Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патолог и ей при гистероскопии
На правах рукописи
Симонов Алексей Александрович
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН
С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
03.02.03 – Микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2013
Работа выполнена в лаборатории клеточного симбиоза Федерального государственного бюджетного учреждение науки Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук и на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Константинова Ольга Дмитриевна
доктор медицинских наук, профессор
Гриценко Виктор Александрович
Официальные оппоненты:
Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры
Мавзютов Айрат Радикович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра фундаментальной и прикладной микробиологии, заведующий
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится « » 2013 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан « » 2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Казачкова Элла Алексеевна
общая характеристика работы
Актуальность темы
Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки и гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний – у 5-32% женщин репродуктивного возраста (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М.: ГЭОТАР Медицина. 2004. 480 с.) Указанные заболевания служат показанием к гистероскопии, при проведении которой решаются не только диагностические вопросы, но и осуществляются лечебные манипуляции (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия).
Подобные внутриматочные вмешательства в 3-10% случаев приводят к развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин детородного возраста. Развитию воспалительных осложнений способствует нарушение целостности слизистой оболочки матки при проведении гистероскопии, что служит "входными воротами" для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 288 с.).
Вместе с тем в клинической практике у пациенток, подлежащих гистероскопии, редко учитывается "микроэкологический статус" урогенитального тракта и кишечника, хотя снижение у них колонизационной резистентности может существенно влиять на характер течения послеоперационного периода, в том числе за счет развития эндогенной инфекции вследствие возможной транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма (Бухарин О.В., Валышев А.В., Гильмутдинова Ф.Г. и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 477 с.).
В связи с вышеизложенным требуется совершенствование подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Цель исследования
Охарактеризовать клинико-микробиологический статус женщин детородного возраста с внутриматочной патологией до и после гистероскопии и разработать подходы к прогнозированию и профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований урогенитального тракта и кишечника у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) и сопоставить их с клинико-микробиологическим статусом здоровых женщин.
2. Определить приоритетные виды микроорганизмов урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией, охарактеризовать их патогенный потенциал, составить реестр их антибиотикорезистентности.
3. Оценить динамику клинико-микробиологических показателей у женщин с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде и определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров для разработки алгоритма прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
4. Обосновать целесообразность и оценить эффективность использования пре- и пробиотиков в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Методология и методы исследования
Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке клинико-микробиологического статуса больных с внутриматочной патологией с анализом его динамики после проведения гистероскопии с оперативными вмешательствами.
В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных, бактериологических, микробиологических и статистических методов исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Объем фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, а обработка данных – с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009, 2012), III междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье" (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» (Уфа, 2010), Региональных научных форумах "Мать и дитя" (Екатеринбург, 2010; Ростов-на-Дону, 2012). Диссертация апробирована на расширенном заседании Ученого совета ФГБУН Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Личный вклад автора состоит в его участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических, бактериологических и микробиологических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усугубляются после проведения хирургических вмешательств и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода.
2. Выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре- и пробиотиков – эффективные подходы к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное, в том числе микробиологическое, обследование женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) до и после гистероскопии, которое позволило динамически оценить клинико-лабораторный статус больных, количественно-качественные параметры микрофлоры их урогенитального тракта и кишечника, охарактеризовать особенности биопрофилей приоритетных потенциально патогенных микроорганизмов по набору вирулентных и персистентных свойств, а также антибиотикорезистентности.
Впервые показано, что у женщин с внутриматочной патологией часто регистрируются сочетанные дисбиотические нарушения микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые проявляются уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в данных биотопах, а проведение гистероскопии с внутриматочными вмешательствами способствует усилению указанных дисбиотических сдвигов. Выявлены многочисленные корреляционные связи между параметрами генитальной и кишечной микрофлоры, отражающие общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в репродуктивном тракте и кишечнике у женщин с внутриматочной патологией.
Выявлено, что приоритетными потенциально патогенными микроорганизмами ассоциативной микрофлоры репродуктивного тракта у женщин с внутриматочной патологией являются стафилококки и энтеробактерии, которые обладают комплексом вирулентных и персистентных характеристик (гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсину «интерциду», серорезистентность, биопленкообразование), указывающим на возможную этиологическую значимость этих бактерий в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств.
Установлено, что появление у больных с внутриматочной патологией клинических маркеров развития инфекционно-воспалительных процессов после гистероскопии связано с наличием у них дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника, которые можно рассматривать в качестве дополнительных факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. Выявлен комплекс информативных клинико-анамнестических характеристик, лабораторных признаков и микробиологических показателей и обосновано его использование для прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Представлены клинико-микробиологические данные об эффективности сочетанного применения пребиотика (Хилак форте) и пробиотика (Энтерол) в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления об особенностях этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) после гистероскопии и роли дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника в их развитии.
Предложен региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорезистентности приоритетных видов генитальной микрофлоры, который может использоваться при эмпирическом выборе препаратов для антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии (Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области, 2012).
Разработанный на основе выявленного комплекса информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода и рекомендации по использованию пре- и пробиотиков в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии нашли отражение в информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области «Оптимизация подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии» (Оренбург, 2012) и могут быть использованы в гинекологической практике лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации подготовлены и утверждены Минздравом Оренбургской области два информационно-методических письма, посвященных совершенствованию подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии у женщин с внутриматочной патологией (Оренбург, 2012). Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений МБУЗ «Городской клинический перинатальный центр» и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Опубликовано 13 научных работ, из них по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, общим объемом 77 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 4 работы опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 работы опубликованы в материалах региональных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании, оформлены 2 информационно-методических письма Министерства здравоохранения Оренбургской области.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 22 рисунками. Список использованной литературы включает 209 источников, в том числе 142 - отечественной и 67 - зарубежной литературы.
содержание работы
Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 женщин репродуктивного возраста до 45 лет (в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 05.11.1998 № 323 «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения при гинекологических заболеваний»), из них:
- 20 условно здоровых женщин (группа сравнения);
- 100 женщин с внутриматочной патологией (ВМП) до и после гистероскопии, в том числе 80 – с традиционной схемой антимикробной профилактики послеоперационных осложнений (интраоперационное введение антибиотика – нацеф, 2,0 г.) и 20 – с включением в нее пре- и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол). Биопрепараты назначали за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках: Хилак форте - по 40 капель 3 раза в день, Энтерол – по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.
