Совершенствование комплекса гигиенических мероприятий у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах
На правах рукописи
УДК: 616.314 – 089.843 -083.
ПОКРОВСКАЯ Ольга Михайловна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСА ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА ИМПЛАНТАТАХ
14.00.21 – «Стоматология»
03.00.07 - «Микробиология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Дмитриева Лидия Александровна
Доктор медицинских наук, профессор Ильин Вячеслав Константинович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
(ФГУ ИПК ФМБА России)
Защита состоится “___” ____________ 2008 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан “___” ______________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
Актуальность проблемы
Дентальная имплантация является современным методом восстановления дефектов зубных рядов и в настоящее время всё чаще находит применение в широкой стоматологической практике (Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин А.М. 2000, 2004; Мушеев И.У., Олесова В.Ю. 2000; Параскевич В.А. 2002; Misch C.E. 1999; Babbush Ch.A., 2000; Weiss C.M., Weiss A. 2001). Практически все авторы, в той или иной степени, затрагивающие в своих исследованиях вопросы гигиенического ухода за полостью рта при имплантации, единогласны, что гигиена зубов, имплантатов и супраконструкций оказывает существенное влияние на стабильность искусственных опор (М.Н.Мусин, 1997; С.Б.Улитовский, 2000; Э.М.Кузьмина, 2001).
Дентальные имплантаты находятся в постоянном контакте с различными жидкостями в полости рта (ротовой, десневой) и пищей. Кроме того, ортопедическая конструкция на имплантатах, является субстанцией накопления микробного налёта, который в свою очередь может явиться источником развития воспалительной реакции в окружающих имплантат тканях. Поэтому качественно проведенная профессиональная гигиена и использование современных средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта в целом, и за ортопедической конструкцией на имплантатах в частности, является важной составляющей успеха и долгосрочности данного вида стоматологического лечения.
Одним из направлений современной стоматологии является разработка и внедрение аппаратурных средств индивидуальной гигиены полости рта: ультразвуковых щеток и ирригаторов. В настоящий момент на стоматологическом рынке представлены различные виды ручных и аппаратурных инструментов для проведения профессиональной гигиены в области ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. Однако данные об эффективности применения различных методов противоречивы, не систематизированы. Нет выработанного алгоритма гигиенического режима для пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах. Все это диктует необходимость проведения научных исследований в этом направлении.
Цель исследования
Совершенствование комплекса гигиенических мероприятий полости рта для повышения эффективности лечения пациентов с частичным отсутствием зубов с использованием имплантатов.
Задачи исследования
- Провести индексную оценку уровня гигиены в области зубов у пациентов с дентальными имплантатами после ортопедического этапа лечения.
- Определить зависимость уровня гигиены в области имплантатов от уровня гигиены в области зубов.
- Оценить эффективность разных средств индивидуальной гигиены для пациентов с дентальными имплантатами.
- Модифицировать индекс гигиены области имплантатов и создать карту записи гигиенического и десневого индексов для пациентов с дентальными имплантатами.
- Выявить особенности формирования микробиоценоза имплантационной борозды в зависимости от используемых пациентом средств индивидуальных гигиены в первый год функционирования имплантатов.
Научная новизна
Работа является первым обобщающим трудом, посвященным изучению гигиенического состояния периимплантационных тканей в зависимости от используемых пациентом средств индивидуальной гигиены. Впервые проведена индексная оценка гигиенического и клинического состояния околоимплантационной области в первый год функционирования конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
Модифицирован индекс для определения количества налета в области имплантатов. Предложена карта-таблица для фиксации значений индексов на этапе диспансерного наблюдения за пациентами с дентальными имплантатами.
Впервые проведено изучение состава микрофлоры имплантационной борозды в первый год после фиксации протеза в зависимости от используемых пациентом средств индивидуальной гигиены с использованием дифференциально-диагностической среды для определения Enteroccocous spp.
В результате полученных данных показана зависимость гигиенического и микробиологического статуса околоимплантационной области от набора используемых пациентом средств индивидуальной гигиены. Было выявлено, что использование только мануальной зубной щетки для поддержания удовлетворительного уровня гигиены в этой области не достаточно, что подтверждалось данными индексной и микробиологической оценки. Оптимальным сочетанием средств индивидуальной гигиены является мануальная щетка и ирригатор.
Практическая значимость работы
На основании индексной и микробиологической оценки околоимплантационных тканей обосновано клиническое применение ирригатора в дополнение к зубной щетке для поддержания оптимальной гигиены и здорового состояния десны в области имплантатов.
При участии автора предложен индекс для определения уровня гигиены в области имплантатов; карта-таблица для фиксации значений индексов в области имплантатов.
Полученные данные позволяют рационализировать применение комплекса индивидуальных гигиенических мероприятий у пациентов с дентальными имплантатами: средства, методики, время.
Основные положения, выносимые на защиту:
- По данным индекса API к моменту фиксации ортопедической конструкции на имплантатах у большинства пациентов определяется достаточный и удовлетворительный уровень гигиены в области естественных зубов.
- Через 12 месяцев наблюдения за функционирующими имплантатами у пациентов, использующих ирригатор в сочетании с зубной щеткой определяется достоверно лучшая гигиена и состояние десны.
- В первый год функционирования имплантатов формируется микробиоценоз импланто-десневой борозды преобладанием факультативно-анаэробной стрептококковой флоры (S.sanguis, S.salivarius, Enterococcus spp.) в ассоциации с анаэробными видами и энтеробактериями.
