| Число обращений к специалисту | 0,0122 | -0,0699 | -0,0133 | -0,0292 |
| 0,87641 | 0,3159 | 0,8493 | 0,6759 | |
| Тест с 6-минутной ходьбой | -0,7713 | -0,3161 | -0,5439 | -0,4822 |
| 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | |
| ФК ХСН | 0,06711 | 0,0478 | 0,4112 | 0,3465 |
| 0,4439 | 0,6671 | 0,0000 | 0,0029 | |
| ШОКС | 0,0711 | 0,0299 | 0,3711 | 0,3118 |
| 0,3512 | 0,6881 | 0,0002 | 0,0012 | |
| Аритмический синдром | 0,0957 | 0,0951 | 0,1012 | 0,1607 |
| 0,1673 | 0,1696 | 0,1437 | 0,0198 | |
| Наджелудочковая экстрасистолия | 0,0524 | 0,0328 | 0,0126 | 0,0624 |
| 0,4498 | 0,6370 | 0,8859 | 0,3683 | |
| Желудочковая экстрасистолия | 0,1550 | 0,1269 | 0,0851 | 0,1466 |
| 0,0247 | 0,0664 | 0,2196 | 0,0338 | |
| ИМ | 0,4038 | 0,4576 | 0,5420 | 0,5070 |
| 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | |
| Стенокардия напряжения | 0,2370 | 0,2872 | 0,3148 | 0,3151 |
| 0,0005 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | |
| ФК стенокардии напряжения | 0,2386 | 0,2842 | 0,2961 | 0,3007 |
| 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | |
| СКФ | -0,8793 | -0,7747 | -0,5954 | -0,5391 |
| 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | |
| МАУ | 0,4660 | 0,5541 | 0,6375 | 0,4613 |
| 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 | 0,0000 |
Примечание: в верхней строке представлены коэффициенты корреляции, в нижней – уровень значимости
2) между уровнем ПНП и данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);
3) между уровнем эндотелина-1 и фракцией выброса левого желудочка, диастолической дисфункцией, ФК ХСН, баллами шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), длительностью заболевания и данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);
4) между уровнем альдостерона и диастолической дисфункцией, длительностью заболевания, данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ) (табл. 4).
Таблица 5
Результаты корреляционного анализа электролитных и клинико-инструментальных показателей больных ХСН
| Показатели | Na+ | K+ | Mg2+ |
| Фракция выброса | -0,0101 | 0,2034 | 0,2072 |
| 0,8844 | 0,0032 | 0,0027 | |
| Диастолическая дисфункция | -0,0180 | -0,2603 | -0,2140 |
| 0,7968 | 0,0001 | 0,0019 | |
| Длительность заболевания | -0,0393 | -0,1721 | -0,1956 |
| 0,5728 | 0,0129 | 0,0046 | |
| Число госпитализаций | -0,0561 | 0,0367 | -0,0185 |
| 0,4188 | 0,5968 | 0,7901 | |
| Число обращений к специалисту | -0,0429 | -0,0204 | -0,0383 |
| 0,5728 | 0,7698 | 0,5831 | |
| Тест с 6-минутной ходьбой | 0,0869 | 0,3299 | 0,5467 |
| 0,2118 | 0,0000 | 0,0000 | |
| ФК ХСН | -0,0089 | 0,2711 | 0,3911 |
| 0,7721 | 0,0002 | 0,0000 | |
| Одышка | 0,0282 | 0,0282 | 0,0113 |
| 0,6842 | 0,6846 | 0,8710 | |
| Аритмический синдром | 0,0100 | -0,0756 | -0,1905 |
| 0,8850 | 0,2757 | 0,0056 | |
| Наджелудочковая экстрасистолия | 0,0117 | 0,0113 | -0,0301 |
| 0,8664 | 0,8703 | 0,6648 | |
| Желудочковая экстрасистолия | -0,0953 | -0,0595 | -0,1175 |
| 0,1691 | 0,3912 | 0,0893 | |
| ИМ | -0,0417 | -0,3530 | -0,3842 |
| 0,5482 | 0,0000 | 0,0000 | |
| Стенокардия напряжения | -0,0956 | -0,1664 | -0,1919 |
| 0,1675 | 0,0158 | 0,0053 | |
| ФК стенокардии напряжения | -0,0824 | -0,1645 | -0,1998 |
| 0,2347 | 0,0170 | 0,0036 | |
| СКФ | 0,0869 | 0,3933 | 0,6704 |
| 0,2099 | 0,0000 | 0,0000 | |
| МАУ | -0,1373 | -0,5006 | -0,6473 |
| 0,0470 | 0,0000 | 0,0000 |
Примечание: в верхней строке представлены коэффициенты корреляции, в нижней – уровень значимости
Корреляционный анализ электролитных, поведенческих и социально-демографических показателей, выявил достоверную слабую корреляционную связь между возрастом пациентов и уровнем Mg2+.
Корреляционный анализ электролитных и клинико-инструментальных показателей выявил следующие закономерности (табл. 5). Достоверные корреляционные связи были обнаружены:
- между уровнем Na+ и выраженностью микроальбуминурии (МАУ);
- между уровнем К+ и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), данными теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), ФК ХСН, ИМ в анамнезе, стабильной стенокардией напряжения (ССН), скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), МАУ;
- между уровнем Mg2+ и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ, ФВ ЛЖ, ТШХ, ФК ХСН, аритмическим синдромом, ИМ в анамнезе, ССН, ФК ССН, СКФ, МАУ.
Таблица 6
Результаты корреляционного анализа электролитных и нейрогуморальных показателей больных ХСН
| Показатели | Na+ | K+ | Mg2+ |
| Альдостерон | -0,0052 | -0,3956 | -0,4298 |
| 0,9514 | 0,0000 | 0,0000 | |
| МНП | -0,1145 | -0,5144 | -0,4593 |
| 0,1779 | 0,000 | 0,0000 | |
| ПНП | 0,0874 | -0,0903 | -0,1272 |
| 0,3044 | 0,2887 | 0,1343 | |
| Эндотелин-1 | -0,0084 | -0,5713 | -0,7992 |
| 0,9220 | 0,0000 | 0,0000 |
Корреляционный анализ электролитных и нейрогуморальных показателей выявил достоверные корреляционные связи:
- между уровнем К+ и уровнем альдостерона, эндотелина-1 и МНП;
- между уровнем Mg2+ уровнем альдостерона, эндотелина-1 и МНП (табл. 6).
В четвертой главе для решения задачи влияния независимых переменных (факторов) на конечный результат (признак) мы применили однофакторный дисперсионный анализ, основной задачей которого является разделение дисперсии на части или компоненты, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемыми факторами или случайными событиями. Дисперсионный анализ основных инструментальных, нейрогуморальных, социально-демографических показателей, выявил следующие закономерности, представленные в табл. 7.
Основными факторами, влияющими на тяжесть ХСН на ранних стадиях заболевания являются клинические (сопутствующая патология, перенесенный ИМ в анамнезе), социально-демографические (возраст), нейрогуморальные (уровень МНП, ПНП, эндотелин-1, альдостерон), электролитные (уровень Mg2+ сыворотки крови), инструментальные (диастолическая дисфункция ЛЖ), лабораторные (выраженность МАУ) показатели пожилых больных.
