Методология нечеткого принятия решений и алгоритмизация управления оказанием медицинской помощи больным пиелонефритом

На правах рукописи

НОВИКОВ Алексей Викторович

МЕТОДОЛОГИЯ НЕЧЕТКОГО ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Специальность: 05.13.01- Cистемный анализ, управление

и обработка информации

(технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный технический университет»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Серегин Станислав Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Евгений Андреевич;

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Виктор Афанасьевич;

доктор медицинских наук, профессор

Бежин Александр Иванович

Ведущая организация ГОУДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

г. Москва

Защита состоится 25 сентября 2009 года в 1500 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «___»__________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах, превосходя по своей частоте все болезни почек вместе взятые (Т.С. Перепанова, Н.И. Тарасов 2006). Согласно статистическим данным в среднем на планете каждый год пиелонефритом заболевает 1 % людей (М.Ф. Трапезникова 2007). При этом вопросы профилактики, диагностики и дифференциальной диагностики стадий заболевания, лечения (и в особенности излечения) далеки от разрешения. Причиной этого является многообразие субъективных и объективных проявлений заболевания, отражающих как местные проявления, так и системную реакцию организма. Применяемые диагностические методы часто не позволяют ни установить, ни исключить диагноз. Вместе с тем диагностическая ценность отдельных критериев все еще оспаривается некоторыми исследователями (А.В. Кухтевич, Н.Б. Гордовская, 1997).

Пиелонефрит, как заболевание полипатогенетическое, требует комплексного подхода к лечению. Используемые методики терапии, несмотря на их многочисленность, не всегда эффективны, а без учета особенностей развития каждого конкретного случая заболевания и факторов, способствующих его хронизации, не могут удовлетворить ни лечащего врача, ни его пациента. Поэтому возникает потребность разработки процедур прогнозирования и диагностики пиелонефрита, выбора рациональной терапии, учитывающей особенности течения заболевания. При этом необходимо учитывать теоретические и прикладные системные связи и закономерности развития патологического процесса с ориентацией на применение современных математических методов и информационных технологий (Е.Я. Львович, В.Н. Фролов, 2007).

Таким образом, разработка и исследование методов и средств прогнозирования, диагностики и управления комбинированной профилактикой и терапией пиелонефрита, позволяющих повысить качество диагностики и лечения этого заболевания, на основе методов системного анализа является актуальной научной задачей.

Работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательской работы межведомственного научного совета по урологии и оперативной нефрологии, секции Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии наук, в соответствии с научным направлением ГОУВПО «Курский государственный технический университет» «Разработка медико-экологических информационных технологий».

Цель работы: улучшение качества оказания медицинской помощи больным, страдающим различными формами пиелонефрита, на основе создания моделей, методов и алгоритмов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические процедуры, управляемые автоматизированной системой поддержки принятия решений врача-уролога.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

на основе анализа информации об особенностях пиелонефрита обосновать выбор математического аппарата принятия решений;

изучить клинические проявления различных форм пиелонефрита, выявляемые на основании клинических, лабораторных и аппаратных методов исследования, изучить особенности представления данных и сформировать систему прогностических и диагностических признаков;

синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования и диагностики пиелонефрита;

разработать алгоритмы управления процессами профилактики и лечения исследуемого заболевания;

разработать и внедрить в практику новый способ лечения гнойного осложненного пиелонефрита с применением гипохлорита натрия на системном и местном уровне;

разработать и внедрить в практику метод камнеизгоняющей терапии с применением звуковой стимуляции мочевых путей и -адреноблокаторов;

сформировать систему прогностических признаков и синтезировать систему нечетких решающих правил для прогнозирования грыжеобразования в отдаленном послеоперационном периоде с обоснованием превентивной герниопластики у больных, оперированных на верхних мочевых путях;

разработать структуру автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-уролога;

проанализировать эффективность применения предложенных методов и средств в клинических условиях и разработать рекомендации по их практическому применению.

Методы исследования. В работе для решения поставленных задач использовались методы клинико-лабораторных и аппаратных исследований, системного анализа, теории управления, математического моделирования, основные положения теории вероятности, математической статистики и нечеткой логики принятия решения, а также методы экспертного оценивания.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

система информативных признаков, отличающаяся комплексным учетом факторов риска и субклинических проявлений пиелонефрита, позволяющая повысить качество прогнозирования возникновения и обострения данного заболевания;

решающие правила для прогнозирования возникновения и обострения пиелонефрита и его дифференциальной диагностики, отличающиеся комплексным использованием разнородных факторов риска при их неполном описании, обеспечивающие требуемое для практики качество классификации с учетом приемлемых временных и технико-экономических затрат, использование которых позволяет научно-обоснованно решать задачи рационализации профилактики и лечения;

алгоритмы управления процессами профилактики и лечения пиелонефрита, отличающиеся возможностью рационально и гибко менять тактику ведения пациентов в зависимости от их текущего состояния с учетом разнородных факторов риска и клинических форм заболевания;

способ лечения больных гнойным осложненным пиелонефритом, отличающийся комплексным использованием внутривенного введения гипохлорита натрия в небольшой концентрации (0,004 %) и внутрилоханочным введением раствора высокой концентрации (0,06 %), чем достигается хороший эффект при отсутствии развития осложнений, связанных с внутривенным введением раствора высокой концентрации;

способ проведения литокинетической терапии, отличающийся использованием звуковой стимуляции области почек волнами в “качающемся” диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц, а также прием -адреноблокаторов, сокращающий сроки отхождения конкрементов, уменьшающий количество инфекционно-воспалительных осложнений при камнях мочеточника и сокращающий количество инвазивных манипуляций по их устранению;

способ прогнозирования грыжеобразования после операции на верхних мочевых путях, отличающийся применением синтезированных нечетких решающих правил, позволяющий научно обосновать показания к превентивной герниопластике и снизить количество данных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде;

структура и информационно-алгоритмическое обеспечение системы поддержки принятия решений врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению различных форм пиелонефрита, обеспечивающая улучшение качества оказания медицинской помощи и ведения пациентов с данным заболеванием, отличающаяся использованием правил нечеткой логики принятия решений.

Практическая значимость и результаты внедрения работы.

Разработанные модели, методы и алгоритмы составили основу для построения автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-уролога, клинические испытания которой показали целесообразность ее использования в медицинской практике.

Применение предложенных в диссертации разработок позволяет прогнозировать возникновение острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита, рационализировать, персонализировать и повысить качество профилактических мероприятий, диагностики, лечебных процедур, сократить сроки лечения, без повышения временных и технико-экономических затрат лечебно-диагностического процесса.

Предложенные в работе методы и средства внедрены в учебный процесс кафедры биомедицинской инженерии ГОУВПО «Курский государственный технический университет» и используются в клинической практике МУЗ «городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Курска, ЦРБ г. Щигры, поликлиниках г. Курска. Экономическая и социальная значимость состоит в снижении заболеваемости пиелонефритом, повышении качества оказания медицинской помощи, сокращении сроков временной нетрудоспособности и уменьшении случаев стойкой утраты трудоспособности, улучшении качества жизни пациентов.

Апробация. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: IV конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), I Всероссийском форуме «III тысячелетие. Пути к здоровью нации» (Москва, 2001), VIII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002), II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001), 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002), Х юбилейном съезде урологов России (Москва, 2002), Пленуме правления Российского общества урологов (Москва, 2003), IX и X Международных научно-технических конференциях «Медико-экологические информационные технологии» (Курск, 2006, 2007), Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования» (Курск, 2007), заседании кафедр урологии КГМУ и биомедицинской инженерии КГТУ (Курск, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе одна монография и 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем анализируются современные диагностические возможности при пиелонефрите и состояниях, ему способствующих [2,20,21,22,35,38,39]; приводятся данные о возможности применения аппарата нечеткой логики для решения задач прогнозирования и диагностики воспалительных заболеваний мочеполового тракта [4-6,9,12,40-44,46]; анализируются варианты лечения и профилактики воспалительных заболеваний в урологии [1,13-16,19,23-27,29-32,33], сообщаются сведения об авторских методиках лечения и профилактики пиелонефрита и заболеваний, вызывающих его развитие [3,7,8,10,11,17,18,28,33,36,37,45].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы из 301 наименования. Основная часть работы изложена на 232 страницах, содержит 20 рисунков и 36 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, определена новизна и практическая значимость работы.

В первой главе проведен анализ современных представлений об этиологии и патогенезе пиелонефрита, определены диагностические принципы и выделены недостатки существующих подходов к диагностике и лечению. По степени влияния на развитие болезни патологические факторы не равнозначны, часть из них не имеет количественных показателей. Оценка воспалительной патологии почек проводится врачом интуитивно и является субъективной, что сказывается негативным образом при выборе лечебных мероприятий. Проанализированы существующие математические модели моделирования и выбора лечебных мероприятий. Показано, что в условиях неполной априорной информации наиболее приемлемым для решения задач прогнозирования и диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита является математический аппарат нечеткой логики принятия решений.