- Подтверждено влияние применения ирригатора на уменьшение количества агрессивных микроорганизмов в области функционирующих имплантатов (Prevotella intermedia, Enterobacterium spp., Streptococcus intermedius).
Личный вклад автора
Автором лично были обследованы 96 пациентов, проведен и разработан алгоритм профессиональной и индивидуальной гигиены в области имплантатов, модифицирован индекс для определения гигиены в области конструкции с опорой на имплантатах. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы индексной оценки в области зубов и имплантатов, анаэробный и аэробный метод культивирования. Автором разработана и предложена для практикующих врачей-стоматологов карта - таблица для проведения индексной оценки в области имплантатов.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный и лечебный процессы на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, в отделении хирургической стоматологии КДЦ МГМСУ и на цикле тематического усовершенствования «стоматологическая имплантология» последипломного образования врачей-стоматологов (ул. Долгоруковская, д.4).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на ХХІХ Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва, 24-28 апреля, 2007г и на II Имплантологическом симпозиуме «OSSTEM» - Москва, 20 октября 2007г.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии и кафедры пропедевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА (10.03.2008г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 148 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты клинических исследований, результаты микробиологических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 193 литературных источника (78 на русском, 115 на иностранном языках). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 36 рисунками.
Результаты исследования и обсуждение
Материал и методы исследования. Клиническое исследование проводилось в два этапа (рис. 1):
Рис. 1. Схема клинического исследования.
I этап – определение у 114 пациентов (62 мужчины и 52 женщины, средний возраст - 52,8±3,5 года) уровня гигиены зубов, с помощью упрощенного индекса зубного налета на апроксимальных поверхностях - Approximal Plaque-Index (API) (D.E.Lange, H.Chr.Plagmann et al, 1977). Исследование проводили один раз, в момент фиксации ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Все пациенты к моменту определения индекса API чистили зубы два раза в день только мануальной зубной щеткой по методу Басс (1954г). Согласно критериям оценки индекса API, у большинства пациентов был определен достаточный (45,6%) и удовлетворительный (38,72%) уровень гигиены зубов. Дальнейшее исследование проводилось только у этих пациентов (n - 96) ввиду их большинства. Пациенты с оптимальным и неудовлетворительным уровнем гигиены зубов были исключены (n - 18).
II этап исследования – индексная оценка в области имплантатов - проводился через 1, 6, 12 месяцев после фиксации конструкции у 96 пациентов (57 мужчин и 39 женщин, средний возраст - 49,6±2,3 года) которым были назначены разные средства индивидуальной гигиены.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту на II этапе исследования – индексной оценки имплантатов.
| Уровень гигиены зубов Пол | Возраст, лет | Количество пациентов | Количество установленных винтовых имплантатов системы «ЛИКо» | |||||
| достаточный | удовл | достаточный | удовл | верхняя челюсть | нижняя челюсть | |||
| достаточный | удовлетворительны | |||||||
| Мужчины (n – 57) | 25-39 | 25-39 | 6 | 1 | 4 | 4 | 10 | 2 |
| 40-49 | 40-49 | 18 | 16 | 14 | 24 | 24 | 22 | |
| 50-60 | 50-60 | 8 | 8 | 10 | 16 | 18 | 10 | |
| Женщины (n - 39) | 25-39 | 25-39 | 3 | 2 | 6 | 6 | 8 | 8 |
| 40-49 | 40-49 | 11 | 11 | 40 | 20 | 22 | 30 | |
| 50-60 | 50-60 | 6 | 6 | 18 | 16 | 14 | 20 | |
| Всего | 52 | 44 | 92 | 86 | 96 | 92 | ||
| 96 | 178 | 188 | ||||||
На II этапе индексной оценки все пациенты с достаточным и удовлетворительным уровнем гигиены зубов были разделены на 4 группы, итого получилось 8 групп: - контрольная группа – в течение всего срока исследования использовали для очистки коронок на имплантатах только мануальную зубную щетку; I группа – помимо мануальной зубной щетки назначалась интердентальная; II группа – назначался ирригатор для полости рта после чистки зубов щеткой, два раза в день в течение 5-7 минут; мощность струи ирригатора WaterPik (Teledyne) соответствовала 3-му режиму, приближалась к максимальной и должна была быть безболезненной для пациента; III группа – к мануальной зубной щетке и ирригатору дополнительно назначалась межзубная щетка (таб.2).
Таблица 2
Распределение пациентов в группах на II клиническом этапе при проведении индексной оценки, n.
| Уровень гигиены зубов по индексу API | № группы, количество пациентов, (n) | Всего пациентов | |||
| Достаточный | Контрольная | I -я | II -я | III -я | 52 |
| n-13 | n-13 | n-13 | n-13 | ||
| Удовлетворительный | n-11 | n-11 | n-11 | n-11 | 44 |
Для объективной оценки гигиенического состояния в области ортопедической конструкции с опорой на стоматологические имплантаты применялся индекс гигиены имплантатов (ИГИМ). Мы модифицировали ИГСК (С.В.Большаков, 2003), так как столкнулись с разным уровнем соединения имплантата и абатмента, коронки и абатмента по отношению к десне. После окрашивания индикатором (эритрозин) визуально проводилась индексная оценка мягкого налета имплантатов (ИМН) по 4-х балльной шкале (табл. 3). Оценка отложений на конструкции проводилась от уровня десны и выше.