Основными факторами, влияющими на количество госпитализаций больных ХСН на ранних стадиях, являются клинические (перенесенный ИМ в анамнезе, количество обращений к специалисту в год) и инструментальные (диастолическая дисфункция ЛЖ, недостаточность митрального клапана) показатели.
Основными факторами, влияющими на количество обращений больных ХСН к специалисту, являются клинические (перенесенный ИМ в анамнезе, количество госпитализаций в год, длительность заболевания), нейрогуморальные (уровень эндотелина-1) и инструментальные показатели (размеры ЛЖ) показатели.
Выявлены основные клинические, инструментальные, лабораторные и социально-демографические факторы, влияющие на уровень электоролитов сыворотки крови (Mg2+ и К+) и нейрогуморальных маркеров ХСН, что позволило обосновать необходимость построения прогностических моделей клинического течения ХСН на ранних стадиях.
Таблица 7
Основные результаты однофакторного дисперсионного анализа исследуемых групп факторов у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания
| Показатели | Факторы | |
| Клинические | ФК ХСН | возраст пациентов, ИМ в анамнезе, Mg2+, диастолическая дисфункция ЛЖ, сопутствующая патология, длительность заболевания, МАУ, МНП, ПНП, эндотелин-1, альдостерон |
| Количество госпитализаций | диастолическая дисфункция ЛЖ, недостаточность митрального клапана, количество обращений к специалисту в год, ИМ в анамнезе | |
| Количество обращений к специалисту | количество госпитализаций в год, размер левого желудочка, эндотелин-1, наличие ИМ в анамнезе, длительность заболевания | |
| Нейрогуморальные | Альдостерон | ФК ХСН, Mg2+, К+, эндотелин-1, МНП, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, СКФ, депрессия сегмента ST, желудочковая экстрасистолия и длительность заболевания |
| МНП | ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, эндотелин-1, альдостерон, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ | |
| ПНП | ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, эндотелин-1, альдостерон, МНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ, длительность заболевания | |
| Эндотелин-1 | ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, альдостерон, МНП, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ | |
| Электролитные | К+ | диастолическая дисфункция ЛЖ, Mg2+, МАУ, ПНП, ИБС, ССН, ИМ в анамнезе, СКФ, количество обращений к специалисту |
| Mg2+ | длительность заболевания, ФК ССН, ИМ в анамнезе, эндотелин-1, альдостерон, МНП, ПНП, К+, диастолическая дисфункция ЛЖ, МАУ, СКФ. | |
В пятой главе проведена оценка эффективности комплексной терапии с включением спиронолактона и магнерота и прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях.
В открытое сравнительное рандомизированное исследование было включено 155 больных ХСН I стадии, в том числе 79 (50,9%) мужчин и 76 (49,1%) женщин в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст – 66,28±0,29 лет). Основной причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы.
Больные первой группы, в которую вошли 40 мужчин и 38 женщин (средний возраст 66,38±0,49 лет), получали наряду с традиционной терапией ИБС и АГ (табл. 5.1.22), спиронолактон (альдактон) по 50 мг/сутки и магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в сутки. Пациенты второй группы (39 мужчин и 38 женщин, средний возраст 66,44±0,54 года), получали только традиционную терапию ИБС и АГ.
Группы сравнения были сопоставимы по возрастно-половому составу. Далее в табл. 8 представлено распределение пациентов в зависимости от функционального класса ХСН. В первой группе было 17 (21,79%) пациентов с I ФК ХСН и 61 со II ФК заболевания (78,21%), во второй группе – 8 (10,39%) и 69 (89,61%) соответственно (табл. 8). Различия по ФК заболевания между исследуемыми группами не достоверны.
Таблица 8
Распределение больных ХСН в зависимости от тяжести заболевания
| Функциональный класс ХСН | Первая группа, n= 78 | Вторая группа, n= 77 | ВСЕГО | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| ХСН, ФК I | 17 | 10,97 | 8 | 5,16 | 25 | 16,13 |
| ХСН, ФК II | 61 | 39,35 | 69 | 44,52 | 130 | 83,37 |
| ВСЕГО | 78 | 50,32 | 77 | 49,68 | 155 | 100,00 |
Средняя длительность заболевания у больных ХСН первой группы составила 2,09 ±0,12 лет, во второй группе – 2,08 ± 0,11 лет. Достоверных различий между сравниваемыми группами по длительности заболевания выявлено не было (р>0,05).
АГ была у 65 пациентов (83,33%), входивших в первую, и у 63 больных, входивших во вторую группу (81,82%). В первой группе у больных АГ I ФК ХСН был выявлен в 16 случаях (20,51%), во вторую группу – в 7 (9,09%). II ФК у 49 (62,82%) и 56 (72,73%) человек соответственно. Достоверных различий по частоте АГ и ФК ХСН между сравниваемыми группами выявлено не было.
В зависимости от степени повышения АД пациенты распределились следующим образом. 1 степень повышения АД была у 19 больных (29,23%) первой группы и 24 (38,09%) лиц, входивших во вторую группу, 2 степень – у 46 (70,77%) и 39 (61,91%) человек соответственно. Различия не достоверны (р>0,05). Среднее значение САД у больных 1 группы составило 143,8 ± 1,5 мм рт. ст., 2 группы – 140,9 ± 1,6 мм рт.ст., ДАД – 91,0±1,1 и 88,8±0,9 мм рт. ст. соответственно.
Диагноз ИБС, ССН имели 23 пациента первой группы (24,49%) и 22 (28,57%) второй группы. Перенесли инфаркт миокарда 22 (28,21%) человека в первой группе в том числе повторный – 8 (10,26%), во второй – 28 (36,36%), повторный ИМ – 11 (14,29%).
ХОБЛ имела место у 21 пациента (26,92%) первой и 20 (25,97%) второй группы, анемический синдром и синдром гипотиреоза – у 15 (19,23%) и 11 (14,29%); 9 (11,54%) и 11 (14,29%) пациентов соответственно.
В табл. 9 представлены средние значения нейрогуморальных показателей больных ХСН первой и второй групп сравнения, в табл. 10 – показатели электролитного обмена. Как следует из табл. 9-10, сравниваемые группы достоверно не различались по средним значениям уровня альдостерона, МНП, ПНП и эндотелина-1; Na+, K+, Mg2+ сыворотки крови (p>0,05).
