Управление эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах
На правах рукописи
КУБРУШКО Татьяна Васильевна
УПРАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ И
ПРОФИЛАКТИКОЙ ПАТОЛОГИЙ ПОЛОСТИ РТА У ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ ЗОНАХ
Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление
и обработка информации
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Чесноков Петр Евгеньевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Сергей Иванович
доктор медицинских наук
Кунин Вадим Анатольевич
Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская
академия им. И.М. Сеченова»
Защита состоится «31» октября 2008 года в ______часов, на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»», по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
Автореферат разослан « » сентября 2008 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета |  | В.Т. Бурлачук |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В условиях высокой распространенности и интенсивности кариеса и заболеваний тканей пародонта у лиц молодого возраста, одна лишь высокая обеспеченность стоматологическими кадрами не может привести к снижению и стабилизации заболеваний органов полости рта. Для решения тактических и стратегических задач, связанных с совершенствованием стоматологической помощи и повышением эффективности профилактических мероприятий, необходимы знания структуры интенсивности кариеса и заболеваний тканей пародонта.Разработка оптимальных вариантов управленческих решений по профилактике патологий полости рта у подростков с учетом региона проживания в разных климатогеографических зонах приобретает важное значение.
До настоящего времени недостаточно разработаны вопросы мониторирования распространенности патологии полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах, с учетом минерализации употребляемой воды, социально-гигиенических характеристик и уровня знаний и навыков по индивидуальной профилактике заболеваний полости рта.
В организации стоматологической помощи подросткам необходим комплексный подход и системный анализ эпидемиологической ситуации, повышение уровня знаний и навыков по индивидуальной профилактике.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления эпидемиологической ситуацией и уровня профилактики патологий полости рта у лиц, проживающих в разных климатических зонах, на основе методов системного анализа и принятия решений.
Работа выполнена в соответствии с региональной целевой комплексной программой «Здоровье» и с одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью диссертации является разработка научно-обоснованных подходов к проведению лечебно-профилактических мероприятий основных патологий полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах, на основе оценивания различных ведущих показателей заболеваемости полости рта и прогнозирования интенсивности их проявления.
Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:
провести анализ эпидемиологической ситуации и состояния первичной профилактики у подростков с заболеваниями тканей пародонта и кариесом в различных климатогеографических зонах;
оценить степень различия ведущих показателей заболеваемости полости рта и тканей пародонта у лиц, проживающих в различных климатогеографических зонах;
построить прогностические модели интенсивности заболеваемости основными патологиями полости рта с целью уменьшения общей трудоемкости клинико-лабораторных исследований и повышения эффективности профилактических мероприятий и эпидемиологических исследований;
предложить перспективные варианты верификации предложенных вариантов управления эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах;
определить критерии оценки эффективности профилактических мероприятий кариеса зубов и тканей пародонта у подростков в различных климатогеографических зонах.
М етоды исследования. При разработке теоретических положений диссертационной работы использовался широкий спектр эпидемиологических и клинических исследований, методы системного анализа, теории исследования операций и принятия решений, теории управления биологическими и медицинскими системами, теории вероятностей и математической статистики.
Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
критерии эффективности профилактических мероприятий при профилактике кариеса зубов и тканей пародонта у подростков, отличающиеся учетом эпидемиологических факторов в зависимости от климатогеографических зон;
структура клинико-эпидемиологических исследований, связанных с показателями кариеса зубов и заболеваний тканей пародонта у лиц, проживающих в различных климатогеографических зонах, позволяющая адекватно оценивать степень различия ведущих показателей на основе непараметрического оценивания статистических гипотез;
прогностические модели интенсивности заболеваемости основными патологиями полости рта, дающие возможность оценить не только поражаемость зубов и тканей пародонта, но и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий;
варианты верификации предложенных вариантов управления эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах, отличающиеся учетом интенсивности кариеса и болезней пародонта по гигиеническому индексу.
Практическая ценность и реализация результатов работы:
Практическая ценность результатов работы заключается в разработке схем лечения и профилактики кариеса зубов и болезней тканей пародонта, которые обеспечивают большую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у подростков, как в низкогорье, так и в высокогорье. Дальнейшее внедрение и широкое использование средств интеллектуальной поддержки принятия решений, на основе методов и средств информационных технологий позволило существенно повысить эффективность стоматологической помощи населению в этих и других аналогичных регионах.
Разработанные способы определения распространенности и интенсивности кариеса и болезней пародонта по гигиеническому индексу (с помощью формул линейной регрессии и прогностического моделирования на основе деревьев классификации) дают возможность оценивать не только поражаемость зубов и тканей пародонта, но и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
На основании данных анкетирования стало возможным провести коррекцию в методах первичной профилактики кариеса и заболеваний тканей пародонта у подростков.