Во второй главе определяются объект, методы и средства исследования, дается клинико-эпидемиологическая характеристика больных пиелонефритом. Исследование базируется на ретроспективном анализе медицинской документации больных различными формами пиелонефрита, проходивших лечение в урологических отделениях МУЗГКБСМП г. Курска, а также обращавшихся в поликлинику МУЗ Щигровская ЦРБ в 2007-2008 гг., всего 367 человек 18-92 лет, из них мужчин 73 (19,9%), женщин 294 (80,1%).

Таблица 1

Возрастная структура больных пиелонефритом

Возраст	18-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	старше 70
Больных	72	102	68	52	49	24
%	19,6	27,8	18,5	14,2	13,3	6,6

Наиболее часто острый пиелонефрит встречается в возрасте от 30 до 39 лет, наибольшее количество больных (80,1%) были трудоспособного возраста. Среди больных пиелонефритом его серозная форма отмечена у 259 человек (70,6%), различные формы гнойного пиелонефрита у 108 (29,4%). У 55 (50,9%) выявлены карбункулы почки, апостематозный пиелонефрит был у 40 человек (37,0%), абсцесс почки у 13 пациентов (12,1%). У больных серозным пиелонефритом заболевание было первичным в 73% случаев (189 человек), вторичный пиелонефрит установлен у 70 человек (27%). Обратная картина отмечается среди больных гнойными формами пиелонефрита: 75% (81 человек) имели вторичный пиелонефрит и 25% (27 человек) первичный.

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее опрос, осмотр, проведение лабораторных тестов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), бактериологического исследования мочи, инструментальных методов обследования (УЗИ почек, органов малого таза и брюшной полости, обзорной и экскреторной урографии, МРТ).

Определены методы профилактики и лечения пиелонефрита, включающие ряд авторских методик:

способ лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом - после нефростомии, декапсуляции, иссечения гнойных элементов почки, в течение 7 дней, по нефростоме орошается полостная система почки утром и вечером (25 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия) в сочетании с внутривенным введением – 0,004% раствора (10 мл на кг веса 1 раз в сутки);

способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу ДГПЖ (патент № 2261716 бюлл. №28 от 10.10.2005) - 2-3 дня 1 раз в день внутривенно вводили 0,004% раствор гипохлорита натрия (10 мл на кг веса) в сочетании с внутрипузырным введением 0,06% раствора (400 мл 1 раз в день) в течение 6-10 дней;

способ литокинетической терапии при камнях мочеточника - назначается препарат -адреноблокатор, затем через 3 часа в течение 15 минут проводится сеанс звуковой стимуляции на проекцию почки звуковыми волнами в “качающемся” диапазоне от 2,0 до 3,5 кГц, что обеспечивает восстановление нарушенной функции без индивидуального подбора частоты, при этом звуковые волны модулируются низкочастотными колебаниями частотой 60 Гц, повторный сеанс через 4-5 часов, курс лечения 5-7 дней;

способ лечения больных хроническим простатитом (патент С2 2194547 RU №5/067 А61 бюлл. №35 от 27.02.2001) - применяется поливитаминный комплекс (бета-каротин 2,5 мг + аскорбиновая кислота 25,0 мг + альфа-токоферола ацетат 12,5 мг) в течение 20-30 дней в сочетании с 10 сеансами МИЛ-терапии с одновременным воздействием на каротидные зоны (2 поля, частота 50 Гц, экспозиция 1 мин), яремную область (1 поле, частота 50 Гц, экспозиция 2 мин), надлобковую область (1 поле, частота 5 Гц, экспозиция 2 мин), промежность (1 поле, частота 5 Гц, экспозиция 5 мин), трансректально ректальным полостным электродом с излучающей поверхностью 11,3 см2 (1 поле, частота 1000 Гц, экспозиция 5 мин).

Для решения поставленной задачи на первом этапе определены информативные признаки и сформированы рабочий словарь признаков и алфавит классов. По каждому из признаков группой экспертов определены функции принадлежностей к исследуемым классам состояний. Вид и форма функции принадлежности выбираются исходя из результатов разведочного анализа, существа решаемой задачи при обеспечении наилучшего приближения аналитических зависимостей экспериментальным данным по критерию минимальной ошибки классификации.

Полученные функции принадлежностей используются как элементы нечетких правил принятия решений по конкретной задаче (прогнозу, диагностике пиелонефрита). Синтез нечетких решающих правил осуществлен в соответствии с модифицированным методом, разработанным и апробированным на кафедре биомедицинской инженерии ГОУВПО «Курский государственный технический университет» (Н.А. Кореневский, 2006).

В результате синтеза получаются выражения для определения частных и финальных коэффициентов уверенности в принимаемых решениях. Выбор типов зависимости для расчета коэффициентов уверенности (КУl) осуществляется экспертами исходя из знаний свойств используемых аналитических соотношений, из структуры данных и свойств решаемой задачи. На основании базовых формул расчета КУl синтезируется многоуровневая система прогнозирования и диагностики пиелонефрита.

Решение проблемы прогнозирования пиелонефрита рассматривалось как задача разделения обследуемых на два класса: 0 – риск заболевания отсутствует, 1 – существует риск развития пиелонефрита в течение года.

Сформулирован перечень информативных признаков, влияющих на риск развития пиелонефрита (класс 1). I. Социально-экономические факторы: х1 - уровень образования, х2 – жилищные условия, х3 – уровень дохода, x4 – социальный статус; II. Производственные факторы: х5 – трудовая занятость, х6 – работа в условиях “вредного производства”, х7 – оторванные от дома рабочие, х8 – работа в условиях неблагоприятного температурного режима, х9 – хронический стресс на производстве; III. Поведенческие факторы: х10 – низкая санитарная грамотность, х11 – несоблюдение гигиены, х12 – гиподинамия, х13 – несвоевременное опорожнение кишечника, х14 –несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, х15 – прием алкоголя не менее 65 мл/сутки, х16 – табакокурение, х17 – хроническое переутомление, х18 – хронический стресс, х19 – промискуитет, х20 – незащищенный половой акт, х21 – аноректальный половой акт; IV. Факторы питания: х22 – использование в пищу “жесткой” воды, х23 – употребление пережаренной мясной пищи, х24 – употребление рафинированных углеводов более 60 г/сут, х25 – злоупотребление острой пищей, х26 – регулярность приема свежих овощей и фруктов, х27 – регулярность приема мясомолочных продуктов; V. Медико-биологические факторы: х28 – возраст, х29 – хроническая инфекция мочеполовых путей, х30 – трансуретральные инвазии в анамнезе, х31 – инфекции, передаваемые половым путем в анамнезе, х32 – хронические заболевания кишечника и перианальной области, х33 – нерегулярность стула, х34 – хронические воспалительные заболевания женских половых органов, х35 – фибромиома матки, х36 – использование внутриматочной спирали, х37 – аборты в анамнезе, х38 – опущение влагалища, х39 – стрессовая инконтиненция, х40 – патология уретры, х41 – инфравезикальная обструкция, х42 – фимоз, х43 – наличие постоянного дренажа в мочевых путях, х44 – патология мочевого пузыря, х45 – патология мочеточников, х46 – гидронефроз, х47 – мочекаменная болезнь, х48 – аномалии развития почек, х49 – инвазии в почку в анамнезе, х50 – рак кишечника или матки, х51 – облучение области таза в анамнезе, х52 – сахарный диабет, х53 – хронические заболевания систем и органов, х54 – иммунодефициты, х55 – беременность.

По каждому признаку методом экспертного оценивания были определены функции принадлежности к классу 1 - 1(хi), объединяющиеся в частные решающие правила с помощью итерационных выражений:

, (1)

где r – номер итерации в расчетах частного КУ по группе признаков с номером р; р=1 для признаков, формирующих КУ в 1 от социально-экономических факторов (КУСЭФ); р=2 производственных факторов (КУРАБ); р=3 поведенческих факторов (КУПОВ); р=4 факторов питания (КУПИТ); р=5 медико-биологических факторов (КУМБФ).

Финальное решающее правило определяется выражением вида:

КУОРП(р+1)= КУОРП (р) + КУр+1[1- КУОРП (р)]. (2)

В результате экспертного оценивания и математического моделирования была определена доля каждого из информативных блоков и финальная уверенность в принимаемых прогностических решениях (рис. 1).