Таблица 9
Нейрогуморальные показатели больных ХСН первой и второй групп до терапии
| Показатели | Норма | Первая группа, n=78 | Вторая группа, n=77 | F | p |
| Альдостерон | 25-315 пг/мл | 295,1±7,9 | 310,9±8,85 | 1,80 | 0,1822 |
| МНП | 23-86 пг/мл | 510,3±18,1 | 503,7±19,7 | 0,06 | 0,8036 |
| ПНП | 0,72-2,9 пмоль/л | 5,42±0,12 | 5,48±0,11 | 0,00 | 0,9555 |
| Эндотелин | 0,13-0,52 пмоль/л | 1,73±0,09 | 1,84±0,09 | 0,63 | 0,4268 |
Таблица 10
Показатели электролитного обмена у больных ХСН первой и второй групп до терапии
| Показатели | Норма | Первая группа, n=78 | Вторая группа, n=77 | F | p |
| Na+ | 135-150 ммоль/л | 143,5±0,68 | 144,1±0,51 | 0,29 | 0,5888 |
| K+ | 3,5-5,0 ммоль/л | 4,06±0,08 | 4,03±0,09 | 0,05 | 0,8193 |
| Mg2+ | 0,75–1,26 ммоль/л | 0,54±0,03 | 0,51±0,03 | 0,81 | 0,3698 |
Таким образом, исследуемые группы больных были сопоставимы по основным клиническим, социально-демографическим, инструментальным и лабораторным показателям.
Анализ клинического течения ХСН через 1 год терапии позволил выявить следующие закономерности. У больных первой группы через 6 и 12 мес. терапии магния оротатом и спиронолактоном отмечалось достоверное увеличение доли пациентов с I ФК ХСН (2=35,06, р=0,00001), в то время как во второй группе статистически значимо (2=8,73, р=0,0127) увеличилась доля больных со II ФК ХСН, что свидетельствовало об ухудшении клинического течения заболевания (табл. 11).
Таблица 11
Динамика ФК ХСН у больных первой и второй групп в течение 1 года наблюдения
| Период наблюдения | Первая группа, n=78 | Вторая группа, n=77 | ||||||
| ХСН, ФК I | ХСН, ФК II | ХСН, ФК I | ХСН, ФК II | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| До терапии | 17 | 21,79 | 61 | 78,21 | 8 | 10,39 | 69 | 89,61 |
| Через 6 мес. | 47 | 60,26 | 31 | 39,74 | 3 | 3,89 | 74 | 96,11 |
| Через 12 мес. | 49 | 62,82 | 22 | 37,18* | 0 | 0,00 | 70 | 100,00 |
* - р< 0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами через 12 мес. наблюдения
Таблица 12
Динамика медико-экономических показателей у больных первой и второй групп в течение 1 года наблюдения
| Показатели | Первая группа, n=78 | Вторая группа, n=77 | ||||
| До терапии | Через 6 мес. | Через 12 мес. | До терапии | Через 6 мес. | Через 12 мес. | |
| Количество обращений к специалисту | 1,87±0,07 | 0,52±0,07 | 0,21±0,06* | 1,79±0,10 | 1,76±0,10 | 1,87±0,09 |
| Количество госпитализаций | 1,11±0,06 | 0,19±0,06 | 0,21±0,07* | 1,19±0,09 | 1,34±0,08 | 1,21±0,06 |
* - р< 0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами через 12 мес. наблюдения
Помимо этого, количество обращений к врачу по поводу ХСН у больных первой группы (стандартная терапия+спиронолактон+магния оротат) через год наблюдения достоверно снизилось и составило 0,52±0,07 и 0,21±0,06 раза в год, у лиц второй группы, получавших стандартную терапию – 1,76±0,10 и 1,87±0,09 раза в год соответственно (табл. 12).
Рис. 2. Динамика толерантности к физической нагрузке по данным ТШХ у больных первой (А) и второй (Б) групп (0 – СКФ до, 1 – через 6 мес., 2 – через 12 мес. терапии)
У больных первой группы увеличилась толерантность к физической нагрузке через 12 мес. терапии, до лечения пациенты проходили 370,19±6,38 м, через 6 мес. – 469,86±6,38 м, и через 12 мес. – 391,69±6,68 м (рис. 2), в то время как у пациентов, получавших только традиционную терапию, толерантность к физической нагрузке снизилась, до коррекции традиционной терапии они проходили 397,40±6,16 м, через 6 мес. – 378,01 ±7,08 м, через 12 мес. – 366,93±7,47 м.
В течение анализируемого периода у больных первой группы произошла значимая динамика уровня САД и ДАД, которое составило через 12 мес. терапии 128,52±1,12 мм рт. ст. и 80,42±0,87 мм рт. ст. Во второй группе через 12 мес. САД и ДАД также достоверно снизились и составили 136,5±1,20 мм рт. ст. и 85,79±0,78 мм рт. ст. Уровень САД и ДАД после 12 мес. терапии в первой группе был достоверно ниже, чем во второй (p<0,05).
Рис. 3. Динамика СКФ у больных первой (А) и второй (Б) групп
(1 – СКФ до, 2 – через 6 мес., 3 – через 12 мес. терапии)
Оценка динамики скорости клубочковой фильтрации (СКФ) показала достоверное увеличение этого показателя у пациентов первой группы с 126,32±0,32 мл/мин до 135,58±0,33 мл/мин/ через 6 мес. и до 135,72±0,36 мл/мин через 12 мес. терапии, по сравнению со второй группой. Во второй группе, напротив, СКФ не изменилась и составила до терапии 126,34±0,02, через 6 мес. – 127,94±0,41 и 126,69±0,45 мл/мин через 12 мес. наблюдения (рис. 3). Оценка динамики уровня микроальбуминурии (МАУ) показала достоверное снижение этого показателя у пациентов первой группы с 0,14±0,1 до 0,04±0,01 мг через 6 мес. и до 0,02±0,01 через 12 мес. терапии, по сравнению со второй группой. Во второй группе, напротив, МАУ достоверно возросла с 0,17±0,02 до 0,21±0,02 мг и 0,36±0,02 мг через 12 мес. наблюдения.
Таким образом, в первой группе пожилых больных ХСН, получавших комплексную терапию с включением магния оротата и спиронолактона по сравнению со второй группой произошло достоверное уменьшение количества пациентов со II ФК заболевания, систолического и диастолического АД, повысилась толерантность к физической нагрузке по данным теста с шестиминутной ходьбой, скорость клубочковой фильтрации и снизилась выраженность микроальбуминурии, что связано с кардио- и нефропротективным действием спиронолактона и магния оротата. Помимо этого на фоне терапии магния оротатом и спиронолактоном достоверно снизилось количество обращений к специалисту и госпитализаций в стационар вследствие ухудшения клинического течения патологии сердечно-сосудистой системы.
Оценка динамики уровня альдостерона, эндотелина-1, мозгового и предсердного натрийуретического пептидов показала достоверное снижение уровня этих нейрогуморальных факторов у пациентов первой группы по сравнению со второй группой (табл. 13). Так, в первой группе через 12 мес. терапии спиронолактоном и магния оротатом уровень альдостерона снизился в 3,24 раза, МНП – в 5,86 раза, ПНП – в 3,49 раза, эндотелина-1 – в 5,96 раза. У лиц второй группы отмечалось достоверное повышение уровня эндотелина-1, ПНП, уровень альдостерона и МНП не изменился. Рис. 4 иллюстрирует динамику уровня МНП через 6 и 12 мес. терапии магния оротатом и спиронолактоном.