Результаты работы внедрены в практику работы стоматологических поликлиник городов Курска и Бишкека, в преподавании ряда разделов терапевтической и детской стоматологии в Киргизском государственном медицинском институте, Курском государственном медицинском университете, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Курском институте повышения квалификации специалистов отрасли образования, в Курском базовом медицинском колледже при подготовке врачей гигиенистов, среднего медицинского персонала и воспитателей детских дошкольных учреждений, школах и средних учебных заведений.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Научно-практической конференции стоматологов (г. Фрунзе, 1988 г.); VII Научно- практической конференции врачей Краснознаменного военного округа (г.Алма-Ата, 1988 г.); Республиканском научном обществе стоматологов (г. Фрунзе и г. Нарын, 1988 г); I съезде научного общества стоматологов Эстонии (г. Тарту, 1988 г.); Конференции молодых ученых посвященной 50-летию Киргизского государственного медицинского института. «Иммунный гомеостаз в норме и патологии» (г.Фрунзе, 1989 г.); 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально- Черноземного научного центра РАМН (г.Курск, 2004 г.); итоговых научных конференциях КГМУ в г. Курске ( 2001, 2004 г.г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (г. Курск, 2006 г.); всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (г.Воронеж, 2007 г).
Публикации. Содержание работы отражено в 19 статьях, опубликованных в научных сборниках и журналах, из которых одна публикация в рецензируемом научном журнале, входящем в перечень ВАК.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен анализ заболеваемости кариесом и болезнями тканей пародонта у подростков в равнинной местности, низкогорье, среднегорье и высокогорье [1-6, 11-12]; проведена оценка состояния общего и местного иммунитета у подростков в различных климатогеографических зонах [7,8]; рассмотрены вопросы первичной профилактики и эффективность профилактических мероприятий кариеса и тканей пародонта у подростков в различных климатогеографических зонах [9-10, 14-17].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав и заключения, списка литературы из 152 наименований и приложений. Основная часть работы изложена на 165 страницах, 13 рисунков, 65 таблиц.
ОСНОВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность работы, даны ее краткая характеристика, показаны основные пути решения сформулированных задач.
Первая глава посвящена системному анализу путей повышения эффективности эпидемиологических исследований и профилактики патологии полости рта в современных условиях. В частности, проанализирована эпидемиологическая ситуация и состояние профилактической помощи больным кариесом и заболеваний тканей пародонта в различных климатогеографических зонах. Показано, что проводимые эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц молодого возраста в различных регионах мира и о дальнейшем нарастании их интенсивности у подростков старших возрастных групп. Это вызывает необходимость своевременного предупреждения и устранения начальных форм этих заболеваний, что может быть достигнуто внедрением эффективных методов профилактики.
Несмотря на значительное число публикаций по данной проблеме, при изучении распространенности и интенсивности кариеса и болезней тканей пародонта недостаточно внимания уделяется учету проведения эффективных мер по профилактике и диспансеризации, что во многом зависит от особенностей климатических зон, качества питьевой воды и т.д. Например, отечественными исследователями достоверно установлено, что реальным источником поступления фтора в организм человека служат не только фармакологические препараты, но и природные соляные месторождения, и минеральные воды.
В связи с повышением требований к эффективности диагностики и качества лечения стоматологических заболеваний у подростков в различных климатогеографических зонах, продиктована необходимость научного обоснования и использования методов системного анализа, моделирования и оптимизации, управления и принятия решений с использованием современных методов обработки информации, что определило актуальность исследования и явилось основой для её выполнения.
Вторая глава посвящена вопросам структуризации клинико-эпидемиологических исследований на основе результатов мониторирования факторов риска, встречающихся в различных климатогеографических зонах. Основное внимание уделено общей характеристике собственных материалов,которые получены в результате организованных и проведённых эпидемиологических исследований патологий полости рта у 1715 подростков в различных климатогеографических зонах.
Это материалы по распространённости и интенсивности кариеса и заболеваний тканей пародонта и изучение состояния секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне и иммуноглобулинов А,М,G в сыворотке крови в группах, сформированных для проведения лечебно-профилактических мероприятий. Группы формировались с учётом данных индекса нуждаемости в лечении заболевания тканей пародонта CPITN по количеству сектантов, имеющих код»0».
Состояние первичной профилактики в исследуемых зонах определялось во время проведения обследования по специально разработанной анкете.