С учетом вида ВМП (Гинекология: национальное руководство, 2007) больные ранжированы на 3 группы. 1 группу составили 37 (37%) женщин с миомой матки; 2 группу - 32 (32%) больные с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала, из них 8 (25%) – с полипом цервикального канала, 21 (66%) – с полипом эндометрия и 3 (9%) - с гиперплазией эндометрия; 3 группу - 31 (31%) пациентка с миомой матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала. В ходе исследования проведена выкопировка данных из медицинской карты стационарного больного (ф. №003/у).
Всем больным проведены микробиологические исследования (в соответствии с Приказом МЗ СССР от 22.04.1985 № 535), включающие определение количественных параметров микрофлоры влагалища, цервикального канала, мочи, кишечника с видовой идентификацией выделенных микроорганизмов общепринятыми методами с использованием официнальных тест-систем (Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М.: Медицина, 1982. 464 с.).
У генитальных изолятов стафилококков и энтеробактерий определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), характеризующий их патогенный потенциал (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина, 1999. 367 с.): гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсинам человека ("интерцид"), серорезистентность и биопленкообразование общепринятыми методами. У выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом оценена чувствительность к антибиотикам.
Наблюдение и клинико-лабораторное обследование женщин проводилось на базе МБУЗ «Городской клинический перинатальный центр» г. Оренбурга; специальные микробиологические исследования – на базе лаборатории клеточного симбиоза ФГБУН «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН.
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m), а также с помощью корреляционного анализа; о достоверности различий судили по критерию Стьюдента (Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.). При разработке прогностического алгоритма определяли степень информативности признаков (с учетом меры Кульбака), а для принятых градаций признаков – вычисляли диагностические коэффициенты (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1973. 143 с.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-лабораторная и микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией. Дана сравнительная оценка имеющихся жалоб, анамнестических характеристик и клинико-лабораторных признаков 100 больных с внутриматочной патологией (ВМП) и 20 условно здоровых женщин.
В результате сравнительного анализа показано, что по совокупности жалоб, клинико-анамнестических характеристик и лабораторных признаков пациентки с миомой матки (1 и 3 группы) проявляли значительное сходство между собой и несколько дистанцировались от больных с «изолированными» гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (2 группа) по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез и др.). Однако выявленное значительное межгрупповое сходство женщин с разными нозологическими вариантами ВМП по большинству клинико-лабораторных признаков позволяет рассматривать их как относительно «гомогенную» группу больных, требующих проведения хирургической гистероскопии. При этом клинический статус больных с ВМП характеризовался выраженным отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом и, прежде всего, по хроническим инфекционно-воспалительным заболеваниям разных систем (кольпит, пиелонефрит, холецистит и др.). Это обстоятельство позволяет рассматривать указанных пациенток как группу высокого риска по возникновению у них послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология: 2-е изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 304 с.). Оценка лабораторных показателей показала, что умеренная степень анемии, лейкоцитоза и повышенной СОЭ регистрировались соответственно в 33,0±4,7, 12,0±3,3 и 24,0±4,3% случаев, а С-реактивный белок в крови отсутствовал. У определенной доли обследованных пациенток наблюдалось повышенное содержание в крови "печеночных" ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) – 19,0±3,9% женщин. Клинические признаки дисбактериоза кишечника (ДБК) отмечались у 65,0±4,8% больных.
Установлено, что у больных с ВМП до проведения гистероскопии регистрировались не только клинические признаки ДБК, но и лабораторные маркеры дисбиотических сдвигов микрофлоры в репродуктивном тракте и кишечнике (92,0±2,7 и 89,0±3,1% случаев соответственно), в том числе отсутствие или снижение титра доминантных симбионтов (лактобацилл – во влагалище и цервиксе; бифидобактерий – в кишечнике) и присутствие ассоциантов (S. aureus, атипичные E. coli и другие энтеробактерии, грибы рода Candida). Указанные признаки выявлялись у больных с ВМП в 2,5-3,0 раза чаще, чем у здоровых женщин. При этом у женщин с ВМП наблюдались «системные» дисбиотические сдвиги доминантной и ассоциативной микрофлоры, которые сочетанно регистрировались как в репродуктивном тракте, так и кишечнике у больных, а также сопровождались формированием патомикробиоценозов, о чем свидетельствовало наличие у пациенток бактериурии как признака инфицированности органов мочевой системы. Сочетанный характер нарушений в указанных микробиоценозах у больных с ВМП женщин подтверждали результаты корреляционного анализа, указывающие на существование многочисленных взаимосвязей (r=0,32-0,72; p<0,05) в системе «микрофлора биотопов репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал) – микрофлора мочевой системы – кишечная микрофлора». Наличие корреляционных связей между маркерами дисбиотических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, очевидно, отражает общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в указанных биотопах у женщин с ВМП.
Кроме того, выявлены достоверные корреляционные связи (r=0,32-0,62; p<0,05) ряда микробиологических параметров репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы (прежде всего, угнетение вагинальной и цервикальной лактофлоры, снижение в кишечнике количества бифидо- и лактобактерий, наличие в изученных биотопах потенциально патогенных микроорганизмов – стафилококков и энтеробактерий) с такими лабораторными признаками, как лейкоцитоз, повышенная СОЭ и высокое содержание в крови ферментов АлАТ и АсАТ, что, видимо, отражает ответную реакцию макроорганизма (в том числе печени) на имеющиеся микроэкологические сдвиги.
При этом большое количество корреляционных связей обнаруживалось между параметрами вагинальной и цервикальной микрофлоры (n=36), а также между маркерами дисбиотических нарушений в репродуктивном тракте, с одной стороны, и микробиологическими параметрами кишечника и мочевой системы, с другой стороны (n=31 и n=19 соответственно), что сигнализирует о «сочетанном» снижении у женщин с ВМП колонизационной резистентности указанных биотопов, между микробиоценозами которых, вероятно, существуют достаточно тесные взаимоотношения (Кира Е.Ф., 2001 Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. 364 с.). В то же время корреляционные связи между формами ВМП и лабораторно-микробиологическими характеристиками были не многочисленными (n=6) и касались преимущественно параметров кишечной микрофлоры: снижение бифидо- и лактофлоры, а также наличие энтеробактерий в кишечнике коррелировали с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (r=0,29-0,38; p<0,05), а присутствие в кишечнике грибов р. Candida в высоком титре (>104 КОЕ/г) ассоциировалось с сочетанной ВМП (r=0,28; p<0,05).
