Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного антисептика для корневых каналов при периодонтите

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-085.28

МАРГАРЯН Эдита Гарниковна

Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного антисептика для корневых каналов при периодонтите

14.00.21 – «Стоматология»

03.00.07 – «Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Росмедтехнологий».

Защита состоится __ ________________2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу: 127206 Москва, ул. Долгоруковская, д.4, почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _____ ________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шарагин Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из наиболее частых осложнений кариеса являются заболевания периодонта, занимающие третье место по частоте обращаемости после кариеса (Барер Г.М., 2001; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003).

Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, присоединение микробного фактора становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений (Spahr A. et al., 2006).

Поэтому в основе эндодонтического лечения лежит предотвращение и устранение (дезинфекции) бактериальной инфекций в системе корневых каналов зубов посредством специально разработанных антисептиков (Олейник И.И.,1992; Будевская Т.В., 1993).

В настоящее время широкое применение получили антисептики, относящиеся к поверхностно-активным веществам, отличающиеся высокой активностью в отношении групп микроорганизмов, низкой токсичностью и слабым аллергизирующим действием. Для расширения спектра действия рекомендовано сочетание их со спиртами, альдегидами и другими компонентами, так как сочетание этих веществ позволяет создать средства, обладающие вирулицидным, туберкулоцидным и фунгицидным действием (Царев В.Н. и соавт., 2003; Кучма И.В., 2004).

Однако, известна способность микрофлоры системы корневых каналов вырабатывать резистентность к применяемым внутриканальным антисептикам, приспосабливаться и терять чувствительность к часто применяемым антисептикам (Сидоренко С.В., 2002; Блатун Н.А., 2005; Ханенко О.Н. и соавт., 2006; Царев В.Н. и соавт.).

В связи с этим актуальным является вопрос о разработке и применении новых антисептических препаратов для обработки корневых каналов зубов, позволяющих повысить эффективность эндодонтического лечения пациентов с различными формами хронического периодонтита.

Цель исследования

Повышение эффективности эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом путем разработки и внедрения нового антисептического средства бактерицидного воздействия на микрофлору корневых каналов.

Задачи исследования

1. Разработать новые отечественные эффективные поверхностно-активные антисептические средства для корневых каналов зубов в форме жидкости и геля и изучить их токсичность для периапикальных тканей зубов в условиях эксперимента in vivo.
2. Уточнить качественный и количественный состав микрофлоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
3. Исследовать спектр антимикробного действия нового антисептического средства на возможные виды микробного загрязнения: аэробные и анаэробные бактерии, грибы и провести сравнение с известными средствами деконтаминации микробной флоры корневых каналов.
4. Разработать методику использования новых антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель», режимы дезинфекции корневых каналов зубов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
5. Оценить в клинике эффективность новых антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель» и сравнить с известными и традиционно применяемыми антисептиками для дезинфекции корневых каналов зубов.

Научная новизна исследований

Разработан новый отечественный поверхностно-активный антисептик в форме жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель» для дезинфекции корневых каналов, содержащие квасцы алюмокалиевые и N-цетилперидиний хлорид.

Получены положительные решения о выдаче патентов на изобретение «Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов по заявкам №2005141336 и №2005141337 от 29.12.2005 г.

Впервые проведено изучение сравнительной эффективности дезинфекции корневых каналов зубов с использованием нового отечественного антисептического средств «Цетасепт» и «Цетагель».

Уточнена качественная и количественная характеристика микробного пейзажа каналов корней зубов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.

Впервые исследован спектр антимикробной активности средств «Цетасепт» и «Цетагель» и их возможности дезинфекции каналов корней зубов во время эндодонтических вмешательств, при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.

Практическая значимость

Разработаны показания к применению антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель» у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.

Получено токсикологическое заключение ВНИИМТ МЗ РФ о возможности применения материалов «Цетасепт» и «Цетагель» в стоматологической практике.

Определены оптимальные режимы обработки корневых каналов новыми отечественными антисептиками «Цетасепт» и «Цетагель», с учетом микробиологической эффективности у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.

Предложен алгоритм использования новых антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель» на этапах эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.

Дана клиническая оценка эффективности использования цетасепта, цетагеля, хлоргексидина и мирамистина для обработки корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные антисептические средства «Цетасепт» и «Цетагель» для дезинфекции каналов корней зубов по результатам лабораторно-экспериментальных и клинических исследований, соответствуют своему назначению – дезинфекции корневых каналов зубов и всем требованиям биосовместимости.
2. Средства «Цетасепт» и «Цетагель» подавляют рост микробной флоры и повышают эффективность эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.