На основе официальных данных приведена краткая характеристика климатогеографических зон, в которых проводились исследования. Источники питьевой воды в рассматриваемых регионах формируются за счет поверхностных вод рек и подземных вод. В равнинной местности преобладают умеренно жесткие и жесткие воды, в низкогорье, среднегорье, высокогорье – очень мягкая и мягкая вода. Химический состав воды в равнинной местности отличается наличием содержания Fe – 1,0, в низкогорье, среднегорье, высокогорье железо не определяется, отсутствуют в химическом составе воды в равнинной местности такие микроэлементы как цинк и медь. Количество фтора в питьевой воде в равнинной местности соответствует 0,11-0,23 мг/л, в низкогорье -0,31-0,9 мг/л; среднегорье – 0,25-1,4 мг/л, высокогорье – 0,33-1,45 мг/л.
Также показано, что дифференциация эпидемиологических исследований с учётом климатогеогафических зон ( равнина, низкогорье, среднегорье, высокогорье) имеет важное научно-практическое значение в рамках системного анализа, управления и обработки информации.
В результате проведенных эпидемиологических, клинических и профилактических мероприятий при патологиях полости рта у 1715 подростков предложена методика анализа эпидемиологических, клинических и профилактических мероприятий при патологиях полости рта: распространенность и интенсивность заболеваний пародонта определяли по индексу СРITN и РМА; оценку гигиенического состояния полости рта у подростков до лечения и после лечения определяли по гигиеническому индексу Грина-Вермиллиона. Наряду с клиническими методами исследования проводилось изучение содержания иммуноглобулинов А,М,G сыворотки крови и секреторного иммуноглобулина А у подростков. По индексу CPNIN ( количество секстантов с кодом «0») оценивалась эффективность профилактических мероприятий заболеваний тканей пародонта и определялся уровень «приемлевого здоровья дёсен».
Клиническое исследование состояния тканей пародонта, кариеса зубов, некариозных поражений у подростков основывалось на основных и дополнительных методах обследования.
При субъективном обследовании выясняли наличие у родителей инфекционных заболеваний, вредных привычек, а так же социальные условия жизни.
На основании анкетных данных разработан комплекс профилактических мероприятий : обучение гигиеническим навыкам полости рта, разработана система практических занятий по закреплению практических навыков.С целью профилактики кариеса и болезней пародонта применяли минеральную воду «Фрунзенская-1» и 3% раствор соли «Чон-Туз».Курс профилактических мероприятий проводился ежедневно в течении 7 дней в сочетании с контролируемой чистской зубов. Ирригация полости рта проводилась в течении 10 минут по 200 мл раствора.
Третья глава связана с алгоритмизацией принятия решений по управлению эпидемиологической ситуацией и моделированием лечебно-профилактических мероприятий.
Для изучения влияния климатографических зон на ведущие показатели заболеваемости полости рта была выбрана контрольная группа из 200 человек, из них 100 человек постоянно проживали в условиях равнинной местности, а 100 человек в условиях низкогорья.
В качестве основных показателей заболеваемости полости рта рассматривались следующие характеристики: 1. «Состояние зубов»: количество зубов с кариесом; количество пломб с кариесом; количество пломб без кариеса; количество удаленных зубов в результате кариеса; количество удаленных зубов по другим причинам. 2. Показатель интенсивности кариеса КПУ. 3. «Требования к лечению»: количество пломб на одной поверхности; количество пломб на двух поверхностях; количество коронок для любых целей; количество косметических фасеток; лечение пульпы и пломба; количество зубов к удалению. 4. «CPITN» – перидонтальный индекс потребности в лечении заболеваний тканей пародонта: суммарный балл по признаку «нет признаков кровоточивости, зубного камня, патологического кармана»; суммарный балл по признаку «кровоточивость»; суммарный балл по признаку «поддесновый зубной камень»; суммарный балл по признаку «патологический карман глубиной 4-5 мм»; суммарный балл по признаку «патологический карман глубиной 6 мм и более». Блок слизистая оболочка полости рта (СОПР): наличие стоматита («Да», «Нет»); наличие глоссита («Да», «Нет»); наличие хейлита («Да», «Нет»); наличие гипоплазии («Да», «Нет»); наличие флюроза зубов («Да», «Нет»). Гигиенический индекс (ГИ).Папилярно-маргинально альвелярный индекс - индекс гингивита (PMA).
Помимо рассмотренных показателей в исследовании фиксировался также пол обследованных. Предварительный анализ различий в группах исследуемых пациентов осуществлялся с использованием 
- критерия Пирсона. Так, например, показатель «пломба без кариеса» наблюдается чаще в равнинной части, чем в низкогорье (2=13,66, p<0,05), что и отражено в таблице 1.