Анализируя в целом особенности микрофлоры мочи, кишечника и репродуктивного тракта обследованных женщин, следует отметить, что у больных с различной ВМП значительно чаще, чем у здоровых женщин из группы сравнения, выявлялись те или иные дисбиотические нарушения, причем больные с миомой матки (1 и 3 группы) характеризовались существенным сходством по комплексу микробиологических параметров и несколько отличались по их совокупности от пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (2 группа), хотя зарегистрированные отличия в большинстве случаев были статистически не достоверны.
Учитывая принадлежность выделенной из репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал) больных женщин доминирующей ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) к категории потенциально патогенных бактерий, способных вызвать при определенных условиях инфекционно-воспалительную патологию, в том числе нозокомиальные осложнения после проведения гистероскопии, для оценки "агрессивности" их биопрофилей определен комплекс вирулентных и персистентных свойств (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, генитальные изоляты (n=69) стафилококков (S. aureus, КОС) и энтеробактерий характеризовались относительно высокой выраженностью патогенного потенциала, который формировался такими маркерами вирулентности и персистенции, как гемолитическая и антилизоцимная активности, серорезистентность, устойчивость к лейкодефенсинам ("интерциду") и способность к биопленкообразованию
Таблица 1- Характеристика биопрофилей стафилококков и энтеробактерий, выделенных из влагалища больных с внутриматочной патологией
| Анализируемые признаки бактерий | Частота встречаемости или выраженность признака у бактерий (M±m, %) | ||
| S. aureus n=17 | КОС * n=35 | Энтеробактерии n=17 | |
| Наличие гемолитической активности (%) | 82,4±9,5 | 80,0±6,9 | 58,8±12,3 |
| Наличие антилизоцимной активности (%) | 35,3±11,9 | 74,3±7,5 | 94,1±5,9 |
| Уровень антилизоцимной активности (мкг/мл) | 2,8±0,4 | 3,7±0,1 | 3,8±0,3 |
| Наличие серорезистентности (%) | н/о | н/о | 52,9±12,5 |
| Индекс устойчивости к "интерциду" (%) | 64,7±2,8 | 34,7±3,5 | 70,4±4,5 |
| Способность к биопленкообразованию (%) | 94,1±5,9 | 82,9±6,5 | 76,5±10,6 |
| Выраженность биопленкообразования (у.ед.) | 2,54±0,38 | 0,90±0,06 | 0,93±0,12 |
| Примечание - * КОС – коагулазоотрицательные стафилококки. | |||
Наличие в репродуктивном тракте женщин с ВМП микроорганизмов с такими "агрессивными" биопрофилями, увеличивает риск развития у них инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
Представленный материал следует рассматривать как исходную (предоперационную) характеристику больных, которая может измениться после проведения им гистероскопии. Это побудило нас провести анализ динамики клинико-лабораторных признаков и микробиологических параметров у больных с ВМП после внутриматочного вмешательства.
Динамика клинико-лабораторного статуса женщин с внутриматочной патологией. Для оценки изменения статуса больных с ВМП после внутриматочных вмешательств проведен клинико-микробиологический мониторинг 80 женщин с ВМП в послеоперационном периоде – на 1, 3 и 5 сутки после гистероскопии (с диагностическим выскабливанием и/или лечебными манипуляциями – удаление субмукозного миоматозного узла, полипа эндометрия и др.). При этом всем пациенткам с целью антимикробной профилактики (АМП) однократно интраоперационно внутривенно вводился нацеф (2,0 г).
Данные проведенного мониторинга свидетельствовали о том, что у большинства женщин с ВМП (62,2-87,2%) основные клинико-лабораторные показатели нормализовались к 3 суткам после гистероскопии. Однако на 3-5 сутки у части больных регистрировалась субфебрильная температура тела (3,8-13,8%), сохранялись боли внизу живота (6,3-17,5%), слабость, вялость (10,0-38,8%) и отсутствие аппетита (5,0-13,8%), которые можно отнести к клиническим маркерам развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Своевременное назначение им противовоспалительной терапии (в том числе с использованием антибиотиков) купировало эти явления в течение 2-3 суток. Оценка лабораторных параметров показала, что частота встречаемости анемии, лейкоцитоза и повышенной СОЭ у больных после гистероскопии существенно не изменялась. Вместе с тем в послеоперационном периоде в 1,7 и 1,5 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ – до 32,5±5,3 и 28,8±5,1% против 19,0±3,9% до операции (p<0,05).
В то же время после гистероскопии у больных с ВМП наблюдалось усиление дисбиотических сдвигов вагинальной и цервикальной микрофлоры. Так, в послеоперационном периоде в 1,7 раза увеличилось количество больных, у которых во влагалище отсутствовали лактобациллы до 68,8±5,2% против 40,0±4,9% до операции, то есть регистрировались выраженные нарушения в доминантном звене облигатной симбиотной микрофлоры репродуктивного тракта женщин (рисунок 1). Аналогичные изменения лактофлоры наблюдали в цервикальном канале.
Рисунок 1 - Отсутствие лактофлоры у больных во влагалище до и после гистероскопии.
Обозначения: по оси ординат – доля женщин (%); по оси абсцисс – группы больных; столбики: белые – до операции; заштрихованные – после операции
Несмотря на проведенную интраоперационную антимикробную профилактику у больных с ВМП после гистероскопии из биотопов влагалища и цервикального канала с относительно высокой частотой высевалась стафилококковая флора – 33,8±5,3 и 18,8±4,4% соответственно, представленная коагулазоотрицательными стафилококками - КОС (18,8±4,4 и 7,5±3,0%) и S. aureus (15,0±4,0 и 11,3±3,6% соответственно), а также энтеробактерии (21,3±4,6 и 13,8±3,9% пациенток). К этому необходимо добавить, что у 7,5±2,6% женщин из влагалища стали высеваться псевдомонады, являющиеся своеобразными "индикаторами" госпитальной флоры и относящиеся к одним из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций.
Кроме того, послеоперационный период характеризовался выраженной трансформацией микробиологических параметров микробиоценоза кишечника у обследованных женщин. В частности, после гистероскопии в 1,3 раза увеличилась доля больных со сниженным содержанием в фекалиях бифидобактерий – до 68,8±5,2 против 51,0±5,0% до вмешательства (рисунок 2), хотя пониженное содержание лактофлоры осталось на дооперационном уровне – у 75,0±4,9%.
Что касается частоты встречаемости S. aureus в кишечнике у женщин с ВМП, то она несколько снизилась (с 58,0±5,0 до 43,8±5,6%). В то же время в 1,4 и 1,9 раза возросло число женщин с наличием в составе кишечной микрофлоры «нетипичных» (гемолитические, лактозонегативные) эшерихий и энтеробактерий (28,8±5,1 и 53,8±5,6% соответственно против 20,0±4,0 и 29,0±4,6%), а также в 1,6 раза увеличилась доля пациенток с присутствием в кишечнике грибов рода Candida в высоком титре (16,0±3,7 до 26,3±5,0%). В целом эти данные отражают нарастание у прооперированных больных дисбиотических нарушений в кишечном микробиоценозе с определенной модификацией его видового состава.