Личное участие автора в разработке проблемы

При непосредственном участии диссертанта разработан новый отечественный антисептик в виде жидкости (Цетасепт) и геля (Цетагель), для дезинфекции каналов корней зубов на этапах эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита и периапикального абсцесса. Автором лично проведено комплексное экспериментальное, лабораторное и клиническое исследование новых антисептиков. Автором лично обследовано 125 больных и проведено лечение 61 пациента с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены на XXVII, XXVIII и XXIX итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ.

Апробация диссертации проведена на совместном совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (15 июня 2007г.).

Внедрение в практику

Разработанные антисептические препараты «Цетасепт» и «Цетагель» и методика их использования при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе внедрены в лечебную практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», УЗ САО и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО, Стоматологическая поликлиника 000 «НАВА» г. Москвы.

Теоретические материалы включены в программу преподавания кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Материалы, методы, а так же результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и научных публикациях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журнале из перечня ВАК РФ, получены положительные решения на выдачу патентов РФ на изобретения №2005141336 и №2005141337 «Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 83 отечественных и 72 зарубежных источника. Диссертационная работа иллюстрирована 14 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальное исследование

Для оценки токсической безопасности новых антисептических средств, в виде жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель» (состав: квасцы алюмокалиевые, цетилперидиний хлорид) необходимо было оценить их влияние на периапикальные ткани зуба. Данная задача была решена в условиях эксперимента in vivo, проведенного на базе кафедры патологической анатомии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Зайратянц О.В.).

Материалом исследования эксперимента in vivo были центральные резцы нижней челюсти кроликов-самцов породы шиншилла, чей вес не превышал 2,0±0,3 кг. У экспериментальных животных моделировали эндодонтическое лечение с оценкой реакции здоровых периапикальных тканей на новые антисептики «Цетасепт» и «Цетагель», разработанные для дезинфекции корневых каналов.

Методика определения токсичности новых антисептиков «Цетасепт», «Цетагель» (0,5, 0,75, 1%) и «Parcan» (3% гипохлорита натрия) в отношении периапикальных тканей кроликов самцов, предполагала антисептическую обработку корневого канала исследуемыми средствами дезинфекции каналов корней. Антисептики вводили в корневой канал сроком на 5 и 10 суток, в течение которого предполагалось развитие асептического воспаления. Один из центральных резцов подвергали эндодонтическому вмешательству, другой служил контролем.

Для морфологического (макроскопического и гистологического) исследования осуществляли забор фрагментов нижней челюсти кроликов (участки кости с резцами и окружающими мягкими тканями) размерами 30,050,0 мм фиксировали в нейтральном 10% формалине. Вырезали кусочки апикального периодонта с окружающей костной тканью альвеолы и верхушками корней зубов размерами 5,05,0 мм.

При помощи макроскопического исследования установлено, что через 10 суток после введения антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель», в концентрации 0,5, 0,75 и 1%, вместе с красителем бриллиантовым зеленым, окрашивание зеленого цвета выявлялось от канала корня зуба, апикального периодонта и распространялось по прилежащей губчатой костной ткани, надкостнице и мягким тканям. Диффузия препарата во всех трех концентрациях происходила одинаково, различий в интенсивности и распространенности не отмечалась и составляла расстояние до 15,0 мм от корня зуба.

Гистологическая картина реакции периапикальных тканей резцов экспериментальных животных, на 5 день после применения 0,5% цетасепта и цетагеля, позволило установить умеренно выраженное острое асептическое воспаление, отек и полнокровие сосудов апикального периодонта.

Применение 0,75% цетасепта и цетагеля на 5 день наблюдений выявило умеренно выраженное острое асептическое воспаление, отек, полнокровие и наличие фибриновых тромбов в сосудах периодонта экспериментальных животных. В то время как, более концентрированное (1%) средство «Цетасепт» и «Цетагель» вызывало выраженное острое асептическое воспаление тканей периодонта. Помимо выраженного отека и полнокровия, встречались очаги некроза и кровоизлияний апикального периодонта, свежие фибриновые тромбы в мелких сосудах. Сходная гистологическая картина выявлена при применении «Parcan». Наряду с выраженным отеком и полнокровием сосудов апикального периодонта, выявлены участки некроза и кровоизлияний в апикальном периодонте (табл. 1).

Таблица 1

Результаты гистологического исследования периапикальных тканей резцов кроликов

Сроки (дни)	Антисептические средства
	«Parcan»	«Цетасепт» и «Цетагель»
		0,5%	0,75%	1%
5	Острое асептическое воспаление	Умеренный отек и полнокровие сосудов	Умеренный отек и полнокровие сосудов, фибриновые тромбы	Острое асептическое воспаление, очаги некроза
10	Очаги некроза, фибриновые тромбы	Без видимых изменений	Без видимых изменений	Отек апикального периодонта, фибриновые тромбы

Гистологические исследования на 10 сутки после применения «Parcan» позволили выявить фибриновые тромбы в сосудах периодонта, очаги некроза. Сходная гистологическая картина наблюдалась при применении 1% цетасепта и цетагеля. В то время как концентрации 0,5% и 0, 75% средства «Цетасепт» и «Цетагель» видимых патологических изменений в тканях периодонта не вызывали.