Таблица 13
Динамика нейрогуморальных показателей у больных ХСН первой и второй групп в течение 1 года наблюдения
| Показатели | Первая группа до терапии, n=78 | Вторая группа, До терапии n=77 | Первая группа через 6 мес. наблюдения, n=78 | Вторая группа через 6 мес. наблюдения, n=77 | Первая группа через 1 год наблюдения, n=71 | Вторая группа через 1 год наблюдения, n=70 |
| Альдостерон, пг/мл | 295,1±7,9* | 310,9±8,85 | 104,9±3,87 | 298,0±5,94 | 91,4±2,13** | 311,7±5,57 |
| МНП, пг/мл | 510,3±18,1* | 503,7±19,7 | 99,6±4,1 | 533,1±16,1 | 86,9±2,0** | 504,8±10,2 |
| ПНП, пмоль/л | 5,42±0,12* | 5,48±0,11 | 1,96±0,07 | 5,55±0,09 | 1,55±0,06** | 5,65±0,07 |
| Эндотелин, пмоль/л | 1,73±0,09* | 1,84±0,09 | 0,37±0,01 | 2,07±0,08 | 0,29±0,01** | 2,29±0,06 |
* - р<0,05 – различия достоверны через 1 год терапии внутри группы, ** - р<0,05 – различия достоверны через 1 год терапии между группами больных
Рис. 4. Динамика уровня МНП у больных первой (А) и второй (Б) групп
(1 – МНП до, 2– через 6 мес., 3 – через 12 мес. терапии)
Таким образом, использование дисперсионного анализа повторных измерений позволило выявить достоверные изменения нейрогуморальных показателей у больных ХСН первой группы, свидетельствующие о снижении нейрогуморальной активации, которая, как известно, лежит в основе прогрессирования ХСН, развитии интерстициального и периваскулярного фиброза (а значит и процессы дезадаптивного ремоделирования) у данного контингента. В табл. 14 представлена динамика основных эхокардиографических параметров до наблюдения, через 6 и 12 мес. терапии.
Таблица 14
Динамика основных эхокардиографических показателей у больных ХСН пожилого возраста в течение 1 года наблюдения
| Показатели | Первая группа до терапии, n=78 | Вторая группа, До терапии n=77 | Первая группа через 6 мес. наблюдения, n=78 | Вторая группа через 6 мес. наблюдения, n=77 | Первая группа через 1 год наблюдения, n=71 | Вторая группа через 1 год наблюдения, n=70 |
| ЛП (полость левого предсердия) | 3,67±0,03 | 3,61±0,03 | 3,62±0,02 | 3,66±0,02 | 3,65±0,02 | 3,74±0,02 |
| ЛЖ (полость левого желудочка) | 5,55±0,02 | 5,54±0,02 | 5,53±0,02 | 5,56±0,02 | 5,51±0,02 | 5,65±0,02 |
| ПЖ (полость правого желудочка) | 2,89±0,03 | 2,89±0,02 | 2,86±0,02 | 2,92±0,02 | 2,89±0,02 | 3,01±0,02 |
| Ао (диаметр аорты) | 3,42±0,02 | 3,44±0,02 | 3,40±0,02 | 3,48±0,01 | 3,38±0,02 | 3,54±0,01 |
| МЖП (толщина межжелудочковой перегородки) | 1,08±0,01 | 1,07±0,01 | 1,05±0,01 | 1,09±0,01 | 1,04±0,01 | 1,12±0,01 |
| ЭКСК (экскурсия стенки) | 0/0/0/78 | 0/0/0/77 | 0/0/0/78 | 0/0/0/77 | 0/0/0/78 | 0/0/0/77 |
| ЗСЛЖ (толщина задней стенки левого желудочка) | 1,08±0,01* | 1,06±0,01 | 1,04±0,01 | 1,09±0,01 | 1,03±0,01 | 1,10±0,01 |
| ФВ (фракция выброса) | 53,85±0,33* | 53,13±0,32 | 54,78±0,26 | 51,64±0,25 | 55,63±0,26 | 50,77±0,22 |
| МК (митральный клапан) | 32/46 | 29/47 | 23/55 | 44/33 | 18/53 | 44/26 |
| ТК (трикуспидальный клапан) | 28/50 | 28/49 | 24/54 | 36/41 | 19/52 | 40/30 |
| КЛА (клапан легочной артерии) | 31/47 | 29/47 | 25/53 | 38/39 | 21/50 | 39/31 |
| Диастолическая дисфункция | 32/46* | 30/47 | 14/64 | 46/31 | 5/66 | 43/27 |
Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны до и через 12 мес. терапии
По данным дисперсионного анализа повторных измерений у пациентов первой группы произошло достоверное повышение ФВ ЛЖ, в то время как во второй группе ФВ достоверно снизилась (табл. 14) (p<0,05). ФВ ЛЖ в первой группе до терапии магния оротатом и спиронолактоном составила 53,85±0,33 %, через 6 мес. – 54,78±0,26 %, через 12 мес. – 55,63±0,26 %, во второй группе - 53,13±0,32%, 51,64±0,25 и 50,77±0,22 % соответственно. У пациентов первой группы произошло достоверное снижение толщины ЗСЛЖ, в то время как во второй группе толщина ЗСЛЖ достоверно увеличилась (табл. 14) (p<0,05). Толщина ЗСЛЖ в первой группе до терапии магния оротатом и спиронолактоном составила 1,08±0,01 см, через 6 мес. – 1,04±0,01 см, через 12 мес. – 1,03±0,01 см (p<0,05), во второй группе – 1,06±0,01 см, 1,09±0,01 см и 1,10±0,01 см соответственно (p<0,05). Частотный анализ показал достоверное снижение количества пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ в первой группе через 6 и 12 мес. терапии (p<0,05).
В табл. 15 представлена динамика основных параметров электролитного обмена до наблюдения, через 6 и 12 мес. терапии. Анализ динамики электролитного состава плазмы у больных первой группы выявил достоверное повышение содержания К+ и Mg2+в сыворотке у лиц первой группы, в то время как во второй группе на фоне достоверного повышения уровня К+ уровень Mg2+ снизился. Динамика уровня Na+ не была статистически значимой. Так, в первой группе через 12 мес. терапии спиронолактоном и магния оротатом уровень К+ повысился в 1,21 раза, Mg2+– в 1,83 раза. У лиц второй группы отмечалось достоверное снижение уровня Mg2+ в 1,19 раза и повышение уровня К+ в 1,05 раза.
Таблица 15
Динамика показателей электролитного обмена у больных ХСН первой и второй групп в течение 1 года наблюдения
| Показатели | Первая группа до терапии, n=78 | Вторая группа, до терапии n=77 | Первая группа через 6 мес. наблюдения, n=78 | Вторая группа через 6 мес. наблюдения, n=77 | Первая группа через 1 год наблюдения, n=71 | Вторая группа через 1 год наблюдения, n=70 |
| Na+, ммоль/л | 143,5±0,68 | 144,1±0,51 | 145,7±0,63 | 142,5±0,48 | 146,2±0,43 | 143,9±0,48 |
| К+, ммоль/л | 4,06±0,08 | 4,03±0,09 | 4,92±0,04 | 3,83±0,05 | 4,93±0,06** | 4,22±0,06* |
| Mg2+, ммоль/л | 0,54±0,03 | 0,51±0,03 | 0,92±0,02 | 0,47±0,02 | 0,99±0,02** | 0,43±0,02* |
* - p<0,05 - различия достоверны между первой и второй группами через 12 мес. наблюдения,
** - p<0,05 различия достоверны внутри группы через 12 мес. наблюдения
Выявленные изменения электролитного состава сыворотки крови у больных ХСН пожилого возраста, получавших спиронолактон и магния оротат, связаны с динамикой показателей нейрогуморального континуума, что необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.