Таблица 3
Критерии оценки индекса мягкого налета в области имплантатов
| Баллы | Критерии оценки |
| 0 | Отсутствие мягкого налёта. |
| 1 | Прерывистые отложения мягкого налёта на шейке искусственной коронки. |
| 2 | Отложения мягкого налёта, покрывающие шейку искусственной коронки циркулярно. |
| 3 | Отложения мягкого налёта, покрывающие шейку искусственной коронки на 1/3 поверхности коронки протеза. |
Полученные значения индекса мягкого налета имплантатов (ИМН) суммировались, вычислялся индекс гигиены имплантатов (ИГИМ) (табл.4).
Таблица 4
Критерии оценки индекса гигиены в области имплантатов
| Значение ИГИМ | Оценка ИГИМ | Оценка гигиены в области имплантатов |
| 0-0,6 | низкий | оптимальная |
| 0,7-1,6 | средний | достаточная |
| 1,7-2.5 | высокий | удовлетворительная |
| >2,5 | очень высокий | неудовлетворительная |
Состояние десен в области искусственных коронок с опорой на дентальные имплантаты оценивали с помощью десневого индекса Gingival Index (GI) – (Loe & Silness, 1963г). У каждого имплантата обследовалось четыре участка: - вестибуло-дистальный десневой сосочек; - вестибулярная краевая десна; - вестибулярно-медиальный десневой сосочек; - язычная (или небная) краевая десна. Для определения кровоточивости проводили пальпацию десны тупым инструментом и осторожное зондирование импланто-десневой борозды пластмассовым зондом. Оценка состояния десен производилась по 4-балльной шкале (табл. 5)
Таблица 5
Критерии оценки состояния десны в области имплантатов
| Баллы | Степень воспаления десны |
| 0 | Нормальная десна – нет воспаления, нет гиперемии, нет кровотечения |
| 1 | Легкое воспаление – легкая гиперемия, легкий отек, нет кровоточивости |
| 2 | Среднее воспаление – гиперемия, отек, кровоточивость при зондировании или пальпации |
| 3 | Сильное воспаление – сильная гиперемия, отек, тенденция к спонтанному кровотечению, иногда – незначительные эрозии |
Обследовалась десна в области всех коронок с опорой на имплантаты. Сумма оценок возле каждого имплантата складывалась, делилась на четыре (соответственно количеству оцениваемых участков) и выводилось значение индекса данного имплантата (табл.6).
баллов
GI (имплантата) = __________, где – сумма балов индекса.
4
После суммирования баллов значений GI в области одного имплантата и деления на число всех установленных имплантатов, получали среднее значение GI в области имплантатов обследованного индивидуума.
Таблица 6
Критерии оценки десневого индекса в области имплантатов, баллы
| Значения десневого индекса (GI) | Интерпретация индекса |
| 0,1 - 1,0 | гингивит легкой степени тяжести |
| 1,1 - 2,0 | гингивит средней тяжести |
| 2,1 и выше | гингивит тяжелой степени тяжести |
Значения индексов для каждого имплантата у всех пациентов заносилось в разработанную нами карту наблюдения (табл.7).
Таблицы карты заполнялись во время каждого этапа исследования. Вначале фиксировалась зубная формула, где указывалось количество имплантатов – ИМ и отсутствие зубов – 0. Затем проводили оценку индексов возле каждого зуба и имплантата.
Таблица 7
Карта-таблица для фиксации значений индексов в области имплантатов
Титульный лист
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица №1 Гигиеническое состояние естественных зубов по индексу API (проводится однократно в момент фиксации конструкции с опорой на имплантаты)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица №2 Гигиеническое состояние в области имплантатов (по данным индекса ИГИМ)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица №3 Состояния десны в области имплантатов (по данным десневого индекса GI)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
исследования проводятся через 1, 6 и 12 месяцев в первый год функционирования конструкции на имплантатах и два раза в год в последующие годы
Микробиологическое исследование десневой борозды в области имплантов у пациентов, использующих различные средства индивидуальной гигиены.
Микробиологические исследование было проведено у 44 пациентов без разделения на подгруппы по уровню гигиены зубов (API), по 11 пациентов из каждой подгруппы: контрольной, I, II и III. Исследование включало в себя выделение и идентификацию бактерий с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Забор материала осуществляли через 1, 6 и 12 месяцев после фиксации ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты, перед проведением индексной оценки, натощак, в одно и то же время в первой половине дня, через 2-3 часа после утренней чистки зубов. Забор материала для бактериологического исследования проводили в области имплантодесневой борозды при помощи стерильного бумажного эндодонтического штифта (№30), который затем помещали в транспортную среду Стюарта. Всего было выполнено 132 исследований. Материал доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ в течение 24-48 часов после забора. Для последующего культивирования использовали набор питательных сред, включающих 5%-й кровяной гемин-агар, полужидкую среду АС (Франция) и дифференциально-диагностическую среду для определения Enteroccocous spp. Идентификацию выделенных чистых культур проводили по биохимическим свойствам методом с использованием тест-системы АPI – 20А (Франция). Культивирование анаэробных культур осуществляли в анаэростате с бескислородной газовой смесью: 80% - N, 10% - H2, 10% - CO2.