Анализ рис. 1 позволяет сделать вывод о том, что каждый из блоков информативных признаков в отдельности не обеспечивает требуемого качества классификации. Однако при их совместном использовании, даже при неполном признаковом описании, достигается прогностическая уверенность 0,95 и выше в зависимости от количества собираемой информации, что позволяет рекомендовать полученные решающие правила к использованию в системе поддержки принятия решений врачей-урологов.

Рис.1. Распределение прогностической уверенности по блокам информативных признаков

Диагностика пиелонефрита с помощью автоматизированной системы поддержки принятия решений включает два подраздела: определение факта наличия болезни и классификацию диагноза, т.е. определение его формы (серозная или гнойная, осложненная или неосложненная).

Для синтеза решающих правил первого подраздела выделяются классы: 0 - пиелонефрит отсутствует; P – пиелонефрит есть. Для второго подраздела определены классы, разбитые на группы: I - форма пиелонефрита (S): S1 – серозная, S2 – гнойная; II - наличие осложняющих факторов течения пиелонефрита (K): K1 – неосложненная, K2 – осложненная.

Для установления принадлежности к искомым классам определена система признаков хi для каждого из которых с участием экспертов определены значения функции принадлежности (хi). Рабочий словарь признаков включает: 1. Данные опроса: боли: х1 – локализация; х2 – интенсивность; гипертермия – х3; озноб – х4; тошнота – х5; рвота – х6; адинамия – х7; дизурия – х8. 2. Анамнестические данные: длительность заболевания – х9; предшествующая терапия – х10; сахарный диабет – х11; хронические заболевания – х12; беременность – х13; “Урологический” анамнез: х14 – мочекаменная болезнь; х15 – хронические инфекции мочевых путей; х16 – инфравезикальная обструкция; х17 – инструментальные инвазии мочевых путей; х18 –постоянные дренажи в мочевых путях. 3. Объективные данные: х19 – общее состояние; х20 – одышка; х21 –пульс; х22 –артериальное давление; х23 – сухость слизистых; х24 – болезненность почек; х25 – напряжение мышц брюшного пресса при пальпации; х26 – симптом поколачивания. 4. Лабораторные методы: общий анализ мочи: х27 – протеинурия, х28 – лейкоциты; общий анализ крови: х29 – анемия, х30 –лейкоцитоз, х31 – палочкоядерные нейтрофилы, х32 – незрелые формы лейкоцитов, х33 – токсическая зернистость в нейтрофилах, х34 – лимфопения; биохимический анализ крови: х35 – протеинемия; х36 – уровень креатинина; х37 – бактериологическое исследование мочи. 5. Инструментальные методы: УЗИ почек: х38.0 – УЗ норма, х38.1 – увеличение размеров, х38.2 – отек паренхимы, х38.3 – ретенционные изменения, х38.4 и х38.5 – неоднородность эхоструктуры и очаговые изменения паренхимы, х38.6 –камни, х38.7 – паранефральная экссудация, х38.8 – снижение дыхательной подвижности; рентгенологическое исследование: х39.0 – норма, х39.1 – увеличение размеров почки, х39.2 – нечеткость контура поясничной мышцы, х39.3 – отсутствие экскреторной функции на 7 минуте, х39.4 – ретенционные изменения, х39.5 – камни, х39.6 – снижение дыхательной подвижности почки.

Диагностика пиелонефрита осуществляется поэтапно: определение факта болезни классификация диагноза. Для постановки диагноза используется формула (1), в которой р=1 для признаков, формирующих КУ в диагнозе (P) от опроса (КУОПРОС); р=2 от анамнеза (КУАН); р=3 от осмотра (КУОСМОТР); р=4 по лабораторным анализам (КУЛАБ); р=5 по результатам инструментальных исследований (КУИНС). По всем группам признаков уверенность в диагнозе «пиелонефрит» определяется выражением:

КУОП(р+1)= КУОП (р) + КУр+1 [1- КУОП (р)]. (3)

При экспертном оценивании и математическом моделировании была определена доля каждого из информативных блоков и финальная уверенность в диагнозе «пиелонефрит» (рис. 2).

Рис.2. Распределение уверенности в диагнозе «пиелонефрит» по блокам информативных признаков.

Как видно из представленного рисунка ни один из блоков информативных признаков по отдельности не может обеспечить необходимого качества классификации. В случае их совместного использования достигается уверенность 0,95 (при наличии у пациента всех признаков с максимальными величинами функций принадлежности), наиболее часто встречающиеся характеристики и их значения признаков дают величину КУОП выше 0,88. В процессе обучения получен порог классификации (для дефазификатора) = 0,75.

Этапом, следующим за установлением диагноза «пиелонефрит» (т.е. при выполнении условия КУОП>0,75), является классификация принадлежности исследуемого случая путем поэтапного определения принадлежности объекта по группам классов I-II. Общая диагностическая уверенность в классах S1-2 определяется итерационным выражением:

, где i = 1,2. (4)

Максимальная уверенность в S2 достигает 0,94, при наличии наиболее часто встречающихся признаков 0,85; в S1 соответственно 0,92 и 0,83.

Общая уверенность в диагнозе класса K1-2 определяется итерационным выражением:

, где i = 1,2. (5)

При наличии всех признаков с максимальными величинами функций принадлежности общая диагностическая уверенность по обоим выделенным классам достигает величины 0,91. Наиболее часто встречающиеся характеристики дают величину КУ выше 0,8.

Дефазификация осуществляется на основании следующих импликаций:

ЕСЛИ (КУS1> КУS2) ТО [серозный] ИНАЧЕ [гнойный].

ЕСЛИ (КУК1> КУК2) ТО [неосложненный] ИНАЧЕ [осложненный].

Нами предложен способ профилактики образования грыжи послеоперационного рубца при операции на верхних мочевых путях путем превентивной герниопластики. Для отбора больных, основываясь на аппарате нечеткой логики, сформирована система прогноза грыжеобразования. Рабочий словарь информативных признаков: I. Характер операции: х1 – пересечение массива мышц; х2 – пересечение нервов, х3 – первичность операции, х4 – инфицирование раневого канала, х5 – способ ушивания, х6 – шовный материал; II. Опрос: х7 – пол, х8 – возраст, х9 – физическая нагрузка, х10 – грыжи в анамнезе; III. Осмотр: х11 – ожирение, х12 – птоз живота, х13 – послеродовая дряблость, х14 – стрии, х15 – грыжи брюшной стенки, х16 – надлобково-паховый фартук, х17 и х18 – размер и форма живота, х19 – развитие жировой клетчатки, х20 – подтянутость боковой поверхности живота, х21 – талия; IV. Пальпация: х22 – диастаз прямых мышц, х23 – уменьшение окружности живота по талии при вдохе; V. УЗИ: х24 и х25 – толщина и эхоструктура подкожно-жировой клетчатки, х26 и х27 – толщина и ширина белой линии живота, х28 и х29 – толщина и ширина прямых мышц живота в состоянии покоя; х30 и х31 – сужение и утолщение прямых мышц при напряжении; х32 – эхоструктура прямых мышц; х33, х34 и х35 – толщина, сужение при напряжении и эхоструктура широких мышц.

Для каждого из признаков группой экспертов построены функции принадлежностей g(xi) к классу g – грыжа образуется. Общий КУ в прогнозе по классу g (КУОГ) рассчитывается с помощью правила вида:

, (6)

где КУОГ(r) – коэффициент уверенности в классе g на r-ом шаге итерации; r- номер итерации в расчете уверенности в прогнозе; g(xi+1) - функция принадлежности к прогнозу g для вновь вводимого признака с номером i+1; КУОГ(1)= g(x1).

Максимальный коэффициент уверенности образования грыжи (КУОГ) достигает 0,94, что вполне приемлемо для использования в медицинской практике. Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновения послеоперационной грыжи у данного пациента.

В третьей главе предлагается структура автоматизированной системы поддержки принятия решений (СППР) врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению пиелонефрита.

Управление работой СППР, включая взаимодействие с лицом, принимающим решение, осуществляется с помощью набора специально разработанных алгоритмов. Блок-схема алгоритма управления процессами прогнозирования пиелонефрита и его профилактикой приведена на рис. 3.

Алгоритм управления профилактическими мероприятиями, предлагаемый в работе, реализуется следующим образом:

1. Определяется задача исследования: прогнозирование (блок 1) или диагностика пиелонефрита (блок 2).
2. При прогнозировании у обследуемого выявляются факторы риска х1-х55 (блок 3), рассчитывается общий коэффициент уверенности развития пиелонефрита КУОРП (блок 4). Если решается задача диагностики, переходим к блоку 23, в противном случае алгоритм завершается.
3. Решается задача прогнозирования возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года с учетом наличия воспалительного процесса в мочевых путях в анамнезе (блок 5). Если прогнозируется обострение хронического пиелонефрита, выясняется, известна ли стадия заболевания (блок 6). Если стадия болезни известна, то она указывается (блоки 7, 8), если не известна, то система переходит к блоку диагностики (блок 2). При ремиссии хронического пиелонефрита (блок 7), определяются пороговые значения (блок 9). При латентном воспалительнии (блок 8) риск заболевания расценивается как высокий (переход к блоку 15). При активном воспалении реализуется алгоритм диагностики и лечения пиелонефрита (блок 23).
4. У пациентов, ранее не болевших пиелонефритом, а также в случае ремиссии заболевания проверяются условия превышения КУОРП пороговых значений (блоки 9-11) и формируется четкий вывод работы блока прогнозирования с указанием значения КУОРП:

ЕСЛИ КУОРП<0,35, ТО «нет риска возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года» (блок 13).