По числу степеней свободы (m-1)(k-1) = (2-1)(2-1) = 1 и уровням значимости p из таблицы критических значений: при p = 0,05 2табл = 11,0705; при p = 0,1 2табл = 9,2364.
Таблица 1
Число случаев наблюдения признака «пломба без кариеса»
в зависимости от видов местности
| Вид местности | ||||
| Равнинная | Низкогорье | |||
| Count | Column N % | Count | Column N % | |
| Признак не наблюдается | 32 | 32% | 58 | 58% |
| Признак наблюдается | 68 | 68% | 42 | 42% |
| Всего | 100 | 100% | 100 | 100% |
Так как 2расч > 2табл различие числа патологий до и после лечения следует считать значимым.
Для показателя «удаление в результате кариеса» (2=8,59, p<0,05), наоборот, число случаев в равнинной части меньше, чем в низкогорье. Методика непараметрического оценивания различия показателей заболеваемости полости рта и тканей пародонта в зависимости от климатогеографических зон аналогична по всем отмеченным выше показателям. Для изучения значимых различий между средними значениями показателей состояния зубов следует использовать непараметрические критерии типа теста Вальда-Волфовица, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова.
Последовательное применение каждого из вышеперечисленных непараметрических тестов к исходным данным не позволяет принять гипотезу о значимых различиях в распределении перечисленных показателей в группах обследованных на равнинной местности и на низкогорье. То есть «тип местности» не влияет на среднее количество случаев плохого состояния зубов по каждому из рассмотренных показателей.
Относительно же показателя КПУ наблюдается несколько иная картина. Несмотря на то, что он вычисляется прямой суммой значений показателей состояния зубов, по критерию Манна-Уитни наблюдается значимое различие (p<0,05) между средними значениями КПУ на равнинной местности и низкогорье. Причем, большее значение КПУ на равнинной местности - 6,14 связано с нулевым значением показателя количество пломб с кариесом по всем обследованным в низкогорье.
На рис. 2 представлена доля вклада каждого из показателей состояния зубов в общей структуре КПУ по климатографическим зонам.
Дальнейшее исследование было связано с прогностическим моделированием интенсивности заболеваемости кариесом и тканей пародонта с учетом индекса СРITN и гигиенического индекса (ГИ).
Оценку интенсивности пародонта СPITN (Х) в зависимости от гигиенического индекса (Y) проводили по таблице 2, в соответствии с которой дифференцировали три уровня интенсивности болезней пародонта.
Таблица 2
Уровни интенсивности болезней пародонта
| Уровни | Интенсивность | Значение СPITN | Количество здоровых секстантов код «0», приемлемое состояние десны | Гигиенический индекс |
| 1 | Низкий | 0 – 2,2 | 4,0 – 6, 0 | 1,5 |
| 2 | Средний | 2,2 – 4,0 | 2,0 – 3,0 | 2,29 |
| 3 | Высокий | 4,2 > | 0,0 – 1,0 | 2,24 > |
При гигиеническом индексе равном 1,5 количество здоровых секстантов пародонта составляет 6,что согласно классификации ВОЗ говорит о здоровом пародонте и хорошей профилактической работе в обследуемой группе. При гигиеническом индексе равном 2,4 и выше говорит об отсутствии здоровых секстантов и плохой организации стоматологической помощи.
Рассмотрим случайную выборку парных наблюдений (х,у) из изучаемой популяции (дети возрастом 15 лет), где Y – гигиенический индекс, Х (CPITN).
Гигиенический индекс представляет собой дискретную случайную величину, изменяющуюся от 0 до 3 с шагом 0,25. Для каждого значения У имеется распределение случайной величины Х с определенным средним значением и дисперсией. После обработки экспериментальных данных были получены следующие результаты, представленные в таблице 3.
Таблица 3.
Гигиенический индекс и CPITN код «0»
| Кол-во обслед. | CPITN | ГИ (эксп) | 90 % доверит. интервал |
| 1176 | 0 | 2,47 | 0,015 |
| 66 | 1 | 2,189 | 0,68 |
| 283 | 2 | 1,948 | 0,035 |
| 11 | 3 | 2,295 | 0,22 |
| 10 | 4 | 1,475 | 0,17 |
| 15 | 5 | 1,98 | 0,22 |
| 54 | 6 | 1,394 | 0,11 |
Из приведенной выше таблицы видно, что экспериментальные точки располагаются вдоль некоторой прямой линии. Поэтому есть основания считать, что между величинами Х и Y существует линейная корреляционная зависимость.
Проверим наличие корреляционной связи между Х и У. Для этого найдем парный коэффициент корреляции : r=-0,95296.
Оценивая значимость полученного коэффициента корреляции по критерию Стьюдента находим экспериментальное и критическое значения критерия на уровне значимости 0,1 (доверительная вероятность 90%).