Таким образом, как показывают полученные данные, наиболее токсичными для периапикальных тканей экспериментальных животных явились антисептики «Parcan», 1% «Цетасепт» и «Цетагель».

Токсичность средства «Parcan» проявлялась уже в первые сутки применения, в то время как на 10 сутки возникали глубокие и необратимые повреждения периапикальных тканей.

Использование цетасепта и цетагеля в концентрации 0,75% также оказало повреждающее воздействие на ткани периодонта, но лишь в первые сутки применения.

При применении цетасепта и цетагеля в концентрации 0,5% асептическое воспаление на 5 сутки сменялась гистологической картиной характерной для нормальных периапикальных тканей, что и явилось обоснованием использования 0,5% цетасепта и цетагеля в дальнейших исследованиях.

Лабораторные исследования

Качественный и количественный состав микрофлоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе исследовали на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Царев В.Н.).

На лечении и диспансерном наблюдении за период с 2005 по 2007 гг. находился 61 пациент (34 женщины и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 59 лет, с диагнозом хронический апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс.

Были сформированы 2 группы. Группу 1 составили 30 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

В группу 2 вошли 31 пациент с периапикальным абсцессом.

Для изучения влияния исследуемых антисептических препаратов на микрофлору корневых каналов зубов бактериологическое исследование проводили до и после обработки каналов. Для этого посредством стерильного бумажного абсорбера (фирма NTI, Германия) из корневого канала зуба осуществляли забор материала, который помещали в транспортную среду Стюарта.

По результатам первичного исследования микробного содержимого корневых каналов зубов, преимущественно выделялись представители облигатно- и факультативно-анаэробной флоры. При этом наиболее часто и в большом количестве встречались различные представители рода Streptococcus – у 40 пациентов (65,6% обследованных).

Чаще всего выделялся S. sanguis (45,9%), у 28 пациентов, у 8 обследованных (13,1%) встречался S. mutans, у 3 – S. intermedius (4,9%) и у одного – S. mitis (1,6%). Следует также отметить большую частоту обнаружения Enterococcus faecalis – у 19 пациентов (31%) и грибов рода Candida – у 17 пациентов (27,8%). Enterobacter и пародонтопатогенные виды бактерий Fusobacterium были найдены у 11 пациентов (18%), а Peptostreptococcus – у 6 (5,6%). Actinobacillus, Bacteroides, Prevotella и Corynebacterium встречались еще реже у одного пациента (1,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты микробиологического обследования больных хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом до лечения (61 человек)

Микрофлора		Частота встречаемости,%	Количество пациентов (n), у которых выявлен данный микроб
		100	61
	Streptococcus:	65,6	40
	– sanguis	45,9	28
	– intermedius	4,9	3
	– mutans	13,1	8
	– mitis	1,6	1
	Enterococcus. faecalis	31	19
	Candida spp	27,8	17
	Actinobacillus spp	1,6	1
	Bacteroides spp	1,6	1
	Peptostreptococcus niger	9,8	6
	Fusobacterium spp	18	11
	Enterobacter spp	18	11
	Corynebacterium spp	1,6	1
	Prevotella spp	1,6	1

Таким образом, в ходе исследований у 61 пациента было выделено и идентифицировано 108 штаммов микроорганизмов. Из них чаще всего выделялись микробы рода Streptococcus – 37% всех штаммов, среди которых преобладали штаммы S. sanguis – 25,9%. Сравнительно редко обнаруживались S. mutans – 7,4% штаммов (20% стрептококков) и S. intermedius – 2,8% (7,5%). Еще реже – S. mitis – 0,9% (2,5% выделенных стрептококков). Довольно часто выделялись Enterococcus faecalis – 17,6%. Грибы рода Candida встречались почти в 2,5 раза реже стрептококков – 15,7% от всех выделенных штаммов.

Доля штаммов таких видов микробов, как, Fusobacterium, Enterobacter составила по 10,2%, Peptostreptococcus – 5,6%, а Prevotella, Actinobacillus, Bacteroides и Corynebacterium – по 0,9% соответственно.