Рисунок 2 - Снижение бифидофлоры в кишечнике у больных до и после гистероскопии
Обозначения: по оси ординат – доля женщин (%); по оси абсцисс – группы больных; столбики: белые – до операции; заштрихованные – после операции.
Количество больных с бактериурией после гистероскопии существенно не изменилось (36,3±5,4 против 37,5±5,4%, p>0,05), но в 1,5 раза уменьшилось число женщин с высокой степенью (>105 КОЕ/мл) обсемененности мочи – 16,3±4,2 против 23,8±4,8%, а из мочи cтали несколько реже высеваться стафилококки и энтеробактерии (11,3±3,6 и 12,5±3,7% против 21,3±4,6 и 15,0±4,0%), что, вероятно, обусловлено интраоперационным введением антибиотика.
Таким образом, результаты клинико-микробиологического мониторинга свидетельствуют о том, что после проведения гистероскопии у больных с ВМП наблюдается различное течение послеоперационного периода (с наличием или отсутствием клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительных процессов) на фоне углубления сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые указывают на снижение колонизационной резистентности макроорганизма и могут служить эндогенными факторами риска развития нозокомиальных осложнений.
Совершенствование подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.
В системе предупреждения развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с ВМП важное значение отводится выбору антимикробных препаратов, активных в отношении потенциальных возбудителей нозокомиальных инфекций, возможности прогнозирования характера течения послеоперационного периода для коррекции тактики ведения пациенток и оптимизации схем антимикробной профилактики при проведении внутриматочных вмешательств.
Поскольку в составе ассоциативной генитальной микрофлоры у больных с ВМП приоритетное положение занимают стафилококки и энтеробактерии, обладающие выраженным патогенным биопрофилем (Глава 4) и относящиеся к наиболее вероятным возбудителям послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 304 с.), нами составлен региональный (внутрибольничный) регистр их антибиотикорезистентности.
У 113 штаммов стафилококков, выделенных из влагалища и цервикального канала больных с ВМП, определена чувствительность к 9 группам антибиотиков. Установлено, что генитальные изоляты стафилококков часто проявляли чувствительность к цефалоспоринам I-III поколений (цефазолину - 83,2%, цефамандолу - 97,3%, цефтазидиму - 98,2%), карбапенемам (имипенему, меропенему - 100%), аминогликозидам (нетилмицину - 100%, гентамицину - 94,7%), гликопептидам (ванкомицину - 100%), фторхинолонам (левофлоксацину -100%, ципрофлоксацину - 92,9%) и рифампицину - 90,3% штаммов. Чувствительность стафилококков к другим антибиотикам была ниже: к пенициллинам (к бензилпенициллину, ампициллину и оксациллину - 22,1, 66,4 и 70,8% соответственно); к линкомицину и эритромицину - 50,4 и 31,9% штаммов.
У 40 генитальных изолятов энтеробактерий, выделенных из репродуктивного тракта больных с ВПМ, определена чувствительность к 5 группам антибиотиков. Наиболее выражено чувствительность у энтеробактерий проявилась к цефалоспоринам I-III поколений (цефазолину - 82,5%, цефамандолу - 95,0%, цефотаксин - 97,5%) и аминогликозидам (гентамицину - 92,5% и нетилмицину - 97,5%), а также к карбапенемам и левофлоксацину (100% изолятов). Чувствительность к ципрофлоксацину и ампициллину обнаружена у 80,0 и 67,5% генитальных штаммов энтеробактерий.
Как следует из представленных данных, приоритетные представители ассоциативной генитальной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) у больных с ВМП обладают вариабельной антибиотикорезистентностью, что необходимо учитывать при эмпирическом выборе препарата (-ов) для проведения АМП инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии. При этом предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые, во-первых, эффективны как в отношении стафилококков, так и энтеробактерий, и, во-вторых, распространенность устойчивости к которым не превышает принятый пороговый уровень – доля антибиотикорезистентных штаммов потенциальных возбудителей должна быть менее 25%. Этим требованиям отвечают антибиотики и химиопрепараты следующих групп: цефалоспорины I-III поколений, карбапенемы, аминогликозиды и фторхинолоны, что в целом соответствует рекомендациям ведущих отечественных гинекологов (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 288 с.).
Эти данные отражены в Информационно-методическом письме «Региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры женщин с внутриматочной патологией в системе профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии», утвержденном Минздравом Оренбургской области (Оренбург, 2012).
Поскольку после внутриматочных вмешательств и проведения АМП антибиотиками у пациенток может развиться вагинальный кандидоз, требующий экстренного назначения антифунгальной терапии, нами проведен анализ чувствительности к антимикотикам грибов Candida аlbicans (n=16), выделенных из репродуктивного тракта женщин с ВМП, который показал их вариабельность по данному признаку. Генитальные штаммы С. аlbicans часто проявляли чувствительность к полиенам (нистатину и амфотерицину В) – в 75-100% случаев, но были более устойчивы к производным имидазола и триазола. Так, к клотримазолу и кетоконазолу резистентность проявляли 25 и 62,5% изолятов грибов, а флуконазолу и итраконазолу была устойчива половина культур С. аlbicans.
Таким образом, при эмпирическом выборе препаратов для проведения больным с ВМП антимикробной профилактики при гистероскопии следует ориентироваться на подобные региональные (внутрибольничные) регистры антибиотикорезистентности приоритетных видов/родов ассоциативной генитальной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии), что будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи женщинам с данной патологией, в том числе путем снижения риска развития у них нозокомиальных инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств. Поскольку распространенность микроорганизмов с повышенной резистентностью к противоинфекционным препаратам может изменяться во времени, целесообразно проводить динамическое пополнение внутрибольничной базы данных антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры в процессе проведения клинико-микробиологического мониторинга пациенток с ВМП.
Как следует из данных литературы (Kasius J.C., Broekmans F.J., Fauser B.C. et al. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril. 2011. 95(2): 792-794) и результатов наших исследований, при проведении гистероскопии у женщин с ВМП послеоперационный период чаще протекает благоприятно, но иногда может сопровождаться развитием осложнений, прежде всего инфекционного генеза в виде эндометрита, бактериемии и др. В этой связи разработка алгоритма прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у женщин с ВМП представляется важной задачей, решение которой позволит реализовать персонифицированный подход к лечебному процессу.