, 
. Тэксп = 160
Критическое значение критерия: Ткр(0,05; 1613) = 1,96. Так как экспериментальное значение критерия больше критического Тэксп > Ткр, то делается вывод о значимости коэффициента корреляции при данных условиях эксперимента. Так как 
, то линейная корреляционная связь между величинами Х и У является сильной и имеет смысл составить уравнение прямой линии регрессии.
Тогда искомое уравнение регрессии примет вид: 
.
Проверим значимость ( адекватность) полученного уравнения регрессии по критерию Фишера. Для этого найдем экспериментальное и критическое значения критерия на уровне значимости 0,01, где теоретические значения у вычисляются по полученному уравнению регрессии (
).
Так как экспериментальное значение критерия больше критического, то с доверительной вероятностью 90% делают вывод о значимости всего уравнения регрессии.
Результаты вычислений представлены на рис. 2, на котором по оси абсцисс показаны значения интенсивности заболевания тканей пародонта, а по оси ординат – значения гигиенического индекса. Сплошной линией выделено полученное уравнение регрессии.
Рис. 2. Теоретическая и экспериментальная зависимости гигиенического индекса
от интенсивности заболевания тканей пародонта
Рассматривались возможности применения методов деревьев решений для построения решающих правил при построении зависимости ГИ и показателей группы CPITN. Для построения зависимости ГИ и показателей группы CPITN используем линейную регрессионную модель, причем в качестве входных переменных используем не все показатели группы CPITN, а только первые 3 из них, поскольку имеется линейная зависимость между всеми показателями этой группы.
Построенная линейная регрессионная модель достаточно хорошо описывает связь между ГИ и заданными независимыми переменными. Из исходного набора независимых переменных в ходе анализа были исключены все переменные блока CPITN, кроме CPITN кода»0», поскольку имелись серьезные проблемы с мультиколлинеарностью. Данный шаг только повысил качество регрессионной модели. Оценки параметров модели и их статистическая значимость указаны в табл. 4
Таблица 4.
Оценки параметров модели и их статистическая значимость
| Коэффициент | Стандартная ошибка | t-значение | р-уровень | |
| Константа | 2,595 | 0,124 | 20,868 | 0,000 |
| Вид местности | -0,188 | 0,073 | -2,570 | 0,011 |
| CPITN код«0». Нет признаков кровоточивости, зубного камня, патологического кармана | -0,245 | 0,018 | -13,495 | 0,000 |
Скорректированный коэффициент детерминации, оценивающий точность модели равен 0,4, что свидетельствует о достаточно высоком качестве модели.
С другой стороны, воспользовавшись аппаратом деревьев классификации можно построить решающие правила, которые легко интерпретировать и просто использовать для принятия решения. Все деревья решения строились по алгоритму CART с 10-кратной кросс-проверкой построенной модели.
Если считать зависимую переменную дискретной, то можно построить более простое правило определения ГИ в зависимости от показателя CPITN. Зададим ГИ следующие градации: 1. 0 – 0,6 – хороший уровень гигиены; 2. 0,7 – 1,6 – средний уровень гигиены; 3. 1,7 – 2,5 – плохой уровень гигиены; 4. 2,6 и более – очень плохой уровень гигиены. На рис. 3. представлено одно из деревьев принятия решений, для которого коэффициент детерминации – 0,54.
Рис. 3. Дерево классификации.
По установленной нами зависимости можно определить эффективность профилактических мероприятий при заболевании твердых тканей зуба и болезней пародонта по значению гигиенического индекса. Контроль гигиены не представляет затруднений и не требует много времени и может быть выполнено не только стоматологом, но и другим врачом интернистом, средним медицинским работником.
В четвертой главе представлены результаты анализа эпидемиологических характеристик основных патологий полости рта в различных климатогеографических зонах и сделаны следующие выводы: распространенность кариеса зубов в равнинной местности – 98%, низкогорье - 83,3%, в среднегорье - 76,5%,в высокогорье - 87,1%. Распространённость кариеса в равнинной местности соответствует высокому уровню, в низкогорье, среднегорье и высокогорье – среднему. Интенсивность кариеса зубов в равнинной местности 6,14±0,07, в низкогорье - 4,37 ±0,02, в среднегорье – 3,08 ±0,09, в высокогорье – 3,14 ±0,016 (Таблица 5).
Таблица 5.