Методы статистической обработки данных: полученные результаты индексной оценки обрабатывали в соответствие с принципами медицинской статистики с использованием пакета программ "Excel-7", "Statistica 5,0" с применением непараметрических методов анализа количественных характеристик. Качественные альтернативно варьирующие показатели оценивались с использованием точного метода Фишера, показателя %. Достоверными считались различия между группами при Р<0,.05. Количественный показатель для выделенных бактерий пересчитывали как десятичный логарифм от значений КОЕ. Высчитывали среднее арифметическое значение десятичного логарифма вычисленного для каждого значения КОЕ и величину репрезентативной ошибки.
Динамика показателей индекса гигиены имплантатов (ИГим) у пациентов с достаточным уровнем гигиены зубов в зависимости от набора средств индивидуальной гигиены.
У пациентов с определенным ранее значением API=25-39% в области зубов, независимо от набора средств индивидуальной гигиены, через 1 месяц после фиксации ортопедической конструкции уровень гигиены в области имплантатов определялся как оптимальный. На 2-ом и 3-ем сроках наблюдения было отмечено неодинаковое количество налета в придесневой области конструкции.
Данные изменения индекса гигиены имплантатов (ИГИМ) через 1 мес., 6 мес., 12 мес. представлены в таблице 8. Из анализа таблицы видно, что во II - й и III-й группах через 6 и 12 месяцев уровень гигиены у пациентов, использующих ирригатор, был оптимальным и достоверно отличался от контрольной группы. У пациентов этих групп, через 6, и 12 месяцев значения индекса оказались достоверно меньшими, чем в группе контроля, что позволило нам рассчитать процентное соотношение значения индекса по отношению к контрольной группе ().
Таблица 8
Показатели индекса гигиены имплантатов (ИГИМ) у пациентов с достаточным уровнем гигиены зубов, баллы.
| Продолжительность использования группы | 1 месяц | 6 месяцев | 12 месяцев |
| Контрольная группа | 0.27±0.07 | 0.83±0.06 | 1.3±0.13 |
| I гр. «зубная + интердентальная щетки» | 0.25±0.06 | 0.58±0.06 * 30% | 1.03±0.06 |
| II гр. «зубная щетка + ирригатор» | 0.18±0.03 | 0.34±0.04 * 49% | 0.62±0.05 * 52% |
| III гр. «зубная +интердентальная щетки+ирригатор» | 0.2±0.03 | 0.27±0.04 * 67% | 0.58±0.04 * 55% |
* - достоверно, по сравнению с контролем при р0.05;
- разница в % достоверных значений индекса по отношению к контролю
Динамика показателей десневого индекса (GI) в области имплантатов у пациентов с достаточным уровнем гигиены зубов в зависимости от набора средств индивидуальной гигиены.
За весь период исследования мы наблюдали увеличение Gingival Index у пациентов всех групп, но динамика была разная (табл.9).
Таблица 9
Показатели десневого индекса Gingival Index (GI), в области имплантатов у пациентов с достаточным уровнем зубов, баллы.
| Продолжительность использования группы | 1 месяц | 6 месяцев | 12 месяцев |
| Контрольная группа | 0.09±0.01 | 0.48±0.02 | 1.2±0.06 |
| I гр. «зубная + интердентальная щетки» | 0.072±0.003 | 0.36±0.01 | 0.88±0.05 |
| II гр. «зубная щетка + ирригатор» | 0.06±0.01 | 0.088±0.005 * 81,7% | 0.06±0.01 * 95% |
| III гр. «зубная +интердентальная щетки+ирригатор» | 0.06±0.02 | 0.07±0.01 * 85,4% | 0.092±0.003 * 92,3% |
* - достоверно, по сравнению с контролем при р0.05;
- разница в % достоверных значений индекса по отношению к контролю
У пациентов контрольной группы, к концу срока наблюдений значение индекса было 1,2±0.06 балла и находилось в нижней границе интерпретации его как гингивита средней степени тяжести. Клинически в области имплантатов наблюдалась незначительная гиперемия, точечное или линейное кровотечение десны. У пациентов I группы, использующих для очистки конструкции мануальную зубную и интердентальную щетки в начале исследования значение десневого индекса было 0,072±0.003 балла, то есть никаких признаков гингивита не было выявлено; через 6 месяцев значение GI составило 0,36±0.01 балла.и к концу срока исследования, значение индекса увеличилось до 0.88±0.05 балла, что соответствовало легкому гингивиту десны в области имплантатов, т.е. присутствовала незначительная гиперемия, и отдельные точечные кровотечения десны в местах зондирования. Пациенты II и III групп, использующих ирригатор, на всех сроках исследования имели минимальные значения индекса: во II группе через 1 месяц GI=0,06±0.01 балла, через 6 месяцев – 0,088±0.005 балла, и через 12 месяцев функционирования имплантатов – 0,06±0.01 балла, что было на 95% ниже, чем у пациентов контрольной группы. Практически такую же картину мы наблюдали у пациентов в III группе. Значения десневого индекса на всем сроке наблюдений во II и III группах интерпретировались как «нормальная десна», каких либо признаков гингивита зафиксировано не было.
Динамика показателей индекса гигиены имплантатов (ИГим) у пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены зубов в зависимости от набора средств индивидуальной гигиены.
Динамические изменения индекса гигиены имплантатов (ИГИМ) у пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены в области естественных зубов через 1 мес., 6 мес., 12 мес. представлены в таблице 10.