Для выбора наиболее информативных маркеров и разработки такого прогностического алгоритма проведен сравнительный анализ комплекса клинико-анамнестических признаков, лабораторных параметров и микробиологических характеристик 80 больных с ВМП, разделенных в зависимости от характера течения послеоперационного периода на две группы. В группу I вошло 18 (22,5%) больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода, у которых наблюдались следующие признаки развития инфекционно-воспалительного процесса: сохранение в течение 3-5 суток субфебрильной температуры тела, наличие жалоб на абдоминальные боли в гипогастральной области, слабость/недомогание и отсутствие аппетита; альтернативную группу II составили 62 (77,5%) пациентки, у которых отсутствовали какие-либо осложнения после проведения гистероскопии.
На основе результатов проведенного анализа сформировано два блока признаков, по которым наблюдались достоверные (p<0,05) отличия больных с оппозитным (благоприятным/неблагоприятным) течением послеоперационного периода после проведения гистероскопии: 1) жалобы и клинико-анамнестические данные (рисунок 3); 2) лабораторные показатели и микробиологические параметры урогенитального тракта и кишечника (рисунок 4).
До проведения гистероскопии больные с неблагоприятным течением послеоперационного периода (группа I) из всей совокупности проанализированных характеристик существенно отличались от пациенток альтернативной группы II по частоте встречаемости таких признаков, как жалобы на хронические боли внизу живота (88,9±7,4 против 59,7±6,2%), наличие меноррагии (66,7±11,1 против 29,0±5,8%) и клинических симптомов ДБК (94,4±5,4 против 59,7±6,2%), а также по ряду анамнестических характеристик, отражающих отягощенность гинекологического и соматического статусов женщин, а именно: длительности ВМП более 12 мес. (50,0±11,8 против 22,6±5,3%), проведению повторного внутриматочного вмешательства (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), присутствию миомы матки (61,1±11,5 против 35,5±6,1%), выполнению миомэктомии при гистероскопии (27,8±10,6 против 4,8±2,7%), наличию в анамнезе кольпита (61,1±11,5 против 32,3±5,9%), заболеваний ЖКТ в виде гастрита, язвенной болезни желудка и дуоденума, холецистита, холангита, панкреатита (94,4±5,4 против 71,0±5,8%), инфекций мочевой системы (ИМС) в виде цистита и пиелонефрита (44,4±11,7 против 19,4±5,0%) и сахарного диабета (22,2±9,8 против 1,6±1,6%).
Аналогичную (маркерную) функцию способны выполнять некоторые лабораторные и микробиологические показатели, встречаемость которых достоверно (p<0,05) отличалась у больных с ВМП оппозитных групп (рисунок 4). Следует отметить, что обнаружение «традиционных» лабораторных маркеров (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у женщин с ВМП обеих групп существенно не отличалось, хотя на уровне тенденций (p>0,05) они несколько чаще регистрировались у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода. Лишь один лабораторный признак – повышенные уровни АлАТ и/или АсАТ в крови – имел прогностический потенциал, так как у пациенток I группы он встречался в 4 раза чаще, чем у женщин с благоприятным течением послеоперационного периода (33,3±11,1 против 8,1±3,5%).
Рисунок 3 - Жалобы и клинико-анамнестические характеристики больных с внутриматочной патологией I и II групп (до операции)
Обозначения: по лучам – частота встречаемости признака, %; цифрами указаны признаки: хронические боли внизу живота (1), меноррагии (2), клинические симптомы ДБК (3), длительность ВМП более 12 мес. (4), повторное внутриматочное вмешательство (5), наличие миомы матки (6), миомэктомия при гистероскопии (7), кольпит в анамнезе (8), заболевания ЖКТ (9), ИМС (10), сахарный диабет (11).
В то же время пациентки I и II групп достоверно отличались по частоте встречаемости комплекса микробиологических параметров урогенитальной и кишечной микрофлоры (рисунок 4). Так, в сравнении с больными, у которых после гистероскопии отсутствовали инфекционно-воспалительные осложнения (II группа), у женщин с неблагоприятным течением послеоперационного периода (I группа) до операции чаще регистрировались различные отклонения в микробиологических статусах урогенитального тракта и кишечника, в том числе: во влагалище и/или цервиксе лактофлора отсутствовала или была ниже нормы (94,4±5,4 против 75,8±5,4%), высевались грампозитивные кокки (77,8±9,8 против 46,8±6,3%), в том числе стафилококки (61,1±11,5 против 30,6±5,9%), в частности КОС с гемолитической активностью - ГА (44,4±11,7 против 14,5±4,5%), а также потенциально патогенные энтеробактерии (44,4±11,7 против 16,1±4,7%); в кишечнике бифидофлора была ниже нормы (66,7±11,1 против 337,1±6,1%), обнаруживались «нетипичные» (ГА, лактозонегативные) эшерихии (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) и другие энтеробактерии – клебсиеллы, протеи и др. (33,3±11,1 против 8,1±3,5%), S. aureus (55,6±11,7 против 19,4±5,0%), грибы рода Candida в титре >104 КОЕ/г (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), количество маркеров ДБК >2 (55,6±11,7 против 12,9±4,3%); имелась бактериурия с титром > 103 КОЕ/мл (55,6±11,7 против 29,0±5,8%), в моче присутствовали энтеробактерии (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) или стафилококки (44,4±11,7 против 14,5±4,5%).
Рисунок 4 - Лабораторные показатели и микробиологические параметры микрофлоры урогенитального тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией I и II групп
Обозначения: по лучам – частота встречаемости признака, %; цифрами указаны признаки: уровень АлАТ и АсАТ в крови > N (1); микрофлора во влагалище и/или цервиксе: отсутствие или снижение ниже нормы лактофлоры (2), наличие грампозитивных кокков (3), стафилококков (4), КОС с ГА (5), энтеробактерий (6); в кишечнике: снижение < N бифидофлоры (7), наличие «нетипичных» эшерихий (8), других энтеробактерий (9), S. aureus (10), грибов р. Candida >104 КОЕ/г (11), количество маркеров ДБК>2 (12); наличие бактериурии > 103 КОЕ/мл (13), присутствие в моче энтеробактерий (14), стафилококков (15).