Таблица 3

Частота обнаружения различных видов микроорганизмов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом до лечения

Микрофлора	Нозологическая форма
	Хронический апикальный периодонтит		Периапикальный абсцесс
	Частота встречаемости
	%	n*	%	n*
	100	30	100	31
Streptococcus	63,3	19	61,2	19
Enterococcus. faecalis	30	9	38,7	12
Candida spp	23,3	7	29	9
Actinobacillus spp	0	0	6,5	2
Bacteroides spp	0	0	6,5	2
Peptostreptococcus niger	10	3	12,9	4
Fusobacterium spp	13,3	4	38,7	12
Enterobacter spp	16,7	5	16,1	5
Prevotella spp	0	0	6,5	2
Corynebacterium spp	3,3	1	0	0

*Примечание: n – количество пациентов

Моноинфекция была обнаружена лишь у 20 из 61 обследованного пациента, что составило 32,8%, в большинстве же случаев выявлялись ассоциации возбудителей, включающие в себя от 2 до 4 видов микробов. Полный видовой пейзаж бактерий при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе без полости и распределение больных по нозологическим группам представлен в табл. 3.

В группе пациентов с хроническим апикальным периодонтитом Streptococcus выделяли у 63,3% обследованных, а Enterococcus faecalis и грибы Candida – у 30% и 23,3% соответственно. Практически также как и в группе с периапикальным абсцессом, в 16,7% случаев был обнаружен Enterobacter spp. Микробная обсемененность была выше – 5,8±0,2 lg КОЕ/мл.

Бактериальная обсемененность корневых каналов у обследованных больных до лечения находилась на среднем уровне и колебалась в пределах от 4,9±0,3 lg КОЕ/мл до 5,8±0,2 lg КОЕ/мл.

В группе пациентов с периапикальным абсцессом доминировали представители группы факультативно-анаэробных стрептококков, которые выделялись в 61,2% случаев. Enterococcus faecalis встречались в 38,7% случаев, грибы рода Candida – у 29% обследованных. В воспалительном процессе у данной группы больных присутствовали представители парадонтопатогенной флоры. Так Fusobacterium spp была выделена в 38,7% случаев, Peptostreptococcus spp – в 12,9%, Prevotella melaninogenica и Actinobacillus spp выделялись в 6,5% случаев. У 16,1% больных был обнаружен Enterobacter spp. Микробная обсемененность содержимого корневых каналов составила 4,9±0,3 lg КОЕ/мл.

Таким образом, из вышеприведенных данных следует, что качественный и количественный состав микрофлоры у группы пациентов с хроническим апикальным периодонтитом отличался от группы пациентов с периапикальным абсцессом, где были выявлены представители пародонтопатогенной флоры, такие как Actinobacillus spp, Bacteroides spp, Peptostreptococcus и Prevotella spp.

Следующим этапом исследования было изучить спектр антимикробного действия антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель» на возможные виды микробного обсеменения: аэробные и анаэробные бактерии, грибы и провести сравнение с наиболее популярными в практическом здравоохранении антисептиками хлоргексидином 0,2% и мирамистином 0,01%.

Для решения поставленной задачи необходимо было определить чувствительность тест-штаммов к исследуемым антисептическим препаратам, определить минимальные подавляющие концентраций препаратов, которые могут быть включены в состав лекарственных форм для местного применения (МПК90-минимальная подавляющая концентрация антисептика, подавляющего рост исследуемых штаммов микроорганизмов в 90% случаев). Данное исследование проводили с помощью кассетного микрометода. В качестве тест-штаммов использовали клинические изоляты, выделенные от больных периодонтитом: Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Peptostreptococcus anaerobius, Enterococcus spp, Candida albicans. Также в эксперимент были включены клинические штаммы Clostridium spp и Clebsiella spp, так как они отличаются значительной устойчивостью к действию антисептических препаратов. Результаты подтверждают, МПК90 у цетасепта и цетагеля (жидкость, гель) находилась в диапазоне от 0,1 до 0,25 мг/мл (табл.4).

Таблица 4

МПК90 антисептических препаратов по данным кассетного микрометода

Виды исследуемых штаммов микроорганизмов	Число штаммов	МПК90 (мг/мл)
		Цетагель 0,5%	Цетасепт 0,5%	Мирамистин 0,01%	Хлоргексидин 0,2%
Streptococcus sanguis	1	0,25	0,1	0,1	0,0025
Streptococcus mutans	2	0,1	0,25	0,1	0,0025
Peptostreptococcus anaerobius	1	0,25	0,25	0,2	0,0025
Enterococcus spp,	1	0,1	0,1	0,1	0,0025
Candida albicans	1	0,1	0,1	0,1	0,0025
Clostridium spp	1	0,1	0,25	0,1	0,0025
Clebsiella spp	1	0,1	0,1	0,1	0,006
Всего (диапазон)	8	0,1-0,25	0,1-0,25	0,1-0,2	0.0025-0,006

То есть все исследованные нами антисептические препараты обладают антимикробной активностью, а заведомо устойчивые штаммы, как Enterococcus spp, Clebsiella spp и грибы рода Candida оказались даже более чувствительны, чем клинические штаммы оральных стрептококков по отношению к цетасепту и цетагелю. По результатам изучения активности антисептиков in vitro была определена рабочая концентрация средств «Цетасепт» и «Цетагель – 0,5%.