Таблица 10
Показатели индекса гигиены имплантатов (ИГИМ) у пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены зубов, баллы.
| Продолжительность использования группы | 1 месяц | 6 месяцев | 12 месяцев |
| Контрольная группа | 0.32±0.04 | 1.03±0.12 | 1.95±0.08 |
| I гр. «зубная + интердентальная щетки» | 0.48±0.11 | 0.83±0.08 | 1.48±0.11* 24% |
| II гр. «зубная щетка + ирригатор» | 0.25±0.04 | 0.53±0.04 * 49% | 0.88±0.03 * 55% |
| III гр. «зубная +интердентальная щетки+ирригатор» | 0.22±0.05 | 0.47±0.04 * 54% | 0.78±0.06 * 60% |
* - достоверно, по сравнению с контролем при р0.05;
- разница в % достоверных значений индекса по отношению к контролю
Индекс гигиены имплантатов (ИГИМ) у пациентов контрольной группы в начале исследования был равен 0,32±0.04 балла, затем наблюдалось его увеличение до 1,03±0.12 балла. Через 12 месяцев мы зафиксировали высокое значение ИГИМ равное 1,95±0.08 балла, которое соответствовало удовлетворительной гигиене в области имплантатов, т.е. за весь период наблюдений уровень гигиены конструкции в группе контроля на имплантатах имел выраженную тенденцию к ухудшению. У пациентов I группы, к концу исследования мы определили достоверное увеличение индекса до 1,48±0.11 балла, что было на 24% лучше, чем в группе контроля и также соответствовало достаточной гигиене в области имплантатов. Во II группе через 12 месяцев, средние значения индекса не превысили 0,88±0.03 баллов и определялись как средние, а гигиена в области имплантатов, как достаточная; по отношению к группе контроля индекс был меньше на 55%. В III группе в начале исследования ИГИМ был низким, его среднее значение равнялось 0,22±0.05 балла; через 6 месяцев зафиксировано незначительное его увеличение до 0,47±0.04 балла, что достоверно было меньше на 54% по отношению к группе контроля. К концу исследования, у пациентов III группы ИГИМ соответствовал 0,78±0.06 балла, что определялось как достаточная гигиена в области имплантатов и был достоверно на 60% меньше, чем в группе контроля. То есть, через 6 и 12 месяцев показатели индекса гигиены в области имплантатов во II и III группах были достоверно ниже, чем в группе контроля. Мы не получили значительной разницы в значениях ИГИМ у пациентов II и III групп, что подтверждает эффективную очистку имплантатов ирригатором.
Динамика показателей десневого индекса (GI) в области имплантатов у пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены зубов в зависимости от набора средств индивидуальной гигиены.
Динамика изменений средних значений индекса в четырех группах представлена в таблице 11.
Таблица 11
Показатели десневого индекса Gingival Index (GI), в области имплантатов у пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены зубов, баллы.
| Продолжительность использования группы | 1 месяц | 6 месяцев | 12 месяцев |
| Контрольная группа | 0.09±0.01 | 0.54±0.08 | 1,5±0.05 |
| I гр. «зубная + интердентальная щетки» | 0.08±0.007 | 0.45±0.05 | 1,1±0.05 * 26,6 % |
| II гр. «зубная щетка +ирригатор» | 0.06±0.005 | 0.07±0.004 * 87% | 0.09±0.005 * 94% |
| III гр. «зубная +интердентальная щетки+ирригатор» | 0.06±0.003 | 0.06±0.003 * 89% | 0.08±0.006 * 94,7% |
- достоверно, по сравнению с контролем при р0.05
- разница в % достоверных значений индекса по отношению к контролю
В контрольной группе значения GI, в начале исследования были незначительны, однако к середине исследования увеличились до 0,54 ±0.08 балла, а к концу – 1,5±0.05 балла. Соответственно интерпретации индекса, через 12 месяцев после фиксации конструкции у пациентов, использующих для очистки имплантатов только зубную щетку, имел место гингивит средней степени тяжести, сопровождающийся легкой гиперемией и точечным кровотечением десны в области имплантатов. У пациентов I группы в начале исследования так же не обнаруживалось каких-либо признаков воспаления десны в области имплантатов, GI был равен 0,08±0.007 балла. Однако через 6 и 12 месяцев значения гингивального индекса в области имплантатов составили 0,45±0.05 и 1,1±0.05 балла соответственно, что интерпретировалось как гингивит легкой и средней степени. У пациентов II и III групп наблюдалось лучшее состояние десны в области имплантатов. В группе «зубная щетка + ирригатор» через 6 и 12 месяцев средние значения индекса практически не изменялись, составили соответственно 0,07±0.004 и 0,09 ±0.005, достоверно отличались от группы контроля на 87% и 94%. Таким образом, на всех сроках исследования средние значения GI у пациентов II группы были достоверно ниже, чем в группе контроля и к концу года функционирования конструкции, состояние десны определялось, как «воспаления нет». В III группе мы наблюдали практически такую же картину: через 12 месяцев GI = 0,08±0.006 балла. В этой группе у пациентов значения GI не превысили 0,1 балла, что соответствовало нормальному, т.е. здоровому состоянию десны в области имплантатов.
Сравнительная оценка показателей индекса гигиены имплантатов у пациентов с достаточным и удовлетворительным уровнем гигиены зубов через 12 месяцев после фиксации протеза.
Рис. 2. Индекс гигиены имплантатов (слева) и десневой индекс (справа) у пациентов с достаточной и удовлетворительной гигиеной в области зубов через 12 месяцев после фиксации протеза.