Прогнозирование клинического течения ХСН на начальных стадиях у лиц пожилого возраста
Используя аппарат дискриминантного анализа, мы оценили влияние лечения на нейрогуморальный континуум у больных ХСН. В качестве классифицирующего фактора была выбрана группа больных (1 – первая группа (пациенты получали терапию магия оротатом и спиронолактоном, 2 группа – традиционная терапия ХСН), в качестве независимых переменных исследовались уровень альдостерона, МНП, ПНП и эндотелина-1 после 1 года наблюдения. Ниже в табличном и графическом виде приведены результаты дискриминантного анализа гипомагниемии.
Таблица 16
Результаты дискриминантного анализа для параметра «терапия»
| Дискр. функции | Собств. значение | Процент дисперсии | Канон. корреляции | -Уилкса | 2 | ст. св. | p |
| 1 | 24,2625 | 100,00 | 0,98001 | 0,039658 | 442,4170 | 4 | 0,0000 |
В табл. 17 приведены характеристики дискриминантной функции F1, которую можно применить для решения задачи обоснования необходимости комплексной терапии ХСН с включением магния оротата и спиронолактона. Как следует из табл. 5.6.1, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных.
Таблица 17
Коэффициенты дискриминантных функций для параметра «терапия»
| Нестандартизированные коэффициенты | Стандартизированные коэффициенты | |
| Эндотелин-1 | 0,899104 | 0,347106 |
| Альдостерон | 0,0136441 | 0,480464 |
| МНП | -0,000255452 | -0,099595 |
| ПНП | 1,24353 | 0,65299 |
| Константа | -8,26288 |
Рис. 5. Диаграмма рассеивания на плоскости трех из четырех факторов, связанных с лечением больных ХСН пожилого возраста (1 – терапия спиронолактоном и магния оротатом, 2 – традиционная терапия)
Судя по величинам стандартизированных коэффициентов канонической дискриминантной функции, наибольший вклад в дискриминацию межгруппового фактора «лечение» внесли уровень ПНП и альдостерона, затем – уровень эндотелина-1 и МНП. Судя по знакам коэффициентов этих переменных, вклады ПНП, альдостерона и эндотелина-1 в дискриминацию больных ХСН по подходам к лечению были однонаправленными.
Таким образом, нейрогуморальные факторы внесли совместный вклад в дискриминацию больных по виду терапии. При этом уровень нейрогуморальных маркеров был достоверно выше у лиц с гипомагниемией, чем у пациентов с нормальными значениями магния сыворотки крови.
В табл. 18 приведены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты канонической дискриминантной функции. Для расчета по полученной нами дискриминантной функции в нее следует подставить стандартизированные коэффициенты. Итак, после процедуры стандартизации каноническая дискриминантная функция F1 будет иметь следующий вид: F1= 0,480464 * альдостерон + 0,0856973 * эндотелин-1 – 0,099595* МНП + 0,65299 * ПНП. Рис. 5 иллюстрирует влияние вида терапии на уровень эндотелина-1, МНП и ПНП. Как видно из рис. 5, в левом нижнем углу трехмерной диаграммы рассеивания находятся пациенты, получавшие терапию магния оротатом и спиронолактоном, которые имеют более низкие значения эндотелина-1, МНП и ПНП, а объекты, символизирующие лиц с традиционной терапией, находятся в правом верхнем углу, они характеризуются высокими уровнями эндотелина-1, МНП и ПНП.
Таким образом, исследовательская гипотеза – о влиянии терапии магния оротатом и спиронолактоном на нейрогуморальный континуум получила эмпирическую поддержку. Судя по полученным данным, такой подход к лечению больных пожилого возраста на ранних стадиях ХСН может привести к снижению выраженности нейрогуморальной активации и, способствовать замедлению прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста.
Моделирование клинического течения заболевания на начальных стадиях ХСН у лиц пожилого возраста
Для определения основных подходов к профилактике прогрессирования ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста необходимо с помощью пошаговой множественной регрессии построить прогностические модели клинического течения заболевания.
В качестве выходных переменных нами были избраны ФК ХСН (по данным теста с шестиминутной ходьбой); ФВ левого желудочка через 1 год наблюдения; количество госпитализаций пациентов; диастолическая дисфункция ЛЖ; уровень нейрогуморальных маркеров ХСН (альдостерона, эндотелина-1, МНП (рис. 6) и ПНП).
Таким образом, с применением регрессионного анализа построены модели (табл. 18), позволяющие прогнозировать клинические, инструментальные и лабораторные показатели ХСН на ранних стадиях заболевания, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.
Рис. 6. Прогностическая модель уровня МНП у больных ХСН пожилого возраста (по оси абсцисс – предсказания, по оси ординат – наблюдения)
Таблица 18
Прогностические модели клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пожилых больных ХСН
| Модели | Ср.ошибка | R2 | f1 | f2 | F | p |
| ТШХ (м) = 554,463 + 31,1613 * Mg2+ -15,6285 * K+ - 0?270798 * МНП | 37,6784 | 60,6 | 3 | 206 | 107,99 | 0,0000 |
| ФВ (%) = 52,4275 – 2,36667* эндотелин-1 + 0,946408 * ПНП | 2,14685 | 76,5 | 2 | 207 | 21,71 | 0,0000 |
| Госпитализации (в год) = 1,05215 – 0,321619* ФК ССН – 0,666079 * ИБС, ССН + 0,149229 * ИМ + 0,329275 * обращения к специалисту | 0,488025 | 86,8 | 4 | 134 | 6,97 | 0,0000 |
| Диастолическая дисфункция ЛЖ = -0,47106 – 0,0000891439 * альдостерон + 0,235148 * эндотелин-1 + 0,374008 * Mg2+ | 0,394659 | 55,8 | 3 | 206 | 12,14 | 0,0000 |
| Альдостерон = 611,855 – 46,5946 * К+ – 278,125 * Mg2+ | 41,9573 | 77,5 | 2 | 138 | 241,98 | 0,0000 |
| Эндотелин-1 = 3,6596 – 0,182126 * К+ – 2,19275 * Mg2+ | 0,416616 | 63,9 | 2 | 207 | 186,33 | 0,0000 |
| Уровень МНП = 975,307 – 66,4583 * K+ – 474,798 * Mg2+ | 133,675 | 48,9 | 2 | 207 | 100,84 | 0,0000 |
| Уровень ПНП = 8,52792 – 0,455065 * К+ – 2,78442 * Mg2+ | 0,636943 | 60,5 | 2 | 207 | 161,06 | 0,0000 |
Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные.