Так как по результатам экспериментального исследования также была подтверждена безопасность 0,5% цетасепта и цетагеля в сроки 5 и 10 суток, то последующее клиническое исследование проводили с данной концентрацией.

Следующим этапом нашей работы явилось сравнение количественного и качественного состава микрофлоры корневого канала опытной группы пациентов хроническим апикальным периодонтитом и с периапикальным абсцессом, полученных до и после обработки канала зуба раствором цетасепта и цетагеля (0,5%). В группе 1 после обработки исследуемым антисептическим раствором у 50% пациентов в корневых каналах зубов происходило полное обеспложивание микрофлоры, а в остальных случаях наблюдалось достоверное снижение микробной обсемененности – на 2 порядка и более. В группе 2, после обработки раствором цетасепта и цетагелем, полная деконтаминация наблюдалась в 62,5% случаев, в остальных – 37,5% случаев – количество микробов достоверно снижалось (табл. 5).

Таблица 5

Бактериальная обсемененность корневых каналов зубов у пациентов с периапикальным абсцессом и хроническим апикальным периодонтитом до и после обработки антисептиками для дезинфекции корневых каналов (lg KOE/мл)

Сроки	Группа
	Первая			Вторая
	Антисептики
	Цетасепт Цетагель 0,5%	Хлоргексдин 0,2%	Мирамистин 0,01%	Цетасепт Цетагель	Хлоргексидин 0,2%	Мирамистин 0,01%
до	6,1±0,3	5,1±0,3	6,4±0,4	5,6±0,5	4,7±0,5	4,5±0,5
после	4±0,2	4±0,2	4,8±0,3	2,2±0,8	2,3±0,1	4,1±0,6
P	<0,05	<0,001	<0,05	<0,001	<0,05	>0,05*

Примечание:* достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено

Сравнительный анализ результатов применения 0,2% хлоргексидина и 0,01% мирамистина, позволил установить, что в группе 2 обсемененность содержимого корневых каналов при применении 0,01% мирамистина снижалась незначительно, а полная элиминация возбудителя происходила лишь в 20% случаев. В группе 1 микробная контаминация под действием 0,01% мирамистина снижалась менее, чем на 2 порядка. Эрадикация наблюдалась лишь в 40% случаев. При применении 0,2% хлоргексидина в группе II обсемененность содержимого корневых каналов достоверно снижалась, а полная деконтаминация наблюдалась в 57% случаев. В группе 1, микробная обсемененность снижалась менее чем на 2 порядка, а полное обеспложивание микрофлоры наблюдалось также в 40% случаев

Исходя из полученных данных, сделан вывод, что применение комбинации антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель» в концентрации 0,5% для лечения хронического апикального периодонтита и периапикального абсцесса приводит к статистически достоверному уменьшению микробной обсемененности в системе корневых каналов зубов (P<0,05).

Проходимость магистрального канала и его ответвлений для исследуемого антисептика изучали в эксперименте на удаленных зубах, по методике предложенной Арутюновым С.Д. (2006). Для этого использовались удаленные зубы, которые препарировали по технологии традиционной эндодонтической обработки. Предварительно обеспечивали доступ к магистральным корневым каналам зубов, с последующим их расширением. Апикальный участок корня зуба резецировали до начала фуркации апикальной дельты корня зуба. Резецированный участок запечатывали стеклоиономерным цементом «Fuji II», фирма GC Co (Япония).

Зубы помещались в 5% кровяной гемин-агар с посевом чистой культуры Streptococcus sanguis газонным способом, а в каналы зуба вносили исследуемое антисептическое вещество в количестве 100 мкл. Посев культивировали в анаэробных условиях в течение 7 дней и производили последующую оценку зоны подавления роста культуры микробов вокруг зуба.

Оценка диффузии исследуемых препаратов через дентинные канальцы интактных зубов показала, что наибольшая зона подавления роста микробов 13±0,4 мм – наблюдалась вокруг зубов, канал которых был обработан антисептиком «Parcan», 12±0,1 мм – наблюдалась вокруг зубов, канал которых был обработан 0,5% цетасептом и цетагелем. Зона подавления роста при использовании 0,2% хлоргексидина оказалась несколько меньше и составила 9,0±0,2 мм, мирамистина 0,01% – 8,0±0,3 мм.

Экспериментальное исследование выявило высокую проникающую способность антисептического средства «Parcan» и «Цетасепт» через систему корневых каналов.