ЕСЛИ 0,35 КУОРП<0,55, ТО «существует средний риск возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года» (блок 14).

ЕСЛИ 0,55КУОРП<0,75, ТО «высокий риск возникновения пиелонефрита в течение ближайшего года» (блок 15).

В случае 0,75КУОРП решается вопрос целесообразности диагностики (блок 12), при утвердительном решении переходим к блоку диагностики пиелонефрита (блок 23), в противном случае алгоритм завершает работу.

5. На основании полученных данных принимается решение о проведении профилактических мероприятий путем комбинации профилактических блоков 16, 17, 19, 20, 21.

При выполнении условия КУОРП<0,35 риск возникновения пиелонефрита не велик, работа алгоритма профилактики заканчивается. При среднем риске (0,35КУОРП<0,55) показано проведение профилактических мероприятий в объеме исключения или ослабления влияния имеющихся факторов риска (блок 16), а также соблюдения общих профилактических мероприятий (блок 17). При высоком риске (0,55КУОРП<0,75) профилактические мероприятия, кроме блоков 16 и 17, дополняются проведением специфических медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий, направленных на коррекцию субклинических уродинамических и гемодинамических нарушений, повышение местной резистентности, устранение инфекционных агентов (блоки 19, 20, 21).

Проверяется условие КУОРП0,75 (блок 11). При положительном ответе пользователя по запросу: «существует вероятность заболевания пациента пилонефритом на момент опроса, рекомендовано дообследование. Перейти к блоку диагностики?» (блок 12) реализуется блок диагностики пиелонефрита.

6. По ходу ведения пациента, исходя из своих собственных профессиональных критериев и медико-экономической целесообразности, врач принимает решение о дальнейшем ведении пациента (блок 22) или об окончании работы по выбранному классу заболеваний.

Основой алгоритма управления диагностикой и лечением острого пиелонефрита (хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления) служат определение факта заболевания и его классификационной принадлежности. Схема данного алгоритма приведена на рис. 4.

Этот алгоритм реализуется следующим образом:

1. В ходе опроса и осмотра по специализированному справочнику (блок 23) устанавливается наличие признаков пиелонефрита.

2. Производится расчет КУОП (блок 24).

3. Проверяются условия превышения КУОП порогового значения (блок 25). При условии КУОП принимается решение о наличии заболевания пиелонефрит.

4. Проводится классификация диагноза путем поэтапного определения принадлежности объекта к классам S и К (блоки 26-32).

5. Формируется один из четырех возможных вариантов диагноза (блок 33): неосложненный серозный пиелонефрит (S1 К1); неосложненный гнойный пиелонефрит (S2 К1); осложненный серозный пиелонефрит (S1 К2); осложненный гнойный пиелонефрит (S2 К2).

6. На основании синтезированного диагноза с учетом формы заболевания, наличия осложняющих факторов детализируются лечебные мероприятия (блок 34). Конкретизация лечебных факторов осуществляется в виде всплывающих подсказок по ссылкам на него. Специфические лечебные мероприятия дополняются общими рекомендациями (блок 35) с формированием индивидуального для каждого больного лечения (блок 36). Лечебные рекомендации по конкретному диагнозу выводятся в виде комбинации медикаментозных, физиотерапевтических процедур, указанных в общем виде (группы препаратов и физических лечебных факторов), малоинвазивных вмешательств и открытого оперативного лечения.

7. После составления индивидуального плана лечения решается вопрос о необходимости открытого оперативного лечения (блок 37). Если операция не нужна, осуществляется намеченный план лечения. В противном случае производится оценка риска грыжеобразования путем расчета КУОГ (блок 38), полученное значение сравнивается с пороговой величиной 0,4 (блок 39), при превышении которого производится превентивная герниопластика (блок 40), в противном случае реализуется традиционная схема (блок 41).

8. Определяется эффективность лечения (блок 42). Если после проведения выбранных схем лечения наблюдается ремиссия, решается вопрос о разработке программы профилактических мероприятий путем реализации алгоритма прогнозирования обострения хронического пиелонефрита, иначе работа алгоритма заканчивается.

9. Если положительная динамика отсутствует, то решается вопрос о необходимости коррекции схемы лечения путем возврата к блоку 23.

В результате работы сформирована структура программного обеспечения системы поддержки принятия решений врача-уролога, схема которой приведена на рис. 5.

Согласно данной схеме, информация о состоянии пациента в виде его паспортных данных, блоков истории болезни, информативные признаки о состоянии пациента по исследуемому классу заболеваний вводятся в систему поддержки принятия решений через интерфейс пользователя.

Рис. 5. Структурная схема СППР врача-уролога

Вводимые значения информативных признаков обрабатываются логическими блоками прогнозирования или диагностики в зависимости от решаемой задачи. Логические блоки включают фазификатор, который рассчитывает значения соответствующих функций принадлежностей; блок правил вывода, рассчитывающий на основании решающих правил КУ вывода; дефазификатор, трансформирующий нечеткий вывод в четкое решение; и блок реализации алгоритма управления, который функционирует в соответствии с алгоритмами, описанными выше. Итоги работы алгоритма в форме сообщений об этапах исполнения алгоритма и выбранных схем лечения выдается врачу через интерфейс пользователя. В базе данных сохраняются литературные данные о предметной области, электронная копия медицинской карты пациента, в которой содержатся паспортные данные, данные анамнеза, результаты опросов, осмотров, экспериментальных исследований, диагностические заключения, графики посещения врачей и т.д. При помощи интерфейса пользователя реализуются: необходимые опросники для врача и пациента; механизмы ведения электронной медицинской карты пациента; отображение графической, символьной и сопутствующей числовой информации; корректировка параметров лечебных мероприятий; обращение к доступным справочникам базы данных и т.д.

В четвертой главе обсуждаются результаты экспериментальных исследований по прогнозу и диагностике пиелонефрита.

С целью проверки качества «срабатывания» разработанных решающих правил за период 2007-2008гг. нами проводилось наблюдение студентов КГТУ, пациентов урологических отделений МУЗГБСМП г. Курска, больных, обращавшихся в поликлинику ЦРБ Щигровского района Курской области. Пациенты были без признаков активности воспалительного процесса в верхних мочевых путях считались здоровыми или страдали какими-либо заболеваниями органов мочеполовой системы (всего 228 человек).

Далее в течение года за отобранной группой пациентов проводилось наблюдение с фиксацией факта воспаления почек. К концу года были сформированы две репрезентативные контрольные выборки, соответствующие двум классам состояний: 0 – люди без признаков пиелонефрита (123 человека) и 1 – пациенты, у которых в течение года развилось воспаление почек (105 человек). При такой технологии получения контрольных выборок класс 1 соответствует прогнозу появления исследуемого заболевания в течение года.

В качестве показателей качества, характеризующих прогностические и диагностические возможности исследуемых правил, были выбраны принятые в медицинских интерпретирующих системах показатели диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), прогностической значимости положительных (ПЗ+) и отрицательных (ПЗ-) результатов и диагностической эффективности (ДЭ).

С целью расчета этих показателей для прогностических решающих правил была построена гистограмма распределения классов 0 и 1 по шкале КУОРП (рис.6) и определен порог фазификации на уровне 0,55, обеспечивающий минимальную ошибку классификации.

Рис. 6. Гистограммы распределения классов 0 и 1 по шкале КУОРП для прогнозирования возникновения пиелонефрита

Относительно этого порога прогностическое решающее правило обеспечивает следующие показатели качества: ДЧ=0,9; ДС=0,91; ПЗ+=0,89; ПЗ-=0,92; ДЭ=0,91.

Полученные на репрезентативных контрольных выборках результаты близки к экспертным оценкам и результатам математического моделирования, что позволяет включить прогностические решающие правила в базу знаний СППР.

Оценка эффективности срабатывания алгоритма профилактики острого пиелонефрита, а также развития активного воспаления при хроническом пиелонефрите, производилась среди двух категорий больных. Первая категория была представлена первичными больными, ранее не обращавшимися за медицинской помощью по поводу воспаления почек. Вторая группа больных – пациентами, прошедшими курс лечения в стационаре по поводу острого или хронического пиелонефрита.