Для изучения особенностей прогрессирования ХСН исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков – систолическая (фракция выброса (ФВ) в % и диастолическая дисфункция ЛЖ (наличие признака – 1, отсутствие – 0), вторая комбинация признаков – нейрогуморальные показатели; 2) вторая комбинация признаков – систолическая (фракция выброса (ФВ) в % и диастолическая дисфункция ЛЖ (наличие признака – 1, отсутствие – 0), вторая комбинация признаков – показатели электоролитного обмена.
Исходя из данных табл. 19, коэффициент корреляции первых канонических линейных комбинаций нейрогуморальных и инструментальных показателей больных ХСН пожилого возраста составляет 0,458182 при уровне значимости 0,0000: Y1 = -1,29205 * Эндотелин – 0,0352174 * Альдостерон + 0,511422 * МНП + 0,146316 * ПНП и Y2 = 0,716224 * ФВ – 0,498944 * Диастолическая дисфункция.
Таблица 19
Канонические корреляции нейрогуморальных и инструментальных показателей
| № | Собственное значение | Каноническая Корреляция | -Уилкса | 2 | ст.св | p |
| 1 | 0,209931 | 0,458182 | 0,742542 | 61,1725 | 8 | 0,0000 |
| 2 | 0,0601561 | 0,245267 | 0,939844 | 12,7495 | 3 | 0,0052 |
Исходя из данных табл. 20, коэффициент корреляции канонических линейных комбинаций электролитных и инструментальных показателей больных ХСН пожилого возраста составляет 0,306217 при уровне значимости 0,0020.
Таблица 20
Канонические корреляции электролитных и инструментальных показателей
| № | Собственное значение | Каноническая корреляция | -Уилкса | 2 | ст.св. | p |
| 1 | 0,0937686 | 0,306217 | 0,90390 | 20,8134 | 6 | 0,0020 |
| 2 | 0,00257206 | 0,0507155 | 0,9974 | 0,53052 | 2 | 0,7670 |
Таким образом, использование канонического корреляционного анализа позволило найти максимальные связи между инструментальными показателями, характеризующими функцию левого желудочка, нейрогуморальными маркерами клинического течения ХСН и электролитными показателями (калий и магний сыворотки крови), имеющими совместное распределение.
Рис. 7. Алгоритм прогнозирования клинического течения ХСН на начальных стадиях у лиц пожилого возраста
В каждой группе найдены линейные комбинации исходных признаков, имеющих максимальные корреляции. Количественно выражена связь между инструментальными показателями, нейрогуморальными маркерами и электролитными показателями. Для выявленных комбинаций факторов построены статистически достоверные линейные модели.
Учитывая данные корреляционного, дисперсионного и регрессионного анализа, можно предложить алгоритм прогнозирования клинического течения ХСН на начальных стадиях у лиц пожилого возраста. Алгоритм отличается от существующих анализом не только традиционных клинических, инструментальных и лабораторных данных, но и нейрогуморальных маркеров ХСН (рис. 7).
Прогнозирование клинической эффективности терапии ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста
С использованием логистического регрессионного анализа определили вероятность эффективной терапии ХСН, Prob (event) – вероятность эффективной терапии ХСН (0 – нет эффекта (ФК ХСН не изменился или повысился, 1 – снижение ФК ХСН).
Таблица 21
Параметры прогностической модели предсказания эффективной терапии ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста
| Параметры | Оценка коэффициента | Стандартная ошибка | 2 | Уровень значимости |
| Константа | -0,332674 | 3,76269 | ||
| Эндотелин-1 | 2,12648 | 0,935789 | 8,41489 | 0,0037 |
| Mg2+ | 6,34589 | 4,10484 | 3,1591 | 0,0455 |
| МНП | -0,00574387 | 0,0038504 | 2,38553 | 0,0491 |
| ИМ=0 | 3,38776 | 1,5726 | 214,0715 | 0,0009 |
| ИМ=1 | -0,574371 | 1,16955 | ||
| ЖЭ=0 | -3,01702 | 1,34155 | 7,54708 | 0,0060 |
В качестве дихотомической переменной мы избрали вероятность эффективной терапии, при этом количественные переменные – уровень эндотелина-1 (Х1), магния сыворотки крови (Х2) и МНП (X3), категориальные переменные - инфаркт миокарда в анамнезе (Х4), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ЖЭ) (Х5). В табл. приведены параметры модели, описывающей вероятность эффективной терапии ХСН на начальных стадиях. Построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(1+exp (eta)), где Prob (event) – вероятность эффективной терапии ХСН, eta= -0,332674 + 2,12648* X1 + 6,34589 * X2 – 0,00574387 * X3 + 3,38776* Х4=1 – 0,574371 * Х4+2 – 3,01702 * Х5=0, (рис. 8). Модель описывает вероятность эффективной терапии ХСН с учетом 5 независимых переменных (3 количественных (уровень Mg2+, МНП и эндотелина-1) и 2 категориальных (ИМ в анамнезе и ЖЭ), с вероятностью 99,99%. Ее использование в клинической практике позволит планировать и проводить дифференцированную терапию ХСН на ранних стадиях.
Рис. 8. Прогностическая модель эффективной терапии ХСН на начальных стадиях у лиц пожилого возраста
Анализ факторов, влияющих на прогрессирование ХСН у лиц пожилого возраста
Используя аппарат логистического регрессионного анализа, определим факторы, влияющие на прогрессирование ХСН у лиц пожилого возраста. Применительно к ситуации предсказания вероятности прогрессирования ХСН можно сказать, что Prob (event) – вероятность прогрессирования заболевания (0 – нет прогрессирования в течение 1 года наблюдения (ФК ХСН не изменился или снизился, 1 – повышение ФК ХСН).
Таблица 22
Параметры прогностической модели предсказания эффективной терапии ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста
| Параметры | Оценка коэффициента | Стандартная ошибка | 2 | Уровень значимости |
| Константа | 0,0241359 | 3,02708 | ||
| Mg2+ | -5,37001 | 2,07855 | 8,75822 | 0,0031 |
| К+ | 1,07741 | 0,510248 | 4,80722 | 0,0283 |
| МНП | -0,00562903 | 0,00216297 | 7,68666 | 0,0056 |
| Диастолическая дисфункция =0 | -1,31418 | 0,683987 | 4,06399 | 0,0483 |
| ЖЭ=1 | 2,81905 | 1,16591 | 6,79465 | 0,0091 |
| МА=0 | -2,13813 | 1,48043 | 5,749 | 0,0464 |
| МА=1 | -0,323852 | 1,58892 |
Таким образом, в качестве дихотомической переменной мы избрали вероятность прогрессирования ХСН в течение 1 года наблюдения, при этом количественные переменные – уровень магния сыворотки крови (Х1), калия сыворотки крови (Х2) и МНП (X3), категориальные переменные – диастолическая дисфункция ЛЖ (Х4), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ЖЭ) (Х5) и мерцательная аритмия (Х6). Итак, построим прогностическую модель прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста на ранних стадиях заболевания. В табл. 22 приведены параметры модели, описывающей вероятность прогрессирования ХСН. Построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(1+exp (eta)), где Prob (event) – вероятность прогрессирования ХСН, eta= -0,332674 + 2,12648* X1 + 6,34589 * X2 – 0,00574387 * X3 + 3,38776* Х4=1 – 0,574371 * Х4+2 – 3,01702 * Х5=0, (рис. 9).