Задачу по разработке методики использования антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель», режимы дезинфекции корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе решали посредством экспериментальных и лабораторных исследований. В работе придерживались стандартного алгоритма лечения пациентов с этими нозологическими формами заболеваний, но антисептическая обработка канала осуществлялась с применением цетасепта и цетагеля. Обработку корневого канала проводили по методике «Step-Back» с поэтапным введением цетагеля на файле и последующим промыванием цетасептом из эндодонтического шприца. При необходимости использовали химические средства для расширения корневых каналов на основе ЭДТА.

Лечение хронического апикального периодонтита проводили в одно посещение, корневой канал промывали цетасептом. Затем в корневой канал вводили цетагель, обладающий тиксотропностью и распологали на заданном нами уровне в канале корня не менее 30 минут. После чего осуществляли изоляцию корневых каналов водным дентином («Дентфил», США). По истечении указанного времени, временную повязку удаляли, проводили окончательную обработку корневого канала и его пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.

При лечении периапикального абсцесса в первое посещение после обработки корневого канала зуб оставляли открытым на 4-5 дней. Во второе посещение, учитывая большую обсемененность корневого канала, после повторной обработки корневого канала цетагелем и цетасептом, в корневой канал помещали цетагель под временной повязкой сроком до 10 суток. Согласно результатам микробиологического исследования, полная деконтаминация наблюдалась в 62,5% случаев, в остальных случаях количество микробов достоверно снижалось (p<0,05). В третье посещение проводили окончательную обработку корневого канала и его пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.

Согласно результатам микробиологического исследования, антибактериальная эффективность антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель» наблюдалась в обеих исследуемых группах, а бактерицидная активность препаратов повышалась при применении цетагеля в каналах корней сроком до 10 дней.

Таким образом, для деконтаминации микрофлоры корневых каналов в процессе эндодонтической обработки, эффективным является сочетание антисептиков «Цетагель» и «Цетасепт». При этом время антисептического воздействия новых средств на микрофлору корневого канала зуба должна быть не менее 30 минут. При условиях повышенной обсемененности корневых каналов микроорганизмами (например, при периапикальном абсцессе), использование цетагеля под временной повязкой Septo-pack (фирма «Septodont», Франция), сроком до 10 дней обеспечивало успех эндодонтического лечения.

Эффективность средств «Цетасепт» и «Цетагель» оценивали в клинике в процессе эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом. Обследовано 125 пациентов. В исследование были включены 103 пациента, с диагнозом хронический апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс.

В течение исследования, в соответствии с критериями включения и исключения, 42 пациента были исключены из исследования по различным причинам. Таким образом, завершенное эндодонтическое лечения осуществлено 61 пациенту.

Пациенты группы 1, в зависимости от вида использованного антисептика во время эндодонтического лечения, составили подгруппы: 1А – цетасепт и цетагель 0,5%, 1Б – мирамистин 0,01%, 1В – хлоргексидин 0,2%. Соответственно в группе 2 следующие подгруппы: цетасепт и цетагель 0,5% – 2А, мирамистин 0,01% – 2Б, хлоргексидин 0,2% – 2В. «Parcan» был исключен из клинического исследования вследствие токсичности, выявленной в экспериментальном исследовании.

Клиническую оценку результатов проводили в первые 10 дней после проведенного лечения, с учетом частоты возникших неблагоприятных исходов. Сроки клинического наблюдения определяли в соответствие с морфологическими исследованиями.

Критериями клинической оценки служили:

• жалобы пациентов (на боли, отек мягких тканей, изменение общего состояния, повышение температуры тела);
• состояние слизистой оболочки полости рта (гиперемия, гиперемия, цианоз, отечность, симптом флюктуации, симптом вазопареза, свищ);
• состояние пораженного зуба (подвижность, перкуссия).

Результат лечения в группах оценивали по 3 качественным признакам:

• хороший – при отсутствии жалоб, патологических изменений со стороны слизистой оболочки полости рта и причинного зуба,
• удовлетворительный – в случае изменений со стороны причинного зуба в виде положительной перкуссии зуба и/или жалобы на незначительную боль при надкусывании.
• неудовлетворительный – наличие жалоб в сочетании с объективными признаками или сочетание объективных признаков между собой.

В подгруппе 1А хороший результат наблюдали у 8 пациентов (13,2%), удовлетворительный у 2 пациентов (3,3%).

В подгруппе 1Б хороший результат наблюдался у 7 пациентов (11,4%), удовлетворительный у 1 пациента (1,6%), результат был неудовлетворительным у 2 (3,3%).

В подгруппе 1В хороший результат наблюдался у 6 пациентов (9,8%), удовлетворительный – у 2 (3,3%), неудовлетворительный – у 2 пациентов (3,3%).