На рисунке 2, видно, что через 12 месяцев наблюдений прослеживается та же тенденция, что и через 1 и 6 месяцев: незначительно лучшее гигиеническое состояние и состояние десны в области имплантатов у пациентов с лучшим (достаточным) исходным уровнем гигиены в области зубов. Таким образом, за год наблюдений была подтверждена важность выработки индивидуальных гигиенических навыков, которые очень трудно поддаются коррекции, даже при появлении в полости рта искусственных конструкций с опорой на имплантатах. Этот вывод подтверждается статистически незначимыми, но стойко более низкими значениями индексов в области имплантатов (ИГИМ и GI) в группах с достаточным, чем с удовлетворительным уровнями гигиены зубов. Наименьшие показатели индекса гигиены имплантатов наблюдались у пациентов II и III групп, использующих для очистки конструкции ирригатор. Полученные данные значений ИГИМ и GI через год наблюдений у пациентов, использующих ирригатор, демонстрируют отсутствие мягкого налета и нормальное состояние десны в области имплантатов.
Динамика микрофлоры у пациентов контрольной группы.
Таблица 12
Динамика микрофлоры у пациентов контрольной группы.
| Вид бактерий | 1-й месяц | 6-й месяц | 12-й месяц |
| 1. S.sanguis | 4,8±0,20 | 5,2±0,20 | 5,3±0,19 |
| 2. S.intermedius | 4,7±0,21 | 4,1±0,0 | 4,2±0,19 |
| 3. S.salivarius | 5,4±0,21 | 5,2±0,20 | 4,3±0,20 |
| 4. P.anaerobius | 6,2±0,21 | 6,3±0,21 | 5,8±0,20 |
| 5. Enterococcus spp. | 4,1±0,20 | 4,2±0,21 | 4,2±0,20 |
| 6. Corynebacterium spp. | 3,8±0,20 | 4,1±0,20 | 4,5±0,21 |
| 7. Enterobacterium spp. | 3,8±0,20 | 3,9±0,20 | 3,7±0,19 |
| 8. Prevotella intermedia | 2,7±0,20 | 2,4±0,20 | 2,8±0,20 |
Данные таблицы 12 демонстрируют у пациентов контрольной группы относительную сохранность представителей стабилизирующей микрофлоры через 1 месяц после установки ортопедической конструкции. Так, количество Streptococcus sanguis существенно не менялось у пациентов в разные сроки наблюдения. В 1-ый месяц количественный показатель составлял 4,8±0,20, затем незначительно увеличился к 12-у месяцу до 5,3±0,19. Количество другого важного компонента микробиоценоза полости рта – Streptococcus salivarius составлял в первый месяц 5,4±0,21, на 6- й месяц снизился до 5,2±0,20; через 12 месяцев - до 4,3±0,20. Нами также были выделены представители анаэробных стрептококков – Peptostreptococcus anaerobius, к 12-у месяцу его количество составляло 5,8±0,20. Динамика коринебактерий была положительной и характеризовалась незначительным увеличением количества бактерий во все сроки наблюдения с 3,8±0,20 до 4,5±0,21. Следует отметить обнаружение таких нехарактерных бактерий, как Enterococcus spp. Количество данных бактерий почти не менялось во все сроки наблюдения и не превышало 4,2.
При рассмотрении агрессивной микрофлоры мы определили энтеробактерии. Количественный показатель практически не менялся для данной группы бактерий и не превышал 3,9. Обнаружение данных нехарактерных бактерий может свидетельствовать о наличии дисбиоза в области имплантодесневого контакта. Следует отметить содержание в исследуемом материале такого пародонтопатогена, как Streptococcus intermedius и, хотя в небольшом количестве, Prevotella intermedia.
Динамика микрофлоры у пациентов I группы.
При рассмотрении динамики микробной обсемененности области импланто-десневого контакта у пациентов I группы сравнения нами было отмечено уменьшение количественного показателя для некоторых представителей стабилизирующей микрофлоры (таблица 13).
Таблица 13
Динамика микрофлоры у пациентов I группы.
| Вид бактерий | 1-й месяц | 6-й месяц | 12-й месяц |
| 1. S.sanguis | 4,2±0,21 | 5,6±0,20 | 5,1±0,21 |
| 2. S.intermedius | 4,2±0,21 | 3,8±0,20 | 3,7±0,20 |
| 3. S.salivarius | 5,2±0,20 | 4,8±0,20 | 4,1±0,20 |
| 4. P.anaerobius | 5,4±0,20 | 5,8±0,20 | 4,8±0,21 |
| 5. Enterococcus spp. | 3,9±0,20 | 4,1±0,21 | 3,8±0,19 |
| 6. Corynebacterium spp. | 3,2±0,20 | 4,2±0,19 | 3,4±0,20 |
| 7. Enterobacterium spp. | 4,2±0,20 | 3,8±0,21 | 3,6±0,20 |
| 8. Prevotella intermedia | 3,7±0,20 | 3,3±0,21 | 2,7±0,21 |
Так, количество такого важного компонента микробиоценоза полости рта, как Streptococcus sanguis в начале исследования находилось на уровне 4,2±0,21; через 6 месяцев после установки ортопедической конструкции увеличилось для данного вида бактерий до 5,6±0,20, а через 12 месяцев - незначительно снижалось до 5,1±0,21. Количество Streptococcus salivarius через месяц после ортопедического лечения было на уровне 5,1±0,21; на 6-й и 12-й месяцы количественный показатель снижался до 4,8±0,20 и 4,1±0,20 соответственно. Для анаэробных стрептококков Peptostreptococcus anaerobius количественный показатель увеличивался к 2-у сроку наблюдения с 5,4±0,20 до 5,8±0,20; а на 12-й месяц уменьшался до 4,8±0,20. Количество коринебактерий было относительно стабильным и к 12-у месяцу составляло 3,4±0,20. Количество Enterococcus spp. существенно не менялось во все сроки наблюдения и не превышало 4,1±0,21.