Среди первичных больных было отобрано 112 человек с КУОРП>0,55. Из этой группы 60 пациентам в течение года проводился комплекс профилактических мероприятий в соответствии с разработанным алгоритмом. В течение года признаки пиелонефрита отмечены у 4 человек (8,3%). В группе сравнения – 52 пациента с КУОРП>0,55, без проведения профилактических мероприятий пиелонефрит развился у 31 (59,6%).

Профилактическую эффективность (ПЭ) предложенного алгоритма определяли по формуле:

ПЭ = , (7)

где n1 – число людей, перешедших в прогнозируемое состояние без применения алгоритма профилактики; n2 – число людей с предотвращенным заболеванием при использовании алгоритма; n3 – общий объем обследуемых.

В соответствии с полученными результатами среди первичных больных профилактическая эффективность равна 0,78.

Среди больных после проведенного в стационаре лечения и достижения клинико-лабораторной ремиссии были отобраны 122 человека, имевших высокий риск развития пиелонефрита (КУОРП>0,55). 68 человек получали профилактическую терапию по предложенным нами методикам, 54 пациента наблюдались без профилактических мероприятий.

В группе больных без профилактических мероприятий в течение года рецидивы заболевания отмечены в 77,8% наблюдений. У больных с проведением профилактических мероприятий рецидивы заболевания возникли у 10 (14,7%). ПЭ больных, проходивших курс лечения в урологическом стационаре, равнялась 0,82. Общая ПЭ, рассчитанная для первичных и вторичных больных, равнялась 0,8.

Учитывая наибольшее значение для развития пиелонефрита мочекаменной болезни и инфекции мочевых путей, а также имеющуюся потребность в улучшении результатов лечения данных нозологий, нами разработаны и опробированы новые способы лечения таких больных.

Проведено обследование больных с пиелонефритом на предмет выявления инфекции нижних мочевых путей. У женщин это были острый и хронический цистит, у мужчин острый и хронический простатит, острый и хронический цистит. Также рассматривались инфекционно-воспалительные осложнения оперативного лечения аденомы предстательной железы. Всего инфекция нижних мочевых путей выявлена нами у 207 больных пиелонефритом (56,4%), причем соотношение мужчин и женщин было неравнозначным. Среди мужчин, болеющих пиелонефритом, инфекция нижних мочевых путей выявлена в 83,6% случаев (61 человек), среди женщин у 49,6% (146 человек).

Лечение циститов у женщин проводилось по общепринятым методикам, с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры. В комплексное лечение простатитов включалась терапия по предложенному нами способу (патент С2 2194547 RU №5/067 А61 бюлл. №35 от 27.02.2001) с применением комплекса бета-каротин + аскорбиновая кислота + альфа-токоферол и МИЛ-терапии. Профилактика инфекционных осложнений после операций, связанных с ДГПЖ, осуществлялась в соответствии с методикой (патент № 2261716 бюлл. №28 от 10.10.2005), предусматривающей внутрипузырное введение 0,06% раствора гипохлорита натрия с внутривенным введением 0,004% раствора.

Лечебные мероприятия, направленные на санацию простаты и мочевого пузыря, проводились у 51 человека (группа I), в то время как 33 пациента (группа II) не получали адекватного лечения. Оказалось, что при проведении лечения положительные результаты (значительное улучшение, либо полная санация) в первой группе достигнуты у 46 человек (90,2%). В группе II симптомы заболевания, лейкоцитарная реакция, бактериурия сохранялись у всех пациентов в течение всего периода наблюдения. Результаты наблюдения за этими больными представлены в табл. 2.

Таблица 2

Заболеваемость пиелонефритом среди пациентов с КУОРП более 0,55 в течение

года в зависимости от проведения санации нижних мочевых путей

Группы	Всего пациентов	Заболели пиелонефритом	%
I	51	4	7,8
II	33	10	30,3

Заболеваемость по пиелонефриту среди больных, получавших лечение инфекции нижних мочевых путей, составила 7,8%. Отказ от проведения адекватной терапии увеличивает количество заболевших до 30,3%.

В отношении больных МКБ в нашей практике применялись дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, открытое оперативное лечение и камнеизгоняющая терапия различными способами. Всего за период с 2007 по начало 2008 годов в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска находились 1010 больных, страдающих МКБ. У 131 (13%) из них выявлялись различные формы пиелонефрита. Виды лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3

Способы лечения больных МКБ, находившихся в урологических отделениях

МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг.

Виды лечения	Количество больных	%
Пиелолитотомия	56	5,5
Уретеролитотомия	89	8,8
Нефрэктомия	9	0,9
Дистанционная литотрипсия	24	2,4
Контактная литотрипсия	18	1,9
Комбинированное лечение (нефростомия + литотрипсия + литокинетическая терапия)	65	6,4
Камнеизгоняющая терапия	739	73,1
Всего	1010	100

Произведена оценка эффективности традиционной камнеизгоняющей терапии, включающей использование спазмолитиков (но-шпа, дротоверин), растительных препаратов (канефрон, цистон), мочегонных трав, водной нагрузки, уроантисептиков, физиотерапии (интрафон). Всего за данный период камнеизгоняющую терапию получали 846 больных с небольшими камнями, расположенными в тазовых отделах мочеточников, а также прошедшие сеансы дистанционной либо контактной литотрипсии. Результаты их лечения проиллюстрированы в табл. 4.

Положительные результаты лечения достигнуты только у половины больных, в остальных случаях конкремент либо не отходил в сроки, предусмотренные медицинским стандартом, либо развивались осложнения в виде различных форм инфекционно-воспалительного процесса. Для решения данной проблемы традиционная схема лечения дополнялась проведением звуковой стимуляции и приемом -адреноблокаторов по разработанной нами схеме. При этом достигалось сочетание трех дополнительных лечебных факторов: воздействие -адреноблокаторов, звуковой стимуляции и локальной вибрации.

Таблица 4

Результаты камнеизгоняющей терапии у больных, находившихся в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг.

Исходы лечения	Количество больных	%
Отхождение конкремента в сроки до 21 дня	478	56,5
Развитие серозного пиелонефрита	47	5,6
Развитие гнойных форм пиелонефрита	14	1,6
Неотхождение конкремента в сроки до 21 дня	307	36,3
Всего	846	100

Для оценки эффективности предложенного метода лечения были сформированы группы больных, различающихся по способу проведения камнеизгоняющей терапии. 47 больным осуществлялось лечение согласно разработанной нами методике. Во второй группе (42 человека) проводилась традиционная камнеизгоняющая терапия. Лечение осуществлялось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Оценка качества лечения проводилась исходя из сроков отхождения конкремента, факта развития осложнений, необходимости применения инвазивных манипуляций по удалению конкремента, вследствие отсутствия тенденции к отхождению. Результаты лечения представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты камнеизгоняющей терапии различными методами у больных, имеющих камень тазового отдела мочеточника

№ группы	Сроки отхождения (дни)	Серозный пиелонефрит (человек / %)	Гнойный пиелонефрит (человек / %)	Удаление конкремента (человек / %)
I группа	9,5 ± 3,5	2 (4,3%)	-	5 (10,6%)
II группа	18,5 ± 4,5	6 (14,3%)	1 (2,4%)	11 (26,2%)

Предложенные нами методики показали лучшую, в сравнении с традиционными, эффективность, что отразилось в уменьшении количества инфекционно-воспалительных осложнений, а также сокращении общих затрат на лечение и уменьшении сроков временной нетрудоспособности больных. Это вместе с простотой применения методов делает возможным их рекомендацию к широкому применению в клинической практике.

Для проверки качества работы диагностических решающих правил рассчитывались КУОП для пациентов с заранее известными диагнозами: Р – больные пиелонефритом (367 человек), 0 – больные, наблюдавшиеся по поводу других заболеваний мочевых путей (103 человека). На основании анализа частоты встречаемости значений КУОП были построены гистограммы распределения классов 0 и Р по шкале КУОП (рис.7).

Рис. 7. Гистограммы распределения больных по шкале КУОП

В качестве пороговой величины для диагностики острого пиелонефрита (активного воспаления при хроническом пиелонефрите) получена величина 0,75. Относительно этой величины определялись ДЧ, ДС, ПЗ+, ПЗ-, ДЭ.