Рис. 9. Прогностическая модель прогрессирования ХСН на начальных стадиях у лиц пожилого возраста
У пациентов, повысивших свой ФК ХСН, согласно предложенной прогностической модели клинического течения ХСН, до был уровень калия сыворотки крови 4,02974 ммоль/л и менее, уровень МНП 503,649 пг/мл и выше, отсутствовала диастолическая дисфункция левого желудочка (Диаст. дисфункция=0), имелась желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ЖЭ=1), регистрировались пароксизмы мерцательной аритмии (МА=1).
Отличительными чертами нашего способа является предсказание повышения ФК ХСН в течение 1 года наблюдения на основе анализа инструментальных данных (диастолическая дисфункция ЛЖ, ЖЭ и МА), уровня МНП, калия и магния сыворотки крови.
На основании предложенного способа прогнозирования прогрессирования ХСН предложен алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения, позволяющий прогнозировать прогрессирование ХСН на начальных стадиях заболевания у лиц пожилого возраста (рис. 10).
Для реализации лечебно-профилактических мероприятий на ранних стадиях ХСН на уровне специалиста первичного звена здравоохранения сформирована база данных больных ХСН пожилого возраста, позволяющая осуществлять регистрацию данных динамического наблюдения за пациентами пожилого возраста с учетом сопутствующей патологии, нейрогуморальных маркеров заболевания и электролитов сыворотки крови.
Рис. 10. Алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения
Использование базы банных позволит с наибольшей вероятностью решать вопросы прогнозирования клинического течения ХСН и осуществлять выбор медикаментозной терапии на ранних стадиях заболевания у лиц пожилого возраста.
Таким образом, с позиций системного подхода решение задачи предупреждения прогрессирования ХСН на ранних стадиях заболевания, когда клинические симптомы заболевания минимальны, но уже имеется ряд нейрогуморальных и электролитных сдвигов, связано с оптимизацией. Применяя последние достижения в области высоких технологий, осуществили выбор оптимального лечебного воздействия, обоснованного многомерным статистическим анализом нейрогуморальных, клинических, электролитных и инструментальных факторов, влияющих на прогрессирование ХСН и эффективность комплексной терапии этого заболевания, а также на сравнении полученных данных после моделирования и разработки оптимальной в заданном смысле стратегии.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
- Концентрация альдостерона, эндотелина-1, МНП и ПНП в крови существенно возрастает уже на I стадии ХСН при I и II ФК заболевания (при минимальной дисфункции левого желудочка) и тесно связана с нарушениями электролитного обмена (гипомагниемией и гипокалиемией).
- Основными факторами, влияющими на тяжесть ХСН на ранних стадиях заболевания являются клинические (сопутствующая патология, перенесенный ИМ в анамнезе), социально-демографические (возраст), нейрогуморальные (уровень МНП, ПНП, эндотелин-1, альдостерон), электролитные (уровень Mg2+ сыворотки крови), инструментальные (диастолическая дисфункция ЛЖ), лабораторные (выраженность МАУ) показатели пожилых больных.
- Выявлены основные клинические, инструментальные, лабораторные и социально-демографические факторы, влияющие на уровень электролитов сыворотки крови (Mg2+ и К+) и нейрогуморальных маркеров ХСН, что позволило обосновать необходимость построения прогностических моделей клинического течения ХСН на ранних стадиях.
- Доказано значимое повышение активности нейрогуморальных маркеров ХСН, коррелирующее с клинико-инструментальными и лабораторными характеристиками пациентов пожилого возраста, обусловливающее раннее медикаментозное вмешательство, оптимальным вариантом на амбулаторно-поликлиническом этапе может быть сочетание терапии антагонистами альдостерона и магния оротатом.
- Получены данные об изменении уровня натрийуретических пептидов, эндотелина-1, альдостерона в течение 1 года наблюдения на ранних стадиях ХСН у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией.
- Назначение в амбулаторно-поликлинических условиях больным ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания комплексной медикаментозной терапии с включением спиронолактона и магния оротата оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания (снижение ФК заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам), так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца (повышение ФВ ЛЖ и профилактика развития диастолической дисфункции), что связано с уменьшением выраженности нейрогуморальной активации и нормализацией электролитного состава крови.
- Предложенные прогностические модели позволяют прогнозировать клинические, инструментальные и лабораторные показатели ХСН на ранних стадиях заболевания у лиц пожилого возраста планировать и проводить дифференцированную терапию ХСН на ранних стадиях.
- Выявлены основные факторы, определяющие эффективность комплексной терапии ХСН с включением магния оротата и спиронолактона, к которым отнесены уровень магния сыворотки крови, нейрогуморальные маркеры (МНП и эндотелина-1), инфаркт миокарда в анамнезе и желудочковая экстрасистолия высоких градаций),
- Разработан алгоритм прогнозирования клинического течения ХСН на начальных стадиях заболевания у лиц пожилого возраста, позволяющий прогнозировать прогрессирование ХСН на начальных стадиях заболевания у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией в зависимости от уровня магния, калия сыворотки крови, МНП, наличия диастолической дисфункции ЛЖ, желудочковой экстрасистолии высоких градаций и мерцательной аритмии.
- В комплекс лечебно-профилактических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания помощи пожилым больным ХСН необходимо включать терапию спиронолактоном и магния оротатом для профилактики прогрессирования заболевания на начальных стадиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У лиц пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы целесообразно проводить исследование уровня мозгового натрий-уретического пептида в качестве скринингового метода, позволяющего прогнозировать прогрессирование ХСН и проводить оценку медикаментозной терапии.
- Для реализации лечебно-профилактических мероприятий на ранних стадиях ХСН на амбулаторно-поликлиническом уровне рекомендуется использовать базу данных больных ХСН, позволяющую осуществлять регистрацию данных динамического наблюдения за пациентами пожилого возраста с учетом сопутствующей патологии, нейрогуморальных маркеров заболевания и электролитов сыворотки крови.
- У больных ХСН пожилого возраста на ранних стадиях может быть рекомендовано включение в стандартную терапию заболевания спиронолактона в дозе 50 мг/сутки и магния оротата в дозе 500 мг 3 раза в сутки.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Монографии
- Бурлова Е.С. Клиника, диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности у пожилых больных: монография / Е.С. Бурлова, В.М. Провоторов, А.В. Будневский. – Воронеж, 2008. – 200 с.
Публикации по материалам диссертации в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ
- Провоторов В.М. Диагностика хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Клиническая геронтология. – 2007. – №6. – С. 57-62.
- Провоторов В.М. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Клиническая медицина. – 2007 – №7. – С. 9-15.