Динамика агрессивной микрофлоры имела тенденцию к уменьшению количества видов. Количественный показатель для Streptococcus intermedius в начале исследования составлял 4,2±0,21 и к концу снижался до 3,7±0,20. Количество такого пародонтопатогенного вида, как Prevotella intermedia существенно снижалось в последние сроки наблюдения с 3,7±0,20 до 2,7±0,21. Количество обнаруживаемых энтеробактерий находилось на клинически незначительном уровне и снижалось через 12 месяцев при использовании данного вида гигиенического ухода
Динамика микрофлоры у пациентов II группы.
Таблица 14
Динамика микрофлоры у пациентов II группы.
| Вид бактерий | 1-й месяц | 6-й месяц | 12-й месяц |
| 1. S.sanguis | 5,8±0,20 | 6,8±0,20 | 7,2±0,20 |
| 2. S.intermedius | 3,8±0,21 | 2,5±0,19 | - |
| 3. S.salivarius | 5,4±0,20 | 6,1±0,21 | 6,2±0,21 |
| 4. P.anaerobius | 4,4±0,20 | 5,4±0,21 | 6,1±0,20 |
| 5. Enterococcus spp. | 3,8±0,20 | - | - |
| 6. Corynebacterium spp. | 4,2±0,20 | 5,6±0,20 | 6,1±0,21 |
| 7. Enterobacterium spp. | 3,6±0,21 | 2,2±0,20 | - |
| 8. Prevotella intermedia | 3,1±0,20 | - | - |
Как видно из данных таблицы 14, у пациентов II группы количество бактерий вида Streptococcus sanguis увеличивалось во все сроки наблюдения: в 1-й месяц после фиксации ортопедической конструкции выделяли данные бактерии с количественным показателем 5,8±0,20; к 6-у месяцу количество данного вида составляло 6,8±0,20, и к 12 месяцу - 7,2±0,20. Количество Stretococcus salivarius через месяц после ортопедического лечения находилось на уровне 5,4±0,20. На 6-й и 12-й месяцы количественный показатель увеличивался и составлял к последнему сроку наблюдения 6,2±0,21. Для анаэробных стрептококков Peptostreptococcus anaerobius количественный показатель на 1-й месяц составлял 4,4±0,20; на 6-й месяц -5,4±0,21; данная тенденция сохранялась и на 12-й месяц наблюдения, где количественный показатель увеличивался до 6,1±0,20. Постоянное увеличение количества обнаруживаемых коринебактерий позитивно характеризует микробиологическую картину у данных пациентов. Энетрококки были обнаружены только в первые сроки наблюдения с незначительным количественным показателем (3,8±0,20).
Для агрессивной микрофлоры была отмечена следующая тенденция. Количественный показатель для Streptococcus intermedius снижался до 2,5±0,19 во 2-е сроки наблюдения и полностью исчезал в последние сроки. Пародонтопатогенный вид Prevotella intermedia был представлен в исследуемом материале только в первые сроки наблюдения (3,1±0,20). Количество обнаруживаемых энтеробактерий находилось на клинически незначительном уровне (3,6±0,21). На 6-й месяц наблюдения относительное содержание данных микробов снижалось до 2,2±0,20. Через 12 месяцев при использовании данного вида гигиенического ухода энтеробактерий мы не обнаруживали.
Динамика микрофлоры у пациентов III группы.
Таблица 15
Динамика микрофлоры у пациентов III группы.
| Вид бактерий | 1-й месяц | 6-й месяц | 12-й месяц |
| 1. S.sanguis | 5,7±0,21 | 7,6±0,20 | 7,1±0,21 |
| 2. S.intermedius | 3,8±0,20 | 4,2±0,19 | - |
| 3. S.salivarius | 4,2±0,20 | 5,8±0,21 | 5,1±0,20 |
| 4. P.anaerobius | 5,9±0,21 | 6,2±0,20 | 6,4±0,21 |
| 5. Enterococcus spp. | 3,8±0,20 | 3,4±0,20 | - |
| 6. Corynebacterium spp. | 3,1±0,20 | 5,1±0,19 | 5,2±0,20 |
| 7. Enterobacterium spp. | 3,2±0,20 | 2,3±0,20 | - |
| 8. Prevotella intermedia | 2,8±0,20 | - | - |
При рассмотрении количества бактериальных видов у пациентов III группы отмечали следующую микробиологическую картину (таблица 15). Количественный показатель вида Streptococcus sanguis в первый месяц составляло 5,7±0,21; к 12 месяцу наблюдения он составлял 7,1±0,21. Количество Streptococcus salivarius также увеличивалось на 6-й месяц до 5,8±0,21 и незначительно снижалось в последние сроки наблюдения (5,1±0,20). Относительное содержание анаэробных пептострептококков в исследуемом материале увеличивалось во все сроки наблюдения. Динамика количества таких стабилизирующих бактерий, как Cоrynebacterium spp., также была положительной у пациентов данной группы. Количество энтерококков, обнаруживаемых в исследуемом материале, существенно снижалось на 2-е сроки наблюдения. На 3-й срок исследования данные бактерии не обнаруживали.