Интенсивность кариеса у подростков, проживающих в исследуемых зонах
| Высокогорье Р1 | Среднегорье Р2 | Низкогорье Р3 | Равнина P4 | |
| M ± m | M± m | M ± m | M ± m | |
| Кариес С | 1,46±0,05* | 1,71±0,059* | 2,39±0,069* | 4,21±0,054* [1] |
| Пульпит Р | 0,47±0,026* | 0,37±0,022* | 0,34±0,024 | 0,22±0,021 |
| Периодонтит Рt | 0,13±0,013* | 0,17±0,015* | 0,12±0,013 | - |
| Зубы подлежащие операции удаления R | 0,41±0,024* | 0,22±0,016* | 0,18±0,017* | 0,11±0,018* |
| Пломбы П | 0,19±0,017* | 0,29±0,025* | 1,04±0,052* | 1,72±0,042* |
| Ранее удаленные зубы У | 0,51±0,026* | 0,33±0,029* | 0,29±0,021 | 0,12±0,026 |
| КПУ | 3,14±0,08 | 3,08±0,087 | 4,37±0,1 | 6,14±0,07 |
В результате эпидемиологического обследования подростков выявлено: в равнинной местности интенсивность кариеса соответствует высокому уровню; в низкогорье, среднегорье и высокогорье (в Киргизии) – умеренному. Распространенность заболеваний тканей пародонта в равнинной местности – 81%, в низкогорье - 98,8%, в среднегорье - 87,3%,в высокогорье – 100%. Количество сектантов, имеющих код «0» на одного обследуемого подростка в равнинной местности 1,94±0,024 низкогорье - 0,57± 0,036, в среднегорье - 1,53 ± 0,069, в высокогорье - 0,14 ± 0,016 (Таблица 6).
Интенсивность заболевания тканей пародонта у подростков в равнинной местности (г. Курск) соответствует среднему уровню, в низкогорье, среднегорье и высокогорье (в Киргизии) – высокому.
При изучении общего и местного иммунитета выявлено: увеличение иммуноглобулинов M и G в сыворотке крови в высокогорье; уменьшение содержания секреторного иммуноглобулина А слюны в зависимости от степени тяжести заболеваний тканей пародонта в низкогорье и высокогорье; корреляционные связи между S Ig A слюны и сыворотки крови r=0,76, S Ig A слюны и Ig M сыворотки крови r =0,70,S Ig A слюны и Ig G сыворотки крови r =0,75 слюны в группе подростков среднегорья, имеющих количество кода «0» 3,2+- 0,1.
Таблица 6.
Интенсивность заболеваний пародонта у подростков, проживающих
в различных зонах
| Код | Высокогорье Р1 | Среднегорье Р2 | Низкогорье Р3 | Равнина P4 | |
| М ± m | М ± m | М ± m | М ± m | ||
| C | 0 | 0,14±0,016 * | 1,53±0,069 * | 0,57±0,036 * | 1,94±0,024 |
| P | 1 | 1,36±0,063 * | 1,79±0,067 * | 2,21±0,066 * | 1,45±0,035 |
| I | 2 | 4,19±0,066 * | 2,53±0,078 * | 2,99±0,069 * | 2,41±0,042 |
| T N | 3 | 0,25±0,021 * | 0,14±0,016 * | 0,18±0,02 * | 0,08±0,03 |
| РМА (%) | 45,1 | 31,94 | 39,1 | 26,2 |
Лечебно профилактические мероприятия позволили : при применении 3 % раствора соли « ЧОН –ТУЗ» получить приемлемый «уровень здоровья дёсен» в низкогорье – 4,6 +- 0,3 секстанта кода «0», в среднегорье – 4,1+- 0,21 секстанта кода»0», в высокогорье приемлемого « уровня здоровья» не достигнуто; и стабилизировать интенсивность кариеса при применении минеральной воды Фрунзенская – 1.
На основании проведённого анкетирования подростков выявлено, что в изучаемых климатогеографических зонах не достаточно уделяется внимания теоретическим знаниям и закреплению практических навыков по гигиене полости рта со стороны родителей, педагогов, медицинских работников, особенно стоматологов. Результаты проведения анкетирования подростков в низкогорье, среднегорье и высокогорье представлены на рис. 4.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены результаты численных расчетов, акты внедрения результатов работы.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
1. Проведен системный анализ путей повышения эффективности управления эпидемиологической ситуацией и состоянием профилактической помощи больным кариесом и тканей пародонта в различных климатогеографических зонах, на основании которого выделена возрастная группа, подлежащая исследованию – пятнадцатилетние подростки, представляющие собой согласно рекомендациям ВОЗ ключевые группы для оценки распространенности и интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта. Обоснована эффективность применения методов системного анализа и моделирования для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при кариесе и заболеваемости тканей пародонта.