Ассоциированность у пациенток с ВМП маркеров нарушения микробиологического статуса урогенитального тракта и кишечника с неблагоприятным течением у них послеоперационного периода после гистероскопии выглядит вполне закономерной, поскольку, с одной стороны, отражает ключевую этиологическую роль микробиоценозов репродуктивного тракта и кишечника как основных эндогенных источников потенциально патогенных микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии) – приоритетных возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в урогенитальном тракте женщин, с другой стороны, указывает на существенное патогенетическое значение дисбиотических сдвигов в указанных биотопах, определяющих снижение колонизационной резистентности, потенцирующих транслокацию кишечной микрофлоры ((Бухарин О.В., Валышев А.В., Гильмутдинова Ф.Г. и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 477 с.) и, тем самым, способствующих развитию послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений.
Для разработки алгоритма прогнозирования развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений нами выбрана «последовательная процедура распознавания образов», базирующаяся на интегральной оценке комплекса информативных признаков (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1973. 143 с.). С этой целью проведено определение степени информативности (с учетом меры Кульбака – I, усл. ед.) вышеописанных признаков, по которым наблюдались существенные отличия больных с разным течением послеоперационного периода (группы I и II), из них отобраны характеристики, наиболее ценные в прогностическом отношении, для которых рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) с учетом принятой градации признака – наличие/отсутствие (таблица 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что по прогностической ценности микробиологические параметры, отражающие состояние микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, оказались вполне сопоставимы с признаками первой группы (жалобы и клинико-анамнестические характеристики), так как их индивидуальные показатели информативности (I) были близки и располагались в диапазоне 0,58-1,98 усл.ед., а суммарная информативность отличалась незначительно ( I микро = 11,81 против I клиника =11,37 усл. ед.). Это еще раз указывает на то, что нарушения микробиологического статуса указанных биотопов могут выступать не менее значимыми факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений у больных с ВМП, чем отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и другие известные предрасполагающие факторы (миомэктомия при гистероскопии, повторное внутриматочное вмешательство, сопутствующая экстрагенитальная патология).
Таблица 2 - Информативность (I) и диагностические коэффициенты (ДК)
прогностических показателей у больных с внутриматочной патологией
| Анализируемые признаки | I, усл. ед. * | ДК*, баллы | |||
| Общая | + | – | К+ | К– | |
| Жалобы, клинико-анамнестические характеристики: | |||||
| Хронические боли внизу живота | 1,07 | 0,25 | 0,82 | 1,7 | -5,6 |
| Меноррагии | 1,30 | 0,68 | 0,62 | 3,6 | -3,3 |
| Клинические симптомы ДБК | 1,84 | 0,35 | 1,50 | 2,0 | -8,6 |
| Длительность заболевания > 12 мес. | 0,73 | 0,47 | 0,26 | 3,5 | -1,9 |
| Повторное внутриматочное вмешательство | 1,16 | 0,96 | 0,20 | 7,1 | -1,5 |
| Наличие миомы матки | 0,58 | 0,30 | 0,28 | 2,4 | -2,2 |
| Миомэктомия при гистероскопии | 1,01 | 0,87 | 0,14 | 7,6 | -1,2 |
| Кольпит (в анамнезе) | 0,75 | 0,40 | 0,35 | 2,8 | -2,4 |
| Заболевания ЖКТ (гастрит и др.) | 0,99 | 0,15 | 0,84 | 1,2 | -7,2 |
| ИМС (цистит, пиелонефрит) | 0,66 | 0,45 | 0,20 | 3,6 | -1,6 |
| Сахарный диабет | 1,28 | 1,17 | 0,11 | 11,4 | -1,0 |
| Лабораторные показатели и микробиологические параметры урогенитальной и кишечной микрофлоры (до операции): | |||||
| Уровень АлАТ и АсАТ в крови > 31 ед. | 0,96 | 0,78 | 0,18 | 6,2 | -1,4 |
| Параметры микрофлоры влагалища и цервикального канала | |||||
| Лактофлора отсутствует или < 105 КОЕ/мл | 0,68 | 0,09 | 0,60 | 1,0 | -6,4 |
| Наличие стафилококков | 0,84 | 0,46 | 0,38 | 3,0 | -2,5 |
| Наличие энтеробактерий | 0,88 | 0,62 | 0,25 | 4,4 | -1,8 |
| Параметры микрофлоры кишечника | |||||
| Бифидофлора в кишечнике < 109 КОЕ/г | 0,78 | 0,38 | 0,41 | 2,5 | -2,8 |
| Наличие S. aureus | 1,30 | 0,83 | 0,47 | 4,6 | -2,6 |
| Наличие «нетипичной» E. сoli | 0,79 | 0,64 | 0,16 | 5,4 | -1,3 |
| Наличие прочих энтеробактерий | 0,96 | 0,78 | 0,18 | 6,2 | -1,4 |
| Наличие грибов р. Candida >104 КОЕ/г | 1,16 | 0,96 | 0,20 | 7,1 | -1,5 |
| Количество маркеров ДБК>2 | 1,98 | 1,35 | 0,62 | 6,3 | -2,9 |
| Параметры микрофлоры мочи | |||||
| Наличие бактериурии >103 КОЕ/мл | 0,64 | 0,37 | 0,27 | 2,8 | -2,0 |
| Наличие стафилококков | 1,01 | 0,73 | 0,28 | 4,9 | -1,9 |
| Наличие энтеробактерий | 0,79 | 0,64 | 0,16 | 5,4 | -1,3 |
| Примечание - * I – информативность с учетом меры Кульбака (усл. ед.); «+» и «-» – показатели ДК для наличия и отсутствия признака. | |||||
Алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода у конкретной больной с ВМП предполагает суммирование диагностических коэффициентов (ДК, балл) признаков, после чего сумма диагностических коэффициентов (СДК) этой пациентки сравнивается с заданными уровнями дифференцирующих порогов А (+5 баллов) и Б (-5 баллов).
Интерпретация полученных результатов:
1. Если СДК превышает принятый порог А (+5 баллов), то у данной пациентки велика вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода за счет риска развития у нее инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии;
2. Если СДК меньше принятого порога Б (-5 баллов), то у данной пациентки риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии низкий и послеоперационный период будет протекать благоприятно;
3. Если СДК находится в диапазоне между порогами А и Б («зона неопределенности»), то достоверный прогноз о характере течения послеоперационного периода у данной больной сомнителен, и пациентка нуждается в тщательном наблюдении, чтобы своевременно скорректировать тактику ее ведения при возникновении подозрения на развитие у нее инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
Апробация разработанного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии, проведенная на собственном клиническом материале (количество пациенток – 80 человек), показала высокую его эффективность – на уровне 84-89 % (рисунок 5).