В результате проведенных исследований количество ложно положительных результатов, т.е. пациентов, не имеющих воспалительный процесс в верхних мочевых путях, с КУОП превышающим 0,75, составило 6 человек. Ложно отрицательные результаты (больные пиелонефритом с КУОП менее 0,65) имели 19 человек. Больные различными формами пиелонефрита, имевшие КУОП превышающий 0,75 (истинно положительные результаты), были в количестве 348 человек. Пациенты без явлений пиелонефрита (97 человек), имевшие КУОП меньше 0,75, составили группу истинно отрицательных результатов. Произведен расчет показателей качества работы правил диагностики пиелонефрита: ДЧ=0,95; ДС=0,94; ПЗ+=0,98; ПЗ-=0,98; ДЭ=0,96.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности решающих правил диагностики пиелонефрита, показывая диагностическую эффективность 96%, что является приемлемым для врачебной практики.

Алгоритмы лечения различных вариантов течения пиелонефрита применялись нами в отношении больных, проходивших лечение в урологических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска и поликлинике Щигровской ЦРБ. У всех больных в ходе обследования, согласно разработанному нами алгоритму диагностики, заполнялся словарь информативных признаков, рассчитывался КУОП, производилась рубрикация диагноза. Тактика лечения определялась в зависимости от имеющейся формы заболевания. В зависимости от формы течения болезни предусматривалось четыре принципиально различающихся варианта лечения:

1. Лечение больных с неосложненным серозным пиелонефритом (S1 К1). После начала терапии в соответствии с предложенными методами большинство пациентов отмечали улучшение в течение первых суток: снижалась интенсивность болевого синдрома, исчезали диспепсические явления, понижалась температура тела. Нормализация температуры тела происходила в течение первых 2-3 суток лечения. В большинстве случаев проводилась монотерапия традиционными антибактериальными препаратами, в редких случаях, при наличии выраженного эндотоксикоза, назначались комбинации антибиотиков. Отрицательные результаты – развитие гнойного пиелонефрита за время наблюдения отмечено у 4 больных (2,1%). Положительный эффект достигнут у 97,9% пациентов.

2. Лечение больных с серозной осложненной формой пиелонефрита (S1 К2) требует проведения коррекции осложняющих основное заболевание состояний (устранение обструкции, компенсация сопутствующей патологии и т.д.). В исследовании участвовали 70 человек с осложненным серозным пиелонефритом. Сопутствующая патология, выявленная у этих больных: сахарный диабет (10 человек), хроническая сердечная недостаточность (1 человек), дыхательная недостаточность (1 человек), системная красная волчанка (1 человек). У всех больных этой группы имелся гидронефроз II-III степени. Лечебные мероприятия начинались с восстановления пассажа мочи. Пути восстановления нарушенной уродинамики представлены в табл. 6.

Таблица 6

Способы дренирования почек и их эффективность при осложненном серозном пиелонефрите (S1 К2)

Метод восстановления пассажа мочи	Выполнено больным	Развился гнойный пиелонефрит	%
Катетеризация мочеточника	31	5	16,1
ЧПНС	29	2	6,9
Пиело- или уретеролитотомия	10	0	0

Обращает на себя внимание высокий процент развития гнойной формы пиелонефрита при выполнении катетеризации мочеточника. Это объясняется непродолжительностью дренирования, небольшим диаметром применяемых дренажей (№6 по Fr), что не позволяет добиться адекватного дренирования, а также ретроградным привнесением микрофлоры, зачастую полирезистентных нозокомиальных штаммов протея и синегнойной палочки. В этой связи мы считаем правильным ограничить показания к катетеризации мочеточников случаями необходимости кратковременного дренирования либо случаями технической невозможности выполнения ЧПНС.

Применяемая антибактериальная терапия заключалась в ведении комбинаций антибиотиков (защищенные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений + аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений + фторхинолоны). Монотерапия антибактериальными средствами у больных этой группы не применялась. При изучении эффективности применяемых комбинаций антибактериальных препаратов достоверного различия между схемами не выявлено. Эффективность лечения 90%.

3. За период проведения нашего исследования нами наблюдалось 27 больных с гнойным неосложненным пиелонефритом (S2 К1). Их лечение всегда начиналось с консервативных противовоспалительных мероприятий. Проводилась антибактериальная терапия, активная дезинтоксикационная терапия, применение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза. В комплекс лечения включались средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты, иммуномодуляторы, фитотерапия и поливитамины. За больными осуществлялся постоянный врачебный контроль с мониторингом показателей деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, контролем диуреза, а также контролированием каждые 12 часов показателей общего анализа крови. При отрицательной динамике либо отсутствии существенного улучшения в течение 48 часов – производилось открытое оперативное лечение. Имелась зависимость результатов терапии от выбора антибактериальных средств (табл. 7).

Наиболее адекватной схемой лечения показали себя комбинация фторхинолонов с аминогликозидами и метрагилом и монотерапия карбапенемами. Имипенем применялся в виде «ступенчатой» терапии: 3 суток по 0,5г в/в 4 раза в сутки, затем 4 суток по 0,5г 2 раза в сутки в/м.

Таблица 7

Результаты лечения больных гнойным осложненным пиелонефритом (S2 К1)

в зависимости от выбора антибактериальной схемы

Вид антибиотикотерапии	Количество пациентов	Количество оперированных	%
Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды + метрагил	5	5	100
Защищенные пенициллины + аминогликозиды + метрагил	3	3	100
Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метрагил	8	7	87,5
Фторхинолоны + цефалоспорины II-III поколений + метрагил	7	2	28,5
Монотерапия карбапенемами	4	0	0
Всего	27	17	62,9

Таким образом, 10 больным гнойным неосложненным пиелонефритом проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Все больные этой категории были женщинами в возрасте от 18 до 30 лет, не страдающими какой-либо сопутствующей патологией. Остальным 17 в первые сутки при поступлении произведена ревизия почки, декапсуляция, иссечение гнойных элементов почки. Нефростомия не выполнялась, случаев нефрэктомии у данных больных также не отмечено. Улучшение достигнуто у 100% пациентов, однако отдельные симптомы (лейкоцитурия, бактериурия) сохранялись и после выписки из стационара, что потребовало проведения профилактической терапии в течение 1-2 лет.

4. Наиболее трудной в отношении лечения является категория больных с осложненным гнойным пиелонефритом (S2 К2). О сложности этой категории больных свидетельствует превалирование осложненного гнойного пиелонефрита в качестве причины летальности больных урологических отделений. За период с 2007 по начало 2008 года в урологических отделениях МУЗ ГБ СМП г. Курска от гнойного пиелонефрита и его осложнений умерло 14 больных, что составило 70% от всех умерших за данный период больных. Из них в первые сутки от поступления в урологический стационар умерли 8 человек. Как правило, больные поступали в крайне тяжелом состоянии, находились на лечении в реанимационном отделении, однако терапевтические мероприятия не приводили к стабилизации состояния. Наиболее частой сопутствующей патологией был сахарный диабет – 9 человек (64,3%) и мочекаменная болезнь – 8 человек (57,1%).

Был пролечен 81 пациент с диагнозом осложненный гнойный пиелонефрит. Основным методом лечения являлось открытое оперативное лечение, объем которого решался в каждом случае индивидуально. Наиболее часто выполнялась нефростомия, декапсуляция, рассечение и иссечение гнойных элементов почки, которая выполнена более чем в половине случаев. Нефрэктомия потребовалась у 18,9% оперированных пациентов и производилась в случаях: при вовлечении в гнойный процесс 2/3 и более почки, у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, при сепсисе и на фоне инфекционно-токсического шока.

Принимая во внимание положительные отзывы в научной литературе о возможности такового лечения, нами у 8 больных с осложненным гнойным пиелонефритом произведена ЧПНС с последующей консервативной терапией. В течение первых суток после ЧПНС у больных отмечалось улучшение состояния, отсутствовали острые клинические и лабораторные проявления гнойного пиелонефрита. Однако в дальнейшем у больных отмечался субфебрилитет, подъемы температуры тела до 400С, ознобы, в анализе крови нарастала анемия, сохранялся умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, при сонографии выявлялись симптомы прогрессирования гнойного воспаления. Это вынуждало нас прибегнуть к открытому оперативному лечению. ЧПНС оказалась эффективна у двух больных, остальным произведена открытая операция – нефрэктомия, вследствие развившегося тотального гнойного поражения почки. Показанная низкая эффективность ЧПНС при лечении гнойного пиелонефрита, высокий процент нефрэктомий после нее, по нашему мнению, исключает ее из системы лечения больных с осложненным гнойным пиелонефритом. Эффективность лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом составила 83%, однако при исключении случаев, когда состояние больного не позволяло надеяться на благоприятный исход, эффективность лечения достигает 90%. Суммарная эффективность лечения всех форм заболевания составила 95 % от всех проходивших у нас лечение пациентов.