2. Показано, что дифференциация эпидемиологических исследований с учётом климатогеографических зон (равнина, низкогорье, среднегорье, высокогорье) имеет важное научно-практическое значение в рамках системного анализа, управления и обработки информации
3. Предложена методика анализа эпидемиологических, клинических и профилактических мероприятий при патологиях полости рта: распространенность и интенсивность флюороза по индексу DFI-Дину, кариеса по КПУ, заболеваний пародонта определяли по индексу СРITN и РМА; оценку гигиенического состояния полости рта у подростков до лечения и после лечения определяли по гигиеническому индексу Грина-Вермиллиона. Эффективность профилактических мероприятий заболеваний тканей пародонта оценивалась количеством сектантов с кодом «0» по индексу CPTIN. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий кариеса оценивалась по стабилизации индекса КПУ
4. Исследован иммунологический статус у подростков с заболеванием тканей пародонта. Отмечено уменьшение содержания SJgA в зависимости от тяжести поражения в пародонте как в низкогорье, так и высокогорье. Заболевание тканей пародонта в низкогорье, средне- и высокогорье развиваются на
различном иммунологическом фоне. Однако направленность иммунологических сдвигов у больных, проживающих на разных высотах одинакова: повышение иммуноглобулинов класса А и М сыворотке крови, снижение SJg A ротовой жидкости.
5. Сформирована структура клинико-эпидемиологических исследований, связанных с показателями заболеваемости полости рта и тканей пародонта у лиц, проживающих в различных климатогеографических зонах, позволяющая адекватно оценивать степень различия ведущих показателей на основе непараметрического оценивания статистических гипотез.
6. Построены линейные регрессионные прогностические модели интенсивности заболеваемости основными патологиями полостями рта с целью уменьшения общей трудоемкости клинико-лабораторных исследований и повышения эффективности эпидемиологических исследований и профилактики. По установленным зависимостям можно определить эффективность
Рис. 4.
профилактических мероприятий при заболевании твердых тканей зуба и болезней пародонта по значению гигиенического индекса и индекса CPTIN.
7. На основании методов деревьев классификации построены решающие правила, позволяющие легко интерпретировать зависимости гигиенического индекса от показателей группы CPTIN при непрерывном распределении зависимой переменной (ГИ) и ее дискретизации в соответствии с оценочными критериями гигиены полости рта.
8. Анализ эпидемиологических характеристик основных патологий полости рта в различных климатогеографических зонах позволил сделать следующие выводы: распространенность кариеса зубов в равнинной местности составляет -98%, низкогорье - 83,3%, среднегорье - 76,5%, высокогорье - 87,1%; - интенсивность кариеса зубов в равнинной местности составляет 6,14 +-0,07, в низкогорье - 4,37±0,02, в среднегорье – 3,08 ±0,09, в высокогорье – 3,14± 0,016. Распространенность заболеваний тканей пародонта в равнинной местности составляет 81%, в низкогорье -98,8%, в среднегорье -87,3%,в высокогорье – 100%; - количество сектантов, имеющих код «0» на одного обследуемого подростка в равнинной местности – 1,94+- О.24 в низкогорье – 0,57± 0,036, в среднегорье – 1,53 ± 0,069, в высокогорье – 0,14±0,016.
9. Лечебно профилактические мероприятия позволили: стабилизировать интенсивность кариеса при применении минеральной воды «Фрунзенская -1»; получить приемлемый уровень здоровья при заболевании тканей пародонта при применении 3% раствора соли «Чон-Туз»в низкогорье - 4,6± 0,3 секстанта кода «0», в среднегорье – 4,1+-0,21, в высокогорье приемлемого уровня здоровья не достигнуто – 3,2 ± 0,3.
10. На основе проведенных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований предложены варианты управления эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих в различных климатогеографических зонах, с учетом распространенности и интенсивности кариеса и болезней пародонта по гигиеническому индексу.
Основные результаты диссертации опубликованы
в следующих работах
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1.Т.В. Кубрушко И.Э. Есауленко П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко. Оптимизация управления эпидемиологической ситуацией и моделирование лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях тканей пародонта // «Человек и его здоровье», Курский научно-практический вестник, 2008. №1.- С. 92-97.
Статьи и материалы конференций
2. Кубрушко Т.В., Сабурова Л.Б., Эргешев С.М. Эпидемиология, клиника и реабилитация больных с патологией пародонта в условиях горного климата // VII Научно- практическая конференция врачей Краснознаменного военного округа.- Алма-Ата, 1988.- C. 23-25.
3. Кубрушко Т.В., Сабурова Л.Б., Эргешев С.М. Изучение состояния полости рта у подростков и студентов г. Фрунзе // Заболевание челюстно- лицевой системы и их профилактика: Тезисы I съезда научного общества стоматологов Эстонии.- Тарту, 1988.- C. 108-109.