Рисунок 5 - Эффективность алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после проведения гистероскопии – гистограмма распределения в группах пациенток с отсутствием и наличием осложнений после гистероскопии
Обозначения: по оси абсцисс – СДК, балл; по оси ординат – доля в соответствующей группе
больных с СДК в данном диапазоне, %.
В качестве иллюстрации использования предложенного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии приводим клинический пример.
Клинический пример 1. Больная С., 32 года. Жалобы: хронические боли внизу живота (1,7 балла), меноррагии (3,6 балла), клинические симптомы ДБК (2,0 балла). Анамнестические признаки: длительность заболевания – 6 мес. (-1,9 балла), повторное внутриматочное вмешательство отсутствует (-1,5 балла), имеется миома матки (2,4 балла), кольпита нет (-2,4 балла), есть хронический пиелонефрит (3,6 балла), сахарного диабета нет (-1,0 балла). Проводилась миомэктомия при гистероскопии (7,6 балла). Лабораторные показатели: уровень АлАТ и АсАТ в норме (-1,4 балла). Параметры микрофлоры влагалища и цервикса: лактофлора в норме - 105 КОЕ/мл (-6,4 балла), стафилококки отсутствовали (-2,5 балла), высевались энтеробактерии – Klebsiella spp. (4,4 балла). Параметры микрофлоры кишечника: бифидофлора в кишечнике < 109 КОЕ/г (2,5 балла), S. aureus нет (-2,6 балла), «нетипичных» эшерихий нет (-1,3 балла), имеются прочие энтеробактерии - Klebsiella spp. (6,2 балла), грибы р. Candida отсутствуют (-1,5 балла), количество маркеров ДБК>2 (6,3 балла). Параметры микрофлоры мочи: наличие бактериурии >103 КОЕ/мл (2,8 балла), стафилококков нет (-1,9 балла), присутствуют энтеробактерии - Klebsiella spp. (5,4 балла).
Сумма ДК составила 24,1 баллов, что позволяет прогнозировать риск неблагоприятного течения послеоперационного периода у больной С. после гистероскопии за счет возникновения инфекционно-воспалительных осложнений с точностью 89 %.
Учитывая, что дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника служат факторами риска развития инфекционно-воспалительных процессов у больных с ВМП после проведения гистероскопии, их коррекция пре- и пробиотиками может способствовать предупреждению возникновения нозокомиальных осложнений.
Для оценки эффективности применения пре- и пробиотиков в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств, проведено сравнение особенностей течения послеоперационного периода двух групп женщин с внутриматочной патологией: 80 (I группа) – с традиционной схемой профилактики послеоперационных осложнений (антибиотиками) и 20 (II группа) – с включением в нее пре- и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол). Выбор указанных препаратов обусловлен их высокой эффективностью, доказанной многочисленными исследованиями (Урсова Н.И. Итоги и перспективы использования Хилак® Форте в практической медицине. Трудный пациент. 2005. № 2. С. 25-29; Zaouche A. et.al. Effects of oral Saccharomyces boulardii on bacterial overgrowth, translocation, and intestinal adaptation after small-bowel resection in rats // Scand. J. Gastroenterol., 2000. Vol. 35, No.2. P. 160-165).
По результатам мониторинга больных с ВМП в послеоперационном периоде отмечены некоторые отличия в клинической картине пациентов сравниваемых групп. Так, у 13,8±3,9 и 3,8±2,1% больных I группы (традиционная АМП) на 3-5 сутки после операции регистрировалась субфебрильная температура (маркер воспаления), в то время как у всех больных II группы (с приемом биопрепаратов) наблюдалась нормализация температуры тела уже к третьим суткам. Кроме того, средний койко-день после операции в I группе пациенток составил 5,7±0,1 против 4,2±0,2 во II группе.
Лабораторные маркеры патологии (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у больных обеих групп до и после операции существенно не изменялись. Однако в I группе больных в 1,7 и 1,5 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ – до 32,5±5,3 и 28,8±5,1% против 19,0±3,9% до операции, тогда как во II группе наблюдалось их незначительное уменьшение – до 20,0±9,2 против 25,0±9,9% до вмешательства.
В послеоперационном периоде у пациенток, принимавших пре- и пробиотики (II группа), негативные сдвиги микробиологических параметров микробиоценоза кишечника либо отсутствовали, либо регистрировалась их положительная динамика, которая особенно четко прослеживалась в ассоциативном звене кишечной микрофлоры. В частности, наблюдалось уменьшение доли больных с присутствием в кишечнике атипичных вариантов (лактозонегативные, гемолитические) эшерихий и потенциально патогенных энтеробактерий (15,0±8,2 и 25,0±9,9% женщин против 45,0±11,4 и 35,0±10,9% до операции), а также S. aureus (45,0±11,4 против 60,0±11,2 %).
Изменения в количественно-качественных параметрах вагинальной микрофлоры у больных II группы после операции носили менее выраженный характер. Так, среди них доля больных с отсутствием во влагалище лактофлоры оставалась относительно стабильной (50,0±11,5 против 45,0±11,4 % до операции), тогда как в I группе число таких пациенток увеличилось в 1,7 раз (68,8±5,2 против 40,0±4,9 %). Кроме того, после операции у больных II группы в биотопах влагалища и цервикального канала уменьшилась частота обнаружения стафилококковой флоры в 1,8-3,0 раза (25,0±9,9 и 10,0±6,9% против 45,0±11,4 и 30,0±10,5%), а энтеробактерий в 3,0 раза (5,0±5,0 % против 15,2±8,2 %), в то время как у пациенток I группы эти показатели оставались на прежнем уровне.
После операции бактериурия чаще обнаруживалась у женщин I группы (36,3±5,4 против 15,0±8,2% у пациенток II группы), кроме того у больных II группы из мочи cтали несколько реже высеваться стафилококки (15,0±8,2 против 30,0±10,5%) и отсутствовали энтеробактерии.