Нами проведено изучение эффективности применения гипохлорита натрия у больных осложненным гнойным пиелонефритом по предложенному нами способу. Больные после произведенной нефростомии распределялись в две группы. Больные первой группы (27 человек) в комплексной терапии гнойного пиелонефрита получали лечение гипохлоритом натрия по предложенной нами методике. Второй группе пациентов (21 человек) производилось непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия в концентрации 0,06% путем внутривенного введения (В.В. Иващенко 1999). Уже в начале проводимого лечения мы были вынуждены исключить из исследования 5 больных второй группы (23,8%) в связи с развитием у двух из них флебита, а также паравенозных инфильтратов у 3 человек. В первой группе осложнения со стороны сосудистого русла отсутствовали.

Проводя сравнительный анализ оригинального способа лечения и традиционной методики, отличающихся концентрацией гипохлорита натрия для внутривенного введения и наличием местного применения гипохлорита в высокой концентрации, отмечено отсутствие статистически значимых различий во влиянии на уменьшение интоксикационных симптомов, показатели иммунитета и антиоксидантного статуса, а также гемостаз. Однако предложенный нами способ оказывает выраженное положительное действие на местном уровне, что наряду с отсутствием осложнений со стороны венозной системы выгодно отличает его от традиционной методики и делает его предпочтительным в лечении больных гнойным пиелонефритом.

При проверке адекватности функционирования решающих правил прогнозирования грыжеобразования в области послеоперационного рубца у больных, оперированных на верхних мочевых путях были рассчитаны КУОГ для пациентов с заранее известными диагнозами: группа g – больные, имеющие грыжевое выпячивание в области люмботомического рубца (67 человек), группа 0 – больные, оперированные на верхних мочевых путях и не имеющие грыжи послеоперационного рубца (53 человека). На основании анализа частоты встречаемости значений КУОГ были построены гистограммы распределения классов 0 и g по шкале КУОГ (рис. 8).

Рис. 8. Гистограммы распределения больных по шкале КУОГ

Порог определен на уровне 0,4. В результате проведенных исследований количество ложно положительных результатов, т.е. пациентов, не имеющих грыжу послеоперационного рубца, с КУОГ превышающим 0,4, составило 6 человек. Количество ложно отрицательных результатов – больных, имеющих грыжу послеоперационного рубца с КУОГ менее 0,4, составило 19 человек. Больные, у которых отмечено грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца, имевшие КУОГ, превышающий 0,4 (истинно положительные результаты), были в количестве 348 человек. Пациенты без грыжи, имевшие КУОГ меньше 0,4, составили группу истинно отрицательных результатов. Произведен расчет показателей качества работы правил прогноза: ДЧ=0,94; ДС=0,92; ПЗ+=0,94; ПЗ-=0,92; ДЭ=0,93.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенных решающих правил прогноза грыжеобразования в отдаленном послеоперационном периоде после операций на верхних мочевых путях, показывая диагностическую эффективность 93%, что полностью удовлетворяет условиям для применения метода во врачебной практике.

В пятой главе обсуждаются результаты клинических испытаний предложенных лечебных методов.

Уровень прогноза возникновения острого пиелонефрита и развития активной фазы воспаления при хроническом пиелонефрите был выше 90%, что является приемлемым для практической работы. Использование предлагаемых профилактических методов позволяет предотвратить развитие заболевания у пациентов с высоким риском развития пиелонефрита в 80% случаев, количество рецидивов заболевания у больных пиелонефритом снижается до 8-15% в зависимости от осложняющих факторов и возбудителя.

Эффективность работы алгоритма диагностики пиелонефрита с определением клинической формы составила 95%. Это позволяет у большинства больных в кратчайшие сроки, без применения дорогостоящих и трудоемких методов обследования правильно классифицировать диагноз и подобрать индивидуальный план лечения. Дифференцированное использование лечебных алгоритмов обеспечивает высокую эффективность лечения пиелонефрита в клинической практике, позволяя достигать клинико-лабораторной ремиссии в 95% случаев. Результаты лечения напрямую зависят от характера течения пиелонефрита, его клинической формы, наличия осложняющих факторов. Эффективность лечения максимальна (97,9%) у больных серозным неосложненным пиелонефритом, в то время как наименьшее количество выздоровевших (83%) отмечено среди больных с гнойной осложненной формой заболевания.

Отмечена важность выбора адекватного метода дренирования почки у больных с осложненным пиелонефритом. Показания к катетеризации мочеточника в связи с невозможностью длительного дренирования, возможностью смещения катетера, необходимостью соблюдения постельного режима и достаточно высоким (16,1%) процентом развития гнойного пиелонефрита ограничены случаями кратковременного дренирования у тяжелых больных и при невозможности выполнения ЧПНС. Чрескожная пункционная нефростомия показана при серозной стадии воспалительного процесса. В случае гнойного пиелонефрита такой способ дренирования не обеспечивал адекватной деривации мочи, что в 75% случаев вело к прогрессированию воспалительного процесса с развитием тотального карбункулеза и вынужденным выполнением нефрэктомии. Основным методом лечения больных гнойным пиелонефритом являлась нефростомия с декапсуляцией и иссечением гнойных элементов почки, выполненная в 53,3% случаев. Как правило, данное пособие ведет к выздоровлению больного.

В исследовании показана возможность консервативного лечения больных с гнойным пиелонефритом, условиями чего являются: отсутствие осложняющих течение пиелонефрита заболеваний, молодой возраст больных, отсутствие обширного поражения паренхимы почки, отсутствие функциональных нарушений систем и органов, активное применение современных методов детоксикации организма, адекватное использование современных эффективных антибактериальных средств, возможность круглосуточного наблюдения за состоянием больного врачом-урологом с мониторингом лабораторных показателей (каждые 12 часов) и сонографической картины (каждые 24 часа), возможность экстренной помощи при ухудшении состояния больного.

В заключении сформулированы научные и практические результаты.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Пиелонефрит в соответствующем пространственном описании обладает нечетким и неполным представлением неоднородного признакового пространства с нечеткими и не полностью определенными границами классов, вследствие чего за основной математический аппарат выбрана нечеткая логика принятия решений.
2. На основании изучения клинических проявлений различных форм пиелонефрита сформировано пространство информативных признаков, позволяющее получить приемлемое для практической работы качество классификации по заболеванию «пиелонефрит».
3. Синтезированные решающие правила прогнозирования развития острого пиелонефрита позволяют с уверенностью более 0,95 утверждать, что при определенном наборе факторов риска пациент в течение ближайшего года заболеет острым пиелонефритом или будет отмечаться обострение уже имеющегося хронического пиелонефрита.
4. Разработанные решающие правила диагностики пиелонефрита позволяют установить диагноз в условиях неполноты и нечеткости вводных данных, а в случае наличия всех диагностически значимых симптомов с уверенностью более 0,95 определять факт заболевания, а также клиническую форму болезни.
5. Разработанная профилактическая схема по предупреждению развития явлений пиелонефрита при наличии в мочевых путях конкрементов путем литокинетической терапии с применением альфа-адреноблокаторов, с последующим проведением сеанса звуковой стимуляции на проекцию почки волнами в “качающемся” диапазоне 2,0 - 3,5 кГц модулированными низкочастотными колебаниями 60 Гц позволяет вдвое сократить сроки лечения и втрое уменьшить количество осложнений.
6. Алгоритм управления профилактическими мероприятиями по предупреждению возникновения острого пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита учитывает разнородные факторы риска исследуемого заболевания, позволяет выделить профилактические группы в зависимости от степени риска развития заболевания и организовать научно-обоснованную коррекцию состояния организма, что позволяет предотвратить развитие заболевания у пациентов с высоким риском развития пиелонефрита в 80% случаев и снизить количество рецидивов заболевания у больных хроническим пиелонефритом до 8-15%.
7. Разработанный способ лечения гнойного пиелонефрита с использованием внутривенного введения раствора гипохлорита натрия 0,004% из расчета 10 мл на килограмм веса в сочетании с орошением полостной системы почки 50 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия по нефростомическому дренажу, начиная с раннего послеоперационного периода и в течение всего срока лечения, показал свою клиническую эффективность и отсутствие осложнений в ходе лечения.
8. Дифференцированное использование лечебных алгоритмов обеспечивает высокую эффективность лечения различных форм пиелонефрита в клинической практике, позволяя достигать клинико-лабораторной ремиссии в 95% случаев.
9. Синтезированные решающие правила по прогнозированию образования послеоперационных грыж брюшной стенки с уверенностью до 0,94 позволяют утверждать, что при соответствующем наличии факторов риска у пациента в течение ближайшего года после люмботомии сформируется грыжа послеоперационного рубца, что делает возможным своевременное превентивное эндопротезирование.
10. Разработанная структура автоматизированной системы поддержки принятия решений делает возможной реализацию задачи прогнозирования, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения различных форм пиелонефрита с приемлемыми для практической деятельности оперативностью и качеством.
11. Анализ клинической эффективности применения предложенных методов и средств убедительно показывает возможность их применения в практической урологии с целью повышения качества медицинской помощи.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Влияние простамола-уно на окислительный и местный иммунный статус у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и хроническим простатитом / А.В. Новиков, О.И. Братчиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков, А.И. Конопля, М.Н. Шатохин, А.В. Котов // Урология. – 2002. – №4. – С. 14-16.
2. Применение гипохлорита натрия с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Вестник новых медицинских технологий – 2006. – №2. – С.74-75.
3. Иммунный, оксидантный и антиоксидантный статус у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Вестник новых медицинских технологий – 2006. – №2. – С.75-76.
4. Использование нечетких моделей для прогнозирования послеоперационных осложнений у урологических больных / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, Л.В. Стародубцева, С.С. Демченко // Медицинская техника. – 2008. – №2. – С.8-11.
5. Новиков А.В. Нечеткое прогнозирование развития воспалительного процесса верхних мочевых путей // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2008. – Т.7. – №4. – С.1034-1037.
6. Нечеткая диагностика пиелонефрита и выбор рациональных схем лечения / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, В.В. Пахомов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2009. – Т.8. – №1. – С.201-205.
7. Новиков А.В. Результаты сравнительного исследования применения различных вариантов лечения с использованием раствора гипохлорита натрия для лечения больных осложненным гнойным пиелонефритом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2009. – Т.8.– №3. – С.621-624.
8. Новиков А.В., Стародубцева Л.В., Коцарь А.Г. Камнеизгоняющая терапия с применением звуковой стимуляции и альфа-адреноблокаторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2009. – Т.8.– №3. – С.624-628.
9. Автоматизированная система поддержки принятия решений врача-уролога по прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению хронического простатита / А.В. Новиков, О.И. Братчиков, Н.А. Кореневский, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, Е.А. Шумакова, Г.В. Сипливый, С.И. Криковцов // Урология. – 2009. – №3.– С.15-18.