4. Кубрушко Т.В., Сабуров Б.А., Рассолова М.В. Значение эпидемиологических исследований в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта у подростков// Актуальные вопросы стоматологии: Республиканская научно- практическая конференция стоматологов.- Фрунзе, 1988.- С.92-94.
5. Кубрушко Т.В., Сабуров Б.А., Рассолова М.В. Распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта у подростков Киргизской ССР.// «Здравоохранение Киргизии».- Фрунзе, 1988.- С.243-246.
6. Кубрушко Т.В., Л.Б. Сабурова, С.М. Эргешев и др. Разработка комплексной профилактики заболеваний пародонта и кариеса // Актуальные вопросы стоматологии: Республиканская научно- практическая конференция стоматологов- Фрунзе, 1988.- С.61-64.
7. Кубрушко Т.В. Уровень иммуноглобулина в сыворотке крови у подростков с заболеванием тканей пародонта в условиях г. Нарына // Иммунный гомеостаз в норме и патологии: Тезисы докладов конференции молодых ученых посвященной 50- летию института.- Фрунзе, 1989.- С.75-76.
8. Кубрушко Т.В. Показатели местного иммунитета полости рта у подростков с патологией пародонта, проживающих в различных климатогеографических зонах Киргизии // Лечение и реабилитация стоматологических больных в условиях горного климата Киргизии: Сборник трудов по стоматологии. Киргосмед. Институт.- Фрунзе, 1990.- С.35-36.
9.Кубрушко Т.В. Роль эпидемиологических исследований в разработке первичной профилактики в Киргизской ССР // Вопросы первичной профилактики в стоматологии.- Фрунзе, 1990.- С. 8-11.
10. Кубрушко Т.В., Сабурова Л.Б., Эргешев С.М. и др. Применение минеральной воды «Фрунзенская 1» в комплексной профилактике кариеса зубов в условиях высокогорья // Проблемы саногенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма: Материалы международного симпозиума 5-8 сентября.- Бишкек 1993.- С.193-194.
11. Кубрушко Т.В.,Сабурова Л.Б., Эргешев С.М. и др. Сравнительная оценка способов профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у подростков Кыргыстана в зависимости от климатогеографических особенностей местности // Проблемы саногенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма: Материалы международного симпозиума 5-8 сентября.- Бишкек, 1993.- С.192-193.
12. Кубрушко Т.В., Коробкин В.А., Маслова М.Г. Пораженность кариесом вторых постоянных моляров у студентов I, II курсов КГМУ // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник научных трудов.- Курск, 2001.- С. 158-159.
13. Кубрушко Т.В., Коробкин В.А., Федянина А.Е., Кутепов И.В. Состояние первичной профилактики стоматологических заболеваний среди 1 курса студентов медиков // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник научных трудов.- Курск, 2001.- С. 159-161.
14. Кубрушко Т.В., Коробкин В.А., Хоняк М.А., Тишков Д.С. Анализ распространенности и интенсивности кариеса у студентов 1,2 курсов КГМУ // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник научных трудов.- Курск, 2001.- С. 161-162.
15. Кубрушко Т.В., Овчинникова С.В. Быстропрогрессирующий пародонтит, клинико- лабораторные аспекты // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник научных трудов Курск, 2001.- С. 173-175.
16. Кубрушко Т.В., Коробкин В.А. Оздоровление полости рта- основное направление профилактики стоматологических заболеваний // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико- биологических наук Центрально- Черноземного научного центра РАМН.- Курск, 2004 г. С. 169-170.
17. Кубрушко Т.В., Коробкин В.А. Особенности организации профилактических мероприятий при поражении органов полости рта у беременных женщин г. Курска // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико- биологических наук Центрально- Черноземного научного центра РАМН.- Курск, 2004.- С. 170-171.
Изобретения
18. Патент на изобретение № 2035891: Способ определения интенсивности заболевания кариесом / Л.Б.Сабурова, Т.В.Кубрушко, С.М.Эргешев, О.М.Зиновьев ; Киргизский государственный медицинский институт; заявка № 4935753, 08.05.1991 регистрация 27.05.1995. Роспатент,9 с.
19. Патент на изобретение № 2236679 : Способ определения интенсивности заболевания тканей пародонта / Кубрушко Т.В.,Гейн С.С.,Гейн СВ.,Фетисова Е.В.; Курский государственный медицинский университет.- заявка № 2002130115, 10.11.2002 ; регистрация 10 09 2004.Роспатент 8 с.
* уровень достоверности между показателями КПУ в различных зонах p<0,05