Таким образом, прием пациентками пре- и пробиотиков (II группа) при проведении гистероскопии обеспечивал стабилизацию и/или положительную динамику микробиологических показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта, что сопровождалось более благоприятным течением послеоперационного периода после внутриматочного вмешательства. В то же время у больных I группы зарегистрированы негативные сдвиги параметров микробиоценоза кишечника и микрофлоры репродуктивного тракта женщин с ВМП, отражающие синхронное нарастание микроэкологических нарушений в данных биотопах. Особенно настораживает то обстоятельство, что указанная динамика формировалась на фоне проведения антибиотикопрофилактики. Нельзя исключить, что регламентированное использование антибиотиков, оказывающее позитивный эффект в плане санации оперированного органа (матка) от бактериальных патогенов, потенцирует микроэкологические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте, вызванные стрессом (внутриматочное вмешательство, наркоз, травма), или непосредственно их индуцирует. В любом случае отмеченное у прооперированных больных нарастание дисбиотических нарушений микрофлоры служит сигналом выраженного снижения у них колонизационной резистентности, которое следует рассматривать в качества важного фактора риска, существенно увеличивающего опасность возникновения в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений как проявлений нозокомиальной инфекции, что определяет целесообразность применения дисбиозкорригирующих препаратов при проведении внутриматочного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализируя полученные в настоящем исследовании результаты в целом, следует отметить несколько ключевых моментов: во-первых, больные с ВМП (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усиливаются после проведения гистероскопии и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода; во-вторых, выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре- и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол) позволяют обеспечить эффективную профилактику развития у больных с ВМП инфекционно-воспалительных осложнений при проведении гистероскопии.
Выводы
- Больные с миомой матки и сочетанной внутриматочной патологией имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и несколько отличаются от женщин с «изолированными» гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез, дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника).
- Внутриматочная патология и хирургические вмешательства при проведении гистероскопии (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия) являются факторами, способствующими развитию и углублению у женщин микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, проявляющихся уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в микробиоценозах данных биотопов.
- Выделенные из репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией представители приоритетных видов генитальной ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) обладают выраженным патогенным потенциалом (комплекс вирулентных и персистентных характеристик), что указывает на возможную их причастность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств.
- Составленный региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры можно использовать для эмпирического выбора препаратов при проведении интраоперационной антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств.
- Определен комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах, на основе чего разработан алгоритм прогнозирования у них неблагоприятного течения послеоперационного периода (эффективность – 84-89%).
- Сочетанное применение пребиотика и пробиотика обеспечивает стабилизацию и/или положительную динамику показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта и сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода у женщин с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств, что позволило рекомендовать указанные биопрепараты к включению в схему комплексной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Практические рекомендации
- Для прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у больной с внутриматочной патологией при гистероскопии рекомендуется использовать разработанный алгоритм, предполагающий суммирование диагностических коэффициентов информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков (согласно предложенной таблицы прогностических показателей, в баллах), сравнение результата с принятыми порогами (А=+5 и Б=-5 баллов) и его клиническую интерпретацию: при превышении порога А прогонизируется неблагоприятное течение послеоперационного периода.
- При проведении гистероскопии схему комплексной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией, у которых прогнозируется неблагоприятное течение послеоперационного периода (по п. 1), предлагается дополнить назначением биопрепаратов (пре- и пробиотики): принимаются за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках, в том числе Хилак форте – по 40 капель 3 раза в день, Энтерол – по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.
- Антимикробную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии следует проводить препаратами, учитывая составленный региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной из репродуктивного тракта больных с данной патологией, в частности путем однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов I-III поколения (например, нацеф, 2,0 г).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Карымова, Е. И. Течение послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии / Е.И. Карымова, А.А. Симонов // Матер. VII Всероссийской науч.-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. Актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург, 2006. - Т.2. -С. 613-618.
- Гриценко, В. А. Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / В.А. Гриценко, А.А. Симонов, С.Г. Жуков, В. Б. Сапрыкин // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 1. - С. 51-56.
- Константинова, О. Д. Особенности клинико-микробиологического статуса пациенток с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии / О.Д. Константинова, В.А. Гриценко., А.А. Симонов // Медицинский альманах. - 2008. - № 5. - С. 115-117.
- Гриценко, В. А. Клинико-лабораторная характеристика и анализ микрофлоры кишечника и урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией / В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, А.А. Симонов, Я.В. Гриценко // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 95-102.
- Симонов, А. А. Динамика клинико-микробиологических параметров у женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / А.А. Симонов, В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Матер. IV Регионарного научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 267-268.
- Константинова, О. Д. Анализ клинико-микробиологического статуса женщин с внутриматочной патологией / О.Д. Константинова, В.А. Гриценко, Я.В. Гриценко., А.А. Симонов // Матер. 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 58-60.
- Гриценко, В. А. Клиническая характеристика и микроэкологический статус кишечника и репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / В.А. Гриценко, А.А. Симонов, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). - 2011. - № 4. - С. 1-10 (Доступ: http://elmag.uran.ru/magazine/Numbers/2011-4/Articles/286.pdf).
- Гриценко, В. А. Совершенствование подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии / В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, А.А. Симонов, Я.В. Гриценко // Сб. тез. Всеросс. Конгресса с междунар. участ. «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья». - М., 2012. - С. 192-194.
- Симонов, А. А. Дисбиотические сдвиги микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией и их коррекция / А.А. Симонов, В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т. 2. - № 1-2. - С. 321-322.
- Симонов, А. А. Дисбиотические сдвиги микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника у больных с внутриматочной патологией и их коррекция / А.А. Симонов, В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Матер. V междисципл. научно-практич. конфер. "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье". – СПб., 2012. - С. 91-94.
- Константинова, О. Д. Региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры женщин с внутриматочной патологией в системе профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии / О.Д. Константинова, А.А. Симонов, А.А. Грудкин, В.А. Гриценко, Я.В. Гриценко // Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области. - Оренбург, 2012. - 10 с.
- Симонов, А. А. Антибиотикорезистентность ассоциативной генитальной микрофлоры у женщин с внутриматочной патологией / А.А. Симонов, В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Матер. VI Регионарного научного форума «Мать и дитя». – Ростов-на Дону, 2012. - С. 224-225.
- Константинова, О. Д. Оптимизация подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии / О.Д. Константинова, А.А. Симонов, А.А. Грудкин, В.А. Гриценко, Я.В. Гриценко // Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области. - Оренбург, 2012. - 18 с.
Список сокращений
АЛА – антилизоцимная активность
АМП – антимикробная профилактика
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ВМП – внутриматочная патология
ГА – гемолитическая активность
ДБК – дисбактериоз (дисбиоз) кишечника
ДК – диагностический коэффициент
ИМС – инфекции мочевой системы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КОЕ – колониеобразующие единицы
КОС – коагулазоотрицательные стафилококки
СДК – сумма диагностических коэффициентов
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Симонов Алексей Александрович
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН
С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
03.02.03 – Микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оригинал-макет подготовлен в программе
MICROSOFT WORD 7.0 for Windows.
Подписано в печать 20.05.2013. Формат 60*84/16.Усл. печ. л. 1,0.
Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз.