Количественный показатель для Streptococcus intermedius в первый месяц составлял 3,8±0,20. Незначительно увеличивался данный показатель на 6-й месяц и исчезал в последние сроки исследования. Пародонтопатогенный вид Prevotella intermedia был выделен только в первые сроки наблюдения с очень небольшим количественным показателем - 2,8±0,20. Относительное содержание в исследуемом материале энтеробактерий в первый месяц после установки ортопедической конструкции составляло 3,2±0,20. На 6-й месяц наблюдения количественный показатель снижался до 2,3±0,20. Через 12 месяцев данные бактерии не выявляли.
Как показали наши исследования, предлагаемые методы профессиональной и индивидуальной гигиены позволяют справиться с данными нарушениями. Также, следует отметить, незначительное число случаев обнаружения и в небольшом количестве пародонтопатогенных бактерий - Prevotella intermedia, Enterobacterium spp., Streptococcus intermedius. Данные бактерии полностью исчезали у пациентов при дополнительном применении ирригатора к традиционным методам индивидуального ухода.
Выводы
1. К моменту фиксации ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантататы, 45,76% пациентов имеют достаточный уровень гигиены естественных зубов и 38,72% - удовлетворительный.
2. Гигиеническое состояние в области конструкции с опорой на имплантаты зависит от исходного уровня гигиены в области зубов.
3. Включение ирригатора в комплекс средств индивидуальной гигиены обеспечивает достоверно лучшие гигиену (более чем на 50%) и состояние десны (более чем на 90%) в области функционирующих имплантатов.
4. В комплексе динамического наблюдения количество налета в области имплантатов определяется с помощью индекса гигиены (ИГИМ) и его значения фиксируются в разработанной карте-таблице.
5. Микрофлора импланто-десневой борозды характеризуется доминированием факультативно-анаэробной стрептококковой флоры (S.sanguis, S.salivarius, Enterococcus spp.), в ассоциации с анаэробными видами и энтеробактериями. Наиболее благоприятное состояние микробиоценоза (S.sanguis, S.salivarius, Corynebacterium spp.) обнаруживается у пациентов, которые использовали ирригатор и зубную щетку.
Практические рекомендации
1. Диспансерное наблюдение за состоянием функционирующих имплантатов может осуществляться при помощи модифицированного индекса гигиены имплантатов (ИГИМ), гингивального индекса (GI) и фиксироваться в разработанную карту – таблицу.
2. Частота проведения профессиональной гигиены в области имплантатов определяется индивидуально и зависит от средств индивидуальной гигиены полости рта используемых пациентом:
- у пациентов, использующих для очищения конструкции только зубную мануальную щетку, профессиональная гигиена должна проводиться, каждые 3 месяца;
- у пациентов, использующих для очищения конструкции дополнительно к другим средствам гигиены ирригатор, интервалы между проведением профессиональной гигиены могут быть увеличены до 6 месяцев.
3. Независимо от исходного уровня гигиены полости рта рекомендовано регулярное применение ирригатора в дополнение к зубной щетке, пациентам, имеющим в полости рта ортопедическую конструкцию с опорой на имплантаты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Широков Ю.Е., Иванов С.Ю., Бычков А.И., Покровская О.М. Гигиеническое сопровождение - составляющая успеха дентальной имплантации. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2005, №1,Том 4,C. 71-72.
- Смбатян Б.С., Рамазанов Р.Д., Покровская О.М. Сравнительная характеристика ирригаторов, представленных на российском рынке. Пародонтология, 2005, №2(35), С.47-49.
- Ненадова О.Б., Большаков С.В., Покровская О.М. Комплекс гигиенических мероприятий по уходу за ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты. Сб. н. трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва; 2006, С.231 232.
- Иванов С.Ю., Царев В.Н., Широков Ю.Е., Солодкий В.Г., Косоговский А.В., Чувилкин В.И., Большаков С.В., Гайдук И.В., Покровская О.М. Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами. Кубанский научный медицинский вестник, 2007, №1-2 (94-95), С.58-62.
- Покровская О.М. Анализ гигиенического состояния и микробиоценоза околоимплантационных тканей у пациентов с дентальными имплантатами. Сб. н. трудов «Osstem Meeting 2007», Москва, 2007,С.18.
- Покровская О.М. Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами. Сб. н. трудов XXIX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007, С.320-321.
- Покровская О.М., Чувилкин В.И., Панин А.М.. Царев В.Н., Иванов С.Ю. Анализ гигиенического состояния и микробиоценоза околоимплантационных тканей у пациентов с дентальными имплантатами. Сб. н. трудов Вiстник стоматологii, Одесса, 2007, 145-146.
- Покровская О.М., Чувилкин В.И., Гайдук И.В., Панин А.М., Иванов С.Ю., Царев В.Н. Гигиеническая и микробиологическая оценка использования различных средств индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с дентальными имплантатами. Сб. н. трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии». Москва, 2008, C. 78-79.
- Покровская О.М., Иванов С.Ю. Гигиеническая оценка использования различных средств индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с дентальными имплантатами. Сб. н. трудов Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Саратов, 2008, C. 186-188.
- Покровская О.М. Индексная оценка эффективность проведения индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами. Кубанский научный медицинский вестник, 2008, №1-2 (100-101), С.69-75.