Патенты РФ

10. Пат. С2 2194547 RU N5/067 А61. Способ лечения хронического инфекционного простатита / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.Г. Шестаков, С.П. Серегин; № 2194547; заявл. 27.02.2001; опубл. 27.02.2001, Бюл. №35.
11. Пат. С1 2261716 RU K33/14 А61. Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией простаты в послеоперационном периоде / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.И. Конопля, В.В. Пахомов, С.В. Иванов, С.Н. Долженко; № 2261716; заявл. 24.02.2004; опубл. 10.10.2005, Бюл. №28.

Книги

12. Современные информационные технологии в урологии: монография / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Д. Долженков, А.Г. Коцарь, Н.А. Кореневский. – Курск: КГТУ, 2009. – 364 с.

Статьи и материалы конференций

13. Тактика лечения больных гнойным пиелонефритом на фоне сахарного диабета / А.В. Новиков, О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова, А.В. Котов, В.И. Еськов // Экстренная специализированная медицинская помощь. – Курск, – 1999. – С. 326-330.
14. Использование дерината и церулоплазмина с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГПЖ / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, А.В. Котов // Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита: сб. науч. тр. – Курск, – 2000. – С. 170-171.
15. Эффективность антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков Человек и его здоровье: сб. науч. тр. - Курск, - 2000. Вып.3. - С.126-128.
16. Коррекция нарушений иммунного статуса у больных с урологической патологией. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // IV конгресс Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ): тез. докл. 2001. Т.2.- С. 418.
17. Магнито-инфракрасно-лазерная иммунокоррекция у урологических больных / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, А.В. Котов // III тысячелетие. Пути к здоровью нации: материалы I Всерос. форума. М., 2001. – С. 139-140.
18. Антиоксидантные эффекты мексидола и каскатола в комплексной терапии больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Достижения, проблемы, перспективы фармацевтической науки и практики: сб. науч. тр. – Курск, 2001. - С. 266-267.
19. Антиоксидантный статус и состояние местного иммунитета у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Человек и его здоровье: Курский научно-практический вестник. – 2001. - №2(8). – С. 50-53.
20. Местный окислстельный статус у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.-№4.- С. 43-44.
21. Новиков А.В., Серегин С.П. Состояние оксидантного и антиоксидантного статуса у больных хроническим простатитом // Человек и лекарство: тез. докл. VIII Рос. нац. конгресса. М., - 2001.-С. 335.
22. Применение антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 науч. сессии КГМУ. – Курск, – 2001. – С.181-183.
23. Эффективность фармакологических и нефармакологических воздействий на нарушения иммунного статуса у больных с урологической патологией / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин, А.В. Котов // Аллергология и иммунология: материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. – М., 2001. – Т. 2, №2.- С.43.
24. Исследование эффективности антиоксидантной терапии у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Человек и лекарство: тез. докл. VIII Рос. нац. конгресса. М., -2001.- С. 335.
25. Антиоксидантная терапия у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: материалы II Рос. науч.-практ. конф. Орел, - 2001.- С. 239-240.
26. Коррекция окислительного статуса эспа-липоном у больных хроническим простатитом / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков // Труды 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН: сб. науч. тр. – Курск, – 2002. Ч. 1. – С. 35-36.
27. Фармакологическая коррекция гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / А.В. Новиков, А.И. Конопля, С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, М.Н. Шатохин // Человек и лекарство: тез. докл. IX Рос. нац. конгресса. М., - 2002.- С. 517.
28. Наш опыт эндоскопической контактной литотрипсии при камнях мочеточника / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, Ю.В. Канищев // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – М., – 2003. – С.399-400.
29. Чрескожная контактная нефролитотрипсия / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, Ю.В. Канищев // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – М., – 2003. – С.399-400.
30. Применение артезина (доксизазина) после ТУР предстательной железы у больных ДГПЖ / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные технологии: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 30-32.
31. Простамол-уно в медикаментозной терапии ДГПЖ и хронического простатита / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 32-36.
32. Новиков А.В., Серегин С.П., Коцарь А.Г. Лечение урологических заболеваний, осложненных гипотонией и атонией органа // Медико-экологические информационные технологии: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 36-39.
33. Тактика ведения больных с гестационным пиелонефритом / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь, С.С. Демченко // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 39-42.
34. Новиков А.В., Серегин С.П., Коцарь А.Г. К вопросу о патогенезе хронического простатита // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 42-44.
35. Использование переменного магнитного поля в комплексном лечении хронического простатита / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 44-48.
36. Использование ферментных и неферментных антиоксидантов в сочетании с магнитотерапией и звуковой стимуляцией при хроническом простатите / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 48-50.
37. Диагностика хронического простатита. Медико-экологические информационные технологии / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2006. С. 51-53.
38. Изучение антиоксидантного статуса секрета простаты при диагностике и контроле качества терапии хронического простатита / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Тезисы научных трудов Международного конгресса по андрологии. Сочи, Дагомыс, 2006. С. 79.
39. Прогнозирование возникновения пиелонефрита гестационного периода с помощью правил нечеткого вывода / А.В. Новиков, С.С. Демченко, Л.В. Стародубцева, В.В. Пахомов, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Системные исследования в науке и образовании: сб. науч. тр. – Курск, - 2007. С. 30-31.
40. Использование методов нечеткой логики принятия решений для анализа ультразвуковых данных в диагностике гнойного пиелонефрита / А.В. Новиков, А.А. Акатов, С.С. Демченко, В.В. Пахомов, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2007. С. 61-65.
41. Использование нечеткой логики принятия решений для прогнозирования хронического простатита / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Медико-экологические информационные: сб. материалов IX Междунар. науч.-техн. конф. Курск: КГТУ, 2007. С. 59-61.
42. О возможности применения показателей биологически активных точек для диагностики хронического простатита / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П. Серегин, А.Г. Коцарь // Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. Курск: КГУ, 2007. С. 35-38.
43. Использование методов нечеткой логики принятия решений для диагностики эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом / А.В. Новиков, С.П. Серегин, Л.А. Серегина, А.Г. Коцарь, М.Н. Цуканова, А.Ю. Носорев / Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. Курск: КГУ, 2007. С. 38-42.
44. Use of fuzzy models for predicting post-surgery complications in urological patients / А.В. Новиков, С.Д. Долженков, С.П.Серегин, Л.В,Стародубцева, С.С. Демченко // Biomedical engineering. 2008. Vol.42. №2. p. 55-59.
45. Литокинетическая терапия с использованием звуковой стимуляции мочевых путей и альфа-адреноблокаторов / А.В. Новиков, С.П. Серегин, Л.В. Стародубцева, А.Г. Коцарь // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. – 2009. – № 5. – С.11-13.
46. Новиков А.В., Серегин С.П., Стародубцева Л.В. Использование нечетких моделей для прогнозирования и профилактики пиелонефрита // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника.– 2009. – № 5. – С.13-15.

Подписано в печать 27.04.2009.

Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ №_____

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14