- Провоторов В.М. Особенности патогенеза хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XIV, № 3. – С. 102 – 104.
- Бурлова Е.С. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий при хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста / Е.С. Бурлова, А.В. Будневский, В.М. Провоторов // Клиническая геронтология. – 2008. – № 9. – С. 5.
- Провоторов В.М. Терапия хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у пожилых больных/ В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова, // Вестник новых медицинских технологий. – 2008 – Т. 14, № 3. – С. 104 – 105.
- Провоторов В.М. Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных пожилого возраста хронической сердечной недостаточностью /В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 928-931.
- Провоторов В.М. Прогнозирование прогрессирования хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова, А.В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 1083-1085.
- Провоторов В.М. Особенности терапии больных хронической сердечной недостаточностью на ранних стадиях/ В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова, А.В. Будневский // Клиническая геронтология. – 2008. – № 11. – С. 29-31.
- Бурлова Е.С. Анализ особенностей прогрессирования хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях у пожилых пациентов / Е.С. Бурлова // Клиническая геронтология. – 2008. – № 9. – С. 4.
Статьи, материалы и труды международных и всероссийских симпозиумов, конференций и семинаров
- Бурлова Е.С. Натрийуретические пептиды: патофизиологическое и клиническое значение при сердечно-сосудистых заболеваниях / Е.С.Бурлова // Консилиум. – 2006. – №5 (67). – С. 33-36.
- Провоторов В.М. Ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте в условиях поликлиники / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Консилиум. – 2006. – №2 (64). –С. 26-28.
- Провоторов В.М. Течение и лечение хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста/ В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Российские медицинские вести. – 2007. – Т. 12, №3. – С. 9-18.
- Провоторов В.М. Геронтологические аспекты прогнозирования клинического течения хронической сердечной недостаточности. В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Сердечная недостаточность 2007: материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности, 7-9 декабря. – М., 2007. – С. 51.
- Провоторов В.М. Прогнозирование прогрессирования хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях у больных пожилого возраста / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы II национального конгресса терапевтов: 7-9 ноября. – М., 2007. – С. 35.
- Провоторов В.М. Модель хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией / В.М. Провоторов, Е.С.Бурлова // Человек и лекарство: материалы 15 Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: 14-18 апреля. – М., 2008. – С. 428.
- Будневский А.В. Нейро-гуморальные аспекты терапии хронической сердечной недостаточности / А.В. Будневский, Е.С. Бурлова// Медицина и качество жизни.– 2008. – №1.– С. 14.
- Провоторов В.М. Модель прогрессирования хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Медицина и качество жизни. –2008. –№1. – С. 14-15.
- Провоторов В.М. Тактика врача общей практики при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных/ В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Сб. науч. тр., посвященный 25 лет ИПМО ГОУ ВПО им. Н.Н. Бурденко Росздрава. – Воронеж, 2008. –С. 36 – 39.
- Провоторов В.М. Хроническая сердечная недостаточность – особенности диагностики на ранних стадиях у лиц пожилого возраста / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Сб. науч. тр., посвященный 25 лет ИПМО ГОУ ВПО им. Н.Н. Бурденко Росздрава. – Воронеж, 2008. – С. 39 – 42.
- Провоторов В.М. Системный анализ эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста: нейро-гуморальные аспекты / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Сб. науч. тр., посвященный 25 лет ИПМО ГОУ ВПО им. Н.Н. Бурденко Росздрава. – Воронеж, 2008. – С. 45 – 48.
- Будневский А.В. Нейро-гуморальные аспекты лечебно-профилактических мероприятий при хронической сердечной недостаточности / А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Вестник морского врача. – 2008. – № 6. – С. 76 – 77.
- Провоторов В.М. Анализ особенностей прогрессирования хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях у пожилых пациентов / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Вестник морского врача. – 2008. – № 6. – С. 76 – 77.
- Провоторов В.М. Моделирование прогнозирования хронической сердечной недостаточности: возрастные и нейрогуморальные аспекты / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов.– М., 2008. – С. 59.
- Лахин Д.И. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях / Д.И. Лахин, Е.С. Бурлова // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов.– М., 2008. – С. 214.
- Особенности прогрессирования хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях у пожилых пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе / А.В. Будневский, В.М. Провоторов, В.Т. Бурлачук, Е.С. Бурлова // Вестник семейной медицины. – 2008. – №7. – С. 191 – 192.
- Провоторов В.М. Системный анализ эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста: нейрогуморальные аспекты / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Вестник семейной медицины. – 2008. №7. – С. 193 – 194.
- Провоторов В.М. Модель прогрессирования дисфункции миокарда у пожилых больных / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 3 национального конгресса терапевтов. – М., 2008. – С. 31.
- Провоторов В.М., Будневский А.В., Бурлова Е.С. Нейрогуморальные аспекты терапии хронической сердечной недостаточности / В.М.Провоторов, А.В. Будневский, Е.С. Бурлова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 3 национального конгресса терапевтов. – М., 2008. – С. 201.
- Бурлова Е.С. Оценка и анализ прогрессирования ХСН на начальных стадиях у пожилых пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе / Е.С. Бурлова, А.В. Будневский // Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населению: сб. статей 4 Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа.– Ростов-на-Дону, 2008. – С. 37-39.
- Будневский А.В. Клиническая эффективность терапии ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста / А.В. Будневский, Е.С. Бурлова, В.М. Провоторов // Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населению: сб. статей 4 Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 34-36.
- Бурлова Е.С. Лечение ранних стадий хронической сердечной недостаточности / Е.С. Бурлова, В.М. Провоторов // Медицина и качество жизни. – 2008. – № 4. – С. 13.
- Провоторов В.М. Нейрогуморальные аспекты лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью на начальных стадиях заболевания / В.М. Провоторов, А.В. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. – 2008. – Т. 11, № 2. – С. 102-107.
- Бурлова Е.С. Анализ особенностей прогрессирования хронической сердечной у пожилых больных / Е.С. Бурлова // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. – 2008. – Т. 11, № 2. – С. 107-113.
- Бурлова Е.С. Прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях заболевания у больных пожилого возраста / Е.С. Бурлова, В.М. Провоторов // Кардиология 2009: материалы 11Всероссийского научно-образовательного форума. – М., 2009. –С. 42-44.
- Бурлова Е.С. Логистическая модель хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях / Е.С. Бурлова // Кардиология 2009: материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. – М., 2009. – С. 45-46.
- Провоторов В.М., Бурлова Е.С. Анализ особенностей прогрессирования ХСН у пожилых пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе // Кардиология 2009: материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. – М., 2009. – С. 222-224.
- Бурлова Е.С. Нейрогуморальные аспекты коррекции состояния здоровья пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Е.С. Бурлова, В.М. Провоторов, А.В. Будневский // Донозология-2008: материалы международной четвертой научной конференции. – СПб, 2008. – С. 320-322.
- Провоторов В.М. Анализ особенностей прогрессирования хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях у пожилых пациентов / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова, А.В. Будневский // Донозология-2008: материалы международной четвертой научной конференции. – СПб, 2008. – С. 340-343.