В подгруппе 2А хороший результат был у 10 пациентов (16,4%), удовлетворительный у 1 (1,6%).

В подгруппе 2Б хороший результат наблюдали у 6 (9,9%), удовлетворительный у 3 пациентов (4,9%), неудовлетворительный у 1 (1,6%).

В подгруппе 2В удовлетворительный у 5 (8,2%), неудовлетворительный у 5 пациентов (8,2%).

Таким образом, оптимальный клинический результат был достигнут в обеих группах с применением 0,5% цетасепта и цетагеля. При чем, в группе пациентов с периапикальным абсцессом эффективность была выше, что связано с более длительным нахождением цетагеля в корневых каналах.

Объективную оценку деструкции периапикальных тканей периодонта оценивали рентгенологическим исследованием до лечения, через 1, 3, 6, 12 месяцев в каждой из исследуемых групп (таблица 6).

Таблица 6

Рентгенологическая оценка состоянияпериапикальных тканей зубов пациентов, принятых на лечение через 6 и 12 месяцев

Подгруппа n=61		Восстановление структуры костной ткани
		Полное		Частичное		Без изменений		Увеличение очага разрежения
		Месяцы
		6	12	6	12	6	12	6	12
А	n	13	17	7	3	1	1	-	-
	%	21,3	27,9	11,5	4,9	1,6	1,6	-	-
Б	n	6	7	4	5	8	7	2	1
	%	9,8	11,5	6,5	8,2	13,2	11,5	3,2	1,6
В	n	7	9	6	6	6	5	1	-
	%	11,5	14,7	9,8	9,8	9,8	8,2	1,6	-

Для объективной оценки деструкции периапикальных тканей использовался количественный показатель степени выраженности деструкции верхушечного периодонта, который оценивался в балльной интерпритации степени деструкции периапикального очага (Скапкарева Е.О., 2003, Наибов О.В., 2007)

Рентгенологическое исследование периапикальных тканей через 1 и 3 месяца не выявило изменений у пациентов обеих групп.

Изменение структуры костной ткани периодонта через 6 месяцев после лечения: в подгруппе «А» до нормы у 13 пациентов (21,3%), уменьшение размеров очага деструкции соответствующее 2-4 баллам (от 1-3 мм) наблюдалось у 7 пациентов (11,5%), без изменений размеров очага деструкции у 1пациента (1,6%).

В подгруппе «Б» восстановление структуры костной ткани периапикальной области до нормы наблюдалось у 6 пациентов (9,8%), частичное восстановление костной ткани в 4-х случаях (6,5%), изменений не наблюдалось у 8 пациентов (13,2%), увеличился периапикальный очаг у 2 пациентов (3,2%).

В подгруппе «В» полное восстановление структуры костной ткани наблюдали у 7 пациентов (11,5%), частичное у 6 пациентов (9,8%), без изменений у 6 пациентов (9,8%), увеличился периапикальный очаг у 1 (1,6%)

Рентгенологическое исследование периапикальных тканей через 12 месяцев после лечения периапикального абсцесса и хронического апикального периодонтита в подгруппе «А» показало восстановление структуры костной ткани изучаемой области до нормы у 17 пациентов (27,9%), уменьшение размеров, соответствующее 2-4 баллам наблюдалось у 3 пациентов (4,9%), изменений не наблюдалось у 1 пациента (1,6%).

В подгруппе «Б», восстановление структуры костной ткани периапикальной области до нормы наблюдалось в 7 случаях (11,5%), частичное восстановление костной ткани в 5 случаях (8,2%), изменений не наблюдалось у 7 пациентов (11,5%) и увеличился периапикальный очаг в 1случае (1,6%).

В подгруппе «В» полное восстановление структуры костной ткани наблюдали у 9 пациентов (14,7%), частичное – у 6 (9,8%), изменений не наблюдали в 5 случаях (8,2%).

Таким образом, наилучший результат был достигнут в основной группе с применением нового отечественного поверхностно-активного антисептика в виде жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель».

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый отечественный антисептик для дезинфекции корневых каналов в форме жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель», эффективен в отношении представителей агрессивных видов микробов (пигментообразующих бактероидов, актиномицетов и S. intermedius), а также дрожжеподобных грибов. В условиях эксперимента и в результате лабораторных исследований установлена безопасная концентрация антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель» – 0,5%.
2. Состав микрофлоры у пациентов с апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом различен. В группе пациентов с периапикальным абсцессом качественный состав микрофлоры отличался наличием таких представителей пародонтопатогенной флоры, как Actinobacillus, Bacteroides и Prevotella.
3. Антисептические средства «Цетасепт» и «Цетагель» в эксперименте in vitro обладают выраженной антимикробной активностью в отношении клинических штаммов бактерий, включая факультативно- и облигатно-анаэробные виды, а также дрожжеподобные грибы.
4. Разработана методика использования антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель», режимы дезинфекции корневых каналов при периапикальном абсцессе и хроническом апикальном периодонтите.
5. Применение для местного лечения пациентов с периапикальным абсцессом и хроническим апикальным периодонтитом антисептических средств «Цетасепт»и «Цетагель» оптимально с точки зрения клинической эффективности и отдаленных результатов. В ходе рентгенологического исследования через 12 месяцев у пациентов этой группы было наилучшее восстановление структуры костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем использовать новый отечественный поверхностно-активный 0,5% антисептик в виде жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель» на этапах эндодонтического лечения для дезинфекции корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
2. Новый антисептик при лечении хронического апикального периодонтита и периапикального абсцесса рекомендуем использовать после расширения корневого канала с поэтапным введением цетагеля на файле, с последующим промыванием корневого канала из эндодонтического шприца цетасептом. При необходимости использовать препараты на основе ЭДТА для химического расширения корневых каналов.
3. При лечении хронического апикального периодонтита рекомендуем обрабатывать каждый корневой канал цетасептом и цетагелем не менее 30 минут, либо после антисептической обработки корневого канала данными средствами, цетагель помещать в корневой канал зуба как антисептическую повязку не менее чем на 30 минут, изолировав магистральный канал корня водным дентином.
4. Протокол лечения периапикального абсцесса после стихания воспалительных явлений, должен включать антисептическую обработку корневого цетасептом и цетагелем. Затем цетагель рекомендуется помещать в корневые каналы сроком до 10 суток, изолируя корневые каналы водным дентином.
5. Корневые каналы после антисептической обработки необходимо промыть дистиллированной водой, обезжирить и затем пломбировать по общепринятой методике или в соответствии с рекомендациями фирм-производителей выбранного врачом-стоматологом обтуратора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова Е.В., Маргарян Э.Г., Брусов И.Е. Сравнительная оценка современных антисептических средств стерилизации каналов корней зубов.// Образование, наука и практика в стоматологии: Материалы докладов II Всероссийской научно-практической конференции / отв. ред. И.Ю. Лебеденко./ – М.: Человек, 2005. – С.65.
2. Маргарян Э.Г., Брусов И.Е. Исследование токсичности средства «Цетасепт», используемого для дезинфекции корневых каналов.//«Образование, наука и практика в стоматологии». Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции /отв. ред. И.Ю. Лебеденко./ – М.: Человек, 2006. – С.220.
3. Арутюнов С.Д., Носик А.С., Маргарян Э.Г. Спектр антимикробной активности антисептика «Цетасепт» для корневых каналов.// «Образование, наука и практика в стоматологии» Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции – СПб.: Человек, 2006. – С.25.
4. Арутюнов С.Д., Носик А.С., Маргарян Э.Г., Царева Т.В. Особенности микрофлоры корневых каналов при разных формах периодонтита.//Сб. трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»/отв. ред. И.Ю. Лебеденко/ – М., – 2007. – С 192.
5. Маргарян Э.Г. Экспериментальное обоснование выбора антисептика при эндодонтическом лечении корневых каналов.//Сб. трудов XXVIII итоговой конференция общества молодых ученых МГМСУ./Отв. ред. И.Ю.Лебеденко/. – М.: МГМСУ, – 2006. – С.208.
6. Маргарян Э.Г. Определение антибактериальной эффективности нового отечественного дезинфектанта для корневых каналов зубов.//Сборник трудов XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. / отв. ред. И.Ю. Лебеденко/. – М., – 2007. – С.236.
7. Маргарян Э.Г. Использование новых антисептических препаратов для эндодонтического лечения хронического периодонтита.//Сб. трудов XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ./ Отв.ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: МГМСУ, 2007.-С.237.
8. Арутюнов С.Д., Маргарян Э.Г., Экспериментальное изучение токсичности антисептического средства «Цетасепт» для корневых каналов зубов.//Российский стоматологический журнал. – М., 2007. №1. – С.6-7.
9. Арутюнов С.Д., Носик А.С., Маргарян Э.Г. Подбор и применение новых антисептических препаратов для эндодонтического лечения хронического периодонтита.//Российский стоматологический журнал. – М., – 2007. – №2. – С.8-9.
10. Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов (цетасепт). Положительное решение на изобретение №2005141336 от 29.12.2005 г. (Арутюнов С.Д., Маргарян Э.Г., Маев И.В., Зайратянц О.В., Чухаджян Г.А.).
11. Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов (цетагель). Положительное решение на изобретение №2005141337 от 29.12.2005 г. (Арутюнов С.Д., Маргарян Э.Г., Харазян А.Э., Захарова Н.В., Зайратянц О.В., Чухаджян Г.А.).